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2. Nombre Abreviado de la Empresa (si lo tuviera) 3. Direccin o domicilio Legal de la empresa Av. Jr. Calle, Pasaje, Prolongacin, Malecn, N o Mz, Lote y Urbanizacin Distrito 4. Telfono Provincia 5. Celular Departamento / Regin 6. Correo Electrnico
III. INFORMACIN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACION (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante)
1. Informacin del socio(a) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE Fecha de Nacimiento
Sexo
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo Gerente Sub Gerente Director Presidente del Directorio Valor en S/.
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos) Descripcin Marca Modelo Serie
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo Gerente Sub Gerente Director Presidente del Directorio Valor en S/.
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos) Descripcin Marca Modelo Serie
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo Gerente Sub Gerente Director Presidente del Directorio Valor en S/.
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos) Descripcin Marca Modelo Serie
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo Gerente Sub Gerente Director Presidente del Directorio Valor en S/.
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos) Descripcin Marca Modelo Serie
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo M F
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
IV. INFORMACIN SOBRE DIRECTORIO (slo consignar informacin de los directores que no son socios)
Total de miembros del Directorio
1. Informacin del (la) director(a) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Sexo
Nacionalidad
Estado Civil
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
De acuerdo a lo previsto en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444, artculo 191: cuando el administrado incumpla algn trmite que le hubiera sido requerido que produzca su paralizacin por treinta (30) das, la autoridad de oficio o a solicitud del administrado declarar el abandono del procedimiento, procedindose a su archivo definitivo.
____________________________________
Firma del socio / representante legal DNI N______________________
4.
5. 6. 7. 8.
Asimismo solicito que la minuta generada se remita a la Notara ................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... Por ltimo, manifiesto que la informacin consignada en el presente documento se encuentra conforme a lo proporcionado por mi persona, siendo que todo error o modificacin posterior es de mi responsabilidad, conforme al art. 56, incisos 1 y 4 de la Ley del Procedimiento Administrativo General Ley N27444.
___________________________________________________
(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)
___________________________
(Firma) D.N.I N ___________________