DESARROLLO PSICOMOTOR DE PREMATUROS ORIGINAL

Estudio del desarrollo psicomotor en pacientes prematuros durante el primer ao de vida

L. Olhweiler a, A.R. Silva b, N.T. Rotta c
A STUDY OF PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT IN PREMATURE PATIENTS DURING THEIR FIRST YEAR Summary. Introduction. It is necessary to differentiate neurological evaluation in the different stages of development, which include the premature newborn infant (PNI), the full-term newborn, the unweaned baby, the child and the teenager. Several studies have shown the importance of using the corrected age when exploring the psychomotor development of premature babies. Patients and methods. The population we studied was made up of a cohort of PNI who were born in the Hospital de Clnicas de Porto Alegre and were monitored until they reached the age of 12 months. Motricity, sociability and speech were all considered. Results and conclusions. It was possible to establish the frameworks of neurological development at the corrected ages of 3, 6, 9 and 12 months. The development of static balance was the only item among the motor aspects that did not agree with what was to be expected for the corrected age. The PNIs development was uniform, with regard to the perceptive and language functions for each corrected age. Such results reinforce the importance of studies like the one we present in this paper, since it is a period that can provide us with information that is useful for the early diagnosis of development disorders. It is also the best time to indicate psychomotor and affective stimulation, if we bear in mind the importance of the brains plasticity during the first year of life. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30] Key words. Cohort study. Neurological semiology. Newborn. Premature. Psychomotor.

INTRODUCCIN La semiologa neuropeditrica evolutiva es de gran importancia para el seguimiento neuropsicomotor del nio. Gracias a los estudios de varios autores fue posible establecer los marcos del desarrollo de los nios nacidos a trmino, principalmente gracias a la observacin de su evolucin neurolgica [1-13]. Los parmetros de normalidad establecidos se utilizan en las investigaciones que estudian el desarrollo normal y patolgico de los nios nacidos a trmino, aunque pueden aplicarse, por extensin, a los nios prematuros, siempre que la edad gestacional se corrija. El seguimiento neurolgico durante los primeros aos de vida de los nios prematuros demuestra que, al corregir la edad gestacional, su evolucin no difiere de la de los recin nacidos a trmino (RNT) [14-17]. Sin embargo, las alteraciones neurolgicas encontradas se relacionan con la edad gestacional, el peso en el momento del nacimiento y las intercurrencias neonatales. La parlisis cerebral, la sordera neurosensorial y el dficit visual son las alteraciones neurolgicas ms comnmente encontradas por esos investigadores. La evaluacin del desarrollo neurolgico de los nios prematuros se efecta, en la mayora de los casos controlados, mediante pruebas y escalas de desarrollo psicolgico. Estos mtodos anteponen los mtodos cognitivos, los comportamentales, o ambos, sin tomar en consideracin las alteraciones que los nios pueden presentar en la evaluacin neurolgica, y se desconocen parmetros importantes del sistema nervioso del nio que reflejan funciones psicomotoras evolutivas. El objetivo de este trabajo es establecer los marcos del desarrollo neuropsicomotor de pacientes prematuros mediante el examen neurolgico evolutivo a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida.
Recibido: 25.06.02. Recibido en versin revisada: 31.07.02. Aceptado: 02.08.02.
a

PACIENTES Y MTODOS La poblacin estudiada la constituy una cohorte de recin nacidos prematuros (RNP), a quienes se les realiz un seguimiento hasta la edad de 12 meses corregida; nacieron en el Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), en el perodo comprendido entre agosto de 1995 y noviembre de 1998. Los nios se examinaron en el ambulatorio de prematuros a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. Se incluyeron en el estudio recin nacidos (RN) con edad gestacional de hasta 36 semanas y 6 das y con 2.000 g o menos de peso al nacer. La edad gestacional de los prematuros se determin mediante el mtodo de Ballard [18]. Se excluyeron los RN que presentaban una o ms de las siguientes intercurrencias: ndices de Apgar <7 en el 5. minuto, hemorragia cerebral, crisis convulsivas, alteraciones del estado de conciencia, infeccin del SNC, infecciones congnitas, sndromes genticos e intoxicaciones prenatales [19]. Tambin se excluyeron los RN que presentaban irregularidades clnicas capaces de dificultar el desarrollo neurolgico, como la sepsis grave (alteracin de la perfusin perifrica, presin arterial, alteracin del equilibrio cido-bsico y de la coagulacin), ictericia con necesidad de exanguinotransfusin, uso de la ventilacin mecnica durante ms de 7 das y apneas con repercusiones hemodinmicas [20-22]. Durante el seguimiento, se excluyeron los nios que presentaron intercurrencias capaces de interferir en la evolucin del SNC, como convulsiones, traumatismo craneoenceflico con sintomatologa neurolgica, infecciones del SNC, examen neurolgico alterado, potenciales evocados auditivo y visual y ecografa cerebral alterados. El examen del desarrollo psicomotor de los nios se efectu a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. En la evaluacin se consideraron la motricidad, la sociabilidad y el habla [23,24]. Se aceptaron en el estudio todos los RN en el HCPA, durante el perodo estudiado, que cumplieran los criterios establecidos. Se evaluaron gracias a su historia, el examen neurolgico y la determinacin de la edad gestacional hasta el quinto da de vida. Los nios se examinaron durante su permanencia en la maternidad y se dirigieron a la consulta de prematuros a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. Para realizar el clculo de la edad corregida se consider la edad gestacional de 40 semanas como la normal. Las evaluaciones las realiz siempre el mismo examinador. El presente proyecto de investigacin se someti al anlisis de la Comisin Coordinadora del Curso de Posgrado en Medicina-Pediatra de la Universidade Federal do Ro Grande y de la Comisin de Investigacin y tica de la Salud del Grupo de Investigacin y Posgraduados de la HCPA. El proyecto se aprob con el n. 95.075. Los anlisis estadsticos se llevaron a cabo con dos programas informticos, EPI-INFO versin 6.04 y SPSS. En cuanto a la evaluacin neurolgica, que incluy la evaluacin neurolgica evolutiva, se describieron sus frecuencias y sus respectivos intervalos de confianza (IC) en un 95%.

Neurlogo infantil. b Mdico residente. c Jefe de la Unidad de Neurologa Infantil. Unidad de Neurologa Infantil. Departamento de Pediatra. Hospital de Clnicas de Porto Alegre-UFRGS. Porto Alegre, Brasil. Correspondencia: Dr. Alexandre Rodrigues da Silva. Rua Sofia Veloso 46/ 402. Porto Alegre-RS. CEP 90050-140. Brasil. E-mail: alex164@IG.com.br 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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L. OLHWEILER, ET AL RESULTADOS La muestra del presente estudio se seleccion durante el perodo comprendido entre agosto de 1995 y noviembre de 1998; durante el mismo se produjeron 695 nacimientos de nios con edad gestacional de hasta 36 semanas y 6 das y hasta 2.000 g de peso en el HCPA. De este grupo, 42 RNP (6%) cumplieron los criterios de inclusin y no presentaban ninguno de los criterios de exclusin. De stos, uno mostr alteraciones en el examen neurolgico de seguimiento y otro se traslad a otro estado, y no continu, por lo tanto, en el proceso de seguimiento. Los 40 prematuros seleccionados que continuaron en el estudio fueron reconocidos de manera sistematizada en el ambulatorio de desarrollo de prematuros del HCPA, y ste fue el primer seguimiento neurolgico de prematuros en nuestro hospital. De los 40 RNP, 60% eran de sexo femenino y 40% del masculino, todos ellos de raza blanca. Equilibrio esttico En la muestra estudiada, el 97,1% de los nios ya sostenan la cabeza a los 3 meses de edad corregida. A los 6 meses de edad corregida, todos se sentaban con apoyo y un 10,8% lo hacan sin apoyo (Tabla I). Equilibrio dinmico A los 12 meses de edad corregida, el 17,6% de los RNP andaban sin apoyo, un 76,5% caminaban con apoyo y el 64,7% gateaban (Tabla II). Percepcin y sociabilidad En relacin con la percepcin y sociabilidad, se observ que el 100% de los prematuros perciban los sonidos, fijaban los ojos y seguan los objetos a los 3 meses de edad corregida. Las otras caractersticas estudiadas se realizaron en el 100% de los casos hasta los 12 meses de edad corregida, con excepcin de decir adis con la mano, que se produjo en el 94,4% de los casos de esta edad (Tabla III). Habla En el grupo estudiado, el gorjeo se presentaba en el 86,1% de los casos a los 3 meses de edad corregida, se apreciaron slabas repetidas en el 97,5% de los nios de 9 meses de edad corregida, y la palabra-frase la utiliz un 97,1% de los nios a los 12 meses de edad corregida. El uso de argot y la pronunciacin de tres palabras con significado se presentaron en un 64,7 y un 61,8% de los casos, respectivamente, a los 12 meses de edad corregida (Tabla IV).
Inters por los colores Responde al nombre Bate palmas Decir adis con la mano
IC: intervalo de confianza.

Tabla I. Desarrollo del equilibrio esttico. Edad Adquisicin Sostiene la cabeza Se sienta con apoyo Se sienta sin apoyo
IC: intervalo de confianza.

3 meses % 97,1 0 0 IC 86-100 0-10 0-10

6 meses % 100 100 10,8 IC 90-100 91-100 13-31

9 meses % 100 100 95 IC 91-100 91-100 83-100

12 meses % IC

100 90-100 100 90-100 100 90-100

Tabla II. Desarrollo del equilibrio dinmico. Edad Adquisicin Gatea Anda con apoyo Anda solo
IC: intervalo de confianza.

3 meses % 0 0 0 IC 0-10 0-10 0-10

6 meses % 0 0 0 IC 0-10 0-10 0-10

9 meses % 13,2 15,8 0 IC 4-28 6-31 0-10

12 meses % 64,7 76,5 17,6 IC 47-80 59-89 7-35

Tabla III. Desarrollo de la percepcin y de la sociabilidad. Edad Adquisicin Percibe sonidos Fija la vista Sigue con la vista Distingue familiares Entiende gestos Inters por objetos pequeos 3 meses % 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 IC 90-100 90-100 90-100 0-10 0-10 0-10 0-10 0-10 0-10 0-10 6 meses % 94,6 94,6 94,6 83,8 48,6 0 0 5,7 0 0 IC 82-100 82-100 82-100 68-94 32-66 0-10 0-10 1-19 0-10 0-10 9 meses % 95 94,9 95 100 97,5 76,9 23,7 43,2 97,1 52,6 IC 83-100 83-100 83-100 91-100 86-100 61-89 11-40 27-60 85-100 36-69 12 meses % IC

94,4 81-100 94,4 81-100 94,4 81-100 100 90-100 100 90-100 100 90-100 100 90-100 100 90-100 100 90-100 94,4 81-99

Tabla IV. Desarrollo del habla. Edad 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses

DISCUSIN

% IC % IC % IC % IC Los perodos tempranos de la vida intrau- Adquisicin terina, peri o posnatal en el primer ao de Gorjeo 86,1 71-5 67,6 50-82 7 ,7 2-21 2,9 0-15 vida, han merecido la atencin de los in0 0-10 33,3 19-51 97,5 87-100 97,5 87-100 vestigadores, ya que aportan informacin Slabas repetidas til para entender las futuras alteraciones Palabra-frase 0 0-10 2,7 0-14 52,6 36-69 97,1 87-100 del desarrollo del nio [25-28]. Aunque la 0 0-10 0 0-10 2,7 0-14 64,7 47-80 aparicin de sofisticados cuidados intensi- Argot vos permita la supervivencia de prematu- Tres palabras 0 0-10 0 0-10 2,7 0-14 61,8 47-78 ros cada vez ms tempranos, la incidencia de enfermedades neurolgicas que no ha- IC: intervalo de confianza. gan viable la supervivencia en condiciones adecuadas no se ha modificado [29,30]. La evaluacin neurol- diferentes etapas del desarrollo, que incluye el RNP, RNT, el lacgica de los nios es peculiar, dado que es necesario distinguir las tante, el nio y el adolescente [1-13].

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Existe un carcter evolutivo del examen neurolgico del RN que necesita la divisin de los hallazgos por edades claves [31,32]. Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edad corregida a la hora de estudiar el DNPM de los prematuros [14,17]. Las alteraciones ms frecuentes encontradas en el examen neurolgico de los estudios de seguimiento de los prematuros son la parlisis cerebral, y alteraciones visuales y auditivas [33-36]. En nuestro estudio el examen neurolgico fue normal durante todo el proceso. Equilibrio esttico El desarrollo del equilibrio esttico durante el primer ao de vida requiere una importante maduracin de los mecanismos implicados; a los 6 meses de edad, la mayora de los nios se sientan sin apoyo y, a los 9 meses, todos adquieren esta habilidad [37-39]. Los resultados del presente estudio concuerdan con los de la bibliografa [4,12,13,33]. Diament [38] observ el sostenimiento ceflico completo en el 65% de los nios de 3 meses de edad nacidos a trmino. Saint-Anne Dargassies [39] menciona que el nio de 3 meses de edad adquiere la esttica de la cabeza, y es capaz de sostenerla en la direccin del tronco y orientarla hacia una fuente sonora. En la presente investigacin, el equilibrio esttico se analiz durante el primer ao de vida en las edades corregidas. El sostenimiento completo de la cabeza se produjo a los 3 meses de edad en el 97% de los prematuros. A los 6 meses de edad, apenas un 10,8% de los nios se sentaban sin apoyo y, a los 9 meses, un 95% de ellos lo haca. Estos resultados no concuerdan con los datos hallados en la bibliografa [12,13,32,33]. Equilibrio dinmico Gesell y Amatruda [23] sealan que el nio empieza a gatear a los 10 meses de edad, adquiere la marcha con apoyo a los 12 meses y camina sin apoyo a los 13. Para Lefvre [1-3], a los 10 meses, las sinergias tronco-miembros y miembros superiores e inferiores ya se han desarrollado para que el nio consiga gatear. A los 12 meses, el nio se vuelve bpedo y empieza a andar con apoyo. Paine et al [37] y Coriat [13] describieron la misma evolucin en el equilibrio dinmico. Percepcin y sociabilidad Scarr-Salapatek et al [40] y Friedman et al [41] sugirieron en sus estudios que la estimulacin neurosensorial beneficia el desarrollo. El nio prematuro recibe estimulacin auditiva, tctil y visual, a la cual el RNT no ha estado expuesto. Elliman et al [42] utilizaron el test de Denver y la escala de Griffiths en 198 prematuros y compa-

raron el desempeo en las edades corregidas y cronolgicas. Los resultados mostraron discrepancia entre los mtodos utilizados, y el test de Denver result insensible para detectar las alteraciones neurolgicas en la edad corregida. En este estudio, el desarrollo de la percepcin y la sociabilidad se mostr de acuerdo con lo esperado para la edad corregida, y concord con las descripciones realizadas por Gesell y Amatruda [23], Illingworth [12] y Brett [43], quienes estudiaron RNT durante su primer ao de vida. Habla Segn Lefvre, de todos los elementos del examen neurolgico la palabra es la que evoluciona de manera ms significativa, de llanto inarticulado al principio a la capacidad de percepcin y expresin, que ya se desarrollan al final del primer ao de vida [1-3]. Saint-Anne Dargassies, durante el seguimiento a largo plazo de prematuros considerados sanos, observ alteraciones en el habla en un 7% de los casos [39]. En la muestra aqu estudiada, las slabas repetidas se observaron en un 33,3% de los nios de 6 meses de edad corregida y la palabra-frase en un 52,6% de los nios de 9 meses; a los 12 meses de edad corregida, un 61,8% de los prematuros eran capaces de decir tres palabras con sentido. Estos resultados son similares a los observados por autores que describen los marcos de desarrollo del habla durante el primer ao de vida en nios nacidos a trmino [2,37,43]. En conclusin, gracias al seguimiento ambulatorio efectuado durante el primer ao de vida, se pudieron establecer los marcos del desarrollo neurolgico de RNP a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. El desarrollo del equilibrio esttico fue el nico apartado de los aspectos motores que no coincidi con lo esperado para la edad corregida. El equilibrio dinmico, las funciones perceptivas y del lenguaje fueron semejantes a lo hallado en la bibliografa [2,13,23,24,43]. El desarrollo del RNP fue uniforme cuando se consideraron las funciones perceptivas y de lenguaje en cada edad corregida. Estos descubrimientos apuntan el hecho de que el desarrollo del prematuro tiene particularidades para las cuales la correccin de la edad gestacional no siempre es suficiente. Tales resultados refuerzan la importancia de los estudios como el aqu presentado, de seguimiento de los RNP hasta los 12 meses; ste es el perodo que puede aportar informaciones ms tiles para el diagnstico temprano de las alteraciones del desarrollo, y constituye el mejor momento para la indicacin de la estimulacin psicomotora y afectiva, al considerar la importancia de la plasticidad cerebral en el primer ao de vida [44,45].

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ESTUDIO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN PACIENTES PREMATUROS DURANTE EL PRIMER AO DE VIDA Resumen. Introduccin. Se necesita diferenciar la evaluacin neurolgica en las diferentes etapas del desarrollo, que incluye el recin nacido prematuro (RNP), a trmino, el lactante, el nio y el adolescente. Varios estudios han demostrado la importancia del uso de la edad corregida a la hora de estudiar el desarrollo psicomotor de los prematuros. Pacientes y mtodos. La poblacin estudiada comprenda una cohorte de RNP, a los que se les realiz un seguimiento hasta que alcanzaron los 12 meses de edad, nacidos en el Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Se consideraron la motricidad, la sociabilidad y el habla. Resultados y conclusiones. Fue posible establecer los marcos del desarrollo neurolgico a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida. El desarrollo del equilibrio esttico fue el nico tem de los aspectos motores que no estuvo de acuerdo con lo esperado para la edad corregida. El desarrollo del RNP fue uniforme, al considerarse las funciones perceptivas y de lenguaje para cada edad corregida. Tales resultados refuerzan la importancia de los estudios como el que aqu se presenta, dado que es un perodo capaz de aportar informaciones tiles para el diagnstico precoz de los desrdenes del desarrollo, y constituye el mejor momento para la indicacin de la estimulacin psicomotora y afectiva, si consideramos la importancia de la plasticidad cerebral durante el primer ao de vida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30] Palabras clave. Desarrollo psicomotor. Estudio de cohorte. Prematuro. Recin nacidos. Semiologa neurolgica.

ESTUDO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR EM PACIENTES PREMATUROS NO PRIMEIRO ANO DE VIDA Resumo. Introduo. necessrio diferenciar a avaliao neurolgica nas diversas etapas do desenvolvimento, que inclui o RN prematuro, de termo, o lactente, a criana e o adolescente. Vrios estudos tm demonstrado a importncia do uso da idade corrigida ao se estudar o desenvolvimento neuropsicomotor de prematuros. Doentes e mtodos. A populao estudada foi constituda de uma coorte RN prematuros, acompanhados at os 12 meses, nascidos no Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Foram consideradas a motricidade, a sociabilidade e a fala. Resultados e concluses. Foi possvel estabelecer marcos de desenvolvimento neurolgico de RN prematuros aos 3, 6, 9 e 12 meses de idade corrigida. O desenvolvimento do equilbrio esttico foi o nico item dos aspectos motores que no esteve de acordo ao esperado para cada idade corrigida. O desenvolvimento do RN prematuro foi uniforme quando consideradas as funes perceptivas e de linguagem em cada idade corrigida. Tais resultados reforam a importncia de estudos como este, pois um perodo capaz de trazer informaes teis para o diagnstico precoce dos distrbios do desenvolvimento, bem como constitui o melhor momento para a indicao de estimulao psicomotora e afetiva, considerando a importncia da plasticidade cerebral no primeiro ano de vida. [REV NEUROL 2002; 35: 727-30] Palavras chave. Desenvolvimento neuropsicomotor. Estudo de coorte. Prematuridade. Recm-nascidos. Semiologia neurolgica.

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