UNIDAD DE HEMATOLOGIA RODOLFO VIRCHOW FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

LINFOMA NO HODGKIN HEMA 230 ______________________________

Preparado por: Luis Celis Zamorano Valdivia, 12 de marzo, 2012

INTRODUCCION Entendemos como linfoma como una neoplasia del sistema linftico que se originan generalmente en los ganglios linfticos u otro tejido del organismo por clulas neoplsicas del tejido linfoide. No existe una etiologa definida y pueden ser de 2 tipos clnicos: Hodgkin y no Hodgkin (Minsal, 2005). El linfoma no Hodgkin (LNH) es un tipo de cncer producido en el sistema linftico. El sistema linftico est constituido por la linfa, los vasos linfticos, ganglios linfticos, bazo, amgdalas, timo y mdula sea (Seom, 2010). Por tanto, dadas las mltiples localizaciones del sistema linftico, la degeneracin cancerosa puede presentarse en cualquier parte de nuestro organismo, con implicacin de los rganos linfticos comentados o ms raramente en otras localizaciones orgnicas (Seom, 2010). Es importante saber que como futuros profesionales Tecnlogos Mdicos e integrantes de un equipo multidisciplinario en salud, nuestro rol en la sociedad yace en un fin nico: ayudar a recuperar la salud de aquellos que la han perdido. Es por esto que el presente informe tiene por objetivo repasar y actualizar conocimientos de linfoma no Hodgkin, haciendo principal hincapi en su clasificacin y diagnstico, donde el laboratorio clnico juega un rol fundamental, ya que el correcto diagnstico permite establecer la correcta eleccin del esquema de tratamiento.

LINFOMA NO HODGKIN Los Linfomas No Hodgkin comparados con la enfermedad de Hodgkin,

comprometen ms frecuentemente sitios extraganglionares y no progresan de manera ordenada. Constituyen un grupo heterogneo de tumores linfoideos caracterizados por una historia natural que va desde el comportamiento indolente al agresivo (Vasallo, 2003). Los Linfomas No Hodgkin se observan con mayor frecuencia en individuos que presentan inmunodeficiencias congnitas o adquiridas, en las personas que han recibido trasplantes de rganos con o sin tratamiento inmunosupresivo y en los pacientes con enfermedades autoinmunes (Vasallo, 2003). En Chile la mayor prevalencia de Linfoma no Hodgkin, se acumula entre los 45 y los 70 aos; con una media de 56 aos. Relacin Hombre / Mujer es de 1,5:1.En el I Congreso Internacional de Cncer del Nio y Adulto, organizado por MINSAL, efectuado en Octubre 2004, se present los resultados de 2.657 pacientes. Donde se observ una menor proporcin de linfoma folicular indolente, que constituye el 20-30% de todos los linfomas no Hodgkin en USA y Europa. En nuestra casustica, esta histologa, se present slo en 16% de los casos. Predomin en cambio la histologa agresiva en 46% de los pacientes, levemente superior a pases de mayor desarrollo. A diferencia de lo que se observa en aquellos pases donde es inexistente, observamos un 1.2% de casos asociados al virus HTLV 1. Esta patologa es de muy mal pronstico y es prevalente en Japn. As mismo, al igual que en los pases ms desarrollados, est en aumento el nmero de pacientes con linfoma asociados a la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De hecho, 75 casos (2.4%) presentaba serologa positiva para VIH (Minsal, 2005). La sobrevida a 10 aos de los linfomas indolentes (570 pacientes) fue de 43 casos, mientras que en linfomas agresivos (1.635 pacientes) fue de 25%. Estas cifras son inferiores en un 10%, en comparacin con pases de mayor desarrollo. Las cifras obtenidas en Chile son similares a las que se obtienen con terapias tradicionales. Para mejorar estos resultados, se necesita aumentar la formacin de RRHH, tambin introducir tratamientos, como inhibidores de las purinas y anticuerpos monoclonales (Minsal, 2005).

CLASIFICACION La clasificacin del linfoma no Hodgkin puede ser muy confusa (incluso para los mdicos) debido a que existen muchos tipos y a que se han usado varios sistemas diferentes. El sistema de clasificacin ms reciente es el de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El sistema de la OMS agrupa a los linfomas segn la apariencia de stos bajo un microscopio, las caractersticas cromosmicas de las clulas del linfoma, y la presencia de ciertas protenas en la superficie de las clulas. (Los sistemas ms antiguos clasificaban a los linfomas slo segn su apariencia bajo un microscopio) (ACS, 2012). Los tipos de linfomas ms comunes se presentan a continuacin de acuerdo a si son linfomas de clulas B o T. En este documento no se discuten algunas formas poco comunes de linfoma no Hodgkin. Linfomas de clulas B Linfoma difuso de clulas B grandes: Este tipo de linfoma no Hodgkin es el ms comn en los Estados Unidos, representando aproximadamente uno de cada tres casos. Las clulas son bastante grandes cuando son observadas en un microscopio (ACS, 2012). El linfoma difuso de clulas B grandes (LDCBG) constituye un 33-40% del total de LNH, y en nuestro medio son probablemente los linfomas ms frecuentes. Afectan a cualquier grupo de edad, aunque ocurre principalmente en personas de edad avanzada (el promedio de edad es alrededor de los 65 aos). Por lo general, comienza como una masa que crece rpidamente en un ganglio linftico, tal como en el pecho o en el abdomen o un ganglio linftico que usted puede palpar, por ejemplo, en el cuello o en la axila. Tambin puede aparecer en otras reas como en los intestinos, en los huesos, o incluso en el cerebro o en la mdula espinal (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001). Alrededor de uno de cada tres linfomas est confinado a una parte del cuerpo (localizados) cuando es encontrado. Los linfomas son ms fciles de tratar cuando estn localizados que cuando se han propagado a otras partes del cuerpo (ACS, 2012). Las pruebas genticas han mostrado que existen diferentes subtipos de linfoma difuso de clulas B grandes, aun cuando lucen igual en el microscopio. Estos subtipos parecen tener diferentes pronsticos y respuestas al tratamiento. ste es un linfoma de rpido crecimiento, aunque a menudo responde bien al tratamiento (ACS, 2012). En general, alrededor de tres de cuatro personas no presentarn ningn signo de la enfermedad despus del tratamiento inicial, siendo la tasa de supervivencia media a los 5 aos un 45-50% (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001).

Linfoma primario mediastinal de clulas B:

Este es un sub-tipo de LDCBG en el cual las clulas del linfoma son grandes, pero existe mucha fibrosis (tejido en forma de cicatriz) en el fondo. Representa alrededor de 2% de todos los linfomas. Alrededor de dos de cada tres personas con este linfoma son mujeres. La mayora es joven y tiene entre 30 y 39 aos de edad (ACS, 2012). Este linfoma comienza en el mediastino (el rea alrededor del corazn y detrs del esternn). Por lo general, cuando se encuentra este linfoma no se ha propagado a otras partes (est localizado). Puede causar dificultades respiratorias porque a menudo ejerce presin a la trquea que conducen a los pulmones. Tambin puede bloquear la vena cava superior (vena grande que regresa la sangre al corazn desde los brazos y la cabeza). Esto puede causar que los brazos y la cara se inflamen (ACS, 2012). Este linfoma es de rpido crecimiento, pero usualmente responde bien al tratamiento. No suele cursar con adenopatas perifricas ni tampoco con afeccin a la medula sea. Aproximadamente la mitad de los pacientes se puede curar (Sans-Sabrafen y col, 2001). Linfoma folicular: Se define como un linfoma constituido por clulas del centro germinal folicular (centrocitos y centroblastos) que, al menos de manera parcial, tiene un patrn de crecimiento folicular (Sans-Sabrafen y col, 2001). En nuestro medio este linfoma es el segundo linfoma en frecuencia (un 20-35% de todos los LNH), siendo la edad promedio de las personas afectadas por este linfoma es alrededor de 60 aos. En la mayora de los casos, este linfoma surge en muchas reas linfticas del cuerpo, as como en la mdula sea (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001). A menudo, los linfomas foliculares son de crecimiento lento y responden bien al tratamiento, pero son difciles de curar. La tasa de supervivencia a 5 aos (el porcentaje de personas que sobreviven al menos 5 aos) es de alrededor de 70%, pero la etapa (extensin) del linfoma y otros factores pueden afectar la tasa de supervivencia. Puede que estos linfomas no requieran tratamiento cuando se diagnostican por primera vez, sino que el tratamiento se puede retrasar hasta que el linfoma est causando problemas. Con el tiempo, alrededor de uno de cada tres de los linfomas foliculares se transforma (cambia) en linfoma difuso de clulas B que crece rpidamente (ACS, 2012).

Leucemia linfoctica crnica B /linfoma de linfocito pequeo B:

Estas enfermedades estn estrechamente relacionadas. De hecho, muchos mdicos consideran que son versiones diferentes de la misma enfermedad. El mismo tipo de clula (conocida como linfocito pequeo) es vista tanto en la leucemia linfoctica crnica (LLC-B) como en el linfoma linfoctico pequeo (LCP-B). La nica diferencia consiste en el lugar donde se encuentran las clulas cancerosas. En la LLC, la mayora de las clulas cancerosas estn en la sangre y la mdula sea. En el LCP-B, las clulas cancerosas se

encuentran principalmente en los ganglios linfticos y el bazo. La LCP-B representa aproximadamente del 5% al 10% de todos los linfomas (ACS, 2012). Tanto la LLC como la LCP-B son enfermedades de crecimiento lento, aunque la LLC, la cual es mucho ms comn (comprende un 90% de todas las leucemias crnicas en nuestro medio, mientras que la LCP-B supone solo un 5% de todos los LNH), tiende a crecer con ms lentitud. La LLC y la LCP-B se tratan de la misma manera. Por lo general, no son curables con tratamientos convencionales, pero dependiendo de la etapa y la tasa de crecimiento de la enfermedad, la mayora de los pacientes vive por ms de 10 aos. Algunas veces, estos linfomas de crecimiento lento se transforman en un tipo de linfoma ms agresivo (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001).

Linfoma de clulas del manto:

El reconocimiento de esta entidad es una de las aportaciones ms relevantes de la nueva clasificacin de la OMS. Con anterioridad, los casos de linfoma del manto podan ser interpretados como linfomas de origen folicular y crecimiento difuso (linfomas centrocticos), como formas atpicas de LLC o como linfomas linfoblsticos del adulto. El reconocimiento de la entidad ha permitido un abordaje teraputico mucho ms especfico y una evaluacin pronostica correcta de estos pacientes (Sans-Sabrafen y col, 2001). Los linfomas del manto corresponden aproximadamente al 5% de los linfomas son de este tipo. Las clulas son de tamao pequeo o mediano (ACS, 2012). Este tipo de linfoma afecta ms a los hombres. La edad promedio de los pacientes es entre los 60 y 65 aos. Al momento del diagnstico, el linfoma generalmente ya se ha propagado a los ganglios linfticos, la mdula sea y a menudo al bazo (ACS, 2012). Por lo general, ste no es un linfoma de crecimiento muy rpido, pero es difcil tratarlo. Los tratamientos ms nuevos y ms agresivos pueden ser ms eficaces que aquellos usados en el pasado, y puede que ofrezcan una mejor probabilidad de supervivencia a largo plazo para los pacientes actualmente diagnosticados (ACS, 2012).

Linfomas de zona marginal de clulas B:

Los linfomas de zona marginal representan aproximadamente del 5% al 10% de los linfomas. Las clulas en estos linfomas lucen pequeas en el microscopio. Existen tres tipos principales de linfomas de zona marginal. Linfomas extraglandulares de zona marginal de clulas B, tambin conocidos como linfomas de tejido linftico asociado con la mucosa (MALT): estos linfomas comienzan en lugares a parte de los ganglios linfticos (por ello el nombre de extraglandular) y son el tipo ms comn. La mayora de los linfomas de MALT se origina en el estmago y se cree estn relacionados con una infeccin con la bacteria Helicobacter pylori, la cual tambin es causa de lceras estomacales. Otras posibles partes del cuerpo en las que ocurre son los pulmones, la piel, la tiroides, las glndulas salivales y los tejidos que rodean los ojos. Generalmente se mantiene limitado al rea donde comienza

y no se propaga ampliamente. Muchos de estos otros linfomas MALT tambin estn asociados con infecciones de bacterias o virus (ACS, 2012). La edad promedio de los pacientes con este linfoma es de alrededor de 60 aos. A menudo, los mdicos usan antibiticos como primer tratamiento para el linfoma MALT del estmago, ya que tratar la infeccin con Helicobacter pylori usualmente cura el linfoma.

Linfoma nodal de zona marginal de clulas B:

Este linfoma supone un 1% del total de LNH. Tiende a desarrollarse en forma localizada, con ocasional esplenomegalia (20%) y afectacin de la medula sea (30-40%). Es un hecho infrecuente que pueda tener expresin en sangre perifrica (5% de los casos) (Sans-Sabrafen y col, 2001). sta es una enfermedad poco comn, encontrada principalmente en mujeres de mayor edad. Por lo general, este linfoma permanece en los ganglios linfticos, aunque a veces tambin se detectan clulas del linfoma en la mdula sea (ACS, 2012). Tiende a ser un linfoma de crecimiento lento (aunque usualmente no tan lento como el linfoma MALT), y muchos pacientes se curan si se les diagnostica la enfermedad en etapas iniciales (ACS, 2012). Linfoma esplnico de zona marginal de clulas B: Este linfoma se presenta en pocas ocasiones (supone un 1-2% del total de sndromes linfoproliferativos crnicos con expresin hemoperifrica). Comnmente ocurre slo en el bazo y la mdula sea. Los pacientes generalmente son hombres de edad avanzada y padecen cansancio y molestias causadas por el agrandamiento del bazo. Debido a que esta enfermedad es de crecimiento lento, es posible que no se necesite tratamiento, a menos que los sntomas se tornen problemticos (ACS, 2012) (SansSabrafen y col, 2001). Linfoma de Burkitt: Alrededor del 1% al 2% de todos los linfomas son de este tipo. Recibe su nombre en honor al mdico que describi la enfermedad inicialmente en nios y jvenes africanos. Las clulas son medianas. Otro tipo de linfoma, denominado linfoma parecido al de Burkitt (Burkitt-Like), tiene clulas levemente ms grandes. Debido a que este segundo tipo de linfoma es ms difcil de diferenciar del linfoma de Burkitt, la clasificacin de OMS los combina (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001). Este linfoma es de muy rpido crecimiento y con el menor tiempo de duplicacin celular, siendo esta la razn por la que su diagnstico y tratamiento constituyen una urgencia oncolgica. En su versin africana, usualmente comienza como tumores de la mandbula o de otros huesos faciales, y se relaciona con infeccin a causa del virus EpsteinBarr (lo que tambin puede causar mononucleosis infecciosa, o mono). En los tipos ms comunes que se observan en los Estados Unidos, el linfoma comienza generalmente en el

abdomen, donde forma una masa tumoral grande. Tambin puede originarse en los ovarios, los testculos u otros rganos, y se puede propagar al cerebro y al lquido cefalorraqudeo. Por lo general, el tipo visto en los Estados Unidos no est asociado con una infeccin a causa del virus Epstein-Barr (ACS, 2012) (Sans-Sabrafen y col, 2001). Cerca del 90% de los pacientes son hombres, y la edad promedio es de alrededor de 30 aos. Aunque es un linfoma de rpido crecimiento, ms de la mitad de los pacientes pueden ser curados con quimioterapia intensiva (ACS, 2012).

Linfoma linfoplasmactico (macroglobulinemia de Waldenstrom):

Este linfoma es poco comn, representando slo 1% a 2% de todos los linfomas. Las clulas de linfoma son pequeas y generalmente se detectan en la mdula sea, los ganglios linfticos y el bazo (ACS, 2012). La mayor parte del tiempo las clulas del linfoma producen un anticuerpo denominado inmunoglobulina M (IgM), que es una protena muy grande. Este anticuerpo circula en la sangre en grandes cantidades y causa que la parte lquida de la sangre se vuelva ms espesa, como si fuera un jarabe. Esto puede causar disminucin en el flujo sanguneo a muchos rganos, lo que puede causar problemas con la visin (debido a la pobre circulacin en los vasos sanguneos en la parte posterior de los ojos) y problemas neurolgicos (como dolores de cabeza, mareos y confusin) causados por la pobre circulacin de la sangre en el cerebro. Los otros sntomas pueden incluir sensacin de cansancio y debilidad, y una tendencia a sangrar fcilmente. Este linfoma es de crecimiento lento. Aunque usualmente este linfoma no se considera curable, el tratamiento puede ser muy til, y la mayora de los pacientes vive ms de 5 aos (ACS, 2012).

Linfoma primario del sistema nervioso central:

Este linfoma usualmente afecta al cerebro (llamado linfoma primario del cerebro), pero tambin se puede detectar en la mdula espinal y en los tejidos que rodean la mdula espinal y los ojos. Con el tiempo, tiende a propagarse ampliamente en el sistema nervioso central (ACS, 2012). En general, un linfoma primario del sistema nervioso central es poco comn, aunque es ms comn en personas con problemas del sistema inmunolgico, como aquellas infectadas con VIH, el virus que causa el sida o AIDS. La mayora de las personas presentan dolor de cabeza y confusin. Tambin presentan problemas de visin, parlisis de algunos msculos faciales, e incluso convulsiones en algunos casos (ACS, 2012). Siempre se ha pensado que el pronstico para las personas con esta condicin es bastante desfavorable; sin embargo, algunas personas pueden vivir por lo menos 5 aos gracias a los tratamientos actuales (ACS, 2012).

Linfomas de clulas T: Un 75% de los linfomas T se hallan integrados por poblaciones de linfocitos CD4+. Caractersticamente, algunos linfomas pierden la expresin de ambos antgenos CD4 y CD8. Asimismo es caracterstico la prdida de otros antgenos asociados a la lnea T como CD5 y CD7. Estos datos son tiles en el diagnstico, ya que no disponemos de marcadores inmunofenotpicos de clonalidad, como si ocurre en los linfomas B (Sans-Sabrafen y col, 2001).

Linfoma/leucemia linfoblstico de clulas T precursoras:

Esta enfermedad representa el 1% de todos los linfomas. Se puede considerar como linfoma o leucemia, dependiendo de cun involucrada est la mdula sea (la mdula sea est ms involucrada con las leucemias). Las clulas cancerosas son clulas T inmaduras de tamao pequeo a mediano (ACS, 2012). Este linfoma a menudo comienza en el timo (donde muchas clulas T son producidas) y se puede convertir en un tumor grande en el mediastino (el rea alrededor del corazn y detrs del esternn). Esto puede causar dificultades respiratorias si ejerce presin a la trquea que conducen a los pulmones. Tambin puede bloquear la vena cava superior (vena grande que regresa la sangre al corazn desde los brazos y la cabeza), lo que puede causar inflamacin de los brazos y el rostro (ACS, 2012). Con ms frecuencia, los pacientes son adultos jvenes, siendo los hombres ms afectados que las mujeres (ACS, 2012). Este linfoma es de crecimiento rpido, pero si no se ha propagado a la mdula sea al momento del diagnstico, las probabilidades de curacin con quimioterapia son muy buenas. A menudo, la forma de linfoma de esta enfermedad se trata de la misma manera que la forma de la leucemia (ACS, 2012). Linfoma perifrico de clulas T Estos tipos de linfomas se originan de formas ms maduras de clulas T. Se presentan en raras ocasiones y representan slo una pequea porcin de todos los linfomas (ACS, 2012).

Linfoma cutneo de clulas T:

Estos linfomas comienzan en la piel. Los linfomas de la piel representan alrededor de 5% de todos los linfomas (ACS, 2012).

Linfoma angioinmunoblstico de clulas T:

Representa alrededor del 3% de todos los linfomas. Este linfoma tiende a ocurrir en los ganglios linfticos y puede afectar el bazo o el hgado. A los pacientes generalmente les da fiebre, erupciones en la piel, pierden peso y con frecuencia contraen infecciones. Este

linfoma a menudo progresa rpidamente. A menudo, el tratamiento es eficaz al principio, aunque el linfoma tiende a regresar (ACS, 2012).

Linfoma extraglandular de clulas T agresoras naturales, de tipo nasal:

Este tipo poco comn a menudo afecta a las vas respiratorias superiores, tales como la nariz y parte superior de la garganta, pero tambin puede invadir la piel y el tracto digestivo. Resulta mucho ms comn en partes de Asia y Sur Amrica (ACS, 2012). Linfoma de clulas T de tipo enteroptico: Este linfoma ocurre en las personas sensibles al gluten, que es la protena principal de la harina de trigo. La enfermedad, denominada enteropata por sensibilidad al gluten (espre celaco), puede convertirse en este linfoma, que tpicamente invade las paredes de los intestinos. Si los sntomas de enteropata se detectan a tiempo, entonces una alimentacin libre de gluten puede ayudar a evitar que ocurra el linfoma (ACS, 2012).

Linfoma anaplsico de clulas grandes:

Aproximadamente el 2% de los linfomas son de este tipo. Es ms comn en las personas jvenes (incluyendo nios), aunque ocurre en personas que tienen entre 50 y 69 aos de edad. Usualmente comienza en los ganglios linfticos y tambin se puede propagar a la piel. Este tipo de linfoma tiende a ser de crecimiento rpido, aunque muchas personas con este linfoma son curadas con quimioterapia agresiva (ACS, 2012). Linfoma perifrico de clulas T no especificado: Este nombre se le ha asignado a los linfomas de clulas T que no se ajustan fcilmente a cualquiera de los grupos anteriores. stos representan alrededor de la mitad de todos los tumores de clulas T. Las clulas tumorales pueden ser pequeas o grandes. La mayora de las personas diagnosticadas con esta enfermedad tienen entre 60 y 69 aos de edad. Como un grupo, estos linfomas tienden a propagarse ampliamente y a crecer rpidamente. En algunos casos, responden bien a la quimioterapia, pero la supervivencia a largo plazo no es comn (ACS, 2012). PATOGENIA La accin de los distintos agentes etiolgicos produce, como consecuencia, una serie de alteraciones genticas que constituyen la base de los mecanismos patognicos de la enfermedad. Existen diferentes causas, pueden provocar reordenamientos genticos anormales, que son los que, eventualmente, producen la transformacin maligna en un punto donde se ha producido un bloqueo en la diferenciacin normal de estas clulas (Palomo y col 2005). El reordenamiento cromosmico anormal, antes aludido, puede ser provocado por diferentes factores, se ha visto que exposiciones intensas incluso de corta duracin a

pesticidas pueden incrementar la formacin de dichos reordenamientos, por ejemplo causando una inversin en el cromosoma 7 (Inv 7), t (13, q35), que afectara a los genes de los TCR. En la tabla 1 se describen las alteraciones cromosmicas mejor conocidas hoy en da y que se relacionan directamente con determinados grupos especficos de linfoma (Palomo y col 2005). Tabla 1.- Principales alteraciones citogenticas en LNH

Existe

tambin

una

asociacin

entre los

procesos

linfoproliferativos

y la

inmunodeficiencia. Donde los individuos con inmunodeficiencia de tipo congnito y adquirido tienen un mayor riesgo de desarrollar procesos linfoproliferativos (Sans-Sabrafen y col, 2001). Aproximadamente un 4-10% de los pacientes VIH+ desarrollan un LNH, que es la neoplasia linfoide ms frecuente en estas personas. De hecho, los LNH son la segunda neoplasia, en frecuencia, en los pacientes VIH+, despus del sarcoma de Kaposi. Estos pacientes tienen unas 60 veces ms de riesgo de desarrollar un LNH comparado con la poblacin no infectada (Sans-Sabrafen y col, 2001). Sistema Ann Arbor de clasificacin por etapas Un sistema de estadificacin o clasificacin por etapas es un mtodo que utilizan los especialistas en cncer para resumir la extensin de la propagacin de un cncer. El sistema de clasificacin por etapas ms frecuentemente utilizado para describir la extensin

de un linfoma no Hodgkin en adultos se denomina sistema Ann Arbor de clasificacin por etapas (ACS, 2012). Las etapas por lo general se clasifican con nmeros romanos del I al IV (1-4). A los linfomas que afectan a un rgano que est fuera del sistema linftico (un rgano "extranodal") se les aade a su etapa la letra "E" (por ejemplo, etapa IIE), mientras que a los que afectan el bazo se les aade una S (ACS, 2012). Etapa I Cualquiera de los siguientes significa que la enfermedad se encuentra en etapa I: El linfoma se encuentra solamente en un rea de ganglio linftico o un rgano linftico, tal como el timo (I). El cncer se encuentra solamente en un rea de un rgano que est fuera del sistema linftico (IE) (ACS, 2012). Etapa II Cualquiera de los siguientes significa que la enfermedad se encuentra en etapa II: El linfoma est en dos o ms grupos de ganglios linfticos en el mismo lado (superior o inferior) del diafragma (la banda fina del msculo que separa el trax del abdomen) (ACS, 2012). Por ejemplo, esto puede incluir los ganglios en el rea de la axila y el cuello, pero no la combinacin de los ganglios linfticos de la axila y de la ingle (II) (ACS, 2012). El linfoma se extiende de un solo grupo de ganglios linfticos a los rganos cercanos (IIE). Tambin puede afectar otros grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma (ACS, 2012). Etapa III Cualquiera de los siguientes significa que la enfermedad se encuentra en etapa III: El linfoma se encuentra en reas de ganglios linfticos a ambos lados (superior e inferior) del diafragma (ACS, 2012). El cncer tambin pudiera haberse propagado a un rea u rgano prximo a los ganglios linfticos (IIIE), al bazo (IIIS) o a ambos (IIISE) (ACS, 2012). Etapa IV Cualquiera de los siguientes significa que la enfermedad se encuentra en etapa IV: El linfoma se ha propagado desde fuera del sistema linftico a un rgano que no est justamente adyacente a un ganglio afectado (ACS, 2012). El linfoma se ha propagado a la mdula sea, el hgado, el cerebro o la mdula espinal, o la pleura (el revestimiento delgado de los pulmones) (ACS, 2012).

Enfermedad voluminosa Este trmino se usa para describir los tumores en el trax que son al menos del ancho de 1/3 del trax o los tumores en otras reas que son al menos 10 centmetros (alrededor de cuatro pulgadas) de ancho. Por lo general, es designada de esta manera al aadir la letra X a la etapa. La enfermedad voluminosa puede requerir tratamiento ms intensivo (ACS, 2012). A vs. B A cada etapa tambin se le puede asignar una A o B. La letra B se aade (etapa IIIB, por ejemplo) si una persona tiene cualquiera de los siguientes sntomas B: Prdida de peso en exceso al 10% del peso normal del cuerpo durante los pasados 6 meses (sin hacer dieta). Fiebre inexplicable de al menos 101.5F. Sudoracin profusa durante la noche. Por lo general, estos sntomas significan que la enfermedad es ms avanzada. Si una persona tiene cualquiera de estos sntomas, usualmente se recomienda un tratamiento ms intensivo. Si ninguno de los sntomas B est presente, se le aade a la etapa la letra A (ACS, 2012). Linfoma linfoctico pequeo (SLL)/leucemia linfoctica crnica (LLC). El sistema Ann Arbor se usa con ms frecuencia para clasificar por etapa este linfoma si se encuentra solamente en los ganglios linfticos. Si la enfermedad est afectando la sangre o la mdula sea, a menudo se clasifica por etapas usando los sistemas para LLC (ACS, 2012). EPIDEMIOLOGIA Linfoma en nios: La tasa de sobrevida relativa de los linfomas a 5 aos, ha ido mejorando sustancialmente en las ltimas dcadas, dependiendo del tipo especfico de linfoma. As, en los 60 un nio con linfoma de Hodgkin tena un 50% de posibilidades de sobrevida a 5 aos, en cambio los otros tipos de linfoma no eran curables. En el perodo 1990-2000, las tasas de sobrevida comparadas de Linfoma en EEUU / Europa / Chile fueron:

Linfoma en adultos: Tasa Internacional de Linfoma no Hodgkin: Tasa Internacional de Linfoma de Hodgkin: Tasa Chilena estimada de Linfoma no Hodgkin: Tasa Chilena estimada de Linfoma de Hodgkin: 16,0 por cien mil hab. 3,5 por cien mil hab. 5,1 por cien mil hab. 1,5 por cien mil hab.

El linfoma No Hodgkin es 5 veces ms frecuente que el Hodgkin, siendo la sobrevida global 35% a 5 aos (Minsal, 2005). Respecto de los Objetivos Sanitarios para Chile 2000 2010, del Ministerio de Salud estos sealan: Incrementar el acceso de los Linfomas a quimioterapia antes de 30 das desde su indicacin (Minsal, 2005). CUADRO CLINICO La sintomatologa puede ser muy variada y depender del subtipo histolgico concreto, la rapidez de crecimiento del tumor, la localizacin inicial, la edad del paciente y sus circunstancias particulares (Seom, 2010). En ms de dos tercios de los pacientes, el linfoma no Hodgkin se presenta como un ganglio aumentado de tamao, palpable (linfadenopata). No todo ganglio aumentado de tamao y palpable es un linfoma (Seom, 2010). En un 40% de los casos lo pacientes con linfoma no Hodgkin presentan sntomas generales como fiebre, prdida de peso o sudoracin profusa y que no son explicables por otras causas. Cuando la fiebre es mayor de 38, la prdida de peso de ms del 10%, se denominan sntomas B y van a ser factores pronsticos importantes. Estos sntomas B estn presentes en el 47% de los linfomas agresivos y en menos del 25% de pacientes con linfoma indolente (Seom, 2010). En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta de apetito), malestar general o prurito. Otro tipo de sntomas locales, como cefalea, tos, dificultad para respirar, dolor seo o abdominal pueden indicar afectacin a esos niveles de la enfermedad (Seom, 2010). DIAGNOSTICO La confirmacin diagnstica de Linfomas y Tumores Slidos se realiza, la mayora de las veces, con el resultado del estudio histolgico de la biopsia (Minsal, 2005).

En algunas situaciones se puede confirmar con imgenes y/o marcadores tumorales compatibles (Minsal, 2005). El paciente debe ser referido a un centro especializado autorizado para el diagnstico y tratamiento de linfomas y tumores slidos, que disponga de equipo multidisciplinario incluyendo especialistas hematonclogos, pediatras y enfermeras especialistas en oncologa, tcnicos paramdicos capacitados, coordinacin expedita (24 horas), con unidades de apoyo: como Banco de Sangre, laboratorio clnico bsico, de tratamiento intensivo y especialidades mdicas (infectologa, neurologa, oftalmologa de llamada, traumatologa, neurociruga), unidades de aislamiento, coordinacin diurna con nutricionista, psiclogo, kinesilogo, unidad centralizada de preparacin de drogas antineoplsicas para quimioterapia y otras especialidades mdicas (Minsal, 2005). Estudios Indispensables: Para establecer el diagnstico, debe utilizarse el procedimiento menos invasivo. Sin embargo, es importante tener presente que una biopsia con aguja fina o trocar no est usualmente recomendado, puesto que habitualmente la biopsia obtenida por ste mtodo es insuficiente para realizar la caracterizacin de la enfermedad. Solamente este tipo de biopsia puede utilizarse en aquellos pacientes en que una intervencin ms invasiva tenga riesgo (Minsal, 2010). Intervenciones recomendadas para la sospecha diagnostica. a. Historia y examen clnico b. Puede efectuar hemograma, el que puede estar normal o presentar alteracin de una o ms series. c. Puede solicitar Radiografa de trax para buscar presencia de adenopatas en mediastino, retroperitoneo, hepatomegalia, esplenomegalia (Minsal, 2005). La sospecha puede ocurrir en el nivel de atencin Primaria o bien en otro nivel de atencin. Tambin, el propio paciente puede haberlo detectado a travs de su auto examen peridico (Minsal, 2005). El mdico en ste nivel debe: Sospechar Linfoma, frente a un aumento de volumen (adenopata) indolora en cualquier sitio, (cara, cuello, axila, ingle), progresivo (>1 cm) y que no responde a tratamiento con antiinflamatorios o antibiticos y que persista por ms de 15 das (Minsal, 2005) Historia Clnica: antecedentes (auto-examen o derivacin) de masa o ndulo axilar, cervical u otra localizacin. Examen Fsico: aumento de volumen, adenopata firme, casi siempre unilateral y progresivo.

 Todos los pacientes con sospecha de Linfoma deben ser derivados prontamente (no ms de 2 semanas) al especialista del nivel secundario, hematlogo, en caso de presentar uno o ms de los antecedentes sealados (Minsal, 2005). Intervenciones recomendadas para confirmacin diagnstica. Historia Clnica. Examen Fsico. Exmenes de Laboratorio: - Hemograma Consentimiento Informado. ECG (> 40 aos). Ciruga: - Biopsia de ganglio u otro tejido. Exmenes Imagenolgicos: - Rx. Torax. Exmenes Histolgicos. Con el informe histolgico de linfoma se deriva al Centro de Tratamiento de Cncer del Adulto PANDA o PINDA (en casos de menores de 15 aos). Los pacientes con resultado negativo para linfoma, son referidos a su nivel de atencin inicial (Minsal, 2005). Evaluacin de extensin o etapificacin de Linfomas: Esta etapa debe ser efectuada en centros especializados con profesionales con basta experiencia en clnica, histologa, inmunohistoqumica, radiologa, enfermera. La etapificacin se realiza a travs de exmenes de laboratorio e imgenes (Minsal, 2005). Estudio Radiolgico - Radiografa de Trax - Tomografa Axial Computarizada de trax. - Tomografa Axial Computarizada de abdomen. - Tomografa Axial Computarizada de pelvis. - Cintigrama seo segn corresponda y con galio (LH) Exmenes de laboratorio especializados o complejos: - Hemograma. - Creatinina. - Pruebas hepticas. - LDH. - Nitrgeno ureico.

- beta 2 microglobulina. - Electroforesis de Protenas y cuantificacin de inmunoglobulinas. Mielograma. Biopsia de ganglio o tejido y biopsia sea por puncin. Estudio histopatolgico e inmunohistoqumica de la biopsia (90%). Estudio de inmunofenotipo en lquidos y sangre perifrica, solo si estn comprometidos. Estudios de biologa molecular: - PCR, en 60% de los casos. Estudios serolgicos para VIH y HTLV-1, este ltimo solo en Linfomas T. Slo Linfomas Digestivos: - Endoscopia digestiva y biopsia. Linfoma SNC: - TAC cerebro. - RNM, esta ltima slo si es necesario. Linfoma seo: - Cintigrama seo. - RNM (Minsal, 2005). TRATAMIENTO El tratamiento de todos los tipos de LNH es la quimioterapia. La radioterapia quedara actualmente indicada en situaciones de emergencia (sndrome de mediastino superior, compresin de medula espinal), en afectacin neuromenngea, en cuidados paliativos y en linfomas seos (Vela, 2004). Para la quimioterapia algo ms del 35% de los pacientes se hospitaliza, dependiendo de su estado general o presencia de complicaciones. La radioterapia en etapas iniciales si bien no mejora la sobrevida, reduce el riesgo de recada y la necesidad de tratamientos agresivos posteriores. El uso de Factor Estimulante de colonias (FEC) es efectivo para reducir la intensidad de la neutropenia febril de alto riesgo. El Transplante de Medula sea puede ofrecer una buena alternativa de tratamiento en personas jvenes mayores de 15 aos correctamente etapificadas (Minsal, 2005). Es aconsejable el seguimiento prolongado, dado que si bien el tratamiento mejora el tiempo de sobrevida, expone al riesgo de desarrollar un segundo cncer entre un 5-7% en los primeros 10 aos y el que aumenta a un 14% luego de 20 aos (Minsal, 2005)

Durante el tratamiento: Control clnico, hemograma y VHS antes de cada ciclo de quimioterapia. Hemograma semanal o quincenal durante la Radioterapia. Evaluacin bioqumica y radiolgica cada 3 meses. En estos controles se incluirn adems las biopsias que estaban alteradas al comienzo, hasta su normalizacin (Minsal, 2005). Al finalizar el tratamiento: Se repetir la evaluacin inicial excluyendo las biopsias negativas. De acuerdo a esta evaluacin, los enfermos sern anteriormente (Minsal, 2005). REFERENCIAS American Cancer Society (ACS). Cancer Facts & Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2012. Online:http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002315-pdf.pdf Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Linfoma en personas de 15 aos y ms. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica Linfoma y Tumores slidos en personas menores de 15 aos. Santiago: Minsal, 2010. Palomo G, Pereira G, Palma B. 2005. Hematologa fisiopatologa y diagnstico. Editorial Universidad de Talca. Sans-Sabrafen J, Besses C, Vives J.L. 2001. Hematologa clnica. 4Ed. Pgs. 428-471. Sociedad Espaola de Oncologa Mdica. Linfomas No Hodgkin. SEOM Espaa, 2010. Online: hodgking. Vassallo J, Barrios E. Actualizacin Ponderada de los Factores de Riesgo del Cncer. Montevideo: Comisin Honoraria de Lucha contra el Cncer, 2003. Vela Casas F. Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin. Rev. Pediatr Integral 2004; VIII(6):475-486. http://www.seom.org/infopublico/info-tipos-cancer/linfomas-y-mieloma/linfoma-noclasificados segn los criterios de respuesta descritos