CASO CLNICO

RELACIONES INTERMAXILARES EN UNA PACIENTE CON PARLISIS FACIAL: REPORTE DE UN CASO CLNICO
Dr. Rafael Huete Vsquez Profesor Asociado Universidad de Costa Rica Especialista en Prostodoncia

RESUMEN
En este artculo se presenta el caso de una paciente edntula total en el arco superior y con parlisis facial, y con prcticamente todas las piezas naturales inferiores. Para lograr rehabilitar adecuadamente un paciente edntulo total, el punto de partida est en las relaciones intermaxilares reproducibles, las cuales son la Relacin Cntrica y la Dimensin Vertical, as como las lneas y puntos anatmicos; pero en presencia de una parlisis facial estas relaciones, lneas y puntos se ven afectados notablemente. Si a esto le agregamos, que como en este caso, el arco opuesto presenta casi todas las piezas dentales, las cuales, a falta de antagonistas se han sobreerupcionado, rotado, mesializado o distalizado, el reto para realizar el tratamiento es enorme. Por lo tanto, en estas condiciones, el punto de partida real es la prueba y el error, adems de otras tcnicas inusuales que deben ser aplicadas.

INTRODUCCIN
Las relaciones intermaxilares relacin vertical y relacin cntrica constituyen el punto de partida para el tratamiento de los pacientes que requieren prtesis potales (1X28), prtesis parciales extensas (clase I, clase II, clase IV), y rehabilitaciones orales fijas complejas. As, tenemos cuatro determinantes anatmicos que establecen la oclusin, estos son: las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, la oclusin de los dientes naturales y el cuarto determinante es el sistema neuromuscular. En el caso de la prtesis total no contamos con el tercer determinante anatmico que son las piezas dentales; en el caso de las prtesis parciales muy extensas, las relaciones interoclusales no son confiables por la prdida de muchas piezas y la consecuente inclinacin, extrusin, rotacin, y desgaste de las remanentes; igual situacin sucede en el caso de rehabilitaciones orales complejas. En el caso del cuarto determinante anatmico, el sistema neuromuscular, est compuesto por el cerebro, los msculos de la masticacin, y la inervacin correspondiente. Este complejo sistema da las rdenes y recibe la informacin en todos los movimientos mandibulares que ejecuta el paciente, sean estos masticar, chupar, tragar, hablar, entre otros muchos. En el caso de la parlisis facial este sistema est alterado, y puede ser en muchos casos muy severo. Adems, estos pacientes, obviamente tienen otros puntos y lneas de referencia alterados, como son la localizacin externa del agujero infraorbitario, la lnea interpupilar, el plano trago de la oreja-ala de la nariz, el vermilln ser bermelln? de los labios, la lnea de la sonrisa, y otros ms. Cuando un paciente edntulo total superior con piezas dentales antagonistas naturales, sufre adems de parlisis facial, tenemos un reto enorme, ya que hemos perdido muchsima informacin para poder restablecer la oclusin. En este artculo se presenta el caso de una paciente con estas condiciones, y la forma en que se resolvi clnicamente.

PALABRAS CLAVES: parlisis facial,

relaciones intermaxilares, relacin cntrica, dimensin vertical, edntulo total.

ABSTRACT
In this article the case of a full edentulous female patient in the superior arc and with facial palsy, and practically all the inferior natural pieces, it is presented. In order to manage to rehabilitate suitably a full edentulous patient the departure point is the reproducible maxillomandibular relations, which are the Centric Relation and the Vertical Dimension, as well as the anatomical lines and points; but in the presence of a facial paralysis these relations, lines and points are affected remarkably. If to this we added that, as in this case, the antagonistic arc presents almost all the dental pieces which have been supra erupted, rotated, mesialized or distalized, the challenge to perform the treatment is enormous. Therefore, in these conditions, to begin with a real start point is the test and error, in addition to other unusual techniques that must be applied.

KEY

facial palsy, maxillomandibular relations, centric relation, vertical dimension, full edentulous.

WORDS:

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Revisin de la literatura
Cualquiera que sea nuestra actividad profesional, es necesaria la fundamentacin acadmica para aplicar rigurosidad real al problema, de esta manera podemos lograr una aproximacin a su solucin, y por ende una respuesta ptima (Hernndez, 2007). La poblacin de la tercera edad del mundo, en este siglo XXI, est creciendo aceleradamente; en consecuencia, el nmero de pacientes ancianos con enfermedades sistmicas tambin va en aumento, por lo que las profesiones de la salud deben incrementar las acciones para este grupo poblacional, (Morito, M. y Oguchi, H., 2002). En el caso de la Odontologa, los casos de pacientes edntulos parciales y totales con enfermedades sistmicas deben ser tomados en consideracin; como por ejemplo, aquellos que presentan parlisis facial por cualquier causa. Los cuatro determinantes anatmicos de los movimientos mandibulares descritos por Niles F. Guichet (1977) son: 1ero. y 2do. las articulaciones temporomandibulares derecha e izquierda, 3ro. Los dientes naturales y 4to. el sistema neuromuscular. En el caso de los pacientes edntulos totales o parciales, el tercer determinante anatmico se ha perdido en su totalidad o est severamente diezmado, por lo cual la propiocepcin de la que l habla es inexistente o est muy disminuida. Por esto Boucher (1975) plante la importancia de la Relacin Cntrica y de la Dimensin Vertical como puntos de referencia o de partida para establecer la correcta posicin de los dientes artificiales. La Relacin Cntrica se ha definido de muchas maneras, pero quiz la ms acertada es la descrita por Dawson (1974) como aquella en que el cndilo articular de la mandbula se encuentra en su eje terminal de bisagra dentro de la cavidad articular del hueso temporal. Asimismo, Martnez-Ross (1984) se refiere a la Relacin Cntrica como aquella en la que se da un eje de rotacin pura. Igualmente, autores como Boucher, C.O. (1975), Boucher, L.J., (1984), Mallat-Desplats (1986), Martnez (1984) y Rahn y Heartwell (1993), se han referido a la Dimensin Vertical como relacin de referencia para establecer la altura del ltimo tercio facial. Para esto se debe partir de la D.V. en reposo, considerada esta como aquella en que los msculos de la cara estn totalmente relajados, y de aqu se lleva al paciente a la D.V. en oclusin. Para lograr esto se debe considerar el espacio libre interoclusal, que es la distancia que existe entre los arcos dentarios cuando el paciente est en reposo. Este espacio se ha determinado que va de los 2 mm a los 8 mm en personas promedio y sin alteraciones motoras o funcionales Ash y Ramfjord, 1996).

Adems, existen otras lneas y puntos de referencia para poder orientar los dientes superiores, para lo que se debe confeccionar un rodete de cera, el cual se va a relacionar con esas zonas anatmicas. Estas lneas y puntos segn Boucher (1975) son: la lnea bipupilar, la lnea trago de la oreja-ala de la nariz y la lnea del vermilln del labio superior. El punto nasin o el agujero infraorbitario, as como ambas articulaciones van a servir para orientar el arco facial con el cual podremos establecer correctamente la Relacin Cntrica. Estas referencias son de mucho valor en tanto el paciente no tenga alteraciones severas. Una vez que se tiene el rodete superior orientado y el registro del arco facial, el modelo superior se monta en el articulador. Posteriormente, se registra la relacin interoclusal segn los diferentes mtodos descritos por varios autores (Boucher, C.O., 1975, Boucher, L.J.,1986; Mallat-Desplats, 1986 y Henderson, 1977), como lo son el mtodo fontico, la esttica, las dentaduras viejas, el mtodo de los tres tercios faciales, entre otros; para los cuales, igualmente, es indispensable que la funcin motora de la persona se encuentre intacta. Por otra parte, los dientes les dan soporte a los labios y a los carrillos que forman parte de la expresin facial, por lo que con la ayuda de los rodetes de cera, logramos devolver al paciente la esttica perdida. En este punto, el modiolo, como lo ha descrito Boucher (1975), juega un papel importante. De nuevo, en presencia de anomalas faciales severas, este proceso es sumamente difcil. Para lograr orientar el rodete superior, la posterior colocacin del Arco Facial de forma correcta y establecer adecuadamente la relacin de ambos arcos es indispensable la colaboracin del paciente, por lo que la funcin motora debe estar intacta. Cuando esta funcin se halla alterada este proceso se dificulta enormemente. Uno de los problemas ms serios con que el protesista se puede encontrar es con la parlisis facial, principalmente cuando el paciente sufre de parlisis de Bell (Boucher, C.O., 1975). En la mdula espinal ocurren campos magnticos, por lo que al medirlos se puede distinguir la localizacin neurolgica (Ohkubo, H. et al, 2003). Haciendo un recordatorio anatomofisiolgico, tenemos que el nervio facial es en su origen nuclear netamente motor somtico, y que estas fibras motoras inervan el platisma del cuello, el msculo del estapedio y, lo ms importante para el odontlogo, a todos los msculos de la mmica facial, e inervan adems, los msculos frontal, orbicular del ojo y orbicular del labio. Zarranz (2003) dice que la prdida de la funcin motora del nervio facial produce hipotona y debilidad, por lo que el paciente se queja de no poder silbar, sonrer, babea por la comisura
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Finalmente, no a todos los pacientes se les debe del labio y no puede comer bien. Esta hipotona se manifiesta con: la ceja cada; descenso del rehabilitar considerando que son necesarios parpado inferior; menor parpadeo, y cuando esto 28 dientes para una correcta funcin, ya que, ocurre, el globo ocular se desva hacia arriba y como lo dice Calatrava (2003): como las adentro (signo de Bell); las lgrimas refluyen; en necesidades funcionales pueden variar entre el lado afectado el surco nasogeniano se borra los individuos, muchos estudios han concluido por lo que la comisura de la boca se desva hacia que el arco dental reducido puede responder a las necesidades de una denticin eficiente. el otro lado. Por lo tanto, en presencia de un paciente Esta idea ofrece importantes ventajas y puede edntulo parcial o total, que adems sufre de considerarse como una alternativa vlida parlisis facial, debemos tomar en cuenta el para reducir la necesidad de tratamientos criterio externado por Nagaoka, E. et al (2006): restauradores complejos en la regin posterior Depresin y estados de nimo depresivos en de la boca. pacientes edntulos, causados por dentaduras inadecuadas que provocan molestias, se pueden Presentacin del caso clnico resolver eliminando las molestias con una prtesis adecuada. Ichikawa, T. et al (2006) hicieron una Paciente R.M.G., edad 67 aos, sexo femenino, clasificacin de los pacientes dntulos, edntulos edentulismo total superior con prcticamente parciales y totales, para lo cual tomaron en todas las piezas inferiores presentes, con ausencia cuenta: 1.- la condicin morfolgica oral; 2.- la de 4.7 y 3.4 y parlisis facial permanente del lado condicin psicosocial; 3.- el perfil subjetivo de derecho. la salud oral y 4.- la condicin psicosomtica; Queja principal: No puedo comer con la chapa y basados en estas divisiones categorizaron de arriba que me han hecho muchas veces. cuatro niveles: 1er. Nivel: ideal o Al examen clnico se pudo compromiso mnimo; 2do Nivel: determinar que efectivamente Cualquiera que sea nuestra compromiso moderado; 3er. Nivel: la seora haba perdido todas actividad profesional, es muy comprometido; y 4to. Nivel: sus piezas dentales superiores necesaria la fundamentacin severamente comprometido. y que sufra de parlisis facial acadmica para aplicar rigurosidad real al problema Obviamente un paciente edntulo permanente, adems los tres juegos total con parlisis facial estara de prtesis totales superiores que ubicado en el cuarto nivel, por lo llev a la consulta para valoracin que la inconformidad, la ansiedad y la depresin no ocluan adecuadamente con las piezas naturales podran manifestarse. inferiores, lo cual era un gran reto. Las curvas de Spee y de Wilson fueron descritas Haciendo un examen clnico ms por Ash (1994). La curva de Spee es aquella que exhaustivo se encontr que las articulaciones mirando los dientes desde un aspecto vestibular, temporomandibulares derecha e izquierda describe una curva que va desde los incisivos estaban sanas, libres de brincos, ruidos y dolores, hacia las molares. La curva de Wilson est as como que la musculatura se encontraba dada por una inclinacin lingual de los dientes asintomtica, esto es, libre de dolor, aunque inferiores, y una inclinacin vestibular de los la funcin estaba visiblemente alterada para dientes superiores, lo cual da una curvatura expresarse correctamente, para sonrer, y mover tridimensional aproximada a un segmento de una coordinadamente la boca. esfera. Cuando se pierden los dientes naturales, En la fotografa N 1 podemos observar la las piezas antagonistas reinician su proceso de condicin facial de la paciente en que se notan erupcin buscando ocluir con sus homlogos los labios deprimidos, el mentn desviado, la opuestos, lo que puede provocar severas nariz tambin inclinada, y la falta de tonicidad desarmonas olcusales. muscular. As, Kratochvil (1989) cita la ley de Thielemann: Asimismo, el lado derecho se encontraba La causa de la sobreerupcin anterior notablemente alterado con el ojo muy abierto con unilateral generalmente es el hipercontacto dificultad para pestaar, la nariz desviada hacia ese en las trayectorias de los dientes posteriores lado, as como el mentn, el labio cado y deprimido, en direccin diagonal a partir de los dientes y los msculos hipotnicos, o sea, los puntos y lneas anteriores elongados. Cuando se presentan de referencia estaban notablemente alterados, y severas desarmonas oclusales, entonces se dos de los cuatro determinantes anatmicos de la puede usar una platina o placa oclusal Densply funcin estaban perdidos unos y descoordinado el International; Cork, PA, Estados Unidos, de 0 o otro, y se puede contar nicamente con las ATMs 20, segn el caso, como la descrita por Boucher para establecer correctamente la Dimensin (1984), para corregir estas desarmonas. Vertical y la Relacin Cntrica.
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FOTOGRAFA N 1

FOTOGRAFA N 3

Vista lateral izquierda del modelo inferior con la platina palatina en posicin. Aspecto de la paciente que sufra de parlisis facial del lado derecho. Despus de realizar los procedimientos iniciales usuales, o sea toma de impresiones preliminares, se analiz el modelo inferior en que se encontr que tanto la curva de Spee como la de Wilson estaban alteradas e irregulares, por lo que se utiliz una placa oclusal de 20 grados, para armonizar la posicin de las cspides de los dientes inferiores, y as liberar la futura oclusin de interferencias. De acuerdo con esta placa de 20 se hicieron los desgastes en el modelo de estudio, lo cual se anot y se marc. Posteriormente se hizo ese mismo desgaste preliminar en la boca de la seora. Luego de esto se tomaron las impresiones definitivas de la manera usual. En las fotografas N 2 y N 3 se presenta la platina o placa oclusal colocada sobre el modelo de yeso inferior, con lo que podemos determinar que la posicin de los dientes inferiores estaba alterada. Como se mencion anteriormente, el reto era enorme, ya que la receta tradicional no podra ser aplicada; probablemente en estas condiciones la prueba y error eran la nicas armas con que contbamos para poder devolverle a la paciente una relacin interoclusal adecuada para que pudiera funcionar adecuadamente, as como devolverle en alguna medida el soporte necesario al labio y carrillo derechos para disimular la hipotonicidad muscular y mejorar la esttica. Para poder colocar adecuadamente el arco facial en un paciente edntulo superior, es indispensable contar cinco puntos y lneas de referencia, estos son: el agujero infraorbitario en su relacin externa, la RC de ambas articulaciones temporomadibulares, la lnea bipupilar, el vermilln de los labios, y el plano trago de la oreja-ala de la nariz. El punto de partida en este caso deba ser capturar la correcta Relacin Cntrica, para lo cual primero se palparon ambas ATM para establecer clnicamente la posicin aproximada de estos dos puntos de referencia. Como se dijo antes, esta era la nica relacin fcilmente reproducible en esta paciente; de aqu en adelante debamos ingeniarnos para determinar la posicin adecuada del rodete superior, ya que los otros puntos y lneas de referencia estaban alterados. Luego se coloc el rodete superior, buscando darle por un lado soporte adecuado al labio y un plano anterior que coincidiera en alguna medida con la lnea bipupilar, las pruebas fonticas tampoco eran de gran ayuda ya que ella tena el habla afectada, por lo cual la prueba y error eran la nica posibilidad, tratando de determinar la mejor esttica posible. Una vez establecido el plano anterior se procedi a establecer el plano posterior del rodete, lo cual fue ms fcil, ya que contbamos con el trago de la oreja, as como con una aproximacin del agujero infraorbitario, con lo cual podamos tener una
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FOTOGRAFA N 2

Placa palatina de Densply International colocada sobre el modelo inferior. Vista lateral derecha

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mejor orientacin para este plano, aunque el ala de la nariz estaba desviada; de nuevo la prueba y error fue de gran ayuda. Teniendo el rodete superior orientado en estas condiciones, lo que segua era establecer la correcta Dimensin Vertical, lo cual se haca sumamente difcil, ya que los tres tercios de la cara estaban afectados. Las dentaduras viejas tampoco eran de gran ayuda, ya que las relaciones estaban totalmente inestables. Por otra parte, la paciente tena gran dificultad para pronunciar palabras con s, por lo que corroborar el espacio libre interoclusal era sumamente difcil. La nica forma en que se logr obtener una relacin vertical adecuada fue agregando cera poco a poco hasta obtener una esttica aceptable. En la fotografa N4 vemos el inicio de la bsqueda de la correcta Dimensin Vertical, en que se demuestra lo difcil que fue conseguir esa correcta dimensin, as como darles a las estructuras faciales un soporte adecuado. Ya en la fotografa N 5 se puede apreciar que, con la prueba y el error, agregando y quitando cera, modificando el grosor del rodete y la altura de este se pudo lograr una esttica muy aceptable, para devolverle a la paciente la tonicidad muscular apropiada, una altura del tercio inferior de la cara ms adecuada. FOTOGRAFA N 4

Con el rodete superior orientado de la forma descrita, el paso siguiente fue hacer el registro del arco facial, para lo cual utilizamos el Whip-Mix, el cual utiliza el punto nasin como referencia, ya que otros aparatos necesitan el agujero infraorbitario que, como se ha descrito, su ubicacin correcta era poco predecible. Una vez montado el modelo superior en el articulador Whip-Mix, se regres a la boca de la paciente y se hizo el registro interoclusal a la D.V. previamente establecida, primero reblandeciendo la cera del rodete levemente para registrar la huella de las piezas inferiores, y luego agregando cemento provisional sobre la huella para tener un registro ms estable. El modelo se mont igualmente en el articulador semiajustable. Una vez relacionados ambos modelos, se procedi a hacer la articulacin de las piezas dentales de plstico de 20 grados, para que correspondieran a la anatoma de los dientes naturales inferiores. Se decidi hacer una artriculacin (ser articulacin?) lingualizada, ya que la paciente tena serias dificultades motoras, por lo cual se le deba facilitar la masticacin evitando al mximo el entrabamiento intercuspideo, pero dndole la mayor eficiencia masticatoria posible. En la fotografa N 6 podemos apreciar los modelos montados en el articulador Whip-Mix y las piezas artificiales articuladas. FOTOGRAFA N 6

Intento inicial para establecer la correcta Dimensin Vertical. FOTOGRAFA N 5 Articulacin lingualizada de las piezas de acrlico superiores. Se procedi a hacer la prueba esttica y funcional en que se determin que la D.V. estaba disminuida, ya que el mentn continuaba protruido, los labios se vean como una lnea, y el tercio inferior de la cara se notaba disminuido, por lo tanto se aument la altura en 2 mm con lo cual se mejor notablemente la esttica. En la fotografa N 7 podemos notar la mejora con respecto a la N 5 que muestra a la paciente con el registro del rodete de cera. Dimensin Vertical ms adecuada con mejor soporte para labio y carrillo.
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FOTOGRAFA N 7

FOTOGRAFA N 9

Prueba esttica y funcional. Una vez procesada la prtesis superior se remont en el articulador y se hicieron movimientos de lateralidad y protrusivos para marcar las interferencias en el modelo inferior de yeso, las cuales se registraron. Posteriormente, la dentadura se llev a boca y all se desgastaron de nuevo las piezas antagonistas inferiores, de acuerdo con lo efectuado y registrado en el articulador. La fotografa N 8 muestra el caso terminado en la boca de la paciente, con lo que se logr una relacin interoclusal muy aceptable de acuerdo con las condiciones de parlisis facial. FOTOGRAFA N 8

La esttica de la paciente mejor notablemente con la prtesis total nueva. FOTOGRAFA N 10

Mejora del aspecto de la paciente con el soporte adecuado al labio y al carrillo.

CONCLUSIONES
En ciertas situaciones, en casos complejos de rehabilitacin oral completa y compleja, tales como prtesis total, combinacin de prtesis completa y prtesis parcial, prtesis parciales muy extensas o rehabilitaciones orales extensas mediante coronas y puentes fijos e implantes, el registro de las relaciones intermaxilares es sumamente difcil. Si a esto le agregamos enfermedades sistmicas que comprometen la funcin motora del paciente, tales como accidentes vasculares, traumas crneo-faciales severos, parlisis facial permanente, enfermedad de Parkinson, enfermedades mutilantes, entre otras, la dificultad es aun mucho mayor. En particular la parlisis facial, especficamente la parlisis de Bell, adems de limitar la funcin, desfigura en alguna medida la apariencia de la cara. Por esto, el odontlogo debe buscar otras

Vista anterior de la prtesis total superior ocluyendo con los dientes inferiores. En las fotografas N 9, con la boca cerrada, y N 10, con la boca semiabierta, vemos el resultado esttico que se logr al darle a la paciente, no solamente una correcta oclusin, sino tambin un soporte adecuado al labio y al carrillo, con lo cual la esttica mejor considerablemente.

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alternativas de tratamiento, como las presentadas en este artculo, para poder rehabilitar al paciente, no solamente en su funcin, sino tambin para devolverle, en alguna medida, la apariencia fsica perdida. En estos casos tan complejos, el sentido comn, y la prueba y error son fundamentales, ya que las recetas tradicionales, aunque dan pautas importantes, no pueden resolver las complicaciones y las demandas en estas condiciones tan severas.

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