Manejo del dolor perioperatorio en el paciente oncológico

Acad. Dr. Ricardo Plancarte Sánchez

Jefe del Departamento de Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Cancerología.
Profesor Titular del Curso de Algología, Universidad Nacional Autónoma de México UNAM) en el Instituto
Nacional de Cancerología.
planky@data.net.mxT

Introducción.
En nuestro tiempo cuando los milagros médicos son rutinarios, es inaceptable que más de la mitad de los
pacientes oncológicos sometidos a intervenciones quirúrgicas presenten dolor que podría haber sido aliviado o
por lo menos mitigado con el uso racional de analgésicos. El dolor agudo postoperatorio es común, usualmente
autolimitado, su manejo inadecuado puede desencadenar el dolor posquirúrgico crónico, que aunque raro,
cuando ocurre presenta un problema de difícil control.

Fuentes del dolor inducido quirúrgicamente.

El dolor postoperatorio en el paciente con cáncer varía considerablemente de un enfermo a otro y de una
operación a otra, las fuentes más importantes que influencian su presencia, severidad, calidad y duración son
la operación, el paciente, dolor crónico persistente agudizado y algunas otras no relacionadas al procedimiento
anestésico o quirúrgico.

La operación.
Las diferentes cirugías duelen de manera diferente de acuerdo al sitio, naturaleza y duración de la intervención
quirúrgica; las severamente dolorosas son secundarias a cirugía intratorácica, seguidas por las de abdomen
superior y de la cirugía renal. La consecuencia de este dolor se explica por los inevitables movimientos de la
ventilación contribuyentes al aumento en la tensión de la incisión quirúrgica; cuando se mantiene la región
quirúrgica en reposo el dolor tiende a disminuir considerablemente1.

El paciente.
El temor al procedimiento quirúrgico, la experiencia previa al dolor y el grado de ansiedad influencian
desfavorablemente el dolor postoperatorio. Hay una relación directa entre el grado de ansiedad y el dolor
postoperatorio,2 la relación inadecuada del médico con su paciente se manifiesta en un paciente más ansioso y
en consecuencia más dolor después de la cirugía3

Dolor Crónico agudizado.

Las molestias de un paciente con dolor preexistente pueden agravarse en el postoperatorio como
consecuencia de una mala posición transoperatoria, (como es el caso de un paciente con dolor crónico de
espalda) o por los efectos psicológicos del procedimiento quirúrgico; en ambos casos se requieren medidas
adicionales de control4.

Otros problemas no quirúrgicos o anestésicos.

El dolor puede estar asociado con la cirugía o el procedimiento anestésico pero no directamente causado por
ellos; por ej., un paciente con una herida abdominal totalmente indolora, puede estar extremadamente
incomodo por la presencia de una vejiga distendida, una sonda, tubos nasogástricos etc., que si no se
controlan adecuadamente se vuelven intolerables5.

Aspectos psicológicos del dolor postoperatorio.

Los factores psicológicos particularmente en una enfermedad maligna son el miedo y la ansiedad, sobre todo
cuando se relacionan con el temor a la muerte. La ansiedad puede iniciar diversas respuestas neuroendocrinas
hipotalámicas, como la respuesta al estrés, que por sí misma puede ser de mayor intensidad que las
respuestas causadas directamente por los impulsos nocivos. Si el dolor persiste se forma un círculo vicioso de
dolor, miedo, ansiedad, desesperanza, a los que se agregan el insomnio y la depresión cuando el paciente se
desmoraliza y pierde la confianza en sus médicos incapaces para calmarle su dolor6 (Figura 1).
 Figura 1. Aspectos psicológicos del dolor
postoperatorio. Velázquez RS, Plancarte RS.
Analgesia perioperatoria. en Torres LM. eds,
Anestesia Reanimación y Cuidados Intensivos.
España. Aran; 2000.

Evaluación del dolor postoperatorio en el paciente oncológico.

El verdadero dolor posquirúrgico de una naturaleza crónica, se desarrolla lentamente y aumenta en intensidad
desde el momento de la cirugía. Esto contrasta al dolor agudo postoperatorio el cual es intenso
inmediatamente después a la cirugía y lentamente se disipa. Los síndromes de dolor posquirúrgico están
caracterizados por dolor persistente o recurrente después de que el dolor quirúrgico inicial se ha disipado.
Cinco síndromes principales de dolor posquirúrgico se presentan en pacientes con cáncer que se someten a
cirugía: Dolor post-disección radical de cuello, post-mastectomía, post-toracotomía, post-nefrectomía y dolor
post-abdominoperineal7. Estos síndromes dolorosos son resultado de cambios e imbalance en las estructuras
musculoesquéleticas o lesión de plexos o nervios periféricos8.

Dolor post-disección radical del cuello.

Se debe a la lesión quirúrgica o a la interrupción de los nervios cervicales, se caracteriza por una sensación
ardorosa severa en el área de la pérdida sensitiva. Las disestesias y el dolor por descarga intermitente son
frecuentes, se hace evidente cuando el dolor de la herida quirúrgica se desvanece y se intensifica con el
reconocimiento del área de la pérdida sensitiva. Puede estar presente también un segundo tipo de dolor como
resultado del imbalance musculoesquelético y los cambios asociados en el hombro después de eliminación
quirúrgica de los músculos del cuello, puede acompañarse de atrapamiento del nervio supraescapular9.

Dolor post-mastectomía.
Es consecutivo a cualquier procedimiento quirúrgico radical de mama con disección axilar. Se debe a la
interrupción traumática del nervio intercostobraquial, una rama sensitiva cutánea de T1-T210. Puede presentarse
inmediatamente consecutivo a la cirugía o hasta 6 meses después y se manifiesta como un dolor ardoroso,
constrictivo y severo en la parte posterior del brazo y la axila, irradiado a la pared anterior del tórax. Debe
hacerse el diagnóstico diferencial de la infiltración tumoral del plexo braquial11.

Dolor post-toracotomía.
Se presenta en la distribución de un nervio intercostal después de la interrupción quirúrgica o lesión. La
tracción o resección costales son las causas comunes de lesión nerviosa durante un procedimiento quirúrgico
torácico. Se caracteriza por dolor persistente en la distribución de la incisión con pérdida sensitiva con o sin
cambios autónomos. Hay frecuentemente puntos gatillo con sitios de dolor exquisito12.

Dolor post-nefrectomía.
Consecuente a la incisión quirúrgica en el flanco, la técnica más común para la disección y nefrectomía
retroperitoneal. Se debe a lesión de L1, se caracteriza por una sensación de entumecimiento, plenitud y
pesantez en la parte anterior derecha del abdomen, a veces en la ingle. Las disestesias son comunes.

Dolor post-abdominoperineal.
Se presenta como consecuencia de la amplia disección de la región abdominoperineal que involucra la lesión
de los nervios inguinocrurales, del plexo lumbar y sacro, con participación importante del sistema autónomo, se
caracteriza por dolor ardoroso, continuo, sin respetar la línea media, con sensación de llenura, ano fantasma13.

Causas de control inadecuado del dolor postoperatorio.

El manejo adecuado del dolor postoperatorio especialmente en el paciente con cáncer es obstaculizado por
diferentes factores: la naturaleza subjetiva del dolor, la falta de protocolos, la dificultad para medirlo, los efectos
colaterales de la mayoría de los analgésicos potentes,14, la variabilidad de las respuestas del paciente a los
analgésicos, la falta de una clara comprensión de la historia natural del dolor postoperatorio y sus
innumerables características 15,16, y finalmente el reto organizacional de asignar responsabilidades especificas
para el manejo del dolor postoperatorio 17.
Además de lo descrito, observaciones en nuestro medio validan la existencia de las siguientes causas de
manejo inadecuado: un mismo analgésico para todo tipo de cirugías, el vicio de continuar con una conducta en
la administración prn de un analgésico para controlar el dolor sin considerar que está alternativa se asocia a la
imposibilidad de mantener un nivel plasmático adecuado del fármaco y entrar en el rango de una ventana
analgésica terapéuticamente útil. A esto se asocia el uso de dosis inadecuadas sin individualizar cada caso,
facilitando la tolerancia al fármaco y consecuentemente la ineficacia del mismo, y cuando en particular consiste
en la administración de opioides, facilitaría el desarrollo de dependencia; además es frecuente el uso de
ordenes no explícitas, por tanto, no cumplidas o mal interpretadas por el personal de enfermería y finalmente
los temores infundados por el personal médico, enfermería y en ocasiones hasta el paciente a adquirir hábitos
de dependencia y o adicción a los analgésicos opioides.

Beneficios clínicos del control del dolor postoperatorio.

El manejo anticipado, oportuno y agresivo del dolor postoperatorio del paciente con cáncer, proporciona
beneficios por demás evidentes, por ej., confort postoperatorio, disminución de los factores desencadenantes
de la respuesta psicológica y neuroendocrina al estrés, reducción de la incidencia de trombosis y
complicaciones pulmonares, estos beneficios contribuyen a una recuperación y estancia hospitalaria más corta,
disminuyendo la morbilidad y posiblemente la mortalidad18. El objetivo es prevenir más que controlar el dolor
postoperatorio severo.

Plan de tratamiento.
Una meta importante de la anestesia moderna es asegurar que el paciente quirúrgico recupere la conciencia
con un buen control del dolor y que este control persista durante el periodo de convalecencia. La tendencia
actual en brindar analgesia postoperatoria es través de una técnica multimodal usando fármacos con diferentes
mecanismos de acción creando efectos aditivos o sinérgicos, con un perfil reducido de efectos colaterales19.
Esto exige un plan de tratamiento que se inicia desde antes de la inducción anestésica, incluyendo no
solamente el analgésico adecuado sino también de la vía de administración adecuada20. Puede ser tan sencillo
como unas simples medidas de prevención o tan complejo como el uso de bloqueos nerviosos centrales que
requieren de una monitorización continua por personal capacitado.

Una propuesta práctica de tratamiento es una escalera de opciones con las siguientes alternativas:
• Medidas terapéuticas muy simples.
• Medidas terapéuticas simples.
• Medidas terapéuticas complejas.
• Medidas terapéuticas muy complejas
• Medidas terapéuticas especiales

La elección del método se basa en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la lesión tisular y el
dolor, de la habilidad del médico, el conocimiento farmacológico de los analgésicos, la capacidad del personal
que evalúa y monitorea al paciente y el costo beneficio del uso de cualquiera opción21.

Medidas terapéuticas muy simples:

• Analgesia preventiva farmacológica y no farmacológica.
• Analgesia preventiva regional.
La administración de substancias analgésicas antes de cualquier estímulo doloroso se conoce como analgesia
preventiva22. Se ha definido actualmente como el tratamiento que evita el establecimiento de la sensibilización
central causado por las lesiones incisional e inflamatoria; se inicia antes de la incisión y cubre tanto el periodo
quirúrgico y el periodo postoperatorio inicial23.

Durante el transoperatorio el trauma quirúrgico origina impulsos nociceptivos aferentes desde el sitio quirúrgico
a la médula espinal, produciendo cambios medulares, electrofisiológicos y morfológicos. Se ha sugerido que
estos eventos son mediados por los receptores N-Metil-D-Aspartato (NMDA), considerados como los
receptores de la memoria del dolor, porque mantienen la neuroplasticidad y la hiperalgesia después de que el
estímulo (quirúrgico) doloroso inicial ha terminado24. Se ha sugerido que los eventos mediados por los
receptores NMDA no son inhibidos por la anestesia general o los bloqueos regionales25.

Analgesia preventiva no farmacológica.

Se inicia durante la visita preoperatoria estableciendo una relación de confianza médico paciente, informando
la causa del dolor esperado en función del tipo de cirugía y exponiendo las alternativas de control y alivio del
mismo. Esto se logra con el decálogo de la analgesia preventiva26 (cuadro 1).
 Cuadro 1. Decálogo de la analgesia preventiva.
1. Discutir el dolor postoperatorio con el paciente antes de la cirugía
2. Instruir al paciente en el preoperatorio en el uso de la escala visual análoga
3. Considerar el uso de analgésicos como premedicación
4. Usar analgesia balanceada multimodal
5. Evaluar el dolor usando la escala visual análoga
6. No dejar al paciente hasta que la analgesia sea efectiva
7. Prescribir analgesia adecuada
8. Prescribir analgesia de rescate
9. Reevaluar frecuentemente
10. Tratar los efectos colaterales, particularmente la náusea

Analgesia preventiva farmacológica.

Se basa en la hipótesis de que la administración de dosis pequeñas de analgésicos previos a la cirugía, evita o
disminuye los impulsos nociceptivos aferentes, reduciendo la hiperexcitabilidad medular y consecuentemente
el dolor postoperatorio27.

Analgesia preventiva regional.

La analgesia regional previa a la cirugía también evita o disminuye los impulsos nociceptivos aferentes
asociados al trauma quirúrgico, por tanto, previniendo el desarrollo de la hiperexcitabilidad central inducida por
la lesión28.

Medidas terapéuticas simples:

• Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Opioides parenterales
• Técnicas de analgesia regional

Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

A menos de que estén contraindicados, el manejo del dolor postoperatorio debe iniciarse con un analgésico
anti inflamatorio no esteroideo29. Los AINE constituyen un grupo heterogéneo de fármacos agrupados sobre la
base de sus propiedades analgésicas, antipiréticas y anti inflamatorias al inhibir la enzima ciclooxigenasa
responsable de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas D, E y F, prostaciclinas y
tromboxanos, suprimiendo la síntesis y liberación de prostaglandinas en el sitio del trauma o inflamación30,31,32.
Hay dos tipos de ciclooxigenasa, la ciclooxigenasa 1 (COX-1) y la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La COX-1 se
encuentra en casi todos los tejidos del cuerpo, principalmente en los vasos sanguíneos, estómago y riñones,
donde hacen las funciones de mantenimiento de síntesis de prostaglandinas, la COX-2 se encuentra en células
en reposo, aumentando drásticamente durante la inflamación, por lo cual se encuentra casi exclusivamente en
el tejido dañado33,34. Las acciones de los AINE no son periféricas por excelencia, sino que también producen
analgesia por sus efectos en el SNC, inhibiendo las vías nociceptivas endógenas descendentes, mecanismo
independiente de la síntesis de prostaglandinas. Además tienen acciones sobre el asta dorsal que contribuyen
a sus efectos analgésicos y antiinflamatorios35,36.

Los AINE se diferencian de los analgésicos opioides en que no se unen a receptores opioides, por lo que no
producen dependencia psicológica37. Tienen un efecto máximo, dosis más allá de las convencionales no
producen efectos analgésicos adicionales, si acaso, aumentan su duración de acción pero a costa de un mayor
número de efectos colaterales. A excepción de aquellos pacientes sensibles a estos medicamentos, en los
cuales se puede precipitar una crisis asmática o una reacción anafiláctica, este grupo de analgésicos produce
pocas reacciones adversas cuando son utilizados por cortos periodos y a las dosis recomendadas38,39, en
cambio, el uso crónico de AINE se asocia con numerosos efectos colaterales de origen central, hemostático,
gastrointestinal, renal y cardiovascular. Los grupos de riesgo más importantes para el uso de AINEs , se
observan en el cuadro 2.

Cuadro 2. Características asociadas con el aumento del riesgo de efectos colaterales por el
uso de AINE
1. Alcoholismo, Condiciones alérgicas
2. Asma, Aterosclerosis, edad avanzada
3. Trastornos de la coagulación, Insuficiencia cardiaca
4. Interacción de drogas (anticoagulantes, litio)
5. Hipovolemia e hipotonía, Enfermedad ácido-péptica
6. Pólipos nasales, Insuficiencia renal

Nuutinem LS, et al ref.

En general todos los AINE tienen parámetros farmacocinéticos semejantes, se absorben rápidamente por el
tracto gastrointestinal en un 80%, se unen a proteínas plasmáticas en > 90%, su metabolismo es hepático y
sus metabolitos inactivos (a excepción del sulindad que es metabolizado a una forma activa), se eliminan por
orina y heces40, (Cuadro 3).

Actualmente se encuentran en el mercado tres nuevos AINE, los cuales se cree, actúan selectivamente
disminuyendo la síntesis de prostaglandinas por la vía de la inhibición de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). A dosis
terapéuticas no inhiben la ciclooxigenasa 1 (COX-1), su acción es similar a la de los otros AINE, a excepción
de su selectividad COX-2, por lo cual se observan menos efectos adversos .

Los AINE son efectivos en el manejo del dolor de ligero a moderado, la selección de uno de ellos se basa en
su perfil farmacocinético y el perfil de sus efectos colaterales. Es recomendable iniciar siempre con una dosis
de carga previa a la cirugía y continuar con las dosis terapéuticas para cada fármaco en especial. Si por alguna
razón se cambia un AINE por otro o se cambia la vía de administración, usar siempre dosis equianalgésicas.
Cuando el dolor postoperatorio es moderado a intenso se aconseja usar AINE con mayor potencia y calidad
analgésica que anti inflamatoria, ketoprofeno o ketorolaco41, particularmente se encuentran informes favorables
en pacientes con cáncer42. Combinados con opioides producen sinergismo, obteniéndose analgesia de mejor
calidad con dosis menores de ambas drogas y menos posibilidad de efectos colaterales43.

Cuadro 3. Parámetros farmacocinéticos de algunos AINE usados más frecuentemente

AINEs C. Mx. Hs Vida ½ hs I.A. hs D. hs D. mg/hs D. Mx 24
hs
Acetaminofen 0.5 -- 2 1–4 0.5 4–6 600 – 975/4 4000
Aspirina 0.25 – 2 3 – 12 0.5 4–6 600 – 975/4 4000
Diclofenaco 2–3 1–2 1 6–8 50 – 75/6 200
Diflunisal 2–3 8 – 12 1 8 –12 500/12 1500
Ibuprofen 1–2 2–3 0.5 4–6 200 – 600/8 3200
Indometacina 2–4 4–6 1 8– 12 25 – 50/8 200
Ketorolac P 0.5 – 1 3–8 0.5 6 30 – 60/6 150
Ketorolac O 0.25 – 1 4–6 0.5 6 10/6 40
Ketoprofeno 1 –1.5 12 – 24 0.5 6 –8 100 –200-12/24 300
Celecoxib 2—3 11 1—1.5 12 100—200-12/24 200
Rofecoxib 2—3 17 1—1.5 24 12.5—25/24 25
C Mx hs = concentración máxima en hs. Vida ½ = vida media en hs. I.A. hs = inicio de analgesia en hs.
D. hs = duración de la analgesia en hs. D. mg/hs = dosis de mg en hs. P = parenteral. O = oral
44
Souter AJ et al , Ehrich E, et al .

Opioides parenterales.
Los opioides son los fármacos más importantes en el manejo del dolor postoperatorio del paciente con cáncer,
ofrecen analgesia de buena calidad, permiten toser efectivamente, permiten una ventilación más profunda y
una deambulación más temprana,45,46, (Cuadro 4)),

Cuadro 4. Dolor postoperatorio: opioides IV

Fármaco Dosis inicial mg.kg Incrementos en min.
Morfina 0.08 – 0.12 0.03mg.kg – 10
Meperidina 1 – 1.5 0.30 mg.kg – 10
Codeína 0.5 – 1 1/3 del total – 15
Nalbufina 0.08 –0.12 0.03 mg.kg – 10
Butorfanol 0.02 –0.04 0.01 mg.kg – 10
Buprenorfina 0.02 mcg.kg ¼ del total – 10
Tramadol 1 – 1.5 0.30 mg.kg – 10

No obstante, su administración adecuada exige seguir ciertas recomendaciones47:

1. Conocer sus acciones farmacocinéticas y farmacodinámicas, con el objeto de sustituir de manera

racional un opioide por otro en la presencia de efectos colaterales48.
2. Identificar la droga de elección, dosis, vía de administración, el grado de dolor y el tipo de anestesia49.
 3. Evaluar la historia del paciente tolerante, conocido o sospechado de abusador de drogas50.
4. Administrar siempre por horario de acuerdo al perfil farmacológico del opioide elegido, evitar siempre la
administración prn; considerando siempre el beneficio adicional de la dosis de rescate. Vigilar
estrechamente la aplicación de las primeras dosis del opioide y considerar la alternativa de un cambio
de la vía de administración si se justifica, sin olvidar que en este caso el concepto de equianalgesia
será indispensable para el paso de una ruta a otra y la continuación de una analgesia sostenida51.
5. Considerar y anticipar el manejo de los efectos colaterales (náusea, vómito, prurito, sedación,
constipación, retención urinaria, depresión respiratoria), incluyendo los factores predisponentes del
paciente (prostatismo, enfermedad pulmonar crónica) y terapia concomitante (anticolinérgicos,
benzodiacepinas), así como la forma de evaluar y tratar estos efectos52.
6. Considerar el beneficio de las rutas alternas de los opioides, en comparación con las rutas
tradicionales para procedimientos y pacientes específicos53.
7. Creer en la queja del paciente y nunca usar placebos54.

El cuadro 4, muestra los opioides agonistas potentes morfina y demerol, débiles codeína y tramadol, agonistas-
antagonistas nalbufina y butorfanol y agonistas parciales, buprenorfina. La ventaja de estas drogas descansa
en su relación dosis-respuesta la cual demuestra un efecto máximo en su capacidad para deprimir las
respuestas ventilatorias al CO2. Se ha demostrado que el uso de opioides sintéticos como el tramadol, a dosis
suficientes produce analgesia postoperatoria aceptable con menos depresión respiratoria que la morfina55,56.

Técnicas de analgesia regional.

Estas técnicas usualmente son continuación de la técnica aplicada para la anestesia durante el procedimiento
quirúrgico57. La anestesia local por infiltración troncular es una técnica atractiva por su simplicidad, seguridad,
bajo costo y alivio prolongado, con beneficios adicionales de analgesia sin sedación, menor consumo total de
analgésicos y compatibilidad con procedimientos quirúrgicos de cirugía menor. Otra opción es la instilación
percutánea de anestésicos locales en heridas superficiales para obtener analgesia por varias horas de la
incisión quirúrgica con 10-20 mL de bupivacaina al 0.5%. En cirugías mayores la irrigación continua de 10-20
mL de bupivacaina al 0.125%, cada 8 horas, a través de un catéter multiperforado colocado por debajo de las
capas musculares de la incisión quirúrgica, ha demostrado su utilidad58,59. La administración intra articular de
opioides ejerce sus efectos analgésicos por su acción periférica, particularmente donde hay inlamación como
en la articulación de la rodilla despues de procedimientos artroscópicos60, cuyo efecto es mediado por una
acción local y no por redistribución del SNC61.

Medidas terapéuticas complejas:

• Opioides IV.
o Infusión IV por bolos horarios.
o Infusión IV continua, controlada o no por el paciente.
• Bloqueos nerviosos mayores.

Para garantizar la respuesta satisfactoria de la administración IV de opioides, es necesario la monitorización

del paciente por lo menos durante tres vidas medias del fármaco62. El horario debe adaptarse de tal forma que
la nueva dosis tenga tiempo suficiente para absorberse antes de que la dosis anterior caiga por debajo de
niveles terapéuticos.

Infusión IV por bolos horarios.

La duración de acción de la mayoría de los opioides potentes es variable, en consecuencia, el horario de
administración varía de acuerdo al perfil farmacológico del opioide seleccionado para mantener niveles
plasmáticos por arriba de la concentración analgésica efectiva mínima (CAEM), pero debe ser lo
suficientemente bajo para evitar sedación excesiva y depresión respiratoria, adicionalmente a esta medida se
recomienda la administración por prn de dosis de rescate que dependiendo de las características de cada
paciente pueden oscilar entre el 50 al 100% de la dosis horaria. Sí la dosis necesaria para mantener una
adecuada analgesia es demasiada y produce efectos colaterales indeseables, se aconseja disminuirla y ajustar
la frecuencia de administración63.

Infusión IV continúa de opioides.

Se basa en la administración continua del analgésico en cantidades muy pequeñas con el objeto de igualar la
administración a la eliminación del fármaco. Se inicia con una dosis de carga del opioide elegido, hasta
encontrar la ventana analgésica deseada, continuando con la infusión IV para garantizar niveles plasmáticos
relativamente constantes. La dosis de carga es necesaria porque, por ej., cuando se administra morfina que
tiene una vida media aproximada de 4 h, y se requiere de 3 vidas medias para alcanzar un nuevo estado
estable (esto sucede con la infusión continua de cualquier fármaco) y aproximadamente 5 vidas medias para
alcanzar un verdadero estado estable; entonces, se necesitarán unas 12 horas para aliviar el dolor, lo cual es
mucho tiempo desde un punto de vista práctico.
La velocidad de infusión puede estimarse por la velocidad de eliminación, sabiendo que en 4 h, se metaboliza
la mitad de la dosis administrada originalmente (esto es una estimación ligeramente por abajo, debido a su
unión y distribución a otros tejidos). Por tanto, la dosis de mantenimiento será la mitad de la dosis de carga
inicial en un período de cuatro h., para cubrir el metabolismo de la droga, por ej., si la dosis de carga inicial de
la morfina fue de 16 mg., el paciente va a requerir 2 mg/h, es decir, (15 mg/2 = 8 mg /4 h. = 2 mg/h). Cuando
este esquema analgésico es insuficiente, se administran dosis de rescate IV que serán equivalentes a la dosis
correspondiente a una hora, que en el ej., anterior equivaldría a 2 mg, y de está manera mantenernos en la
ventana analgésica. En caso contrario, cuando se encuentra demasiado sedado el paciente, se suspende la
infusión por un tiempo para disminuir los niveles plasmáticos del fármaco y, ocasionalmente se administra un
antagonista de los opioides como la naloxona para revertir el estado de somnolencia y/o la depresión
ventilatoria, siempre con precaución para evitar reversión brusca de la analgesia y producir un estado de
agitación64.

Infusión IV continúa controlada por el paciente (ACP).

Se basa en la administración continua de dosis pequeñas de opioides más la autoadministración o rescates de
dosis adicionales del analgésico cuando experimenta dolor65. Para que la ACP sea efectiva requiere que el
paciente este despierto, cooperador y sea capaz de autoadministrarse su dosis de rescate66.

Los equipos de ACP consisten de una bomba controlada por una microcomputadora que se activa al presionar
un botón suministrando una cantidad predeterminada del analgésico directamente a una línea venosa. La
bomba posee un aditamento que le permite bloquearse para evitar la administración de bolos adicionales hasta
que ha pasado un periodo de tiempo específico, intervalo de cierre. Así el paciente dosifica el opioide a sus
propias necesidades dentro de parámetros clínicos seguros y predeterminados, es también una técnica
compatible con la vía subcutánea y espinal67.

Se inicia con una dosis de carga del opioide elegido, se continúa con una infusión basal continua del fármaco
con objeto de disminuir el número de bolos requeridos durante 24 hs68. La estrategia ideal para la
administración de analgésicos opioides deberá producir niveles séricos ligeramente mayores de la
concentración analgésica efectiva mínima (CAEM), siempre que sea posible con pequeños incrementos de
dosis administrados rápidamente en cualquier momento que la concentración sérica caiga por debajo de la
CAEM69

Ventajas de la ACP sobre la infusión IV continua:

1. Ventaja psicológica del método.
2. Autoadministración de bolos extras de analgésicos a intervalos y dosis preestablecidas al reiniciarse el
dolor, permitiendo mantener un nivel relativamente uniforme de analgesia, exactamente por encima de
CAEM.
3. Comodidad para el médico, le permite controlar la cantidad y el momento oportuno de la dosis de
analgésicos necesaria para el paciente.
4. Reduce la necesidad de monitorización del paciente ya que, cuando se encuentra muy sedado es
incapaz de autoadministrarse analgésicos inapropiadamente, de tal forma que no hay acumulación
5. Reduce el número de personal necesario para el cuidado del paciente, y
6. Se usan en general dosis menores de opioides70,71 .

Los pacientes que reciben morfina crónicamente, como el caso de los enfermos oncológicos en cuidados
paliativos, pueden requerir cantidades muy elevadas de la misma en el postoperatorio para obtener una
analgesia efectiva. En estos pacientes se aconseja una infusión basal más ACP de morfina para brindarles la
posibilidad de recibir una analgesia adecuada. La infusión basal por hora debe ser igual al equivalente
parenteral por hora de la dosis usual diaria del paciente. Por ej., para pacientes que normalmente toman
morfina de liberación prolongada, 300 mg.dia oral, basado en la biodisponibilidad oral de aproximadamente
33%, la dosis diaria parenteral equivalente es de 100 mg/día, o aproximadamente 4 mg/h. En general, la dosis
del bolo deberá ser igual a la dosis de infusión basal por hora. Para la mayoría de los pacientes un periodo de
cierre de 10 minutos es satisfactorio .

Bloqueos nerviosos mayores.

Algunas técnicas de anestesia regional usadas para la anestesia quirúrgica pueden prolongarse para lograr
analgesia posquirúrgica por horas o días. Los bloqueos nerviosos mayores preferidos en el control de la
analgesia postoperatoria son el bloqueo del plexo braquial continuo y el bloqueo de los nervios intercostales72.
Se prefiere el uso de anestésicos locales de larga duración siempre y cuando no exista contraindicación de
bloqueo motor, la duración del bloqueo nervioso es directamente proporcional a la dosis empleada del
anestésico local73.

El bloqueo del plexo braquial continuo través de un catéter colocado en la vaina neurovascular del plexo a nivel
interescalénico o axilar se acompaña de bloqueo simpático, factor importante para mantener la irrigación
sanguínea a las áreas de perfusión crítica en enfermedad vascular periférica o trauma de tejidos blandos,
permitiendo una infusión prolongada de anestésicos locales, manteniendo una vasodilatación máxima y
analgesia en el miembro afectado74,75 se inicia con una dosis de carga que puede usarse para el procedimiento
quirúrgico, y posteriormente con bupivacaína o ropivacaína al 0.25% por infusión de 3 a 10 mL/h.

La analgesia generalmente es satisfactoria, pese a que puede haber bloqueo del nervio frénico con parálisis
diafragmática ipsilateral, parálisis del miembro afectado y moderada acumulación plasmática del anestésico
local, no obstante, sin signos o síntomas de depresión respiratoria76. La duración de la analgesia
postoperatoria por bloqueo del plexo braquial se prolonga por la adición de opioides, o clonidina a la solución
anestésica local77.

El bloqueo femoral continuo 3 en 1, puede ser benéfico en pacientes con dolor localizado en la rodilla o el
muslo como el que se observa en las fracturas patológicas del fémur78.

Los bloqueos intercostales brindan analgesia sin debilidad de los grupos musculares mayores, bloqueo
simpático, sedación o depresión respiratoria. El bloqueo de los nervios intercostales a nivel del ángulo de la
costilla o en la línea medio axilar, están indicados para el tratamiento de pacientes con dolor torácico o de
abdomen superior unilateral. Por ej., para colecistectomía es necesario bloquear de T6-T11 con 3 mL de
bupivacaína o ropivacaína al 0.5% con epinefrina para cada nervio. Para incisiones de abdomen inferior se
requiere bloquear de T8-T12 del lado afectado, la duración de acción es de 4 a 6 hs. En incisiones de la línea
media es necesario el bloqueo intercostal bilateral y los resultados ya no son tan espectaculares como con las
incisiones unilaterales79. Los bloqueos intercostales tienen la desventaja de inyecciones repetidas, el riesgo de
neumotórax y la toxicidad sistémica de los anestésicos locales. Se observan buenos resultados con la
administración de 20 mL de bupivacaína al 0.5% en el 9o espacio intercostal, desde donde el anestésico local
difunde subpleuralmente a los espacios intercostales adyacentes y la región paravertebral. Se puede dejar un
catéter en ese espacio para inyecciones subsecuentes80.

Medidas terapéuticas muy complejas:

• Analgesia interpleural.
• Bloqueos de conducción central.

Estas medidas terapéuticas proporcionan analgesia postoperatoria de gran calidad, justificada en

procedimientos quirúrgicos muy dolorosos, por sus características requieren protocolos bien establecidos,
monitorización estrecha y experiencia en su administración. Pueden o no ser controlados por el paciente.

Analgesia interpleural.
Es una alternativa a los bloqueos intercostales múltiples en cirugía de tórax, abdomen superior, renal etc., y en
pacientes con disminución de la reserva respiratoria por patología preexistente. Se caracteriza por su analgesia
satisfactoria de instalación rápida, larga duración (12-18 h), facilita la ventilación y la deambulación, sin
depresión respiratoria o sedación. A través de una aguja de Tuohy se pasa un catéter percutáneo al espacio
interpleural, administrando 20-30 mL de bupivacaína al 0.25-0.5% con epinefrina, puede acompañarse o no de
opioides. Desde este espacio el anestésico local difunde a través de la pleura parietal y los músculos
intercostales internos, bloqueando los nervios intercostales y el plexo braquial del lado afectado, aliviando el
dolor somático; además alivia el dolor visceral al bloquear los nervios esplácnicos y la cadena simpática
cervicodorsal81,82. La eficacia de la técnica depende fuertemente de la postura del paciente durante el período
inmediato después de la instalación interpleural del anestésico local83.

La analgesia interpleural no está exenta de riesgos, sus complicaciones más comunes son la presencia de
neumotórax, bloqueo simpático unilateral, manifestado como síndrome de Horner que se resuelve sin
tratamiento y toxicidad sistémica por anestésicos locales debido a un aumento en sus concentraciones
plasmáticas84. Aunque la técnica tiene un desarrollo de 15 años, no ha alcanzado la popularidad de la
analgesia espinal con opioides o la analgesia controlada por el paciente. La mayor utilidad de esta técnica es
en circunstancias que contraindican el uso de otras técnicas de analgesia regional85.

Bloqueos de conducción central.

Dosis pequeñas de opioides administrados en el espacio epidural o subaracnoideo brindan una analgesia
profunda y prolongada, con menos efectos adversos centrales o sistémicos, sin alterar la función sensitiva,
motora o simpática. A diferencia de los anestésicos locales, los opioides espinales permiten la deambulación
sin hipotensión ortostática o incoordinación motora, usualmente asociada a los anestésicos locales espinales u
opioides administrados parenteralmente86,87, ventajas particularmente benéficas en el anciano y en el paciente
oncológico de alto riesgo con función pulmonar o cardiovascular comprometida sometidos a cirugía mayor88.
Pueden utilizarse anestésicos locales por vía espinal como agentes analgésicos solos o en combinación con
dosis bajas de opioides, benzodiacepinas, agonistas α2 o ketamina89,90. En bolos únicos, bolos intermitentes,
infusión continua o por analgesia espinal controlada por el paciente91,92,93.

La combinación de opioides con anestésicos locales es sinérgica ya que, el anestésico bloquea la membrana
axonal y el opioide inhibe la excitación neuronal en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal
a través de receptores medulares94, la unión de ambos permite disminuir la dosis de cada fármaco y al mismo
tiempo producir analgesia más rápida, profunda y duradera, con menos bloqueo motor y a la vez disminuir la
incidencia de efectos colaterales95. La efectividad de la analgesia depende entre otros factores de la velocidad
de infusión, sitio y tipo de cirugía, localización de la punta del catéter, opioide elegido, dosis inicial, volumen y
concentración del anestésico local, así como de las características del paciente96. Datos farmacocinéticos
indican que solamente del 2 al 3.5% de la morfina epidural, alcanza el líquido cefalorraquídeo, esto sugiere que
la relación de la dosis intratecal/epidural es de 1 a 1097,98.

La administración espinal de analgésicos locales y opioides no está exenta de efectos indeseables, algunos
como náusea, vómito, hipotensión, somnolencia y depresión respiratoria temprana son indistinguibles de
aquellos que se observan después de la administración por otras rutas, estos efectos colaterales se relacionan
a la dosis y se deben a su captación vascular. En cambio los efectos adversos no sistémicos y característicos
de los opioides espinales son prurito, retención urinaria y depresión respiratoria tardía99.

Prurito.
El prurito se asocia con el uso de todos los opioides, es más frecuente con agonistas mu y menor con
agonistas kappa. Su incidencia es menor del 10% después de la administración de 5 mg de morfina epidural,
el riesgo de un prurito estresante es menor del 1%, su duración no va más allá de 24 hs, debido al desarrollo
rápido de tolerancia100. Se ha especulado que puede deberse a la liberación de histamina, aunque parece
improbable puesto que no hay otra evidencia de liberación de histamina como urticaria o broncospasmo101. El
tratamiento del prurito se lleva a cabo exitosamente con la administración de naloxona 400 µg en 500 mL de
solución salina normal al 0.9%, administrando 20 mL/h/iv la infusión se mantiene hasta que se descontinúa la
analgesia epidural102. Otra alternativa consiste en el uso de nalbufina IV 1 mg/h o la aplicación de
antihistamínicos a dosis terapéuticas, con la ventaja de que pueden revertir el prurito sin revertir la analgesia103,
dosis subhipnóticas de propofol,10 mg, también alivian el prurito producido por la morfina espinal, la acción
antipruriginosa dura más de 60 minutos en el 85% de los pacientes104.

Retención urinaria.
La retención urinaria postoperatoria está influenciada por factores como el aumento de la hormona
antidiurética, tipo y sitio anatómico de la cirugía, posición supina, hipovolemia perioperatoria, sedación
profunda etc.105. Su incidencia posterior a la administración de opioides espinales, varía considerablemente
puesto que muchos de estos pacientes portan sonda de Foley. Se origina por disminución de la fuerza de
contracción del músculo detrusor, lo que aumenta la capacidad vesical. Estos cambios urodinámicos se inician
a los 30 minutos y duran un promedio de 15 h, sin relación a la dosis de opioides espinales. La administración
IM o IV de opioides no afecta la contracción del detrusor, sugiriendo que la retención urinaria no es un efecto
sistémico, sino medular106. Los opioides que se unen a receptores kappa producen menor incidencia y
severidad de retención urinaria, que los que se unen a receptores mu, cuando se administran por vía intratecal
y aún es menos probable si se usan opioides agonistas-antagonistas. La naloxona IV puede prevenir o revertir
los cambios urodinámicos después de la administración de opioides espinales, sin embargo, las dosis
requeridas de 0.4 mg IV en bolo, seguido por 1 µg/kg/h usualmente revierten las manifestaciones
hemodinámicas, pero también revierten parcial o completamente la analgesia107.

Depresión respiratoria.
Se considera depresión respiratoria cuando la frecuencia ventilatoria es menor de 8 respiraciones por minuto,
puede desarrollarse con cualquiera de los opioides usados actualmente, de manera impredecible y por
cualquier vía de administración108,109.

La incidencia de depresión ventilatoria que pone en peligro la vida consecuente a la administración

subaracnoidea de morfina es desconocida110, sin embargo, por vía epidural en un estudio multicéntrico de
14,000 enfermos, Rawal encontró depresión ventilatoria importante en uno de cada 250 a 400 pacientes111.

Los opioides espinales tienen un efecto depresor respiratorio bifásico. Una fase temprana que se presenta
dentro de las dos primeras horas de su administración, reflejando su absorción sistémica y su redistribución
circulatoria al encéfalo, de magnitud similar a la depresión observada cuando dosis equivalentes se
administran parenteralmente y por otro lado una fase insidiosa que se presenta entre las 6-12 h después de su
administración como resultado del tiempo necesario para la migración rostral del opioide en el LCR y de que
interactúe con sus receptores específicos en los centros respiratorios del tallo cerebral112. La mayoría de los
reportes describen un inicio gradual donde la mayoría de los pacientes llegan a estar sedados como un signo
temprano antes de que se desarrolle la insuficiencia respiratoria . Deberá enfatizarse que la frecuencia
respiratoria por sí sola es inadecuada, para establecer la presencia o ausencia de depresión respiratoria,
periodos cortos de apnea son comunes en pacientes que reciben opioides por cualquier ruta113,114.

Los niveles plasmáticos después de la aplicación de morfina epidural son relativamente bajos, pero las
concentraciones en LCR son varios cientos de veces mayor115. La captación vascular de los opioides lipofílicos
epidurales puede ser importante, esto puede resultar en concentraciones plasmáticas similares a las que se
observan después de administración parenteral116.

En general la depresión respiratoria temprana es un problema menor de la analgesia con opioides espinales,
en contraste, la depresión respiratoria tardía es potencialmente más peligrosa117. El riesgo de la depresión
respiratoria tardía es elevado con los opioides hidrofílicos, no así con los opioides lipofílicos considerados
seguros debido a que producen analgesia segmentaría, por lo que una mínima cantidad del fármaco se
encuentra disponible para su migración rostral en el líquido cefalorraquídeo118. No obstante, no se ha
informado depresión respiratoria después de 24 h. de una dosis única de opioides espinales119.

La depresión respiratoria por opioides espinales es más frecuente cuando se usan por infusión continua, dosis
elevadas, se agregan opioides sistémicos, sedantes, a nivel torácico, en ancianos y en pacientes de alto
riesgo120, 121.

Todos los pacientes que reciben opioides espinales, sin importar el opioide, deberán vigilarse estrechamente
por el peligro de presentar depresión respiratoria tardía, pese a que no hay consenso con relación a la duración
de acción, a la técnica o el nivel de monitoreo. El paciente sano solo requiere observación, evaluando
frecuentemente la ventilación y el grado de sedación en su cuarto. Se ha demostrado que la simple
observación del nivel de conciencia a la cabecera del paciente es superior a los equipos sofisticados que
monitorean la apnea122,123, por lo que la mayoría de los pacientes pueden vigilarse adecuadamente en sus
cuartos de hospital si el personal está entrenado y cuenta con protocolos impresos para el manejo de cualquier
emergencia. La vigilancia deberá estrecharse con el uso de monitores de frecuencia respiratoria, oximetría del
pulso, capnometría, telemetría etc, pero principalmente con la vigilancia continua por personal capacitado,
particularmente en el paciente ASA III-IV, oncológico, anciano y en intervenciones quirúrgicas extensas y
laboriosas de tórax o abdomen superior124.
El tratamiento de la depresión respiratoria varía de acuerdo a la frecuencia ventilatoria y a la retención de
PaCO2. Una frecuencia respiratoria de 8-10 por minuto o una elevación moderada de la PaCO2 en pacientes
sanos no requiere intervención, sino solamente observación125. En cambio el tratamiento inmediato está
indicado cuando los cambios en estos parámetros son severos, para lo cual se requiere equipo de ventilación y
de la administración de naloxona que revierte todos los efectos, pero particularmente la depresión respiratoria
producida por la aplicación de opioides espinales126.

En el paciente apneico se administra una dosis IV de 400 µg de naloxona lo que usualmente restaura el
automatismo respiratorio inmediatamente127. Si la frecuencia respiratoria es de 4-8/min., se administran bolos
de 40 µg de naloxona hasta revertir la depresión ventilatoria128. La vida media de la naloxona es de 20 minutos
lo que obliga a usar varias dosis o administrarla por infusión IV continua a 1µg/k1/h, sin afectar la calidad de la
analgesia de la morfina epidural129; pero si disminuye ligeramente la calidad de la analgesia del fentanyl
epidural130.

Medidas terapéuticas especiales.

Estas medidas se aplican particularmente a pacientes que han desarrollado tolerancia al uso crónico de
opioides y requieren cirugía, como en el caso de los enfermos con dolor por cáncer131. El enfermo oncológico
frecuentemente cursa con una miríada de síntomas que lo obligan a la administración de múltiples fármacos,
incluyendo analgésicos y drogas relacionadas, con frecuencia en dosis mucho mayores que las
convencionales132. Algún grado de tolerancia tanto a la analgesia como a la mayoría de los efectos colaterales,
así como dependencia física se establecen comúnmente en pocas semanas de comenzar la terapia opioide133.
Consecuentemente, los requerimientos perioperatorios tienden a exceder las dosis convencionales de opioides
y el riesgo de precipitar síndromes de supresión o abstinencia siempre está presente134

Los protocolos para el manejo perioperatorio del paciente oncológico que acostumbra tomar crónicamente
altas dosis de opioides, no han sido establecidos, sin embargo, se han desarrollado diversos lineamientos para
el manejo perioperatorio de estos pacientes:

Lineamientos para el manejo perioperatorio de pacientes con terapia crónica de opioides:

1. Identificar a los pacientes en el curso de la evaluación preoperatoria

2. Evaluar los síndromes de dolor y sus terapias
3. Evaluar los problemas psicológicos relativos al dolor crónico
 4. Documentar el tipo, la dosis y el horario de todos los analgésicos y fármacos adyuvantes
5. Usar una tabla estándar de conversión equianalgésica, para convertir la dosis total de 24 h en su
equivalente de morfina parenteral
6. Discutir técnicas regionales si están indicadas
7. Considera el uso intraoperatorio de antagonistas de los receptores N metil D aspartato
8. El monitoreo postoperatorio está indicado, en una unidad de terapia intensiva para los pacientes
pronosticados que requieren bolos y cambios frecuentes de dosis
9. Los opioides pueden gradualmente irse disminuyendo en el postoperatorio hacia sus dosis
preoperatorias

Basados en estudios piloto se han desarrollado algunas alternativas terapéuticas especiales como el protocolo
del Acute Pain Service en Roswell Park Cancer Institute, para el manejo del enfermo tolerante a los opioides:

Alternativas terapéuticas para el manejo del dolor postoperatorio para pacientes con dolor crónico tolerantes a
los opioides:

1. Dosis elevadas de opioides y AINE, IV

2. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis moderadas de
morfina (1 – 1.5 mg/h)
3. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis bajas de sufentanil
(12 –18 µg/h)
4. Combinaciones subanestésicas epidurales de bupivacaína (0.05% - 0.1%) y dosis bajas de sufentanil
(12 –18 µg/h) y clonidina de (20 – 30 µg/h)135.

Sí la inserción de un catéter epidural está contraindicada, se recomienda la ACP IV. La dosis oral de opioides
acostumbrada por el paciente, se convierte a hidromorfona IV y se administra como una infusión basal para 24
hs. Dosis de carga adicionales de 0.3–2 mg IV cada 6 minutos se administran hasta yugular el dolor136.

Los pacientes tratados con anestesia y analgesia epidural reciben bolos de 5–15 mL de bupivacaína o
ropivacaína al 0.5%, 10 a 15 minutos antes de la incisión quirúrgica. Inmediatamente se inicia una infusión
continua de bupivacaína o ropivacaína al 0.5% y de sulfato de morfina al 0.13% (4 mg de morfina en 30 mL de
bupivacaína), a 10 mL por hora y titulada de acuerdo a la respuesta hemodinámica137. En el postoperatorio los
pacientes reciben una infusión epidural continua de bupivacaína o ropivacaína al 0.1% más morfina al 0.01%,
de 12–15 mL/h. Se administran dosis de carga de 2 a 3 mL cada 10 min hasta obtener la analgesia deseada.
Si el alivio dinámico del dolor (escala visual análoga, menor de 4/10 durante el dolor incidental), no se obtiene
dentro de la primera hora, se aumenta la velocidad de infusión 1 mL cada hora. La mayoría de los pacientes
responden favorablemente a este esquema. Por el contrario si el control del dolor no se obtiene a pesar de una
velocidad de infusión de morfina epidural de 2 mg/h (10 mL/h de una solución de doble concentración [0.02%]),
50 µg de sufentanil en 5 mL de salina normal se administran por vía epidural y la morfina es remplazada por
sufentanil. La nueva solución (0.1% de bupivacaína + 0.0002% [2 µg/mL] sufentanil), se administra de 7 a 10
m/Lh y se titula cada hora para mantener una escala visual análoga dinámica menor de 4/10138.

Conclusión.
Es ahora aparente que cuando se reúnen y se protocolizan debidamente ciertas medidas efectivas como el
manejo multimodal del dolor perioperatorio, el monitoreo seguro y el tratamiento adecuado de los efectos
colaterales, los beneficios de la analgesia postoperatoria pueden obtenerse con un alto grado de certidumbre
brindando bienestar y seguridad al paciente oncológico que se recupera de una intervención quirúrgica.

Referencias

1. Burns JW, Hodsman NB, McLintock TT, et al. The influence of patient characteristics on the requirements for
postoperative analgesia, Anaesthesia 1989;44:2-6.
2. Kehlet H. Pain Relieve and Modification of the Stress Response, Acute Pain Management. Edited by Cousins MJ,
Phillips GD. New York, Churchill Livingstone 1986:49-75.
3. Kehlet H. Surgical stress. The role of pain and analgesia. Br J Anaesth 1989;63:189.
4. Sabersky L. Postoperative pain management for the patient with chronic pain. In (eds). Sinatra RS, Hord AH,
Ginsberg B et al. Acute Pain Mechanism and Management. Mosby Year Book, San Luis 1992:422-431.
5. Tamsen A. Patient characteristics influencing pain relieved. In Harmer M, Rosen M, Papper EM, (eds)
Patient Controlled Analgesia, Blackwell Scientific, Oxford 1985:65-89.
6. Gil KM. Psychological aspects of acute pain. Anesthesiology Rep 1990;2:246-255.
7. Kanner R. Post-surgical pain syndromes. In Foley KM. Management of Cancer Pain. Ed. Syllabus of the
Postgraduate Course Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. New York.NY 1985:65-69.
8. Schneck SA. Peripheral and cranial nerve injuries resulting from general surgical procedures. Arch Surg.
1990;81:855-859.
9. Kanner RM, Martini N, Foley KM. Nature and incidence of post-thoracotomy pain. Proc Asco 1982;1:152-156.
10. Wood KM. Intercostobrachial nerve entrapment syndrome. Southern Med J 1988;71:662-663.
11. Granek I, Ashikari R. The post-mastectomy pain syndrome. Pro Asco 1983;3:122-124.
12. Stratton SA. Postoperative thoracotomy. Effects of transcutaneous electrical stimulation on forced vital capacity.
Phys Ther 1980;20:45-47.
13. Neuman GB, Weingarten AE, Abramowitz RM, et al. The anesthetic management of zthe patients with an anterior
mediatinal mass. Anesthesiology 1984;60:144-147.
14. Freed DL. Inadequate analgesia at night, letter. Lancet 1975;i:519.
15. Mitchell RWD, Smith G. The control of acute postoperative pain. Br J Anaesth 1989;63:147.
16. Cohen FL. Postsurgical pain relief: Patients status a nurses medication choices. Pain 1980;9:265.
17. Yeager MP. Outcome of pain management. Anesth Clin North AM 1989;7:241.
18. Ziser A, Murray MJ. Postoperative pain. Analgesics make adifference many ways. Postgrad Med 1993;93:173-189.
19. Halpern SH, Walsh VL. Multimodal therapy for post-casarean delivery pain. Reg Anesth and Paim Med
2001,26;4:298-300.
20. Edwards WT, Breed RJ. The treatment of acute postotoperative pain in the postanesthesia care unit. Anesth Clin of
NA 1990,8;2:235-265.
21. Jain S, Datta S. Postoperative pain management. Chest Surg Clin N Am 1997,7;4:773-799.
22. Hartmann T, Krenn CG, Preis C et al. Organisation and methods in postoperative pain therapy. Anaesthesia
1998,53;suppl 2:47-49.
23. Kissin I, Weiskopf RB. Preemptive analgesia. Anesthesiology 2000,93;4:714-723.
24. Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth
1993;70:434-439.
25. Niv D, Devor M. Preemptive analgesia in the relief of postoperative pain. Current Review of Pain 1996;1:79-92.
26. Frenette L. Perspectives in pain management. Crit Care Clin 1999,15;1:40-54.
27. Page GG, McDonald JS, Ben-Eliyahu S. Pre-operative versus postoperative administration of morphine: impact on
the neuroendocrine, behavioral, and metastatic-enhancing effects of surgery. Br J of Anaesth 1998;81:216-223.
28. Shir Y, Raja SN, Frank SM. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic
requeriments in patients undergoing radical prostatectomy. Anesthesiology 1994;80:49-56.
29. Fetrow KO. The managenent postoperative pain in orthopaedics. The Cl J of Pain 1989;5 (suppl 2):S26-S34.
30. Nuutinen LS, Laitinen J, Salomaki T. The role nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pain Digesdt 1994;4:130-135.
31. Bovill JG. Mechanisms of actions of opioids and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Anaesthesiol
1997;14:9-15.
32. Ballantyne JC. Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs for acute pain management. Problems in Anesthesia
1998,10;1:23-36.
33. Cryer B, Feldman M. Cyclooxigenase-1 and cyclooxigenase-2 selectivity of widely used nonsteroidal anti-
inflammatory drugs. Am J Med 1998;104:413-420.
34. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain, 4th ed. American Pain Society 1999:6-
10.
35. McCormack K. The spinal actions of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the dissociation between their anti-
inflammatory and analgesic effects. Drugs 1994;47:28-45.
36. Bjorkman R, Hallman KM, Hedner J, et al. Acetaminophen blocks spinal hyperalgesia induced by NMDA and
substance P. Pain 1994;57:259-264.
37. Brooks PM, Day RO. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs differences and similarities. N Engl J Med 1992;24:1716-
1725.
38. Murphy DF. NSAIDs and postoperative pain. BMJ 1993;306:1493-1494.
39. Fredman B, Olsfanger D, Jedeikin R. A comparative study of ketorolac and diclofenac on post-laparoscopic
cholecystectomy pain. Eur J Anaesth 1995;12:501-504.
40. Souter AJ, Fredman B, White PF. Controversies in the perioperative use of nonsteroidal antiinflamatory drugs.
Anesth Analg 1994;79:1178-1190.
41. Mc Coomack JK, Brune K. Dissociation between the anti-nociceptive and inflammatory effects in the non steroidal
anti-inflammatory drugs. A survey of their analgesic efficacy. Drugs 1991;41:533-547.
42. Stambaugh J, Drew J. A double-blind parallel evaluation of the efficacy and safety of a single does of ketoprofen in
cancer pain. J Clin Pharmacol 1988,28;12suppl:34-39.
43. Ingham JM, Portenoy RK. Drugs in the treatment of pain: NSAIDS and opioids. Current Opinion in Anaesthesiology
1993,6;5:838-843.
44. Ehrich E, Dallob A, De Lepelier P, et al. Characterization of refecoxib as a ciclooxygenase-2 isoform inhibitor and
demostration of analgesia in the dental pain model. Clin Pharmacol Ther 1999;65:336-351.
45. Ready LB, Edwards WT. Management of Acute Pain: A Practical Guide, IASP Press, Seattle, 1992.
46. Max MB, Donovan M, Portenoy RK. American Pain Society quality assurance standars for relief of acute pain and
cancer pain. In: Bond Mr, Charlton JE, WoolfCJ.(eds) Proceedings of the VIth World Congress on Pain, Elsevier,
Amsterdan 1992;4:185-189.
47. Tong D, Chung F. Pain control in the peropetative period: Postoperative pain control in ambulatory surgery. Surg
Clin of NA 1999,79;2:401-411.
48. Ekstrom JL, Ready LB. Management of acute postoperative pain. In: McLeskey CH. Geriatric Anesthesiology,
Williams & Wilkins, Philadelphia 1995.
49. Ready LB, Ashburn M, Caplan RA. Practice guidelines for acute pain management in the operative setting.
Anesthesiology 1995;81:1071-1081.
50. Rapp SE, Ready LB, Nessly ML. Acute pain management in patients with prior opioid consumption: a case-
controlled retrospective stydy. Pain 1995;65:195-201.
51. Walsh TD, Baxter R, Bowerman K et al. High dose morphine and respiratory function in chronic cancer pain. Pain
1991;S:39-40.
52. Baird MB, Stephan A,Schug SA. Safety Aspects of postoperative pain relief. Pain Digest 1996;6:219-225.
53. Cousins MJ. The spinal route of analgesia: opioids and future options. In: Stanley TH, Ashburn MA (eds),
Aneshesiology and Pain Management, Kluver Academic Publishers, Dordrecht 1994:195-226.
54. Mitchell VD, Staats PR. Novel Neuraxial Analgesics. Problems in Anesthesia 1998,10;1:80-90.
55. Carr DB, Jacox AK, Chapman CR, et al. Acute pain management in adults: Operative procedures, quick reference
guide for clinicians. J of Pharm Care in P & Symp C. 1993,1;1:63-84.
56. Houmes RJM, Voets MA, Verkaaik A et al. Efficacy and safetry of tramadol versus morphine for moderate and
severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. Anesth Analg 1992,74;4:510-514.
57. Rosenberg PH. Use of nerve blocks in the treatment of postoperative pain. Pain Digest 1994;4:110-114.
58. Renck H. Wound infiltration with local anaesthetics. Acta Anaesthesiol Scand 1994;38:2-6
59. Badner NH. The role of regional anesthesia in postoperative pain relief. Pain Digest 1996;6:271-274.
60. Ducharme J. Acute pain and pain control : State of the art. Ann of Emerg Med 2000,35;6:1-18.
61. Kalso E, Tramer MR, Carroll D, et al. Pain relief from intra articular morphine after knee surgery: a qualitative
systematic review. Pain 1997;71:127-134.
62. Ready LB. The treatment of postoperative pain. In Bond MR, Charlton JE, Woolf AJ eds. Proceedings of the VIth
World Congress on Pain. Amsterdam: Elsevier 1991;4:53-57.
63. Owen H, Plummer JL, Armstrong I, et al. Variables of patient-controlled analgesia. I: Bolus size. Anaesthesia
1989;44:7-10.
64. Duthie DJR,Nimmo WS. Time course of opioid requirements after surgery.Anesthesilogy 1989;71:A693.
65. Hill HF,Jacobson RC. Patient-controlled analgesia:pharmacokinetic and therapeutic considerations.Clin
Pharmacokinet 1993;24:124-140.
66. Bennet R, Batenhorst RL, Graves DA. Morphine titration in postoperative laparotomy patients using patient-
controlled analgesia. Curr Ther Res 1992;32:45-53.
67. White PF. Subcutaneous-PCA: an alternative to IV-PCA for postoperative pain management. Clin J Pain 1990;6:297.
68. Tobias MD,Ferrante FM. Intravenous patient-controlled analgesia. Problems in Anesth 1998,10;1:37-44.
69. Etches RC. Patient-controlled analgesia. Surg Clin NA 1999,79;2:297-312.
70. Gill KM,Ginsberg B,Muir M,etal. Patiant-Controlled analgesia: the relation of psychological factors to pain an
analgesic use in adolescents with postoperative pain. Clin J Pain 1992;8:215-221.
71. Irwin MG, Jones RD,Visram AR. Patient-controlled alfentanil: Target-controlled infusion for postoperative analgesia.
Anaesthesia 1996;51:427-430.
72. Rosenberg P. Use of nerve blocks in the treatment of postoperative pain. Pain Digest 1994;4:110-114.
73. Rawal N: Postoperative regional anesthesia and analgesia.Current opinion in anesthesiology 1994;7:430-435.
74. Fisher HBJ. Peripheral nerve blockade in the treatment of pain. Pain Reviews 1998:5:183-202.
75. Plancarte R, Amescua C, Marron M, et al. Continuos Braquial Plexus Block Introducing Catheters through a Touhy
Needle in tre Axila. Anesthesiology 1987;67:A287.
76. Pere P, Pitkänen M, Rosenberg PH. Effect of continuous interescalen brachial plexus block on diaphragm motion and
on ventilatory function. Acta Anaesthesiol Scand 1992;3653-57.
77. Urmey FU. Upper extremity blocks. In: Brown DL ed. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA:
Saunders, 1996:254-278.
78. Allen JG, Denny NM, Oakman N. Postoperative analgesia following total knee arthoplasty. Reg Anesth and Pain Med
1998;23:142-148.
79. Murphy DF. Continuoss intercostal nerve blockade. An anatomical study to elucidate its mode of action.Br J Anaesth
1984;56:627-629.
80. Murphy DF. Continuos intercostal nerve blockade for pain relief following cholecystectomy. Br J Anaesth
1983;55:521-525.
81. Sevarino FB, Preble LM. Marketing an acute pain service in: A manual for acute postoperative pain management ed.
Raven Press, Ltd New York 1992:35-109.
82. Mekhail NA. Interpleural analgesia: Continous regioral blockade for acute pain. Pain Digest 1996,6;6:364-367.
83. Stromskag KE, Hauge O, Steen PA. Distribution of local anaesthetics in the intrapleural space studied by
computerized tomography. Acta Anaethesiol Scand 1990;35:323-326.
84. Stromskag KE, Minor B, Steen PA. Side effects and complications related to interpleural analgesia: An update. Acta
Anaesthesiol Scand 1990;30:473-477.
85. Stevens DS, Edwards WT. Management of pain in intensive care setting. Surg Clin of NA 1999,79;2:371-386.
86. Rawal N. Spinal opioids in pain managent. Pain Digest 1994,4;2:115-129.
87. Yeager MP, Glass DD, Neff RK et al. Epídural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology
1987;66:729-736.
88. Reiz S, Bennett S. Cardiovascular effects of epidural anaesthesia. Current Opinion in Anaesthesiology
1993,6;5:813-818.
89. Ramírez GA, Diego G, Plancarte SR, et al. Analgesia epidural postoperatoria, estudio comparativo doble ciego entre
clonidina, meperidina y clonidina combinada con meperidina. Rev Mex Anest 1991;14:173-178.
90. Ramírez GA, Salado M, Plancarte SR, et al. Analgesia epidural postoperatoria: Estudio comparativo doble ciego
entre midazolam y meperidina. Rev Mex Anest 1994;17:31-34.
91. Sear JW. Recent advances and developments in the clinical use of i.v. opioids during the peroperative period. Brith
J Anaesth 1998;81:38-49.
92. Brunschwiler M, Van Gessel E, Forster A, et al. Comparison of clonidine, morphine or placebo mixed with
bupivacaine during continuous spinal anaesthesia. Can J Anaesth 1998,45;8:735-740.
93. Özalp G, Güner F, Kuru N. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacaine mixtures.
Can J Anaesth 1998,45;10:938-943.
94. Maves TJ, Gebhart GF. Analgesic synergy between intrathecal opioids and local anesthetics. Anesth Analg
1991;73:365-366.
95. Breivik H. Epidural opioids : Current use. Current Opinion in Anaesthesiology 1992;5:661-665.
96. Grass JA. Sufentanil: Clinical use as postoperative analgesic – epidural-intrathecal route. Pain Symp Manag
1992;7:271-286.
97. Vercauteren MP, Coppejans HC, Broecke PW, et al. Epidural sufentanil for postoperative patient-controlled analgesia
(PCA) with or without background infusion: a double-blind comparison . Anesth Analg 1995;80:76-80.
98. Komatsu H, Matsumoto S, Mitsuhata H, et al. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with
and without background infusion after gastrectomy. Anesth Analg 1998;87:907-910.
99. White MJ, Berghausen EJ, Dumont SW, et al. Side effects during continuous epidural infusion of morphine and
fentanyl. Can J Anaesth 1992;39:576-582.
100. Ballantyne JC, Loach AB, Carr DB. Itching after epidural and spinal opiates. Pain 1988;33:149-160.
101. Ackerman WE, Mushtague MJ, Kaczorowski DM, et al. A comparison of the incidence of pruritus following epidural
opioid administration in the parturient. Can J Anaesth 1989;36:388-391.
102. Ghrass JA. Epidural analgesia. Problems in Anesth 1998,10;1:45-70.
103. Rawal N, Schött U, Tandon B, et al. Influence of i.v. naloxone infusion on analgesia and untoward effects epidural
morphine. Anesthesiology 1986;64:194-201.
104. Borgeat A, Wilder-Smith OHG, Salah M, et al. Subhypnotic doses of propofol relief pruritus induced by epidural and
intrathecal morphine. Anesthesiology 1992;76:510-512.
105. Cousins MJ. Postoperative pain management. ASA Annual Refresher Course Lectures. Park Ridge, IL: ASA
publications 1987:141.
106. Rawal N, Möllefors K, Axelsson K, et al. An experimental study of urodynamic effects of epidural morphine and of
naloxone reversal. Anesth analg 1983;62:641-647.
107. Dray A. Epidural opiates and urinary retention: New models provide new insights. Anesthesiology 1988;68:323-
324.
108. Rawal N. Adverse effects of spinal opioids in acute pain and their management in spinal narcotics. In: Rawal N,
Coombs DW (eds. Spinal Narcotics. Boston. Kluver Academic Publishers 1990:77-88.
109. Wang CY. Respiratory depression after extradural fentanyl. Br J Anaesth 1992;69:544-549.
110. Camporesi EM, Nielsen CH: Ventilatory C02 sensivity after intravenous and epidural morphine in volunteers. Anesth
Analg 1983:62;633.
111. Rawal N, Arner S, Gustafsson Ll, et al. Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J
Anaesth 1989;51;791-799.
112. Kafer ER, Brown JT, Scott DD, et al. Biphasic depression of ventilatory respponses to C02 following epidural
morphine. Anesthesiology 1983;58:418-427.
113. Rawal N, Wattwil M. Respiratory depression following epidural morphine: An experimental and clinical study. Anesth
Analg 1984;63:8-14.
114. Özalp, Güner F, Kuru N. Et al. Postoperative patient-controlled epidural analgesia with opioid bupivacaine
mixtures. Can j of Anaesth 1998,45;10:938-942.
115. Nordberg G, Hedner T, Mellstrand T, et al. Pharmakinetics of epidural morphine in man. Eur J Clin Pharmacol
1984;26:233-237.
116. Camu F, Debucquoy F. Alfentanil infusion for postoperative pain: A comparison epidural and intravenous routes .
Anesthesiology 1991;75:171-178.
117. Vercauteren MP. The role of perispinal route for postsurgical pain relief. Ballieres Clin Anaesth 1993;7:769-792.
118. Weightman WM. Respiratory arrest during infusion of bupivacaine and fentanyl. Anaesth Intens Care 1991;19:282-
284.
119. Sandler AN, Chovaz P, Whiting W. Respiratory depression following epidural morphine: A clinical study. Can
Anaesth Soc J 1986;33:542-549.
120. Etches RC, Sandler A, daley MD. Respiratory depression and spinal opioids. Can J Anaesth 1989;36:165-185.
121. Etches RC. Complications of acute pain management. Anesth Clin of North Am 1992;10:417-433.
122. Cross DA, Hunt JB. Feasibility of epidural morphine for postoperative analgesia in small community hospital. Anesth
Analg 1991;72:765-768.
123. Ready LB, Loper KA, Nessly M, et al. Postoperative epidural is safe on surgical wards. Anesthesiology 1991;75:452-
456.
124. Young T, McDonnell FJ. Treatment of pain on surgical wards using epidural morphine . Anesthesiology
1992;76:155-157.
125. Baxter AD, Samson B, Penning J et al. Prevention of epidural morphine-induce respiratory depression with
intravenous nalbuphine infusion in post-thoracotomy patients. Can J Anaesth 1989:36;503.
126. Rawal N, Schött U, Dalhlström B et al. Influence of naloxona infusion on analgesia and respiratory depression
following epidural morphine. Anesthesiology 1986:64;194.
127. Abboud TK, Afrasiabi A, Davidson J et al. Prophylactic oral naltrexone with epidural morphine: effect on adverse
reactions and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesthesiology 1990:72;233.
128. Penning JP, Samson B, Baxter AD. Reversal of epidural morphine induced respiratory depression and pruritus with
nalbuphine. Can J Anaesth 1988;35:599-604.
129. Gueneron JP, Ecoffey CI, Carli P et al. Effects of naloxone infusion on analgesia and respiratory depression after
epidural fentanil. Anesth Analg 1988:67;35.
130. Morgan PJ, Metha S, Kapala DM. Nalbuphine pretreatment in cesarean section patients receiving epidural morphine.
Reg Anesth 1991;16:84-88.
131. Matsuda M, Murakawa K, Noma K et al. Perioperative managements of the patients with cancer pain receiving
morphine. Masui 1998,47;9:1122-1127.
132. Ferrante MF, Bedder M, Caplan RA, et al. Practice guidelines for cancer pain management: A report by the ASA
Task Force on pain Management, Cancer Pain Section. Anesthesiology 1996;84:1243-1257.
133. Yaksh TL. Tolerance: Factors involved in changes in the dose-effect relationship with chronic drug exposure. In
Basbum AI, Beeson JM (eds): Toward a New Pharmacotherapy of Pain. Chichester, UK, John Wiley and Sons LTD,
1991:85-94.
134. Reddy SH, Patt RB. Aneshetic Management of the patient with cancer pain. Anesth Clin NA 1998,16;3:691-700.
135. de Leon-Casasola OA. Postoperative pain management in patients who are opioid tolerant. Probl Anesth
1998,10;1:103-106.
136. Brose WG, Tanelian DL, Brodsky JB et al. CSF and blood pharmacokinetics of hydromorphone and morphine
following lumbar epidural administration. Pain 1991;45:11-15.
137. De Leon-Casasola OA, Myers DP, Donaparthi S, et al. A comparison of postoperative epidural analgesia between
patients with chronic cancer taking high doses of oral opioids versus opioid naive patients. Anesth Analg
1993;76:302-307.
138. De Leon-Casasola OA, Lema MJ. Epidural bupivacaine/sufentanil therapy for postoperative pain control in patients
tolerant to opioid and unresponsive to epidural bupivacaine/morphine. Anesthesiology 1994;80:303-309.