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ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO INTRODUCCION El Accidente Vascular Mesentrico (AVM) es un trastorno agudo de la circulacin del intestino, que de no ser

reconocido a tiempo y tratado en forma eficaz, lleva al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. El AVM puede ser causado por variadas patologas que comprometen la circulacin visceral sea en forma focal o difusa, a nivel arterial, capilar o venoso. El principal desafo para el mdico es detectar el AVM antes de que se constituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo. El diagnstico del AVM contina siendo fundamentalmente clnico. Aunque la incidencia del AVM es relativamente baja (8.8 casos de AVM/1000 operaciones de urgencia, UC 1983-89), para mejorar el pronstico ominoso de esta emergencia el mdico debe considerar el AVM como diagnstico diferencial, ante todo cuadro de dolor abdominal agudo. Slo as podremos reducir la elevada mortalidad de esta enfermedad, histricamente de 50-100%. Anatoma y Fisiologa de la Circulacin Visceral El territorio esplcnico se irriga a travs de 3 vasos: el tronco celaco (TC), la arteria mesentrica superior (AMS) y la arteria mesentrica inferior (AMI), que nacen en la cara anterior de la aorta a la altura de T12, L1 y L3 respectivamente. Existen conexiones anatmicas normales entre los tres troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral, ante la eventual oclusin de uno de ellos. El tubo digestivo recibe la irrigacin en el borde mesentrico, desde donde los vasos se distribuyen en forma circunferencial hacia el borde anti-mesentrico. Luego, atravesando la capa muscular se constituye un verdadero plexo en el plano submucoso que nutre la extensa superficie mucosa. La repercusin clnica de la oclusin de la AMS depende del punto en que ocurre su obstruccin, debido a la existencia de una profusa red colateral yeyuno ileal. El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del dbito cardaco, principalmente atravs de la AMS. El flujo basal aumenta en ms del doble a los pocos minutos de la ingesta alimentaria. El 75% del flujo intestinal se distribuye hacia la mucosa y submucosa por su elevado requerimiento metablico, el resto del flujo perfunde las tnicas musculares encargadas de la propulsin del contenido intestinal. Efectos de la Isquemia Aguda sobre la Pared Intestinal Interrumpida la perfusin tisular, se desencadena el dao intracelular con activacin de enzimas lisosomales. Se produce hemorragia submucosa y edema parietal. El aumento de la permeabilidad y la desintegracin de la mucosa facilitan la contaminacin y proliferacin bacteriana. La capa muscular, ms resistente a la isquemia, inicialmente desarrolla hipertonicidad; al prolongarse la isquemia la hipoxia causa atona, dilatacin gradual y finalmente se completa la necrosis transmural. CUADRO CLINICO El accidente vascular mesentrico se puede originar por: A. La obstruccin arterial (Isquemia Oclusiva, por trombosis o embola). B. La vasoconstriccin difusa arteriolar (Isquemia No Oclusiva) C. La oclusin del retorno venoso visceral.

La causa ms frecuente de AVM es la obstruccin emblica. La oclusin sbita de la AMS se acompaa de dolor abdominal, generalmente de carcter clico, localizado en la regin peri o supraumbilical. El paciente refiere nuseas, y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea. Paradjicamente, en el examen fsico, el abdomen

slo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidratacin producto de vmitos y diarrea, agrava la isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor , hasta que por dao transmural, aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace permanente. El 6.3% de las embolas perifricas afecta la AMS. La embolia debe sospecharse en todo paciente que presenta dolor abdominal de iniciacin brusca, vmitos y/o diarrea profusas, que tiene una historia de cardiopata y/o arritmia en el examen fsico, ms an si refiere el antecedente de embolias previas o presenta un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. La ausencia de arritmia al momento del examen no descarta la embolia ( puede ser portador de fibrilacin auricular paroxstica, trombo intracavitario post infarto del miocardio, tumor intracardaco etc. ). El cuadro clnico puede ser confundido con gastroenteritis, ileo mecnico, panceatitis o cualquier otra causa de cuadro abdominal agudo. La trombosis de la AMScasi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen, tambin por diseccin artica y otras causas menos frecuentes. Si la obstruccin ha dado tiempo al crecimiento de la circulacin colateral, la oclusin puede ser asintomtica como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presentan trombosis de la AMS tiene historia previa de angina mesentrica, prdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vasculares. La trombosis venosa mesentrica ocurrie en el 10% de los AVM, es generalmente segmentaria, produce edema de la mucosa, congestin hemorrgica tanto de la pared como del mesenterio, y sangramiento luminal. La presentacin clnica se caracteriza por fiebre, dolor abdominal intermitente a veces tipo clico, de varios das de duracin, con conservacin del trnsito intestinal . Los vmitos, la diarrea y el sangramiento aparecen tardamente. Al examen hay distensin abdominal, y en 1/3 de los casos hay irritacin peritoneal. Sobre el 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado, entre los que destacan: ciruga abdominal reciente, patologa inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de hipercoagulabilidad, neoplasias y el uso estrgenos. El AVM no oclusivo es la necrosis intestinal en ausencia de obstruccin vascular mecnica. Por lo general se presenta por dbito bajo en pacientes cardipatas o pos-operados crticos. Cualquier trastorno que requiera redistribucin del dbito cardaco puede inducir vasoconstriccin esplcnica, y al prolongarse, puede desencadenar AVM no oclusivo. ESTUDIO DIAGNOSTICO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO Los exmenes de laboratorio no muestran alteraciones especficas. El AVM se asocia a una marcada leucocitosis. Los gases arteriales muestran acidosis metablica. Por ltimo, se observan elementos de deshidratacin como hemoconcentracin y uremia pre-renal.. El sitio de obstruccin de la AMS es un factor determinante en las alteraciones de laboratorio: mientras mas proximal la oclusin, mayor es superficie intestinal comprometida, los cambios sern mas precoces y severos. La radiografa simple es inespecfica, revelando los niveles hidroareos de un ileo intestinal y por lo tanto puede inducir a error diagnstico. Establecido el infarto intestinal puede aparecer gas en el territorio portal y signos de engrosamiento de la pared intestinal. El examen diagnstico por excelencia en el AVM es la angiografa, la que debe incluir una visin lateral de la aorta para mostrar el origen de los vasos viscerales. La trombosis venosa se demuestra fcilmente en la tomografa computada de abdomen. TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO Las primeras medidas teraputicas en el AVM incluyen: 1. Va venosa central para monitorizacin y correccin de la hipovolemia. 2. Anticoagulacin endovenosa (bolo de heparina 5000 UI). 3. Terapia antibitica de amplio espectro.

4. Suspensin de drogas vasoactivas que afectan la circulacin esplcnica y correccin de factores embolgenos o que reducen el dbito cardaco (por ej arritmias). Confirmado el diagnstico, la ciruga es el tratamiento de eleccin y consiste en la embolectoma o revascularizacin, dependiendo de la causa del AVM. Si al momento de la operacin ya hay necrosis o gangrena, ser necesaria una reseccin intestinal. Ante cualquier duda sobre la viabilidad de algn segmento intestinal, es preferible postergar la decisin de reseccin para una nueva exploracin ("second look"), la que debe ser efectuada dentro de las horas siguientes. La ciruga obtiene mejores resultados en los pacientes sin necrosis transmural, que no requieren reseccin intestinal. En nuestro hospital entre 1983-98, en 28 pacientes con AVM emblico confirmado con angiografa, la mortalidad en el grupo sin reseccin intestinal alcanza a 5.3 %. Sin embargo, en el grupo con reseccin , el riesgo de muerte sube a 22.2%. Los factores predictivos de mortalidad son edad, tiempo de evolucin preoperatorio, necesidad de reseccin o second look y las embolias mltiples.

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