Impresiones definitivas en el desdentado total.

1--Generalidades:
En la etapa de la sistematizacin, una vez que ustedes lleguen, hagan el examen y obtengan el diagnstico, van a hacer su plan de tratamiento, su presentacin de caso, luego realizan la preparacin bioesttica, y posteriormente toman la impresin definitiva. Como objetivo tiene la finalidad de obtener un modelo definitivo perfectamente delimitado en la zona de lmite de accin, llamada tambin zona de lmite funcional (zona ms del fondo del vestbulo y zona donde se produce la reflexin de los tejidos donde van a estar actuando todos los msculos paraprotticos, tiene app. 2 - 2,5 mm desde el fondo del vestbulo hacia fuera, es por este motivo que cuando hablamos de las impresiones primarias que quedaban sobreextendidas, tenamos que disear nuestra cubeta un poco mas hacia el reborde porque como estaba sobredistendido este lmite llegaba ms all de lo que corresponda. La impresin que vamos a utilizar en la ctedra tiene una clasificacin que va a estar de acuerdo a estos puntos.

2--Clasificacin de Tcnicas de Impresin Definitiva en el Desdentado Total:

1.- Segn la posicin de la mandbula en el plano vertical: A boca abierta. A boca cerrada. 2.- Segn la actividad muscular que se realiza al momento de la impresin: Con movimientos realizados por el operador. Con movimientos realizados por el paciente. Con movimientos realizados por el paciente y ayudados por el operador. 3.- Segn el material de impresin a utilizar: Con materiales pesados (compuesto de modelar). Con materiales livianos (alginato). Con combinacin de materiales (compuesto de modelar / pasta zinquenlica). 4.- Segn cubeta a utilizar: Con cubeta individual Con cubeta de relacin. Con cubeta de stock. Con cubeta funcional.

5.-Segn la zona que se destaque para lograr sellado y/o estabilidad: Fondo de vestbulo. Fondo de vestbulo y/o flancos funcionales. 6.-Segn presin ejercida sobre la mucosa en le momento de la impresin: Funcional o dinmica. Esttica.

3--Tcnica de Impresin Definitiva utilizada por la Ctedra:

1.- Utilizando la cubeta individual (o cubeta de relacin). Se manda a confeccionar sobre modelo primario que hayan tomado para el estudio, sobre ese modelo la van a disear y van a confeccionar la cubeta individual. 2.- Con movimientos musculares desarrollados por el propio paciente y ayudados por el operador. Nosotros damos instrucciones al paciente para que haga determinados movimientos. 3.- A boca abierta. 4.- Combinando materiales (compuesto de modelar / pasta zinquenlica). 5.- Dando importancia a la impresin del fondo del vestbulo para lograr sellado o retencin, e impresionando flancos funcionales con el objeto de lograr estabilidad protsica por adosamiento muscular.

4Desarrollo de la Tcnica Clnica de Impresin Definitiva:

1.- Revisin de cubeta Individual superior e inferior: revisaremos la cubeta individual antes de llevar a boca, buscando zonas retentivas que puedan lesionar la mucosa del paciente u otras irregularidades tales como bordes filosos, espculas o poros del acrlico. Buscamos que la cubeta sea expulsiva, no retentiva para poder llevarla a boca. 2.- Humectacin de la cubeta individual: Antes de llevarla a boca, la cubeta debe lavarse y humectarse para no ocasionar nuseas a algunos pacientes, importante recalcar a los pacientes que nunca han usado prtesis totales, es que estas prtesis van a llegar hasta la zona del postdamming, es decir van a ocupar todo el paladar, la gente que haya ocupado no va a tener problema, generalmente las complicaciones que van a tener es que al paciente no le gustan las prtesis que son muy grandes. 3.- Probar el ajuste de la cubeta en boca: se debe lograr contacto parejo de la cubeta con la mucosa. La presencia de grandes desajustes impedir obtener la estabilidad necesaria. Cuando la probamos, la cargamos con presin uniforme, la cubeta no debiera producir bscula, si hubiese no se sostendr la cubeta, si hay algn tramo de desajuste es el momento

de ver qu est ocurriendo, si est mala la confeccin de la cubeta o si est malo el modelo que nosotros realizamos inicialmente. 4.- Recorte de la cubeta: para determinar si los flancos estn correctos y no cortos o sobreextendidos, utilizaremos la prueba de recorte muscular, que consiste en pedirle al paciente que efecte ciertos movimientos musculares precisos y controlados, que nos permitirn revisar por sectores la cubeta en relacin a su maxilar, recortndola si fuese necesario. Ej foto: tenemos el frenillo anterior, vamos a revisar que esta cubeta no lo presione o quede muy abajo, si lo presiona, cuando yo lo mueva, traccione el labio se va a salir la cubeta, al contrario, si queda muy corto, yo cuando agregue posteriormente compuesto de modelar y quiera impresionar la zona muscular, va a ser muy grande la capa de compuesto que voy a poner y se va a quebrar. Tenemos que dejar el largo de esta cubeta por lo menos 1,5 mm a 1 mm entre la cubeta y el flanco de accin muscular, porque ese espacio va a ser despus impresionado con el compuesto de modelar.

Secuencia de la prueba de recorte muscular para la cubeta del maxilar superior:

1.-Apertura bucal extrema con movimientos mandibular de lateralidades. Primero la apertura bucal extrema y luego las lateralidades. Nos permitir determinar el largo de la cubeta en el sector distal de las tuebrosidades, zona de accin del ligamento pterigomaxilar. Si al paciente le duele o se desplaza la cubeta quiere decir que est muy larga y vamos a tener que recortar el acrlico para poder dejar ese espacio libre. 2,-Movimiento mandibular de lateralidad. Nos permitir determinar el grosor de la aleta vestibular de la cubeta, ubicada por vestibular de la tuberosidad debido a que los movimientos mandibulares relacionarn la apfisis coronoides con el bolsillo vestibular de la tuberosidad. 3.- Aguzar el labio. Nos permitir determinar la altura del flanco anterior o vestibular de la cubeta, ubicado entre el frenillo central y lateral, zona de accin principalmente de los msculos orbiculares. Para este efecto se le solicita al paciente que pronuncie el fonema O o U en reiteradas ocasiones. Otra manera es que diga FOFO!. Con esto queremos ver el largo, el ancho anterior del frenillo central y lateral. 4.- Extender a lo ancho, ampliamente la boca. Nos permitir delimitar el flanco lateral de la cubeta, en el sector del maxilar que se ubica por distal del frenillo lateral, zona de accin del msculo bucinador. Para resumir el punto 3 y 4 se le puede solicitar al paciente que diga OJAL!. 5.- Pronunciar el fonema A. Nos determinar el lmite posterior de la cubeta debido a que se produce una vibracin en este sector.

Secuencia de la prueba de recorte muscular para la cubeta del maxilar inferior:

1.- Apertura mxima y movimientos mandibular de lateralidades. Nos permitir delimitar la cubeta en el sector distal de las papilas piriformes, zona de accin del ligamento pterigomandibular. 2.- Tragar. Nos permite delimitar la cubeta en la zona del ngulo disto-lingual, entendiendo que como reflejo entran en accin los msculos orales y periorales. 3.-Sacar la lengua suavemente. Nos permitir determinar el grosor de la aleta de la cubeta en la zona del ngulo disto-lingual debido a que el palatogloso y la lengua lo determinan. Para comprobar podemos palpar con el dedo la cara externa de la mandbula donde se produce el paso desde la zona de la mucosa adherida a la mandbula hasta la parte externa que posteriormente pasa a ser piso de boca. 4.- Extender la lengua por sobre el rojo del labio superior e inferior, con suaves movimientos laterales. Nos permitir determinar la extensin de la cubeta a nivel del msculo geniogloso y su campo de accin, involucrando adems el campo de accin del msculo milohiodeo, producindose tambin la delimitacin de la cubeta a nivel del flanco lingual. 5.- Aguzar el labio. Nos permitir delimitar los flancos vestibulares laterales , zona de accin del msculo buccinador y flanco anterior de la cubeta, zona de accin de los orbiculares. Ac estamos chequeando el largo vestibular de la cubeta. 6.-Palpar el borde de la cubeta en el bolsillo de la mejilla. Nos permitir delimitar el flanco vestibular de la cubeta que corre por detrs del frenillo lateral y que se relaciona con el buccinador y a nivel ms posterior con la lnea oblicua externa. Ac chequeamos el largo vestibular ms el posterior. En general, el procedimiento clnico de delimitar la cubeta individual consiste en recortar la cubeta con una piedra para acrlico, en aquellas zonas donde se encuentra sobre-extendida, cuidando que los bordes queden redondeados y conservando un grosor adecuado de la base acrlica. Una vez recortada la cubeta, se prueba en boca debiendo quedar ajustada y estable al realizar el paciente movimientos similares indicados durante la prueba de recorte muscular. Sin embargo, en esta etapa a la cubeta no se le exige retencin. Esta se mantendr adaptada por propia retencin o por una suave presin del operador. La mayora de las veces la cubeta no tendr retencin debido al exceso de recorte, insuficiente sellado posterior u otra razn que en esta etapa no tendr importancia puesto que la retencin se obtendr posteriormente con el compuesto de modelar.

5Impresin biodinmica con compuesto de modelar de alta fusin.

Para la realizacin de esta etapa se plastifica el compuesto de modelar en barra al calor del mechero, lo pasamos por agua caliente, chequeamos que no est muy caliente que es cuando no se pega en los dedos. Luego se coloca en forma de lneas no muy largas en los bordes externos de la cubeta, por sectores de app. 2 cm, llevndose a la boca del paciente y pidindole a ste que realice los movimientos musculares necesarios, para la impresin del fondo del vestbulo y el flanco funcional, que corresponden a los mismos movimientos desarrollados en la prueba de recorte muscular, por ej si es para el sector anterior superior le vamos a pedir al paciente que aguce el labio, o que diga OJO o que diga O o U. Debemos obtener para chequear que est bien, a nivel del compuesto de modelar, una superficie lisa y con bordes redondeados, si el compuesto est rugoso, spero o cambia de color no est bien, si est caf quiere decir que se quem. Esta impresin se realiza en toda la periferia de la cubeta, tanto en la superior como en la inferior, a excepcin de la zona posterior de la cubeta superior o zona post- damming y la zona de las papilas piriformes en relacin a la cubeta inferior que merecen un trato especial. Todo esto nos da el sellado perifrico que va a consistir en el fenmeno que nos va a otorgar retencin a nuestra prtesis definitiva, esto significa que yo cuando traccione la cubeta, no se salga y cuando logre salir suene como un sopapo, esto significa que hay sellado, que no ingresa el aire, por lo tanto al quedar el aire atrapado eso se mantiene con una presin negativa en su lugar, las prtesis totales se mantiene por sellado y las parciales por retenedores.

6Sobrecompresin y delimitacin del sector posterior de la cubeta superior y de las papilas piriformes en la cubeta inferior.
Debido a las caractersticas del sector posterior del maxilar superior, donde encontramos por un lado diferentes grados de depresibilidad de la mucosa, principalmente entre la lnea media y sectores laterales del paladar porque esta es una zona glandular, y por otro la unin del paladar duro con el velo del paladar, es que este sector resulta difcil de sellar, si no sesobrecomprime, cuando el paciente bostece o diga A se le va a mover, va a entrar aire y se le va a salir la prtesis. Es por ello que debemos sobrecomprimir la mucosa de esta zona, mediante la colocacin del compuesto de modelar sobre la superficie tisular de la cubeta, llevndola a la boca presionando la cubeta para producir esta sobrecompresin. Es por esta razn que a este sector se le considera zona principal de sellado. Se coloca el compuesto de modelar en la parte ms alta de la cubeta, que no fluya hacia adentro, si fluye lo debemos recortar, ya que nuestra cubeta quedar ms larga y no va a entrar, es solo 3mm desde la parte ms alta hacia abajo, que va a corresponder a la zona de accin muscular, cuando lleguemos al post-damming el compuesto de modelar lo agregamos por sobre la cubeta, para poder apretar ese compuesto sobre al mucosa y lograr la sobrecompresin. Adems en este momento recortaremos el exceso de compuesto de modelar en la parte posterior de la cubeta pidindole al paciente que pronuncie el fonema A mantenido para impresionar esa zona, lo que har vibrar el velo del paladar o le diremos al paciente que sople aire por la nariz estando sta apretada (maniobra de Valsalva), lo que har que el velo del paladar descienda.

A nivel mandibular debemos sobrecomprimir la zona de las papilas piriformes, colocando para lograr esto, el compuesto de modelar plastificado en el sector tisular correspondiente de la cubeta. Otra manera de lograr esta sobrecompresin de la zona del post-damming y papilas piriformes es desgastar el yeso de este sector en el modelo definitivo, a una profundidad de 1 a 1,5 mm. Despus de lograda la impresin biodinmica del fondo del vestbulo y de los flancos funcionales con el compuesto de modelar, haremos que el paciente se enjuague la boca para humedecerla, mojaremos la cubeta y la llevaremos a boca para probar el sellado.

7Prueba de sellado de la cubeta individual.

Cubeta superior.
Se ejerce presin digital de un lado a otro y a nivel del rodete mango, a la altura de los premolares. Si existe un correcto sellado, la cubeta no se desprender, mientras que si el sellado es insuficiente, deberemos revisar el flanco opuesto a la presin digital. Se ejerce presin digital a nivel del rodete mango a la altura de la lnea media. Si el sellado es correcto, la cubeta no se desprender a nivel posterior, en cambio si es incorrecto deberemos revisar el ajuste y la sobrecompresin lograda con el compuesto de modelar a nivel de las tuberosidades y el sector del post-damming. Se ejerce traccin vertical con los dedos a nivel del rodete mango y tiraremos hacia abajo, probando retencin de ella. Si el sellado es bueno, la cubeta no se desprender y si se desprende tendremos que revisar el largo y grosor de los bordes que deben ser uniformes y que abarquen toda la superficie, que no nos falte ninguna zona por impresionar lo que es ms difcil cuando no queda nada de reborde que por ms que tomemos una buena impresin no es mucho el sellado que se puede lograr. Esta maniobra la realizaremos en le sector anterior y lateral.

Cubeta inferior.
Se ejerce traccin vertical del rodete mango y tiraremos hacia arriba, probando su retencin, si esta no existe evaluaremos longitud y grosor de los bordes. Probaremos retencin ante diferentes movimientos funcionales. Probaremos la estabilidad horizontal traccionando el rodete mango de la cubeta hacia delante, atrs y hacia los lados, es decir la estabilidad que la brindan los msculos paraprotticos, es decir, el fondo del vestbulo cuando lo logramos impresionar, logramos sellado, cuando logramos la accin muscular, la zona del flanco funcional, logramos la estabilidad.

8Impresin con pasta zinquenlica en la zona de la mucosa.

Se cubre toda la superficie tisular de la cubeta y los bordes del compuesto de modelar con una delgada capa de pasta zinquenlica, efectundose una suave y uniforme presin. En este momento se aplica la prueba de recorte muscular para que el material fluya y logre impresionar toda esta zona. Una vez que haya fraguado la pasta lo cual es lento, se chequea el fraguado completo, se retira de boca, se analiza pudindose reparar si es que ha faltado en alguna parte y se eliminan los excesos. Luego viene la etapa de vaciado que requiere un requisito especial. Vamos a tener una consideracin para aquellos rebordes que se han fibrosado, es decir, en la parte de rebordes fibrosados, vamos a tener que considerar que no debemos sobrecomprimir esa zona porque si la desplazamos, piensen que esto es una masa que se mueve, y si la desplazamos cuando llegue nuestra prtesis, ese tejido blando va a volver a su tonicidad y no va a dejar que se adapte bien la prtesis, por lo tanto debemos diferenciar la presin entre tejido adherido y el ms fibrosado, esto lo logramos por ej con una cubeta espaciada, una cubeta perforada, despus tomamos la impresin en dos tiempos, primero tomamos la parte de pasta zinquenlica y posteriormente tomamos la parte de tejido fibrosado con alginato, cada vez que se haga esto tenemos que hacer el paso igual al que vimos anteriormente, lograr el sellado, luego perforamos la cubeta, si la perforamos antes nunca vamos a tener sellado.

9Encofrado o encajonado de la impresin definitiva.

Buscando proteger la zona til de la impresin, es decir, la zona de accin muscular, el flanco funcional, colocamos un cordn de cera amarilla rodeando la impresin, ubicado a 2mm de promedio bajo la parte ms alta del flanco hacia vestibular, hacia fuera (borde funcional). En la parte posterior, colocamos tambin cera amarilla pero a ras con el borde posterior de la impresin. Adherido al cordn de cera, colocamos una hoja de papel grueso o una hoja de cera rosada para cerrar este anillo. Una vez que tenemos nuestra impresin, vamos a pegar un cordn por fuera a 2-3 mm de la parte ms alta, porque si nosotros no hacemos esto, cuando hagamos el vaciado y lo saquemos se no va a quebrar los 2-3 mm que corresponden a la parte que es de accin muscular, por lo tanto no vamos a poder trabajar en l. Entonces colocamos la cera por fuera a 2 mm por debajo del cndilo, y aqu a nivel posterior la vamos a colocar a ras y luego cerramos esto para que nos d soporte y podamos echar el yeso. Vamos a colocar en yeso en la zona central y vamos a dejar que fluya hacia el resto de la impresin.