Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CIUDAD JUAREZ INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMEDICAS PROGRAMA DE MEDICO CIRUJANO

Francisco Gabriel Simental Ochoa 91119 Nosologa y clnica de oncologa Dr. Rios Checa

Segunda historia clnica 25 de abril del 2012

Ficha de Identificacin

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 Nombre: Luz Elena Andrade Morena Sexo: Femenino Edad: 43 Peso: 77 Kg Altura: 1.65cm Nacionalidad: Mexicana Lugar de Origen: Cd. Jurez Lugar de residencia actual: Ciudad Jurez Domicilio: Calle cumbres #1138. Ocupacin: Hogar Religin: Catlica Edo. Civil: Casada Responsable: Hijos y Esposo Cama: 172 Fecha de ingreso: 06 de Marzo del 2012

Antecedentes Heredo-Familiares Abuelo (paterno): Finado Desconoce Causa Abuela (Paterno): Finada Desconoce Causa Abuelo (Materno): Finado Desconoce Causa Abuela (Materna): Finada; Desconoce causa Padre: Finado, Desconoce la edad, Accidente automovilstico Sic: (Atropellado) Aparentemente sanas y sin Dx. Madre: Viva, Desconoce la edad, Aparentemente Sana Esposo: Vivo, 50@, Antecedentes de DM, HTA y sobrepeso. Hijos: 2 hijos; 20@ y 15@ ( tratados con Dx de bronco neumona) Hermanos: 4 Hermanos, Vivos; 2 hombres;1 Finado, Sin Dx. Mujeres;2

Antecedentes Heredo- Familiares DM: + (Esposo) Ca: HTA: + (Esposo) Hgado: Rin: Asma: Convulsiones: Enf. Mentales: Obesidad : + (Esposo, hijos y ella)

Antecedentes Patolgicos

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 Enf. Infecciosa de la infancia: Neumona, resfros y amigdalitis. Enf Recurrentes: Negado Odos: Negado Diarrea: Negado Visuales: Negado Mentales: Desmayo Renales: Negado DM: Negado HTA: Negado Alergias: Negado Enf. Respiratorias: Disnea en reposo. Intervenciones QX: Negadas Hospitalizaciones: 3 veces. Traumas: Negado Alergia a medicamentos: Negado Transfusiones: Negado Perdida de conocimiento: Negado Toxicomanas: Negado

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Escolaridad: Primaria Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: Negado. Toxicomanas: Negado. Inmunizaciones: Completa. Habitacin: Cuenta con todos los servicios. Mascotas: 1 perro, vive fuera de la casa. Deporte: Negado Higiene: Bao diario, lavado de dientes 2 veces al da, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao. Alimentacin: Rica en grasas y con una dieta hipercalorica Sueo: 7 horas de sueo, sin insomnio. Pasatiempo: Leer y ver la televisin Relaciones familiares: Buenas.

PADECIMIENTO ACTUAL Paciente femenino de 43 aos de edad que inicia su padecimiento actual el da 05 de marzo 2012 , a las 3:00 pm presentando inflamacin de la cara , acompaado de opresin torcica y, que no ceda a cambios de posicin, con dificultad respiratoria, acufenos dndola de alta el da 9 de marzo y regresando con el mismo problema el da 18 de marzo dndola de alta nuevamente y regresando con el problema el dia 09 de abril de 2012, observando en la TAC una masa en pulmn derecho en el lbulo pulmonar superior, presentando disnea en pequeos esfuerzos, desde el inicio del padecimiento.

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: 13 aos. Menstruacin: Regular. Menopausia: Negado G2 P2 C0 A0 Complicaciones: Negadas. Lactancia a los 2 hijos. PAP anual sin anormalidades. Sin antecedentes de ETS. VSA: No preguntada. Dispareunia: No preguntada. Parejas sexuales: No preguntada. Anticoncepcin: No preguntada.

INTERROGATORIO AP. CARDIORESPIRATORIO Disnea: Lo referido en PA.* Tos seca, esporadica, sin expectoracin, y de baja intensidad. Esputo y expectoracin: Negado. Hemoptisis: Negado Precordalgia: Negado. Cianosis: Negado Disnea: En pequeos esfuerzos Sincope: Negado Edema : Negado*

INTERROGATORIO ORGANOS DE LOS SENTIDOS OJOS Visin Otalgia: Negado. Otorragia: Negado. Otorrea: Negado. Hipoacusia: Negado. Acufenos presentes antes de dormir. NARIZ Olfacin: Normal Epistaxis: Negado Congestin: Negado Secrecin: Negado GUSTO

Borrosa: Negado. Diplopa presente al cansancio. Fosfenos: Negado. Escotomas: Negado. Dolor: Negado. Epifora: Negado. Fotofobia: Negado. Escozor: Negado. Exoftalmos: Negado. OIDOS

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 Sin alteracin del sentido del gusto.

INTERROGATORIO PIEL COLOR: Normal DOLOR: Negado PRURITO: Negado PARESTESIAS: Negado MASAS: Negado FOTOSENSIBILIDAD: Negado CAMBIOS EN LA TEXTURA: Negado Unas y cabello de caractersticas normales.

INTERROGATORIO SISTEMA URINARIO Disuria: negado Orina: De aspecto normal, sin presencia de arenilla, litiasis, hematuria.* Sin problemas para el inicio de la miccin. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Digestivo: Sin relevancia Msculo-esqueltico: Sin Relevancia Vascular perifrico: preguntados y negados Neurolgico: No evaluado Psiquitrico: Sin alteracin Chorro de caractersticas normales. Polaquiuria: Negado. Pujo y tenesmo: Negado. Retencin vesical: Negado. Nocturia: Negado.

Endocrino: Aumento de perimetria en cuello y cara Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 75 lpm Frecuencia respiratoria: 16 rpm Pulso: 75 ppm Presin arterial: 127/84 mmHg Temperatura: 36.4 C

Habitus exterior

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 Paciente femenina de edad aparente a la cronolgica, raza hispana, de constitucin endomorfica e ntegra, en posicin decbito dorsal, de actitud libremente escogida, facies no caracterstica, tegumentos normales, consciente en las 3 esferas, cooperador al interrogatorio, marcha no explorada.

Registro de exploracin de Cabeza y Cuello Cabeza: Crneo Normocfalo/atraumatico, si endosmosis ni exostosis, sin alopecia, cuero cabelludo bien implantado con buen volumen y grosor del cuero cabelludo. Cabello de textura normal, piel con clasificacin fitzpatrick tipo 3. Ojos: Cejas bien implantadas, parpados normales sin alguna lesin interna ni externa, aparato lagrimal localizado, esclertica blanca y conjuntiva rosada, msculos oculares ntegros sin dificultad de movimiento. Campos visuales bien delimitados, agudeza visual normal, pupilas isocoricas y con respuesta fotomotora y de acomodacin con constriccin de 2mm en reflejo fotomotor, reflejo consensual positivo, bordes papilares ntidos, no hemorragias ni exudado. Relacin arteriovenosa 2:4. Localizacin de papila ptica, fovea, reflejo luminoso arteria y venas normales en expiracin oftalmolgica. Odos: Localizacin anatmica de pabelln, hlix , conducto auditivo externo, trago ante hlix lobulillo de la oreja, agudeza normal para la voz susurrada, tmpanos trasparentes, mala higiene, visualizacin normal del conducto auditivo interno con localizacin de yunque porcin tensa y flcida, manubrio del martillo bien localizado. Nariz y senos Paranasales: Mucosa nasal rosada, tabique en lnea media; no dolor con la palpacin en regin paranasales, Boca: Mucosa bucal rosada, buena denticin, Presencia de abundante sarro en incisivos inferiores, faringe sin exudados, mucosa bien hidratada sin exudados, con luxacin de articulacin temporomandibular generado por impactacion de terceros molares, no retirados y probable anatoma heredada

Cuello: Normolineo, simtrico, con trquea en lnea media, cuello blando, istmo tiroideo en lnea media, lbulos palpebrales pero no aumentados de tamao. Movilidad sin dolor. Ganglios linfticos sin adenopatas cervicales, sin presencia de dolor. Movimientos de cuello bien delimitados y sin dolor.

EXPLORACION DE TORAX Trax cnico, normolineo, simtrico, con respiracin de tipo costal superior, sin alteraciones de la superficie, con elevaciones y sin

Francisco Gabriel Simental Ochoa Matricula: 91119 depresiones, sin dolor a la palpacin, movimientos de amplexin y amplexacin asimtricos, sin limitaciones, manteniendo tono y dimetros normales, vibraciones vocales perceptibles y de buena intensidad a la palpacin, la percepcin de los campos pulmonares en claro pulmonar en lado izquierdo y en pulmn derecho sin presencia de sonido pulmonar, campos pulmonares mal ventilados, sin presencia de ruidos agregados, ruidos cardiacos rtmicos y normales. Registro de exploracin de Abdomen Abdomen normolineo, simentrico, Hiperestesia e hiperbaralgesia negativo, con peristaltismo activo con 11 contracciones por minuto, sonido submate en regin heptica +, localizacin de sonido timpnico en regin intestinal +. Delimitacin de bazo + a la percusin, palpacin superficial sin dolor ni localizacin de masas, localizacin profunda sin alguna complicacin, maniobras realizadas negativas en hgado, apndice, vescula, bazo, puntos uretrales negativos.

Registro de exploracin Vascular perifrico: Sin datos patolgicos Msculo esqueltico: Presenta problema de oclusin en articulacin temporomandibular.