Sndrome de inmune deficiencia adquirida (sida)

Presentacin clnica El sida es el trastorno de inmune deficiencia ms comn en el mundo, y la

infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se encuentra entre las mayores epidemias de la historia humana. EL SIDA es un trastorno definido por la presencia de cualquier infeccin por VIH. EL SIDA es consecuencia de una enfermedad retroviral crnica, la cual produce disfuncin y destruccin del linfocito T cooperador CD4, poniendo en peligro la vida. La enfermedad se debe al retrovirus humano VIH y puede transmitirse mediante la exposicin parental, o contacto sexual y/o perinatal. La indicador de enfermedad y la evidencia srica de

transmisibilidad del VIH se relaciona con el subtipo de virulencia, carga viral y factor inmunitario del hospedero. La infeccin aguda por VIH puede presentarse como un sndrome febril viral agudo y auto limitado. Despus de que se inicia la fase de viremia inicial por lo general se presenta un periodo de latencia clica. Durante una etapa silente o asintomtica, los tejidos linfticos se convierten en el centro de la replicacin masiva, a pesar de la presencia de virus detectables en la sangre perifrica. Con el tiempo tiene lugar una disminucin de linfocitos T CD4, una in versin de proporcin CD4: CD8 normal entre los linfocitos T, y numerosos desarreglos inmunitarios. Las manifestaciones clnicas se relacionan directamente con tropismo tisular del VIH y funcin inmunitaria deficiente. El desarrollo de complicaciones neurolgicas, infecciones oportunistas y malignidades indican una inmunodeficiencia muy marcada. El tiempo para la evolucin de la enfermedad varia, pero la mayora de las personas permanecen asintomticas hasta por 5 a 10 aos. Por lo general, hasta 70% de las personan desarrollan SIDA despus de 10 aos de infeccin sub clnica por VIH. Casi 10% de los individuos afectados manifiestan progresin rpida al SIDA en los 5 aos posteriores a la infeccin. Una minora no muestra progresin a largo plazo. Los factores genticos, virarles e

inmunitarios del hospedero perecen afectar la susceptibilidad a la infeccin y progresin de la enfermedad.

Patologa y patogenia Las quimiocinas (citocinas quimioatrayente) regulan el trnsito de leucocitos a sitio de inflamacin, y se ha descubierto que desempean una funcin importante en la patogenia de la enfermedad por VIH. Durante las etapas iniciales de la infeccin y proliferacin virales, las protenas superficiales del VIH (gp120) se unen a las molculas del receptor CD4 le los linfocitos T, macrfagos y blancos, lo cual facilita el ingreso celular. El proceso tambin requiere la unin del VIH a los correceptores de quimiocinas. Los macrfagos, linfocitos y clulas dendrticas expresan diferentes receptores de quimiocinas, con lo que afectan el tropismo tisular viral. Los cambios en el fenotipo viral durante la infeccin por VIH, puede ocasionar cambios en el tropismo y citopatologa en diferentes etapas de la enfermedad. Al parecer, un pequeo porcentaje de personas con alelos no funcionales para el receptor polimrfico CCR5 de quimiocinas son altamente resistentes a la infeccin por VIH o desarrollan una evolucin retrasada de la enfermedad. Los modelos matemticos estiman que durante la infeccin por VIH producen y despejan mil millones de viriones cada da. La etapa de la transcripcin inversa en la replicacin del virus tiende al error, las mutaciones se presentan con frecuencia, e incluso en un mismo paciente se desarrolla con rapidez la heterogeneidad del VIH. El desarrollo de sepas antignica y fenotpica diferentes contribuyen a la evolucin de la enfermedad, resistencia farmacolgica clnica, y eficacia de las vacunas iniciales. La activacin celular es importante para la infeciocidad viral y la replicacin del DNA pro viral integrado. Aunque 2% de las clulas mono nucleares permanecen en la periferia, los ganglios linfticos de las personas infectadas pueden contener grandes cantidades de virus en los centros ganglionares, agrupadas alrededor de a la falta de

las clulas dendrticas foliculares infectadas. Con la infeccin del VIH se presenta una disminucin absoluta de los linfocitos T CD4, deficiencia concomitante en la funcin del linfocito T CD4, y aumento correlativo de los linfocitos T CD8. La actividad de los linfocitos T citotxicos al inicio es rpida y eficaz para controlar la viremia atreves de la eliminacin de los virus o de las clulas infectadas por estos. Por ltimo, la proliferacin viral rebasa la respuesta del hospedero, y la inmunosupresin inducida por VIH ocasiona progresin de la enfermedad. Adems de los defectos inmunitarios mediados por clulas, la funcin del linfocito B se modifica de tal manera que muchas personas afectadas presentan notable hipergammaglobulinemia, pero con deterioro de la respuesta especifica de anticuerpos. Las respuestas anamnesicas y las de los neoantgenos pueden estar afectadas. Sin embargo, no se ha definido cual es la funcin da la inmunidad humoral para controlar la viremia o reducir la progresin de la enfermedad. El desarrollo de anlisis para medir la carga viral (conteo de VIH-RNA en plasma) ha contribuido a comprender la dinmica del virus, y ha proporcionado una herramienta para valorar la respuesta a la teraputica. En la actualidad se sabe que replicacin viral continua durante la enfermedad, y que el deterioro inmunitario acontece a pesar de la latencia clnica. El riesgo de progresar a SIDA parece relacionarse con la carga viral individual despus de la seroconversin. La notable disminucin de linfocitos T CD4, caracterstica de la infeccin por VIH, se debe a varios mecanismos, entre los cuales se incluye 1) destruccin directa mediada por el VIH de los linfocitos T CD4, 2) destruccin auto inmunitaria de los linfocitos T infectados con el virus, 3) deplecin mediante fusin y formacin de clulas gigantes multinucleadas (formacin del sincitio), 4) toxicidad de las protenas virales para los linfocitos T CD4 y para la supresin de la medula sea, y 5) induccin de apoptosis (muerte celular programada). La informacin obtenida de diferentes series de pacientes ha demostrado que existe una correlacin directa entre la cifra de linfocito T CD4 y el riesgo de infecciones oportunistas definidoras del SIDA. La carga viral y el grado de deplecin del linfocito T CD4 sirven como indicador clnico importantes del estado inmunolgico en las personas infectadas

por el VIH. Las profilaxis de las infecciones oportunistas, como la neumona por Pneumocystis carinii, se inicia cuando las cifras de linfocitos T CD4 son entre 200 a 250 clulas/L. En el sentido, los pacientes con infeccin por VIH y menos de 50 linfocitos T CD4/L , estn en riesgo significativamente mayor de sufrir rinitis por citomegalovirus (CMV) e infecciones por el complejo de Mycobacterium avium (MAC). Aparte de los linfocitos T CD4, otras clulas contribuyen a la patogenia de la infeccin por VIH. Los monocitos, macrfagos y clulas dendrticas pueden infectarse con VIH y facilitar la transferencia del virus a los tejidos linfoides y sitios inmunoprivilegiados, como el sistema nervioso central. Los monocitos infectados con VIH tambin liveran grandes cantidades de citocinas de fase aguda, lo que incluye IL-5, IL-6, y TNF se ha implicado en sndrome de desgaste grave que se observa en pacientes con enfermedad avanzada.

Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas del sida son consecuencia directa de insuficiencia inmunitaria grave progresiva inducida por el VIH. Los pacientes son susceptibles a una amplia variedad de infecciones atpicas u oportunistas con patgenos bacterianos, virales, protozoarios y nicticos. Los sntomas inespecficos comunes influyen fiebre, diaforesis nocturna y prdida de peso. Esta ultima y la caquexia pueden deberse a nauseas, vomito, anorexia y con frecuencia, anuncian un mal pronstico. La incidencia de infecciones aumenta conforme la cantidad de linfocitos TCD4 disminuye. La infeccin oportunista ms frecuente es la infeccin pulmonar por Pneumocitys carinii,y afecta a tres cuartas partes de los pacientes. Las personas se presentan en la clnica con fiebre, tos, disnea e hipoxemia; esta puede ser leve o poner en peligro la vida. El diagnostico de neumona por neumocistis puede hacerse mediante la sustentacin de hallazgos clnicos y radiogrficos con tincin de las muestras de esputo inducido con tincin de Wright-Giemsa o de

metenamina

argentica. Una tincin negativa del esputo no descarta la

enfermedad en los pacientes con fuerte sospecha clnicas de esta, y para establecer el diagnostico pueden necesitarse mtodos diagnsticos adicionales como lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial con fibra ptica. Las complicaciones de la neumona por Pneumocytis incluyen neumotrax,

enfermedad parenquimatosa progresiva con insuficiencia respiratoria grave, o, con mayor frecuencia, reacciones adversas a medicamentos utilizados para

tratamiento y profilaxis. Por razones todava no esclaresidas, los pacientes con infeccin por VIH presentan una tasa anormal de racciones adversas a una amplia variedad de antibiticos, y con frecuencia desarrollan reacciones cutneas graves y debilitantes. Como consecuencia de la disfuncin inmunitaria crnica, las personas infectadas por el VIH tambin estn en riesgo de otras enfermedades pulmonares, incluso las bacterias por S. pneumoniae y H. inflienzae, as como las infecciones microbacterianas por M. tuberculosis o M. aviun intracelulares (MAC), y las infecciones micticas por C. neoformans, H. capsulatum o C. immitis. La sospecha clnica seguida de diagnostico temprano de estas infecciones debe llevar a un tratamiento enrgico. Debido al compromiso de la inmunidad celular, en la infeccin por el VIH se acelera significativamente el desarrollo de la tuberculosis activa. Se estima que en los pacientes infectados el riesgo de reactivacin es de 5 a 10% anual, comparado con 10% para toda la vida en quienes no estn infectados por este virus. Adems el diagnostico puede retardarse debido a las respuestas cutneas anergicas. Hasta el 70% de los pacientes infectados por VIH con tuberculosis presentan manifestaciones extrapulmonares y la aparicin de resistencia a mltiples frmacos puede complicar el problema. La deteccin de candidiasis bucal y leucoplaquia pilosa durante el examen fsico se correlaciona con la infeccin por el VIH e indica una progresin rpida del

SIDA. La candidiasis bucal persistente se debe al sobrecrecimiento de Cndida a partir de la flora normal de la boca y la causa de la leucoplaquia pilosa es el virus de Epstein-Barr. Las personas infectadas por el VIH con candidiasis bucal estn en mayor riesgo de candidiasis esofgica, la cual se puede presentar con dolor subesternal y disfagia. Las lesiones cutneas a menudo presentes en la infeccin por el VIH suelen clasificarse como infecciosas, neoplasicas o inespecficas. En pacientes con compromiso de la inmunidad celular, los virus del herpes simple (VHS) y del herpes zoster (VHZ) pueden producir lesiones crnicas, persistentes y progresivas. Por lo general el VHS produce lesiones bucales o perianales, pero puede ser una afeccin para definir al SIDA cuando afecta al pulmn y al esfago. En los pacientes infectados por el VIH, las manifestaciones del sistema nervioso central incluyen infecciones y malignidades. Es frecuente que la toxoplasmosis se presente con lesiones ocupantes del espacio que causa cefalea, estado mental alterado, convulsiones o dficit neurolgico focal. El complejo cognoscitivo motor relacionado con el VIH, o complejo de demencia de SIDA, es la causa mas diagnosticada del estado mental alterado en los pacientes infectados por el virus. Por lo general, los pacientes presentan dificultad con las tareas cognoscitivas, lentitud de la funcin motora, cambios de la personalidad y demencia intermitente. Hasta la mitad de los pacientes con SIDA padecen este trastorno, quiz debido a al infeccin de la gla y los macrfagos por el VIH, la cual provoca cambios inflamatorios destructivos en el sistema nervioso central. Las malignidades relacionadas con el VIH con frecuencia presentes en el SIDA incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no de Hodgkin, linfoma primario del sistema nervioso central, carcinoma cervical invasor y carcinoma anal de clulas escamosas. El mecanismo subyacente de estas malignidades puede ser similar al mecanismo responsable de las neoplasias que se presentan en los trastornos de inmunodeficiencia primaria.

Qu tratamientos existen para el VIH y el SIDA?

Existen diferentes tipos de frmacos para tratar la infeccin por el VIH. Esos medicamentos atacan diversos aspectos del proceso que utiliza el virus para reproducirse. Como el VIH muta rpidamente y se vuelve resistente a todos los medicamentos administrados en forma aislada, los pacientes deben tomar una combinacin de frmacos para lograr la mxima supresin del VIH. La terapia de combinacin contra el VIH es conocida como terapia antirretrovrica o ART. La ART cambia el curso natural de la infeccin por el VIH y prolonga significativamente el periodo entre la infeccin inicial y el desarrollo de sntomas. Para alcanzar estos resultados es importante empezar el tratamiento antes de que se manifiesten los sntomas del SIDA, pero aqul tambin tiene beneficios importantes y duraderos para la salud de los pacientes que lo comienzan despus del diagnstico de SIDA. Aunque es eficaz para retrasar la progresin de la enfermedad relacionada con el VIH, la ART no es una cura.

Cules son los diferentes tipos de vacunas? Hay tres tipos principales de vacunas objeto de estudio para prevenir la infeccin por el VIH y el SIDA: Vacunas de subunidades, tambin conocidas como vacunas de "componentes" o de "protena", contienen solamente partes individuales del VIH, y no el virus entero. En lugar de recolectar esas partes del virus propiamente dicho, las subunidades del VIH se elaboran en el laboratorio con tcnicas de ingeniera gentica. Estas subunidades sintticas solassin el resto del viruspueden estimular al cuerpo para que produzca una respuesta inmunitaria contra el VIH, aunque esa respuesta puede ser demasiado dbil para conferir verdadera proteccin contra una futura infeccin por el VIH. Vacunas de vectores recombinantes utilizan a los virus diferentes del VIH que no causan enfermedad al ser humano o que se han debilitado deliberadamente para evitar que causen enfermedad. Estos virus debilitados (atenuados) se usan como

vectores, o portadores, para introducir copias de los genes del VIH en las clulas del cuerpo. Una vez dentro de estas ltimas, el cuerpo usa las instrucciones transportadas en las copias de los genes del VIH para producir protenas de ese virus. Como sucede con las vacunas de subunidades, estas protenas del VIH pueden estimular una respuesta inmunitaria contra ese virus. En su mayora, las vacunas de vectores recombinantes contra el VIH transportan varios genes de ese virus (pero no el conjunto completo) y, por lo tanto, pueden producir una respuesta inmunitaria ms fuerte. Algunos de los vectores vricos objeto de estudio para las vacunas contra el VIH son ALVAC (un virus de la viruela del canario), el MVA (un tipo del virus de la vaccnea), el VEE (un virus que suele infectar a los caballos) y el adenovirus-5 (un virus humano que no suele causar enfermedad grave). Las vacunas de ADN tambin introducen genes del VIH al cuerpo. A diferencia de las vacunas de vectores, las de ADN no dependen de un vector vrico. Ms bien, se inyecta directamente al cuerpo ADN bsico no ligado a otras molculas o substancias que contiene genes del VIH directamente al cuerpo. Las clulas absorben este ADN y lo usan para producir protenas del VIH. Como ocurre con las vacunas de subunidades y de vectores recombinantes, las protenas del VIH estimulan al cuerpo para que produzca una respuesta inmunitaria contra el VIH. Cabe recalcar que ninguna de estas vacunas contiene el VIH real ni nada ms que podra causar una infeccin por el VIH o el SIDA.

Fisiopatologia medica: Introduccion a la medicina clinica Stephen J. Mcphee Willian F. Ganong 5ta edicin www.bliotecamedica.com