REVISIN

MARN O,XXV Volumen et al. Nmero 124 2008 Pgs. 128-133

ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE

ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I) FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT: CONCEPT, DIAGNOSIS AND TREATMENT (PART I)
liver Marn1 Manuel Ribas2 Rubn Ledesma2 Marc Tey3 Alfonso Valles4 Jos M Vilarrubias5

INTRODUCCIN
El origen de la artrosis de cadera en pacientes jvenes ha sido motivo de estudio ya desde principios de siglo. Mikulicz (1913) propuso como una alteracin en la forma de la cabeza femoral supondra el inicio de la degeneracin articular en estos pacientes. Los estudios de Trueta (1953)1 demostraron alteraciones estructurales en la cabeza femoral en pacientes con coxartrosis. En estos trabajos, se observa la presencia de cartlago articular con estructura normal en las zonas con deformidad sea de la cabeza femoral a diferencia de los osteofitos. Smith-Petersen (1936)2 public a principios del siglo XX una de las primeras referencias sobre el tratamiento de la deformidad de la cabeza femoral y la sobrecobertura acetabular mediante un abordaje anterosuperior. A da de hoy existen ms de 80 publicaciones sobre el Choque Femoroacetabular (CFA) de las cuales ms de 40 lo han sido en el ultimo ao, lo que indica el gran inters que despierta el choque femoroacetabular actualmente. Este sndrome fue descrito por Ganz, et al. como una complicacin por hipercorreccin tras osteotoma periacetabular3,4. Posteriormente5-9 se ha relacionado directamente el origen de la artrosis coxofemoral con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transicin cabeza-cuello femoral o a nivel del reborde acetabular antero-superior. Estas alteraciones van a crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando el paciente realiza una flexin forzada con rotacin interna, se produce un choque entre

la prominencia sea femoral y el reborde anterosuperior del acetbulo. Este compromiso de espacio afecta principalmente a una estructura de fibrocartlago llamada labrum acetabular, que se sita entre ambas estructuras seas durante la flexin-rotacin interna. El continuo impacto sobre el labrum provoca una degeneracin del mismo junto con el cartlago acetabular situado en su base (Figura 1). Este dao continuado en el tiempo, va a alterar la funcin de sellado articular que realiza el labrum, y subsecuentemente, modifica la lubricacin y biomecnica normal de la articulacin coxofemoral10,11. Leunig, et al.12 establecen su incidencia en el 15%, aunque recientemente Gosvig, et al.13 detectan, en la poblacin general, la presencia de una prominencia sea en la transicin cabeza-cuello en el 10% de

FIGURA 1. Mecanismo tipo cam con lesin del labrum en su base de insercin. En el crculo, delaminacin del cartlago acetabular en zona antero-superior

CORRESPONDENCIA: liver Marn Pea E-mail: olivermarin@yahoo.es Aceptado: 25.01.2008 / Revisin n 204

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los varones y el 2% de las mujeres asintomtico. Este mecanismo se ha postulado como una causa frecuente de los procesos degenerativos considerados como idiopticos que aparecen en la cadera del adulto joven14-17. Recientemente, en un estudio radiolgico retrospectivo, Marn, et al.18 sitan entorno al 70% la presencia, en radiografas realizadas aos antes de la intervencin, de signos femorales y acetabulares sugerentes de CFA en menores de 55 aos a los que se les implant una artroplastia total de cadera. Otros autores han referido valores entorno al 45% en pacientes pendientes de intervencin de prtesis de cadera con un rango de edad entre los 30-82 aos13.

en el margen postero-inferior del acetbulo (Figura 3). El margen anterolateral prominente del acetbulo acta como un tope que limita la flexin-aduccin y rotacin interna de la cadera. Puede asociarse a coxa vara, coxa profunda y en algn caso a displasias acetabulares leves con retroversion15,21. La primera estructura en afectarse en este tipo es el labrum y su extensin es escasa. Tpicamente se observan cambios degenerativos localizados en el labrum como quistes

TIPOS
Existen dos mecanismos bsicos de produccin del CFA6,7,19: Tipo Cam o Leva: la esfericidad de la cabeza femoral est alterada con la presencia de una prominencia sea (giba) en la transicin cabeza-cuello, que en flexin y rotacin interna eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto lesivo de compresin directo desde fuera hacia dentro del cartlago anterosuperior del acetbulo provocando una delaminacin del mismo6,8,9,20 (Figura 1). En ocasiones se provoca un desgarro del labrum e incluso una avulsin del mismo. Es ms frecuente en varones donde se correlaciona directamente con la coxartrosis precoz del adulto joven. Existen diferentes teoras en su produccin entre las que destacan la presencia de una epifisiolisis femoral subclnica en la infancia o, como segunda hiptesis, un cierre anmalo en la fisis proximal femoral (Figura 2). Tipo Pincer o Tenaza: ms frecuente en mujeres de mediana edad que practican deporte. Presentan una esfericidad normal de la cabeza femoral pero el cuello femoral choca con el labrum gracias a una pared acetabular prominente. Con el paso del tiempo, se produce un efecto de contragolpe

FIGURA 2. Cierre anmalo de la sis femoral proximal en su zona anterior creando la deformidad tipo cam

FIGURA 3. Mecanismo tipo pincer con lesin del labrum en su borde libre. En el crculo, delaminacin del cartlago acetabular en zona antero-superior y efecto de contragolpe en zona inferior

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FIGURA 4. Presentacin del tipo combinado en representacin TAC 3D. Tipo cam1 y tipo pincer2

- CON alteracin estructural: displasia desarrollo de cadera , choque femoroacetabular (tipo cam, tipo pincer), deformidad tipo Perthes, secuela epifisiolisis femoral proximal, necrosis avascular de la cabeza femoral. Degeneracin articular avanzada. Ante esta multitud de opciones diagnsticas, el choque femoroacetabular se ha convertido en la causa ms frecuente de dolor de cadera en el joven deportista, sin embargo, a menudo se confunde con tendinopata de aductores, hernias inguinales, osteopatas pubianas. Esta patologa extrarticular debe ser valorada pero siempre habiendo descartado un origen intrarticular de la misma pues algunos de los sntomas son comunes a los producidos lesiones labrales en el CFA. Algunos autores han publicado como estos pacientes han sido sometidos a laparotomas, laparoscopias, herniorrafias, ciruga de descompresin lumbar o artroscopia de rodilla cuando en realidad se trataba de sintomatologa ocasionada por un CFA6. Burnett, et al.23 presentan un estudio sobre 66 pacientes con lesiones labrales donde, previamente a su identificacin, algunos pacientes haban sido sometidos a diferentes cirugas en relacin con su dolor (1 herniorrafia inguinal, 1 tenotoma del psoas, 2 laparoscopias diagnsticas). Entre las causas articulares, debemos establecer un diagnstico diferencial con patologas como la necrosis avascular de la cabeza femoral, secuelas de enfermedad de Legg-Calv-Pethes o la displasia de cadera donde juegan un papel importante las pruebas de imagen como la resonancia nuclear magntica.

labrales o calcificaciones del labrum22. Los mecanismos descritos no se presentan habitualmente de forma aislada. Hasta en un 70% de los casos se aprecia una combinacin de los mismos con un ligero predominio de uno de ellos (Figura 4).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
No resulta sencilla la valoracin de la cadera dolorosa del adulto joven (<50-55 aos). Debemos investigar el origen del dolor lo que nos acercar al diagnstico correcto, as, podremos realizar diagnsticos como: Dolor referido a la cadera: dolor lumbar, dolor plvico (gastrointestinal, genitourinario). Dolor extrarticular: sndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis trocantrea, bursitis del psoas. Dolor de la articulacin coxofemoral: - SIN alteracin estructural: lesin labrum acetabular, defectos condrales, cuerpos libres, sinovitis.

EXPLORACIN FSICA Y ANAMNESIS

Es muy importante la realizacin de una correcta anamnesis y exploracin fsica que incluya el rango de movilidad as como algunas pruebas especficas. El paciente tipo se sita entre los 20-50 aos y se queja de dolor de inicio lento, sin claro antecedente traumtico. La localizacin suele ser inguinal, trocnter mayor, glteo e incluso irradiado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes lo sealan con los dedos pulgar e ndice alrededor

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de la cadera (dolor en C). Inicialmente el dolor es intermitente y aumenta con actividades como marchas prolongadas, movimientos de mxima flexin (sentarse y cruzar las piernas, golpeo del baln, salto de vallas, prctica de artes marciales, conduccin de automviles). A veces aparece dolor tras la sedestacin prolongada o tras un traumatismo menor22,24. Philippon establece el CFA como la causa ms frecuente de dolor de cadera en el deportista25. Existen una serie de pruebas especficas que debemos realizar en toda exploracin fsica24: Maniobra de choque6,26: el paciente evoca dolor a la maniobra de flexin a 90 con rotacin interna y adduccin de la cadera. Esta maniobra no es especfica de CFA pero siempre que diagnostiquemos un CFA, esta maniobra debe ser positiva. Existe una importante correlacin entre esta maniobra y la aparicin de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artro-resonancia magntica (artro-RNM).En caso de positividad, es diagnstica la ausencia de dolor al repetir esta maniobra tras la inyeccin articular de anestsico local (Figura 5). Maniobra de aprehensin: con el paciente en decbito supino, se coloca la pierna a explorar en extensin moderada y aparece dolor con la rotacin externa mxima. Aunque no es especfica, refleja lesin en el labrum acetabular en casos de displasia acetabular leve o lesin labral en el CFA (Figura 6). Maniobra de F.A.B.E.R.: con el paciente en decbito supino, se coloca la pierna a explorar en posicin de cuatro (flexin, abduccin y rotacin externa) mientras se sujeta la pelvis contralateral. Con una leve presin sobre la rodilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor en la extremidad afectada frente a la contralateral24 (Figura 6). La limitacin de la movilidad que presentan estos pacientes suele afectar principalmente a

la flexin, adduccin y a la rotacin interna, siendo ms acusada esta ltima si la valoramos en flexin de 90 de la cadera6,9,27,28. Philippon, et al.24 encuentran diferencias significativas en la rotacin interna y flexin de la cadera sana frente a la contralateral en el CFA, aunque reflejan que las diferencias son apenas de 10 de media.

RADIOLOGA SIMPLE
Muchos trabajos reflejan la gran utilidad de la radiologa simple en el diagnstico del choque femoroacetabular pero debemos tener en cuenta que debemos realizar diferentes proyecciones para concretar el diagnstico. Proyeccin anteroposterior de pelvis: es importante que el centro de la articulacin
FIGURA 5. Exploracin de la maniobra de impingement o atrapamiento con la cadera en 90 de exin, 20 de aproximacin y rotacin interna

FIGURA 6. Maniobra de FABER muestra una asimetra de rotacin externaabduccin entre la cadera sana y la cadera patolgica. Maniobra de aprehensin que reproduce el dolor en extensin y rotacin interna (reeja lesin labral)

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sacro-coccgea coincida en la perpendicular con la snfisis pubiana y que la distancia entre ambos se mantenga en unos 1-2 cm22. Estos aspectos tcnicos influyen a la hora de valorar la inclinacin acetabular pues si los variamos, podremos realizar un diagnstico incorrecto de sobrecobertura acetabular (CFA tipo pincer).Otros aspectos que debemos controlar para evitar un sobre diagnstico es tener en cuenta la lordosis lumbar y la realizacin de estas radiografas en bipedestacin, lo que nos ofrecer una inclinacin plvica ms cercana a la que funcionalmente tiene el paciente. Proyeccin axial de Dunn: esta sencilla proyeccin se realiza con la cadera en 20 de abduccin y 45 de flexin y el pie en posicin neutra. Nos aportara informacin de la presencia de gibas seas en la transicin cabeza cuello localizadas en zonas anterosuperiores. Proyeccin lateral pura (cross-table): Ms difcil de realizar, el paciente se sita en decbito supino y el haz de rayos entra a 45 desde el lado medial la cadera. La cadera a

explorar se coloca sobre la mesa en posicin neutra y la contralateral es sujetada por el paciente con una flexin de 90. El chasis se apoya contra la zona externa del trocnter mayor pero con una inclinacin de 45 para llegar a ser perpendicular a la entrada del haz de rayos (Figura 7). Esta proyeccin nos muestra la presencia de gibas seas de posicin puramente anteriores. Estas gibas alteran la medicin de la lateralidad anterior de la transicin cabeza-cuello (offset anterior). El primer dato de radiologa simple que debemos valorar es el grado de degeneracin articular. Nosotros preferimos utilizar la escala de Tnnis por su sencillez de aplicacin. Este dato ser fundamental a la hora de valorar el tratamiento ms adecuado29. Seguidamente debemos valorar el tipo de mecanismo productor del C.F.A. Existen diferentes datos radiolgicos que orientaran hacia un tipo Cam o hacia un tipo Pincer. En el tipo Cam, aparece una giba o prominencia sea en la transicin cabeza-cuello en proyecciones anteroposterior de pelvis y cuya presencia se hace ms visible si realizamos proyecciones axiales o laterales puras de cadera. En la literatura anglosajona se conoce esta imagen como en empuadura de pistola (pistol grip sign)28. La proyeccin axial nos permitir valorar la disminucin de la lateralidad en la zona anterior del cuello (offset) (Figura 7). En el tipo pincer, el hallazgo radiolgico ms importante es el signo del lazo o signo del ocho (cross-over sign). Se trata de la superposicin de las paredes anterior y posterior del acetbulo en una radiografa simple ortosttica aunque para su correcta valoracin es necesaria una precisa realizacin de proyeccin radiolgica (Figura 8). Un diagnstico ms detallado de la retroversin acetabular se podr establecer mediante Tomografa Axial Computerizada con cortes transversales.

FIGURA 7. Radiografa axial donde se aprecia la restitucin del ngulo alpha al comparar imgenes preoperatorias y postoperatorias con tcnica de miniabordaje anterior

FIGURA 8. Imagen radiolgica de la posicin normal de las paredes anterior y posterior del acetbulo en proyeccin anteroposterior (izquierda).Signo del cruce bilateral por retroversion acetabular que produce la superposicin de ambas paredes acetabulares (derecha)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (T.A.C.)

La realizacin de cortes coronales, transversales y sagitales nos ayudar a precisar los estados

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degenerativos de Tnnis29. Es de utilidad en la medicin de la anteversin-retroversin acetabular aunque diferentes autores cuestionan en mtodo idneo para su clculo30. La representacin tridimensional es til para la planificacin preoperatoria de la osteoplastia y nos localiza los formenes postero-superiores por donde penetran en la cabeza femoral los vasos retinaculares que debemos conservar durante la ciruga (Figura 4). Actualmente se utilizan para la simulacin del resultado de movilidad tras la reseccin quirrgica as como para la osteoplastia artroscpica asistida por navegador.

FIGURA 9. Planicacin quirrgica de la reseccin sea de la giba en transicin cabeza-cuello, utilizando la plantilla Marn-Ribas para establecer la cantidad de reseccin sea necesaria para corregir el ngulo alph

RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (R.N.M.)

La R.N.M. es la prueba complementaria que nos aporta ms informacin para el diagnstico. La realizacin de cortes oblicuo-axiales siguiendo el eje del cuello permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, quistes paralabrales y la presencia de gibas seas en la transicin cabeza-cuello31. La Artro-RNM detecta lesiones no apreciables con RNM convencional como lesiones labrales o lesiones condrales en zona anterosuperior8,27. Actualmente presenta ciertas limitaciones en la deteccin delaminaciones condrales no separadas de su lecho12. Existe una secuencia de hallazgos patolgicos detectados en Artro-R.N.M. que son patognomnicos del choque femoroacetabular tipo Cam: aumento del ngulo alpha, lesin del labrum anterosuperior y lesin del cartlago acetabular anterosuperior32. A partir de las proyecciones axiales radiolgicas, cortes de TAC o cortes oblicuoaxiales en RMN se puede medir el ngulo Alfa descrito por Ntzli9. Este ngulo se obtiene trazando una circunferencia que sigue el permetro del eje de rotacin de la cabeza femoral. En el punto donde dicha circunferencia contacta con el borde anterior del cuello femoral, se traza una lnea dirigida al centro de la cabeza femoral. Esta lnea y el eje cervical forman el ngulo Alfa que en caderas normales es inferior a 50. En presencia de mecanismos tipo CAM este ngulo est aumentado. Es muy importante la planificacin adecuada de este ngulo alpha para la valoracin de la cantidad de giba que se debe resecar en la transicin cabeza cuello. Marn, et al. han diseado una plantilla de medicin del ngulo alpha preoperatorio y con ello realizar la planificacin de la cantidad de hueso a resecar hasta la normalizacin del ngulo alpha33 (Figura 9).

CONCLUSIONES
El conocimiento del Choque Femoroacetabular es actualmente una herramienta diagnstica indispensable para todo personal sanitario que trate con patologa del aparato msculo-esqueltico. Su creciente popularidad en foros cientficos se sustenta sobre la posibilidad de que su tratamiento facilite la reincorporacin a las actividades laborales y deportivas de estos pacientes jvenes con coxalgia, mejorando su calidad de vida y el consiguiente retraso en la aparicin de artrosis precoz coxofemoral con su irremediable camino hacia la prtesis de cadera.

La bibliografa se encuentra en la segunda parte del artculo

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