AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL O mtodo oscilomtrico de

medio da presso arterial

Autor:

Eng. Marcelo Cerulli Mestre em Engenharia Biomdica pela Escola Politcnica da USP, Engenheiro Eletricista pela Faculdade de Engenharia Industrial SP

Introduo
Desde a dcada de 70, uma srie de equipamentos automticos para medio indireta da presso arterial tem sido desenvolvida e introduzida no mercado, destacando-se dentre eles os de mtodo oscilomtrico, que, sem dvida, so os mais utilizados atualmente. Esses equipamentos diferem dos demais por no possuirem microfones ou transdutores no manguito. Tal caracterstica torna-os muito prticos, pois o posicionamento do manguito no crtico, no h risco de choques eltricos, a manuteno requerida pouca ou nenhuma e os aparelhos so imunes a interferncias sonoras. Alm dessas vantagens, a medio pode ser realizada por um observador no-treinado ou pelo prprio paciente. Em geral tambm so os equipamentos de valor de aquisio mais baixo dentre os diversos mtodos de medio automatizada existentes atualmente. Existe muita controvrsia sobre o uso e a preciso dessa classe de equipamentos; porm, antes de julg-los, necessria uma anlise mais profunda, feita a seguir.

Histrico
A oscilometria, tecnologia empregada por esses equipamentos, teve sua maior evoluo ao final do sculo XIX, destacando-se principalmente os trabalhos de E. J. Marey, que, em 1876, desenvolveu a tcnica de ocluso do antebrao, atravs da qual gradualmente aumentava-se a presso hidrulica em volta do brao at a palidez. Enquanto isso, os registros pressricos do manguito oclusivo eram transmitidos a uma agulha em um cilindro enfumaado (figura 1). O conjunto de registros que se produzia era quase idntico ao obtido com os

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HIPERTENSO

Figura 1. Tcnica de ocluso do antebrao de Marey (Hutton; Clutton-Brock, 1997).

algoritmos de modernos aparelhos oscilomtricos automatizados3. Embora tenha sido adotada como padro no final do sculo XIX, a oscilometria foi suplantada pelo mtodo auscultatrio de Korotkoff, devido a caractersticas de praticidade e preciso. Porm, com o desenvolvimento tecnolgico das ltimas dcadas tornou-se vivel o mtodo oscilomtrico atravs da utilizao de circuitos lgicos e de microprocessadores, que automatizaram todo o processo de medio e anlise de resultados. O primeiro equipamento comercial conhecido a utilizar esse mtodo foi o DINAMAP 825, que, desenvolvido em 1976 pela CRITIKON, media somente a presso arterial mdia. Mais tarde foi desenvolvido o modelo DINAMAP 845, ao qual foram incorporadas as medidas de presso sistlica, diastlica e freqncia cardaca. Aps o surgimento desse equipamento, outros fabricantes rapidamente comercializaram outros similares. O desenvolvimento e a teoria de operao desses equipamentos foram revisados por Maynard Ramsey III6. Um diagrama dos principais componentes do DINAMAP 845 apresentado na figura 2. Uma mangueira conectada diretamente do manguito a um sensor de presso no interior do aparelho eletrnico; uma outra conectada bomba e s vlvulas. No incio, o manguito inflado acima da ltima presso sistlica detectada e, ento, o microprocessador permite

Figura 2. Diagrama de blocos dos principais componentes do aparelho de medio da presso arterial oscilomtrica (Ramsey, 1991).

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que ela diminua gradualmente. A cada passo, a presso do manguito e as oscilaes provenientes da onda pulstil arterial (pulsos oscilomtricos) so captadas e armazenadas eletronicamente. Uma seqncia ideal de esvaziamento pode ser vista na figura 3. Aps o esvaziamento e a obteno das amplitudes das oscilaes e presses correspondentes, seguese a anlise para determinao dos pontos de presso sistlica e diastlica. A anlise de um par casado de pulsos consecutivos proporciona ao algoritmo a possibilidade de rejeio a artefatos. No caso do equipamento em questo, a presso mdia determinada como sendo a menor presso no manguito em que o componente oscilatrio tem a maior amplitude. J as presses sistlica e diastlica podem ser determinaFigura 3. das atravs de percentuais fixos das amplitudes com Medio de presso arterial pelo mtodo oscilomtrico relao mxima amplitude das oscilaes. (Ramsey, 1991). Normalmente essa medio dura de 20 a 40 segundos, mas pode demorar muito mais caso o pulso perifrico seja fraco, caso ocorram artefatos demais por utilizar o prprio manguito pressurizado como causados pelo movimento do paciente ou cirrgico, caso meio de deteco do sinal6. haja arritmias graves ou mesmo um vazamento no sistema. A medio inicia-se com o manguito sendo insuflado a Pode ser impossvel para o circuito lgico a interpretao um nvel de presso superior ao da presso arterial sistlica. na freqncia de esvaziamento, mesmo que o software Gradativamente a presso do manguito vai sendo reduzida, e tenha sido projetado para excluir falsos dados de leitura observa-se uma seqncia ordenada de oscilaes na presso causados por arritmias, movimentos ou por uma falha nas desse manguito. As oscilaes so percebidas medida que o conexes pneumticas. Podem ocorrer erros de medio em manguito esvaziado desde uma presso acima da sistlica situaes crticas como, por exemplo, modificaes rpiat uma inferior presso diastlica (figura 4). das da presso arterial durante uma seqncia de medio. Quando a presso do manguito supra-sistlica, isto , Assim, uma hipotenso sbita pode ser interpretada como maior que a presso arterial sistlica, ocorrem pequenas oscipresso diastlica. laes (pulsos oscilomtricos) que aumentam em amplitude Esto sendo continuamente introduzidas melhorias na medida que o manguito esvaziado e a presso cai abaixo da avaliao do ciclo pressrico, bem como na rejeio de artesistlica. Com essa reduo na presso do manguito a amplifatos. J existem aparelhos que desinflam o manguito de modo tude aumenta at atingir um mximo, que pode permanecer contnuo e no passo a passo, como o aparelho descrito por constante ou cair abruptamente. A partir da, as oscilaes se Ramsey, e que analisam em bloco todas as amplitudes de osreduzem com o esvaziamento do manguito3. cilao do pulso3. O comportamento ordenado dessas oscilaes pode ser Os melhores equipamentos devem ser capazes de recoexplicado pelo fato de que a presso no manguito reduzida nhecer e ignorar vrios tipos de artefatos que ocorram durante at um ponto (presso sistlica) onde se inicia a passagem a medio. Esse artefatos podem ser causados por movimentaforada de sangue. Essa passagem provoca expanso ou o do paciente, fatores externos ou at mesmo variaes fisimovimento da parede arterial, que transmitida ao manguiolgicas. Tais eventos podem ser reconhecidos pelo tamanho to, gerando, assim, um aumento no sinal oscilomtrico. As e durao das oscilaes. Apesar dessas dificuldades, alguns oscilaes continuam a crescer em intensidade com a reduo procedimentos so fundamentais para que sejam maximizados da presso do manguito at um ponto em que ocorrem as oscio desempenho e a preciso do equipamento, dentre eles a laes de mxima amplitude (presso mdia). Desse ponto em utilizao do manguito de tamanho apropriado e aplicao diante, as oscilaes comeam a reduzir de amplitude at a correta ao membro do paciente6. presso diastlica. A partir da, as oscilaes no mais se reduzem com tanta intensidade3. Mtodo oscilomtrico A essncia do mtodo oscilomtrico consiste na identificao, quantificao e anlise desses pulsos oscilomAssim como a maioria dos mtodos indiretos, o oscilotricos para determinao da presso arterial. A fase de idenmtrico utiliza um manguito de ocluso que circunda um memtificao consiste em localizar o pulso oscilomtrico e a bro do paciente (normalmente o brao). Atravs dele, insupresso do manguito associada ao mesmo (presso de ocorflado ar de modo a elevar a presso, objetivando a interrupo rncia). Esse processo pode ser realizado diretamente sodo fluxo sangneo das artrias nesse membro (ocluso combre o sinal de presso durante a desinflao do manguito pleta das artrias). Entretanto, esse mtodo diferencia-se dos ou separando-se os pulsos oscilomtricos do sinal de pres-

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HIPERTENSO

Figura 4. Mtodo oscilomtrico (Nara et al., 1996).

so do manguito atravs de filtros do tipo passa altas freqncias (figura 5). Segue-se ento o processo de quantificao, isto , a medio de uma determinada caracterstica do pulso oscilomtrico, como, por exemplo, a amplitude, rea ou potncia desse pulso. O processo pode ser por vezes dificultado quando a linha-base do sinal flutua devido a artefatos de movimentao. Finalizados ambos os processos, pode-se obter uma envoltria dos pulsos oscilomtricos associados sua presso de ocorrncia (figura 6). A anlise dessa envoltria permite a determinao das presses sistlica, mdia e diastlica arteriais. A presso associada ao pulso de maior oscilao normalmente determinada como sendo a presso arterial mdia, ou no caso de haver um patamar, a menor presso associada a esse patamar. Entretanto, vrias tcnicas so utilizadas para determinao dos pontos de presso sistlica e diastlica. Uma das mais comuns foi descrita por Fabr (1922) e mais tarde por Benson e Heard (1969) e baseia-se em normalizar as amplitudes das oscilaes em relao mxima oscilao e encontrar as presses correspondentes s fraes fixas iguais a 0,5 para a sistlica e 0,66 para a diastlica6. Outro critrio comumente utilizado baseia-se em identificar o ponto de maior inclinao na envoltria formada pelos pulsos oscilomtricos. Portanto, diferentemente da presso arterial mdia e, dependendo do critrio a ser utilizado, as presses sistlica e diastlica so determinadas atravs de processos estimativos e no propriamente identificadas na envoltria formada pelos pulsos oscilomtricos. Isso faz com que essa classe de equipamentos possua uma melhor correlao com a presso arterial mdia do que com suas componentes sistlica e diastlica.

Figura 5. Sinal de presso do manguito e pulsos oscilomtricos contidos neste sinal.

Figura 6. Envoltria normalizada dos pulsos oscilomtricos.

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Validao
Diversos organismos internacionais normalizam esse tipo de equipamento, tanto no que tange segurana do paciente e operador, bem como ao desempenho desses produtos. As normas de segurana atualmente vigentes no Brasil so a NBR IEC 601-1, que estabelece as prescries gerais de segurana para equipamentos eletromdicos, bem como a NBR IEC 6012-30, norma de segurana especfica para equipamentos de monitorizao automtica e cclica da presso sangnea indireta (no-invasiva). Essa ltima norma prescreve os requisitos mnimos necessrios para a segurana de pacientes assistidos ou no, de modo a garantir que, no caso de falha nica, no ocorra sobrepresso e que o tempo mximo em que o manguito pode permanecer inflado seja limitado, entre outros. No que se refere ao desempenho, a BHS (British Hypertension Society) e a AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) so alguns dos rgos que determinam critrios mnimos de desempenho para aprovao de esfigmomanmetros eletrnicos ou automatizados. A validao desse tipo de equipamento se d atravs da comparao estatstica com um mtodo de referncia, tal como o auscultatrio ou o intra-arterial. Como exemplo, a norma ANSI/AAMI SP10-1992, utilizando o mtodo auscultatrio como padro, recomenda que seja levantado um banco de dados de no mnimo 85 pacientes dentro de uma faixa mnima de presses e tamanhos de brao, isto , pelo menos 10% hipertensos e 10% hipotensos, bem como 10% com circunferncia do brao maior que 35 cm e 10% inferior a 25 cm. Obtida tal distribuio, dois observadores treinados efetuariam medies simultneas em cada paciente concomitantemente com a determinao do equipamento, conforme a figura 7. A correlao entre as medidas dos dois observadores deve ser maior que 95% para que o banco seja considerado confivel. Diversas medies devidamente intervaladas so obtidas, bem como obtidas em trs diferentes posies: deitado, sentado e em p. Uma vez colhidas e registradas todas essas medidas, um relatrio do estudo estatstico deveria ser apresentado pelo fabricante de modo a comprovar que para as presses sistlica e diastlica, tratadas separadamente, a diferena mdia entre as medidas de referncia (observadores) e o equipamento em teste no excede 5 mmHg com desvio padro menor que 8 mmHg. Portanto, o procedimento visa a estabelecer critrios mnimos de exatido e preciso para esse tipo de equipamento e demonstra a possibilidade de ocorrncia de casos em que um equipamento automtico fornea medidas significativamente discrepantes daquelas obtidas pelo mtodo auscultatrio, sem que com isso sejam consideradas incorretas. Essa afirmao justificvel, uma vez que, como pudemos observar no disposto anteriormente, a forma de obteno das medidas no mtodo oscilomtrico essencialmente diferente daquelas obtidas pelos mtodos diretos ou auscultatrios e, portanto, sujeitas a interferncias distintas. Assim, podem ocorrer, em casos isolados, diferenas da ordem de at 40 mmHg (tanto para sistlica quanto diastlica), principalmente tratando-se de pacientes idosos, obesos, utilizando manguito de tamanho inapropriado etc.

Figura 7. Mtodo de validao auscultatria simultnea (AAMI, 1992).

Fatores que influenciam a medio

Outro fator importante a ser considerado o tamanho do manguito. O tamanho apropriado estabelecido pelo critrio da AHA (American Heart Association), de 1987, para determinao da presso arterial por esfigmomanmetros. Esta Norma recomenda que, para a maioria do adultos, a relao correta da largura do manguito com a circunferncia do brao deve ser igual a 0,4, pois para circunferncias de brao maiores que 35 cm esse manguito seria muito pequeno, e a presso arterial seria superestimada. Se a circunferncia do brao for menor que 25 cm, o manguito seria muito largo e a presso arterial seria subestimada (figura 8). Entretanto, esses estudos refletem o comportamento do tamanho do manguito utilizando o mtodo auscultatrio e,

Figura 8. Efeitos da aplicao apropriada e inapropriada do manguito (Webster, 1992).

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HIPERTENSO

sendo os mtodos auscultatrio e oscilomtrico conceitualmente diferentes, no se pode afirmar que sejam igualmente influenciados pela mesma variao no tamanho do manguito. Alm disso, devido forma de obteno do pulso oscilomtrico estar intimamente ligada ao acoplamento do manguito, sua perfeita colocao (nem folgado, nem demasiadamente apertado) pode influenciar bastante os resultados obtidos. Alm desses, outros fatores so intrnsecos ao mtodo oscilomtrico, tais como a dificuldade de medio em condies de baixa perfuso devido a sua dependncia do pulso perifrico, bem como a suscetibilidade a movimentao, uma vez que, por melhor que seja o algoritmo utilizado, o mesmo pode sofrer interferncias mecnicas externas que assemelhemse ao pulso oscilomtrico.

nitores de presso oscilomtrica existentes no mercado, que possuem estratgias de medio diferenciadas. Portanto, a exatido dos resultados pode depender do modelo de simulador utilizado, prestando-se mais para avaliao da preciso, isto , da variabilidade das medies, uma vez que o simulador, diferentemente de um paciente real, gera o mesmo sinal oscilomtrico e conseqentemente o mesmo valor de presso arterial.

Concluso
Os atuais equipamentos oscilomtricos de medio da presso arterial so confiveis, precisos, prticos e seguros e, devido ao seu automatismo, prestam-se ao acompanhamento de pacientes em ambientes hospitalares liberando a equipe clnica dessa atividade rotineira ou mesmo para uso noprofissional desassistido (home care). No deveriam ser utilizados para comparao com mtodo auscultatrio convencional, pois, como ambos os mtodos so no-invasivos e portanto indiretos, podem refletir estimativas discrepantes da presso arterial. Alm disso, o mtodo oscilomtrico o nico dos mtodos indiretos atualmente em uso que fornece uma medida confivel da presso arterial mdia, que por sua vez um bom indicador da presso de perfuso tecidual4, 5.

Simuladores
De modo a verificar esses equipamentos em ambientes hospitalares, existem hoje no mercado diversos simuladores de presso por mtodo oscilomtrico para a avaliao da aferio dos equipamentos. Dentre os principais podemos citar o CuffLink da DNI Nevada Inc., o SmartArm da Clinical Dynamics Corp. e o BP-Pump da Bio-Tek Instruments Inc. Entretanto, tais simuladores visam a analisar os diversos mo-

Referncias bibliogrficas

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