HISTORIA CLNICA DETALLADA ANAMNESIS 1.

DATOS DE FILIACIN Nombre: Edad: Sexo: Raza: Estado Civil: Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia: Residencia Ocasional: Direccin: Religin: Instruccin: Profesin: Ocupacin: Hospital: Servicio: Habitacin: Cama: Fecha: Hora: 2. MOTIVO DE CONSULTA CEFALEA 3. ENFERMEDAD ACTUAL: Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Tipo de dolor: Sitio del Dolor: Irradiacin: Horario : Periodicidad: Factores Desencadenantes: Sntomas Acompaantes: Hace 6 Meses Hace 15 Das Emocional Pesantez Frontal Difusa Continuo Continuo Emocional

M.E.P.M 31 Aos Femenino Mestizo Casada Tixn - Alausi Riobamba Tixn Gruta de Lourdes Catlica 7 de Bsica Ninguna Quehaceres Domsticos HPGDR. Medicina Interna 01-21 05 15 de Enero del 2012 08:00 am

Mareo:
Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Tipo: Sntomas Acompaantes: Relacin con Medicamentos: Evolucin: Estado Actual: Hace 15 Das Hace 15 Das Cefalea Subjetivo Ninguno Ninguna Desaparece hace 4 Das Ausente

Nusea:
Fecha Real: Hace 12 Das Fecha Aparente: Hace 12 Das Causa: Cefalea Frecuencia: 2 Veces diarias Relacin con los Medicamentos: Ninguna Factores Desencadenantes o Agravantes:Ninguna Sntomas Acompaantes: Ninguno Evolucin: Hace 12 das sin vomito y hace 4 das llega al vomito Estado actual: Ausente

Vomito:
Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Sntomas Acompaantes: Contenido: Color: Olor: Sabor: Volumen: Frecuencia: Relacin con la Comida: Relacin con Nausea: Evolucin: Estado actual: 4 Das 4 Das Cefalea Ninguna Biliar Verde Sui Generis Acido 150 cc 2 veces Ninguna Si Hace 3 das sin vomito Ausente

Automedicacin: Tratamiento: Exmenes: Evolucin:

Estado Actual:

Ninguna Ninguno RM Hace 6 meses Leve, hace 15 das Intensa y hace 3 das Asintomtica. Asintomtica

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS ESTADO GENERAL:

Perdida de Peso: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Cuantificacin: Sntomas Acompaantes: Evolucin: Estado Actual: Astenia: Negativo. Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de Comienzo: Sntomas Acompaantes: Evolucin: Estado Actual: Alza Trmica: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de Comienzo: Causa: Sntomas Acompaantes: Cuantificacin: Horario: Periodicidad: Evolucin: Relacin con los Medicamentos: Estado Actual:

Hace 15 das Hace 15 Das Ninguna 4 kilos Ninguno Estacionaria Sin prdida de Peso

RGANOS DE LOS SENTIDOS: Visin: Normal

Agudeza Visual: Lejos: Cerca: Lectura: Visin de Colores: Escotomas: Ardor Ocular: Lagrimeo: Diplopa: Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo

Audicin: Normal
Acusia: Negativo Hipoacusia: Negativo Hiperacusia: Negativo Paracusia de Wills: Negativo Secreciones: Negativo Acfenos: Negativo

Gusto: Normal
Ageusia: Olfato: Normal Anosmia: Hipoosmia: Parosmia: Cacosmia: Objetiva: Subjetiva: Secreciones: Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

PIEL Y ANEXOS O FANERAS Piel: Normal

Placas: Mculas: Eritema: Equimosis: Petequias: Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Prurito: Ppulas: Vesculas: Pstulas: Ndulos: Estras: Ulceras:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Anexos: Normal Pelo: Normal

Distribucin: Implantacin: Textura: Color: Aspecto: Uas: Normal Aspecto: Forma: Tamao: Brillo: Implantacin: Color: Normal Normal Grueso Negro No desprendible Convexas Normal Normal Normal Normal Rosadas

CARDIOCIRCULATORIO: Cardio:
Precordalgia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de Dolor: Pesantez: Opresin: Punzada: Intensidad: Duracin: Factores Desencadenantes o Agravantes: Relacin con Reposos o Decbito:

Palpitaciones: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Limitacin funcional para los grandes esfuerzos: Molestia funcional para esfuerzos moderados: Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Circulatorio: Edema: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sitio: Sntomas acompaantes: Evolucin: Medicacin: Estado Actual: Claudicacin Intermitente: Dolor en trayecto vascular:

Negativo Negativo

RESPIRATORIO:
Dolor Torcico: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Dolor Referido: Intensidad: Tipo de Dolor: Punta de Costado: Sordo: Sitio: Irradiacin: Sntomas Acompaantes: Relacin con Decbitos y Actitud: Relacin con los Medicamentos: Evolucin: Estado Actual:

Disnea: Negativo Disnea de esfuerzo: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa: Tipo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Disnea decbito: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa: Tipo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Ortopnea: Disnea paroxstica nocturna: Disnea Inspiratoria: Disnea Espiratorio

Negativo Negativo Negativo Negativo

Cianosis: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Tipo de cianosis: Discreta: Moderada: Intensa: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado Actual:

Tos:

Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de Comienzo: Intensidad: Frecuencia: Horario: Humedad: Relacin con los Medicamentos: Evolucin: Estado Actual:

Expectoracin: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Frecuencia: Horario: Cantidad: Color: Olor: Viscosidad: Evolucin: Estado Actual: Hemoptisis: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Cantidad: Frecuencia: Color: Aspecto: Vmica: Negativo Cantidad: Color: Olor:

GASTROINTESTINAL:
Dolor Abdominal:Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Forma de Comienzo: Causa: Irradiacin: Tipo de Dolor: Sntomas Acompaantes: Relacin con el Tipo de Alimentos: Horario: Periodicidad: Relacin con el vmito: Relacin con la Orina: Relacin con la Deposicin: Relacin con las actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado Actual:

Gastro:
Halitosis: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de Comienzo: Causa: Relacin con los Medicamentos: Factores Desencadenantes o Agravantes: Evolucin: Estado Actual: Disfagia: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Causa:

Relacin con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Progresiva: Lquida: Brusca: Slidos: Total: Paradoxal: Evolucin: Estado actual: Odinofagia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de Comienzo: Causa: Relacin con los Medicamentos: Factores Desencadenantes o Agravantes: Evolucin: Estado Actual: Pirosis: Negativo

Regurgitacin: Negativo Tialismo: Nusea: Negativo Lo referido en la Enfermedad Actual

Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Relacin con los medicamentos: Factores desencadenantes o agravantes: Evolucin: Estado actual: Vmito: Lo referido en la Enfermedad Actual

Contenido: Color: Olor:

Sabor: Volumen: Frecuencia: Relacin con la comida: Relacin con nausea Hematemesis: Negativo Roja: Negra: Acidismo:Negativo Fecha real: Fecha aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Evolucin: Estado actual: Aerofagia: Negativo Eructos: Negativo Trastornos del Apetito:Positivo Anorexia: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Relacin con los Medicamentos: Factores Desencadenantes: Sntomas Acompaantes: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Bulimia: Negativo Hipo: Negativo Mericismo y Rumiacin: Negativo Hace 30 Das Hace 15 Das Cefalea Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Hace 3 das hay Apetito Ausente

Intestinal:
Diarrea: Negativo Efectivamente es diarrea: Consistencia de heces Frecuencia: Ritmo Diario: Relacin con las comidas: Probable sitio de origen: Cantidad: Color: Olor: Estreimiento: Negativo Ritmo de evacuaciones: Cantidad de cada evacuacin y total diario: Caractersticas generales de las heces: Consistencia: Color: Melenas: Negativo Color: Olor: Alimentos o Medicamentos ingeridos en las 2472 horas antes de las melenas: Volumen: Probable altura de la hemorragia: Enterorragia:Negativo Proctorragia:Negativo Meteorismo: Negativo Tenesmo: Negativo Caractersticas fsicas de las heces: Color: Amarillo Olor: Normal Consistencia: Normal Cantidad: Normal Pujo: Negativo Dolor Anorrectal: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Intensidad: Causa:

Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Prurito Anal: Negativo Fecha real: Fecha aparente: Causa: Sitio: Relacin con la deposicin

Hgado y vas biliares:

Dolor: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Pesantez: Clico: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores Desencadenantes o Agravantes: Relacin con el Vmito: Relacin con la Deposicin: Relacin con Actitudes y Decbitos: Relacin con los Medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Ictericia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Sntomas acompaantes: Relacin con los medicamentos:

Evolucin: Estado actual: Prurito: Negativo Hemorragias: Negativo Dispepsia: Negativo Acolia: Negativo Coluria: Negativo Bazo: Negativo Pesantez en Hipocondrio Izquierdo: Negativo

GENITOURINARIO:
Urinario: Volumen urinario: Oliguria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas Acompaantes: Evolucin: Relacin con los Medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Anuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes:

Poliurea: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Disuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Ritmo y Frecuencia urinarios: 3 v /d Polaquiuria: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Frecuencia: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes:

Nicturia: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Estado actual: Exmenes: Caractersticas fsicas de la orina: Color: Amarillo Aspecto: Transparente Olor: Normal Caractersticas del chorro: Grosor: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes: Fuerza: Normal Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Evolucin: Relacin con los medicamentos: Estado actual: Tratamiento: Exmenes:

Retencin urinaria: Tenesmo Vesical: Incontinencia: Enuresis: Genital:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Secrecin: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor: Prurito: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Color: Olor:

ANOPERINEAL:
Prurito Anal: Negativo Dolor Anal: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Intensidad: Causa: Sitio: Irradiacin: Tipo: Relacin con la deposicin: Paquetes vasculares:

ENDOCRINOMETABLICO
Cambios en el Aspecto de la Cara y Cuerpo: Cambios en el Color de la Piel y Mucosas: Cantidad y Disposicin del Pelo: Percepcin de la Temperatura Ambiental: Sudor: Temblores: Sed: Negativo Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo

HEMOLINFTICO:
Hemo: Glbulos Rojos: Palidez: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual Rubicundez: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente: Sntomas acompaantes: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Glbulos Blancos: Normal Susceptibilidad a las infecciones: Negativo Plaquetas:Normal Hemorragia:Negativo Lugar: Duracin: Cantidad: Linfticos: Negativo Ganglios: Normal Adenomegalias: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo: Causa aparente:

Sntomas acompaantes: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Edema: Negativo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa aparente: Grado: Relacin con los Medicamentos: Relacin con la Deposicin: Relacin con los medicamentos: Sntomas acompaantes: Exmenes Tratamiento: Evolucin: Estado actual:

OSTEOMUSCULAR
Tumefaccin Articular: Impotencia Funcional: Motilidad Articular: Ruidos Articulares: Bloqueo Funcional: Contracturas Musculares: Mialgia: Artralgia: Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

NEUROLGICO 1. Psquico:
Conciencia: Nivel: Negativo Prdida de la conciencia: Negativo Contenido: Negativo Confusin: Desorientacin: Ideas delirantes

Agitacin Psicomotriz: Irritabilidad: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Factores Desencadenantes: Sntomas Acompaantes: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado Actual: Labilidad Emocional: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa: Factores Desencadenantes: Sntomas Acompaantes: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado Actual: Amnesia: Distraibilidad: Ansiedad: Depresin:

Hace 1 Mes Hace 15 Das Cefalea Emocional Ninguno Ninguno Ninguno Desaparece hace 3 das Ausente

Hace 15 Das Hace 15 Das Cefalea Emocionales Ninguno Ninguno Ninguno Desaparece hace 3 das Ausente Negativo Negativo Negativo Negativo

2.-Sueo:
Horario: 22:00 8:30am Insomnio: Negativo Inicial: Terminal: Intermedio: Intermitente: Total: Hipersomnia: Positivo Diurna: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Causa:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Hace 10 das Hace 10 das Cefalea

Relacin con los Medicamentos: Evolucin: Estado actual: Nocturna: Total: Trastornos Conductuales del Sueo: Sonambulismo: Terror nocturno: Parasomnia: Alucionaciones Hipnagnicas: Premoniciones: Crisis Nocturnas: Apnea del Sueo:

Ninguna Desaparece hace 3 das Ausente Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

3. Lenguaje:
Afasia: Broca o no Fluente: Wernicke o Fluente: 4. Praxia: Apraxia: Ideatoria: Motora: Ideomotriz: 5. Facies: FISIOLGICA: Simetra Facial: Cambios en la Disposicin General del Rostro: Armona: Expresin: PATOLGICAS: Parlisis facial: Corea: Corea Menor: Corea Mayor o de Huntingtun: Hemorragia cerebral: Parkinson: Ttanos: Tumores cerebrales: Hidrocefalea congnita: Febril: Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Normal Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Renal: Acromegalia: Hipertiroidea: Mixedematosa: Cushing: Alcoholica: Lenica: Tetnica:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

6. Actitud:
FISIOLGICA: Decbito: De pie: Sentado: Dorsal Activo Normal Normal

PATOLGICAS: Negativo Meningitis: Negativo En gatillo de fusil: Negativo Ttanos: Negativo Opistotonos: Negativo Emprostotonos: Negativo Pleurostotonos: Negativo Corea: Negativo Movimientos Desordenados Involuntarios: Negativo Hemiparesia: Negativo Parkinson: Negativo Tabetica: Negativo Paraplejia Espstica: Negativo Signo de Tijera: Negativo Actitud Vestibular: Negativo Mano: Negativo Cada: Negativo Simio Otocologo o Plegaria: Negativo En Garra: Negativo Pie: Negativo Equino: Negativo Varum: Negativo 7. Equilibrio: Esttico: Romberg: Barany:

Negativo Negativo

Dinmico: Marcha: Barany: 8. Motricidad: -Voluntaria: Movimientos: Pleja: Velocidad: Bradicinesia: Hipercinesia: Fuerza: Coordinacin: Alteraciones: Dismetra: Hipermetra: Descomposicin: Disinergia: -Pasiva: Tono Muscular: Hipertona: Hipotona: Atona: Distona: -Automtica: Respiracin: Cheyne Stokes: Hiperventilacin Neurognica Central: Apnestica o Kussmaul: En salvas o Biot: Atxica: Palabra / Habla: Disfona: Afona: Disartria: Mmica: Hipomimia: Hipermimia: Deglucin: Normal Estructuras: Boca: Dientes:

Negativo Negativo

Normal Negativo Normal Negativo Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Normal Normal Normal

Labios: Lengua: Mandbula: Esfago: Masticacin: Estructuras: Boca: Dientes: Labios: Lengua: Mandbula: Esfago: Marcha: Normal Ritmo: Direccin: Mirada: Base de Sustentacin: Posicin Piernas: Posicin Brazos: Marcha con los ojos cerrado: Detencin Brusca: Giro y Media Vuelta: - Involuntaria: Espontnea: Normal Temblor: Crisis: Tics: Espasmos: Balismos: Atetosis: Corea: Mioclonas: Calambres: Refleja: Reflejos: Tnicos: Clnicos: Mucocutneos: FISIOLGICO: Cutneo plantar:

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Rectilnea Hacia Adelante Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Cutneo abdominal: PATOLGICO: Babynski: Palmo Mentoniano: Sincinesias: Coordinacin: Imitacipn: Global: Clonos: Pie: Rodilla: Mano: Trepidaciones Automatismo:

Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Subjetiva: Cefalea: Lo referido en la Enfermedad Actual Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Sntomas acompaantes: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la orina: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor fantasma: Negativo

9. Sensibilidad

Objetiva: Superficial: Tctil: Hipostesia: Anestesia: Hipertesia: Trmica: Hipostesia: Anestesia: Hipertesia: Dolorosa: Normal Analgesia: Hipoalgesia: Hiperalgesia : Disistesias: Profunda: Propioceptiva: Barestesia: Barognosia: Palestesia: Batiestesia: Estereognosia: Sensibilidad Dolorosa Profunda: Sensibilidad Visceral: 10.Perturbaciones o Alteraciones Trficas Msculos: Atrofia Muscular: Articulaciones: Deformaciones: Impotencia Funcional: Rigidez Articular: Movimiento Articular Pasivo: Movimiento Articular Activo: Crujidos Articulares: Piel: lceras Perforantes:

Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensin Arterial: Normal Vrtigo: Parestesia de la Regin Precordial: Negativo Negativo

Pulso Alterno: Claudicacin Intermitente: Cefalea: Tinitus: Sudoracin: Anhidrosis: Bromhidrosis: Cromohidrosis: Hiperhidrosis: Lbido: Incapacidad Genital: Hipoerotismo: Hipererotismo:

Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo

12. Pares Craneales

I Olfatorio: Anosmia: Hipoosmia: Parosmia: Cacosmia: Objetiva: Subjetiva: II ptico: Agudeza Visual: Lejos: Cerca: Lectura: Visin de Colores: Campo visual: III Motor Ocular Comn: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Motricidad Intrnseca: Contraccin de la Pupila: Motricidad Extrnseca: Recto: Normal Superior: Medio: Inferior: Oblicuo Menor:

Elevador del Prpado: IV Pattico:

Normal

Motricidad del Oblicuo Mayor: Abajo: Afuera: V Trigmino:

Normal Normal Normal

Sensibilidad de la Cara: Puntos Dolorosos: Supraorbitario: Infraorbitario: Mentoniano: Motilidad masetero: Tono: Movimientos: Reflejos: Corneal: Estornutatorio: Farngeo: Maseterino:

Normal Negativo Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Presente Presente Presente Presente

VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrnseca:Normal Estrabismo interno: Negativo Diplopa: Negativo VII Facial: FISIOLGICO: Normal Simetra Facial: Motora: Sensitiva: PATOLGICO: Negativo Parlisis Facial: Asimetra Facial: Queda de Comisura: Lagoftalmos: Signo de Bell: Paresia Frontal:

Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Borramiento Arruga Frontal: Borramiento surco Nasogeniano: Signo de Souques: Paresia del Cutneo del Cuello: Asimetra de Apertura de los Labios: Hipostesia del Trago: VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Hipoacusia: Paracusia: Ruidos subjetivos: Tinitus: Mareo: Subjetivo: Objetivo: Inestabilidad Postural: IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: Sabor Dulce: Sabor Amargo: Sabor Salado: Sabor Acido: Movilidad de la Lengua: X Neumogstrico: Velo del paladar: Situacin: Movilidad: Deglucin: Normal Signo de la Manzana de Adn: Laringe: Normal Voz: Cuerdas Vocales:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Lo referido en la enfermedad actual. Positivo Negativo Negativo

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Negativo Normal Normales

XI Espinal: Motricidad del Trapecio: Normal Movilidad del Hombro: Normal Motilidad del Esternocleidomastoideo: Normal Movilidad del Cuello: Normal

XII: Hipogloso: Movilidad de la Lengua: Flexin: Extensin: Lateral: Normal Normal Normal Normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLNICOS Traumatismo Craneoenceflico: Epilepsia: Diabetes : Hipertensin Arterial: Cncer: QUIRRGICOS: Apendicectomia : Colecistectomia: Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo. Negativo Negativo

6. HBITOS:
Alimentario: Miccional: Defecatorio: Alcoholismo: Tabaquismo: Drogas: 3 v/d 3 v/d 2 v/d Negativo Negativo Negativo

7. ANTECEDENTES GINECO OBSTRETRICOS

Menarqua: Ciclos: FUM: G: 1 P: 1 C: 0 Metrorragias Frecuencia Oligomenorrea 13 Aos Regulares 20-12-2011 A: 0 Negativo Negativo

Polimenorrea Cantidad: Hipermenorrea Hipomenorrea Amenorrea Quirrgicos: Anticoncepcin: Mtodos de Barrera: Preservativo: Diafragma: Anillo Vagina: Mtodos Qumicos y Hormonales: Espermicida: Anticonceptivo Subdrmico: Pldora Trifsica: Pldora del Da Despus: Mtodos Naturales: Ritmo: Mtodos Quirrgicos: Esterilizacin Tubrica: Quirrgicos: Histerectoma: Ooforectoma: Plastia vaginal: Cistopexia: Cistocele: Mastodinia: Enfermedades Mamarias: PAP-Test: Mamografa:

Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Hace 6 meses Negativo

8. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Vivo Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: 83 aos 4 de Bsica Agricultor Ninguna

MADRE: Viva Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: HERMANOS: (4) 1. Hermano: Vivo Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: 2. Hermano: Vivo Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: 3. Hermana: Viva Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: 4. Hermana: Viva Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa: Hijos: 1 Hijo: Vivo Edad: Instruccin: Ocupacin: Patologa:

66 aos 5 de Bsica Agricultora Ninguna

41 aos 7 de Bsica Chofer de Maquinaria Pesada Ninguna 37 aos 7 de Bsica Chofer de Maquinaria Pesada Ninguna 33 aos 7 de Bsica Quehaceres Domesticos. Ninguna 23 aos Bachiller Estudiante Universitaria Ninguna

11 Aos 7 de Bsica Estudiante Ninguna

Otros familiares: Sin importancia

EXMEN FSICO
1. SIGNOS 2. ESTADO VITALES Tensin Arterial: Temperatura Bucal: Frecuencia Cardaca: Frecuencia Respiratoria: Pulso: GENERAL Apariencia General: Estado Nutricional: Peso: Talla: ndice de Masa Corporal: Actitud: Tipo Constitucional: 100/70 mm Hg 36.5C 62 x 20 x 62 x Buena Obesa 80 Kg 1.55cm 33.33 Decbito Dorsal activo Pcnico

3. PIEL Y ANEXOS Piel: Normal Color: Palidez: Rubicundez: Cianosis: Ictericia: Melanosis: Despigmentacin: Temperatura: Elasticidad: Turgencia: Aspecto: Humedad: lceras: Pelo: Color: Textura: Brillo: Implantacin: Resistencia: Uas: Aspecto: Forma: Color: Tamao:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negro Normal Normal Normal Normal Convexas Regular Rosado Normal

Brillo: Implantacin:

Normal Normal

4. CABEZA
1. CRNEO: Forma: Puntos dolorosos: Frontal: Temporal: 2. CARA: FACIES: Parlisis facial: Corea: Corea Menor: Corea Mayor o de Huntingtun: Hemorragia cerebral: Parkinson: Ttanos: Tumores cerebrales: Hidrocefalea congnita: Febril: Renal: Acromeglica: Hipertiroidea: Mixedematosa: Sndrome de Cushing: Alcohlica: Leonina: OJOS: Prpados: Posicin: Entropin: Ectropin: Volumen: Color: Movilidad: Aumentada: Disminuida: Pestaas: Implantacin: Color: Normoceflico Ausente Ausente Ausente

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Normal Negativo Negativo Normal Rosado Normal Negativo Negativo Normal Normal Negro

Volumen: Triquiasis: Conjuntivas: Color: Humedad: Lisura: Globos Oculares: Tensin Ocular: Situacin: Exolftalmus: Efnoltalma: Estrabismo: Nistagmus: Crnea: Forma: Lisura: Brillantez: Cejas: Ubicacin: Cola de la ceja: Escleras: Pupilas: Color: Forma: Tamao: Situacin: Nmero: Hippus Fisiolgico: Reflejo a la Luz: Reflejo Consensual: Reflejo a la Acomodacin: Acomodacin: ODOS: Pabellones Auriculares: Forma: Tamao: Implantacin: Conducto Auditivo Externo: Permeabilidad: Membrana Timpnica: Color:

Normal Negativo Transparentes Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Presente Transparentes Caf Redonda Normal Centrales Una en cada Globo Ocular Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal No Valorado

Forma: Membrana de Sharpnell: Ombligo: Mango de Martillo: Tringulo Luminoso: NARIZ: Pirmide Nasal: Implantacin: Forma: Tamao: Fosas Nasales: Cornetes: Carrillos: Mucosa: Tabique: Luz nasal: Secreciones: BOCA: Mucosas Orales: Humedad: Color: Labios: Color: Comisura labial: Forma: Tamao: Lengua: Humedad: Tamao: Macroglosia: Microglosia: Color: Aspecto: Saburral: Escrotal: Geogrfica: Movilidad: Piezas Dentarias: Completas: Incompletas:

Normal Normal Normal Permeables Normal Normal Normal Normal Normal Negativo

Hmedas Rosado Rosado Simtrica Normal Normal

Hmeda Normal Negativo Negativo Rosada Normal Negativo Negativo Negativo Normal Positivo Negativo

Prtesis: Estado de Higiene: Amgdalas: Aspecto: Volumen: Color: Paladar: Aspecto: Forma: Color: Fisiologico: Paladar Duro: Paladar Blando: Velo del Paldar: Movilidad: vula: Patolgico: Paladar Ogival: Paladar Hendido: Orofaringe: Forma: Color: 3. CUELLO: Movilidad: Adenomegalia: Ingurgitacin Yugular: Tiroides: Tamao: Grado I: Visible: Palpable: Posicin del Cuello: Grado II: Visible: Palpable: Extensin forzada del Cuello: Grado III: Bocio Grande: Grado IV: Bocio Monstruoso:

Negativo Bueno Normal Normal Rosado Normal Normal Normal Rosado Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Normal Norma l Rosado

Normal Negativo Negativo Normal OA Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Consistencia: Movilidad: Nodulaciones: Sensibilidad: Superficie: Bordes:

Normal Normal Negativo Negativo Normal Normal

5. TRAX:
1. Caja Torcica: Inspeccin: Forma: Palpacin: Elasticidad: 2. Pulmones: Inspeccin: Movimientos Respiratorios Tiraje: Intercostal: Supraclavicular: Subcostal: Palpacin: Expansibilidad Pulmonar: Frmito: Auscultacin: Murmullo Vesicular: Estertores: Secos: Roncus: Sibilancias: Hmedos: Crepitantes: Subcrepitantes: Burbujeo: Soplo Tubrico: Pectoriloquia: Percusin: Claridad Pulmonar: Matidez Pulmonar: Submatidez Pulmonar: Timpanismo: Hipersonoridad: 3. Corazn: Inspeccin:

Normal Conservada Visibles Negativo Negativo Negativo Negativo Conservada Conservado Conservado Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo

Latido de la punta: Thrill: Palpacin: Latido de la punta: Frmito Cardaco: Auscultacin: Ruidos Fisiolgicos: Ruidos Cardiacos: R1: Normal Intensidad: Tono: Timbre: Frecuencia: R2: Normal Intensidad: Tono: Timbre: Frecuencia: R3: Negativo Intensidad: Tono: Timbre: Frecuencia: R4: Negativo Intensidad: Tono: Timbre: Frecuencia: R5: Negativo Intensidad: Tono: Timbre: Frecuencia: Ruidos Sobreaadidos: 1. Frote Pericrdico: 2. Soplos Ubicacin en el Precordio: Base: Negativo Foco Artico:

No visible en quinto Espacio Intercostal Lnea Medio Clavicular Negativo No palpable en quinto espacio intercostal Lnea Medio Clavicular Negativo

Normales Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Foco Pulmonar: Foco Mesocrdico: Punta: Foco Tricspideo: Foco Mitral: Negativo Ubicacin en el Ciclo Cardiaco: Base: Negativo Sstole: Distole: Vrtice: Negativo Sstole: Distole: Irradiacin: Negativo Foco Artico: A Cuello y Punta del Corazn: Foco Mitral: Todo Precordio y Axila Izquierda: Tono: Negativo Alto: Bajo: Timbre: Negativo En olla de vapor: Musical: spero: En pio de gaviota: En diamante: En banda: En maquinaria o locomotora: Aspirativo: Rumor o retumbo: Soplito miserable: Maniobras: Negativo Rivero Carvallo: Azoulay: Valsalva: Posicin: Pachone:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Percusin: rea Precordial: Normal pex:5to Espacio Intercostal Lnea Medioclavicular Izquierda Lmite Hepatopulmonar:4to Espacio Intercostal Lnea Medioclavicular Derecha Delimitacin de la Silueta Diafragmtica: Desde el 5to Espacio Intercostal Lnea Medioclavicular Izquierda al 4to Espacio Intercostal Lnea Medioclavicular. Delimitacin Intercostal Delimitacin Intercostal del Borde Derecho de la Lnea Paraesternal Derecha. del Borde Izquierdo de la Lnea Paraesternal Derecha. Silueta Cardiaca:3er Espacio Silueta Cardiaca:2do Espacio

6. ABDOMEN
Inspeccin: Forma: Redes venosas colaterales: Estras: Palpacin: Superficial: Tensin Abdominal: Hipertona: Hipotona: Sensibilidad: Hiperestesia cutnea: Espesor de la pared: Depsito Graso: Edema de la Pared: Profunda: Puntos Dolorosos: Solar: Epigstrico: Vesicular: Apendicular: Mac.Burney: Lanz: Renales Anteriores: Ureterales: Superior: Medio: Inferior: Globoso Negativo Negativo

Suave y Depresible Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Suprapbico: Centeno: Ovricos: Puntos Pancreticos: Cabeza: Cuerpo: Cola: Vsceras: Estmago: Ptosis Gstrica: Curvatura mayor: Tumores: Maniobras: Maniobra de Glennard: Maniobra de Leven: Intestino: Asas Intestinales: Asa del Ileon: Signo de Walchl: Maniobras: Maniobra de Hausseman: Hgado y vescula: Tamao: Forma: Movilidad respiratoria: Consistencia: Sensibilidad: Regularidad: Maniobras: Maniobra de Brugsch: Maniobra de Mathiev: Maniobra de Devoto: Maniobra de Chauffard: Maniobra de Murphy: Maniobra de Pron: Bazo: Negativo Tamao: Forma: Movilidad: Sensibilidad: Regularidad: Borde Anterior:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Maniobras: Palpacin en Decbito Dorsal:Negativo Palpacin en Medio Decbito Lateral Derecho: Negativo Rin: Negativo Tamao: Normal Forma: Normal Movilidad: Normal Consistencia: Normal Sensibilidad: Normal Regularidad: Normal Maniobras: Maniobra de Guyon: Negativo Maniobra de Israel: Negativo Maniobra de Goelt: Negativo Maniobra de Belington: Negativo Apndice: Negativo Palpacin superficial: Negativo Hiperestesia Cutnea: Negativo Plastrn Apendicular: Negativo Contractura Cutanea: Negativo Palpacin Profunda: Negativo Puntos Apendiculares: Negativo Punto de Mc. Burney: Negativo Punto de Lanz: Negativo Maniobra de Haussman: Negativo Maniobra de Mac Kessack:Negativo Maniobra de Blumberg: Negativo Auscultacin: Ruidos Hidroareos: Normales Borborismo: Negativo Silencio Abdominal: Negativo Signo de la Gota de Agua: Negativo Sonidos Metlicos: Negativo Percusin: Cmara Area Gstrica: Timpanismo: Intestino: Estmago: Matidez:

Normal Normal Normal Normal Normal

Hgado: Bazo:

Normal Normal

7. LUMBAR
Inspeccin: Normal Forma: Palpacin: Vrtebras: Apfisis Espinosas: Vallex Medio: Espacios Interespinosos: Vallex Interespinoso: Canales Vertebrales: Vallex Lateral: Msculos: Normal Tono muscular: Puntos dolorosos: Negativo Lumbares Superior: Lumbares Medio: Lumbares Inferior: Renoureteral Posterior: Percusin: Puo percusin: Directa: Indirecta: Irradiacin: Anterior: Lateral: Normal Normal Normal Normal Negativo Normal Negativo Normal Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

8. ANOPERINEAL: No valorada
Inspeccin: Coloracin: lceras: Fstulas: Fisuras: Paquetes Vasculares: Palpacin: Tacto Rectal: Esfnter: Tono: Estenosis: Atona: Mucosa Rectal: No Valorado

No valorado No realizado

No valorado

Fstulas: Tumores: Abscesos: Cuerpos Extraos: Examen de los rganos vecinos: Fondo de saco rectovesical: Fondo de saco rectovaginal: Vejiga: Extremo inferior de los urteres:

No Valorado

No valorado

9.-INGUINOGENITAL:
Inspeccin: rganos Genitales Externos: Vello: Anomalas anatmicas: Lesiones de piel y mucosa: Tacto Vaginal: Examen de la Vagina: Consistencia: Longitud: Dimetro: Masas palpables: Crvix: Tamao: Consistencia: Regularidad: Situacin: Permeabilidad: Dolor: Cuerpo uterino: Forma: Volumen: Situacin: Posicin: Anexos (Trompas y ovarios): Tamao: Consistencia: Movilidad: Dolor: Normal Normal Negativo Negativo No Valorado No Valorado

No Valorado

No Valorado

No Valorado

10. EXTREMIDADES
Superiores: Inspeccin: Forma: Longitud: Palpacin: Tono: Fuerza muscular: Elasticidad: Dolor: Edema: Localizacin: Sitio: Color: Direccin: Grado: Grado Grado Grado Grado Normal Simtricos Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

I: II: III: IV:

Inferiores: Inspeccin: Forma: Longitud: Palpacin: Tono: Fuerza Muscular: Elasticidad: Dolor: Edema: Localizacin: Sitio: Color: Direccin: Grado: Grado Grado Grado Grado

I: II: III: IV:

Normal Simtricos Normal Normal Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

11.-EXAMEN NEUROLGICO
1. Psquico: Nivel: Profundidad del Coma: Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: Contenido: Desorientacin: Ideas Delirantes: Agitacin Psicomotriz:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo

MINI MENTAL STATE: 35/35

ORIENTACIN: 10/10 Orientacin en el Tiempo: Qu da es hoy ? Sbado Diga el Hospital, ciudad, pas, provincia: Hospital Policlinico, Riobamba, Chimborazo Qu hora es? 10:30 En qu mes estamos? Enero En qu ao estamos? 2012 Qu da ser maana? Domingo Cuntos das faltan para que llegue el Domingo? 8 das Orientacin Autopsquica: Cmo se Llama? M.E.P.M Cuntos aos tiene? 31 aos En qu Trabaja? Qhehaceres Domsticos Estado Civil: Casado Direccin: Gruta de Lourdes En qu Pas Naci? Ecuador En donde estuvo hace una semana? En mi casa Orientacin en el Espacio: Sabe donde est Ud. En este momento? Si En qu calle queda su casa? No hay nombres aun En qu barrio? Gruta de Lourdes En qu ciudad? Riobamba Cmo se llama este barrio? Gruta de Lourdes Cmo se llama esta ciudad? Riobamba Conciencia de la Situacin:

Sabe por qu esta aqu? Sabe quien lo trajo hasta aqu? Sabe por qu lo trajeron?

Si sabe Si sabe Si sabe

FIJACIN: 3/3 Repita estas tres palabras: Si repite CONCENTRACIN Y CLCULO: 8/8 Si tiene 30 dlares y me va dando de tres en tres; cuntos le van quedando? Si realiza Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente MEMORIA: 3/3 Recuerda las tres palabras que le dije antes? Si LENGUAJE Y CONSTRUCCIN: 11/11 Mostrar un bolgrafo; qu es esto? Un esfero Repita esta frase: En un trigal haban cinco perros si repite Una manzana y una pera son frutas; verdad? Si Qu son un perro y un gato? Animales Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo sobre la mesa. Si lo realiza Lea esto y haga lo que dice: Cierre los ojos si los cierra Escriba una frase : Si la escribe Copie un dibujo: Si lo realiza

2.-Sueo:
Horario: 22:00 08:30am Insomnio: Negativo Inicial: Terminal: Intermedio: Intermitente: Total: Hipersomnia: Diurna: Nocturna: Total: Trastornos Conductuales del Sueo: Sonambulismo: Terror nocturno: Parasomnia: Alucionaciones Hipnagnicas:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Premoniciones: Crisis Nocturnas: Apnea del Sueo:

Negativo Negativo Negativo

3. Lenguaje:
Afasia: Negativo Broca o no fluente: Wernicke o fluente: 4.Praxia: Apraxia: Ideatoria: Motora: Ideomotriz: 5. Facies: FISIOLGICA: Simetra Facial: Cambios en la Disposicin General del Rostro: Armona: Expresin: PATOLGICAS: Parlisis facial: Corea: Corea Menor: Corea Mayor o de Huntingtun: Hemorragia cerebral: Parkinson: Ttanos: Tumores cerebrales: Hidrocefalea congnita: Febril: Renal: Acromegalia: Hipertiroidea: Mixedematosa: Cushing: Alcoholica: Lenica: Tetnica: Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Normal Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

6. Actitud:
FISIOLGICA: Decbito: De pie: Sentado: PATOLGICAS: Negativo Meningitis: En gatillo de fusil: Ttanos: Opistotonos: Emprostotonos: Pleurostotonos: Corea: Movimientos Desordenados Involuntarios: Hemiparesia: Parkinson: Tabetica: Paraplejia Espstica: Signo de Tijera: Actitud Vestibular: Mano: Cada: Simio Otocologo o Plegaria: En Garra: Pie: Equino: Varum: Dorsal Activo Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

7. Equilibrio:
Esttico: Romberg: Barany: Dinmico: Marcha: Barany: 8. Motricidad: -Voluntaria: Movimientos: Pleja: Velocidad: Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Negativo Normal

Bradicinesia: Hipercinesia: Fuerza: Coordinacin: Alteraciones: Dismetra: Hipermetra: Descomposicin: Disinergia: -Pasiva: Normal Tono Muscular: Hipertona: Hipotona: Atona: Distona: -Automtica: Respiracin: Cheyne Stokes: Hiperventilacin Neurognica Central: Apnestica o Kussmaul: En salvas o Biot: Atxica: Palabra / Habla: Disfona: Afona: Disartria: Mmica: Hipomimia: Hipermimia: Deglucin: Estructuras: Boca: Dientes: Labios: Lengua: Mandbula: Esfago: Masticacin: Normal Estructuras: Boca: Dientes:

Negativo Negativo Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Negativo

Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Negativo Normal Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Labios: Lengua: Mandbula: Esfago: Marcha: Normal Ritmo: Direccin: Mirada: Base de sustentacin: Posicin piernas: Posicin brazos: Marcha con los ojos cerrado: Detencin brusca: Giro y media vuelta: - Involuntaria: Espontnea: Normal Temblor: Crisis: Tics: Espasmos: Balismos: Atetosis: Corea: Mioclonas: Calambres: Refleja: Normal Reflejos: Tnicos: Clnicos: Mucocutneos: Normal FISIOLGICO: Cutneo plantar: Cutneo abdominal: PATOLGICO: Babynski: Palmo Mentoniano: Sincinesias: Negativo Coordinacin: Imitacipn: Global: Clonos:

Normal Normal Normal Normal Normal Rectilnea Hacia Adelante Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal

Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Pie: Rodilla: Mano: Trepidaciones Automatismo:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

9. Sensibilidad
Subjetiva: Cefalea: Positivo Fecha Real: Fecha Aparente: Forma de comienzo Intensidad: Causa: Localizacin: Irradiacin: Tipo de dolor: Sntomas acompaantes: Relacin con los alimentos: Periodicidad: Factores desencadenantes o agravantes: Relacin con el vmito: Relacin con la orina: Relacin con la deposicin: Relacin con actitudes y decbitos: Relacin con los medicamentos: Tratamiento: Exmenes: Evolucin: Estado actual: Neuralgia: Negativo Parestesia: Negativo Causalgia: Negativo Dolor fantasma: Negativo Objetiva: Superficial: Tctil: Hipostesia: Anestesia: Hipertesia:

Normal Negativo Negativo Negativo

Trmica: Hipostesia: Anestesia: Hipertesia: Dolorosa: Normal Analgesia: Hipoalgesia: Hiperalgesia: Disistesias: Profunda: Propioceptiva: Barestesia: Barognosia: Palestesia: Batiestesia: Estereognosia: Sensibilidad Dolorosa Profunda: Sensibilidad Visceral: 10. Perturbaciones o Alteraciones Trficas Msculos: Atrofia Muscular: Articulaciones: Deformaciones: Impotencia Funcional: Rigidez Articular: Movimiento Articular Pasivo: Movimiento Articular Activo: Crujidos Articulares: Piel: lceras Perforantes:

Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

11. Disturbios Neurovegetativos

Tensin Arterial: Normal Vrtigo: Parestesia de la Regin Precordial: Pulso Alterno: Claudicacin Intermitente: Cefalea: Tinitus:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Sudoracin: Normal Anhidrosis: Bromhidrosis: Cromohidrosis: Hiperhidrosis: Lbido: Normal Incapacidad Genital: Hipoerotismo: Hipererotismo:

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

12. Pares Craneales

I Olfatorio: Anosmia: Hipoosmia: Parosmia: Cacosmia: Objetiva: Subjetiva: II ptico: Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Agudeza Visual: Lejos: Cerca: Lectura: Visin de Colores: Campo visual: III Motor Ocular Comn:

Motricidad Intrnseca: Contraccin de la Pupila: Motricidad Extrnseca: Recto: Superior: Medio: Inferior: Oblicuo Menor: Elevador del Prpado:

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

IV Pattico: Normal Normal Normal

Motricidad del Oblicuo Mayor: Abajo: Afuera: V Trigmino:

Sensibilidad de la Cara: Puntos Dolorosos: Supraorbitario: Infraorbitario: Mentoniano: Motilidad masetero: Tono: Movimientos: Reflejos: Corneal: Estornutatorio: Farngeo: Maseterino: VI Motor Ocular Externo: Motricidad del recto externo extrnseca: Estrabismo interno: Diplopa: VII Facial: FISIOLGICO: Normal Simetra Facial: Motora: Sensitiva: PATOLGICO: Negativo Parlisis Facial: Asimetra Facial: Queda de Comisura: Lagoftalmos: Signo de Bell: Paresia Frontal: Borramiento Arruga Frontal: Borramiento surco Nasogeniano:

Normal Negativo Ausente Ausente Ausente Normal Normal Normal Presente Presente Presente Presente

Normal Negativo Negativo

Normal Normal Normal Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Signo de Souques: Paresia del Cutneo del Cuello: Asimetra de Apertura de los Labios: Hipostesia del Trago: VIII Ccleo-Vestibular: Audicin: Normal Acusia: Hipoacusia: Paracusia: Ruidos subjetivos: Tinitus: Mareo: Positivo Subjetivo: Objetivo: Inestabilidad Postural: IX Glosofarngeo: Papilas gustativas: Sabor Dulce: Sabor Amargo: Sabor Salado: Sabor Acido: Movilidad de la Lengua: X Neumogstrico: Velo del paladar: Situacin: Movilidad: Deglucin: Signo de la Manzana de Adn: Laringe: Voz: Cuerdas Vocales: XI Espinal: Motricidad del Trapecio: Movilidad del Hombro: Motilidad del Esternocleidomastoideo: Movilidad del Cuello:

Negativo Negativo Negativo Negativo

Negativo Negativo Negativo Negativo Negativo

Positivo Negativo Negativo

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Negativo Normal Normal Normales

Normal Normal Normal Normal

XII: Hipogloso: Movilidad de la Lengua: Flexin: Extensin: Lateral:

Normal Normal Normal Normal

13. Fondo de ojo: No Valorada

Papila ptica: Edema de papila: Arterias y venas: Mcula: Retina: Retinopata: Periferia del fondo de ojo:

LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS SNTOMAS CEFALEA 8/10 MAREO SUBJETIVO NAUSEA VOMITO IRRITABILIDAD LABILIDAD EMOCIONAL HIPERSOMNIA DIURNA PERDIDA DE PESO IMC: 33.3 SIGNOS

AGRUPACION SINDRMICA

Sndrome del Estado General

Prdida de Peso IMC:33.33

Sndrome Gastrointestinal

Nusea Vmito

Sndrome Neurolgico

Cefalea Irritabilidad Labilidad emocional Hipersomnia diurna Mareo

DEPENDENCIA DE SINDROMES

SINDROME PRINCIPAL

SINDROME NEUROLOGICO

SINDROMES NEUROLOGICOS

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

Obesidad Grado I DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

Trastorno Depresivo Reactivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cefalea Debido a Tensin

Tipo Pesantez Occipital Irradiacin en Cinturn, banda o franja. Factor Desencadenante: Emocional

Migraa

Tipo Pulstil Hemifrontal o Hemicranea Precedida o no de Aura Horario: Nocturna Presenta Fotofobia
Tipo penetrante -Ocular Hemicranea Oscurecimiento Facial Sndrome de Horner(Enoftalmos,inyeccion conjuntival, epifora, midriasis,ptois palpebral.

Cefalea de Horton

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tipo pesantez o Pulstil a nivel occipital Cefalea por Irradiacin Difusa Hipertensin Predominio de 2-3 am que despierta al paciente. Arterial Tipo pulstil Bitemporal Alza Trmica

Cefalea Febril

Cefalea : Anemia

Tipo Pulstil Palidez

Cefalea: Enfermedades Infecciosas Sistmicas

Tipo Pesantez Frontal

Cefalea Tumoral

Tipo Pesantez -Difusa De predominio al despertar Sndrome de Hipertensin Endocraneal Progresiva

EXAMENES HEMATOLOGIA (11-01-2012)

NOMBRE DEL ESTUDIO
GLOBULOS BLANCOS NEUTROFILOS % 8.5 59.9 34.2 3.5 2.0 0.5 5.09 2.90 0.30 0.17 0.04 5.21 15.5 48.4

RESULTADO
10^3/mm^3 % % % % % 10^3/mm^3 10^3/mm^3 10^3/mm^3 10^3/mm^3 103/mm`3 103/mm`3 g/dl % fl

RANGO DEREFERENCIA
5 - 10 40 70 20 - 45 0 - 12 0.5 - 4 0 -2 1.8 - 6.5 0.8 - 4.5 0 - 1.8 0 - 1.8 0.06 -0.1 4-5 12-16 37-48 79-101

LINFOCITOS % MONOCITOS % EOSINOFILOS % BASOFILOS % NEUTROFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINOFILOS BASOFILOS RECUENTO DE G.ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93

HB CORPUSCULAR MEDIA CONCENTRACION HB CORPUSCULAR ANCHO DE DISTRIBUCION GLOBULOS ROJOS PLAQUETAS VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO

29.8 32.1 11.9 327 7.8

pg g/dl % 103/mm`3 fl

26-33 30-36 11-16 150-450 5-13

QUIMICA SANGUINEA

RESONANCIA MAGNETICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
NEUROCISTICERCOSIS OBESIDAD GRADO I

TRATAMIENTO Fecha de Ingreso 11-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hipocalrica 2. CSV 3.-Control Hdrico

HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2. Metamizol 2ml IV c/8h 3.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 4.-Dexametasona 8mg IV c/6h 5.-Carbazmaepina 200mg PO c/8h 6.-Diazepam 5mg IV c/8h EXMENES: BIOMETRA HEMTICA QUMICA SANGUNEA. RM DE CRNEO. 12-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hipocalrica 2. CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Diazepam 5mg IV c/8h 13-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hiposdica e Hipocalrica 2.-CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS

1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Diazepam 5mg IV c/8h 14-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hiposdica e Hipercalrica 2. CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Kerorolaco 3Omg IV c/8h 6.-Diazepam 5mg IV c/8h 15-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hiposdica e Hipercalrica 2. CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Kerorolaco 3Omg IV c/8h 7.-Diazepam 5mg IV c/8h

16-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta Hiposdica e Hipercalrica 2. CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Kerorolaco 3Omg IV c/8h 7.-Omeprazol 20mg VO QD 8.-Diazepam 5mg IV c/8h

17-01-2012 MEDIDAS GENERALES 1.-Dieta General 2. CSV 3.-Control Hdrico HIDRATACION Y MEDICAMENTOS 1.-Solucion Salina 0.9% 700cc 10cc K pasar 2000cc en 24 h 2.-Albendazol 400mg PO c/12h 3.-Dexametasona 8mg IV c/6h 4.-Metoclopramida 10mg IV c/8h 5.-Carbamazepina 200mg PO c/8h 6.-Kerorolaco 3Omg IV c/8h 7.-Omeprazol 20mg VO QD 8.-Diazepam 5mg IV c/8h

9.-Alta