FACULTAD DE ODONTOLOGIA Curso Preclnico Integral I

El concepto Sitio/Estado en el diagnstico de la caries dental: Odontologa Mnimamente Invasiva.

Prof. Dr. Alejandro Oyarzn Droguett

Adaptado y traducido de: Jean-Jacques Lasfargues y col. : A new system of minimally invasive preparations: The Si/Sta concept. In Adhesion. The silent revolution in dentistry. Cap 7. Quintessence Publishing Co,Inc. 2000. Clsicamente, la odontologa restauradora se ha basado en el modelo quirrgico, es decir en la eliminacin de los tejidos dentarios cariados para posteriormente restaurar la estructura perdida. En oposicin a este modelo, el cual es invasivo por naturaleza, recientemente ha sido introducido una nueva filosofa para el tratamiento de la caries dental. Este nuevo modelo, utilizando criterios mdicos preventivos, est centrado en la mxima preservacin de la estructura dentaria. El concepto Sitio/Estado Este concepto implica que en una pieza dentaria existen tres sitios de susceptibilidad a la caries dental y cinco estados de progresin de esta patologa:

Sitio 1 Las lesiones cariosas se inician en surcos, fisuras y fosas de la cara oclusal, y superficies vestibulares y linguales/palatinas de todos los dientes; adems de otros defectos de las caras libres de las coronas dentarias.

Sitio 2

Sitio 3

Las lesiones cariosas se Las lesiones cariosas se inician en las superficies inician en la regin cervical de proximales de todos los todos los dientes. dientes.

Estado de progresin de la caries dental

Diagnstico clnico

Tratamiento

Caries activa sin cavitacin. Intervencin quirrgica innecesaria.

Tratamientos de remineralizacin y/o sellantes de fosas y fisuras. Monitoreo en el tiempo de la detencin o progresin de la enfermedad.

Lesiones con alteraciones de la superficie que ha progresado hasta el punto donde la remineralizacin no es efectiva y un tratamiento restaurador es indicado.

Preparacin cavitaria mnimamente invasiva para una obturacin adhesiva combinada con un tratamiento profilctico de las superficies adyacentes.

Lesin moderada con cavitacin localizada que ha progresado en la dentina sin debilitamiento de las cspides dentarias.

Preparacin mnimamente invasiva para una gran cavidad, combinada con un tratamiento profilctico de las superficies adyacentes.

Lesin que causa una extensa cavitacin que ha progresado en la dentina debilitando las cspides dentarias.

Preparacin cavitaria para una restauracin directa o indirecta que restablezca la funcin y para preservar la resistencia de la unidad diente/restauracin.

Lesin que ha progresado hasta el punto en el cual una o ms cspides son destruidas.

Extensa preparacin cavitaria para la realizacin de una restauracin indirecta que restablezca la funcin y para preservar la resistencia de la unidad diente/restauracin.

Los conceptos de odontologa mnimamente invasiva se sustentan en tres principios: Preservacin de la estructura dentaria: La esencia de la odontologa adhesiva y profilctica es conservar al mximo la cantidad de estructuras dentarias sanas para que sirvan de sustrato que permitan la adhesin. La preservacin de estos tejidos dentarios es el factor ms importante que garantiza la longevidad de un diente restaurado. Adhesin: La posibilidad de desarrollar una unin duradera entre el material restaurador y el esmalte y la dentina en el medioambiente bucal. Existen dos tipos de beneficios que otorga la tecnologa restauradora adhesiva: 1. Mecnico: la resistencia inducida por el desarrollo de microretenciones incrementa a durabilidad de la unidad diente/restauracin; 2. Biolgico: un fuerte sello marginal garantiza la proteccin del complejo pulpodentinario previniendo la filtracin de la interfase diente/restauracin. Biointegracin: El desarrollo de materiales bioactivos (unin qumica a la superficie dentaria) permitira el control de caries secundarias o recidivantes a travs de la liberacin de iones, una adecuada funcin y esttica.

Aplicaciones Clnicas del Concepto Sitio/Estado Sitio/Estado 1 Sitio/Estado 1.0 Diagnstico: El diagnstico clnico se basa en la ausencia de cualquier cavitacin detectable y en la presencia de una lesin de mancha blanca en el fondo y a lo largo de los surcos, fosas y fisuras reveladas por desecacin del esmalte a travs de un chorro de aire. Una radiografa bitewing muestra la ausencia de radiolucidez en la dentina o una radiolucidez poco profunda en el lmite amelo-dentinario. Tratamiento no invasivo: Si el diente ha erupcionado recientemente un barniz fluorado, puede ser colocado en la lesin. Si el control de la humedad del campo operatorio es posible el sellado de fosas y fisuras con una resina resistente es el tratamiento de eleccin.

Sitio/Estado 1.1 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de opacidades o coloraciones subsuperficiales, debido a microcavitaciones localizadas distinguibles fcilmente sin secado previo del esmalte. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez que no alcanza a comprometer todo el tercio externo de la dentina. Diseo de la preparacin: El acceso a la lesin deber ser puntual, limitado al defecto carioso sin abrir otras fisuras del esmalte sano adyacente a la lesin. La cavidad preparada es esferoidal con mrgenes en ngulo recto (los biseles son innecesarios). El esmalte debilitado, sin sustentacin dentinaria, deber ser conservado. Restauracin: El material restaurador podr ser un cemento de vidrio ionmero, un compmero o un composite microhbrido universal con un adhesivo para esmalte y dentina. Un sellante preventivo puede ser colocado en los surcos y fisuras adyacentes a la lesin.

Sitio/Estado 1.2 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de disrupciones y/o opacidades, o coloraciones subsuperficiales debido a la existencia de dentina afectada bajo el esmalte. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez ms all del lmite amelo-dentinario alcanzando el tercio ms externo de la dentina subyacente. Diseo de la preparacin: El acceso a la lesin deber ser inicialmente limitado al defecto carioso, involucrando posteriormente las fosas y fisuras adyacentes. El piso cavitario tendr distintos niveles y se relacionar con la profundidad de la dentina resblandecida. El ancho de la superficie oclusal ser menos de un cuarto de la distancia intercuspidea vestbulo-lingual. El esmalte perifrico sin soporte dentinario y no directamente sometido a carga oclusal deber ser mantenido. Un tnel en la dentina bajo los rodetes de esmalte oclusales es opcional para molares ya que esto permite preservar estructura adamantina. El bisel de los mrgenes es opcional, no recomendado si el rea est directamente expuesta a una carga oclusal. Restauracin: La superficie dentaria es preparada (hibridizada) para una restauracin adhesiva directa con un composite microhbrido colocado en forma incremental. Si el riesgo de caries no es totalmente controlado, fluoruros u otros barnices antimicrobianos pueden ser colocados en las reas adyacentes a la restauracin.

Sitio/Estado 1.3 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de una cavitacin evidente en el esmalte y coloraciones subsuperficiales debido a una extensin lateral de la dentina resblandecida bajo el lmite amelo-dentinario. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez que se extiende lateralmente bajo el lmite amelo-dentinario y profundamente ms all del tercio externo de la dentina subyacente. Diseo de la preparacin: El acceso oclusal es amplio e implica la eliminacin selectiva de algo del esmalte perifrico sin soporte dentinario en la vertiente interna de las cspides debilitadas. La cavidad resultante es profunda pero la dentina translcida prxima a la pulpa cameral debe ser mantenida. El ancho de la superficie oclusal puede exceder un cuarto de la distancia intercspidia vestbulo-lingual. El esmalte de la punta de las cspides y los rodetes marginales debern ser mantenidos tanto como sea posible. La terminacin de los mrgenes cavitarios es idntica al sitio/estado 1.2 Restauracin: Una restauracin directa ser a eleccin en un paciente joven reforzando la estructura dental externa debilitada. Una restauracin con un composite condensable es recomendado en lesiones lentamente progresivas. Sin embargo cuando la lesin es rpidamente progresiva, se recomienda una base cavitaria de un material bioactivo (vidrio ionmero) y posteriormente la colocacin de un composite.

Sitio/Estado 1.4 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de una gran cavitacin de esmalte que expone dentina cariada fuertemente descolorada, cubierta con placa bacteriana y restos de alimentos. Una radiografa bitewing ayuda a evaluar la distancia existente entre la lesin y la cmara pulpar. En ausencia de sintomatologa pulpar preexistente, todos los esfuerzos debern ser realizados para mantener la vitalidad pulpar, particularmente en pacientes jvenes. Diseo de la preparacin: La eliminacin del tejido cariado y el corte de las paredes residuales debilitadas deja algunos socavamientos. Estos debern ser rellenados con una base cavitaria de un composite adhesivo o de un material bioactivo. Se realizar una restauracin adhesiva indirecta (inlay/onlay). Los mrgenes cavitarios debern ser en ngulo recto y los biseles son innecesarios.

Sitio/Estado 1.4 en cara palatina de incisivo lateral superior

Sitio/Estado 2 Grupos Premolares / Molares Sitio/Estado 2.0 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la ausencia de cualquiera cavitacin detectable, la presencia de alguna alteracin de la translucidez normal del esmalte (revelada por transiluminacin) y la presencia de una lesin de mancha blanca proximal si la anatoma de la regin permite visibilidad. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez superficial dentro del esmalte justo bajo el rea de contacto proximal. Si sta alcanza el lmite amelodentinario, un delgado halo radiolcido en la dentina puede ser visible. Tratamiento no invasivo: El objetivo del tratamiento es detener y remineralizar la lesin cariosa. Luego de una limpieza de la superficie con pastas profilcticas se puede colocar un barniz fluorado o con clorhexidina. Entregar al paciente instrucciones de higiene oral y monitorear en el tiempo con el objeto de evaluar la remineralizacin para evitar un tratamiento invasivo.

Sitio/Estado 2.1 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de opacidades o cambios de color subsuperficiales en el esmalte proximal debido a una microcavitacin localizada. La deteccin de alteraciones del esmalte proximal es determinada solo si la anatoma de las troneras permite visibilidad directa o por trasiluminacin. Se puede sospechar de la existencia de una lesin de este tipo si la seda dental se corta o se altera al pasarla por el espacio interproximal. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez en el esmalte,mas all del lmite amelodentinario, alcanzando el tercio externo de la dentina subyacente. Diseo de la Preparacin: Las preparaciones debern ser ultraconservadoras preservando los rebordes marginales y el esmalte proximal en contacto con el diente adyacente. El uso de lupas y posiblemente microscopios son de gran ayuda. Varias formas de preparaciones pueden ser realizadas, dependiendo de la accesibilidad a la lesin: 1. si la lesin es directamente accesible, debido a un diastema o a la existencia de

una cavidad en el diente adyacente, realizar una cavidad puntual manteniendo el esmalte sin sustentacin dentinaria. 2. si la lesin es visible directamente debido a la anatoma de la tronera el abordaje vestbulo-lingual o linguo-vestibular, segn corresponda, determina una cavidad en forma de muesca o ranura. 3. si la fosa proximal es anfractuosa, est cariada o si existe una restauracin previa un tnel ocluso-proximal est indicado.

Sitio/Estado 2.2 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de una cavitacin evidente del esmalte en el rea de contacto proximal y/o opacidades subsuperficiales o cambios de color bajo el esmalte del rodete marginal, el cual puede estar agrietado. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez que alcanza el tercio medio de la dentina subyacente. Diseo de la Preparacin: El acceso a la lesin se logra a travs de la fosa proximal oclusal eliminando con precaucin el rodete marginal. El esmalte proximal en contacto con el diente adyacente deber ser preservado. Para un mejor sellado marginal biselar el esmalte proximal y cervical es recomendado. Si un diente presenta dos lesiones proximo-oclusales diferentes estas debern ser abordadas separadamente y no intente unirlas realizando una cavidad mesio-oclusal-distal.

Sitio/Estado 2.3 Diagnstico: El diagnstico clnico es fcil de establecer debido a la presencia de un anillo oscuro en bajo el esmalte. Este anillo se forma por la extensin de la dentina afectada bajo el rodete marginal el cual esta prximo a colapsar. La destruccin del esmalte es obvia debido al debilitamiento del rodete marginal. Una radiografa bitewing muestra una radiolucidez extendida lateralmente que abarca toda la altura proximal del diente y que alcanza el tercio interno de la dentina prximo a la cmara pulpar. Diseo de la Preparacin: La prdida de la superficie proximal resulta en una gran cavidad. Debido a un permetro marginal incrementado, los mrgenes vestibulares y linguales estn situados por fuera de la tronera. La mxima cantidad de esmalte cervical deber ser mantenido. Si es posible biselar el esmalte cervical para asegurar un mejor sellado marginal.

Sitio/Estado 2.4 Diagnstico: El diagnstico clnico es fcil de establecer debido al colapso de los rodetes marginales y las cspides. Una radiografa bitewing muestra la extensin de la radiolucidez en estrecha proximidad a la cmara pulpar. En ausencia de sintomatologa pulpar preexistente, todos los esfuerzos debern ser realizados para mantener la vitalidad pulpar, particularmente en pacientes jvenes. Diseo de la Preparacin: La eliminacin del tejido cariado y el corte de las paredes residuales debilitadas deja algunos socavamientos. Estos debern ser rellenados con una base cavitaria de un composite adhesivo o de un material bioactivo. Se realizar una restauracin adhesiva indirecta (inlay/onlay). Los mrgenes cavitarios debern ser en ngulo recto y los biseles son innecesarios.

Sitio/Estado 2 Grupo Incisivos y Caninos Los principios fundamentales mencionados para el grupo premolares y molares se aplican tambin en el grupo incisivos y caninos, preservando tanta estructura dentaria como sea posible. En este grupo dentario las preparaciones son menos dificultosas de realizar ya que las lesiones son mucho ms fciles de abordar con una mejor visibilidad. Los tratamientos propuestos y la forma de las preparaciones variar de acuerdo con los diferentes estados de progresin de la caries dental. Sitio/Estado 2.0 Un tratamiento no invasivo de la lesin por la aplicacin de fluoruros y barnices antimicrobianos es la opcin ms adecuada.

Sitio/Estado 2.1 Una cavidad tunelizada mnimamente invasiva preserva el rodete proximal del esmalte del diente comprometido.

Sitio/Estado 2.2 Una cavidad proximal conservadora preserva tanto el esmalte vestibular como el lingual.

Sitio/Estado 2.3 A pesar de la gran prdida de tejido, la cavidad proximal debe ser conservadora y preservar el esmalte incisal.

Sitio/Estado 2.4 La cavidad proximal involucra el borde incisal preservando la dentina axial y por lo tanto la vitalidad pulpar.

Sitio/Estado 3 Sitio/Estado 3.0 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la ausencia de cualquier cavitacin detectable tanto en el esmalte cervical como en la superficie radicular (caries radicular). Tratamiento no invasivo: El objetivo de este tratamiento es detener y remineralizar la lesin cariosa. Despus de realizada la profilaxis se debe colocar un barniz fluorado o con clorhexidina. Esto es complementado con instrucciones de higiene oral y exmenes clnicos prospectivos en el tiempo.

Sitio/Estado 3.1 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de microcavitaciones sobre el esmalte linguo-cervical o vestbulo-cervical, junto con opacidades y cambios de coloracin superficial fcilmente distinguibles sin un secado previo del esmalte. Las lesiones iniciadas en el esmalte no alcanzan la unin amelo-cementaria. Diseo de la preparacin: El acceso a la lesin deber ser puntual, limitado al defecto carioso. El esmalte perifrico desmineralizado y perifrico a la lesin deber ser mantenido. La cavidad es poco profunda y los mrgenes debern ser en ngulo recto si un cemento de vidrio ionmero es seleccionado o biselados para una restauracin de composite.

Sitio/Estado 3.2 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de cavitacin en el esmalte cervical. Las lesiones iniciadas en el esmalte comprometen la unin amelo-cementaria. Diseo de la preparacin: El acceso directo a la lesin resulta en una cavidad ms extensa. Sus mrgenes oclusales estn dentro del esmalte mientras que los mrgenes cervicales estn en el cemento y la dentina radicular. El margen cervical deber ser en ngulo recto con un surco cervical retentivo en la dentina (opcional). El margen oclusal se biselar slo si una restauracin adhesiva de composite es seleccionada.

Sitio/Estado 3.3 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de una cavitacin evidente que expone la dentina compromete la unin amelo-cementaria y se extiende en las troneras proximales. Diseo de la preparacin: El acceso es amplio pero superficial, dependiendo de la extensin de la caries. Las caractersticas del margen cavitario son idnticas a las mencionadas en el sitio/estado 3.2

Sitio/Estado 3.4 Diagnstico: El diagnstico clnico involucra la presencia de una extensa lesin con cavitacin y dentina cariada que rodea completamente el cuello del diente existiendo riesgo de fractura coronaria. Diseo de la preparacin: La preparacin resulta en una amplia cavidad que se extiende oclusalmente y cervicalmente, con las paredes axiales muy prximas a la cavidad pulpar. Esta situacin requiere un manejo prolijo y meticuloso de la dentina afectada. Todos los mrgenes debern ser en ngulo recto para una mejor preservacin de la estructura dentaria.