Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Electrocardiografa Prehospitalaria
Roberto Araneda Ortega.

:: Caso Clnico
03:00 AM, nos llaman por un paciente masculino de 48 aos hipertenso, con dolor precordial intenso sbito asociado a sudoracin; a la llegada paciente consciente, angustiado, diaforesis moderada, refiere aun con dolor 4/10 pese a 2 TNT s/l que se administro antes de nuestra llegada. Su frecuencia respiratoria es de 24 por minuto, examen pulmonar sin ruidos agregados, con una presin arterial de 180/100 y una frecuencia cardiaca de 110 por minuto regular. Estamos a 15 minutos del servicio de urgencia ms cercano.Que es lo prximo que realizara Ud. Con este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conocer los conceptos bsicos de electrocardiografa prehospitalaria. Analizar las diferencias entre el monitoreo electrocardiogrfico de 3 derivadas y la electrocardiografa de 12 derivadas y su valor en el prehospitalario. Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivadas. Realizar un anlisis bsico de un electrocardiograma de 12 derivadas desde el punto de vista prehospitalario. Correlacionar la anatoma coronaria con las derivadas examinadas en un electrocardiograma de 12 derivadas. Introduccin. Si consideramos los principales objetivos en el manejo del sndrome coronario agudo (SCA), que son el de reducir la necrosis miocrdica en el paciente con infarto en evolucin, o el de prevenir las muertes por complicaciones inherentes al SCA, se hace fundamental el uso y manejo bsico de la electrocardiografa prehospitalaria, la cual esta claramente demostrada como intervencin clase 1 en los sistemas prehospitalarios avanzados. La practica frecuente desarrolla una mejora en la evaluacin del paciente y adems acelera la atencin en pacientes con IAM, favoreciendo el tiempo de respuesta en el tratamiento de reperfusin. Adems no esta demostrado que su practica demore la atencin final del paciente en el S.U. por lo tanto el realizar un ECG de 12 derivaciones es practico, seguro y factible. Conceptos bsicos electrofisiolgicos. La electrocardiografa es un registro grfico de las fuerzas elctricas del corazn que generan su capacidad de bomba. Las clulas miocrdicas por una parte son capaces de actuar como sincisio generando el estimulo elctrico, y por otra, transmitirlo, formando en su conjunto el sistema exitoconductor.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Electrofisiologa cardiaca. Anatoma coronaria bsica. Capitulo de sndrome coronario agudo

El sistema exitoconductor anatomofisiologicamente, esta formado por: Ndulo sinusal, lugar en donde se genera el estimulo en condiciones normales. Anatmicamente esta ubicado en la aurcula derecha, bajo la vena cava superior. Ndulo aurculo ventricular, unido al nodo AV por fibras delgadas situadas en las aurculas. Anatmicamente esta ubicado subendocardicamente en el septum auricular, delante del seno coronario. De ah se continua con una estructura delgada llamada Haz de hiz, que atraviesa el anillo auriculoventricular bajando por el septum membranoso. El haz en su porcin distal se divide en dos ramas: una derecha e izquierda que descienden y se subdividen formando la Red de Purkinje, ubicada fundamentalmente a nivel ventricular (Fig. 1). La activacin celular y la formacin del impulso, generan una serie de estmulos que pueden ser captadas gracias a un monitor, generando ondas, complejos y segmentos que se han designado arbitrariamente como onda P, complejo QRS, la onda T. Los segmentos fundamentales para nuestra evaluacin son el segmento PR, el segmento QT y el segmento ST Entre otros.
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Figura 1.

La onda p representa la desporalizacin de la aurcula, la desporalizacin de los ventrculos genera el complejo QRS y la reporalizacin ventricular es representada por la onda t. El segmento PR por lo tanto se extiende desde el inicio de la desporalizacin auricular hasta la desporalizacin ventricular. Su duracin es de 0.12 a 0.20 segundos en condiciones normales. El complejo QRS, en condiciones normales dura entre 0.10 a 0.12 segundos; una duracin mayor indicara que el impulso se genero en el ventrculo o en el tejido supraventricular inmediato o que hay una falla en el sistema conductor ventricular. El intervalo QT representa el tiempo entre el comienzo de la despolarizacin ventricular y el final de la repolarizacin. Un intervalo QT anormalmente largo, que supere el 10% de su duracion media a cualquier frecuencia cardiaca, indica un enlentecimiento de la reporalizacin ventricular. La duracion del intervalo depende de la frecuencia cardiaca, por lo que para calcular su duracion se debe corregir segn la frecuencia cardiaca dividiendo el valor del QT por la raiz cuadrada del intervalo RR en segundos. Por lo general un intervalo inferior a la mitad del intervalo RR es normal y si es mayor se considera anomalo. Con independencia

de su frecuencia cardiaca, un intervalo QT superior a 0,45 segundos se considera patologico (Fig. 2). El segmento ST por su parte, es fundamental para el proceso electromecnico del corazn. Durante la reporalizacin o relajacin ventricular se generan corrientes inicas que producen un periodo vulnerable o de cierta inestabilidad elctrica. A este periodo se le conoce como periodo refractario, el cual tiene repercusiones fisiopatolgicas, que sern analizadas en el capitulo de arritmias. Una vez revisados estos conceptos, estamos en condiciones de introducirnos en la electrocardiografa, pero para ello primero debemos conocer el aparato y la tcnica de registro del ECG. Para captar la actividad elctrica del corazn tenemos 2 alternativas: el ECG de 3 derivadas o monitoro y el ECG de 12 derivadas. El monitoro es un registro valioso en el prehospitalario, ya que no slo nos permite vigilar la actividad cardiaca del paciente, sino que adems el de registrar y diagnosticar alteraciones del ritmo, que podemos diferenciar ampliamente como ritmos lentos o bradiarritmias y ritmos rpidos o taquiarritmias. En general los monitores registran en forma estndar el tiempo, en la velocidad de 25 mm/seg. Sin embargo no es posible analizar el voltaje, ya que se aumenta en relacin asimtrica de 0.5x, 1.0x, 2.0x y 3.0x, por lo tanto no se puede medir el segmento ST, ni diagnosticar supradesnivel o infradesnivel con exactitud. Las derivadas que se evalan son las estndar o del plano frontal: d1-d2-d3 que se detallaran mas adelante. El enfrentamiento electrocardiogfico al analizar un trazado de 3 derivadas se puede basar en 3 preguntas: El QRS es normal? : Con esto descartamos rpidamente aquellos ritmos de colapso; complejo ancho o angosto. Existe onda P? : As podemos determinar el ritmo del paciente. Cul es la relacin de la onda p con el QRS? : Evaluamos y descartamos trastornos de la conduccin como bloqueos AV. Cuando el paciente esta estable se puede modificar el orden de prioridad de las preguntas. Existe onda p? El QRS es normal? Cul es la relacin de la onda P con el QRS? electrocardiografa de 12 derivadas. En la electrocardiografa de 12 derivadas debemos comenzar con algunos conceptos: Sabemos que la actividad cardiaca es factible de registrarse como la diferencias de potenciales entre electrodos situados en diferentes puntos de la superficie corporal. Esta activacin se representa por vectores que se orientan desde la zona desporalizada a la zona inactiva, registrando una defleccin en el papel positiva cuando la activacin se acerca al electrodo explorador y negativa cuando se aleja.

Figura 2. 186

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El registro de 12 derivadas se obtiene mediante 4 electrodos colocados en extremidades y uno que explora distintos puntos precordiales. Estas derivadas son: Derivadas frontales o estndar: en las que los electrodos exploran diferencias de potencial entre: El brazo derecho y el izquierdo: d1 El brazo derecho y la pierna izquierda: d2 La pierna izquierda y el brazo izquierdo: d3 Derivadas unipolares frontales aumentadas: en la cual el electrodo explorador se ubica: Brazo derecho: AVR Brazo izquierdo. AVL Pierna izquierda: AVF Las 6 derivadas anteriores se relacionan gracias a la teora de Einthoven (Fig. 3, Fig. 4) Las 6 derivadas precordiales unipolares: en las que el electrodo explorador se ubica en el trax.

debe colocar gel y esparcirlo en la placa que se ubica en la cara interna de ella; ubique las pinzas a la misma altura entre las extremidades, privilegiando que la placa metalica abarque la mayor cantidad de tejido muscular. Retire del paciente objetos metlicas que pueden generar artefacto y dificultar la lectura posterior del trazado.

Figura 4.

Figura 3.

Registro del ECG. El papel: tira cuadriculada milimetrada de 1x 1 mm, que cada 5 mm las lneas se hacen mas gruesas formando cuadrados grandes. El equipo debe tener un voltaje y una velocidad estndar para el papel; estas pueden tener distintos valores que se utilizan para fines especficos. En general utilizaremos un voltaje de 1mv = 10mm. Y una velocidad de 25 mm/seg. Con lo cual cada cuadrado pequeo equivale a 0.04 seg. y mide 0.1mv o 1 mm. Una vez que revisamos nuestro equipo, estamos en condiciones de ubicar los electrodos. Cada electrodo de extremidades tiene una nomenclatura clara y especifica: R (right): brazo derecho L (left): brazo izquierdo F (foot): pierna izquierda N (neutro): pierna derecha No trate de memorizar los colores, simplemente lea la letra del electrodo. Los equipos que utilizan pinza, se les

Ubicacin de electrodos en el trax. La ubicacin de los electrodos torcicos es simple pero muy importante, una correcta ubicacin mejorara claramente la visin de las paredes del corazn. La ubicacin anatmica es: V1: cuarto espacio intercostal derecho al lado del esternn. V2: cuarto espacio intercostal izquierdo al lado del esternn. V3: a mitad de distancia entre V2 y V4. V4: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea medioclavicular V5: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar anterior. V6: quinto espacio intercostal izquierdo y lnea axilar media. En otras ocasiones, cuando necesitemos evaluar los vectores ventriculares derechos, es necesario registrar derivadas derechas y especficamente las de mayor valor en prehospitalario sonV3 yV4 derechas, conocidas como V3r y V4r. Para ello podemos mantener la ubicacin de V1 yV2 y ubicar las restantes en el trax derecho como lo hicimos en el lado izquierdo: V3r: entreV2 yV4r V4r: quinto espacio intercostal derecho y lnea medio clavicular. Una forma practica para comenzar a ubicar los electrodos es de ubicar el ngulo de Louis o la montura del esternn que precisamente se ubica siempre en el segundo espacio intercostal, esta forma de ubicacin es bastante cmoda cuando se enfrenta con un paciente obeso. De ah se cuenta el tercer espacio y luego el cuarto
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y listo! Ya tenemos la ubicacin exacta. Ojo! No cuente bajo la clavcula como el primer espacio intercostal, sino que se perdera parte del ventrculo al analizar el trazado (Fig. 5).

Donde buscar. Se debe ubicar el punto j, que corresponde al final de la onda s, justamente cuando esta se hace isoelectrica. Al ubicar el punto j mas 0.04 seg. ( o un cuadrado pequeo) es el sitio exacto en donde debemos medir la altura en relacion a la linea de base isoelectrica (Fig. 6).

Figura 5.

Anlisis del electrocardiograma. El ECG de 12 derivaciones es el nico elemento eficaz en la sospecha de SCA junto con la clnica del paciente. Considerando esto, tenemos que ser capaces de pesquisar las alteraciones bsicas en el trazado. Hay varias maneras de interpretar un trazado, y este capitulo no pretende ser un tratado de electrocardiografa. Sin embargo el enfrentamiento prehospitalario a un trazado electrocardiogrfico debe como mnimo evaluar tres puntos fundamentales que son: Reconocer el ritmo y frecuencia cardiaca Medicin del segmento PR y complejo QRS Anlisis del segmento ST Reconocer ritmo y frecuencia: ritmo sinusal?, Acxfa? Por ejemplo. Para medir la frecuencia hay varios metodos, uno de ellos consiste en ubicar una onda r sobre una linea gruesa de referencia, luego marque la siguiente linea gruesa que corresponde 300, la siguiente es 150, 100, 75, 60 y 50 susecivamente. Finalmente ubique otro complejo R y vea en que linea gruesa se ubico. Por ejemplo si la siguiente esta sobre la marca de 100, tenemos que la frecuencia cardiaca es de 100 por minuto. Otra forma es dividir 1500 por el numero de cuadros pequeos entre R y R. Ejemplo 1500/20 = 75 Medicion del segmento PR y complejo QRS: descartamos las alteraciones mas significativas de la conduccion av o ventricular; importante si estamos en presencia de un bloqueo de rama izquierdo no diagnosticado previamente. Analisis del segmento ST. Que buscar. Lo que buscamos es un supradesnivel mayor a 1 mm, y ademas que este en 2 o mas derivaciones contiguas.
188 Figura 6.

Estratificacion del riesgo con el ECG. Una vez evaluado el ECG, la american heart association propone una etipificacion de los pacientes en 3 grupos segn el dolor toracico y el resultado electrocardiografico: Pacientes que presentan elevacion del segmento ST: supradesnivel. Pacientes que presentan depresion del segmento ST mayor o igual a 1 mm (donde tenemos iam no q, angina inestable) Pacientes que presentan alteraciones difusas del segmento ST y la onda T. Esta clasificacion es fundamental en la toma de decisiones de reperfusion principalmente en el Ambito hospitalario, sin embargo para nosotros su mayor valor esta en la decisin de traslado a un centro que sea capaz de observar y/o manejar en el tiempo la evaluacion del dolor toracico, considerando ademas los factores de riesgo cardiovascular inherentes en cada caso. Las normas ministeriales que dictamina el plan auge, junto con la evaluacion clinica y el ECG, categoriza a los pacientes en 3 grandes grupos: Pacientes con SCA (con o sin elevacin del ST) Pacientes con dolor toracico de causa no cardiaca. Pacientes con dolor toracico de etiologia incierta. El analisis del flujograma ministerial, nos muestra que aquellos pacientes que presentan un ECG patologico (con supradesnivel o infradesnivel) deben ser pesquizados lo

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mas oportunamente posible, recordando que el tiempo es msculo cardiaco. Definiciones y cambios electrocardiograficos: isquemia, lesion e infarto. El enfrentamiento actual del SCA, esta intimamente ligado a la patogenesis y a su presentacion clinica y electrocardiografica. Los terminos isquemia, lesion e infarto es util recordarlos como una secuencia de eventos en la patogenesis, y que ademas electrocardiograficamente podemos caracterizar como: Isquemia: es definida como desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno en una region del corazn. Al ECG se caracteriza como depresion del segmento ST y cambios en la onda T. La depresion del segmento ST es significativa cuando supera 1 mm por debajo de la linea isoelectrica. El segmento ST puede estar deprimido por sobrecarga del vi, (en pacientes hipertensos de dificil manejo), hipertrofia ventricular izq. Y otros trastornos clinicos. En la isquemia, los cambios de la onda T son menos especificos y estos pueden ser inversion de la onda o tambien ondas T altas, picudas y simetricas. Lesion o injuria: ya hay noxa del tejido miocardico por isquemia mantenida en el tiempo. Al ECG la lesion se representa por el supradesnivel mayor a 1 mm. Infarto: la progresion de la lesion con muerte celular se denomina infarto. Al ECG podemos encontrar aparicion de ondas q patologicas, es decir mayores de 1 mm de ancho, y de una altura mayor del 25% de la onda r en esa derivacion. Si a esta onda le agregamos supradesnivel del segmento ST y/o T invertidas, estamos en presencia de un iam agudo. Una onda q patologica sin alteracion del segmento ST, se correlaciona con un iam de tiempo indeterminado. SCA y su correlacin anatmica con el electrocardiograma. Si un paso fundamental en el sca es su diagnostico precoz, su estabilizacion y traslado a un centro resolutivo, tambien lo es el mantener un alto indice de sospecha de las complicaciones fatales potenciales que pueden presentar los pacientes durante su estabilizacion y traslado. Estas complicaciones tienen directa relacion con la localizacion de la injuria miocardica y la arteria coronaria lesionada, lo que finalmente incide en su manejo especifico. La interpretacion del ECG sin duda tiene distintos enfrentamientos y que varian con la familiaridad que tenga el operador con la electrocardiografia. Un enfoque practico y esquematico es el de la evaluacion del trazado segn las paredes visualizadas; teniendo que: V1-V2: pared septal del ventriculo izquierdo. V3-V4: pared anterior del ventriculo izquierdo. V5-V6-D1-avl: pared lateral del ventriculo izquierdo. D2-D3-AVF: pared inferior del ventriculo izquierdo y del ventriculo derecho. V4R-D2-D3-AVF: ventriculo derecho y pared inferior

del ventriculo izquierdo y derecho. Ninguna derivacion evalua la pared posterior del ventriculo izquierdo, sin embargo se consideran cambios reciprocos en V1 a V4( onda r alta, infradesnivel mayor a 2 mm), a esto se le denomina imagen en espejo.

Figura 7: Infarto pared interior.

Figura 8: Infarto pared anterior.

Resumen. El valor de la electrocardiografia prehospitalaria cada dia se hace mas latente, por lo que su inclusion como arma diagnostica rapida, de bajo costo y de facil toma, mejora la calidad de atencion brindada al paciente en el medio prehospitalario. La tecnica de toma del electrocardiografia va mejorando mientras mas se realice, por lo tanto no se desilucione si en sus primeros intentos demora mas alla de lo debido. Sigue adelante!!!

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Derivadas V1-V2 V3-V4 D1-AVL-V5-V6 D2-D3-AVF

Area de Lesin Septum Pared anterior vi Pared lateral vi Pared inferior vi Pared inferior vd Pared ventricular derecha Pared posterior

V4r-D2-D3-AVF(V1-V2)

Ninguna, analizar derivadas opuestas: V1-V2-V3 y ademas V4R

Tabla 1.

Arteria Comprometida Complicaciones Potenciales -bloqueo av -coronaria izquierda -descendente anterior izquierda -bloqueo rama -icc -coronaria izquierda -descendente anterior izquierda -shock cardiogenico -bloqueo av -icc -coronaria izquierda -circunfleja -icc -circunfleja -bloqueo rama -coronaria derecha -bloqueo av -descendente posterior izquierda -shock -coronaria derecha -disfuncion nodo sinusal -descendente posterior -bloqueo av -circunfleja -bloqueo rama -icc -circunfleja -hbrd

Caso clnico inicial: resolucin

Al tomar el registro de monitoreo se observa una taquicardia sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes, con un segmento pr y qrs normal. Al electrocardiograma de 12 derivadas se encuentra un supradesnivel de 3 mm en v1-v2-v3-v4. Se administra mona, con buena tolerancia hemodinamica, los extrasistoles disminuyen francamente por lo que no requieren de apoyo farmacologico. Se traslada al servicio donde lo esperan para trombolisis. Ingresa aun con dolor 3/10 e hipertenso moderado

Preguntas. 1. Electrocardiograficamente podemos definir complejos angostos y anchos. Estos ultimos se caracterizan por: a) Ausencia de ondas p b) Segmento pr mayor a 0.20 seg. c)Un qrs mayor a 0.12 seg. d)Qrs mayor a 0.12 seg. Asociado a pr mayor a 0.20 e) Ninguna de las anteriores 2. Ud. Va en apoyo de un sapu que atiende a un femenino de 67 aos, hipertensa, con disnea marcada y dolor abdominal de predominio epigastrio, irradiado a espalda y hombros. El monitoreo ECG es taquicardia sinusal de 120 por minuto y su ECG de 12 derivadas tiene un supradesnivel de 3 mm en ii-iii.avf-avl y un infradesnivel de 2.5 mm en v1-v2. La pared cardica :: Apuntes

afectada segn su indice de sospecha es: a) Pared anterolateral b) Pared inferior c)Pared inferior y posterior d)Pared inferoanteroseptal e) Ninguna, este cuadro es compatible con un colico biliar. 3. Electrocardiograficamente podemos definir como normal sus ondas y segmentos si tenemos: a) Segmento pr entre 0,12 y 0,20 seg, qrs menor de 0.12 y st isoelectrico. b) Segmento pr menor de 0.12 seg con qrs menor de 0.12 y st isoelectrico. c) Segmento pr entre 0.12 y 0.24 seg con qrs entre 0.12 y 0.16 seg con st isoelectrico. d)Ninguno de las anteriores

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Bibliografa
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