qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasd fghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx PROGRAMA DE ACTUALIZACION cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui GINECOLOGA opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbn gbnmqwertmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyui opasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfg hjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmrtyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas

Pgina |0 Dr. en C.M. Efran Vzquez-Bentez

Co-autores

Dr. Xavier Aguirre-Osete Dr. Salvador Correu-Reza Dr. Pablo Gabriel Gutirrez-Escoto Dr. Juan Manuel Medina-Lomel Dr. Leonardo Ortega-Velsquez Dr. Sergio Pedraza-Barajas Dr. Ricardo Quirz-Vasquez Dr. Jos Alberto Sahagn-Quevedo Dr. Jos E. Vzquez-Martnez de Velasco Dr. Juan A. Herrera Remigio

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PROGRAMA NACIONAL DE ACTUALIZACION Y DESARROLLO ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL

PAC MG-1 PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES. ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Director: Dr. Luis Martn Abreu OBJETIVO

Dr. Luis Martn Abreu Director del Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. Academia Nacional de Medicina. Toda correspondencia deber ser dirigida a: ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA Av. Cuauhtmoc 330 Centro Mdico Nacional Siglo XXI 06725 Mxico, D.F. El contenido del programa PAC MG-1 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los autores y queda a criterio de los lectores su aplicacin

La Academia Nacional de Medicina ha establecido un curso cuya duracin es de 4 semestres como parte de su Programa Nacional de Actualizacin y Desarrollo Acadmico para el Mdico General. La serie de publicaciones que comprende el Programa de Actualizacin Mdica Continua para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra accin ms para hacer llegar a quienes participan en el curso y a todos los mdicos generales del pas, un material para actualizacin y autoevaluacin con la misma intencin descrita en el ttulo del Programa. Los libros contienen los temas desarrollados durante el curso mencionado y han sido elaborados por subcomits de especialistas expertos para cada rea.

PAC MG-1 Primera Edicin 1997 Una edicin de INTERSISTEMAS, S.A. de C.V. Educacin Mdica Continua Fernando Alencastre No. 110 Mxico 11000, D.F. Tel. (525) 540-0798 Fax 540-3764 E-mail: drscope@compuserve.com.mx Lic. Enrique Zrate S. Produccin Miriam Camacho Martnez Diseo y Autoedicin Anah Velsquez Bentez Diseo de Portada

Copyright 1997 Intersistemas, S.A. de C.V. Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmitida de ninguna forma y por nin gn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.

ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa ISBN 968-6116-41-9 Parte D Libro 2 Impreso en Mxico

Ing. Pedro Vera Cervera Director General Lic. Pedro Vera Garduo Director de Produccin Dr. Pndaro Martnez-Elizondo Director Editorial

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CONTENIDO

Crditos...................................................................................................................... 1 Programa ................................................................................................................... 1 Autoevaluacin previa ............................................................................................... 3 El ciclo ovrico y su manifestacin en el ciclo menstrual.......................................... 5 Trastornos funcionales de la menstruacin .............................................................. 9 Amenorreas ............................................................................................................... 12 Hemorragias uterinas disfuncionales y de causa orgnica ....................................... 14 Sndromes dolorosos plvicos ................................................................................... 17 La leucorrea y su significado clnico .......................................................................... 20 Alteraciones de la esttica plvica que afectan al aparato urinario ......................... 28 Incontinencia urinaria en la mujer ............................................................................ 30 Tumores de la vulva y la vagina ................................................................................. 34 Fibroleiomiomas uterinos.......................................................................................... 37 Tumores benignos del ovario .................................................................................... 40 Indicaciones para realizar la planificacin familiar ................................................... 43 Bases para la seleccin de los mtodos anticonceptivos .......................................... 50 Esterilidad e infertilidad. Participacin del mdico general ..................................... 53 Exploracin de la mama adulta ................................................................................. 56 Fisiologa y patologa de la lactancia ......................................................................... 58 Padecimientos benignos de la glndula mamaria ..................................................... 61 Deteccin del cncer mamario. Papel del mdico general ....................................... 64 Autoevaluacin posterior .......................................................................................... 69 Respuestas ................................................................................................................. 72 Lecturas recomendadas............................................................................................. 73

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GINECOLOGA AUTOEVALUACIN PREVIA

Respuestas en la pgina 67

1. La menstruacin depende de cambios secretores en el endometrio. Falso Verdadero 2. La capa basal del endometrio se desintegra totalmente en cada menstruacin. Falso Verdadero 3. La progesterona se produce en las clulas de la granulosa del folculo. Falso Verdadero 4. La amenorrea siempre obedece, en su origen, a una falla ginecoendocrina. Falso Verdadero 5. Una mujer en edad reproductiva que nunca ha menstruado, es portadora de amenorrea primaria. Falso Verdadero 6. La aparicin de sangrado uterino despus de aplicar un ciclo artificial de estrgenos-progestgenos, indica que la amenorrea es por falla endocrina. Falso Verdadero 7. El sangrado uterino anormal es ms frecuente en ambos extremos de la vida reproductiva. Falso Verdadero

8. El cistocele puede ser causante de infeccin de las vas urinarias bajas. Falso Verdadero 9. Todo dolor plvico es de origen visceral. Falso Verdadero 10. En condiciones normales, la situacin de la uretra femenina es intraabdominal. Falso Verdadero 11. La neoplasia intraepitelial de la vulva grado II corresponde a un carcinoma in situ. Falso Verdadero 12. Los fibroleiomiomas uterinos son los tumores plvicos ms frecuentes en las mujeres mayores de 30 aos. Falso Verdadero 13. Adems del examen ginecolgico, la ultrasonografa es de gran ayuda para el diagnstico de fibromiomatosis uterina. Falso Verdadero 14. Los quistes funcionales del ovario se presentan despus de la pubertad. Falso Verdadero

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15. De los tumores benignos del ovario, el cistadenoma seroso es el ms frecuente. Falso Verdadero 16. Anticoncepcin y planificacin familiar son trminos sinnimos. Falso Verdadero 17. El mdico es quien debe elegir el mtodo anticonceptivo. Falso Verdadero 18. La reproduccin puede diferirse sin riesgo para cualquier edad, mientras haya menstruacin. Falso Verdadero

19. La politelia es la ms frecuente de las enfermedades congnitas de la mama. Falso Verdadero 20. La descarga serosanguinolenta por el pezn es el signo ms frecuente del papiloma intraductal. Falso Verdadero 21. El tumor Phyllodes puede tener un componente maligno. Falso Verdadero

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EL CICLO OVRICO Y SU MANIFESTACIN EN EL CICLO MENSTRUAL

La menstruacin es la hemorragia peridica fisiolgica que se origina en el tero y va

acompaada de descamacin del endometrio que sigue al descenso de las hormonas ovricas endgenas circulantes. De esta forma, la menstruacin es una parte del ciclo ovrico en donde el endometrio responde al estmulo proliferativo de los estrgenos en la fase preovulatoria y a la estimulacin secretora de la progesterona en la postovulatoria. El ovario secreta ciertas cantidades de estrgenos desde la pre-adolescencia hasta despus de la menopausia. En la etapa reproductiva, con un ciclo ovrico normal, el nivel de estrgenos es ms bajo en el momento en que se inicia el sangrado menstrual, se eleva de forma gradual hasta inmediatamente antes de la ovulacin, momento en que cae levemente para volverse a elevar alcanzando un segundo pico 4 5 das despus de la ovulacin; se mantiene un nivel alto de estrgenos hasta unos 4 das antes de la menstruacin y entonces empieza un descenso significativo (figura 1). La progesterona se produce en el cuerpo lteo durante la fase ltea del ciclo ovrico. Su produccin comienza con el crecimiento del cuerpo lteo y se eleva a su mximo 6 7 das despus de la ovulacin. Si no hay concepcin e implantacin, la secrecin de progesterona desciende a medida que ocurre la regresin del cuerpo lteo, de modo que en el momento de iniciarse la menstruacin la elaboracin de progesterona ha cesado y el nivel de estrgenos ha descendido a la mitad. Con stos cambios hormonales cclicos el endometrio muestra cambios regresivos que son los precursores de la fase hemorrgica. La hemorragia menstrual es una parte del ciclo ovrico en la que ocurre la proliferacin endometrial como respuesta a los estrgenos en la fase preovulatoria y al estmulo secretor ejercido por la progesterona en la fase postovulatoria. CICLO OVRICO El crtex del ovario infantil contiene innumerables folculos primordiales cuyo nmero asciende en forma gradual a medida que la nia crece. Desde la infancia hasta la menopausia la histologa del ovario cambia continuamente. Durante el perodo reproductivo, algunos de los folculos crecen y estallan liberando los vulos que contienen. Otros folculos sufren atresia. Los cuerpos lteos se forman, maduran, evolucionan y cumplida su funcin, desaparecen.

El desarrollo folicular se inicia en el folculo primordial y consiste en un oocito rodeado por una sola capa de clulas epiteliales: la membrana granulosa que est compuesta por clulas cuboides bajas o planas con ncleos ovoides que llenan la mayor parte de los cuerpos celulares. El gran oocito esfrico contiene abundante citoplasma y el ncleo es

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vesicular. Las mitocondrias se apelotonan alrededor del ncleo; dentro de l hay un gran nucleolo, una trama laxa de hilos y pequeos grnulos de cromatina. El ciclo menstrual obedece al reposo del endometrio luego de los periodos de crecimiento y de regresin. Tales cambios son respuesta fisiolgica a los estmulos y a la deprivacin dependientes de las hormonas ovricas. Cuando un folculo empieza a crecer, el oocito tambin lo hace; las mitocondrias se dispersan a travs del protoplasma, las clulas planas epitelioides foliculares se transforman en clulas columnares, muestran mayor actividad mittica y proliferan de tal modo que la membrana granulosa aparece como un epitelio estratificado de varias capas de espesor. Cuando se inicia el desarrollo del folculo, las clulas fusiformes del estroma se disponen en forma circular en su periferia; esta delgada capa fibrilar es el primer paso para la formacin de la zona tecal.

A medida que el folculo crece, las clulas de la granulosa aumentan en nmero y tamao y este incremento de la proliferacin celular en uno de los polos del folculo le da una forma ovoide y al oocito una posicin excntrica. A continuacin aparecen varias cavidades pequeas entre las clulas del folculo cercanas a la superficie ovrica y se unen para formar una cavidad llena de lquido folicular. Se transforma as el folculo en un folculo ovrico o folculo de De Graaf. Asimismo, entre las clulas de la granulosa y el oocito se forma una membrana celular hialina bien definida llamada zona pelcida. Las clulas estromatosas conjuntivas que se disponen alrededor de la periferia del folculo y que hasta aqu formaban una capa delgada de tejido conjuntivo empiezan a diferenciarse en teca interna, y por su parte, las clulas de estroma exterior de la teca interna se condensan para formar una segunda capa gruesa, la teca externa. A medida que el folculo se acerca a su madurez se va transformado en una cavidad qustica distendida por el lquido folicular. Cuando aparecen las capas de la teca, el folculo asciende de la profundidad hacia la superficie. El folculo ovrico es una vescula llena de lquido que ocupa la mayor parte del crtex del ovario. El oocito maduro mide aproximadamente 120 micras de dimetro. Antes de la ruptura folicular, el oocito sufre la primera divisin de maduracin formndose un oocito secundario de gran tamao y un cuerpo polar ms pequeo. El primer cuerpo polar se desprende cuando se forma el segundo corpsculo polar. La ruptura inminente del folculo va precedida de un rpido crecimiento: la pared del folculo cercana a la superficie se adelgaza, se torna translcida, avascular y se rompe. Los estrgenos son producidos por las clulas de la teca y de la granulosa y despus de la ovulacin por las clulas intesticiales del cuerpo lteo. Al actuar sobre el tero son los responsables del crecimiento de todas sus partes. Por influencia de ellos el endometrio aumenta de grosor y crece la densidad del estroma; tambin se incrementa la longitud de las glndulas endometriales. Estos cambios constituyen un prerequisito necesario para la accin de la progesterona en la segunda mitad del ciclo menstrual. Cantidades crecientes de estrgenos en la primera mitad del ciclo preparan al endometrio para el efecto de la progesterona despus de la ovulacin. La elaboracin continua de estrgenos es necesaria para el mantenimiento del endometrio secretor y su

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descenso antes del inicio de la menstruacin desempea papel importante en la hemorragia fisiolgica llamada menstruacin. El folculo despus de la ovulacin se asemeja a un saco colapsado porque el oocito fue expulsado con el lquido folicular, la capa granulosa forma numerosos pliegues y la pequea abertura folicular se llena de fibrina. Entonces, despus de la ovulacin, el folculo contina su actividad funcional como cuerpo lteo; su crecimiento y regresin se divide en 4 fases: proliferacin, vascularizacin, madurez y regresin. Cada una de ellas est en proceso de evolucin para la produccin de progesterona que alcanza su mximo entre los das 21 y 22 del ciclo durante la fase de regresin en la que hay cambios histolgicos hacia la hialinizacin, fibrosis y atrofia, y el cuerpo lteo deja de producir progesterona. En unas semanas ms el corpus albicans se transforma en una cicatriz densa y un tanto pigmentada que desaparece con el tiempo. CICLO MENSTRUAL Los cambios cclicos del endometrio que culminan en la menstruacin, son respuesta a los estmulos y a la deprivacin de las hormonas ovricas. Estos cambios consisten en periodos de crecimiento, de regresin y hemorragia. Entre los periodos de crecimiento y de regresin pueden observarse periodos de reposo. Los cambios afectan las glndulas endometriales y su epitelio superficial, a los elementos del estroma y las arterias endometriales. La excepcin la constituye la porcin basal del endometrio que no sufre los efectos que se observan en los dos tercios superiores de la mucosa uterina. Esta porcin basal del endometrio sirve como reserva a partir de la cual prolifera el nuevo endometrio en cada ciclo. El conocimiento de los cambios hormonales y tisulares ocurridos durante los ciclos ovrico y menstrual son esenciales para entender y llevar a cabo medidas teraputicas cuando ocurren desviaciones de la normalidad.

El perodo de crecimiento endometrial se divide en dos fases que corresponden aproximadamente a la preovulacin y despus de ella. Si el ciclo menstrual es de 28 das, las fases proliferativa y secretora postovulatoria revelarn caractersticas morfolgicas que histolgicamente pueden estar muy bien sincronizadas con el da del ciclo; sin embargo, si la longitud del ciclo se desva del promedio, entonces la duracin de la fase proliferativa variar de acuerdo con la duracin del ciclo; la fase secretora ser ms constante durando catorce das ms-menos dos.

La fase menstrual est precedida por la regresin que se inicia algunos das antes de la hemorragia. Este perodo se caracteriza por disminucin del edema que traduce una disminucin del espesor del endometrio, invasin leucocitaria, colapso de las glndulas, desparicin de la actividad secretora, degeneracin celular, reas de necrosis focal y aumento del acodamiento y de la distribucin de las arterias espirales con retraso y estasis de su corriente sangunea interior. Se instala la fase hemorrgica que muestra una descamacin gradual de la porcin externa del endometrio que se separa de la mucosa subyacente en pequeos fragmentos. Hacia el final del periodo y mientras an continan la hemorragia y la descamacin, en algunas reas se inicia de nuevo la proliferacin.

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La regeneracin del endometrio se caracteriza por el crecimiento hacia la superficie endometrial de una delgada capa de clulas epiteliales a partir de los fondos de saco de las glndulas. Rpidamente se restaura la superficie epitelial dando as inicio a un nuevo ciclo menstrual.

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TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA MENSTRUACIN

Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales, son motivo muy
frecuente de consulta al gineclogo. Dichos trastornos, por s solos, no deben considerarse como enfermedades, sino nicamente como sntomas de un proceso patolgico que debe identificarse. La manera como se clasifican los trastornos funcionales de la menstruacin no tiene slo inters terico y nosolgico sino que contribuye a la identificacin del problema con mayor precisin orientando el tipo de estudios complementarios necesarios y las pautas para el tratamiento. TRASTORNOS MENSTRUALES No existe una clasificacin perfecta, y la usada a menudo es la de Fluhmann, modificada por el Dr. Alvarez Bravo: Alteraciones en la frecuencia a. Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales consecutivos. b. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en la aparicin del sangrado menstrual.

c. Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el inicio de la menstruacin. Alteraciones en la duracin a. Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 8 das de duracin. b. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin. Alteraciones en la cantidad. a. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual. b. Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual. Alteraciones en el ritmo de eliminacin. a. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por s mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina. b. Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno, se ha considerado como sntoma de cncer endometrial. Se presenta a veces en pacientes vagotnicas.

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c. Reglas interrumpidas por perodos de uno o varios das. El tipo ms frecuente consiste en una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer despus, generalmente escasa, durante uno o dos das ms. Obedece habitualmente a una causa endocrina pero tambin puede ser consecuencia de una lesin inflamatoria. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS) Hemorragia uterina peridica. a. Menstruacin anovulatoria: se trata de mujeres con prdidas rojas cuya periodicidad, duracin y ritmo de eliminacin es en todo semejante a la menstruacin normal y en las que, sin embargo, la cuidadosa exploracin de los ovarios o el estudio histolgico del endometrio han demostrado la ausencia de ovulacin y por lo tanto, de ciclo menstrual. Estos casos deben ser considerados como un tipo de insuficiencia ovrica (fundamentalmente generativa) probablemente secundaria a hipofuncin del lbulo anterior de la hipfisis, que es el determinante de la ovulacin. El endometrio de estas enfermas semeja el aspecto de la hiperplasia glandular qustica del endometrio. b. Metropata hemorrgica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa, caracterizada por hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplsica, en ausencia de ovulacin y de cuerpo lteo. Actualmente se llama "hiperplasia glandular qustica del endometrio". El diagnstico se hace por medio de la biopsia de endometrio. c. Hemorragia peridica intercalar: se caracteriza por prdidas rojas que aparecen en la vecindad de la poca de la ovulacin (sangrado intermenstrual). Su causa es desconocida, se relaciona con la ovulacin (homlogo en el ciclo estral de animales inferiores, como el macaco). Hemorragias uterinas arrtmicas. Son cinco tipos de hemorragias extemporneas: a. Las metrorragias que continan a la menstruacin: se caracterizan por una hemorragia prolongada que se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruacin; pueden durar de una semana hasta dos o tres meses. b. Hemorragia intercalar no peridica, que aparece entre algunas menstruaciones; est en relacin con la lesin de un folculo maduro o del cuerpo lteo, como ocurre en la torsin, la ruptura de un folculo provocado por un examen plvico, cadas o golpes abdominales y en el curso de una inflamacin plvica (pioovario). c. La hemorragia premenstrual: pequeo sangrado que precede a la regla. Invariablemente corresponde a hiperemia plvica premenstrual originada por erosiones, plipos o inflamaciones del cuello uterino.

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d. Hemorragia despus de un perodo de amenorrea: como son: 1. 2. 3. 4. Complicaciones del embarazo. Complicaciones del puerperio. Metropata hemorrgica. Traumatismo, tumores malignos o infecciones en una mujer previamente castrada.

e.

Hemorragia irregular atpica, no rtmica, en la que no se reconoce ninguna liga con el proceso cclico menstrual, y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario caprichoso. Aparecen despus de la menopausia.

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AMENORREAS

Se define la amenorrea como la ausencia de ms de dos perodos menstruales o bien

cuando estos nunca se han presentado en una mujer que ha llegado a la edad de los 16 aos. De esta manera se clasifica, segn la poca de la presentacin, en amenorrea primaria, que es esta ltima instancia (nunca ha habido perodos menstruales) o secundaria cuando ha tenido perodos menstruales. Se define la amenorrea como la ausencia de dos o ms ciclos menstruales en cualquier momento despus de la menarquia (amenorrea secundaria) o bien cuando no haya ocurrido en ningn momento durante la vida de la mujer (amenorrea primaria). Por su autenticidad, es decir, si realmente est presente, la clasificaremos como verdadera (no existe descamacin endometrial) o falsa (cuando hay descamacin endometrial pero existe algn obstculo al paso del mismo). Por su significado clnico puede ser fisiolgica (embarazo, premenarquia, posmenopausia o lactancia) o bien patolgica cuando existe algn proceso morboso que altera el ciclo menstrual (figura 1).

El estudio clnico de la amenorrea se har en principio contando con una buena historia clnica que incluya datos pertinentes como edad de la paciente, edad de la menarquia (si la tuvo), fecha de aparicin de las caractersticas sexuales secundarias (telarquia, pubarquia), enfermedades previas y concomitantes, vida sexual activa, fecha del ltimo perodo menstrual, antecedente de secrecin lctea, aparicin de vello heterosexual u otras caractersticas de virilizacin, nmero de embarazos, partos y legrados y dificultades encontradas en los mismos, etc. La exploracin fsica incluir el habitus (recurdese el habitus por ejemplo del Sndrome de Turner), la talla, el peso y otras medidas antropomtricas como el ndice de masa corporal, talla, brazada, etc. No olvidar hacer una exploracin lo ms completa posible, observando la presencia de alteraciones en la La amenorrea es un olfacin (Sndrome de Kallman por ejemplo), aparicin sndrome y antes de tomar teraputicas de vello en la regin mentoniana y supralabial (datos de medidas probable hiperandrogenismo), enronquecimiento, etapa deber estudiarse a la de desarrollo mamario segn la edad, secrecin por el paciente tanto desde el pezn, vello en la regin torcica y en la espalda, grosor punto de vista clnico como del panculo adiposo, presencia de cicatrices con los estudios auxiliares (ooforectomas), disposicin androide del vello pbico, pertinentes. estado de los genitales externos (crecimiento del cltoris, presencia y caractersticas del vello pubiano, permeabilidad del himen). Si se puede hacer exploracin armada, estado de la mucosa vaginal (humedad, pliegues, grosor, color), estado del crvix (violceo en el embarazo: signo de Chadwick) as como su permeabilidad con un histermetro (en ausencia de embarazo), recordando que puede haber sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). Presencia y tamao uterino (recurdese el sndrome de Rokitansky que es la ausencia de derivados Mullerianos).

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Hasta este punto nos habremos dado una idea bastante aproximada de si el problema es por ausencia de rganos reproductores (ovarios o tero) o bien por alteraciones en la permeabilidad de las vas de salida. Tambin habremos podido observar algunas alteraciones sugestivas de problemas endocrinolgicos como un hiperandrogenismo (hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia), de estados hipoestrognicos (atrofia mamaria, prdida de pliegues vaginales, resequedad y palidez vaginal), trastornos suprarrenales (prdida del vello axilar y pubiano), o bien la presencia de una gestacin (areola secundaria, tubrculos de Montgomery, crecimiento uterino, latido fetal o palpacin de las partes, cianosis vaginal o del crvix, reblandecimiento uterino, etc). El siguiente punto es no olvidar solicitar algunos estudios complementarios, siempre de acuerdo a los hallazgos clnicos, tales como la citologa vaginal que ofrece una idea acerca del estado hormonal del epitelio vaginal. Estudios hormonales slo en contadas ocasiones, determinando hormona folculo estimulante, luteinizante, estradiol, progesterona, prolactina, testosterona y dehidroepiandrosterona. Esto puede ayudar a diagnosticar situaciones como la menopausia precoz (FSH y LH elevadas a ms de 50 mU/ml, estradiol bajo) o bien sndrome de Stein Leventhal (andrgenos suprarrenales elevados, alteracin en la relacin FSH/LH), etc. Se solicitarn estudios de gabinete de acuerdo a los hallazgos: ultrasonido, radiografas (histerografa). Un esquema sencillo de evaluacin tanto para la amenorrea primaria como secundaria despus del examen clnico y una prueba de embarazo negativo es el que se presenta en la figura 2. El tratamiento se iniciar siempre y cuando ya se tenga el diagnstico integral y se hayan valorado los objetivos del tratamiento: sintomtico, lo tendiente a llevar adelante la maduracin de la mujer joven o bien restituir la homeostasis. La fertilidad habr de restituirse a travs de tratamiento etiolgico o bien abordando las alteraciones fisiopatolgicas (inductores de ovulacin y, en su caso, recurrir a la fertilizacin asistida).

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HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES DE CAUSA ORGNICA

El sangrado genital anormal se presenta en mujeres de todas las edades. Se deben

incluir en el diagnstico diferencial situaciones como complicaciones del embarazo, sangrado uterino disfuncional, algunos padecimientos del aparato genital, ditesis hemorrgicas y enfermedades sistmicas. El tratamiento habitualmente es mdico y debe ser apropiado para la etapa reproductiva de la paciente. El sangrado en nias frecuentemente resulta de infecciones, de la presencia de cuerpos extraos, trauma o prolapso uretral. Causas raras son el sarcoma o carcinomas genitales. En adolescentes y mujeres en edad reproductiva se debe habitualmente a trastornos ovulatorios, embarazo o condiciones uterinas benignas. Las mujeres posmenopusicas probablemente sangren por estmulo anormal del estrgeno en el endometrio o por un proceso maligno. Ocasionalmente, enfermedades sistmicas o ditesis hemorrgicas producen sangrado anormal genital (cuadros 1,2,3). SANGRADO EN LA NIEZ El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. Las razones son de lo ms variado aunque las causas se agrupan por edades. No es entonces adecuado generalizar a propsito de etiologa y teraputica en ningn momento de la evolucin del problema.El diagnstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clnico.

El sangrado vaginal en la adolescente puede o no tener importancia clnica, pero en la nia siempre es importante. La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en la niez. El epitelio vaginal es muy susceptible a la infeccin por su poco espesor. Como regla, existe escurrimiento vaginal, pero en los casos ms agudos puede haber erosin de la mucosa y producirse sangrado. Los cuerpos extraos en la vagina producen una descarga maloliente y sanguinolenta. Los traumatismos genitales pueden ser accidentales, autoinflingidos o como resultado de abuso sexual. Los desgarros del himen producen por lo general poco sangrado pero son indicativos de que ha existido penetracin. Las laceraciones traumticas de la vagina pueden asociarse con penetracin peritoneal que requiere ms estudio y los tumores genitales en este grupo de edad habitualmente producen sangrado. Algunos cambios endocrinos pueden producir sangrado en nias como ocurre, por ejemplo, en la pubertad precoz, la ingesta de estrgeno y quistes ovricos productores de estrgenos. SANGRADO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS

Cuando no se produce embarazo, el cuerpo lteo involuciona y decae la concentracin de estrgenos y progesterona. El endometrio responde al descenso de hormonas ovricas con una cascada de eventos que involucran una disminucin de riego sanguneo, vasoespasmo y hemorragia a travs del epitelio y decidua. El endometrio en su capa funcional sufre cambios lticos y es eliminado el epitelio superficial, producindose la menstruacin. Ocurre el sangrado anovulatorio o disfuncional cuando se altera el patrn de produccin cclico normal de hormonas ovricas. En adolescentes,

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la causa ms frecuente de sangrado genital anormal es la anovulacin; bajo esta condicin se producen estrgenos (estradiol y estrona) los cuales no van acompaados por los picos cclicos de hormona luteinizante y secrecin de progesterona por el cuerpo amarillo: los estrgenos estimulan al endometrio a proliferar. (figura 1). En ausencia del efecto antiproliferativo y de maduracin de la progesterona, el estrgeno puede producir dos patrones de sangrado. El sangrado por supresin ocurre cuando disminuye el estmulo del endometrio proliferativo por el estrgeno y aparece despus de la ooforectoma bilateral, la suspensin de tratamiento hormonal previamente administrado o cualquier otra terapia que disminuya el estrgeno en la mujer con endometrio proliferativo; este tipo de sangrado es usualmente autolimitado y no se repite si el nivel de estrgeno permanece bajo. Otro patrn es el sangrado transhormonal que se presenta con un estmulo sostenido acclico del endometrio; si la produccin de estrgeno es baja, aparece frecuentemente como sangrado vaginal escaso. La mujer en quien se producen grandes cantidades de estrgenos como sucede en la obesa, puede tener episodios de amenorrea seguida por una hemorragia abundante; el endometrio prolifera ms all de la capacidad del estrgeno de mantener su integridad. Aparecen la necrosis focal y el sangrado pero no la vasoconstriccin y el taponamiento plaquetario de las arteriolas; como resultado, el sangrado contina hasta que se lleva a cabo reparacin endometrial por una dosis mayor de estrgeno. (figura 2). Aproximadamente un 30% de las mujeres con miomatosis uterina tienen sangrado uterino anormal. Los miomas intramurales y subserosos distorsionan el tero y producen crecimiento, pero por lo general no producen sangrado anormal. Los submucosos, sin embargo, alteran la vasculatura endometrial y producen hemorragia. Los plipos cervicales se desarrollan en un pedculo vascular y prolapsan hacia la cavidad endometrial. El carcinoma del cuerpo uterino es la tumoracin genital que con mayor frecuencia produce sangrado. La edad promedio son los 61 aos. Los factores de riesgo son la menopausia tarda, nuliparidad, obesidad, hipertensin arterial y diabetes mellitus. El carcinoma del crvix produce sangrado anormal cuando es invasor. El carcinoma vulvar y vaginal son causas raras. En ocasiones el sangrado es producido por enfermedades sistmicas o ditesis hemorrgicas. Entre los padecimientos sistmicos que producen este problema los ms frecuentes son las alteraciones tiroideas, aunque puede ser ste sntoma una manifestacin de entidades como trombocitopenia, leucemia o enfermedad de Von Willebrand. EVALUACIN DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL En la evaluacin del sangrado anormal hay que tratar siempre de encontrar una causa. Se aplican medidas especiales para este propsito en nias, adolescentes y adultas; asimismo, el diagnstico requiere un examen clnico detallado, aunque en la nia puede ser ms difcil y exigir pericia, paciencia y amabilidad. Se puede lograr una adecuada exposicin del perin con la posicin "en rana" y tambin es til la posicin con flexin de las rodillas sobre el pecho. Sin embargo, si se decide examen de la vagina podra ser necesaria la exploracin bajo sedacin. La vaginoscopa permite el examen con instrumentos de pequeo dimetro, y si se sospecha una lesin peritoneal, est indicada la laparoscopa o la laparotoma.

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En la adolescente y la adulta, la historia clnica debe incluir detalles acerca de los periodos menstruales y la vida reproductiva. Se obtendr informacin acerca de prcticas anticonceptivas y en las mujeres climatricas se investigarn factores de riesgo para carcinoma; se deber obtener una biopsia del endometrio en estas pacientes. La histeroscopa es un mtodo tambin apropiado para el diagnstico de muchos problemas que ocasionan sangrado. Con ultrasonografa (sobre todo por va vaginal) se puede medir el grosor endometrial que deber ser menor de 5 mm en la mujer posmenopusica. La evaluacin por el laboratorio deber incluir pruebas para excluir enfermedades sistmicas o embarazo. El primer paso ser excluir ste ltimo, lo cual siempre deber hacerse en la mujer en edad reproductiva. Los niveles de hemoglobina y hematocrito son estudios imprescindibles as como de la cuenta plaquetaria y el tiempo de sangrado pudieran indicar una ditesis hemorrgica. (figura 3). TRATAMIENTO DEL SANGRADO GENITAL ANORMAL El manejo ptimo del sangrado anormal depende de su causa y de la etapa reproductora de la mujer. Si se detecta vaginitis en una nia, debern hacerse un estudio en fresco o cultivo para identificacin de microorganismos y estudios de sensibilidad. Los antibiticos de amplio espectro como la ampicilina funcionarn en la mayora de los casos; las cremas de estrgenos promueven la reparacin y el engrosamiento de la mucosa y las de hidrocortisona disminuyen el prurito; los cuerpos extraos sern extrados. El sangrado disfuncional es un diagnstico por dos elementos exclusin, El tratamiento de esta entidad deber ser la Los esenciales para el diseo y correccin de la anemia, detener el sangrado agudo y revertir los efectos de los estrgenos sin oposicin con seleccin de las medidas un progestgeno. Si el sangrado es intenso, con teraputicas aplicables a hipotensin ortosttica y anemia, requerir cada caso, son la etiologa hospitalizacin. Un manejo adecuado puede ser la y la etapa reproductiva de administracin en casos no graves de un preparado la mujer. anticonceptivo que tenga al menos 0.03 mg de etinilestradiol, administrado cada 6 horas. Si el sangrado persiste o es abundante se deber hacer un legrado uterino hemosttico. De manera excepcional, cuando la terapia hormonal y el legrado no logran cohibir la hemorragia, ser necesaria una histerectoma. La anemia se corregir segn su gravedad con transfusin o suplementos de hierro. Cuando no es grave y no existe anemia, se puede administrar un progestgeno para madurar al endometrio. El mnimo de tiempo requerido ser de 6 das y el mximo de maduracin se logra a los 12 das. Adems de los preparados hormonales, se pueden utilizar otros medicamentos como los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, los cuales disminuyen la prdida sangunea hasta en un 50%. El uso a largo plazo de los agonistas de hormona liberadora de gonadotropina induce un estado de hipoestrogenismo y amenorrea.

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SNDROMES DOLOROSOS PLVICOS

El

dolor, que es uno de los sntomas cardinales en la clnica ginecolgica y frecuentemente el motivo principal de la consulta, puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un dao tisular, real o potencial. En la transmisin del impulso doloroso intervienen fibras del sistema nervioso de relacin derivadas desde la undcima raz dorsal hasta la ltima sacra y fibras neurovegetativas de los plexos prearticos y sacro, que se mezclan en forma muy ntima para constituir el plexo hipogstrico, el nervio presacro y los plexos de Frankenhauser, alojados en el espesor de los ligamentos de Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho del tero. Entre los mltiples neurotransmisores que propagan el impulso a travs de las sinapsis se cuentan, como particularmente importantes en el dolor plvico, la noradrenalina, el neuropptido Y, el pptido intestinal vasoactivo, el trifosfato de adenosina y el xido ntrico. El aparato genital femenino tiene una rica inervacin procedente de las ltimas races dorsales, las lumbares y las sacras, mezcladas con elementos neurovegetativos que forman plexos de naturaleza mixta. La va aferente del dolor se inicia en las clulas del ganglio de la raz posterior de cada nervio raqudeo, pasa al asta posterior de la mdula, donde hace relevo para cruzar al lado contrario y formar el haz espinotalmico lateral; llegado el impulso al tlamo, una tercera neurona lo trasmite a la corteza cerebral posrolndica, donde se le da el significado y la calidad afectiva de la sensacin y se identifica su localizacin. Otra va complementaria, a travs del neurovegetativo, conduce sensaciones ms imprecisas en su localizacin y en su calidad.

Por este breve recuerdo de la forma de transmitirse el dolor, se explica que los rganos plvicos pueden producir cualquier modalidad del mismo, desde la vaga sensacin gravativa que las mujeres llaman "inflamacin", hasta el clico o el dolor pungitivo, el transfictivo o el urente, que se observan en diversas circunstancias patolgicas. Muy caracterstico es el "clico uterino" que producen las contracciones del trabajo de parto o aborto y en los casos de la llamada "dismenorrea esencial" . Evolucin muy tpica es la del dolor en el embarazo tubario que puede iniciarse como "clico" cuando comienza la distensin de la trompa, ser gravativo cuando se irrita el peritoneo tubario y finalmente "en pualada" cuando se rompe e inicia la hemorragia intra-peritoneal. Otra forma de dolor difuso de mecanismo vascular y muy frecuente en la mujer, se presenta en los sndromes de congestin plvica, como en la estimulacin sexual frecuente e insatisfecha, en las personas que laboran sentadas por mucho tiempo (costureras, secretarias) o en una de las variantes de la patologa ovrica llamada "ovario multifolicular" que difiere del tpico ovario poliqustico de origen endocrino. El dolor de origen ginecolgico puede ser local, irradiado o referido, segn la localizacin del

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Dado que el nervio abdominogenital menor y el gnitocrural pasan muy cerca de la llamada "foseta proceso patolgico y la ovrica", sucede con frecuencia que el dolor originado en posible irritacin de plexos troncos nerviosos algn problema patolgico del ovario o de la trompa sea o al rgano debido a irritacin por vecindad de esos troncos contiguos afectado. nerviosos, en cuyo caso resulta un dolor referido a fosa iliaca e hipogastrio, o a la cara anterointerna del muslo del lado respectivo. Otras veces, la situacin patolgica se encuentra en la cara posterior del tero o en el fondo de saco de Douglas, como sucede en la endometriosis y en algunas formas de inflamacin plvica difusa, y en ese caso se irritan las races del plexo sacro, con lo cual el dolor es percibido por la paciente como localizado en la regin sacrocoxgea o lumbar ("dolor de cintura"). Una forma muy frecuente de dolor referido que puede interpretarse como de origen ginecolgico sin serlo, es el debido a alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjugacin intervertebrales, por ejemplo en los casos de divergencia en la longitud de los miembros inferiores que causa escoliosis, o en las fracturas vertebrales por aplastamiento propias de la osteoporosis postmenopusica; en ambos casos puede haber compresin radicular que proyecta dolor hacia la pared abdominal y aparentar un padecimiento ginecolgico, cuando en realidad es ortopdico. Los padecimientos urinarios y digestivos bajos pueden causar dolores abdominoplvicos muy parecidos a los de orgen ginecolgico. Es fundamental el diagnstico diferencial. Los genitales externos y el perineo son inervados bsicamente por el nervio pudendo, rama del plexo sacro que sale de la pelvis con los vasos del mismo nombre y despus de rodear la espina citica entra a la regin perineal para dar inervacin motora y sensitiva a esta regin. Por ese motivo, los problemas patolgicos de esta zona producen dolor o sus equivalentes como ardor o prurito al igual que en el resto del organismo y tienen caractersticas de cualquier algia somtica.

Por razn de la vecindad anatmica y por compartir muchos de los caracteres de la inervacin, los dolores de causa ginecolgica pueden repercutir en la porcin inferior de los ureteros o en la vejiga, por lo cual se acompaan de molestias urinarias. Otro tanto puede decirse de la porcin terminal del sigmoides y del ano, motivo por el que puede haber constipacin o tenesmo. La historia clnica y los datos de gabinete o endoscopa deben interpretarse cuidadosamente en forma sucesiva y en conjunto, guiados bsicamente por un buen juicio clnico. El tratamiento debe ser simultneamente etiolgico y sintomtico. A su vez, los problemas urinarios y los del intestino terminal pueden irritar por vecindad a los rganos genitales, ser errneamente interpretados como ginecolgicos y por ende mal diagnosticados y peor tratados. Un ejemplo ilustrativo es el del dolor originado en una colitis crnica o, ms grave, en una diverticulitis perforada que, al ser cubierta y bloqueada por el ligamento ancho del tero y el anexo, simula una salpingoovaritis aguda y es operada con ese diagnstico para encontrarse con una realidad muy peligrosamentre distinta.

Otro captulo del dolor plvico es el atribuido a las adherencias peritoneales que dejan los procesos inflamatorios, la endometriosis o las

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intervenciones quirrgicas. Algunos autores niegan el origen de estos dolores sobre la base de que las adherencias no tienen inervacin, lo cual es verdad, pero sin ser ellas el origen directo del dolor, lo son de trastornos circulatorios locales que s son motivo de dolor. Semejante explicacin puede aplicarse a los cuadros dolorosos originados en el ovario residual despus de la histerectoma. Como complemento de todo lo anterior hay que agregar que una misma sensacin dolorosa puede causar percepciones diferentes en pacientes distintas en cuanto que difieren en las circuntancias que las rodean y en el valor afectivo que cada una le atribuye. Es bien conocido que la cultura, el refinamiento y la aprehensin pueden causar ante un mismo problema doloroso un cuadro casi trgico, cuando otra paciente con lo mismo apenas le presta atencin. El tratamiento del dolor, obviamente, debe fundamentarse en la eliminacin de la causa si es posible. El uso de analgsicos no opiceos y aun stos con antiespasmdicos puede dar buenos resultados mientras tanto. La psicoterapia superficial y el uso de medicamentos psicotrpicos menores debe agregarse cuando el componente afectivo es muy importante. En conclusin, el dolor abdominal y plvico puede ser significativo de padecimiento del aparato genital, pero frecuentemente es ajeno a ste y slo una cuidadosa interpretacin de la historia clnica, de los hallazgos fsicos y de las exploraciones complementarias, sean de laboratorio, de imagenologa y a veces de endoscopa, puede llevar a un buen diagnstico, base de un correcto tratamiento. Deben evitarse tanto la excesiva simplificacin como la innecesaria complejidad.

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LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLNICO

La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase

reproductiva de la vida. Se inclina posteriormente, formando un ngulo aproximado de 45 con respecto al plano vertical del organismo. La pared vaginal anterior est separada de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo denominado septo vesicovaginal. La pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo rectovaginal. Las paredes anterior y posterior de la vagina suelen estar prximas, formando una cavidad virtual. El extremo superior de la vagina es un manguito ciego, donde se proyecta el cuello uterino. La bolsa que se forma alrededor del cuello se divide en frnix anterior, posterior y laterales; estos fondos de saco tienen una gran importancia clnica, ya que los rganos internos de la pelvis pueden palparse a travs de estas finas paredes. El canal vaginal tiene determinadas funciones, est sometido a una serie grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa. Como funciones propias de la vagina, destacaremos las siguientes: es el conducto excretor del tero; es el rgano femenino del coito; es el conducto del parto; la permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en la aplicacin local de productos teraputicos; dentro de las funciones se habla de un posible papel nutritivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antignico y depuracin o defensa (barrera microbiolgica). Comentaremos algo ms sobre sta ltima funcin llamada depuradora o de defensa. Quiz se pudiera hablar de una secrecin normal de la vagina, a pesar de que no es un rgano que tenga glndulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga un contenido inerte y un contenido vivo. Entre ambos hacen arrastrar detrs de s a las clulas epiteliales, por lo que en realidad se constituye en la vagina lo que podramos llamar una glndula holocrina (holos=todo). El contenido vaginal inerte est constituido por una serie de productos de desecho, tanto orgnicos como inorgnicos. Tambin forman parte de l: agua, electrolitos, mucopolisacridos de la secrecin endocervical y de las glndulas vestibulares, sangre, clulas de las zonas altas del tero, trompas e incluso peritoneales, as como saprfitos que pululan en la vagina. Por la rica accin enzimtica que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las clulas de la capa intermedia) para la degradacin del glucgeno a cido lctico, se han encontrado tambin fosfatos cidos y -glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.
La vagina es un rgano que posee diversas funciones: es el conducto excretor del tero, es el rgano femenino del coito, es el conducto del parto, su permeabilidad permite el paso de medicamentos, tiene capacidad inmunitaria y acta como medio de depuracin o defensa.

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El contenido vaginal vivo est representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que la vagina de la recin nacida no contiene grmenes, pero a las 24 horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y enterococos. A los 4 das penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que desaparecen al cabo de una semana. En la niez, mientras no hay tono estrognico se mantiene una flora mixta abundante, as como E.coli, que se volver a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en proporcin creciente los lactobacilos acidfilos, que representan la flora fisiolgica de la vagina durante la madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez. Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales. Se ha determinado que dicha acidez vara entre un pH de 3.8 a 4.4. La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que los microorganismos que ms frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos cido para lograr su desarrollo ptimo. La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicgeno, forma como se deposita el azcar. Durante el proceso normal de destruccin celular las capas superficiales de la mucosa liberan glucgeno y ste es metabolizado por los bacilos de Dderlein, los cuales excretan cido lctico y preservan as el estado cido normal de la vagina. Lo expuesto hasta aqu significa que la existencia de un pH vaginal cido, la presencia de bacilos de Dderlein y los fenmenos de citolisis son ndices favorables para una buena defensa vaginal. Por ltimo, el depsito de glucgeno en la vagina tiene lugar gracias a la accin de los estrgenos; de esta manera una buena funcin estrognica contribuye indirectamente a la autodepuracin vaginal. CLNICA DE LA LEUCORREA
La leucorrea, ms que un sntoma es un sndrome porque el escurrimiento vaginal por s solo ofrece caractersticas determinables clnicamente y es un medio de estudio fsico, microscpico y bacteriolgico. Estos hechos conducen a una conclusin: en toda leucorrea deben estudiarse todos esos aspectos para definir su naturaleza y determinar la conducta teraputica a seguir.

El trmino leucorrea viene del griego "leucos, blanco y rrea, fluir o fluido": flujo blanquecino de las vas genitales femeninas. Es uno de los sntomas ms frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el gineclogo (tanto como el sangrado y el dolor). Las leucorreas pueden tener diversos orgenes:
La leucorrea de origen cervical a veces es fisiolgica hasta el momento de la ovulacin. Aqu se incluye la leucorrea purulenta de las cervicitis. La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo durante la vida sexual activa de la mujer; en ocasiones se asocia con atrofia vaginal en nias, castradas y posmenopusicas. La leucorrea vestibular ocurre durante los momentos que preceden al coito, o en otras excitaciones psicosexuales, cuando se humedecen los genitales externos de la mujer.

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Nos hemos referido a una clasificacin topogrfica pero podramos ser ms esquemticos y referirnos a la etiologa:

Leucorrea infecciosa, por grmenes patgenos. Leucorrea discrsica, por hipoestrogenismo de origen vaginal. Leucorrea irritativa, por hipersecrecin refleja, casi siempre vestibular. Las ms frecuentes son infecciosas y parasitarias, dando origen a las cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas.

Debido a su localizacin y a su estructura anatmica, la cavidad vaginal es susceptible a la invasin bacteriana con la consecuente "retencin de la infeccin". Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea, mal olor, irritacin dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al mdico y la mayora de las veces con carcter de urgencia. En la niez y en la adolescencia, son las madres las ms preocupadas y son las que necesitan que se les brinde explicacin y tranquilidad. La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida sexual activa y reproductiva. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a la consulta, quiz por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales. Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmente estn comprometidos el crvix y los genitales externos. MANIFESTACIONES CLNICAS El diagnstico de vaginitis se realiza por los sntomas y por el examen fsico. El sntoma que con ms frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o purulenta y generalmente ftida. Otros sntomas comunes son la quemazn, el prurito y la maceracin de los muslos y en algunos casos una escoriacin de la cara interna de los mismos. Ocasionalmente otro de los sntomas es la dispareunia superficial. El examen fsico con frecuencia revela signos y sntomas prestados por los rganos vecinos como son la porcin terminal del aparato urinario y tambin del digestivo (endocervicitis, proctitis, uretritis, skenitis y bartholinitis). En las vaginitis ms frecuentes el diagnstico se puede basar en algunos signos patognomnicos; tal es el caso de las vaginitis tricomonisicas, en la que la secrecin tiene un aspecto espumoso, verdoso aireado, con olor fecaloide (Streptococcus faecalis) y el cuello muestra pequeas reas de inflamacin relativamente discretas que han dado lugar al trmino descriptivo del "cuello de fresa". Otro ejemplo es la secrecin de la moniliasis que con frecuencia es lquida y poco viscosa, aunque el hallazgo tpico en este proceso son los parches grisceos de material caseoso que se adhieren ntimamente a la mucosa vaginal y al cuello, de los que son difciles de separar ("fromage a tartinier").

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La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea griscea, homognea, fluida, adherente a las paredes de la vagina, generalmente no purulenta, presentando un olor desagradable de "pescado podrido" que se acenta, si a la muestra tomada entre lamina y laminilla se le agrega una gota de solucin de KOH AL 10%. Los signos que le acompaan (ardor, prurito, disuria) son mucho ms discretos que en las infecciones por tricomonas o Candida, pero existe, sin embargo, una sensacin de irritacin local. En raros casos de bacteriemias postpartum han sido descritas en el compaero sexual una uretritis y en ocasiones ms raras una balanitis que se considera excepcional. El hallazgo de trichomonas mviles en el examen en fresco, establece el diagnstico de tricomoniasis. El hallazgo de los conidios o micelios tpicos permite establecer el diagnstico de moniliasis. En la vaginosis bacteriana el examen microscpico ofrece un aspecto caracterstico: numerosas clulas epiteliales a menudo en conjuntos, cuya superficie est recubierta por una multitud de bacterias cocoides: "las clulas clave" o "clulas granulosas" que gardnerella forma in vivo con las clulas vaginales o uretrales. La flora es muy abundante ("pur de grmenes") y el aspecto abigarrado o heterogneo, debido a la coloracin variable del Gram, es tpico y ha sido descrito como "pimienta y sal". Este tapiz homogneo es un elemento decisivo en la orientacin del diagnstico. Otros grmenes pueden estar presentes, pero jams los lactobacilos. LEUCORREA EN LA INFANCIA Muchas nias con infeccin vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversin por parte de la madre al examen de los genitales de su hija, e incluso mayor resistencia a que la examine un mdico. Ahora bien, tambin hay muchos mdicos que no se deciden pronto a examinar los genitales de una nia, porque no estn familiarizados con la tcnica de exploracin ginecolgica en las nias ni tienen los instrumentos finos y pequeos necesarios para ello, as como una gran paciencia y suavidad. Con fines prcticos y de clasificacin, se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad: premenrquica y postmenrquica o pber. La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las nias se localizan en la vulva o en la vagina y casi todos los diagnsticos se pueden hacer mediante simple examen visual que adems, se completa con un estudio de secreciones vulvouretrales aunque no son representativos del microorganismo patgeno vaginal. Para tomar una muestra intravaginal usamos una tcnica con catter dentro de una sonda (Dra. Pokorny), con lo que logramos un estudio ms completo. Si se requiere observar el conducto vaginal, el instrumento ideal es un vaginoscopio y en su defecto el cistoscopio peditrico, o un histeroscopio. La vaginoscopa puede hacerse en el consultorio si la nia coopera y sobre todo la madre; si esto no es posible y
De la mayor parte de los problemas vulvovaginales en las nias se puede obtener informacin de gran valor diagnstico mediante el estudio clnico. Sin duda los estudios auxiliares son igualmente valiosos.

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el caso lo exige, la exploracin se har en ciruga de corta estancia y bajo anestesia general.
Las vaginitis, como procesos esencialmente inflamatorios de la mucosa, tienen tal nmero de agentes etiolgicos que, aunque todas caen dentro de dos grupos: infecciosas y no infecciosas, merecen siempre estudio cuidadoso y orientado clnicamente.

Los trastornos ginecolgicos prepuberales ms frecuentes los podemos resumir en tres categoras: lo que sangra (y que es lo ms grave); lo que no tiene aspecto normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca prurito, ardor y secrecin (y que es lo ms molesto). Lo que sangra: a. b. c. Objetos extraos. Sarcoma botrioide. (rabdomiosarcoma embrionario). Traumatismos genitales (incluso abuso sexual).

Lo que tiene aspecto anormal: a. Genitales ambiguos. b. Aglutinacin de labios o vulva. c. Himen imperforado y otras variantes himeneales. Lo que provoca prurito, ardor y secrecin: a. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan ms a menudo. Hay que hacer una ltima consideracin cuando la vaginoscopa es normal y la leucorrea es persistente y abundante: podemos pensar que la secrecin provenga de un rgano anmalo, como es un conducto de Mller rudimentario o un urter ectpico. ETIOLOGA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO La palabra vaginitis significa inflamacin de la mucosa vaginal, cualquiera que sea el origen infeccioso o los productos qumicos utilizados para el aseo personal tales como los desodorantes femeninos en sprays, papel de toilette perfumado o coloreado, burbujas para el bao, tapones o toallas sanitarias, ETC., as como anticonceptivos vaginales y condones. Por otra parte, habr pacientes que tienen sntomas vaginales, como suele ser la leucorrea, pudiendo relacionarse sta con la presencia de grmenes, pero sin existir signos de inflamacin; se habla entonces de vaginosis. Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas. Vaginitis no infecciosa Ya nos referimos a algunos agentes qumicos y fsicos cuando mencionamos el trmino "vaginitis". Podemos mencionar las vaginitis atrficas de origen hormonal por

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hipoestogenismo, que se producen en las mujeres menopusicas, y tambin se admite que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa. Vaginitis infecciosa Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los grmenes ya existentes en la flora vaginal, los cuales son considerados como saprfitos o habituales, o por la aparicin de otros que, dada su virulencia, provocan desde el principio una reaccin inflamatoria.

FACTORES PREDISPONENTES Deben tenerse en cuenta una serie de estados o circunstancias que actan como factores predisponentes para la inflamacin-infeccin de la mucosa vaginal. Estos hechos tienen ms significado en unos tipos de infeccin que en otros. Aqu solo se citan los aspectos generales del problema recordando algunos: el cambio de clima de fresco a clido, el embarazo que favorece la candidiasis, la diabetes, el sangrado menstrual como medio de cultivo, los anticonceptivos orales, los dispositivos intrauterinos, los antibiticos de amplio espectro, los corticoides, el metronidazol, los tapones vaginales, los inmunosupresores, el papel nefasto de las ropas impermeables como la pantimedia, etc. Se incluyen en este grupo todas las vaginitis que son producidas por algn agente infeccioso, bien primariamente o tras la accin de los factores inflamatorios o predisponentes antes mencionados. Se clasifican estos agentes infecciosos de la vagina en tres grandes grupos:

Fitoparsitos (reino vegetal): bacterias, hongos. Zooparsitos (reino animal): protozoos, vermes. Virus.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento de las vaginitis, es revertir los cuatro estados carenciales o hipoestados denominados por Greenhill hipoepitelial, hipoglicogenado, hipocido e hipodderlein. Pero para tratar las vaginitis en general, debe hacerse un diagnstico etiolgico tanto clnico como basado en los auxiliares diagnsticos (estudio de secreciones genitales investigando, adems, chlamydia y micoplasma, citologa vaginal, colposcopa y biopsia si fuera necesario). En caso de las vaginitis no infecciosas definir la causa de las mismas, lo cual requieren una investigacin acuciosa. A continuacin se comentan los antimicticos, antitricomonicidas y antivirales ms usados.

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Medicamentos antimicticos El tratamiento era muy pobre hasta el descubrimiento de los antibiticos polinicos cuyos representantes son la nistatina y el anfotericin B, activo para las micosis profundas. Un verdadero avance fue la aparicin de los imidazoles para el tratamiento de las vaginitis (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol, itraconazol, terconazol, fluconazol). Algunos de estos imidazoles son activos por va oral y con accin sistmica como el ketoconazol y el fluconazol activo en dosis nica y til para tratar las vaginitis de repeticin. Medicamentos tricomonicidas El tratamiento de las micosis resulta ms difcil que el de las infecciones bacterianas, porque actan sobre zonas mal vascularizadas. La quimioterapia de la tricomoniasis hasta 1959 era local, con iodoquinolenas y arsenicales. El tratamiento era exitoso en la mujer, no se daba tratamiento al compaero sexual, el cual reinfectaba a la pareja, perpetundose el proceso. La introduccin de una droga quimioterpica eficaz en el hombre y la mujer y que actuaba por va sistmica, fue un adelanto sin precedente: un derivado del nitroimidazol llamado metronidazol, sustancia de origen sinttico, muy activa tambin contra anaerobios, hasta entonces casi mortales. Otras indicaciones: amibiasis intestinal, absceso heptico amibiano, cuadros intestinales por Giardia lamblia y activo en la vaginosis bacteriana. A partir del metronidazol aparecieron varios tricomonicidas como tricosept, nimorazol, tinidazol, secnidazol, ornidazol. Muy potentes los tres ltimos y con posologas cortas en dosis nica, debindose administrar a la pareja para interrumpir la cadena de contaminacin. Quimioterapia antiviral En la actualidad estn autorizados siete agentes antivirales para su administracin: aciclovir, amantadina, idoxuridina, trifluridina, vidarabina, ribavirina y azidotimidina. Todos ellos tienen aplicacin slo en un nmero limitado de situaciones, y pueden ser txicos para el husped. An no han podido desarrollarse los agentes antivirales ideales. La mayor parte de los agentes antivirales disponibles son anlogos de los nuclesidos. Casi todos tienen una actividad inhibidora limitada contra los herpesvirus. La azidotimidina (AZT, zidovudina)es un agente probado para reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con SIDA. El frmaco causa varios efectos secundarios txicos, incluyendo depresin de la mdula sea y es costoso. El aciclovir inhibe con gran potencia al virus del herpes simple pero tiene poco efecto en otros virus. Ha sido eficaz en aplicacin tpica para el control de las lesiones oculares herpticas primarias, pero no es tan bueno en las lesiones recurrentes.

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El ganciclovir es ms activo in vitro contra el citomegalovirus que el aciclovir. Se han logrado beneficios clnicos importantes en pacientes con trasplantes e infeccin grave por citomegalovirus. Los individuos con retinitis por citomegalovirus tambin han reaccionado satisfactoriamente. La vidarabina se ha utilizado de manera tpica para tratar lesiones corneales causadas por virus del herpes simple. La idoxoridina (IDU) fue el primer agente antiviral que recibi autorizacin para su uso en el hombre. Ha sido superada en gran medida por anlogos ms nuevos y menos txicos. La trifluridina se ha utilizado con xito en el tratamiento tpico de la queratitis herptica.

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ALTERACIONES DE LA ESTTICA PLVICA QUE AFECTAN AL APARATO URINARIO

Los aparatos urinario y genital, a pesar de realizar funciones enteramente diferentes,

guardan entre s tan ntimas relaciones filogenticas, embrionarias, anatmicas y patolgicas, que se hace difcil establecer un lmite claro entre ellas. Por este motivo los campos de la patologa la clnica y la teraputica de ambos aparatos se confunden y entremezclan indisolublemente. Las alteraciones de las estructuras de soporte del aparato genital, dan manifestaciones patolgicas muy importantes en el aparato urinario. Para comprender mejor estas manifestaciones ser conveniente que recordemos que el mantenimiento de los rganos plvicos en la posicin anatmica normal depende de los tres sistemas siguientes:

El sistema de suspensin, representado por el retinaculum uterii de Martin o fascia endoplvica y sus 5 condensaciones seudoligamentarias: dos transversales llamados ligamentos cardinales o de Mackenrodt; dos posteriores denominados ligamentos uterosacros y una anterior la fascia pubo-vsico-cervical cuyas porciones laterales engrosadas conocidas como ligamentos vesicouterinos terminan tambin en los ligamentos cardinales. Los ligamentos redondos integrantes de este sistema, son elementos secundarios de suspensin. El sistema de sustentacin con sus tres componentes: el diafragma plvico, el diafragma urogenital y el sistema esfinteriano. El sistema de contencin, constituido por las fascias uterovaginal, vesicorectal y por la cua o cuerpo perineal.

Los agentes constitucionales, traumticos, endocrinos y neurolgicos actan alterando la integridad, estructura y fortaleza de estos sistemas y la alteracin de la fascia es, sin duda, una de las ms importantes. El prolapso es casi imposible cuando los ligamentos de Mackenrodt estn intactos; la relajacin de los uterosacros favorece la retroversin; la ampliacin de los diafragmas del piso plvico o relajacin o diastasis de sus estructuras es factor muy importante como causa de los prolapsos. La elongacin del cuello uterino alarga el rgano y a ms de hacerlo quedar en posicin ms baja lo conduce a travs de la vagina. Estos cuatro factores: relajacin de los ligamentos cardinales, retroversin uterina, diastasis del piso plvico y elongacin del crvix son fundamentales en la produccin de los prolapsos. Las manifestaciones urinarias debidas a problemas ginecolgicos y obsttricos son problemas que siempre habrn de tenerse presentes puesto que su identificacin y tratamiento oportuno son esenciales.

Los traumatismos obsttricos debidos a la multiparidad, aplicaciones inadecuadas de frceps, la macrosoma fetal y la falta de episiotomas adecuadas son las causas ms comunes de agresin a los sistemas de suspensin, sustentacin y contencin.

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Asimismo, el hipoestrogenismo del climaterio, la pobreza en la calidad del tejido mesenquimatoso y algunos padecimientos neurolgicos son factores etiolgicos de las alteraciones de la esttica plvica. La resultante anatmica de la alteracin de las estructuras mencionadas es la formacin de prolapsos de los distintos rganos plvicos o simplemente la modificacin topogrfica de algunos de ellos. En particular los prolapsos que afectan al aparato urinario son el vesical y el uterino y el desplazamiento que puede causar sintomatologa genitourinaria, es el del cuello de la vejiga. El cistocele es el descenso de una porcin de la pared posterior de la vejiga y el trgono hacia la vagina. El uretrocele (abombamiento de la uretra) en ocasiones se asocia al cistocele y es el resultado del efecto de la presin de la cabeza fetal sobre la uretra y sus inserciones abajo de la snfisis del pubis, ocurrencia que parece ser ms comn en las mujeres con arcos subpbicos ampliamente ginecoides. Un cistocele pequeo no produce sntomas significativos y en algunas mujeres los grandes cistoceles no provocan molestias notorias. Los signos y sntomas del cistocele son protrusin de la pared vaginal anterior hacia la vulva con sensacin de pesadez, vaciamiento insuficiente de la vejiga con formacin de orina residual, lo que puede ser causa de infeccin vesical. El prolapso uterino es la protrusin anormal del tero a travs de una abertura en el piso plvico o hiato genital; por la gran distorsin que impone a los rganos plvicos puede interferir el vaciamiento de la uretra, vejiga y ureteros y eventualmente esta situacin produce dilatacin ureteral e hidronefrosis. Adems, si con el prolapso uterino hay cistocele, los problemas de vaciamiento se incrementan. El desplazamiento del cuello vesical colocndose en situacin propicia, bajo la accin de otros factores puede causar incontinencia urinaria de esfuerzo. Las alteraciones que el embarazo causa en las vas urinarias durante el mismo, se refieren a dilatacin de los ureteros y la lentitud de la corriente urinaria, lo que puede reavivar las infecciones urinarias hasta ese momento latentes. El parto afecta al aparato urinario ineludiblemente. Durante el descenso del producto, la vejiga estira hacia arriba. El paso del producto puede distender y dislacerar la fascia vesico-vaginal y posteriormente favorecer relajaciones definitivas Despus de un parto se puede originar cistocele con su consecuente orina residual y rectocele con tendencia a la incontinencia urinaria de esfuerzo.

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INCONTINENCIA URINARIA EN LA MUJER

La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina que

condiciona un problema higinico y/o social. Esta definicin propuesta por la Sociedad Internacional de Continencia, organismo creado con la finalidad de estandarizar la terminologa empleada en el tracto urinario bajo, incluye a todos los tipos de prdidas involuntarias de orina que afectan a ambos sexos. La prevalencia de la incontinencia es mucho ms alta en la mujer que en el varn debido al trauma obsttrico ( incontinencia de esfuerzo) y quirrgico (fstulas). Los tipos ms comunes de incontinencia urinaria que afectan a la mujer comprenden grandes grupos: uretral y extrauretral. La que se manifiesta por va uretral, la ms frecuente, es la denominada "genuina de esfuerzo", en segundo lugar la "incontinencia de urgencia" y en el tercer lugar la asociacin de ambas o tipo mixto. En la que se presenta por va extrauretral, la causa ms comn es la debida a fstulas genitourinarias. INCONTINENCIA URETRAL Incontinencia genuina de esfuerzo En condiciones normales la presin en la uretra es mayor que en la vejiga lo que favorece la continencia urinaria. Cuando la situacin anatmica de la uretra proximal es intraabdominal esta presin se mantiene as. Si por el contrario cuando la paciente incrementa la presin intraabdominal y esto provoca que la uretra proximal se bascule y descienda por debajo del plano de los elevadores del ano, debido a un deficiente soporte de la uretra ocasionado por partos previos o afecciones neurolgicas, esto ocasionar que la presin abdominal se transmita a la vejiga y no as a la uretra siendo as mayor la presin vesical, manifestndose entonces la incontinencia de esfuerzo. La definicin de esta entidad propuesta por la Sociedad Ante la confusin ocurrida Internacional de Continencia es: aquella en la que en en el pasado al referirse al de la ausencia de contraccin del detrusor y de problema sobredistensin vesical, la presin vesical es mayor que incontinencia urinaria, se la uretral. As que para hacer el diagnstico se requiere cre una organizacin para descartar la sobredistensin vesical lo cual en clnica lo internacional establecer criterios sabemos al pedir a la paciente que orine y midiendo el residuo posmiccin. La ausencia de contraccin del uniformes. La definicin de detrusor la comprobamos una vez medido el residuo al incontinencia urinaria es conectar nuestra sonda uretral a una jeringa "asepto" "la prdida involuntaria de colocada su porcin inferior a nivel de la snfisis del la orina que condiciona un pubis y comenzando a llenar la vejiga; si logramos problema higinico y/o llenarla hasta la capacidad mxima cistomtrica social". (normalmente 450-500 ml) sin que en ningn momento se eleve la columna de agua en nuestra jeringa esto sugiere que es una vejiga estable, sin contracciones del detrusor. Posteriormente vaciamos la vejiga e introducimos a travs de la uretra un hisopo lubricado hasta la vejiga, lo traccionamos ligeramente hasta sentir

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cierta resistencia y esto nos indica que el algodoncillo est a nivel del cuello vesical. Se coloca entonces un transportador paralelo al eje del hisopo (eje uretral) y pedimos a la paciente que puje y tosa observando el desplazamiento del hisopo en grados; si este es mayor de 30 grados, nos confirma la hipermovilidad uretral y que la uretra proximal est saliendo por debajo del plano de los elevadores. Si no encontramos hipermovilidad uretral en una paciente que est perdiendo orina asociada a esfuerzo fsico se requerirn estudios ms sofisticados de imagen y urodinamia para determinar la causa de la incontinencia, ya que en un pequeo nmero de casos la etiologa no es por hipermotilidad uretral, sino por una falla uretral intrnseca que hace que esta tenga una baja presin o se comporte como un tubo rgido incapaz de coaptar sus bordes mucosos. Este tipo en particular requiere de un tratamiento especfico como es la colocacin de cabestrillos suburetrales, inyeccin de colgeno parauretral o implante de esfnter urinario artificial. La presin uretral es susceptible de incrementarse mdicamente y esta es la finalidad del tratamiento mdico de la incontinencia de esfuerzo. Las contracciones frecuentes y activas de la musculatura perineal manifestadas como elevacin del ano incrementan la presin por hipertrofia de la musculatura estriada periuretral; esto se logra con los ejercicios de Kegel, con la utilizacin de conos vaginales o la electroestimulacin intravaginal. La aplicacin tpica de estrgenos incrementa la presin uretral al aumentar la turgencia del plexo vascular submucoso de la uretra y favorecer la aparicin de receptores alfa adrenrgicos uretrales cuyo estmulo produce contraccin del musculo liso uretral. La incontinencia uretral tiene bases fisiopatognicas fundadas en el conocimiento de que la presin de la uretra, en condiciones normales, es mayor que en la vejiga, dando por resultado la continencia urinaria. En ausencia de la contraccin del detrusor y de la sobredistensin vesical, se hace mayor la presin vesical que la uretral; la consecuencia es la incontinencia.

Cuando no se logra un resultado satisfactorio con el tratamiento mdico, se procede al quirrgico el cual tiene como finalidad la intraabdominalizacin de la uretra proximal ya sea mediante tcnicas retropbicas o mediante empleo de agujas que pasarn suturas colocadas por va vaginal a nivel del cuello vesical hacia la pared abdominal fijndolas por arriba del pubis. INCONTINENCIA EXTRAURETRAL Fstulas genitourinarias. La incontinencia extrauretral ocurre como resultado del paso de orina a travs de una comunicacin anormal entre los aparatos genital y urinario. De esta anormalidad, la ms frecuente es la fstula vsicovaginal. Se trata de una comunicacin anormal entre el aparato genital y el urinario que da paso a orina.Puede establecerse el trayecto anmalo entre urter con vagina, cervix, tero o trompa de Falopio, as como entre vejiga y vagina o tero y entre uretra y vagina. La ms frecuente de todas es la fstula vsico-vaginal y la etiologa ms comn en pases desarrollados es la ciruga ginecolgica; en pases en vas de desarrollo la causa primordial es obsttrica por detencin del trabajo de parto y

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necrosis vesicovaginal subsecuente o lesiones por frceps que pasan desapercibidas. La paciente suele manifestar escape continuo de orina por vagina que se presenta a los pocos das de una histerectoma (inmediata si la lesin fue transoperatoria y ms tarda 7 a 14 das- si es por necrosis de algn punto mal colocado en la vejiga o de causa obsttrica). El escape puede ser postural en aquellas fstulas pequeas y de localizacin alta que requieren de cierta plenitud vesical; as, en la posicin de decbito el escape se manifiesta inmediatamente y en la de pie al llenarse lo suficiente la vejiga. La evaluacin clnica requiere de ciertas pruebas: 1, visualizar la pared vaginal anterior en bsqueda de zonas hipermicas o francos orificios que den paso a la orina; 2, colocacin de un material colorido (leche hervida o azul de metileno por una sonda transuretral, para observar su salida por la vagina; 3,taponamiento de la vagina con tres gasas, que no estn a gran presin pues podran impedir la salida del colorante. Se pide a la paciente que cambie de posicin, camine etc. y se retiran las gasas; si la ms profunda saliera humedecida pero no coloreada, sugiere una fstula uretero vaginal; si la intermedia sale coloreada confirma la fstula vesicovaginal y si la ms externa saliera coloreada sugiere lo mismo pero habr que descartar la posibilidad de fstula uretrovaginal. En ocasiones ante fstulas muy pequeas ser menester en posicin genupectoral y con agua en la vagina, inyectar aire a travs de la uretra para observar si se produce burbujeo en la pared anterior de la vagina. El hallazgo de una fstula nos obliga a descartar con otros mtodos radiolgicos la posibilidad de coexistencia de otras fstulas asociadas, para lo cual el uretrocistograma confirmar o no las fstulas uretro y vesicovaginales y la urografa excretora, las ureterovaginales. El tratamiento deber realizarlo el especialista en urologa ginecolgica y es quirrgico. INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA Se define como aquella asociada a un fuerte deseo de miccin y que puede ser de dos tipos: motora y sensorial. En la motora se demuestra durante los estudios de urodinamia que la prdida urinaria es ocasionada por contracciones no inhibidas del msculo detrusor. La sensorial no demuestra las contracciones motoras pero s existe un primer deseo de miccin muy temprano o baja capacidad vesical. Se origina por estmulos sensoriales en enfermedades del tipo de la uretrotrigonitis que producen un fuerte deseo de miccin. Los sntomas predominantes son urgencia, frecuencia y escape involuntario de orina asociado a deseo de miccin. En un porcentaje elevado de casos la etiologa es desconocida y se le denomina inestabilidad del detrusor. Cuando la etiologa es por alguna enfermedad neurolgica se le conoce como hiperreflexia del detrusor y de aqu la importancia de un buen diagnstico ya que en ocasiones la neuropata se manifiesta en forma inicial por los sntomas vesicales. La evaluacin de este tipo de incontinencia debe ser realizada por el especialista. Debe destacarse que por desconocimiento puede confundirse el diagnstico de una incontinencia de urgencia catalogndola como genuina de esfuerzo y si se trata quirrgicamente con las tcnicas habituales se puede agravar la sintomatologa de urgencia y frecuencia ya que se obstruye la salida de orina y esto favorece la aparicin de ms contracciones no inhibidas del msculo detrusor.

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La asociacin de ambos tipos de incontinencia (urgencia y esfuerzo) se conoce como incontinencia urinaria mixta, es decir deficiente soporte uretral o deficiencia uretral intrnseca con urgencia provocada por contracciones no inhibidas del detrusor o estmulos sensoriales que provocan urgencia urinaria.

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TUMORES DE LA VULVA Y LA VAGINA

El

trmino tumores benignos de la vulva abarca un conjunto heterogneo de tumefacciones cuyo estudio lleva a reconocer cuatro grandes situaciones clnicas: El conjunto de tumores localizados en ambas estructuras, vulva y vagina, es un grupo diverso de masas cuyo estudio permite reconocer que se localizan en estructuras glandulares, formaciones qusticas y un grupo de pequeos tumores slidos que por cierto no ofrecen mayor problema. Las tumefacciones de la glndula de Bartholin, motivo frecuente de consulta, de fcil diagnstico pero de tratamiento ms arduo de lo que se piensa. Los otros quistes de la vulva y de la vagina cuyo diagnstico se orienta por la topografa y no siempre justifican una exresis quirrgica. Las tumefacciones raras, a menudo discretas e ignoradas que, ante un cuadro de vulvodinia o de dispareunia, hay que saber buscar. El conjunto de pequeos tumores slidos, a menudo sin consecuencias. No obstante, algunos de ellos merecen ser reconocidos dada su consecuencia funcional o su incierta evolucin.

Los tumores vaginales, en sentido amplio, estn representados por un conjunto de lesiones heterogneas, a veces autnticamente neoplsicas, otras veces de naturaleza seudo- tumoral, distrfica o malformativa, lo cual dificulta la propuesta de una clasificacin precisa. En general, se agrupan junto a los tumores benignos conjuntivos o epitelio- conjuntivos, los quistes, los focos de endometriosis y, sobre todo, la adenosis sobre la cual puede implementarse excepcionalmente un adenocarcinoma de clulas claras. Los tumores malignos primitivos de la vagina son poco frecuentes, incluso menos que las localizaciones secundarias, pero presentan una gran variedad histolgica: carcinoma, sarcoma (especialmente en nias), melanoma maligno, etc. Entre estos, el carcinoma epidermoide infiltrante, sin lugar a duda el ms frecuente, produce un inters creciente por su relacin con el epitelioma cervical, tanto desde el punto de vista epidemiolgico como de las lesiones precursoras: carcinoma in situ o displasias de grado variable, las cuales hoy se identifican mejor. Es necesaria una evaluacin crtica desde el punto de vista histolgico. Las dos categoras de lesiones vulvares ms frecuentes son: las de origen epitelial y mesenquimtico. EPITELIALES Condiloma acuminado. Lesiones epiteliales papilares (VPH 6- LL) que pueden ser simples o confluentes, localizadas en el vestbulo, perianales, perineales, vaginales, etc. Relacionadas con transmisin sexual y pueden progresar a neoplasia intraepitelial de la vulva. Asociacin con embarazo, inmunosupresin, prcticas sexuales frecuentes (prostitucin).

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Histopatolgicamente, hay papiloma con acantosis y paraqueratosis, halo perinuclear (coilocitos). El diagnstico se realiza por observacin directa y la aplicacin de cido actico ms la observacin con el colposcopio; adems, para precisar el tipo de virus existen la reaccin de la polimerasa y la hibridacin del DNA. El tratamiento consiste en la destruccin de condiloma con cido tricoloroactico, podofilina, 5 fluoracilo, electrofluguracin, radiofrecuencia (asa diatrmica), lser y ciruga; la crioterapia para casos leves. Neoplasia intraepitelial de la vulva (NIV). Es una lesin hiperplsica escamosa con atipias que est localizada al epitelio. Se clasifica en grado I (leve), grado II (moderada) y grado III (grave) refirindose a displasias; el grado III incluye al carcinoma "in situ". La progresin a la malignidad va de 10 a 15%; la enfermedad de Bowen, el vin III y el Ca in situ son sinnimos clnicamente ms frecuentes despus de los 55 aos. Clnicamente puede encontrarse hiperqueratosis y las lesiones pueden ser multifocales. El diagnstico se hace por biopsia de las lesiones que se hacen aparentes con la aplicacin de azul de toluidina y/o cido actico con la evidencia de placas blancas as como el uso de la vulvoscopa para dirigir las mismas. El tratamiento ser de preferencia quirrgico, electrociruga, radiofrecuencia, lser, etc. Plipos fibroepiteliales. Comunes en el epitelio vulvar, rosados, de consistencia blanda. Histolgicamente tienen tejido fibrovascular, con epitelio escamoso hiperqueratsico; el tratamiento es la excisin local. Hidradenoma. Tumores derivados de las glndulas apcrinas (sudorparas), miden de 1 a 3 cm y se localizan entre los labios mayores y menores. Histolgicamente tienen espacios qusticos limitados por clulas columnares, estructuras papilares y proliferacin glandular. Tumores pigmentados vulvares. El 2% de las lesiones tienen cambios premalignos; los nevos y la melanosis son los ms frecuentes en los que histolgicamente aumenta el nmero de melanocitos, con aumento del depsito de melanina en la epidermis. El diagnstico es por clnica y biopsia para descartar procesos malignos. MESENQUIMATOSOS Leiomioma. Se localizan frecuentemente en los labios mayores y son histolgicamente iguales a los uterinos. Tamao variable. Tratamiento: excisin quirrgica.

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Lipoma Derivados de tejido graso, no son mayores de 4 cm; el tratamiento es la excisin quirrgica. Fibroma Derivados de tejido fibroso pueden alcanzar grandes tamaos; tumor fibroso denso, localizado en labio mayor. Tratamiento quirrgico. Neurofibroma Representan el 5% de las lesiones benignas y son pequeos y pedunculados del labio mayor. Se asocian a enfermedad de Von Recklinghausen siendo ms frecuentes en la raza negra (28%). Tratamiento quirrgico. Mioblastomas Tumores de 2 a 4 cm, duros, encapsulados, localizados en el labio mayor. Histolgicamente existe hiperplasia pseudoepitelial con clulas poligonales eosinoflicas con acantosis; puede confundirse con el carcinoma de clulas escamosas. El tratamiento es quirrgico. Los dos grandes grupos, segn su naturaleza tisular son, por una parte, los tumores de origen epitelial (condilomas, papilomas, neoplasias intraepiteliales y plipos, entre otros). El otro grupo es el de origen mesenquimatoso (leiomiomas, lipomas, fibromas, tumores vasculares y otros).

Tumores vasculares, hemangioma, linfangioma, sarcoma de Kaposi. Tumores semejantes a las otras localizaciones corporales, blandos, de color azul o verdoso que se pueden confundir con melanomas. El diagnstico se realiza por clnica y biopsia. El tratamiento es quirrgico. Endometriosis. De localizacin ms frecuente en el sitio de la episiotoma, presentan sangrado y dolor cclico. Histolgicamente, tejido endometrial, estroma y glndulas. Tratamiento quirrgico. Quistes. Glndula de Bartholin y glndula de Skene que deben ser drenados previo tratamiento con antibiticos por la frecuencia de complicaciones infecciosas. Pueden ser tratados con tcnicas de marsupializacin o con la extirpacin de la glndula en caso de recurrencia. Los quistes sebceos, mucinosos, restos mesonfricos, los de Nuck o de los conductos de Garner tienen diversa localizacin: vulvar, vaginal y perineal. De tamao pequeo, requieren siempre tratamiento quirrgico.

Carncula y diverticulo uretral. Tumores blandos de coloracin rojiza, propiamente derivados del epitelio uretral que pueden producir hematuria y disuria, de 0.5 a 1 cm, histolgicamente formados por tejido vascular y fibroso. Tratamiento: extirpacin.

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FIBROLEIOMIOMAS UTERINOS

Son

las lesiones tumorales pelvianas ms frecuentemente encontradas: aproximadamente en el 20% en mujeres mayores de 30 aos. Estas lesiones habitualmente son benignas y estn constituidas por tejido conjuntivo y tejido muscular liso. Sinnimos: leiomioma, fibromioma, mioma, El fibroleiomioma es una leiomiofibroma, fibroleiomioma y fibroma; el trmino entidad patolgica ms apropiado es leiomioma. Su origen no est reconocida y citada desde totalmente determinado y se han propuesto varias tiempo atrs. En su tiempo, hiptesis etiolgicas, en donde prevalece la del di origen al aforismo de hiperestrogenismo. Los mtodos de exploracin que "matriz que no da hijos, ginecolgica incluyen la histerografa, ecografa y la da fibromas", concepto que histeroscopia. ya no es lo terminante que Los tratamientos quirrgicos radicales son ahora menos fuera. La prevalencia en las frecuentes y cada vez se utilizan ms las resecciones mujeres entre 30 y 50 aos laparoscpicas, previo tratamiento mdico con danazol merece toda atencin. y/o agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). FRECUENCIA. Es difcil establecer la frecuencia exacta. Autores americanos y franceses informan una frecuencia del 4 al 25% en las mujeres de raza blanca mayores de 30 aos y en un 50% en mujeres de raza negra. La edad en que se manifiesta se sita entre los 30 y 50 aos, en el perodo de mayor actividad genital e influjo estrognico. Los leiomiomas tienden a crecer mientras haya funcin ovrica, no se encuentran antes de la pubertad y disminuyen despus de la menopausia a menos que se administren tratamientos estrognicos o los fibromas sufran transformacin maligna. ETIOLOGA. El origen de los fibromiomas no est totalmente determinado, se han propuesto varias hiptesis etiolgicas. Prevalece la hiptesis del hiperestrogenismo. Las circunstancias del desarrollo y la edad de aparicin , sealan la existencia de un factor hormonal coadyuvante. Entre los factores hormonales que pueden estar implicados est el aumento del nivel de estrgenos y/o de la hormona de crecimiento ligada o no a una disminucin de progesterona. Localizacin anatmica de los fibroleiomiomas. Se pueden encontrar en diferentes partes del tero. Es importante localizarlos porque de ello depende vigilar su evolucin y la eleccin teraputica. Localizacin anatmica de los fibroleiomiomas.

Subserosos. Situados bajo el peritoneo visceral, pueden alcanzar grandes proporciones sin producir sntomas o manifestarse por una complicacin

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mecnica o por compresin de los rganos plvicos vecinos. Puede tener una base de implantacin amplia (ssil) o estar separado del tero por un pedculo (pediculado) y confundirse con un tumor anexial. Puede producirse una torsin del pedculo con infarto hemorrgico y necrosis, provocando dolores abdominales agudos y signos de irritacin peritoneal. Algunos estn entre las dos hojas del ligamento ancho (intraligamentario), donde pueden comprimir el urter y vasos iliacos, desplazar trompa y ovarios y ser diagnosticado falsamente como un tumor ovrico.

Fibromiomas intramurales. Con una frecuencia del 75%, proliferan en la porcin central del miometrio, simtricos y esfricos; si son de gran tamao o mltiples ocasionan cambios importantes en la forma de la cavidad uterina en longitud y anchura. Fibromiomas submucosos. Son los ms sintomticos, se desarrollan inmediatamente por debajo del endometrio y tienden a comprimirlo a medida que se desarrollan hacia la luz uterina, producen desgarramientos anormales del endometrio (menorragias) y dismenorrea. Los signos y sntomas de estos fibromiomas estn en funcin de su tamao y de su situacin anatmica. Pueden ser ssiles o pediculados. Fibromiomas cervicales. Aparecen casi siempre en forma aislada; estos miomas son los menos dependientes de la funcin ovrica. El orificio externo del crvix puede ser desviado hacia adelante o hacia atrs segn el labio en que se desarrolla el fibromioma. La localizacin subserosa, intramural, submucosa y cervical, unida a la edad de la paciente y las condiciones particulares de cada caso (sociales y familiares) dictan la conducta teraputica a seguir.

CUADRO CLNICO Las pacientes con fibromiomas uterinos pueden estar completamente asintomticas, incluso cuando son muy grandes, ya que crecen muy lentamente y las vsceras abdominales sufren una acomodacin gradual. Los miomas son descubiertos en el curso de un examen ginecolgico o en un examen ecogrfico; alrededor del 50 al 80% de las fibromiomatosis uterinas entran en esta categora. Los sntomas dependen generalmente de la localizacin de los miomas, de su tamao y de los cambios degenerativos que hayan tenido. Los principales sntomas son dolor, sangrado uterino anormal (signo ms frecuente), sntomas por compresin a las vsceras adyacentes, aumento en el volumen del abdomen, anemia, esterilidad o infertilidad, anomalas en el trabajo y mecanismo del parto, as como presentaciones anmalas del producto. Examen clnico. La palpacin abdominal permite evaluar el fondo uterino en mujeres delgadas y encontrar los fibromiomas grandes, que han tenido un desarrollo abdominal; la masa es mvil transversalmente, mate a la percusin. A la palpacin vaginal combinada con la abdominal, el tero est aumentado de tamao, sus contornos son algunas veces lisos,

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regulares, en ocasiones abollado en su superficie, con una o dos salientes redondeadas, indoloras, firmes e incluso haciendo cuerpo con el tero. EXMENES COMPLEMENTARIOS. Ultrasonografa plvica. Por va abdominal o vaginal. Permite establecer el diagnstico de un tero anormalmente crecido y la localizacin de los miomas, hacer un diagnstico diferencial con un tumor ovrico, as como seguir la evolucin de los fibromas sintomticos. Histerosalpingografa. Provee tres tipos de informacin. Una imagen directa del fibroma, imgenes indirectas debidas al fibroma y la existencia de lesiones asociadas. Histeroscopa. Permite acercarse al diagnstico etiolgico de las menorragias. Otros estudios. Urografa excretora, laparoscopa, tomografa computada, Resonancia magntica. Todos ellos solicitados con indicacin especial. TRATAMIENTO Est condicionado por la edad de la paciente, tipo de sintomatologa, tamao y grado del desarrollo tumoral y la necesidad de conservar la funcin reproductora. Se har lo posible por conservar el tero en mujeres menores de 35 aos, en las que es preferible la miomectoma. En mujeres mayores de 35 aos se conservar el tero slo cuando hay esterilidad o la mujer desea ms embarazos. Los fibromas pequeos asintomticos no requieren tratamiento, la paciente debe quedar en observacin. Los miomas que empiezan a crecer rpidamente requieren tratamiento porque puede haber degeneracin maligna. Los tratamientos quirrgicos mediante endoscopa, se suman a los tradicionales.

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TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO

El ovario deriva de tres elementos: el epitelio celmico (epitelio superficial), el

mesnquima y las clulas germinales primordiales. El ovario es de origen mesodrmico, a excepcin de las clulas germinales, las cuales vienen del endodermo. El epitelio celmico es la fuente de la mayora de los tumores ovricos. El tumor ovrico representa el mayor desafo diagnstico y teraputico para el gineclogo. Los tumores inflamatorios y disfuncionales producen comnmente dolor o irregularidades menstruales, mientras que las lesiones neoplsicas presentan escasas manifestaciones clnicas que orienten a un diagnstico temprano. La edad de la paciente nos dar una idea sobre la naturaleza de las enfermedades del ovario: en la infancia son ms frecuentes los tumores benignos; los quistes funcionales se presentan despus de la pubertad; los cistoadenomas son poco frecuentes antes de los 25 aos. Los cuatro principales tumores que se presentan en las primeras dcadas de la vida son los teratomas, cistadenomas serosos, quistes lteos, cistadenomas mucinosos. Los quistes funcionales y endometriomas son raros en la menopausia. Los tumores de la teca se presentan en cualquier edad. Los tumores ovricos son un verdadero reto para el mdico, sea o no especialista. Los puntos clave son la precisin del diagnstico clnico e histolgico y la decisin teraputica, que generalmente es quirrgica. Los quistes funcionales del ovario suelen ser asintomticos, a veces se acompaan de molestias abdominales bajas leves, dolor plvico o dispareunia. La torsin, infarto o ruptura de un quiste o tumor ovrico provocar un abdomen agudo. Los trastornos menstruales se presentan cuando se afecta la produccin hormonal. Todo aumento de tamao anexial debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario. TUMORES NO NEOPLSICOS Quistes de inclusin germinal. Son frecuentes, no funcionales, de pequeo tamao y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpacin quirrgica. Quistes foliculares. Se desarrollan por sobreestimulacin de la hipfisis sobre el ovario; varios folculos son estimulados y uno de ellos produce ms lquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrgeno (sangrado irregular, hiperplasia endometrial). Tratamiento: observacin, anticonceptivos orales y reseccin del quiste si persiste despus de 8 semanas.

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Quiste del cuerpo lteo. Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulacin, por una probable sobreproduccin de la hormona luteinizante. La pared del quiste est formada por clulas lutenicas granulosas; puede romperse y simular un embarazo ectpico. Tratamiento: extirpacin quirrgica en caso de rotura. Quistes lutenicos de la teca. Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y constituyen una respuesta a la secrecin de una gran cantidad de gonadotropina corinica por el trofoblasto. Son quistes bilaterales de ms de 15 cm de dimetro. No requieren tratamiento; los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria.

TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO Cistadenoma seroso. El 70% de los tumores serosos sern benignos; son ms frecuentes que los de tipo mucinoso y como regla general no alcanzan el gran tamao de los tumores mucinosos. Es un quiste uni o multilocular, de paredes delgadas y de contenido acuoso, superfice lisa, en raras ocasiones con excrecencias papilares. La mayor parte de su superficie interna es lisa y puede contener un gran nmero de papilas. Son bilaterales en 7 a 12%. Cistadenoma mucinoso. Constituyen del 15 al 25% de todos los tumores del ovario; el 85% son benignos. Son los tumores ovricos de mayor tamao (casos de 45 a 130 kg), en ocasiones bilaterales, son masas redondas u ovoides, con cpsula lisa, translcida, de color gris azulado. El interior est dividido por tabiques o lculos que contienen lquido mucinoso espeso y viscoso. El seudomixoma peritoneal es una rara entidad que se asocia a tumores mucinosos rotos; se producen implantes peritoneales del tumor mucinoso que continan secretando mucina. Endometrioma. Pueden ser nicos o mltiples y con adherencias a la superficie. Contienen un lquido espeso color chocolate. Hay glndulas endometriales y estroma. Si son de gran tamao el tratamiento es quirrgico. Tumores slidos. Esta variedad es realmente rara; los nicos encontrados han sido el fibroma y el tumor de Brenner. Pueden cursar con el sndrome de Meigs (ascitis e hidrotrax y fibroma ovrico).

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TUMORES DERIVADOS DE LAS CLULAS GERMINALES Teratomas (quistes dermoides). Constituyen el 15% de todos los tumores primarios del ovario, se presentan en las 3 primeras dcadas de la vida y el 80% en edad reproductiva. Contienen elementos de las tres capas embrionarias, predominando el ectodermo. De 95 a 98% son benignos. El contenido: material sebceo mezclado con pelo, cartlago, hueso y dientes. El ultrasonido plvico y los rayos X son de gran valor al detectar la presencia de dientes o calcificaciones. El tratamiento es la excisin quirrgica. Cualquier masa anexial debe ser motivo de valoracin diagnstica por dems cuidadosa y extensa no slo para identificarla y clasificarla, sino para establecer el diagnstico diferencial que se presta con entidades dismbolas como diverticulosis, apendicitis, problemas vesicales y embarazo ectpico, por citar algunas.

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL. Tumores de clulas de la teca (tecomas). Frecuencia de menos del 1% de los tumores ovricos; es raro antes de la pubertad y es ms frecuente antes y despus de la menopausia. VALORACION DIAGNSTICA DE UNA MASA ANEXIAL Deben utilizarse los siguientes recursos:

Exploracin fsica completa Histerometra (habiendo descartado embarazo) Ultrasonografa plvica en casos especiales Pielografa Colon por enema de bario y/o colonoscopa Tomografa axial computarizada Laparotoma o laparoscopa

El diagnstico diferencial se har con las siguientes entidades: Leiomiomas uterinos e intraligamentarios, carcinoma de la trompa, carcinoma de colon y apndice, hidro o pioslpinx, diverticulitis, absceso apendicular, quiste retroperitoneal, quiste del paraovario, rin plvico, quiste del uraco, menigocele sacro anterior, vejiga llena, embarazo ectpico tubario o abdominal TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores benignos del ovario es la salpingooforectoma, a menos que interese la funcin reproductiva, en cuyo caso se realizar una tumorectoma con reconstruccin del ovario. Siempre se debe realizar estudio histopatolgico transoperatorio. En pacientes pre o posmenopusicas, histerectoma total abdominal con salpingooforectoma bilateral.

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INDICACIONES PARA REALIZAR LA PLANIFICACIN FAMILIAR

En su concepto ms amplio, la planificacin familiar comprende dos vertientes: 1)

ayudar a unas parejas que no pueden reproducirse, para lograr el embarazo y 2) ayudar a otras a evitar o espaciar los embarazos segn la percepcin que tengan de la familia que razonada y libremente desean tener. El primer aspecto, la correccin de la esterilidad y la infertilidad, es tratado en otro captulo de este libro. El segundo no debe confundirse con el control de la natalidad o el control demogrfico, que son temas correlativos pero independientes y que en algunos pases incluyen al aborto o tienen que ver con la distribucin de la poblacin y factores migratorios, econmicos, etc. La planificacin ser abordada aqu someramente incluyendo la anticoncepcin y la esterilizacin voluntaria, en la dimensin que pueden ser abordadas en su prctica diaria por el mdico no especializado, y excluyendo los aspectos filosficos y ticos que cada quien debe tener claros segn sus principios y convicciones personales, respetando asimismo los de la pareja que lo consulta. La prctica o no de la anticoncepcin debe ser decisin de la pareja. Es funcin del mdico informarles sobre las opciones y orientar con objetividad la seleccin del mtodo.

INDICACIONES MDICAS PARA LA ANTICONCEPCIN Es claro que el embarazo, parto y puerperio son procesos biolgicos que modifican profundamente al organismo femenino y su presencia puede complicar gravemente problemas de salud preexistentes, como cardiopatas, nefropatas, enfermedades autoinmunes, etc. Por su parte, algunas de esas enfermedades y otras como las infecciones crnicas por virus (SIDA, citomegalovirus) o parsitos (toxoplasma, histoplasma, etc.) pueden hacer que el embarazo termine en aborto, productos malformados, mortinatos o enfermos. Tanto en un caso como en otro, mientras dure la situacin identificada, est mdicamente indicada la prctica de la anticoncepcin. Las principales razones de esta ndole se listan en el Cuadro 1.

CARACTERISTICAS BSICAS DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta caractersticas universalmente establecidas: Eficacia: Se aprecia mediante una sencilla frmula que proporciona el llamado "Indice de Pearl", que es como sigue: nmero de embarazos no deseados por 1200 entre el nmero de ciclos en que se emple el procedimiento en una poblacin usuaria; el

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resultado representa el equivalente de embarazos por 100 mujeres / ao. Se ha establecido que un ndice mayor de 2 indica una eficacia pobre y relativamente poco confiable. En el Cuadro 2 se anotan los ndices correspondientes a los mtodos anticonceptivos ms usuales. Innocuidad: Poco recomendable sera un procedimiento que causara graves peligros a la salud general o reproductiva de la persona usuaria. Aceptabilidad: Adems de objeciones que pueda tener la pareja, tambin debe considerarse si el mtodo es molesto o desagradable, aunque no llegue a ser peligroso. En parte depende de la tcnica de aplicacin, de si se interrumpen o no los preparativos para el acto sexual, de que se conserve o no la eupareunia y de la cultura, ideologa y conceptos religiosos de la pareja que va a emplearlos. Accesibilidad: Un buen mtodo debe estar fcilmente disponible en el momento y por el tiempo que se le requiera, para asegurar la continuidad de su uso. Facilidad de empleo: No es utilizable un procedimiento cuya complejidad de ejecucin, a veces por encima del nivel cultural de la pareja, pudiera repercutir en falta de uso oportuno o abandono a corto plazo. Costo: Debe ser el mnimo posible, por razones obvias. TIPOS DE ANTICONCEPCION Los mtodos anticonceptivos pueden agruparse por su mecanismo bsico de accin en: naturales, de barrera, hormonales y quirrgicos. Mtodos "naturales". Tambin llamados de "abstinencia peridica", se basan en el hecho de que la mujer es frtil slo unos pocos das del ciclo, alrededor de la ovulacin. Requieren que el ciclo menstrual sea regular y que la pareja tenga la disciplina necesaria para su empleo. Ritmo de Ogino-Knaus. La pareja debe abstenerse de relaciones sexuales del octavo al dcimoctavo da del ciclo. Puede mejorarse su eficacia si se lleva al mismo tiempo una grfica de la temperatura basal que, con su elevacin postovulatoria, seala cundo este fenmeno ya se produjo. A veces se recomienda ampliar el perodo de abstinencia desde el inicio de la menstruacin hasta tres das despus de la elevacin de la temperatura basal. Procedimiento de Billings. Se basa en el mismo principio que el anterior, pero emplea como gua los caracteres del contenido vaginal apreciados diariamente por la mujer, que lo obtiene con dos dedos y lo observa con cuidado: si es claro, fluido y filante, se considera riesgosa la relacin sexual y deber evitarse; si es escaso, opaco y adherente, el riesgo de embarazo es bajo. Coito interrumpido. La eyaculacin fuera de la vagina ha tenido un empleo muy extenso antes de los procedimientos farmacolgicos y su uso es an popular en algunos grupos de poblacin. Tiene el inconveniente de ser incmodo para el varn y frustrante

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para la mujer, a la cual puede producirle un sndrome de congestin plvica y molestia o dolor plvico crnico. Mtodos de "barrera". Su fundamento estriba en interponer un obstculo mecnico o qumico que evite el encuentro entre el vulo y el zoospermo; a veces se combinan ambas posibilidades para incrementar la eficacia. No existe el mtodo perfecto que satisfaga todas las caractersticas deseables. Deben pesarse cuidadosamente todas las circunstancias para elegir responsablemente.

Condn masculino. Tiene las ventajas de que slo se le emplea en el momento necesario, no interfiere con el funcionamiento orgnico y es seguro mientras no se rompa o derrame, adems de limitar la propagacin de las enfermedades sexualmente transmisibles. Algunas parejas lo consideran inaceptable porque perciben que interpone una barrera importante en la comunicacin interpersonal que debe ser el acto sexual y otras porque sienten irritacin local por los lubricantes y espermaticidas que frecuentemente se les aplican. Condn femenino. De reciente aparicin, es un receptculo de ltex que se aplica y toma la forma de la vagina y protege incluso parte de la vulva; puede emplearse para varias cpulas y lo usa la mujer a voluntad. No hay suficiente experiencia con su uso y queda por comprobar su aceptabilidad. Diafragma o capuchn cervical. Popular en dcadas pasadas, aparte de cierta destreza en su aplicacin, su uso ptimo requera la adicin de alguna crema espermaticida que se tena que aplicar antes de cada cpula; ha cado prcticamente en desuso. Otro tanto es vlido para el uso de "esponjas" intravaginales. Espermaticidas en forma de cremas, espumas, vulos o soluciones para ducha. Casi todas tienen compuestos fenilmercricos u otros como el hexilresorcinolcloramina, sulfato de zinc, polioxietileno, etc. cuyo mecanismo de accin es la alteracin de la membrana del zoospermo, que produce muerte celular. Para ser eficaces deben aplicarse 15 20 minutos antes de la cpula. Su empleo va en decremento. Recomendar con ligereza la anticoncepcin en adolescentes tiene el riesgo de aumentar la sexualidad indiscriminada y posiblemente favorecer la diseminacin de las enfermedades transmisibles por esta va. Mtodos hormonales.

Su uso se bas inicialmente en la supresin de la ovulacin, aplicando el conocimiento de que la progesterona inhibe la ovulacin en algunas especies. Posteriormente se ha demostrado que hay otros mltiples niveles de accin que, adems, pueden ocurrir simultneamente y con diverso grado de importancia, por lo cual su eficacia se mantiene aun en dosis realmente mnimas con relacin a las iniciales. Su aplicacin prctica se inici en 1955 y el entendimiento de su mecanismo de accin, as como las dosis y mtodos de empleo y riesgos para la salud.

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Puede decirse que son los procedimientos reversibles de mayor uso actual en el mundo, calculndose que hoy en da los emplean muchos millones de mujeres en forma continua. A lo largo de los aos se han ido estudiando y descartando muy diversos compuestos y disminuyendo las dosis de esteroides estrognicos, hasta el momento actual en que la mayora de las combinaciones orales contienen 20 a 30 mcg de etinilestradiol o de mestranol, nicos empleados en la actualidad. Los progestgenos, de los que se han considerado tres "generaciones" segn sus efectos biolgicos y frmulas qumicas, tambin se han ido reduciendo en su nmero y en sus dosis en forma muy importante, aunque queda an una amplia gama de ellos. Los riesgos de los anticonceptivos hormonales aumentan con la edad y el tabaquismo. Los regmenes de administracin tambin han variado y la experiencia ha ido sealando que los siguientes son los ms aplicables: Progestgenos solos por va oral. Iniciados en el primer da de la menstruacin, su empleo debe ser continuo y constante por el tiempo que se desee prolongar la anticoncepcin. Son particularmente aplicables en mujeres que por cualquier razn tienen contraindicacin para el uso de estrgenos. Su principal mecanismo de accin es bloquear la penetrabilidad del moco cervical, aunque no es el nico. Prcticamente no tienen riesgos y slo tienen el inconveniente, que es motivo de abandono, de que causan sangrados irregulares, aunque escasos y objetivamente intrascendentes. Progestgenos solos por va intramuscular. Se aplican cada doce semanas o cada tres meses. Tienen un efecto supresor del crecimiento endometrial y bloquean el moco endocervical. A veces producen amenorreas de larga duracin que son inquietantes pero que se resuelven espontneamente. Algunas mujeres consideran cmoda esta forma de uso que les evita olvidos o descuidos. Progestgenos solos en implante subcutneo. Su mecanismo es parecido a los anteriores, tienen la ventaja de ser tiles por varios aos, pero su aplicacin requiere una pequea intervencin quirrgica al aplicarlos y otra para retirar el vehculo, lo cual ha restringido su aceptabilidad. Combinaciones estrgenoprogestacionales por va oral. Son, sin duda, los de mayor uso en el mundo y tienen la mxima eficacia anticonceptiva, que depende de que actan en varios de los niveles sealados en la figura 1. Los regmenes de administracin han variado con el tiempo, habindose prcticamente descartado los "secuenciales" a favor de los "simultneos", que mantienen su eficacia a pesar de ser usados en dosis mnimas que reducen sus efectos indeseables, y de los "trifsicos" que tericamente tienden a remedar las condiciones hormonales del ciclo ovrico normal. Para fines prcticos, su utilizacin puede considerarse segura y como menos riesgosa que el embarazo no planeado. Combinaciones estrgeno-progestacionales por va intramuscular. Se usan en forma mensual y son particularmente aplicables a pacientes poco confiables en el

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cumplimiento de la toma de las combinaciones orales. Las dems consideraciones son semejantes a las de aqullas. Aunque el mecanismo inicialmente explicativo de la eficacia de los procedimientos hormonales era supuestamente la inhibicin de la ovulacin por freno de la liberacin de las gonadotropinas pituitarias, la realidad es que su accin es mltiple y a diversos niveles, lo que se expresa grficamente en la Figura 1. Mtodos que impiden la implantacin. La mifepristona, hasta ahora slo aprobada en Francia, es un esteroide antiprogestacional que modifica el endometrio y lo hace inapto para la nidacin del huevo fecundado. La "pldora del da siguiente", pensada para los casos de coito no protegido, por violacin o por descuido, consiste en la administracin de dos tabletas de un anticonceptivo combinado, que puede repetirse a las doce horas y as se anticipa el sangrado uterino por supresin. Tanto este procedimiento como el anterior son considerados por muchos como verdaderos abortivos y se les ponen las mismas objeciones que a stos. Efectos indeseables y contraindicaciones de los procedimientos hormonales. Las contraindicaciones tradicionalmente sealadas para la anticoncepcin hormonal se resumen en el Cuadro 3. Hay que hacer nfasis en que con las dosis mnimas de esteroides que actualmente se usan, los efectos colaterales han disminuido en frecuencia y riesgo, siendo raras las nuseas, vmitos, cefaleas, aumento de peso, mastalgias, cloasma y malestares menores. El hecho mismo de las dosis bajas s tiene a veces como efecto indeseable el sangrado intermenstrual o "manchado", que preocupa o incomoda a la paciente pero que desaparece slo en unos pocos ciclos de empleo, o al emplear dosis un poco mayores, y que no implica ningn riesgo para la salud. Los riesgos de tromboembolia y la descompensacin de padecimientos metablicos como la diabetes s estn presentes, sobre todo en mujeres fumadoras y mayores de 35 aos, que deben recurrir a otros procedimientos, pero en poblacin sana se estiman en una proporcin de tres por mil mujeres-ao, cifra que debe valorarse frente a los riesgos de un embarazo y sus complicaciones inherentes. Por otra parte, al margen de la planificacin familiar, se pueden tener con los anticonceptivos hormonales otros beneficios para la salud, como la inhibicin de fenmenos proliferativos anormales del endometrio, correccin sintomtica de los trastornos menstruales, proteccin contra la anemia ferropriva, menor frecuencia de quistes y tumores ovricos, disminucin de la prevalencia de la artritis reumatoide y posibles aunque discutidos efectos "protectores" en las displasias y tumores mamarios y en la tensin premenstrual. Dispositivos intrauterinos (DIU). De larga e interesante historia, despus de muchas modificaciones dictadas casi por la fantasa, en el momento actual y para fines prcticos slo se emplean diversas marcas de dispositivos en forma de "T" o de arcos abiertos, que llevan enrollado un delgado filamento de cobre cuya superfice expuesta al medio intrauterino se mide en milmetros

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cuadrados, cifra que el fabricante indica en la envoltura de su producto. El mecanismo de accin es mltiple y su efectividad es aceptable. Su indicacin ms frecuente es la decisin de hacer anticoncepcin en presencia de inconvenientes para el uso de hormonales. Una vez colocado, un DIU puede tener una vigencia de dos a cinco aos, segn las especificaciones de su construccin. La aplicacin de un dispositivo intrauterino suele hacerse durante el sangrado menstrual para facilitar su insercin y para asegurarse de que no hay ya un embarazo. La tcnica es sencilla y al alcance de cualquier mdico, pero requiere un mnimo de destreza que es obligado adquirir por quien vaya a aplicarlo, exige cuidados elementales en la manipulacin y un ptimo de asepsia, todo lo cual evitar las principales complicaciones como son la infeccin, la perforacin uterina o una colocacin topogrficamente inadecuada que puede acarrear sangrados anormales o embarazos no deseados. A la menor duda sobre lo apropiado de la indicacin o de la tcnica, deber suspenderse su aplicacin y solicitar la consulta del especialista que pueda hacerlo con mejores perspectivas. La figura 2 esquematiza la colocacin correcta de un DIU. Es inadecuada y frecuentemente ineficaz la aplicacin de un DIU en el puerperio inmediato de un parto, cesrea o aborto, y especialmente inadmisible sin el conocimiento de la paciente. Esterilizacin voluntaria muchos casos, la Se hace hincapi en el trmino "voluntario" porque En su empleo coercitivo, o con el atractivo de alguna anticoncepcin tiene forma de premiacin o su aplicacin sin el beneficios sobre la salud, consentimiento informado de la pareja o cuando adems de la proteccin menos del individuo, debe considerarse como una grave agresin a los derechos de reproduccin reproductiva. humanos.Por otra parte, es recomendable que quien se sujeta a estos procedimientos debe considerarlos en principio como definitivos e irreversibles, aunque estrictamente se pueden revertir, pero quien as lo deseara debiera mejor recurrir a cualquiera de los mtodos transitorios. La interrupcin del conducto deferente ("deferentoclasia"), en aos pasados motivo de muchas discusiones sobre sus posibles efectos en la sexualidad o an en la salud general del varn, ha ido incrementando su popularidad al demostrarse que tales riesgos no existen y que las tcnicas son progresivamente ms simples, existiendo incluso la tcnica "subcutnea sin bistur". La interrupcin de la trompa de Falopio ("salpingoclasia") ha sido practicada desde tiempos muy tempranos, sea como intervencin primaria y nica o como complemento de otras operaciones sobre el aparato genital. Existen muchos procedimientos, incluidos los laparoscpicos, que deben quedar limitados al especialista. Para el mdico general, el procedimiento ms simple y confiable sobre la trompa misma es el de Pomeroy, utilizando material absorbible. Puede hacerse muy sencillamente fuera del embarazo por una minilaparotoma suprapbica, acercando la trompa a la incisin con un movilizador uterino, o transumbilical en el momento de terminar el parto, ya que en ese momento el fondo uterino se encuentra precisamente al nivel del ombligo y puede incluso aprovecharse para la reparacin de una hernia umbilical que estuviera presente. No est

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justificado hacer una cesrea sin indicacin obsttrica real, con el slo objeto de facilitar la salpingoclasia.

La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ser ejercido a voluntad; la reproduccin y sus problemas siempre habrn de ser compartidos por la pareja. La decisin de hacer o no anticoncepcin es derecho y responsabilidad primaria de la pareja humana. Los mtodos son mltiples y cada uno tiene sus ventajas y problemas. La obligacin del mdico es exponer con objetividad a la pareja las opciones disponibles en sus circunstancias concretas y, de comn acuerdo, poner en prctica de una manera absolutamente profesional y segura el procedimiento seleccionado. Deber ejercerse una vigilancia peridica a plazos no mayores de un ao, tanto del procedimiento anticonceptivo como de la salud ginecolgica y general de la paciente, y del varn en su caso. El mal uso o la aplicacin indiscriminada de la anticoncepcin pueden tener serias consecuencias mdicas, sociales y aun legales.

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BASES PARA LA SELECCIN DE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS

El mdico general frecuentemente se ver en la necesidad de prescribir algn mtodo

de planificacin familiar, tarea en ocasiones no tan sencilla que requiere conocer ciertos principios sobre cul podra ser el mejor mtodo. Finalmente no hay que olvidar que el mdico puede aconsejar uno u otro mtodos, pero la pareja ser finalmente quien decida cul es el que conviene a sus intereses. SELECCIN DEL MEJOR ANTICONCEPTIVO ORAL Existe una gran cantidad de marcas diferentes de anticonceptivos orales y pronto habr ms, cada una de ellas anunciando sus bondades y escasez de efectos adversos. Entonces, cmo decide el mdico entre las muchas posibilidades? Actualmente el contenido de estrgeno de los preparados anticonceptivos vara entre 0.05 mg y 0.035 mg de etinilestradiol. Ya no se fabrican aquellos con un contenido mayor de 0.05 mg de estrgeno en vista de que aumentan los efectos secundarios. Por otra parte hay tres grandes grupos en que podemos clasificar a los anticonceptivos orales: combinaciones monofsicas, combinaciones multifsicas y tabletas progestgeno que contienen slo el. Los anticonceptivos orales combinados contienen cantidades fijas de estrgeno y progestgeno para cada da (monofsicos) o cantidades variables (multifsicos). Cada una de estas frmulas se ofrece en presentaciones de 21 y 28 tabletas. Las de 28 tabletas son exactamente iguales a las de 21, excepto porque tienen 7 tabletas de placebo (que en algunos preparados contienen hierro) y su utilidad estriba en que la toma sea continua, an en los das de perodo, de tal manera que la paciente no olvide las tomas. El estrgeno puede ser: etinilestradiol o mestranol. Este ltimo se activa en el hgado para dar etinilestradiol que es el principio activo y el que con mayor frecuencia encontramos en los preparados. Aquellos con menor dosis tienen todos etinilestradiol, por lo cual la diferencia entre casi todas las frmulas es el progestgeno. Los anticonceptivos hormonales orales son combinaciones monofsicas (estrgeno y progestgeno a dosis fija), multifsicos (cantidades variables) o bien contienen slo el progestgeno.

Los progestgenos difieren entre s por su potencia para producir efectos de progesterona. Segn la estructura de su molcula y los receptores que activan, algunos tienen efectos estrognicos, otros antiestrognicos y hay algunos que tienen efecto andrognico considerable. Por ejemplo: la actividad andrognica del levonorgestrel es 10 veces mayor que la noretindrona.

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Entre los progestgenos ms empleados tenemos: acetato de ciproterona, levonorgestrel. noretisterona, gestodeno, desogestrel y noretindrona. La potencia de la progesterona en humanos se calcula por el anlisis de SwyerGreenblatt que se basa en la capacidad de una progestina para retrasar la hemorragia por deprivacin subsiguiente al tratamiento con estrgenos. En los primeros preparados se observ que mientras ms elevada era la dosis de estrgeno, mayor era la frecuencia de embolias pulmonares, trombosis de venas profundas, trombosis cerebral y coronaria. Luego se vio que tambin con mayores dosis de progestgeno aumentaba el riesgo por lo cual se han ensayado diversos compuestos. La combinacin de dosis bajas de estrgeno y un progestgeno tiende a ser sinrgica: pequeas cantidades de estrgeno y progestgeno inhiben mucho mejor la ovulacin que grandes cantidades de estrgenos solos; adems, la eficacia tambin resulta de su propiedad de hacer el moco cervical hostil (espeso, turbio, poco penetrable), la alteracin de la motilidad tubaria, etc. Los estrgenos y progestgenos en cantidades pequeas inhiben con mayor eficacia la ovulacin que grandes cantidades de estrgenos solos. Adems, contribuyen a su propiedad anticonceptiva haciendo que el moco cervical sea espeso, turbio y poco penetrable y que se altere la motilidad tubaria. Hay que tener en cuenta que seguridad y eficacia no son la nica preocupacin cuando se elige entre anticonceptivos orales sino que tenemos tambin que evaluar los efectos adversos de los preparados. Algunas mujeres experimentan: nusea, hipersensibilidad mamaria, edema, aumento de peso, depresin, sangrado uterino irregular y otros sntomas. La hemorragia vaginal irregular es un motivo frecuente de abandono del mtodo; sin embargo, la proporcin de mujeres con este problema disminuye en el transcurso de los primeros 3 a 4 ciclos. Con los preparados actuales de anticonceptivos orales de baja dosis de estrgeno puede observarse apenas en 5% de los casos.

Cmo seleccionar los mejores preparados? En general, como primera eleccin deben usarse los preparados con 0.03 a 0.035 mg de estrgeno (etinilestradiol). El tipo de progestgeno deber escogerse segn el perfil de lpidos sricos, los efectos secundarios referidos por la paciente y la presencia de edema. La paciente con cefalea persistente con el uso de anticonceptivos orales debe interrumpir su administracin y ser sujeta a valoracin exhaustiva. Si despus de los tres meses iniciales la paciente tiene efectos secundarios con el anticonceptivo oral elegido en primera instancia, se cambiar a uno con menor dosis o con progestgeno distinto. La paciente con hipersensibilidad mamaria deber usar un preparado con mayor actividad de progestgeno. La mujer con acn deber usar un preparado con ms estrgeno y un progestgeno con menor efecto andrognico.

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OTROS MTODOS ANTICONCEPTIVOS Algunas mujeres no pueden tomar tabletas anticonceptivas por efectos secundarios o porque olvidan tomarlas; en ellas pudiera indicarse el uso del anticonceptivo inyectable de depsito. Mujeres en las que otros mtodos pudieran estar indicados son: presencia de diabetes mellitus, mayores de 35 aos, migraa intensa y problemas venosos. Anticonceptivos inyectables. Tienen estas ventajas: se administran cada tres meses; alta eficacia, comparable a los preparados orales; pueden usarse algunos de ellos durante la lactancia y en el posparto. Sus desventajas: sangrado irregular y pueden causar amenorreas prolongadas, en ocasiones de difcil tratamiento. Dispositivo intrauterino. Son muy eficaces, pero menos que los anticonceptivos orales. Requieren de la adicin de cobre en forma de espiral para una mayor potencia anticonceptiva. Si ocurre embarazo en una usuaria puede aumentar la proporcin de un embarazo ectpico. Otras cualidades son: liberan a la paciente de la rutina del anticonceptivo oral, mayor eficacia que los mtodos locales y suele ser el mejor mtodo en mujeres que no toleran o no deben usar anticonceptivos orales. Mecanismo de accin: promueven un medio uterino hostil al espermatozoide, eliminndolo; adems se ha demostrado que producen oclusin reversible de las trompas. Riesgos: infeccin del tracto superior del aparato reproductor, perforacin uterina durante la insercin, dolor y hemorragia en 5 a 15% de las usuarias. Cuando ocurre un embarazo es de alto riesgo y hay que procurar retirar el DIU. Aunque la opcin ms empleada son los anticonceptivos orales, siempre debe evaluarse la posibilidad de utilizar los inyectables y los Mtodos locales. dispositivos uterinos. Adems de factores En general deben usarse estos mtodos cuando existe contraindicacin para el uso de alguno de los anteriores o puramente tcnicos, es la bien la actividad sexual es tan espordica que no amerita pareja la que finalmente el uso de los mtodos descritos. Su eficacia es variable, y habr de decidir el mtodo conviene a sus casi siempre va de acuerdo al cumplimiento en las que intereses. instrucciones de uso. Ejemplos: preservativos, cremas, vulos, etc.

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ESTERILIDAD E INFERTILIDAD. PARTICIPACIN DEL MDICO GENERAL

Aun cuando el resultado final puede ser semejante, y aunque en otras latitudes se
engloban como un solo concepto, la esterilidad conyugal es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo, en tanto que por infertilidad se entiende el problema de las parejas que conciben pero los productos no alcanzan la viabilidad. Algunas causas son comunes a ambos problemas, pero otras son muy peculiares de la infertilidad, como el aborto repetitivo de causa gentica o la mortinatalidad por isoinmunizacin al factor Rh y otras. Su frecuencia es variable en diversos ncleos de poblacin y latitudes, pero se estima que aproximadamente 10 a 12 % de las parejas en poblacin urbana estn afectadas por problemas de esta naturaleza. Se habla de esterilidad o infertilidad primaria cuando nunca ha habido hijos viables, o secundaria cuando ya han existido.

La esterilidad y la infertilidad deben considerarse problemas de la pareja y abordarse en su diagnstico y tratamiento de manera conjunta. Como recomendacin bsica, los estudios se iniciarn al ao de vida matrimonial regular sin uso de anticoncepcin.

La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ejercerse casi a voluntad y resulta muchas veces una sorpresa frustrante el encontrarse con problemas para lograrlo. Poco a poco ha ido penetrando en la mentalidad general el hecho real de que la reproduccin y sus problemas son compartidos por la pareja y poco se habla ya de la "mujer estril" al comprobarse que cuando menos el 40 % de las causas radican en el varn y 30 % en ambos simultneamente. En el cuadro se listan las causas ms frecuentes de esterilidad. En poblacin urbana, donde la madurez emocional y econmica se logran a veces mucho ms tarde que la madurez biolgica, hay tendencia a que las mujeres retarden voluntariamente el comienzo de su reproduccin, aunque no necesariamente su sexualidad, en aras de una "realizacin" profesional o de alcanzar un status que les satisfaga, lo cual hace que se vean sujetas a circunstancias que pueden ser lesivas de su autntica capacidad reproductiva, pues la endometriosis, las enfermedades sexualmente transmisibles y la propia fisiologa genital, que declina a partir de los 30 aos, son motivos que despus de la tercera dcada de la vida dificultan de manera decisiva la posibilidad de concebir. Se acepta que la edad ptima para la reproduccin va de los 18 a los 28 aos de edad. Ante la realidad de que transcurre el tiempo y no hay un embarazo, la primera reaccin suele ser de incredulidad, despus de frustracin y a veces de violencia contra la pareja, o aparece una sensacin de culpa si en algn momento se usaron procedimientos anticonceptivos o se termin voluntariamente algn embarazo no programado. El clnico que inicialmente es consultado puede ayudar en mucho a centrar la emotividad de la pareja y lograr de ambos cnyuges una buena actitud y colaboracin.

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La mayora de las parejas que ejercitan la sexualidad en forma normal logran un embarazo dentro del primer ao (80 %) y otras en el segundo ao (5% adicional). Por este motivo, suele recomendarse no hacer estudios ni tratamientos especficos al respecto antes de ese plazo, a menos que haya conocimiento o sospecha de algn problema subyacente, o que la edad de la mujer rebase los 30 aos, en cuyo caso pueden iniciarse las investigaciones a los 6 meses de vida marital. El primer paso en el estudio de la pareja estril o infrtil puede ser correctamente abordado por el mdico general con una buena historia clnica, auxiliada con los procedimientos de laboratorio y gabinete que le permitan la comprobacin del estado de salud individual de cada uno de los miembros de la pareja, insistiendo en descartar problemas que pueden o no ser motivo de la esterilidad, pero que cuentan fuertemente en el futuro reproductivo, como la diabetes, las cardiopatas, nefropatas, infecciones crnicas, toxicomanas, exposicin a riesgos laborales como calor excesivo en las reas genitales o a txicos como metales pesados o solventes orgnicos, as como antecedentes o presencia de enfermedades sexualmente transmisibles, para corregirlas oportunamente antes de iniciar cualquier medida especfica en el terreno de la esterilidad. El estudio clnico inicial y la identificacin de los "factores de esterilidad" pueden ser bien abordados por el mdico general, en tanto no impliquen procedimientos invasores u operatorios que deben quedar a cargo del especialista. Se pueden causar daos irreversibles si se cometen imprudencias o si se abordan sin la pericia indispensable!

Muy importante es tambin el interrogatorio orientado a conocer con toda prudencia los antecedentes y los hbitos actuales de la pareja en la realizacin de su actividad sexual, ya que a veces el problema depende de coitos poco frecuentes, eyaculacin precoz u otros defectos de la inseminacin, aplicacin inadecuada de medicamentos tpicos, duchas vaginales inoportunas, circunstancias ambientales poco apropiadas, etc. La exploracin fsica del aparato genital podr descubrir malformaciones congnitas o problemas anatmicos obvios en la mujer o no tan obvios en el varn, como el varicocele o el hidrocele, la criptorquidia o un hipospadias poco aparente. Siendo el examen de Papanicolaou una obligacin de todo mdico que es consultado por una mujer para descartar la posibilidad de un carcinoma del cuello uterino, en l puede encontrarse, complementariamente, informacin sobre infeccin o infestacin genital y se puede tambin correlacionar el aspecto funcional del frotis con la fecha del ciclo menstrual en que fue tomado, para inferir el estado del funcionamiento hormonal del ovario. Algunos estudios relativamente simples ayudan muy eficazmente al manejo inicial de la esterilidad. Los que implican invasin o ciruga, deben referirse al especialista. El estudio de las caractersticas macroscpicas y microscpicas del moco endocervical comparativamente en las dos fases del ciclo menstrual es muy simple e ilustrativo: si al duodcimo o dcimo tercer da del ciclo el moco es abundante, fluido, transparente, filante y al examen microscpico de una muestra desecada produce figuras que recuerdan las ramas del helecho, es un indicio de buena estimulacin estrognica; si al vigsimo tercero o vigsimo cuarto da del mismo ciclo el moco es escaso, denso,

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opaco, no filante y no da imagen de helechos al desecarse, indica con alta probabilidad que hubo ovulacin. Esto se puede correlacionar con la grfica de temperatura basal de la mujer que, bien tomada, bien registrada y correctamente interpretada puede informar sobre la existencia y an la fecha de la ovulacin, para aconsejar la relacin sexual en los das ms oportunos. El mdico no especializado puede ayudar juiciosamente a la pareja estril si les manda practicar en el laboratorio una espermatobioscopa poscoito (prueba de Sims-Huhner) a mitad del ciclo, lo cual informa sobre la capacidad fecundante del esperma y sobre la receptividad del cuello uterino. Si la prueba es normal, se puede centrar ms la atencin en el aspecto femenino y dar prcticamente por descartado el lado masculino. Si es anormal sin causa fcilmente demostrada, ser motivo de enviar a la pareja a la consulta especializada. Para simplicidad en el manejo de la pareja estril se ha recurrido a la clasificacin de los problemas como "factores de esterilidad", que son los siguientes: endocrino-ovrico, tubo- peritoneal, uterino, vagino-perineal, masculino espermtico y coital. Algunos de ellos pueden ser diagnosticados y aun correctamente tratados por el mdico no especializado, siempre y cuando su diagnstico o resolucin no impliquen procedimientos invasores y menos aun operatorios, que s deben quedar estrictamente restringidos al especialista, no slo en ginecologa o androloga, sino concretamente en esterilologa, porque una invasin o intervencin inadecuada puede empeorar fuertemente las capacidades reproductivas y an cancelarlas por completo, lo cual es una grave responsabilidad. La infertilidad conyugal, tambin llamada "prdida recurrente del embarazo", puede tener causas genticas de cualquiera de los cnyuges o de ambos, inmunolgicas, endocrinas, anatmicas del tero, txicas, infecciosas o parasitarias, cuyo diagnstico y tratamiento s requieren atencin a veces de muy alta especializacin, por lo que su estudio debe ser abordado desde el principio por el especialista para evitar prdidas de tiempo, frustraciones o peores daos en la potencialidad reproductiva de la pareja.

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EXPLORACIN DE LA MAMA ADULTA

La anatoma de la mama femenina cambia segn la edad, en vista de un desarrollo

progresivo que se inicia en la pubertad y alcanza su apogeo en el momento de la lactancia, para posteriormente sufrir cambios regresivos en la menopausia y la senectud. INTERROGATORIO Dolor mamario o mastodinia. Uni o bilateral de localizacin muchas veces superoexterna con sensacin de tensin mamaria o pinchazo. La relacin del dolor con las reglas. Secrecin por el pezn. Caractersticas de la secrecin, galactorreico o verdoso, si es espontnea, uni o bilateral, serosa o sanguinolenta. Signos cutneos. Retraccin del pezn, prdida del perfil armonioso de la mama (convexas, abombadas o cncavas), lesiones eccematiformes. Cabe precisar. Progresin de los sntomas, rpido a lento, aumento de volumen, la posible relacin entre la sintomatologa y el ciclo menstrual o algn traumatismo, la existencia de otros signos como fiebre, alteracin del estado general, si toma medicamentos como hormonas (estrgenos) o antidepresivos. Factores de riesgo. Personales. Nmero de embarazos, edad de la primera gestacin, lactancia, menarca, edad de la menopausia, tratamientos hormonales, cirugas de mama (reporte patolgico). Familiares. Cncer de mama (madre, hermanas). Interrogatorio: Dolor mamario o mastodinia. Secrecin por el pezn, signos cutneos, progresin de los sntomas, factores de riesgo personales y familiares. La exploracin clnica no puede ser substituida por estudios de imagen o de otro tipo. El acopio de informacin por el interrogatorio y la exploracin fsica (orientada hacia las anormalidades comunes esperadas), es fundamental tanto en la prctica mdica como para cernimiento o tamizaje.

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TCNICA DEL EXAMEN FSICO La mama es un rgano externo que puede explorarse clnicamente por inspeccin y palpacin. Es conveniente practicar el examen en la fase posmenstrual y con iluminacin adecuada. Posicin de la paciente. El examen ha de ser a la vez esttico y dinmico. La paciente de pie o sentada, de frente, de perfil, con los brazos colgando en estado de relajacin muscular, con las manos primero en las caderas y despus sobre la cabeza, pidindole que incline el tronco hacia adelante. La paciente en decbito supino, con los brazos primero estirados y despus levantados por encima de la cabeza para examinar la regin submamilar. Para terminar, la paciente apoyar las manos en los hombros del examinador con los codos cados, para facilitar al mximo el examen del hueco axilar. Inspeccin Tres rdenes de signos

Volumen y asimetra Retraccin o abombamiento cutneos Ulceraciones, lesiones eccematiformes

Palpacin Debe practicarse en todas las direcciones: desplazando la mama, palpar la totalidad de la regin; movilizando la piel con respecto a la glndula mamaria y sobre todo con respecto al tumor. Es esencial la investigacin de datos como dolor mamario o mastodinia, secrecin por el pezn, signos cutneos, factores de riesgo personales y el curso de los sntomas. reas ganglionares.

Para las cadenas supra y subclavicular, el encogimiento de los dos hombros permite examinarlas mejor. Las cadenas axilares se exploran con la paciente sentada con las manos apoyadas en los hombros o el examinador situado enfrente de ella. Debern explorarse las paredes internas y externas, principalmente la parte inferior y la regin retropectoral, orientndose siempre de acuerdo con la distribucin anatmica del sistema ganglionar regional (vase la figura). Caractersticas de un tumor. Consistencia blanda, elstica, renitente, dura y granulosa; lmites precisos o no; tamao y movilidad; localizacin en relacin a los cuadrantes; sensibilidad. Caractersticas de la secrecin del pezn. Color seroso, agua de roca, sanguinolento. Galactorrea: blanquecino o verdoso. La facilidad con que pueda salir y el cuadrante que da salida a la secrecin.

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FISIOLOGA Y PATOLOGA DE LA LACTANCIA

Es obvio que la glndula mamaria forma parte del aparato reproductor femenino, ya
que su finalidad principal es nutrir al recin nacido mientras madura para recibir otros alimentos, al tiempo que le transfiere importantes elementos de defensa inmunolgica y, en el acto de la lactancia, establece importantes nexos afectivos entre la madre y el hijo. Por otro lado, su desarrollo, funcionamiento y muchos de sus problemas patolgicos dependen del ovario.

EMBRIOLOGA Y DESARROLLO DE LA GLANDULA MAMARIA Embriolgicamente deriva de la piel como una invaginacin de sta en una lnea que va de la axila a la ingle, desarrollndose en la especie humana slo la zona torcica, aunque puede haber glndulas accesorias rudimentarias o con cierto grado de desarrollo a lo largo de la citada "lnea de la leche". La invaginacin de la dermis comienza engrosndose, luego se ramifica en forma centrfuga y progresiva, formando lo que sern los conductos y conductillos y, finalmente, los acini glandulares. En trminos generales, la glndula permanece inactiva hasta la pubertad, en que comienzan a desarrollarse tanto el tejido glandular como la piel de la areola y del pezn (telarquia), y progresivamente se desarrolla entre las ramificaciones el tejido adiposo para llegar en conjunto a una forma hemisfrica con la procidencia central del pezn. Para juzgar si la glndula se est desarrollando de manera normal, Tanner propuso, y se usa muy ampliamente, una clasificacin en cinco etapas que se correlacionan con el resto del desarrollo puberal (Figura 1 ). En el embarazo la mama aumenta de volumen y los acini comienzan a desarrollarse desde el punto de vista funcional, lo cual se acenta rpidamente en el puerperio inmediato para entrar en funcionamiento pleno en aproximadamente tres das posparto. El comienzo del desarrollo mamario y su mantenimiento La glndula mamaria se depende principalmente de la prolactina (PRL) y la desarrolla somatotropina de la hipfisis (STH), muy cercanamente morfolgicamente por coadyuvadas por el estradiol y la progesterona ovricos, accin bsica de las todo lo cual "despierta" en la pubertad, pero es hormonas ovricas y con la indispensable el concurso de otras hormonas como la colaboracin de otras. Su insulina y otros elementos anablicos, con la ayuda misin es complementar la "permisiva" del cortisol suprarrenal y de la tiroxina. De reproduccin al alimentar hecho, interviene en diversas fases y en proporciones al recin nacido, por lo que delicadamente moduladas por toda la constelacin es parte del aparato hormonal del organismo. Algunos de estos elementos reproductor. hormonales se hacen particularmente notorios en su ausencia, como es el caso de los estrgenos, sin cuya accin oportuna y cuantitativamente eficaz, la glndula se desarrolla pobremente.

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La hipogalactia puede mejorarse favoreciendo la produccin de prolactina (con metoclopramida) o estimulando la expulsin de la leche (con ocitocina nasal); propiciando la fase psquica mediante la colocacin del recin nacido al pecho materno inmediatamente luego del nacimiento y respetando la privaca de cada ocasin.

LA LACTANCIA

La entrada en funcionamiento en el puerperio se desencadena por la cada sbita de los estrgenos y la progesterona que produca la placenta, con lo cual viene una descarga muy importante de prolactina que estimula el inicio de la secrecin por parte de los acini glandulares, lo que inicialmente provoca la conocida congestin sangunea y luego la aparicin del calostro y finalmente de la leche; en todo este proceso, igual que en el desarrollo, se necesita la presencia de las dems hormonas mencionadas. Para el mantenimiento de la lactancia, despus de unas semanas no es ya tan importante el ambiente hormonal sealado, sino que entra en juego un reflejo neurohormonal en el que la rama aferente va a travs de los nervios intercostales cuyo impulso sensorial durante la succin del recin nacido, aparte de subir a la corteza cerebral, acta sobre el hipotlamo y la hipfisis posterior para liberar cantidades importantes de ocitocina. Es esta ocitocina la que acta sobre los elementos mioepiteliales que rodean a los acini glandulares y sobre los conductos galactforos para lograr, mediante una verdadera contraccin muscular, la expulsin activa de la leche. Este reflejo es el ms importante mecanismo para prolongar la produccin lctea. En estos fenmenos se agrega una fase de estimulacin psquica de origen cortical con efecto liberador de ocitocina, que se suma a los anteriores como fase inicial de todo el proceso. La galactorrea es un sntoma de causas mltiples. Requiere estudio y tratamiento especializados y evitar las simplificaciones que se antojan fciles. Estos conocimientos de fisiologa permiten favorecer la lactopoyesis y la lactoeyeccin, en los casos de hipogalactia, con medicamentos del tipo de la metoclopramida que liberan mayor cantidad de PRL. La inhalacin nasal de ocitocina unos minutos antes de la lactancia induce una expulsin ms eficiente de la leche.

Es interesante recordar que la leche es un producto totalmente elaborado "de novo" por la glndula mamaria y no es un simple ultrafiltrado o concentrado del plasma sanguneo. La casena y la lactoalbmina son totalmente distintas de las protenas plasmticas; los anticuerpos s parecen ser ultrafiltrado del plasma. Los glcidos deben sintetizarse a base de transformar la glucosa en galactosa y luego unir sta con otra glucosa para obtener lactosa; este aparente dispendio de energa para fabricar un disacrido que luego ser desdoblado en el intestino del lactante parece estar orientado a proporcionar a ste la galactosa tan importante para la formacin de los glucolpidos que forman las membranas celulares de las neuronas y las vainas de mielina. Las grasas son tambin de cidos grasos de cadena relativamente corta y su tipo y proporciones son caractersticas. Conocido de largo tiempo es que cada especie produce distintas calidades y proporciones de protenas, glcidos y lpidos que le son peculiares y no equivalentes, por lo que es imperativo favorecer la lactancia al seno materno, cuyo producto es el nico y genuino alimento ptimo para el recin nacido.

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LAS GALACTORREAS En el terreno patolgico se tiene la produccin de lquido lechoso fuera del embarazo y puerperio, lo cual se denomina "galactorrea" y tiene mltiples causas (ver cuadro), predominando la hiperprolactinemia que puede ser "idioptica" o producida por un adenoma hipofisario llamado prolactinoma (micro o macro segn que sea menor o mayor de un centmetro de dimetro). Ante una paciente que se queja de galactorrea, debe comprobarse el hecho en forma objetiva, comprobar si es bilateral, si hay indicios locales o regionales que puedan ser causa de la misma, como herpes, empiema torcico, etc. y examinar el lquido al microscopio para certificar que tiene los glbulos grasos propios de la leche y que no se trata de una simple secrecin serosa o purulenta por inflamacin, o sanguinolenta en los casos de neoplasias intraductales. Comprobado que la secrecin es lechosa, debe determinarse la cifra de prolactina en el suero sanguneo, que no debe rebasar los 20 ng/ml. Descartadas por la historia clnica y la exploracin fsica las causas no endocrinas, debe solicitarse estudio del funcionamiento tiroideo y una radiografa simple del crneo en AP y L (Figura 2) para estudio de la silla turca y si sta es anormal, una tomografa axial computarizada del crneo para buscar la presencia de un posible prolactinoma hipofisiario. Si se encuentra una lesin de esta naturaleza, debe remitirse al caso al especialista, quien juzgar si el tratamiento ser a base de medicacin dopaminrgica o si es candidato a intervencin quirrgica por el neurocirujano. Los tumores pequeos suelen desaparecer con tratamiento mdico, para lo cual se cuenta con la bromocriptina, la lisurida y la carbegolida; los macroprolactinomas, sobre todo si dan compresin del quiasma ptico o sndrome craneohipertensivo, deben ser tratados como problema de urgencia por el neurocirujano. El control ulterior ser a base de vigilancia de la prolactina y, si el tumor era grande, valorar si al extirparlo pudiera haberse cado en panhipopitutarismo, cuya gravedad requiere el tratamiento por el especialista capacitado para el manejo de estos problemas. Sera un grave error tomar a la ligera una galactorrea y tratarla indiscriminadamente con dopaminrgicos.

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PADECIMIENTOS BENIGNOS DE LA GLNDULA MAMARIA

Los padecimientos benignos de la glndula mamaria y sus anexos revisten la mayor

importancia. Su identificacin conduce al tratamiento adecuado y da a la paciente la certeza del pronstico que tanto le interesa. ENFERMEDADES CONGENITAS DE LA MAMA Se consideran padecimientos benignos de la mama, las anomalas congnitas, las alteraciones en el desarrollo, papilomas y adenomas, tumores phyllodes, la mastopata fibroqustica y la ectasia ductal. Anomalas en la cantidad y situacin.

La presencia de tejido mamario accesorio, en forma de pezones, areolas y glndulas mamarias supernumerarias o combinacin de ellas, son las anomalas ms frecuentes; se presentan en 1 a 2% de la poblacin y ocurren tanto en hombres como en mujeres. El diagnstico es clnico, se pueden localizar a lo largo de la lnea mamaria (entre las axilas y las ingles), siendo ms frecuentes abajo de la glndula normal. Los pezones supernumerarios (politelia) son ms frecuentes que las mamas supernumerarias (polimastia). Las mamas supernumerarias presentan los mismos cambios fisiolgicos que el tejido mamario normal: crecimiento premenstrual y lactancia, ingurgitacin y dolor en el perodo posparto que desaparecen en las primeras dos semanas del puerperio. Tienen riesgo de sufrir transformacin maligna. Cuando causan molestias importantes el tratamiento es su extirpacin quirrgica. La falta de desarrollo mamario normal puberal suele provenir de una deficiencia relativa de la funcin ovrica, sndrome de Turner o hiperplasia suprarrenal congnita. Alteraciones en el desarrollo. Las mamas femeninas normales inician su desarrollo entre los 8 y 14 aos, circunstancia que seala el inicio de la pubertad. El "botn mamario" , una nodulacin subareolar puede aparecer primero en una mama; si se extipa puede producir ausencia total del desarrollo mamario. El desarrollo mamario precoz se califica como tal cuando el desarrollo del tejido mamario ocurre antes de los 8 aos por una mayor concentracin de hormonas sexuales circulantes; se deben excluir tumores de ovario, de la corteza suprarrenal y del tercer ventrculo. La hipertrofia juvenil (virginal) no es una condicin frecuente, se presenta en adolescentes y se caracteriza por crecimiento masivo de las mamas, ms all de las dimensiones normales; puede ser uni o bilateral, la piel est distendida y delgada y las venas superficiales son prominentes. Tratamiento: mamoplasta de reduccin.

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PAPILOMA INTRADUCTAL Est formado por clulas que provienen del revestimiento de un conducto terminal de la mama; suele ser solitario y de crecimiento lento, se manifiesta por descarga serosa o sanguinolenta por el pezn, espontnea y unilateral. La edad promedio de presentacin son los 48 aos. El diagnstico diferencial se har con un cncer de mama, ectasia ductal, mastopata fibroqustica. Ante la sospecha clnica de un papiloma se har citologa de la descarga, galactografa o neumocistografa. El tratamiento es la extirpacin del conducto afectado. ADENOMA DEL PEZN Tambin llamado papiloma del pezn o adenomatosis erosiva. Es un proceso poco frecuente. El diagnstico diferencial se har con carcinoma. El fibroadenoma es un tumor benigno que ocupa el tercer lugar dentro de la patologa mamaria solamente superado por la mastopata fibroqustica y el carcinoma. Haagensen da una relacin de un fibroadenoma por 4 carcinomas. Es ms frecuente en pacientes menores de 25 aos; la edad promedio de presentacin es a los 33 aos y en posmenopusicas se observa en el 2.5%. Su origen se relaciona con la estimulacin estrgenica de los tejidos mamarios. Responde al intenso estmulo de crecimiento al que est expuesta la mama durante el embarazo. Es un tumor pequeo, indoloro, que generalmente se descubre en forma accidental. No es raro que sean tumores mltiples y bilaterales. Durante el embarazo y la lactancia puede sufrir infarto espontneo y necrosis. Clnicamente son tumores bien delimitados, redondos o lobulados de consistencia elstica o de caucho, ptreo en la anciana (calcificaciones), mvil (esta es una de sus caractersticas ms distintivas) y la edad de la paciente es importante para el diagnstico. Mastogrficamente la imagen de un quiste y la de un fibroadenoma son similares. El ultrasonido mamario ayudar en el diagnstico diferencial. El tratamiento es la excisin. Tumores phyllodes. En alguna ocasin se cre confusin al considerarlo como un tumor maligno por lo que, en reciente clasificacin histolgica internacional se le denomin tumor phyllodes. Es poco frecuente, se presenta en mujeres en decenio ms tardo que el fibroadenoma; la edad promedio en Mxico es de 37 aos y los extremos son 20 y 60 aos. Aunque se clasifica como una neoplasia benigna, tiene potencial maligno en algunas pacientes. Se presenta como un tumor duro, mvil, voluminoso, de rpido crecimiento con protrusin de la piel, la cual es brillante y se adelgaza y se observa red venosa superficial aumentada. A la palpacin son generalmente de tamao grande, que pueden llegar a ocupar la totalidad del volumen mamario, de consistencia dura elstica, alternando con reas renitentes, las cuales corresponden a zonas qusticas o zonas de hemorragia o necrosis. Cuando es pequeo no puede distinguirse clnicamente de un fibroadenoma. La conducta es la extirpacin completa del tumor, incluyendo reas de tejido sano alrededor del mismo, previa confirmacin histopatolgica transoperatoria de benignidad.

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MASTOPATA FIBROQUSTICA/ DISPLASIA MAMARIA La mastopata fibroqustica es la enfermedad ms frecuente de la glndula mamaria, propia de la tercera y cuarta dcadas de la vida. Se le han dado otros nombres: adenoma de Schimmelbusch, mastitis qustica crnica, enfermedad qustica densa, mastopata benigna. La Organizacin Mundial de la Salud decidi denominarle displasia mamaria, con un significado ms amplio, que incluye lesiones benignas y potencialmente malignas. La frecuencia ms alta est entre 35 y 49 aos y una incidencia de 87% en 2017 pacientes (Zarnoza, 1991). Se concluye que 50% de mujeres en edad reproductiva tiene mastopata fibroqustica en forma clnica y en el 90% hay cambios histopatolgicos. Se sugiere que un exceso de estrognos puede ser responsable de la enfermedad; la predominacia estrognica sobre la progesterona, se considera otra causa en el desarrollo. El diagnstico es fundamentalmente clnico, auxiliado de ser necesario por los mtodos paraclnicos como mastografa, ultrasonido, aspiracin de los quistes, etc. El tratamiento de la mastopata fibroqustica est encaminado a frenar el efecto estrognico, la progresin de los fenmenos proliferativos y revertir los cambios. El tratamiento se individualiza de acuerdo a la respuesta en cada paciente; se le recomendar una dieta baja en metilxantinas (caf, chocolate, t negro, refrescos de cola, nueces) y baja en grasas de origen animal y puede recurrirse a una dieta hiposdica. Otros tratamientos son los antiinflamatorios no esteroideos, agonistas dopaminrgicos, progestgenos, antiestrgenos, anticonceptivos orales, antagonistas de hormonas liberadoras hipotalmicas. ECTASIA DUCTAL Enfermedad benigna que ocupa el quinto lugar dentro de la patologa mamaria; un trmino ms adecuado para esta enfermedad el de mastitis periductal. Se presenta con ms frecuencia entre los 30 y 60 aos. La etiologa es desconocida, no tiene relacin con la funcin de la glndula mamaria. Puede ser asintomtica o producir mastodinia, ndulo mamario o descarga por el pezn. El diagnstico es principalmente clnico y mastogrfico. El tratamiento es quirrgico.

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DETECCIN DEL CNCER MAMARIO. PAPEL DEL MDICO GENERAL

Es

una neoplasia maligna caracterizada por la multiplicacin desordenada e incontrolable de las clulas en algn sitio de la glndula mamaria. La frecuencia del cncer de la mama presenta variaciones en cuanto a su magnitud y naturaleza en los diferentes pases, siendo un problema de salud en los ms desarrollados. La Direccin de Epidemiologa de la Secretara de Salud en Mxico inform en 1987 que el cncer de la mama ocupaba el segundo lugar (17.7%) entre las principales localizaciones de cncer femenino. La American Cancer Society ha estimado en 1996 el diagnstico de cncer mamario en 182,000 casos en la poblacin total de EUA y de stos murieron 46,000. La mortalidad en el periodo 1983-87 calculada por 100,000 mujeres/ao fue de menos de 15 en Mxico, Costa Rica y Chile. FACTORES DE RIESGO Est establecida una variedad de factores predictivos de riesgo para desarrollar cncer mamario (Cuadro 1). Su conocimiento obliga a investigarlos sistemticamente. El mdico de primer contacto tiene toda la informacin para hacer la identificacin del problema y en ocasiones llegar a conceptos de mayor precisin en un caso dado. Sin duda es til conocer el valor de la informacin puramente clnica y los diversos medios de diagnstico as como el valor que tiene la iniciacin oportuna de medidas teraputicas. Es vlido recordar que el primer tratamiento que se aplique en un caso cualquiera es la mejor oportunidad para el paciente; por eso debe ser meditado y decidido con todo cuidado y el especialista debe participar. Riesgo alto. Aqu se incluye el sexo, puesto que aunque hay casos escasos en el sexo masculino (1%), el dominio pertenece al sexo femenino. La edad promedio de ocurrencia del cncer mamario es en general de 57 aos. Tienen tambin importancia el rea geogrfica de residencia, la historia familiar, el haber padecido el cncer de la mama y el antecedente de hiperplasia intraductal o lobular con atipias. Riesgo intermedio. Los factores a considerar son clase socioeconmica, edad del primer parto, historia de un carcinoma primario ovrico o endometrial y el antecedente de radiacin en el trax. Riesgo menor. Son tales la nuliparidad, el sitio de residencia, la raza, la menarca temprana o precoz, la menopausia tarda y el antecedente de terapia hormonal de reemplazo.

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FACTORES ETIOLGICOS Aunque no puede sealarse con precisin un factor causal, hay evidencias acumuladas de que la etiologa es multifactorial. Un hecho importante es la susceptilibilidad hereditaria. Los estudios realizados en familias con cncer de mama han revelado la existencia de un gen mutante transmitido en forma autosmica dominante. As, una hija de madre con el tumor, tiene 50% de probabilidad para desarrollar un cncer de mama en comparacin con el 2% de la poblacin general. Cinco a diez por ciento de los casos de carcinoma mamario se consideran hereditarios. Son de citarse factores endgenos como diabetes mellitus, obesidad y estados de hiperestrogenismo, as como factores exgenos tales como exposicin a productos cloronatados (ej: insecticidas, plaguicidas), tabaquismo y dosis elevadas de radiacin. HISTORIA NATURAL El cncer mamario es una hiperplasia ductal o lobulillar con atipias en su etapa inicial de evolucin biolgica; posteriormente, es un carcinoma in situ en donde hay integridad de la membrana basal que cuando es invadida pasa a ser un carcinoma infiltrante ductal o lobulillar. El foco inicial del carcinoma debe duplicar su volumen ms de 30 veces antes de poderse reconocer clnicamente. La fase preclnica tiene una duracin hipottica de 8 aos (durante ese tiempo llegar a tener una dimensin de un centmetro); la clula tumoral se duplica cada 100 das en promedio. CLASIFICACIN HISTOLGICA La Organizacin Mundial de la Salud adopt en 1981 una clasificacin fundamentada en elementos histolgicos: Se consideran dos tipos histolgicos: Frecuentes: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobulillar infiltrante. Raros: Carcinoma medular, carcinoma tubular bien diferenciado, carcinoma papilar invasor, carcinoma secretorio (juvenil), adenocarcinoma con metaplasia (escamosa, cartilaginosa, sea, mixta); enfermedad de Paget. El carcinoma ductal invasor es el ms comn de todos los carcinomas mamarios y representa el 74% aproximadamente.

SNTOMAS Y SIGNOS Las manifestaciones clnicas son variables y as, mientras en la fase preclnica la neoplasia es asintomtica, el signo inicial ms comn de cncer mamario en la fase clnica es la presencia de una masa, de un tumor.

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Este tumor es de consistencia dura, indolora en tres cuartas partes de los casos. Una mayora (80-90%) es descubierta por la paciente al autoexplorarse (prctica que por cierto debe ser estimulada al mximo a travs del consejo del mdico). Luego, en orden de frecuencia, se hacen evidentes el dolor mamario, la descarga por el pezn espontnea y persistente, la retraccin del pezn, el hoyuelo en la piel, la erosin del pezn, el tumor axilar, el edema, el eritema y la ulceracin cutneos, el aumento del volumen y el absceso mamarios, prurito, endurecimiento mamario generalizado y equimosis y edema del brazo.

MTODOS DE DIAGNSTICO El autoexamen mamario. Este procedimiento es adems de sencillo, altamente recomendado. Fcil de efectuar por la propia mujer, con resultados por dems halgadores puesto que es la propia paciente la que detecta el tumor maligno en el 80% de los casos. Se aconseja iniciar el autoexamen mamario durante la juventud, a los 25 aos de edad, una vez por mes, fuera del periodo menstrual. En las menopusicas, se establecer disciplina de vigilancia eligiendo una fecha fija, un determinado da cada mes. El examen mdico clnico. Inspeccin: comprende los dos modos tradicionales recomendados por la propedutica elemental: esttica y dinmica. La inspeccin esttica comprende el estudio comparativo (simetra) de la forma, el volumen y el estado de la superficie de ambas glndulas mamarias con la paciente en posicin de reposo con las extremidades superiores dejadas caer a los lados del tronco. Recordar que en condiciones normales la mama izquierda es algo ms grande que derecha, lo cual no significa asimetra. Los signos cutneos de mayor importancia son: protrusin cutnea de un tumor, piel "de naranja", enrojecimiento y/o hipertermia local, ulceracin, secrecin del pezn, aumento de la red venosa superficial. La inspeccin dinmica se hace indicando a la paciente que contraiga los msculos pectorales y la elevacin de los miembros superiores. Las maniobras tienen por intencin poner de manifiesto signos cutneos retrctiles que pudieran pasar desapercibidos durante la inspeccin esttica. La palpacin debe abarcar no slo a la regin mamaria misma sino tambin las zonas linfticas (axilar, supraclavicular, cervical, humeral). De encontrarse masa o tumor, habrn de determinarse sitio y posicin, forma, volumen (dimensiones), consistencia, sensibilidad (dolor), limites precisos o difusos, movilidad, fijacin a los planos superficiales o profundos (piel, pezn, msculos, parrilla costal). La bsqueda de crecimientos ganglionares y sus caractersticas (rea comprendida, tamao, consistencia, sensibilidad, movilidad, agrupacin).

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La mastografa es el principal mtodo empleado en el estudio de tumores de la regin mamaria. Permite identificar tumores que no se detectan por el examen clnico minucioso. Se recomienda una mastografa basal a los 35-40 aos de edad; cada dos aos entre los 40-50 y cada ao despus de los 50. Despus de los 70, nuevamente es aconsejable cada 2 aos y cada 3 aos de los 80 aos en adelante. La sensibilidad de este procedimiento para el diagnstico de cncer mamario es 94% y la especificidad es 89%. La mastografa est exenta de riesgo porque la cantidad de radiacin a la que se expone a la paciente es casi nula y adems es un procedimiento aplicable a casos individuales y en grandes grupos de poblacin. Los criterios para establecer sospecha de neoplasia son: imagen de mayor densidad o tumor de mayor densidad, de forma irregular o estelar, ausencia de "halo de seguridad", signo de Lebornier positivo (mayor tamao radiolgico). Con frecuencia se aprecian calcificaciones pequeas (menores de 1 mm) pleomrficas y brillantes, engrosamiento o retraccin de la piel y aumento de la vascularidad. La ultrasonografa no es un procedimiento generalmente aceptado para la deteccin del cncer mamario en estudios poblacionales. Es til para establecer diagnstico diferencial entre una lesin qustica y una slida, para evaluar un tumor palpable en una mujer joven o el tejido mamario denso o una masa palpable que la mastografa no ha logrado definir. La biopsia por aspiracin ofrece positividad del 90% en el diagnstico de un carcinoma mamario. Existen otros estudios para diagnstico cuya utilidad es limitada y con indicaciones precisas que deben ser evaluadas para cada caso en particular:

La mastografa tiene un lugar muy importante como medio para hacer encuestas de tamizaje de tumores mamarios y para el estudio individual en la prctica mdica clnica. Su sensibilidad y especificidad son confiables.

El estudio por mtodos auxiliares.

Xeromastografa Galactografa Diafanografa Resonancia magntica Tomografa axial computarizada

TRATAMIENTO El primer paso para disear un plan de tratamiento es establecer la clasificacin del tumor mamario segn el estadio clnico y siguiendo la clasificacin TNM (tumorndulos-metstasis) propuesta por la Unin Internacional contra el Cncer (UICC. 1987). Adems, esta base diagnstica deber estar fundamentada en los estudios auxiliares de laboratorio y gabinete.

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La observacin de que pacientes tratadas con mastectoma radical, en las que no exista invasin ganglionar, presentaban despus metstasis, llam la atencin y luego condujo al conocimiento de que en ocasiones coinciden la identificacin clnica del problema y enfermedad diseminada. Actualmente se sabe que la ciruga extensa no puede eliminar las micrometstasis y por eso se practican conductas de menor agresividad (la cuadrantectoma con diseccin axilar ms radioterapia) para los estadios I y II y as se han logrado mejores resultados. La supervivencia es similar estadsticamente cuando se comparan la ciruga conservadora y la radical. En general, un plan de tratamiento comprende el uso de recursos diversos: ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia. El consejo general vlido es poner a la paciente en manos de centros especializados porque los diversos recursos se orientan para cada caso en particular y la evolucin dicta los cambios pertinentes.

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AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos Respuestas en la pgina 67

1. La secrecin mxima de progesterona ocurre durante el ciclo ovrico: a. El primer da del ciclo b. Entre los das 13 y 14 del ciclo c. Entre los das 11 y 22 del ciclo d. Es constante durante todo el ciclo e. El da 28 del ciclo 2. Las fases del ciclo endometrial son: a. Proliferativa b. Secretora c. Ovulatoria d. Todas las anteriores e. Ninguna de las citadas 3. La polimenorrea puede asociarse con: a. Leucemia b. Cirrosis heptica c. Hipotiroidismo d. Fibromiomatosis uterina e. Todas las anteriores 4. El patrn menstrual ms frecuente de una mujer con tirotoxicosis no tratada es: a. Hipermenorrea b. Menorragia c. Oligomenorrea d. Hemorragia uterina anormal e. Polimenorrea 5. La causa ms comn de oligomenorrea es: a. Sndrome de Stein Leventhal b. Hipotiroidismo c. Sndrome de Turner d. Obesidad e. Enfermedad sistmica

6. La amenorrea que se presenta despus del establecimiento normal de la menstruacin, puede estar relacionada con: a. Factores emocionales b. Enfermedades sistmicas c. Defectos nutricionales d. Trastornos endocrinos especficos e. Todos los anteriores 7. En una amenorrea secundaria de origen uterino: a. Debe realizarse cuantificacin de gonadotropinas b. Hay regresin de los caracteres sexuales secundarios c. No est indicada la biopsia del endometrio d. Hay infantilismo sexual e. El tero es normal 8. El trmino menstruacin implica que: a. El sangrado procede de la cavidad uterina b. Es un endometrio secretor c. Hubo formacin de cuerpo amarillo d. El proceso es cclico e. Todas las anteriores 9. El pH de la vagina puede estar influencido por: a. El bacilo de Dderlein b. El lquido amnitico c. La ovulacin d. Infecciones e infestaciones e. Todas las causas mencionadas

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10. El mejor mtodo para hacer el diagnstico definitivo de la gonococcia femenina es: a. El estudio en fresco b. El frotis teido por mtodo de Gram c. La inoculacin al cobayo d. El cultivo en medio de TheyerMartin e. El cultivo para anaerobios 11. El procedimiento ms sencillo para llevar a cabo el diagnstico de la tricomoniasis vaginal es: a. El frotis teido con mtodo de Gram b. El frotis teido con azul de metileno c. La tincin de Papanicolaou d. El cultivo e. El examen en fresco 12. La incontinencia urinaria incluye algunas caractersticas esenciales: a. La prdida involuntaria de la orina b. La prdida que conduce a problema higinico y social c. La incontinencia urinaria es mucho ms frecuente en la mujer d. Los tipos esenciales de incontinencia urinaria en la mujer son: uretral y extrauretral e. Todo lo mencionado 13. Antes de decidir la prescripcin de un anticonceptivo hormonal deben descartarse: a. Cncer genital y mamario b. Tromboflebitis de los miembros inferiores c. Insuficiencia heptica d. Osteoporosis e. Slo a, b y c.

14. Un problema colateral de los anticonceptivos hormonales de baja dosis radica en que: a. Aumentan el riesgo de cncer mamario b. Aumentan el riesgo de cncer endometrial c. Tienen alta probabilidad de causar tromboflebitis d. Producen frecuentemente sagrados intermenstruales e. Provocan ms nusea que los dems 15. La aplicacin de un dispositivo intrauterino exige: a. Comprobar la ausencia de embarazo b. Determinar la posicin y versin del tero c. Hacer histerometra d. Descartar cncer cervicouterino e. Todas la anteriores 16. Son contraindicaciones para el uso de anticonceptivos hormonales: a. Hipertensin arterial grave b. Tromboembolismo pulmonar c. Cefalea frecuente d. Tumores estrgeno-dependientes e. Todas las anteriores 17. Los trastornos menstruales observados con mayor frecuencia en la fibromiomatosis uterina son: a. Hipooligomenorrea b. Poli-hipomenorrea c. Proio-hiperpolimenorrea d. Amenorrea e. Opsomenorrea

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18. La fibromiomatosis uterina puede ocasionar: a. Infertilidad b. Parto prematuro c. Ruptura prematura de membranas d. Hipotrofia fetal e. Todas las anteriores 19. Los siguientes tumores ovricos son benignos, excepto: a. Cistadenoma seroso b. Cistadenoma mucinoso c. Endometrioma d. Teratoma e. Teratoma inmaduro 20. Las siguientes hormonas son indispensables para el desarrollo mamario, excepto: a. Prolactina b. Tirocalcitonina c. Estrgenos d. Progesterona e. Insulina 21. La instalacin de la lactancia se debe a: a. La cada de las hormonas placentarias b. La secrecin intensa de prolactina c. El reflejo neurohumoral d. Factores psquicos e. Todas las anteriores

22. La produccin de leche puede mejorarse a. Alimentacin rica en piridoxina b. Ocitocina por va nasal c. Metoclopramida oral d. Calor local e. Slo b y c 23. Las displasias mamarias y la mastopata fibroqustica son: a. Tumores benignos b. Tumores malignos c. Lesiones traumticas d. Alteraciones de origen endocrino e. Lesiones de origen infeccioso 24. Cul es la neoplasia benigna de la glndula mamaria ms frecuente? a. Fibroadenoma b. Necrosis grasa c. Galactocele d. Papiloma intraductal e. Lipoma 25. En la etiologa de la mastopata fibroqustica participa(n): a. El exceso de estrgenos y el aumento de los receptores estrognicos b. El desequilibrio estrgeno/progesterona c. La fase ltea corta y la anovulacin d. La hiperprolactinemia e. Todas las anteriores

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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIN

PREVIA

POSTERIOR

1. V 2. F 3. F 4. F 5. V 6. V 7. V 8. V 9. F 10. V 11. F

12. V 13. V 14. V 15. V 16. F 17. F 18. F 19. V 20. V 21. V

1. c 2. d 3. e 4. c 5. d 6. e 7. d 8. e 9. e 10. d 11. e 12. e 13. e

14. d 15. e 16. e 17. c 18. e 19. e 20. b 21. e 22. e 23. d 24. a 25. e

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Lecturas recomendadas

Jones III HW, Wentz AC. Tratado de Ginecologa de Novak. Editorial Interamericana-McGraw Hill. Undcima Edicin 1994. DiSaia-Creasman. Oncologa Ginecolgica Clnica. Editorial Mosby. Cuarta Edicin 1994. Van Dinh T. Sumario de Patologa Ginecolgica. Editorial La Prensa Mdica Mexicana. 1992. Pernoll ML. Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttricos. El Manual Moderno. Mxico. Sexta Edicin 1991. Alvarez-Bravo A. Diagnstico de los trastornos menstruales y hemorrgicos. En: Alfonso Alvarez Bravo y su obra. Editorial Marketing y Publicidad SA. Tomo I. 1993. Vzquez E. Aspectos histoqumicos del endometrio humano despus del tratamiento con progestgenos sintticos. Gac Md Mx 1966; 96: 1277-93. Huerta MR, Malacara JM, Rivera-Cisneros A, Daz Cisneros FJ. Sntomas en adolescentes de dos ciudades de Mxico y su asociacin con el ciclo menstual. Ginec Obstet Mx 1994; 62: 146-50. Rubio-Lotvin B: Anticoncepcin. En: Ayala AR (ed). Medicina de la Reproduccin Humana. Organon Mexicana. Mxico 1995. pp 388-414. Pollard I. A Guide to Reproduction. Cambridge University Press. London 1994. Prez-Pea E. Infertilidad, esterilidad y endocrinologa de la reproduccin. Salvat Mxico. Segunda Edicin. 1995. Fernndez-Cid A: Tratado y Atlas de vaginitis. Salvat Editorial 1980. Gua Prctica de Urologa Ginecolgica. Editado por la Sociedad Mexicana de Urologa Ginecolgica y Laboratorios Organon. 1994. Vzquez-Martnez JE, Vzquez-Bentez E. Tratamiento de los estados hiperprolactinmicos con lisurida en un estudio simple abierto. Ginec Obstet Mx 1991; 59: 202-5. Torres Tr. Tumores de mama. Diagnstico y tratamiento. Editorial Interamericana Mc Graw Hill. 1994. Zarnoza CG. Senologa prctica. Editorial Interamericana-McGraw Hill. 1991. Mendoza-Arstegui I. Gineco-Obstetricia. Guas. El Manual Moderno. Mxico 1992. Browning AJF. Pelvic Pain. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 580-2.