ANEXO II- FORMULARIO IDENTIFICACIN PROYECTO COOPERACIN DESARROLLO 2010

ENTIDAD SOLICITANTE: TTULO DEL PROYECTO: SECTOR: (educacin, salud, infraestructuras bsicas, proyectos productivos,.) PAS / REA GEOGRFICA: CONTRAPARTE/SOCIO LOCAL:

DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PROYECTO

NOMBRE O RAZON SOCIAL SIGLAS C.I.F. SEDE CENTRAL : C/PL, n C.P. LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONO FAX E-MAIL DOMICILIO DELEGACION EN LEON: C/PL, n C.P. LOCALIDAD E-MAIL NATURALEZA JURDICA: FECHA CONSTITUCIN FECHA DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO CORRESPONDIENTE Y NOMBRE DEL MISMO: FECHA DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO DE ONGDS DE LA AECID: FINES DE LA ENTIDAD: MIEMBRO DE LA COORDINADORA REGIONAL CASTELLANO MIEMBRO DE LA COORDINADORA PROVINCIAL (LEN) LEONESA DE ONGDS ENUMERAR ACTIVIDADES DE EDUCACIN Y SENSIBILIZACIN AL DESARROLLO EN LA PROVINCIA DE LEON EN LOS TRES ULTIMOS AOS Descripcin Lugar de Fecha de Nmero de participantes ejecucin ejecucin

PERSONA ENCARGADA DE LA GESTIN DEL PROYECTO: Nombre PERSONA RESPONSABLE DE LA ENTIDAD EN LEON Nombre

D.N.I. D.N.I.

Cargo Telfono:

PROYECTOS EJECUTADOS POR LA ENTIDAD SOLICITANTE EN EL MISMO PAS EN LOS LTIMOS 3 AOS Ao de ejecucin Nombre proyecto Localizacin Sector de actuacin

RELACIONAR SUBVENCINES ANTERIORES DIPUTACIN LEON EN LOS LTIMOS 5 AOS Nombre proyecto Convocatoria Importe Pas

Estado (justificado/ en revisin, sin finalizar)

DATOS DEL SOCIO LOCAL O CONTRAPARTE

NOMBRE O RAZON SOCIAL N.I.F. SEDE CENTRAL : C/ Pl,/ n C.P. LOCALIDAD PAS: E-MAIL TELFONO prefijo FAX + prefijo NATURALEZA JURDICA: FECHA DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO Y NOMBRE DEL MISMO: FECHA INICIO ACTIVIDADES DE COOPERACIN AL DESARROLLO: FINES, OBJETIVOS, MBITO Y ACTIVIDADES: PRINCIPAL MBITO DE ACTUACIN PERSONA ENCARGADA DE LA GESTIN DEL PROYECTO Nombre Experiencia SIGLAS PROVINCIA

FECHA CONSTITUCIN

Cargo

PROYECTOS EJECUTADOS POR LA ORGANIZACIN EN LA MISMA ZONA Nombre proyecto Importe Localizacin

Sector

ONGD Colaboradora

RELACIONAR PROYECTOS REALIZADOS CON LA ONG ESPAOLA SOLICITANTE Nombre proyecto Pas Importe

Convocatoria

RELACION CON LOS DESTINATARIOS DEL PROYECTO

DATOS DEL PROYECTO

TITULO DEL PROYECTO: PAS / REA GEOGRFICA DE EJECUCIN: Especificar la ubicacin del proyecto (barrio, ciudad, zona, pas y rea geogrfica). FECHA PREVISTA DE INICIO: PERIODO DE EJECUCIN DEL PROYECTO EN MESES: el periodo (mes y ao) FECHA DE FINALIZACIN:
de ejecucin no podr exceder de 12 meses. (mes y ao)

BREVE DESCRIPCIN DEL PROYECTO: explicar la sntesis de los aspectos centrales del proyecto. COMPLEMENTARIEDAD CON OTROS PROYECTOS DE DESARROLLO EN LA ZONA COSTE TOTAL DEL PROYECTO EN EUROS: SUBVENCIN SOLICITADA A LA DIPUTACIN DE LEN EN EUROS:

OTRAS APORTACIONES PBLICAS O PRIVADAS, INDICAR CONCEDIDAS O SOLICITADAS (EN EUROS): CONTEXTO GENERAL (descripcin contexto geogrfico, situacin poltica, econmica y cultural de la que se deriven datos fundamentales
para comprender la naturaleza de los problemas donde se quiere incidir. Incluir datos demogrficos, mapas y abordar cuestione s de gnero,...)

JUSTIFICACIN Y ANTECEDENTES (motivos que inducen a la propuesta del proyecto, origen de la iniciativa, problemas que se quieren
resolver, objetivos marcados, estrategia a seguir y justificacin coherente de la intervencin prevista)

IDENTIFICACIN DE LA POBLACIN BENEFICIARIA (Breve descripcin, caractersticas, criterios seleccin, problemticas especificas,
determinacin de la cuantificacin)

Hombres Beneficiarios directos Beneficiarios indirectos N Habitantes comunidades intervencin DESARROLLO DEL PROYECTO OBJETIVO GENERAL DE DESARROLLO OBJETIVO ESPECFICO DEL PROYECTO

Mujeres

Total

INDICADORES OBJETIVAMENTE VERIFICABLES (DEL GRADO DE CONSECUCIN DEL OBJETIVO ESPECFICO) FUENTES DE VERIFICACIN DE LOS INDICADORES RESULTADOS ESPERADOS (MXIMO 30 LNEAS) MATRIZ DE PLANIFICACIN INDICADORES OBJETIVAMENTE VERIFICABLES OBJETIVO GENERAL OBJETIVO ESPECFICO RESULTADOS RECURSOS ACTIVIDADES PLAN DE EJECUCIN CONDICIONES PREVIAS COSTES FUENTES DE VERIFICACIN HIPTESIS

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES / MESES RESULTADO 1 Actividad 1.1 Actividad 1.2 RESULTADO 2 Actividad 2.1 Actividad 2.2 Actividades transversales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

PRESUPUESTO Y FINANCIACIN
PRESUPUESTO PROYECTO COSTES DIRECTOS 1- Compra de terrenos y edificios 2- Construccin y rehabilitacin de edificios y otras estructuras 3- Compra y transporte de equipos y materiales 4- Costes de personal 4.1 Personal local 4.2 Personal expatriado 5-Costes de funcionamiento del proyecto 6- Viajes y estancias TOTAL COSTES DIRECTOS % sobre coste total COSTES INDIRECTOS Costes indirectos (Mx. 5%): formulacin, seguimiento, gastos bancarios,. % sobre coste total TOTAL GENERAL INGRESOS PREVISTOS ( FINANCIACIN DEL PROYECTO) PROCEDENCIA DE LA FINANCIACIN 1. Coste total 2. Subvencin solicitada a la Diputacin de Len 3. Contribucin de la Entidad Solicitante - Monetarias - Valoracin recursos humanos, tierras, etc., aportados SUMA b) Contribuciones de la contraparte - Monetarias - Valoracin recursos humanos, tierras, etc., aportados c) Contribuciones de los beneficiarios - Monetarias - Valoracin recursos humanos, tierras, etc., aportados SUMA d) Contribuciones privadas (identificar la entidad) e) Otras contribuciones pblicas (europeas, estatales, autonmicas, locales, etc.) TOTAL CONTRIBUCION FINANCIERA CUADRO DE INVERSIONES Y FINANCIACIN Conceptos COSTES DIRECTOS 1-Compra de terrenos y edificios 2-Construccin de edificios y otras estructuras (materiales y suministros) 3- Compra y transporte de equipos y materiales 4-Costes de personal 4.1 Personal local 4.2 Personal expatriado Diputacin Len ONGD Contraparte local Beneficiarios Otros TOTAL IMPORTE EN EUROS

IMPORTE EN EUROS

5- Costes de funcionamiento del proyecto 6-Viajes y estancias Total costes directos Porcentajes costes directos COSTES INDIRECTOS Costes indirectos de administracin de la entidad solicitante (maximo 5%) Porcentajes costes indirectos TOTAL GENERAL PORCENTAJE SOBRE TOTALES TIPO DE CAMBIO UTILIZADO PARA CONVERTIR LA MONEDA LOCAL EN EUROS: VIABILIDAD Y SOSTENIBILIDAD RECURSOS TCNICOS, MATERIALES Y HUMANOS UTILIZADOS (Medios tcnicos utilizados y mantenimiento posterior. Dependencia
tecnolgica derivada de la transferencia de equipos. Tecnologa utilizada y adecuacin al medio Asistencia y formacin tcnica necesaria.)

100%

APOYO AUTORIDADES LOCALES AL PROYECTO (Actitud de las autoridades locales. Polticas de apoyo locales y capacidad de las
instituciones)

ANALISIS DE LA VIABILIDAD ECONMICA DESPUS DE LA EJECUCIN DEL PROYECTO (Disponibilidad de recursos locales o
exteriores)

COMPONENTES SOCIOCULTURALES (indicar cmo estos componentes y la actitud de la comunidad beneficiaria repercutirn positiva o
negativamente en el sostenimiento de los resultados alcanzados)

FACTORES MEDIOAMBIENTALES (Explotacin, gestin y desarrollo de la dotacin de recursos naturales de acuerdo con la capacidad del
medio ambiente local)

ENFOQUE DE GNERO (cambios esperados en la situacin especfica de las mujeres, papel de la mujer en el desarrollo del proyecto,
beneficios y perjuicios,)

APORTACIONES DE LOS PROPIOS BENEFICIARIOS DURANTE EL PROYECTO Y UNA VEZ FINALIZADO NIVEL DE PARTICIPACION DE LOS BENEFICIARIOS EN EL DISEO Y EJECUCION DEL PROYECTO CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS Y/O PRODUCTOS GENERADOS PROPIETARIOS DE LAS INFRAESTRUCTURAS DESPUS EJECUCION DEL PROYECTO COMPLEMENTARIEDAD CON OTROS PROYECTOS DE DESARROLLO EN LA ZONA PLAN DE CONTINUIDAD FUTURA DEL PROYECTO, PROCEDIMIENTOS DE GESTIN TRAS LA FINALIZACIN DEL APOYO EXTERNO
(Posibilidades de que el proyecto se mantenga en el futuro tras el cese de la ayuda exterior , responsable del proyecto despu s de su realizacin, compromisos adquiridos con el socio local para la gestin posterior,)

HIPTESIS Y RIESGOS PROCEDIMIENTO DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION DEL PROYECTO (MXIMO 20 LNEAS) ORIENTACION DEL PROYECTO A LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO DATOS BANCARIOS PARA EL ABONO DE LA SUBVENCIN Entidad titular de la cuenta bancaria: Banco o Caja: Direccin CD. ENTIDAD CD. SUCURSAL Localidad CONTROL N CUENTA

Conforme (Firma y sello entidad bancaria)

ANEXOS VARIOS Mapa de la zona Otros ( especificar ) planos, cartas de apoyo, facturas pro forma, convenios, etc.

Len, a de .. de 2010 Fdo. Representante Legal