PARTO CON RMF Se debe principalmente a la distensin que producen las contracciones en el canal del parto, normalmente el proceso

contrctil del miometrio es indoloro. Se localiza al comienzo del parto en el rea abdominal luego se irradia hacia la pelvis (zona lumbar o sacra) y durante el perodo expulsivo en el area Perineal. 1. Hipoxia de las clulas miometriales durante la contraccin. 2. Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y segmento uterino inferior. 3. Distensin del cuello uterino durante la dilatacin. 4. Distensin del peritoneo durante el descenso y expulsin.

Estado del parto Origen Nervios y plexos Segmentos medulares Tipo de dolor

1er Estado tero y SUI

2 Estado Piso pelviano tero

Nervios simpticos Nervios Somticos T10, T11, T12, L1,L2 Vsceral S2, S3, S4 Somtico

Intensidad Carctersticas

++

++++

Sordo y difuso, en Agudo e intenso, abdomen o zona referido al perin, lumbar, independiente de desaparece al cese contraccin de contraccin.

ANALGESIA DE PARTO ENDOVENOSA El remifentanilo se ha empezado a utilizar en analgesia obsttrica debido a su perfil farmacocintico extremadamente favorable. Tiene un inicio de accin de solo 1 a 2 minutos y una vida media sensible a contexto constante de solo 3 minutos Se metaboliza directamente en plasma va estearasas en la madre y en el feto, por lo que la terminacin de accin es sumamente rpida, llevando a una incidencia de depresin neonatal sumamente baja

remifentanilo en bolo 0.5-mg/kg en 5 segundos , se encontro inicio del efecto en 30 segundos y efecto mximo de 2,5 minutos . Esto sugiere que sera difcil, si no, imposible, para coincidir efecto mximo con cada contraccin uterina

Babenco HD, Conard PF, Gross JB. The pharmacodynamic effect of a remifentanil bolus on ventilatory control. Anesthesiology 2000;92(2):393 8. PMID: 10691225 Esto puede explicar por qu el primer intento publicado en el uso de remifentanilo analgesia de parto no alcanz las expectativas Olufolabi AJ, Booth JV, Wakeling HG, et al. A preliminary investigation of remifentanil as a labor analgesic. Anesth Analg 2000;91(3):6068. PMID: 10960385.

Sin embargo, las dosis en bolo de remifentanilo se administraron de forma manual por un tercero, inevitablemente conduce a la demora en la administracin. Los investigadores concluyeron que el remifentanil fue ineficaz. Es probable que el efecto mximo se produjo en el perodo entre las contracciones. Sin embargo, los informes de casos y estudios que emplean controlada por el paciente por va intravenosa analgesia (EIPC) dispositivos tuvieron ms xito.

Volmanen P, Akural EI, Raudaskoski T, et al. Remifentanil in obstetric analgesia: a dosefinding study. Anesth Analg 2002;94(4):9137. PMID: 11916796.

En el estudio de bsqueda de dosis de Blair y sus colegas, PCA bolo de 0,25 a 0,5 mg / kg En contraste, un estudio canadiense recomienda un bolo PCIA de 0,25 mg / kg con una infusin de fondo de 0,025 a 0,1 mg / kg / min rgimen de dosificacin antes de la infusin de fondo puede ser recomendado La PCA de remifentanil (0.5mcg/kg - 1mcg/kg) asociado a infusin continua (0.08mcg/kg/min -

0.15mcg/kg/min) es efectivo como alternativa analgsica para mujeres en trabajo de parto en fase activa que tienen contraindicacin para analgesia neuroaxial y no produce efectos secundarios a nivel materno ni neonatal . Aristizbal Linares, Juan Pablo; Londoo Ruiz, Juan Diego Remifentanil como alternativa para analgesia obsttrica Revista Colombiana de Anestesiologia, vol. 34, nm. 4, 2006, pp. 274-277 Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimacin Colombia El remifentanilo ha demostrado que proporciona una analgesia eficaz, especialmente durante la primera etapa del trabajo. Un rgimen apropiado de PCA dosis es un bolo de 40 mg con un bloqueo de 2 minutos, el seguimiento debe ser mdicos entrenados Anesthesiology Clinca (2008) 169182

INDICACIONES DE LA ANALGESIA Dolor, estrs materno o ambas cosas Presentacin occipito posterior Solicitud Materna (excepto que existan contraindicaciones) INDICACIONES OBSTETRICAS Distocias Dinmicas ( Incoordinacin Uterina) Distocia Cervical (Espasmo Cervical) Embarazo Doble Parto Instrumental Cesarea Previa Estados Hipertensivos del Embarazo Situaciones que descompensan la hiperventilacin (ejm: epilepsia) Prematurez Ovito Fetal Parto Inducido

CONTRAINDICACIONES DE LA ANALGESIA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Negativa de la Madre Elementos insuficientes para realizar el procedimiento CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Negativa de la madre al procedimiento regional Infeccin en el sitio de la puncin o septicemia Coagulopata franca Dolor lumbar crnico Deformidades a nivel de la columna vertebral

EVALUACION DE HIST CLINIC HEMOGRAMA, HEMOGLOBINA, PERFIL DE COAGULACION, VDRL, VIH ANTECEDENTES EXAMEN OBSTETRICO INDICACION DE LA ANALGESIA

EVALUAION DE LA PACIENTE EXAMEN FISICO EVALUACION DEL DOLOR ESTADO DE HIDRATACION INFORMAR A LA PACIENTE CONSENTIMIENTO

TECNICAS DE ANALGASIA EPIDURAL CONTINUA BOLO COMBINADA ENDOVENOSA EV LA INTENSIDAD DEL DOLOR EVA DE 10 O MENOS LA ETAPA DEL TRABAJO DE PARTO TPFL ,TPFA Y EXPULSIVO

 COMTRAINDICADA LA ANALGESIA REGIONAL

DOSIS ENDOVENOSA Infusin continua de Remifentanilo 0.05 ugr/kg/min a 0.25 ugr/kg/min

DURACION Suspender apenas cabeza de feto este a una altura de presentacin de 0

EFECT ADEVERSOS ANALG RMF Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan excesiva sedacin materna y desaturacion de oxigeno

The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182 La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal disminuye

La puntuacion Apgar y gasometria de sangre de cordon no muestran diferencia respecto a la practica normal.

PUNTAJE APGAR PUNTAJE NORMAL 7 - 10 DEPRESION MODERADA SEVERA <7

APGAR 1er Minuto 17 1 95% 5%

APGAR 5to Minuto 18 0 100% 0%

The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182

CUANDO SUSPENDER EVALUACION DEL GINECOLOGO

LA PRESENTACION ESTE EN CERO EN UNA MULTIPARA LA PRESENTACION ESTE EN +1 , +2 EN UNA NULIPARA FINALIDAD DE LA ANALGESIA alivio del dolor y disminucin de la ansiedad, aumento en un 35% del flujo sanguneo uterino y del flujo al espacio intervelloso placentario, disminucin de la hiperventilacin, Regularizacin del trabajo de parto, mayor estabilidad hemodinmica Este mtodo de analgesia es una alternativa til en aquellas pacientes con contraindicacin para las tcnicas regionales, con la adecuada monitorizacin de la madre y el neonato, Es un procedimiento seguro y ms eficaz para aliviar el dolor del trabajo del en relacion a otros opiceos