Eurival Soares Borges

DROGAS NA EMERGNCIA
I - Parada Cardiorespiratria

II - Vasodilatadores e Antiarrtmicos III - Choque cardiognico

IV - Drogas utilizadas na induo anestsica

V - Insulina regular na cetoacidose diabtica

VI - Tratamento da crise hipertensiva

VII - Antibioticoterapia na Endocardite infecciosa

VIII - Heparinizao (TEP)

IX - Trombolticos (TEP)

X - Trombolticos (AVCI)

XI - Insuficincia coronariana

XII - Esquemas prticos

Pgina 223

I - Parada Cardiorespiratria ** todo medicamento dever ser feito em veias dos membros superiores seguido de 20 ml de soluo salina e elevao do brao. Adrenalina: Dose inicial : 1 mg EV com intervalos de 3 min at recuperao ou desistncia. Aumento o fluxo coronariano. Endotraqueal = 2-2,5 mg em 10 ml de SF. Classe I na dose de 1 mg e classe IIb em doses maiores. *devido pouca resposta dos demais vasopressores adrenrgicos, a vasopresina (no adrenrgica) tem se mostrado efetiva com aumento do fluxo cerebral e coronariano sem aumentar MVO2, isolada ou associada com epinefrina. Parece ser superior epenefrina na assistolia e tambm poder ser utilizada na FV/AESP. Atropina: Bradicardia com baixo dbito Dose inicial : 0,5 a 1,0 mg EV, intervalos de 3-5 min at atingir FC de 60 bpm ou dose mxima de 2-3 mg (cerca de 0,03 a 0,04 mg/kg). Classe I. Assistolia Quando no houver resposta ao uso de adrenalina, deve ser administrada EV na dose de 1 mg com intervalos de 3 a 5 min at 3 mg ou 0,04 mg/kg. Classe IIb. Dose Endotraqueal = dobrada e diluda em 10 ml de SF. Lidocaina: Quando estamos diante de taquicardia ventricular (TV) sem pulso ou fibrilao ventricular (FV) refratria ao uso de adrenalina e CVE. Classe IIb, de maneira genrica classe III. Dose inicial : 1 a 1,5 mg/kg em bolo EV pode ser repetida com intervalo de 3 min com a segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg, at dose mxima de 3 mg/kg, dose de manuteno 2 a 4 mg/min, em infuso contnua. Endotraqueal = 2 a 2,5 vezes a dose EV, diluda em SF. *** Vide Amiodarona (antiarrtmico na FV refratria) Procainamida: Pode ser til na TV e FV recorrente que no responda a lidocaina. A concentrao plasmtica atingida em 15 min, infuso rpida pode piorar a hipotenso. Dose inicial : 20 a 30 mg/min at dose mxima de 17 mg/kg, manuteno de 1 a 4 mg/min de infuso contnua. Pacientes com disfuno de VE reduzir para 12 mg/kg. Bretlio: Indicado em TV e FV refratria a outras formas de tratamento, no de primeira escolha. Classe IIb. Dose de 5 mg/kg EV rpida na FV e em 10 min na TV, pode ser repetida em 5 min com dose de at 10 mg/kg. Sulfato de Magnsio: Tratamento de escolha nos pacientes com "Torsades de pointes". Quando baixo no plasma poder ser a causa da refratariedade aos demais antiarrtmicos. Nestes casos, classe IIa, para demais situaes classe IIb. Dose na TV de 1 a 2 gr de Sulfato de Magnsio em 10 ml de SGI em 1 a 2 min de infuso EV, na FV poder ser administrada em bolo. Manuteno em caso de deficincia documentada : 0,5 a 1 gr por hora.
Pgina 224

FV/TV SEM PULSO

ASSISTOLIA

Suporte bsico de vida (A,B,C) * Em PCR < 5min CVE primeiro Desfibrilar em srie, sem retirar as ps do torax com presso de 13 kg: 200 j, 300 j e 360 j

Suporte bsico de vida Intubao traqueal Acesso Venoso Confirmar em mais de uma derivao

Pulso (-)

Pulso (+)

Possveis causas : (5h + 1t) hipxia, hiper/hipocalemia, hipovolemia, hidrognio/acidose, hipotermia e txicos/overdose. - sinais vitais - suporte ventilatrio - medicamentos Considerar MP transcutneo (classe IIb)

Continuar manobras(1min) intubar, acesso venoso

Epinefrina 1 mg EV bolo a cada 3 min. ou Vasopressina 40 u EV, dose nica. Desfibrilar com 360 j dentro de 30 seg.

Epinefrina 1 mg EV bolo a cada 3-5 min e/ou Vasopressina

Pulso (+)

Administrar Atropina EV 1mg a cada 3 min at 0,04mg/kg

FV refratria, aps 3 CVE sem resposta ** Xilocaina e/ou Amiodarona alternada com epinefrina e aps cada 30 seg. fazer CVE. Sulfato magnsio - em torsade de pointes. Continuar manobras de ressucitao **

Considerar trmino da ressuscitao cardiopulmonar

Amiodarona 300 mg/ev em bolus Lidocaina 1,5 mg/kg Sulfato magnsio 1-2 gr/ev

Desfibrilar com 360 j * cada minuto de atraso no incio da CVE perdemos 7-10% de chance. ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO Suporte bsico de vida Intubao traqueal Obteno de acesso venoso

hipovolemia (infuso de volume rpido), hipotermia hipxia, hipo/hipercalemia, hidrognio-acidose, tenso torax - pneumotrax, trombose coronaria (IAM extenso) Considerar possveis tamponamento cardaco, txico-overdose causas (5h + 5t) TEPmacio * Administrar 1 mg de epinefrima EV em bolo a cada 3 min, Vasopressina pode ser benfica * Bradicardia < 60 bpm, Atropina 1 mg EV de 3 min at 0,04 mg/kg, alternada com epinefrina *Aguardando confirmao do Fibrinoltico na AESP com suspeita de TEP e na FV com suspeita de IAM
Pgina 225

Parada cardiorespiratrina no trabalho, reanimado com sucesso: Reanimao cardiorespiratria em um paciente de 55 anos portador de miocardiopatia dilatada classe funcional II. ECG superior - FV, realizado duas CVE 300-360j, saindo em TVS sem pulso (ECG - inferior) necessitando de mais uma CVE.

Parada cardiorespiratria intra hospitalar: Reanimao cardiorespiratria em paciente de 45 anos com relato de cibras, necessitando de 02 CVE com 300 e 360 j para cardioverter FV, foi reposto eletrlitos (K+ e Mg++). Sucesso imediato com PA de 120/80 mmHg e P = 100 bpm; evoluindo com morte por leso neurolgica importante ps-parada.

Pgina 226

Cuidados ps-ressuscitao imediata: Avaliar e tratar seguindo os ABCD: 1) Vias areas: - assegurar a via area; - verificar o tubo endotraqueal quanto a posio, indicadores de CO2 inspirado, aspirao do tubo e radiografia de torax. 2) Respirao: - administrar oxignio; - ventilar com presso positiva atravs de bolsa-valva-mscara ou ventilao mecnica; - ver oximetria de pulso, solicitar gasometria; - verificar potenciais complicaes da ressuscitao, como pneumotrax, fratura de esterno e costelas e colocao inadequada de tubo endotraqueal. 3) Circulao: - sinais vitais: frequncia cardaca, rtmo, presso arterial; - acesso venoso; usar soluo fisiolgica e deixar glicose somente para casos de documentada hipoglicemia (soluo glicosada interfere negativamente no prognstico); - monitorizao, oxmetro de pulso e presso arterial automtica; - usar antiarrtmico com infuso continua caso ele tenha sido usado nas manobras, com sucesso. 4) Diagnstico diferencial: - ver a causa que levou parada cardaca: IAM, arrtmias primrias, distrbios eletrolticos; - diagnsticar complicaes (fraturas, hemopneumotorax, tamponamento pericrdico, trauma intraabdominal, mau posicionamento do tubo) - solicitar radiografia de torax e revisar histria com enfase ao perodo pr-parada e as medicaes em uso, realizar exame fsico; - solicitar ECG de 12 derivaes, eletrlitos e bioqumica 5) Outras aes: - trocar acessos venosos inadequados, passasr sonda nasogstrica, colocar cateter de Foley e transportar o paciente para unidade de tratamento intensivo. 6) Ateno especial: - Sistema nervoso central. Restaurar e proteger a funo cerebral otmizando oxignao e perfuso, mantenha a presso arterial discretamente elevada. - Hipotenso. Verificar volemia e funo ventricular. apropriado administrao de 250 a 500 ml de soluo salina em bolus, a no ser em hipovolmicos. Se persistir com ou sem sinais de choque, usar drogas inotrpicas ou vasopressoras. Resumo dos dez mandamentos da RCP 1) Tenha certeza de que a RCP indicada e que ela est sendo feita de maneira correta. 2) Coloque a primeira abordagem do ABCD como prioridade. Abrir a via area, Buscar a ventilao, Circulao e a Desfibrilao. A procura pela FV uma das maiores prioridades. 3) Coloque como segunda maior prioridade a segunda avaliao do ABCD. Intubao, ventilao eficaz, acesso venoso, drogas e diagnstico diferencial. 4) Conheca seu desfibrilador antes da RCP, cheque-o diariamente, se no funciona pode ser a morte. 5) Procure rigorosamente por causas tratveis e reversveis. Pergunte a voc: o que estou esquecendo? 6) Saiba porque, quando, como. Ateno para os medicamentos usados. Utilize-os corretamente. 7) Seja um bom chefe de equipe. Seja um bom condutor. Seja um bom membro do grupo. 8) Faa o atendimento por fases: antecipao, ressuscitao, manuteno, fale com a famlia e crticas. 9) Determine se o paciente dever ser ressuscitado, antecipadamente; e discuta tal fato com a famlia. 10) Pratique as situaes mais difceis: quando no iniciar uma RCP, quando parar, como contar a morte, discuta com seus colegas
Pgina 227

II - Vasodilatadores e Antiarrtmicos Betabloqueadores: Atenol : 5mg EV em 5min, repetir em 10 min, e manter VO 50 mg de 12/12 hs. Metoprolol : 5 mg EV em 2 a 5 min, repetir a cada 5 min at atingir 15 a 20 mg. Manter 50 mg VO de 12/12 h. Propranolol : 1 a 3 mg EV em 2 a 5 min, repetir a cada 2 min at 0,1 mg/kg. Manuteno de 180 a 320 mg/dia em 3 a 4 doses, VO. Bloqueadores de canais de clcio: Em via venosa podemos usar o verapamil e o diltiazen. Verapamil: 5 mg EV em 1 a 2 min, repetir a cada 15 min at no mximo de 30 mg. (0,1-0,3 mg/kg em crianas) Diltiazen : 0,25 mg/kg em 2 min, novo bolo de 0,35 mg/kg aps 15 min se necessrio Manuteno de 5 a 15 mg/h IECA: DROGAS Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Cilazapril Benazapril Fosinopril Quinapril INCIO (h) 1 3-4 7 1-2 2 0,5-1 3 1 MEIA VIDA (h) <3 11 12,6 13-17 9 10-11 12 3

Nitroprussiato de sdio: Para diminuir a PA de forma rpida e segura, podendo levar a taquicardia reflexa e intoxicao por cianeto. EV na dose de 0,1 a 3,0 microgr/kg/min

Pgina 228

Nitroglicerinas e Nitratos:

DROGA Nitroglicerina Nitroglicerina Nitroglicerina Nitroglicerina Dinitrato isossorbida Dinitrato isossorbida 5-mononitrtao isossorb

VIA SL VO dermica EV SL VO VO

INCIO 30 s 1h 1h Imediato 5 min 30 min 30 min

DURAO 15-30 min 2-4 h 6-24 h 1-2 h 4-6 h 8-21 h

Adenosina: Dose de 6 a 12 mg EV em bolo rapidamente (1 a 3 Seg), seguido de 20 ml de SF, com elevao do membro superior. Pode induzir : FA em WPW, desconforto no precrdio, BAV e assistolia transitrios. Evitar em pacientes com DPOC. Amiodarona: Ataque EV 15 mg/min por 10 min, 1 mg/min nas primeiras 6 h, passando para 0,5 mg/min nas demais 18 h e dias subseqentes. Na PCR Classe IIb (ARREST - 300 mg nas FV refratria - sucesso em 27%). VO: 600 mg/dia por aproximadamente 01 semana - impregnao; com manuteno de 100 a 600 mg/dia. III - Choque cardiognico Receptor Alfa-1 Alfa 2 Beta-1 Beta-2 Dopa Local de ao vasos, miocrdio vasos corao arterolas,brnquios,tero vasos renais e mesentricos Efeitos vasocont., inotr. e cronotr. (+), aumenta tnus de grandes vasos inotr. e cronotr. (+) vasodilatao e relaxamento vasodilatao

DROGA Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina Isoproterenol

ALFA ++++ ++++ + + 0

B1 cardaco ++++ ++++ + ++++ ++++

B2 perifrico ++ 0

+ ++++

Noradrenalina: choque refratrio s outras aminas. 225 ml de soro + 05 amp. de noradreanalina = pacte. de 60 kg se correr 25 ml/h igual 0,55 micg./kg.
Pgina 229

Dopamina: Indicado em hipotenso com ausncia de hipovolemia, bradicardias, e aps retorno de circulao espontnea aps parada cardaca. DOSE 1-2micr/kg/min 2-10 micr/kg/min >10 micr/kg/min RECEPTOR dopa beta alfa AO vasodilatao : renal,cerebral,mesent inotrpico (+) vasoconstrio

Dobutamina: Efeito inotrpico (+) idntico dopa, porm sem causar vasoconstrio venosa. Indicado em caso de baixo dbito, congesto pulmonar e disfuno de VE que no tolere vasodilatadores. Dose de 2 a 20 micr/kg/min EV.

FLUXOGRAMA NA TERAPEUTICA DO CHOQUE CARDIOGNICO IC aguda

EAP Taqui/Bradicardia

Hpotenso/Choque Falncia de bomba Hipovolmia

Taqui. dependente CVE

bradi dependente MP/atropina/adrenalina Afastar componente hipovolmico

Reposio volmica

PAS < 70 mmHg

PAS 70-90 mmHg

PAS > 90 mmHg

noradrenalina

dobutamina

vasodilatadores venosos/ levosimedan

PO2<60, SaO2<90, taquipnia/agitao intensa depresso sensrio Intubao orotraqueal

PaO2<60, SaO2>90 taquipnia/ agitao moderada

PaO2 60-80 SaO2>90

Ventilao no invasiva

Mascara de O2

Pgina 230

(1) - DOPAMINA - doses elevadas aumentam a presso na artria pulmonar e a pr-carga do VE. 05 amp. + 200 ml de soro = ideal de 2 10 mcg./kg/min. (2) - DOBUTAMINA - menor efeito arritmognico, aumenta contratilidade do miocrdio sem elevar a FC e sem interferir na resistncia pulmonar sistmica, podendo desencadear quadro de angina 200ml de soro + 01 frasco, com 60migrogt/min. temos 1000 micrograma (3) - DOPAMINA + DOBUTAMINA se necessrio, na dose de 10 micrograma/kg de cada . (4) - NORADRENALINA - 225 ml de soro + 05 amp. de noradreanalina = pacte. de 60 kg se correr 25 ml/h igual 0,55 micg./kg (5) - INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (ANRINONE e MILRINONE) ao inotrpica (+) associada a vasodilatao perifrica. amrinona = 0,75 mg/kg bolo + manuteno = 5-10 mcg/kg/min (6) - LEVOSIMEDAN = frasco de 5 ml com 1,5 mcg/ml, ataque 6 mcg/kg em 10 min manter o restante em 24 h 0,1 mcg/kg (pacte. 60 kg: soro 500 + 1 fr.-86/ml/h 10min.aps 14ml/h). IV - Drogas utilizadas na induo anestsica Morfina: Ao analgsica e narctica. Cuidado com depresso respiratria. Indicado em dor e ansiedasde, IAM, EAP cardiognico. Meia vida de 2 h, durao de 4 a 6 h, pico de 15 a 30 min. Dose : 1 a 3 mg EV lenta a cada 1 a 5 min. Midazolan: Promove hipnose com amnsia rpida, pode diminuir a PA em mdia de 15 a 25 % , aumento da FC em 8 %. Meia vida de 1,7 a 4 h, com tempo de distribuio em 6 a 15 min. Dose : 0,2 a 0,4 mg/kg EV em bolo, seguido de 0,25 a 1,5 micr/kg/min EV contnua. Antdoto: Lanoxate 5ml = 0,5 mg. Fazer 2 ml ev inicialmente, repetir at mximo 2,0 mg. Thiopental: Hipntico, Barbitrico. Meia vida de 2,5 a 8,5 min. Tempo de efeito de 5 a 12 hs. Dose : 2 mg/kg EV. * Idoso cardiopata, melhor sedao em caso de Diminuio da PA, do ionotropismo. Aumento da FC. agitao com haloperidol, incio de 1-10 mg se necessrio repetir a cada 10-30 min. Etomidate: Hipntico, no barbitrico, derivado do imidazole. Distribuio de 2,6 a 2,8 min., meia vida de 2 a 4,6 hs, Dose : 0,3 mg/kg EV V - Insulina regular na cetoacidose diabtica: Dose de ataque: 10 u IM e 10 u EV. Manuteno: (glicemia x insulina) I dia: glicemia de 1/1 h com 5 u EV para glicemia > 250 mg %. * < 250 mg% = SGI para manter veia, passar glicemia para 4/4 h com 4 u IM > 200mg %. II dia: glicemia de 6/6 h com 4 u SC para glicemia > 200 mg%. III dia : iniciar com NPH, dose =1/3 da dose necessria de insulina regular nas ltimas 24 h.

Pgina 231

VI - Tratamento da crise hipertensiva - medicamentos de uso parenteral. Medicamento Dosagem Incio de ao Nitroprussiato de sdio 0,25-10 ug/Kg - IV Instantneo Nitroglicerina Diazxido 5-100 mcg/min - IV 50-150 mg - bolo IV 15-30 mg/min infuso IV 10-20 mg bolo IV 10-40 mg IM 6/6 hs 0,625-1,25 mg - IV 5-15 mg IV 20-80 mg bolo IV 2 mg/min infuso IV Dosagem 25-50 mg 5-10 mg 0,2 mg inicialmente 0,1 mg/hora at 0,8 mg 200-400 mg 2-5 minutos 2-4 minutos

Durao 1-2 minutos 3-5 minutos 6-12 horas

Hidralazina

10 minutos 20-30 minutos 15 minutos 1-2 minutos 5-10 minutos

3-8 horas

Enalaprilato* Fentolamina Labetalol* Medicamentos de uso oral. Medicamento Captopril Nifedipina Clonidina

6-24 horas 3-10 minutos 3-6 horas

Incio de ao 15-30 minutos 5-15 minutos 30 minutos

Durao 4-6 horas 3-5 horas 6-8 horas

Labetalol*

30 minutos

8-12 horas

* Proposta da "AMERICAN HEART ASSOCIATION" para o tratamento HAS no AVC : A = Nitroprussiato:Iniciar com 0,5 micrg/kg/min, at queda de 10 a 20 % da PA. B = Labetalol: 10 a 20 mg Ev em 1 a 2 min, se necessrio repetir em 20 min at atingir dose total de 150 mg ou aps a primeira dose manter em 2 a 8 mg/min. Enalapril: infuso EVde 0,625a 1,25 mg C = S tratar em vigncia de outras complicaes clnicas. I : AVC que no so candidatos Trombolticos : PAD>140 mmHg PAS>220 ou PAD 120-140 ou PAM>130mmHg

A B

PAS<220 ou PAD<120 mmHg C II : Ocorrncia de hipertenso arterial grave durante ou aps 60 min da infuso do fibrinoltico: PAD > 140 mmHg A PAS >230 ou PAD 121-140 mmHg PAS 180-230 ou PAD 105-120 mmHg III = AVCI que so candidatos fibrinolticos : PAS > 185 ou PAD > 110 mmhg * Esta contra-indicado o uso de fibrinoltico
Pgina 232

B B B PA que se mantenha acima destes nveis

VII - Antibioticoterapia na Endocardite infecciosa: ESTREPTOCOCO (Viridans/ Bovis) 1- Penicilina Cristalina 20 milhes/dia contnua ou em 06 xx 2- Gentamicina 1 mg/kg (mximo 80) de 08/08 h = 02 semanas. = 04 semanas.

(*) Quando o agente for pouco sensvel, concentrao inibitria > 0,5 mg/ml: 1- Penicilina Cristalina 20 30 milhes de 4 a 6 semanas. 2- Gentamicina na mesma dose de 4 a 6 semanas. - Esquema alternativo penicilina cristalina: Ceftriaxona 2gr/dia, 04 semanas STAPHYLOCOCUS: I = Estrutura valvar normal: A = Sensveis a Meticilina: Teraputica
*American Heart Association*

- Alrgicos a penicilina: Vancomicina 30mg/kg/dia, 4 sem.

Staficilin 02 gr. EV 4/4 h. Gentamicina - 1 mg/kg 8/8 h. B = Resistentes a Meticilina:

# 04-06 semanas # 03-05 dias

Vancomicina 30 mg/kg EV 2 ou 4 vezes # 04-06 semanas * no mximo 02 gr/24 h II = Em prtese valvar: (ocorre em at 2% dos pacientes com prtese) A = Resistentes a Meticilina : (mais comum) Vancomicina - Idem # > 06 semanas (+) Rifampicina - 300 mg VO 8/8 h # > 06 semanas (+) Gentamicina - Idem # 02 semanas B = Sensveis a Meticilina : Oxacilina Idem # > 06 sem. (+) Rifampicina Idem # > 06 sem. (+) Gentamicina - Idem # 02 sem. Grupo HACEK: Ceftriaxone ou Ampicilina + Gentamicina Fungos: Anfotericina B com ou sem flucitosine 1 mg/kg/dia IV 150mg/kg/dia 8/8 VO 06/08 semanas 06/08 semanas
Pgina 233

2 g/dia IV 12 g/dia IV idem

04 semanas 04 semanas 04 semanas

VIII - Heparinizao (TEP): Heparina no fracionada: - Indicar UTI se houver agravamento crdio-respiratrio. - Dor e ansiedade sero tratadas com morfina, meperidina, e se necessrio ansiolticos. - Heparina EV iniciar 5.000 10.000 EV e manter 1000 a 2000 U/hora (Bomba Infuso) usar 7 10 dias, mantendo o TTPa de 60-100 Seg., com dosagem de 6/6 h at o ideal. * Se < 60 segundos, aumentar a dose inicial em 20%, no mximo 2 xx. * Se > 100 segundos, diminuir em 20 % por 2 xx, e se mantiver >100, suspender a infuso. Ao: Evitar a liberao serotonina e troboxane A2 dos trombos que embolizaram. No afeta a lise do trombo j formado. Na grvida usar via subcutnea aps uso EV de 5 a 7 dias. Controle Laboratorial: - TC : 2 3 X - TTPa de 60-100 segundos. - Dosagens seriadas de : HT, HB, plaquetas e creatinina (2,0 -2,5 diminuir em 50% a dosagem de heparina e se maior que 2,5 suspender a medicao. Complicaes: - Hemorragia Plaquetopenia (parar infuso) Osteoporose Hiperpotassemia. Contra-Indicao: Absoluta Hemorragia ativa, histria recente de AVC, cirurgia recente SNC ( 15 dias ), HAS importante no controlada. Histria recente de cirurgia oftlmica, traumas ou cirurgia com grandes descolamentos, insuficincia heptica ou renal severa e distase hemorrgica. Antdoto: Sulfato de Protamina Cada ml neutraliza 1000 U, fazer lento (hipotenso anafilaxia). Em altas doses age como antitrombnico, aumentando o risco de hemorragia. Resistncia Heparina: Pacientes que necessitem mais de 50.000 U/24 horas podem ter: - TTP curto aumenta concentrao pr-coagulante - Resistncia verdadeira heparina - Afastar causas como medicao vencida e erro laboratorial. - Pesquisar Antitrombina III HBPM = Heparina de Baixo Peso Molecular: Fraxiparina - Usados em pacientes selecionados ou Clexame - Vantagens:- No liga com protenas plasmticas e clulas. - Boa disponibilidade em baixas doses. - Monitorizao dispensvel, por apresentar resposta estvel. - Meia vida plasmtica mais longa. - Dosagem : Enoxiparina = 1 mg/kg 2x/dia SC

Pgina 234

IX - Trombolticos (TEP): Indicaes : - para pacientes na UTI com instabilidade hemodinmica e TEP confirmado. - melhores resultados com cogulos com menos de 3 dias de evoluo, podendo usar at com 14 dias. - usar hidrocortisona no incio para prevenir reao alrgica. Suspender heparina 6 h antes e reiniciar aps 12 h da tromblise ou TTPa < 80 seg. 1- Estreptoquinase 250.000 u- 30min. 100.000/h em 24 horas (variando de 12-72 hs, a depender da resposta e idade do trombo). * tempo do trombo x tempo de uso skn: fresco (dispnia recente)-30 h, intermedirio-40 h, antigo-60 h 2 rTPA 50 u na primeira hora, correr mais 50 u nas 6 h seguintes.

Complicaes: Sangramento 3X mais frequente que com a heparina, AVC 1%, febre 25% - erupo 6%. X - Trombolticos (AVCI): O estudo "NINDS" mostrou que o uso do rt-PA, no AVCI, em no mximo 3 hs de evoluo, poder duzir as leses para mnimas ou deix-las ausentes em at 30 % dos pacientes. nico liberado pelo FDA, foi o rt-PA, na dose de 0,9 mg/kg at no mximo de 90 mg, 10 % da dose EV rpido e o restante 60 min. Existem poucos critrios de incluso e muitos de excluso. Incluso : - Idade entre 18 e 80 anos. Se > 80 individualizar a indicao. - Incio de sintomas < 3 hs. - Confirmao tomogrfica - Ausncia de alteraes tomogrficas de edema, efeito de massa, apagamento de sulcos, e hemorragia. Excluso : - Todas as CI dos trombolticos para (IAM) vide captulo de Insuficincia Coronariana - AVCI com poucos sintomas (< 4 pontos escala NIHSS) ou com melhora neurolgica rpida. - Nos ltimos 3 mses: AVC, TCE grave, cirurgia intracraniana ou intra-espinhal. - Uso de ACO, heparina nas ltimas 48 h e uso de anti agregantes a no ser AAS. - Alteraes no coagulograma : atividade de protrombina > 15 seg ou INR >1,7 , e plaquetas < 100000. - Dvidas se hemorrgico - Glicemia < 50 e > 400 mg % - No deve ser dado em AVCI muito grande ou muito pequeno, NIHSS > 22 e < 4 respectivamente. - Crise convulsiva no incio dos sintomas. - Suspeita de disseco de cartidas ou vertebrais. - IAM recente (entre 24 h e 21 dias), - Nos ltimos 14 dias grandes cirurgias ou traumas. - PA sistlica > 185 , PA diastlica > 110. Obs. Estreptoquinase no foi liberada pelo FDA, por ter maior risco de hemorragia. re em

Pgina 235

XI - Insuficincia coronariana

A. E. Mediadas Gerais IAM - AI

A. I. / IAM no Q

IAM Q

1- O2 nasal 3l/min. 3h (oxmetro pulso) + Analgesia : morfina, meperidina + sedao leve + monitorizao na derivao de maior supra. 2 ECG imediato; se fez estreptoquinase (EQ) repetir 1 e 4 h aps EQ e de 8/8 h nas primeiras 24 h., se no fez EQ, ECG de 8/8 h nas 24 h iniciais. 3 CPK-mb de 4/4 h at o pico, aps pedir de 6/6 h at normalizar. Dosar troponinas. 4 ECO ou Cintilografia nas 24 h iniciais e na vspera da alta hospitalar. 5 Ergometria (IAM) : 4 -7 dias sub-mximo, 10 -14 dias sintoma limitado. ** COM PA>90 e FC de 50 a 100 bpm, evitar no Infarto de VD com comprometimento. - Casos de maior risco: Nitroglicerina EV contnua (5-10 micg./min, titulado para 5-10 micg/ min a cada 5-10 min, at alvio dos sintomas ou queda da PA, usar por 24/48 h) - Nitrato SL no IAM nas primeiras 24 h de 3/3 h - (cuidado com a queda da PA) - Nitrato oral no mximo de 8/8 h para evitar resistncia. Melhor 2 xx/dia em horrios diferentes. - A associao com betabloqueador melhor que o uso isolado. - No IAM no foi comprovado a diminuio na sobrevida, a no ser com IVE; porm importante na melhora dos sintomas. - Importante como ao anti-anginosa, nos com IVE e/ou IAM extenso. - Se necessrio associar com nitratos. - Efeitos melhores quando h estresse fsico e ou emocional. * Metoprolol 5mg/EV em 15min., mximo 15mg. Manter Atenol VO para que a FC fique menor que 60 bpm. * Terapia de longo prazo: Classe IIa j na terapia precoce Classe I. Importante por diminuir: - Mortalidade - Reinfarte - Extenso do IAM - Ruptura cardaca - FV diminuindo o limiar * Classe I: precoce e prolongada aumento da sobrevida em 40%. * mesma dose da A.I. * EV pior que VO recente estudo Usar com cautela nos com C.I., dar preferncia para curta ao. No usar os de ao curta. * Usar nos casos de C.I. aos betabloqueadores. * C.I.: BAV de 2 e 3 grau, FC < 55 bpm. .............................................. * Cardizen 60 8/8 h, at CAT, se idoso ou PA baixa, 30 mg 8/8 Se for usar, com ICC, trocar por anlodipina. * Diltiazen, tem comprovada ao nos pacientes que usaram fibrinolticos (FE e rea de IAM melhores)

VASODILATADOR CORONARIANO

BETA BLOQUEADOR

- Tambm indicado na ponte miocrdica. - Atual "guidlines" para todas AE

FAVORVEIS: Diminui a dor e a Isquemia silenciosa. Bloqueadores de canal de Clcio

- Indicado quando est ausente disfuno VE. - C.I. betabloqueador ou no controle da dor. DESFAVORVEIS: - Controle dos espasmos. - Diltiazen reduz reinfarte No interfere na hist- e angina recorrente, nos ria natural. no q. No diminuem ateros- ........................................... clerose. FC alta: Diltiazem "Idem ao IAM" Verapamil FC baixa: outros de ao prolongada

Pgina 236

AE AAS 100 200 mg/dia i n a t i v a cicloxigena-se, diminui a agreg a o plaquetria

AI e IAM no Q AAS 200mg/inicial (mastigvel) Manuteno 100-200mg/dia Inibidores da GP IIb/IIIa = Indicao classe IIa (reopr/ tirofiban). - Os com interveno < 8 hsReopro. - Os demais com troponina (+) e/ou instabilidade clnica Tirofiban (0,4 micrg./kg em 30 min com manuteno da perfuso em 48 hs com 0,1 micrg./kg) . Clopidogrel 75 mg = 4 cp e aps manter 1cp/dia (1-9 mes).

IAM AAS 200mg/inicial Manuteno 100-200 mg/dia * Importantssimo por diminuir: - Reinfarto - Mortalidade - Ocluso Usar ainda na residncia, com possibilidade de reperfuso. Inibidores da GP IIb/IIIa = Sem confirmao cientfica, GUSTO V, ASSENT-3 Clopidogrel 75 mg = ataque 4 cp e aps manter 1cp/dia em paciente admitido com <12 h.

ANTI - PLAQUETARIOS

- Superior ao AAS e melhor ainda quando associado a ele. - Diminui 80% IAM - Classe IIa

ANTI - COAGULANTES (heparina)

QUANDO USAR ? EQ +AAS = No usar rt-PA + AAS = Sim, 48 h.. ATC primaria = Sim, 24 h.. Trombo em VE. (dose dem AI) Acompanhamento da Heparina VENOSA (reajuste de doses): TTPa dever estar entre 60 -100 segundos (at atingir o ideal, dos-lo de 6/6h) < 60 Seg. aumentar em 20% por 2xx. Se mantiver, ento dose ATIII e se : >50% do normal aumentar 20% < 50% dar plasma fresco. >100 Seg. diminuir em 20% por 2xx. Se mantiver, suspender.

No Indicado

Ataque = 80 u/kg Manter = 18 u/kg/hora (trocar frascos de 6/6 hs) * ideal manter TTPa 60 100 Seg ( vide IAM). Dosar : ht, hb, plaquetas, creatinina creat.>2,0-2,5 dim. 50% da dose, creat.>2,5 suspender heparina. HBPM = 30 mg EV bolo e 1 mg/kg 12/12 h, SC.

I E CA

- Efeitos anti-aterosclerose comprovado. - Potencializao dos efeitos das drogas anti-anginosas. - Diminui a tolerncia aos Nitratos. - Realizar, se possvel, ECO nas primeiras 24 h. Iniciar com pequenas doses com aumento gradual (p/ex. captopril 6,25 6/6 h - aumento progressivo at a dose ideal). IAM: 1- Disfuno sistlica sem isquemia "SAVE" "ISIS" - Diminui mortalidade 50/1000
Pgina 237

I E CA continuao...

2- ICC e Isquemia

"TRACE" "AYRE"

- Diminui mortalidade 80/1000

3- Em todos os casos - Diminui mortalidade indistintos 5/1000 Portanto, usar em ICC e/ou Isquemia e em parede anterior extensa, (classe I). Se estivermos usando sem sinais de ICC/isquemia; suspender com 4-6 semanas. Agem diminuindo a extenso do IAM, a dilatao ventricular e tambm influenciam a remodelao do VE no IAM anterior extenso e Infero dorsal. Para todos IAM, classe IIa.

SOMENTE NO IAM Q: 1- Elevao do ST > 2 mm V1,V2 e >1 mm demais derivaes na mesma parede e/ou em BRE (boqueio de ramo esquerdo) e/ou BRD (bloqueio de ramo direito). 2- No resposta aos vasodilatadores quanto ao alvio da dor e normalizao do ECG. 3-E.Q.= 1.500.000 + 100 ml de SF: 200 000 u (14 ml) EV em bolo e o restante em 30 min. cuidado com a hipotenso. Se necessrio diminuir a velocidade. 4 - rTPA 15 mg em bolo + 0,75 mg/kg em 30 min.(dose mxima 50mg) + 0,5 mg/kg em 60 min. (dose mxima 35 mg). Dose total de 100 mg, cada ampola = 50 mg. CONTRA INDICAES: ABSOLUTAS RELATIVAS - Doena terminal - lcera pptica em - Idade > 75 anos caso selecionado - Coagulopatia atividade - Puno de vaso no compressvel - AVCI no ltimo ano - Bipsia de estruturas - PA maior ou igual: 180 sist.e/ou - H.D.A. < 3 meses no compressveis 110 diast., no tratvel - Neo intracraniano - Disseco aguda de aorta - Grande cirurgia < 4 semanas - Trauma craniano recente - Gravidez OBS: Entre 4 dias a 1 ano aps STK usar rTPA - Rean. cardio-pulmonar (15mg bolo + 50mg em 30min. + 35mg 60min) (com trauma) * Circulation 2000, pouca resposta e maior risco com idade maior 75. Usar em menor dose e em caso selecionado. estreptoquinase anistreplase - dose 1,5 MU-30/60min 30 mg - 5 min. - em bolus no sim -% permeavel 50 65 aos 90 min. - % TIMI 3 32 43 Sinais de reperfuso : 1 Dor diminui ou desaparece. 2 Supra st diminui > 50%, at 4 h. 3 - Pico de CPK-mb at 12 h. alteplase reteplase 100 mg - 90 min 10Ux2-30min no sim 75 75 54 60

T R OM B O L T I C O S

4 Arritmias de reperfuso (at 4 h aps): Idioventricular acelerado (60-100), bradi sinusal com FC < 55 ou BAV, melhora do BAV.

HIPOLIPEMIANTES

NO IAM e AI : indcios de diminuir a formao de trombo e melhorar a funo endotelial. LDL > 130 mg/dl na primeira dosagem de jejum no dia seguinte internao : INTRODUZIR ESTATINAS

Pgina 238

XII - Esquemas prticos

Xylocaina 2%........................100ml 30 Mcgta. = 2mg/min. SGI 5%..................................400ml Dopamina..............................50ml (5 amp.=250 mg) 60 Mcgta. = 1000 Mcgramas SGI 5%..................................200ml Dobutamina...........................1 amp. (250 mg) 60 Mcgta. = 1000 Mcgramas SGI 5%..................................200ml Nipride..................................1 amp. (50 mg) 60 Mcgta. = 100 Mcgramas SGI 5%.................................500ml Diempax................................10 amp. SGI 5%..................................500ml

36 Mcgta/min.

Potssio (K+) - 0,1 PH = 0.6 meq. K+ - Concentrao mxima = 40 60 meq/L - Velocidade mxima = 20 meq/H - Quantidade = 150 meq/24H

Estreptoquinase ( Vide IAM) * Indicaes e C.I. vide "ICO" 1.500.000 UI em 100 ML de SGI e correr em mdia 30 min. Observar sinais de reperfuso: clnicos, ECG, enzimas. Amiodarona 01 amp = 150 mg = 3 ml primeiro segundo manter = amiodarona 01 amp de 150 mg + SGI 40 ml = correr a 80 gtas/min. = 10 min. = amiodarona 2,5 amp (7,5 ml) + SGI 500 ml = correr a 27 gtas/min. = 06 h = amiodarona 2,5 amp em cada 500 ml de SGI, correr 14 gtas/min = 18 h ou mais.

Pgina 239

Frmula de Gotejamento = Nmero de gotas = Volume / 3x nmero de horas (01 gota = 03 microgotas)

GOTEJAMENTO ( VOLUME X HORA) 1 33 67 100 133 166 200 233 2 16 33 50 66 83 100 116 133 150 166 250 333 3 11 22 33 44 55 66 77 88 100 125 166 22 4 8 16 25 33 41 50 58 66 75 83 125 166 250 5 7 13 20 26 33 48 46 53 60 67 100 133 200 6 6 11 16 22 27 33 38 44 50 55 83 111 166 7 5 9 14 19 23 28 33 38 42 47 71 95 142 8 4 8 12 16 20 25 29 33 37 41 62 83 125 9 3 7 10 15 18 22 25 29 33 37 55 74 111 10 6 11 13 16 20 23 26 30 33 50 66 100 11 12

100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1500 2000 3000

9 12 15 18 21 24 27 30 45 60 90

41 55 80

Drogas Injetveis Adrenalina Atropina Lidocaina Procainamida Bretlio Sulfato de Magnsio Betabloqueadores

Nome Comercial Adrenalina Atropina Xilocaina 2 % Procamide

Apresentao 1 ml 1amp = 0,25 = 1ml 1 ml = 20 mg 5 ml -1 amp = 500 mg

10 % e 50 %(2 ml=1gr) Atenol Seloken Propranolol Dilacoron Cardizen Nipride

1 amp = 5 mg

Bloqueadores de canais de clcio

1 amp = 5 mg

Nitroprussiato de sdio Nitroglicerinas e Nitratos

1 amp = 50 mg

Pgina 240

Adenosina Amiodarona Noradrenalina Dopamina Dobutamina Morfina Midazolan Thiopental Etomidate Fraxiparina Clexane Bicabornato de Sdio 8,4 %

Adenocard Ancoron

1 amp = 6 mg 1 amp = 150 mg

Revivan Dobutrex Morfina Dormonid Thionembutal

1amp, 5 ml = 200mg 1 amp, 20 ml = 250mg

1 amp,3ml = 15 mg Frasco 0,5 ou 1,0 gr

Fraxiparina Clexane

1 u = 0,38 ui 20, 40,60,80,100 mg 1 ml = 1 meq

* Frmula = Peso x BE x 0,3 / 2 = dar a metade e reavaliar

Pgina 241