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Carolina
Amaya,
MD
MA
Grupo
de
Estudios
en
Sistemas
Tradicionales
de
Salud
Escuela
de
Medicina
de
la
Universidad
del
Rosario
y
Centro
de
Estudios
Mdicos
Interculturales
Cemi
Bogot,
Colombia
2010
Sistemas
de
Salud
en
Colombia:
articulacin
o
encuentro?
La
Constitucin
Poltica
de
Colombia
nos
ha
definido
desde
su
promulgacin,
en
1991,
como
una
nacin
pluritnica
y
multicultural.
Esta
definicin
supone
la
exigencia
constitucional
para
todos
los
colombianos
de
asumir
los
valores
de
tolerancia
y
respeto
frente
a
la
diferencia
en
un
marco
de
igualdad
de
derechos
para
todos.
Ahora
bien,
no
solamente
elimina
la
discriminacin
sino
que
una
gran
cantidad
de
los
artculos
de
la
Constitucin
refuerza
explcitamente
las
nociones
de
promocin
y
de
proteccin
de
la
diversidad
cultural.
No
se
puede
desconocer
la
importante
influencia
de
las
luchas
y
reivindicaciones
del
movimiento
indgena
en
la
Asamblea
Constituyente
que
redact
la
Carta
Poltica,
y
la
impronta
que
le
imprimi
y
que
en
buena
medida
recoge
la
disposicin
de
la
sociedad
general
hacia
un
orden
justo,
la
convivencia
pacfica
y
la
construccin
conjunta
del
pas
con
mecanismos
novedosos
como
la
consulta
previa,
la
participacin
social
y
la
tutela.
Es
necesario
sealar
que
la
definicin
como
multicultural
supone
adicionalmente
el
reconocimiento
de
otras
minoras
diferentes
a
los
grupos
tnicos
de
origen
amerindio,
como
son
los
cuatro
grupos
diferenciados
de
poblacin
afrocolombiana
y
el
pueblo
ROM
o
gitano,
que
han
venido
conquistando
tambin
derechos,
jalonados
por
el
movimiento
indgena.
Amparados
entonces
por
los
convenios
internacionales
y
por
los
desarrollos
constitucionales,
legales
y
normativos
nacionales,
se
reconocen
los
derechos
colectivos
de
los
pueblos
indgenas:
los
indgenas
tienen
derecho
a
existir
como
pueblos,
con
usos
y
costumbres,
tradiciones
y
preceptos
propios;
a
la
oficialidad
de
sus
idiomas
en
sus
territorios,
el
respeto
por
su
institucionalidad,
la
propiedad
sobre
sus
territorios
ancestrales,
a
gobernarse
y
administrar
justicia
segn
el
derecho
propio,
a
una
educacin
que
posibilite
la
identidad
cultural,
al
desarrollo
de
programas
de
salud
propia
(interculturales
y
que
valoren
la
medicina
tradicional),
a
participar
en
los
ingresos
de
la
nacin,
a
reivindicar
el
papel
de
sus
autoridades
tradicionales,
a
modelos
de
economa
propia,
al
disfrute
de
los
recursos
naturales
en
sus
territorios,
a
que
se
realicen
consultas
previas
y
al
respeto
y
la
proteccin
de
sus
derechos
humanos.1
Esto
es
lo
que
se
ha
dado
en
llamar
la
Legislacin
Indgena
1
Ministerio
de
la
Proteccin
Social,
Direccin
General
de
Promocin
Social,
Organizacin
Panamericana
de
la
Salud.
Insumos
para
la
conceptualizacin
y
discusin
de
una
poltica
de
Especial
en
tanto
que
se
aplica
preferentemente
a
otras
que
pudieran
legislar
sobre
la
misma
materia,
se
ha
venido
reglamentando
en
los
ltimos
19
aos
y
recoge
una
gran
cantidad
de
normas
que,
sin
embargo,
enfrentan
al
derecho
propio
de
los
pueblos
indgenas
con
el
derecho
occidental
que
se
considera
universal
y
por
tanto
hegemnico.
Este
hecho
no
es
despreciable
cuando
se
intentan
propiciar
acuerdos
entre
dos
formas
totalmente
diferentes
de
entender
la
vida,
el
universo,
el
hombre
y
sus
relaciones.
Adems
de
lo
anterior,
tenemos
que
reconocer
que
el
pas
ha
seguido
inmerso
en
una
profunda
crisis
social
y
poltica
que
ha
obstaculizado
an
ms
la
reglamentacin
coherente,
y
tenemos
actualmente
abundantes
leyes
en
el
papel
que
ha
sido
necesario
reclamar
mediante
la
movilizacin
social.
De
ah
que
el
mismo
Ministerio
de
la
Proteccin
Social
reconoce
que
el
proceso
de
elaboracin
de
la
normatividad
ha
sido
dosificado,
coyuntural
y
resultado
de
presiones,
de
procesos
legales
(como
tutelas
y
demandas)
y
de
sentencias
de
la
Corte
Constitucional
al
punto
que
se
habla
de
un
hartazgo
normativo
que
crea
una
evidente
disparidad
entre
la
disponibilidad
del
instrumento
normativo
y
la
disponibilidad
de
unas
polticas
para
su
ejercicio.2
Si
bien
es
cierto
que
se
han
logrado
grandes
avances
en
trminos
de
recuperacin
de
territorios,
de
organizacin
en
Asociaciones
de
Autoridades
Tradicionales,
de
participacin
en
los
ingresos
de
la
Nacin
va
el
Sistema
General
de
Participaciones,
de
procesos
de
educacin
propia
y
etnoeducacin,
entre
otros,
especficamente
en
salud
podemos
decir
que
los
avances
son
mnimos.
No
podemos
negar
que
el
Sistema
General
de
Seguridad
Social
en
Salud
ha
logrado
una
cobertura
casi
universal
que
cobija
por
supuesto
a
los
pueblos
indgenas.
Sin
embargo,
este
sistema,
creado
en
1993
con
la
Ley
100,
no
ha
cumplido
a
cabalidad
los
preceptos
constitucionales
de
proteccin
cultural
y
defensa
de
la
medicina
tradicional.
En
primer
lugar,
se
habla
de
una
nula
implementacin
de
la
consulta
previa
desde
la
misma
formulacin
de
la
ley
en
la
que
los
pueblos
indgenas
no
fueron
consultados
y
de
la
que
se
sienten
completamente
ajenos.
Hay
profundas
dudas
acerca
de
la
pertinencia
de
la
intermediacin
en
el
manejo
de
los
recursos
para
la
salud
de
los
indgenas
por
parte
de
administradoras
privadas
y
la
dificultad
que
esto
supone
para
realmente
permitir
la
participacin,
la
adecuacin
sociocultural
y
la
promocin
de
la
medicina
tradicional.
Por
otro
lado,
la
medicina
occidental
y
sus
practicantes
desconocen
las
leyes
indgenas
bien
por
simple
ignorancia,
bien
por
la
soberbia
de
un
modelo
hegemnico
que
se
precia
de
detentar
la
verdad.
En
ltimas,
para
nadie
es
un
secreto
que
el
sistema
tiene
graves
deficiencias
particularmente
en
lo
que
se
refiere
a
polticas
pblicas
integrales
ni
qu
decir
polticas
integrales
para
pueblos
indgenas
como
resultado
de,
entre
otros
factores,
el
reduccionismo
del
problema
de
la
salud
a
su
mnima
expresin:
la
enfermedad.
proteccin
social
en
salud
para
los
grupos
tnicos
en
Colombia.
(Bogot:
Nuevas
Ediciones,
2004),
14.
2
bid,
23.
Sin entrar en polmicas filosficas o ticas, reconocemos que el modelo biomdico occidental imperante y rector del sistema de salud oficial es un modelo curativo, especializado, tecnificado y costoso que ha sacrificado la Atencin Primaria de Salud y su primordial aspiracin de llegar lo ms cerca posible de cada habitante del pas: La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. 3 Adicionalmente, el Sistema general de Seguridad Social en Salud ha socavado las posibilidades del papel rector del Ministerio de Salud y de las secretaras regionales y locales de salud. Teniendo en cuenta que la normatividad en salud para pueblos indgenas busca por igual atender al mandato constitucional de la defensa de la multiculturalidad y la defensa del derecho universal a la salud, es necesario establecer una diferenciacin clara de lo que son los sistemas mdicos que han de defenderse en aras de la preservacin cultural frente a ofertas mdicas introducidas y ajenas a las culturas propias. Cuando hablamos de dilogo intercultural e interculturalidad estamos hablando de ese dilogo que se pretende entablar entre la medicina moderna, oficial, facultativa, y los sistemas mdicos tradicionales de cada cultura, aplazando en principio la discusin con las medicinas alternativas y complementarias y estableciendo por lo menos linderos precisos frente a la medicina popular. La siguiente ilustracin invita a precisar trminos y definiciones como un primer paso fundamental del dilogo intercultural.
3
Organizacin
Mundial
de
la
Salud
(OMS).
Declaracin
de
Alma
Ata.
Conferencia
Internacional
sobre
Atencin
Primaria
de
Salud,
Alma
Ata,
URSS,
6-12
de
septiembre
de
1978.
Centro
de
prensa,
Organizacin
Panamericana
de
la
Salud,
OPS;
Oficina
Regional
de
la
Organizacin
Mundial
de
la
Salud,
OMS;
disponible
en
URL:
http://www.mex.ops- oms.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm.
Por
otro
lado,
para
establecer
el
dilogo
resulta
imprescindible
verificar
el
estado
de
las
medicinas
tradicionales
con
el
fin
de
determinar
el
grado
de
intervencin
necesaria
para
su
proteccin,
as
como
ampliar
los
diagnsticos
de
salud
de
las
poblaciones
para
verdaderamente
responder
al
deber
del
estado
de
velar
por
la
salud
de
las
mismas.
Llama
la
atencin
que
el
mismo
Ministerio
de
la
Proteccin
Social
reconoce
algunas
causas
no
convencionales
para
los
problemas
de
salud
entre
los
grupos
tnicos
en
Colombia:
la
prdida
de
territorios,
la
destruccin
de
recursos
naturales
y
el
deterioro
del
medio
ambiente
a
los
que
se
suman
el
deterioro
de
fuentes
tradicionales
de
subsistencia,
los
abruptos
cambios
socioculturales
asociados
al
incremento
del
contacto
y
la
interaccin
con
el
entorno
social,
el
abandono
y
el
debilitamiento
de
la
medicina
tradicional,
las
dificultades
para
acceder
a
los
servicios
de
la
medicina
oficial
as
como
la
precariedad
de
estos
servicios
en
los
territorios
indgenas,
la
pobreza
y
marginalidad
social
y
geogrfica,
el
conflicto
armado
y
los
cultivos
ilcitos,
la
corrupcin
administrativa.4
Diagnsticos
certeros
y
culturalmente
sensibles
como
ste
abren
las
puertas
para
verdaderamente
llegar
a
proponer
modelos
propios
o
modelos
interculturales
para
los
diferentes
complejos
culturales
del
pas
que
verdaderamente
propendan
por
la
preservacin
cultural.
Si
bien
ya
resulta
sumamente
llamativo
que
en
un
documento
oficial
se
identifique
la
prdida
de
territorios
como
una
causa
de
los
problemas
de
salud
de
los
grupos
tnicos,
y
se
invoque
la
necesidad
de
recuperar
tierras
en
funcin
de
la
salud
tambin,
hay
que
sealar
que
el
territorio
no
solamente
tiene
un
valor
como
entorno
fsico
del
que
se
obtienen
recursos
naturales
para
la
subsistencia,
sino
que
ste
es
uno
de
los
referentes
por
excelencia
de
los
pueblos
indgenas
respecto
de
las
posibilidades
de
comunicacin
con
el
mundo
sobrenatural
(mundo
del
espritu,
la
trascendencia,
etc.),
comunicacin
en
la
que
est
la
clave
del
quehacer
mdico
tradicional.
No
se
puede
soslayar
este
fundamento
conceptual
de
los
sistemas
mdicos
tradicionales
pues
al
desconocerlo
se
cae
en
soluciones
pueriles
tales
como
las
propuestas
de
consultorios
para
los
mdicos
tradicionales
en
los
puestos
y
centros
de
salud
que
descontextualizan
la
medicina
tradicional
y
le
restan
valor
como
sistema
de
conocimiento:
durante
cientos,
miles
de
aos,
los
pueblos
aborgenes
desarrollaron
cuerpos
de
conocimiento
para
el
manejo
del
entorno,
mecanismos
de
adaptacin
para
la
supervivencia
y
complejos
culturales
para
la
adecuada
relacin
con
la
trascendencia
que
han
sido
funcionales
y
efectivos,
que
han
operado
como
verdaderos
sistemas
de
proteccin
social
y
que
son
muchsimo
ms
que
unas
cuantas
prcticas
teraputicas
adaptadas
a
un
consultorio
de
blancos.
No
sobra
advertir
tambin
que
la
prdida
de
territorios
indgenas
actualmente5
ya
no
slo
obedece
a
la
usurpacin
por
colonos,
la
guerra
y
el
narcotrfico,
sino
que
hay
4
Op.
cit.,
Insumos,
45-52.
5
Pese
a
la
activa
devolucin
de
tierras
colectivas
a
pueblos
indgenas
y
comunidades
afrodescendientes
que
alcanza
cerca
del
34%
del
territorio
nacional
para
un
porcentaje
de
poblacin
correspondiente
al
14%
entre
indgenas
y
afrocolombianos.
nuevos mecanismos para sustraer la tierra como las explotaciones mineras, las carreteras y otros proyectos de infraestructura, los megaproyectos, las prioridades de conservacin biolgica del sistema nacional de reas protegidas, las promesas de la municipalizacin y la voracidad del turismo que de maneras soterradas y camufladas en las metas del desarrollo van robando importantes lugares de origen, sitios sagrados, ecosistemas frgiles y, sobre todo, van minando modos de produccin ancestrales y sostenibles (contenidos en las leyes de origen) que tradicionalmente han sido desarrollados por el edificio ritual y simblico indisolublemente conectado a la tierra. Por la misma lnea, el deterioro ambiental y de fuentes tradicionales de subsistencia no solamente obedece a la prdida de territorios por las causas arriba anotadas sino a la prdida cultural que desplaza modelos de vida autosostenibles y soberanos por el modelo de desarrollo occidental con su carga de individualismo, consumismo, dependencia, explotacin, contaminacin, etc. Son los mismos indgenas quienes en sus territorios colectivos estn cambiando las vocaciones ancestrales de uso de la tierra por proyectos productivos que venden el espejismo del desarrollo y el progreso. Este mismo modelo es promovido por la escuela de blancos tan reiteradamente exigida por los indgenas y por las urgencias de la descentralizacin. Si bien es cierto que la Constitucin del 91 ofrece un viraje benfico para la vida nacional con la descentralizacin, departamentos y municipios mayoritariamente indgenas y con ecosistemas frgiles como las selvas de la Amazonia y el Choc Biogeogrfico o las sabanas de la Orinoquia se ven presionados a imaginar formas de explotacin de los mismos para asegurar los ingresos que se deben producir autnomamente en tanto que los ingresos de la Nacin recibidos por el Sistema General de Participaciones no alcanzan a cubrir las necesidades de la burocracia; de ah que se empiezan a ver en los resguardos, propiciados por las mismas autoridades indgenas, monocultivos y cultivos de biocombustibles, explotacin maderera, minera e hidrocarburos, hidroelctricas, turismo, peligrosos renglones econmicos que se ofrecen para asegurar ingresos autnomos en estas regiones. Quizs el factor de cambio ms implacable es la misma sedentarizacin lase como en la Colonia: reduccin a la vida civilizada alrededor de los milagros de la tecnologa como el puesto de salud, la escuela de blancos, la antena de Compartel (telefona), la antena de televisin, la pista de aterrizaje, el acueducto y el saln comunal, entre otros. Dentro de los problemas de salud identificados destacan los abruptos cambios socioculturales resultado de la colonizacin o el simple contacto de los pueblos indgenas con poblaciones cercanas y los efectos de la guerra sobre las minoras tnicas tales como el desplazamiento, las nuevas enfermedades del contacto, las enfermedades obvias de la marginalizacin y la pobreza y, sobre todo, la prdida de factores culturales protectores. Esta ltima destaca como una de las causas preponderantes si aceptamos que los sistemas mdicos tradicionales han funcionado como verdaderos sistemas de proteccin social; y es necesario tener en cuenta, al momento de buscar soluciones, que esa prdida cultural no solamente se est dando entre poblacin desplazada, migrante, desarraigada, sino que se ve cada
vez
con
mayor
intensidad
en
las
comunidades
que
optan
por
el
cambio
y
la
adopcin
de
la
cultura
occidental
en
detrimento
de
los
valores
de
las
culturas
tradicionales.
Ya
se
habla
ampliamente
del
valor
de
la
enculturacin,
esto
es,
el
grado
de
integracin
dentro
de
una
cultura,
que
ha
demostrado
ser
protectora
contra
abuso
de
sustancias,
ideacin
suicida,
sntomas
depresivos,
violencia
intrafamiliar
y
enfermedades
de
transmisin
sexual
en
tanto
que
promueve
resiliencia
individual,
familiar
y
comunitaria. 6
Para
el
caso
colombiano
hay
que
sealar
que
la
necesidad
de
promover
la
enculturacin
se
estima
no
solamente
entre
poblacin
migrante
sino
entre
las
mismas
comunidades
indgenas
que
se
ven
sometidos
en
sus
resguardos
a
la
presin
insistente
y
desconsiderada
del
desarrollo
y
la
civilizacin
y
que
estn
provocando
serios
desequilibrios
sociales
por
la
imposicin
de
valores
por
completo
ajenos
a
los
que
tradicionalmente
han
sustentado
los
tejidos
sociales
y
los
mecanismos
de
autoridad
y
de
transmisin
de
cultura.
Ahora
bien,
hablar
de
sistemas
mdicos
exige
hablar
de
las
amenazas
que
se
ciernen
sobre
esos
sistemas
mdicos.
Es
apenas
obvio
que
las
prcticas
tradicionales
se
ven
demeritadas
por
la
hegemona
del
modelo
oficial
que
a
lo
largo
y
ancho
del
mundo
se
considera
poseedor
de
la
verdad.
No
obstante,
encontramos
otras
causas
del
debilitamiento
de
los
sistemas
mdicos
tradicionales
como
son
la
desaparicin
de
sabedores
y
de
mecanismos
de
transmisin
de
los
conocimientos
tradicionales,
la
popularizacin
del
modelo
profesional,
la
medicalizacin
de
los
modelos
tradicionales
y
populares
y
la
charlatanera.
Es
un
hecho
que
la
aculturacin,
el
predominio
de
la
educacin
occidental
y
la
presin
de
la
cultura
dominante
han
hecho
mella
en
los
jvenes
de
las
minoras
tnicas
que
no
quieren
ya
someterse
a
los
rigores
del
aprendizaje
tradicional
y
tienen
en
baja
estima
a
sus
propios
sistemas
de
conocimiento
por
cuenta
del
proselitismo
de
siglos
en
contra
de
ellos
y
a
favor
de
la
cultura
occidental
y
las
supuestas
maravillas
de
la
ciencia
y
la
tecnologa.
De
igual
forma,
los
sabedores
mismos
han
tenido
que
enfrentarse
a
nuevas
enfermedades,
a
cambios
dramticos
en
los
ciclos
de
la
naturaleza
que
no
logran
dominar
y
a
las
mismas
presiones
externas
que
han
debilitado
su
autoestima,
la
confianza
de
las
comunidades
en
ellos
y,
por
ende,
su
autoridad.
Se
deriva
de
lo
anterior,
la
medicalizacin
de
los
modelos
tradicionales
y
populares,
es
decir,
la
adopcin
de
prcticas
y
recursos
teraputicos
de
la
medicina
occidental
por
parte
de
los
terapeutas
tradicionales
en
un
afn
por
ofrecer
un
cariz
ms
profesional
a
su
quehacer,
a
lo
que
han
contribuido
situaciones
como
las
exigencias
de
capacitacin
y
carnetizacin
de
cabezas
mdicas
tradicionales
bajo
parmetros
de
la
ciencia
occidental
y
sin
consideracin
del
prestigio,
la
experiencia
y
los
conocimientos
tradicionales
de
estos
sabedores.
6
Fleming,
J
y
Ledogar,
R.
Resilience
and
Indigenous
Spirituality:
A
Literature
Review.
Pimatisiwin:
A
Jortunal
of
Aboriginal
and
Indigenous
Community
Health
6,
no.
2
(2008):
47- 63.
Resulta interesante, sin embargo, que el mismo modelo profesional ha sido sometido a popularizacin no ya slo por esa adopcin por parte de los sabedores tradicionales, sino por movimientos como el neochamanismo que adopta y adapta prcticas ancestrales y recursos teraputicos incluso sagrados en cuerpos de conocimientos que ms parecen colchas de retazos o la bolsa de mercado del llamado supermercado de la salud: esa tendencia que recoge inquietudes quizs vlidas de descontento con la medicina occidental pero que irrespeta profundamente sistemas de conocimiento ancestrales y sagrados. La charlatanera resulta de esta asuncin de prcticas y conocimientos descontextualizados y pobremente entrenados para explotar las necesidades de la gente bien sea por conexin cultural o por necesidad de solucionar problemas de salud que la ciencia moderna no ha podido solucionar. No sobra recalcar que en Colombia las minoras tnicas han sido vctimas de primera lnea del conflicto armado y del narcotrfico pese a la decidida toma de una posicin neutral de los pueblos indgenas frente al conflicto. Un muy alto porcentaje de la poblacin desplazada est conformada por afrocolombianos e indgenas lo que supone un reto adicional para la adaptacin sociocultural, exigida por la ley, en los servicios de salud de los centros urbanos. Infortunadamente, sin embargo, tenemos que reconocer que uno de los principales problemas de salud de los pueblos indgenas y las minoras tnicas es la corrupcin administrativa con sus consecuencias obvias para la prestacin de servicios de salud adecuados. Y por la misma va, el sistema de salud que opera actualmente (ver esquema ms adelante) ha resultado ser un galimatas francamente ineficiente sobre todo para los afiliados del rgimen subsidiado por cuenta de una altsima segmentacin en la administracin de los recursos para salud y, por ende, en la fragmentacin de los planes de beneficios, en la imposibilidad de integralidad en la Atencin Primaria de Salud y en la dificultad de acceso a los servicios por mltiples motivos entre los que el aislamiento geogrfico y la condicin dispersa de la poblacin son apenas algunas de las causas. Si bien es cierto que se han logrado grandes avances en la cobertura y se estn haciendo esfuerzos por unificar los planes de beneficios del rgimen contributivo y los del rgimen subsidiado, quizs el defecto ms grande que tiene el Sistema General de Seguridad Social en Salud es la intermediacin en la administracin de los recursos, y que actualmente est en manos de administradoras privadas, y la prdida del papel rector del Ministerio de la Proteccin Social y de las secretaras de salud, con una gravsima ausencia de la Salud Pblica y de los planes colectivos de proteccin social y de cuidado de la salud.
De
manera
sumaria,
tenemos
un
modelo
de
salud
biomdico,
curativo,
especializado
y
costoso,
la
medicina
moderna,
y
un
sistema
de
salud
basado
en
el
aseguramiento
que
ha
sacrificado
la
promocin
y
la
prevencin
en
favor
de
la
atencin
de
los
eventos
patolgicos.
Frente
a
este
panorama,
el
mismo
Ministerio
de
la
Proteccin
Social
ha
reconocido
la
necesidad
de
una
readecuacin
normativa
desde
la
interculturalidad,
profundizar
en
el
estudio
de
la
interculturalidad
y
en
el
dilogo
intercultural,
fortalecer
las
culturas
y
los
sistemas
mdicos
tradicionales,
entre
otras
soluciones.
En
ltimas,
la
dinmica
del
ministerio
y
de
los
pueblos
indgenas
en
los
ltimos
aos
ha
sido
la
de
propender
por
la
construccin
de
modelos
interculturales
de
salud
para
los
pueblos
indgenas
y
las
minoras
tnicas.
Ahora
bien,
no
sobra
insistir
en
que
es
necesario
diferenciar
claramente
entre
medicinas
tradicionales
y
medicinas
alternativa,
complementaria
y
popular. 7
Cuando
se
habla
de
modelos
interculturales
estamos
hablando
especficamente
de
interculturalidad
entre
medicina
tradicional
y
medicina
moderna.
Se
han
dado
unos
primeros
pasos
en
ese
dilogo
intercultural
y
en
la
bsqueda
de
los
modelos
interculturales,
no
sin
evidenciarse
serios
problemas
en
el
abordaje
del
tema.
Para
7
Para
profundizar
en
las
definiciones
sugerimos:
OMS,
Estrategia
de
la
OMS
sobre
medicina
mencionar
slo
algunos
de
los
problemas,
hay
una
tendencia
generalizada,
propiciada
incluso
por
la
OMS
en
su
documento
sobre
Medicina
Tradicional,8
de
alentar
la
investigacin
sobre
las
medicinas
tradicionales
para
valorar
seguridad,
eficacia
y
calidad,
lo
que
no
parece
justo
si
para
ello
se
utilizan
herramientas
metodolgicas
de
las
ciencias
occidentales
que
no
se
compadecen
de
las
grandes
diferencias
ontolgicas,
epistemolgicas,
axiolgicas,
ticas
y
de
simple
visin
de
mundo
que
comportan
sistemas
tan
diferentes
de
conocimiento.
Vale
la
pena
sealar,
sin
embargo,
que
la
OMS
propone
en
el
documento
referido
reas
prioritarias
para
la
investigacin
entre
las
que
destacamos
el
estudio
de
nuevas
estrategias
de
investigacin
que
sean
sensibles
con
el
paradigma
de
la
MT/MCA
(27).
Entre
muchos
problemas
de
la
investigacin
sobre
medicinas
tradicionales
quisiramos
sealar,
sin
profundizar,
el
problema
tico
de
la
validacin;
la
dificultad
para
establecer
entornos
experimentales
sobre
sistemas
en
los
que
forman
parte
fundamental
del
ejercicio
teraputico
los
rituales,
las
ceremonias,
las
constelaciones
simblicas,
los
rezos,
etc.;
y
la
complejidad
del
concepto
salud-enfermedad
en
las
medicinas
tradicionales
que
hace
que
la
construccin
de
indicadores
sea
extremadamente
difcil.
Por
ejemplo,
si
revisamos
la
definicin
de
salud
de
un
grupo
de
indgenas
tukano
oriental
en
el
departamento
del
Vaups,
Colombia,
vemos
la
dificultad
que
comporta
no
solamente
la
investigacin
sino
la
construccin
misma
de
un
modelo
de
salud
que
involucre
todos
los
aspectos
de
la
definicin
en
la
que
Salud
se
equipara
a
la
Buena
Vida,
la
que
a
su
vez
se
define
como:
Es
estar
sin
enfermedad,
estar
alentado;
comer
bien,
tener
comida;
baar
en
la
madrugada,
vomitar
(para
purgar
o
limpiar
el
estmago),
cumplir
las
dietas;
trabajar,
descansar;
mantener
buena
comunicacin,
dialogar,
compartir;
respetar,
tener
buen
trato,
obedecer,
comportarse
bien;
convivir,
respetar
y
manejar
el
territorio;
tener
familia,
tener
casa,
tener
maloca;
saber
de
rezo,
danzar,
tener
cultura,
conocer
cultura,
estar
unidos;
buena
relacin,
respeto
y
trato
con
el
mundo
de
los
seres
invisibles;
cumplir
y
practicar
los
usos
y
costumbres.9
Consideramos
que
no
tenemos
ningn
derecho
de
validar
por
medio
de
nuestros
mtodos
de
investigacin
la
seguridad
y
la
eficacia
de
las
medicinas
tradicionales
porque
ellas
mismas
tienen
sus
mecanismos
de
validacin
que,
por
el
contrario,
se
deben
fortalecer
para
que
sigan
ejerciendo
control
interno.
Es
importante
establecer
que
el
movimiento
actual
hacia
la
construccin
de
modelos
interculturales
recoge
los
aprendizajes
de
varios
aos
en
los
que
se
busc
la
llamada
articulacin
de
los
modelos.
Como
ya
lo
mencionamos
atrs
a
propsito
del
diagnstico
sobre
el
estado
de
salud
de
las
minoras
tnicas,
se
ha
puesto
de
relieve
que
los
intentos
de
articulacin
han
sido
responsables
del
debilitamiento
de
las
medicinas
tradicionales
porque
ms
que
articularse
la
medicina
occidental
con
las
8
Ibid.,
23-27.
9
Asociacin
de
Autoridades
Tradicionales
Indgenas
de
la
Zona
de
Yap,
Asatrizy.
Plan
de
Vida: Unidos con un solo pensamiento para vivir bien. (Bogot: Asatrizy, 2008), 25.
10
medicinas tradicionales, las ha descontextualizado, absorbido, adaptado y anulado. Por ello hemos propuesto ya desde hace varios aos la nocin de encuentro de la medicina occidental con las medicinas tradicionales, que debe estar antecedido por una valoracin del estado de conservacin de la medicina tradicional dentro de una cultura dada y con base en ello el establecimiento del nivel de aproximacin, dilogo y encuentro que se requiere para verdaderamente suplir las necesidades de atencin en salud. El cuadro a continuacin ofrece unos parmetros mnimos a tener en cuenta.10 Estado cultural MT MM - Estrategias de encuentro - Preservar la cultura y la MT
Poblaciones indgenas +++++ prstinas Poblaciones indgenas ++++ con escaso a leve contacto Poblaciones indgenas +++ con moderado contacto Poblaciones indgenas ++ con estrecho contacto
++
+++
-Fortalecer y recuperar la medicina tradicional - Aproximacin entre MT y MM -Fortalecer y recuperar la medicina tradicional - Primer nivel de encuentro -Recuperar la medicina tradicional. - Niveles de encuentro
+++
++++
Poblaciones urbanas + en suburbios con estabilidad cultural Poblaciones urbanas - inmersas en la cultura moderna
++++
10 Tomado de Zuluaga, G. Presente y futuro de la etnomedicina. En Zuluaga, G. y Correal, C. compiladores. Seminario internacional de etnomedicina: aproximacin al conocimiento de sistemas tradicionales de salud. (Bogot: Instituto de Etnobiologa, Universidad El Bosque, 2002), 246.
11
Tambin hemos planteado con anterioridad la conveniencia de pensar los niveles de atencin de la medicina tradicional de manera similar a como se ha estructurado la medicina moderna con su pirmide asistencial de III y hasta IV niveles de atencin.
Definitivamente resulta injusto, discriminador e irrespetuoso pretender que chamanes, curanderos, grandes sabedores (como lo son los mamas, kums, curacas, jaibans, por nombrar slo algunos sabedores de diferentes etnias colombianas), que son los especialistas y superespecialistas de sus respectivos sistemas mdicos, sean equiparados con los mdicos generales o incluso con los promotores de salud de los primeros niveles de atencin de la medicina moderna. Por ello iniciativas tales como la carnetizacin de mdicos tradicionales que los nivela como promotores rurales, o de parteras (en el segundo nivel) que las sitan por debajo de los promotores no parece respetuoso ni conveniente. Ya hemos dicho que en Colombia se ha visto la necesidad de avanzar en la formulacin de modelos interculturales de salud para los distintos pueblos y se han presentado reflexiones en este sentido que, sin embargo, acometen el problema desde lugares que consideramos equivocados, como el que da por supuesto que el sistema mdico occidental implantado en Colombia no debe ser revisado y adecuado sino que es el sistema tradicional el que debe ser adecuado a las necesidades epistemolgicas, de evidencia cientfica, de traduccin del pensamiento occidental sin concesiones a las formas propias de pensamiento, a los caminos ontolgicos, epistemolgicos y de sentido de los sistemas tradicionales de conocimiento. Por contraste a esta tendencia, el pueblo kogui de la Sierra Nevada de Santa Marta lleva trabajando alrededor de 10 aos en la reflexin, diagnstico y propuesta de un modelo intercultural que, por lo menos en el papel, ofrece concepciones novedosas y
12
arriesgadas
frente
a
la
hegemona
de
la
medicina
facultativa:
sin
entrar
en
detalles
que
sobrepasan
los
alcances
de
este
documento,
queremos
resaltar
la
nocin
expresada
por
el
pueblo
kogui
de
entender
que
la
medicina
occidental
debe
ser
vista
slo
como
un
bastn
de
apoyo
para
el
conocimiento
tradicional,
que
no
es
todo
lo
que
necesitan
en
trminos
de
atencin
en
salud
sino
que
representa
un
apoyo
para
algunos
de
los
eventos
patolgicos
que
probadamente
los
mamas
(los
mdicos
tradicionales)
no
se
consideran
en
capacidad
de
solucionar.
11
En
el
modelo
propuesto
los
mamas
insisten
en
que
toda
promocin,
prevencin
y
educacin
en
salud
es
responsabilidad
de
ellos
para
con
sus
comunidades
y
rechazan
ingerencia
de
la
medicina
occidental
a
menos
que
explcitamente
ellos
la
soliciten
mediante
remisin;
la
prevencin
incluye
la
prevencin
ritual
del
territorio,
las
prevenciones
en
cada
etapa
del
crecimiento
(nacimiento,
iniciacin
de
pubertad,
matrimonio,
mortuoria,
etc.),
las
prevenciones
colectivas,
las
prevenciones
de
las
construcciones
y
de
los
terrenos
para
la
siembra,
etc.
La
atencin
del
embarazo,
parto
y
puerperio,
por
ejemplo,
son
responsabilidad
exclusiva
de
los
mamas
y
de
los
agentes
interculturales
de
salud,
que
son
indgenas
capacitados
afuera
como
promotores
o
auxiliares
y
complementados
concienzudamente
por
una
formacin
especficamente
diseada
por
los
mamas
para
asegurar
la
formacin
tradicional.
La
atencin
de
enfermos
es
responsabilidad
de
los
mamas
y
las
remisiones
a
la
medicina
occidental
son
prerrogativa
exclusiva
de
ellos.
Por
otro
lado,
los
mamas
y
las
autoridades
tradicionales
han
determinado,
despus
de
un
diagnstico
certero
y
honesto,
que
hay
enfermedades
que
se
han
tomado
la
Sierra
para
las
que
consideran
que
requieren
el
apoyo
de
la
medicina
occidental.
Estas
son
la
desnutricin
(por
prdida
de
territorios
lo
que
ha
alterado
los
patrones
de
manejo
del
territorio
y
la
disponibilidad
de
nutrientes
que
tradicionalmente
completaban
su
dieta),
la
tuberculosis
y
las
enfermedades
orales.
Por
ello,
los
programas
que
esperan
de
la
medicina
occidental
son:
nutricin
y
control
de
crecimiento
y
desarrollo,
el
programa
ampliado
de
inmunizaciones,
el
programa
de
salud
oral
y
el
programa
de
control
de
TBC.
Ahora
bien,
estos
programas
deben
ser
solicitados
expresamente
por
los
mamas,
los
agentes
de
salud
que
entran
al
territorio
deben
obedecer
a
los
cronogramas
establecidos
por
los
mdicos
tradicionales
y
deben
someterse
a
las
prevenciones
rituales
de
stos.
El
programa
de
nutricin,
por
ejemplo,
no
se
limita
a
la
recuperacin
nutricional
de
los
pacientes
desnutridos,
sino
que
busca
alternativas
productivas
en
los
Resguardos
para
desarrollar
la
seguridad
alimentaria
interna
y
no
depender
de
la
introduccin
indiscriminada
de
alimentos
occidentales.
Estos
son
algunos
e
los
rasgos
de
un
modelo
que
considera
que
su
sistema
de
salud
tradicional
es
fuerte
y
merece
ser
respetado
y
que
el
sistema
occidental
se
considera
slo
como
un
apoyo
circunstancial
para
algunos
eventos
especficos.
Por
la
misma
va,
experiencias
de
trabajo
con
poblaciones
indgenas
del
piedemonte
amaznico,
en
la
gran
llanura
amaznica
y
en
la
Sierra
Nevada
de
Santa
Marta,
con
11
Organizacin
Gonawinda
Tayrona,
Gonawinda
Ette
Ennaka
IPS
Indgena.
Ley
de
Se
Sen
Zare Shenbuta: Salud indgena en la Sierra Nevada de Santa Marta. (Bogot: Sirga Editor, 2009).
13
comunidades afrocolombianas de la regin del Choc Biogeogrfico en el Pacfico colombiano, y con comunidades mestizas en la regin altoandina por ms de 25 aos nos llevan a concluir que el encuentro es posible en el primer nivel de atencin; y es deseable y fructfero cuando se concreta en el nivel del autocuidado, un nivel previo que tambin est presente en los dos sistemas y que es el que se debe intervenir para lograr las verdaderas promocin, prevencin y educacin en formas saludables de vida
14
Para ello hemos propuesto un nuevo agente de salud, el Gestor Comunitario de Salud, que tiene como funcin establecer el puente entre los dos sistemas, promover el dilogo intercultural y propiciar el encuentro.
Si bien es cierto que el gestor recoge dos dcadas de aprendizajes sobre sistemas mdicos tradicionales, debemos reconocer que han sido los mismos sabedores los que nos han enseado sobre verdadero dilogo intercultural y sealado la senda para lograr el encuentro con la medicina facultativa y con la cultura occidental como un todo. Una de las lecciones ms interesantes es que es necesario fortalecer activamente los sistemas mdicos como condicin para posteriormente iniciar el dilogo intercultural; y que para lograr ese fortalecimiento es necesario acometer otras acciones insospechadas: por ello nos hemos visto como mdicos trabajando sin embargo en acompaar iniciativas de organizacin de pueblos indgenas, la conformacin de uniones de sabedores, la formalizacin de un cdigo de tica de la medicina tradicional del piedemonte amaznico, la definicin de planes de vida de las comunidades indgenas ya organizadas, la recuperacin de territorios ancestrales mediante figuras novedosas como la creacin del primer parque biocultural y del primer santuario de plantas medicinales de Colombia, la formulacin de unos lineamientos para la reglamentacin de las plantas medicinales y sus conocimientos asociados, la formulacin de proyectos de educacin propia que verdaderamente propicien la transmisin de cultura propia, entre otros. No es ms que la certeza de que la salud para los indgenas supone un concepto integral de la vida que no se puede compartimentalizar ni siquiera por las imposiciones de la especializacin mdica.
15
Como conclusin, invitamos a considerar que la permanencia de las culturas diferentes a la hegemnica occidental depende de las acciones que emprendamos para fortalecer los sistemas de conocimiento tradicionales de los cuales la medicina tradicional es una parte fundamental. Y que un importante camino para propiciar el encuentro entre las dos medicinas es la formacin de agentes interculturales de salud, tales como la figura del gestor comunitario de salud que hemos propuesto.12
12
Para
profundizar
sobre
el
Programa
de
Gestores
Comunitarios
de
Salud
invitamos
a