Tese Canguilhem e Corpo e Saude

FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS EM SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA
Cada Caps um Caps: a importncia dos saberes investidos na atividade para o desenvolvimento do trabalho em sade mental
Tatiana Ramminger
Orientadora: Jussara Cruz de Brito
Tese de Doutorado Rio de Janeiro Setembro de 2009.
FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS EM SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA
Cada Caps um Caps: a importncia dos saberes investidos na atividade para o desenvolvimento do trabalho em sade mental
Tatiana Ramminger
Tese apresentada ao Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, Rio de Janeiro, como requisito parcial para obteno do Grau de Doutora, em setembro de 2009.
Orientadora: Dr Jussara Brito
Examinadores: Dr. Milton Athayde Dr Heliana Conde Dr Cludia Osrio Dr. Paulo Amarante
AGRADECIMENTOS Este trabalho, mais que uma tese, o encerramento de um ciclo de vida e trabalho. H muitos a quem agradecer neste percurso. Comeo pelos meus pais, fundamentais e complementares em suas diferenas. A eles devo o gosto pela liberdade e pelo aprender. Meu agradecimento especial ao meu pai, Erich, que acolheu e sustentou em todos os sentidos minha vinda para o Rio de Janeiro; e minha me, Ignez Maria que, superando a ausncia e a saudade, cuidou de mim e viabilizou minha sada de Porto Alegre. s minhas filhas Marina e Amanda que cresceram nestes quatro anos na ponte erea Porto Alegre-Rio de Janeiro. Suportaram minhas ausncias (mesmo quando eu estava em casa!) e me ensinam dia-a-dia o que realmente importa. minha querida v Ignez Gay Serpa, matriarca de uma famlia especial. Ao meu tio dionisaco Beto Daiello, pela beleza de sua experincia de vida e trabalho. Aos meus irmos, Cristiano e Ulisses, pelo nosso essencial reencontro. Adriana Kelly dos Santos, pelo presente de sua amizade. Foi a primeira pessoa que conheci ao chegar Fiocruz e com ela formei minha famlia em terras estrangeiras. Ao redigir este agradecimento em frente sua estante de livros e adega mineira, tenho a dimenso do que nos une! A Valterson Faria dos Santos, pelo sol que trouxe minha vida. Jussara Cruz de Brito, querida orientadora que me acolheu desde o incio do doutorado, mesmo quando ainda no era sua orientanda. Por trs de sua simplicidade e timidez, encontrei a generosidade e rigor dos verdadeiros mestres, ou melhor, mestras. Em meio ao incentivo produtividade, ainda h aqueles que resistem em ensinar. Aos mestres com quem tive o prazer de conviver e aprender: Lgia Ferreira, Carmem Oliveira, Maria da Graa Jacques, Henrique Nardi, Jaqueline Tittoni, Jussara Brito, Milton Athayde, Roberto Machado e Heliana Conde. Comunidade (bem) Ampliada de Pesquisa sobre o trabalho sob o ponto de vista da atividade, pelos belos encontros de estudo, reflexes e samba: Cludia Osrio, Helder Muniz, Denise Alvarez, Marcelo Figueiredo, Mary Yale, Maristela Frana, Milton Athayde, Elisa Borges, Adilson Bastos, Wladimir de Souza, Irapoan Nogueira, Ana Cludia Barbosa da Silva, Neide Ruffeil, Francinaldo Pinto, Jussara Brito, Marcello Rezende, Letcia Masson, Suyanna Barker, Ktia Santorum, Ktia Souza, Simone Oliveira, Rafael Gomes e Luciana Gomes. minha primeira orientadora, Karen Giffin, pela generosidade em me permitir escolher.
Caroline Brasil e Martinho Silva, pelo pacincia da leitura de um trabalho inconcluso e preciosas sugestes para ajudar a conclui-lo. A Ulisses Ramminger, meu competente tradutor oficial de abstracts. s meninas super poderosas do CRH-TCE, mais que colegas de trabalho, amigas que levo comigo: Martha Marques, Adriana Serafim, Ana Cristina Lessa e Carina. Ao Conselheiro do TCE-RS, Dr. Sandro Pires, que sustentou minha licena para a realizao do Doutorado e Mrcia Ferreira, Diretora Administrativa, pela compreenso e sensibilidade. Ao querido casal Martinho Silva & Moema Schmidt, pelo acaso transformado em parceria de vida e trabalho. Com as boas vindas Catarina! minha famlia extendida: Ana Paula Veneo, Caroline Brasil, Lair Mnica e Lus Carlos Cadron Lino, pelo apoio e amizade em todos os momentos. Sandra, Lcia Helena e Ded, por cuidarem das minhas filhas e de mim. Ao Roberto Juruna, pelas preciosas caronas. Aos queridos companheiros do Frum Gacho de Sade Mental, pela vida partilhada (quanta saudade!): Paulo Michelon, Susana, Maria Tereza, Ivarlete Frana, Sandra Fagundes, Ftima Fischer, Mriam Dias, Rgis Cruz, Simone Frichembruder, Analice Palombini, Rebeca Litvin, Maria Cristina Carvalho da Silva, Cristiane Knijnik, Alexandra Ximendes, Loiva Santos, Krol Cabral, Mrcio Belloc. Aos meus companheiros de PluralPsi, atual gesto do Conselho Regional de Psicologia (CRP07), pela compreenso e apoio. Flvia Mendes de Oliveira, pela confiana e empatia mtuos. Prefeitura Municipal de Barra do Pira, que viabilizou minha permanncia no Rio de Janeiro, ao mesmo tempo em que me permitiu contribuir com a rede de sade mental da cidade onde cresci. A Irapoan Nogueira, pela disponibilidade em se deslocar e pelas valiosas contribuies no percurso da pesquisa. Comunidade Ampliada de Pesquisa que sustentou a realizao desta tese: Jussara, Irapoan, Flvia, Georgina, Maria Eugnia, Maria Fernanda, Marlia, Mase, Neila, Simone e Margareth. Como mencionei na Qualificao, gostaria que a burocracia acadmica permitisse que o nome de cada um deles integrasse a autoria deste trabalho. Aos meus colegas gestores do NGE-HSE por nosso, mesmo que ainda breve, promissor encontro. Por fim, um agradecimento muito especial a todos os trabalhadores dos Caps Nossa Casa (Barra do Pira-RJ) e Casa Verde (Mesquita-RJ), pela generosidade em partilhar comigo seus saberes.
PARA MARINA & AMANDA PORTO AMADO
EXISTE A TRAJETRIA E A TRAJETRIA SOMOS NS MESMOS EM MATRIA DE SE VIVER NUNCA SE PODE CHEGAR ANTES... (CLARICE LISPECTOR)
RESUMO Cada Caps um Caps: a importncia dos saberes investidos na atividade para o desenvolvimento do trabalho em sade mental. psychosocial attention centers Esta tese tem como principal objetivo incorporar as experincias de trabalho dos profissionais dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps) aos estudos acadmicos, no apenas para formaliz-las, mas para auxiliar em seu desenvolvimento e na consequente ampliao da capacidade de defesa da sade dos trabalhadores de sade mental. Para tanto, vale-se das contribuies da clnica do trabalho francesa, especialmente a ergologia e a clnica da atividade, para colocar em dilogo o plo dos saberes formalizados (das disciplinas) e o plo dos saberes investidos na atividade (da experincia). No plo dos saberes formalizados, relaciona diferentes concepes de sade e trabalho, e apresenta as contribuies do ponto de vista da atividade para analisar o trabalho em sade, o patrimnio de estudos sobre a relao entre sade e trabalho em sade mental e, finalmente, o processo de criao dos Caps, suas principais propostas e algumas consideraes sobre os desafios da atividade de trabalho nestes servios. No plo dos saberes investidos na atividade, a partir da constituio de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa com pesquisadores acadmicos e profissionais de um Caps, analisa a atividade de trabalho nos Caps sob o ponto de vista da atividade, considerando a importncia do fortalecimento de um patrimnio compartilhado sobre o trabalho em sade mental para servios produtores de sade para usurios, familiares e trabalhadores. Palavras-chave: trabalho em sade, reforma psiquitrica, ergologia, clnica da atividade, sade mental, sade do trabalhador.
ABSTRACT
"Each Caps is a Caps": the importance of the knowledges invested in the activity for the development of the work in mental health. This thesis has like principal objective incorporate the experiences of work of the professionals of the Psychosocial Attention Centers (Caps) to the academic studies, not only to formalize them, but to help in his development and in the consequent enlargement of the capacity of defense of the health of the mental health workers. To do so, this thesis uses the contributions of the french clinic of the work, specially the ergology and the clinic of the activity, to put in dialog the pole of the knowledges when they were formalized (of the disciplines) and the pole of the knowledges invested in the activity (of the experience). In the pole of to the formalized knowledges, it makes the relation between the different conceptions of health and work, and presents the contributions of the point of view of the activity to analyse the work in health, the inheritance of studies on the relation between health and work in mental health and, finally, the process of creation of the Caps, its principal proposals and some considerations on the challenges of the activity of work in these services. In the pole of the knowledges invested in the activity, from the constitution of an Enlarged Community of Research with academic and professional researchers of a Caps, it analyses the activity of work in the Caps from the point of view of the activity, considering the importance of the strengthening of an inheritance shared on the work in mental health for producing services of health for users, relatives and workers.
key words: work in health, psychiatric reform, ergology, clinical of the activity, mental health, worker health
SUMRIO
SECAO I: INCIO DE CONVERSA 11
INTRODUO E JUSTIFICATIVA
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UMA ESCOLHA METODOLGICA: DISPOSITIVO DINMICO DE TRS PLOS COMO PESQUISAR? O QUE PESQUISAR?
18 18 31
SECAO II: SABERES FORMALIZADOS
35
QUE SADE? SADE COLETIVA: UMA RUPTURA? GEORGES CANGUILHEM: A SADE COMO VERDADE DO CORPO ENTRE A NORMATIVIDADE E A NORMALIDADE: DILOGO ENTRE CANGUILHEM E FOUCAULT PROBLEMATIZANDO AS PRTICAS DE SADE: ALGUMAS CONTRIBUIES DE CANGUILHEM E FOUCAULT
36 37 44 51 57
QUE TRABALHO? CONSIDERAES DA SOCIOLOGIA: AS METAMORFOSES DO TRABALHO FILOSOFIA: O TRABALHO COMO OBJETO OU MATRIA ESTRANGEIRA?
64 65 74
O TRABALHO EM SADE SOB O PONTO DE VISTA DA ATIVIDADE
83
SADE E TRABALHO EM SADE MENTAL ESTRESSE, CARGA E SOBRECARGA NO TRABALHO EM SADE MENTAL SOFRIMENTO E PRAZER NO TRABALHO EM SADE MENTAL
99 101 104
SUBJETIVIDADE, DISCURSOS, PRTICAS E VIVNCIAS DOS TRABALHADORES DE SADE MENTAL
106
OS CENTROS DE ATENCAO PSICOSSOCIAL:
TEXTO, CONTEXTO E FORA DO TEXTO
112 113 122 129
OS CAPS E A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA: O CONTEXTO AFINAL O QUE SO OS CAPS? O TEXTO OS CAPS E O TRABALHO EM SADE MENTAL: O FORA DO TEXTO
SECAO III: SABERES INVESTIDOS NA ATIVIDADE
143
PRIMEIRO MOVIMENTO NOSSA CASA: ENTRE O RIO E O TREM O INUSITADO DA VIDA E OS IMPREVISTOS DA PESQUISA
144 144 146
SEGUNDO MOVIMENTO OBSERVAES PRELIMINARES SOBRE A ATIVIDADE DE TRABALHO NOS CAPS CONSTITUINDO A COMUNIDADE AMPLIADA DE PESQUISA COMO VOC COMEOU A TRABALHAR NO CAPS?
151 151 166 167
TERCEIRO MOVIMENTO O QUE VOC FAZ NO CAPS?
175 175
TECENDO CONSIDERAES
205
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
212
SECAO I: INCIO DE CONVERSA
INTRODUO E JUSTIFICATIVA
A VIDA A ARTE DO E NCONTRO VINCIUS DE MORAES
Certamente as questes (curiosidades) que me motivaram a iniciar o percurso do doutorado, no so as mesmas que me levam a termin-lo. Agora percebo que trata-se de um esforo de fechamento de um ciclo de vida e trabalho iniciado h exatos dez anos. Esta trajetria feita de Encontros, especialmente de Bons Encontros aqueles que nos potencializam e fortalecem no melhor sentido espinosiano. Recm sada da graduao, fui convidada a integrar a equipe da coordenao da poltica de ateno integral sade mental do primeiro governo gacho que assumiu, de forma explcita, um compromisso financeiro, poltico e institucional com a reverso do modelo de tratamento hospitalocntrico em sade mental. O primeiro ano de trabalho foi de aprendizado intenso e de uma profunda decepo com minha formao acadmica, onde eu nunca ouvira o conceito de sade pblica ou coletiva, tampouco conhecera o processo da Reforma Sanitria e as diretrizes do SUS Sistema nico de Sade. A oportunidade de integrar esta gesto foi daqueles Acontecimentos, que rompem e fundam outros mundos possveis. difcil dizer sobre o que aprendi. Vivenciei a mxima modos de trabalhar, modos de subjetivar e tornei-me
outra a partir desta experincia. Esta outra pde usufruir do conhecimento,

experincia e generosidade de uma equipe madura que a acolheu e nutriu. Com este coletivo pde exercitar-se em uma atividade de gesto para a consolidao e ampliao da rede de servios substitutivos ao hospital psiquitrico, que incluiu desde formao e capacitao para os trabalhadores, at negociao com os gestores municipais, passando pela regulao e financiamento das aes em sade. Deste Encontro nasceram outros tantos, dos quais destaco especialmente dois: o encontro com o Frum Gacho de Sade Mental que me permitiu ter como parceiros de luta (bio)poltica aqueles que, como profissionais de sade, pretendemos cuidar e tratar; e o encontro com os trabalhadores do Hospital Psiquitrico So Pedro aqueles que, como gestores poca,
Introduo e Justificativa
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pretendamos gerir. Da mesma forma que a experincia profissional colocou em xeque a formao universitria, com as experincias de vida e trabalho reunidas nestes coletivos, as certezas deram lugar s perguntas. Em que medida o fechamento dos manicmios garante o fim das prticas manicomiais? Em que medida a institucionalizao da reforma psiquitrica como poltica pblica reduz sua potncia como movimento instituinte, transformando-a em mais um, entre tantos outros, discursos hegemnicos e impermeveis? Se a reforma psiquitrica vai muito alm de mudanas no mbito assistencial, jurdico, pedaggico ou ideolgico, h que se abrir espao para o questionamento dos diferentes discursos, racionalidades, prticas ou verdades sobre a loucura e, igualmente, para a anlise de como nos relacionamos com o erro, a diferena, o desvio e a linha imaginria e histrica que separa o normal do patolgico. Da mesma forma, o objetivo do trabalho em sade mental transformou-se. Atravessou os muros segregadores dos hospitais psiquitricos e ganhou as ruas. O trabalhador de sade mental no mais restringe suas atividades de trabalho internao e ao asilo, podendo integrar, por exemplo, as equipes de referncia matricial em sade mental, ou de um Centro de Ateno Psicossocial (Caps) ou ainda de um Servio Residencial Teraputico (SRT). Mas ser que esta mudana garante, por si s, a transformao dos modos de trabalhar? Sero as condies e possibilidades de trabalho nos Caps, melhores ou mais dignas, do que aquelas do hospital psiquitrico? Como o trabalho est organizado? Como gerido? Como so as relaes entre os trabalhadores e destes com os usurios e gestores? H espao para compartilhamento de experincias? E para o cuidado de quem cuida? O que mudou? O que permaneceu? Ser possvel sustentar uma rede de sade mental robusta como a que se pretende, sem o protagonismo e valorizao dos trabalhadores? As perguntas cresceram e com elas a busca por outros Encontros. Desta vez com aqueles que poderiam me auxiliar na formalizao e desenvolvimento destas impresses e experincias to intensas, mas ainda dispersas e disformes. Na especializao em Sade e Trabalho (Ufrgs) conheci
Cada Caps um Caps Tatiana Ramminger
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a poltica de Sade do Trabalhador e seu projeto de defender mudanas em processos de trabalho potencialmente produtores de adoecimento, valorizando o saber e a experincia do trabalhador. Neste primeiro momento, minha pesquisa voltou-se para os trabalhadores do hospital psiquitrico e os afastamentos do trabalho decorrentes de diagnstico psiquitrico (Ramminger, 2002). J no mestrado em psicologia social e institucional, tambm na Ufrgs, o objetivo foi fazer a aproximao entre estes dois campos que, embora nascentes no bojo do mesmo movimento (a Reforma Sanitria), parecem ainda ter dificuldades em dialogar: a Sade Mental e a Sade do Trabalhador. Minha questo girou em torno do espao reservado para a problematizao do trabalho nas instituies que passam por transformaes ou se criam a partir da Reforma Psiquitrica. Procurei, ainda, conhecer as polticas e aes de ateno sade do trabalhador de sade mental, percebendo que a Sade do Trabalhador, enquanto rede enunciativa e poltica pblica, tem priorizado o setor privado e a relao Capital/Trabalho, com raras intervenes no setor pblico (Ramminger, 2006). Os servidores pblicos contam com os Departamentos de Percia Mdica campo ainda hegemnico da Medicina do Trabalho - assim como no costumam acessar os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, preferindo buscar atendimento na rede privada de sade, via convnio, onde igualmente o adoecimento desvinculado das atividades de trabalho. Assim, constatamos a extrema vulnerabilidade das aes voltadas ateno da sade do servidor pblico que, definitivamente, no integram uma poltica pblica, estando merc das diferentes prioridades eleitas pelos governos. O servidor pblico, como trabalhador, parece no merecer investimento, apenas controle, em consonncia com um longo histrico de desvalorizao do setor pblico. Esta carncia de polticas pblicas de ateno sade do servidor pblico, bem como a constante desvalorizao de sua funo, sem dvida, refletem-se nos servios de sade mental. O acolhimento das questes relacionadas sade no trabalho acaba dependendo, exclusivamente, do
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funcionamento e das diretrizes particulares de cada servio. Da mesma forma, inegvel a precariedade dos investimentos e de aes intersetoriais, que tanto impem limites para a prtica, como responsabilizam individual e excessivamente o trabalhador pelo bom funcionamento dos servios. No posso deixar de mencionar, ainda, neste percurso do mestrado, o Encontro com o careca. Michel Foucault nos apresentado por sua Histria da Loucura ou Vigiar e Punir, mas ao ter oportunidade de estudar o conjunto de sua obra, percebemos o quanto nos fora e ensina a pensar. Seja desnaturalizando verdades absolutas, seja atentando para os perigos de cada poca, seja nos incitando a produzir modos mais belos e ticos de viver e trabalhar... Por outro lado, a pesquisa do mestrado que, inicialmente, pretendia ser uma pesquisa-interveno, limitou-se a apenas um encontro com os trabalhadores de um Caps. A brevidade do mestrado, assim como questes polticas (troca do governo municipal), sem dvida dificultaram minha insero nos servios de sade mental. No entanto, no pude deixar de questionar-me sobre os objetivos e mtodos das pesquisas que pretendem compreender a complexa relao entre sade e trabalho. Como nos aponta Brito (2004:106), as pesquisas acadmicas tendem a privilegiar o trabalho abstrato em sua forma desvitalizada e genrica, mesmo quando so feitas observaes de campo. Isto me levou a perceber a carncia de mtodos adequados, que consigam privilegiar a experincia daqueles que vivem as situaes de trabalho, na produo cientfica sobre o tema. No nos iludamos, porm, que apenas a falta de uma metodologia mais precisa que impede a real valorizao do saber do trabalhador, pois a compreenso de sua importncia, nem sempre suficiente para eliminar um obstculo epistemolgico que se aprende e imprende ao longo da formao como universitrio: a pretenso e a arrogncia, esta forma de ignorncia impermevel. (Brito & Athayde, 2003:84). neste sentido, que Schwartz (2000) vai apontar a necessidade de uma humildade epistemolgica, para potencializar o encontro entre o plo dos saberes organizados (das disciplinas) e o plo dos saberes investidos na
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atividade (da experincia). Uma troca que exige certa humildade dos universitrios para retornar a palavra atividade, e de outra parte, uma aceitao da disciplina do conceito e de sua aprendizagem pelos protagonistas das atividades (Schwartz, 2000). Isto porque o maior desafio talvez no seja apenas incorporar as experincias dos trabalhadores aos estudos acadmicos, mas auxiliar no desenvolvimento destas experincias, ou seja, torn-las mais fortes e potentes, visando ampliao da capacidade de defesa da sade dos trabalhadores (Brito & Athayde, 2003). Antecipamos que, cumprido ou no, este foi o principal objetivo deste trabalho. Foi com estas reflexes que cheguei at o doutorado, onde fui levada a mais um Encontro: com o patrimnio da clnica do trabalho francesa, especialmente a Ergologia e a Clnica da Atividade, que me mostraram um caminho possvel para o partilhamento dos saberes investidos na atividade, fundamental para o desenvolvimento das prticas anti-manicomiais. Destes Encontros nasce esta Tese. Ela est dividida em trs Sees, em um encontro de saberes sobre o trabalho em sade mental no Caps. A primeira Seo, inicia nossa conversa com esta introduo e a apresentao dos objetivos da pesquisa e da escolha metodolgica, que justificam as outras duas Sees. Na Seo II (Saberes Formalizados), apresentamos os pressupostos que nos serviro de linha-guia pelos labirintos do trabalho vivo: um conceito de sade que no se restringe nem a um inalcanvel equilbrio, nem a um indeterminado bem estar e, tampouco, s injustas diferenas sociais, em um entendimento de que a sade implica no somente uma seguridade e tolerncia s infidelidades do meio, mas tambm a possibilidade de ampli-las (Canguilhem, 2006). (captulo 1); um conceito de trabalho que no considera apenas seu carter abstrato, como mero produtor de valor e alienao, mas, sobretudo, o trabalho vivo em ato, aquele que chama gesto permanente de saberes e valores, caracterizando-se como uma atividade humana e complexa, que no pode ser definida
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antecipadamente ou separada das outras dimenses da vida (captulo 2); as contribuies do ponto de vista da atividade para analisar o trabalho em sade (captulo 3); o patrimnio de estudos brasileiros sobre a relao entre sade e trabalho em sade mental (captulo 4); o surgimento dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), suas principais propostas e algumas consideraes sobre os desafios da atividade de trabalho nestes servios (captulo 5). Na Seo III, tentamos nos aproximar dos saberes investidos na atividade, com a constituio de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa, colocando em dilogo conhecimento e experincia, em trs movimentos. O primeiro movimento dedicado apresentao do servio em que foi realizada a pesquisa e descrio de suas principais etapas. O segundo movimento apresenta as observaes preliminares sobre a atividade de trabalho, a constituio da Comunidade Ampliada de Pesquisa e a reflexo das trabalhadoras sobre o incio do seu trabalho nos Caps. Finalmente, o terceiro movimento traz a descrio e algumas consideraes a respeito da atividade de trabalho no Caps, considerando a importncia do fortalecimento de um patrimnio compartilhado sobre o trabalho em sade mental para servios produtores de sade para usurios, familiares e trabalhadores.
UMA ESCOLHA METODOLGICA: DISPOSITIVO DINMICO DE TRS PLOS

Neste captulo, nos perguntamos sobre os modos de pesquisar que podem auxiliar na ampliao do dilogo entre pesquisadores e trabalhadores, visando no s a compreenso, mas a transformao das situaes de trabalho. Nesse sentido, buscaremos apresentar diferentes modos de pesquisa que valorizam o saber e a experincia dos trabalhadores nos estudos sobre o trabalho, justificando, ao final, nossa escolha metodolgica.
Como pesquisar?
A primeira experincia que destacaremos a enquete operria, de K. Marx. Conforme nos coloca Botechia (2006), baseada nas consideraes de Thiollent (1982), em um primeiro momento a gesto governamental, visando investigar a classe operria, criou as enquetes operrias. Posteriormente, eles comearam a ser utilizadas pelos chamados grupos socialistas, com o objetivo de autoconhecimento da classe operria, desvinculando-se tanto da academia como do governo. Foi assim que, em 1880, a pedido da Revue Socialist, Marx formulou um questionrio, com cem perguntas, direcionado a operrios do campo e da cidade, com o objetivo no apenas de levantar dados e caractersticas de sua situao de trabalho, mas sobretudo de provocar a conscincia crtica do trabalhador a respeito de sua condio de explorado. O questionrio era dividido em quatro partes. A primeira destinava-se a uma descrio da fbrica em que os operrios trabalhavam; a segunda referiase s formas de domnio e explorao; e a terceira privilegiava a discusso salarial. Com esta seqncia, Marx pretendia dar subsdios suficientes aos trabalhadores para perceberem, com clareza, as formas de explorao a que estavam submetidos. Finalmente, a ltima parte do questionrio, era um convite reflexo sobre como os operrios poderiam lutar contra esta explorao.
Escolha Metodolgica: Dispositivo Dinmico de Trs Plos
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Marx opunha-se, assim, idia de que o trabalhador desconhece ou passivo frente realidade que vive, acreditando que apenas eles podem descrever, com todo conhecimento de causa, os males que suportam, e de que s eles, e no os salvadores providenciais, podem energicamente remediar as misrias sociais que sofrem (Marx apud Botechia, 2006). A Enquete Operria, portanto, mais que um mtodo de pesquisa das condies de trabalho, era uma tentativa de estabelecer uma relao complementar entre a tomada de conscincia e a luta de classes (Botechia, 2006). As prximas contribuies que destacaremos, so aquelas ligadas s experincias da Ergonomia da Atividade. Ergonomia foi a denominao da primeira associao inglesa que reunia profissionais de diversas disciplinas, sobretudo a psicologia, medicina e engenharia, para analisar algumas situaes de trabalho. Filha da guerra, a ergonomia, como tantas outras inovaes produzidas a partir deste acontecimento, foi transferida para o mundo industrial, onde se percebiam problemas de natureza similar (Teiger, 1998). A anlise ergonmica, como nos explica Montmollin (1998), tem dois grandes modelos tericos: o clssico, identificado com as experincias americanas e britnicas, centrado no componente humano do sistema homemmquina; e o que se desenvolveu nos pases francfonos, que privilegia a anlise do sistema tarefa-sujeito, sendo a atividade a expresso dessa interao dinmica (Leplat & Hoc, 1998). O objetivo do primeiro adaptar os dispositivos tecnolgicos s caractersticas e limites dos seres humanos, e para tanto prioriza mtodos cientficos baseados na generalizao e quantificao sem, necessariamente, ter que recorrer a uma observao ou discusso do trabalho com os operadores1. J o segundo, traz como principal contribuio a diferenciao entre trabalho prescrito (tarefa) e trabalho real (atividade), sendo imprescindvel a anlise da situao de trabalho.
1 Para o ergonomista, um operador no o mesmo que um operrio: operador aquele que opera, realiza uma tarefa, abarcando qualquer espectro laboral (Teiger, 1998).
Cada Caps um Caps - Tatiana Ramminger
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Para Montmollin (1998) so ergonomias complementares, mas no sem ambiguidades. A ergonomia dos componentes humanos seria uma ergonomia dos primeiros auxlios que considera caractersticas dos postos de trabalho, independente daqueles que os ocupam (iluminao, calor, umidade, rudos, assentos, etc.). A Ergonomia da Atividade parece ter mais relevncia, na medida em que estas bases indispensveis estejam asseguradas, permitindo ao trabalhador interessar-se por sua atividade real, temporal, complexa, rara, aparentemente inventiva, e s vezes imperfeita. Ao demonstrar que a situao real de trabalho jamais apenas o cumprimento de regras prestabelecidas, conforme acreditava a gesto taylorista, por exemplo, a ergonomia apontou que em qualquer atividade, mesmo aquela considerada mais simples, mecnica ou manual, sempre h uma operao inteligente e uma intensa atividade mental. A Anlise Ergonmica do Trabalho (AET), cuja regra de ofcio compreender para transformar, inicia pela anlise da demanda, interrogando os problemas apresentados e definindo os objetos da ao ergonmica. O objetivo dar visibilidade s dificuldades e estratgias desenvolvidas para gerir a distncia entre trabalho prescrito e real, constituindo o chamado ponto de vista da atividade. Como afirma Teiger (1998), a atividade de trabalho no um objeto dado para o investigador, mas um objeto a ser construdo e reconstrudo com os trabalhadores. A atividade tambm no pode ser reconhecida diretamente, apenas apreendida na confrontao entre dois tipos de dados empricos: observaes e medidas de comportamento, e entrevistas (individuais e coletivas) para a discusso dos fenmenos observados, bem como para a expresso do conhecimento dos operadores sobre a situao de trabalho. Isto porque a atividade no apenas aquilo que pode ser observado e quantificado, sendo essencial a verbalizao do operador.
(...) a verdadeira ruptura com a Ergonomia britnica e americana acontece quando a palavra passa a ser considerada como um comportamento carregado de sentido. Nesta direo, a Anlise Ergonmica do Trabalho
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deve levar em conta a observao dos comportamentos motores e tambm das trocas verbais estabelecidas em uma situao de trabalho (Botechia, 2006:73).
O ltimo passo da AET a formulao do diagnstico, considerando a anlise da demanda, as observaes sistematizadas da atividade e a confrontao com os trabalhadores, buscando a elaborao conjunta de alternativas para a transformao dos problemas identificados na situao de trabalho analisada. A diferena fundamental dessa abordagem, em relao a outros modos de analisar o trabalho, a exigncia da presena do pesquisador no local de trabalho, o privilgio do ponto de vista da atividade e a confrontao das observaes dos pesquisadores com as vivncias dos trabalhadores, possibilitando tanto o diagnstico (compreenso), como o desenvolvimento (transformao) dos modos de trabalhar. Junto com a Ergonomia, a Psicopatologia do Trabalho formou a tradio da clnica do trabalho francesa. Inaugurada nos anos 1950-60, por pesquisadores como Le Guillant, P. Saivadon e A Fernandez Zila, a Psicopatologia do Trabalho concentrou sua ateno nos modos de adoecimento psquico relacionados ao trabalho, em um entendimento de que a organizao de trabalho taylorista nociva sade mental dos trabalhadores. J nos anos 1970, a segunda gerao da Psicopatologia do Trabalho (C. Dejours e colaboradores), incluindo as contribuies da psicanlise, prope que os trabalhadores no so passivos frente aos constrangimentos organizacionais, desenvolvendo estratgias defensivas individuais e coletivas para se proteger destes constrangimentos. O foco, portanto, passa a ser o sofrimento e as defesas contra o sofrimento no trabalho, e no a doena mental. Aos poucos, Dejours inverte a pergunta da Psicopatologia do Trabalho, questionando-se no mais sobre como as organizaes enlouquecem os trabalhadores, mas justamente sobre como os trabalhadores, mesmo quando sujeitos s mais diversas presses no trabalho, conseguem evitar a doena e a loucura.
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Simultaneamente, era a normalidade que surgia como enigma central da investigao e da anlise. Normalidade que ocorre, de sada, como equilbrio instvel, fundamentalmente precrio, entre o sofrimento e as defesas contra o sofrimento (...). Ao operar esta passagem da patologia normalidade, sou levado a propor uma nova nomenclatura para designar essas pesquisas: psicodinmica do trabalho (Dejours, 2004:512).
Dejours (2004) salienta que o desenvolvimento de seus estudos foi possvel graas a um duplo dilogo: com a psicanlise e com a ergonomia. A partir da diferena apontada pela ergonomia, entre trabalho prescrito e trabalho real, Dejours interessou-se pelos processos subjetivos que tornam possvel a gesto do trabalho, propondo a definio de que trabalho a atividade manifestada por homens e mulheres para realizar o que ainda no est prescrito pela organizao do trabalho (Dejours, 2004:65). Dar conta disto que no est prescrito, exige inventividade, criatividade e formas de inteligncia especficas, as quais Dejours denomina engenhosidade ou inteligncia da prtica. Toda atividade de trabalho inclui, portanto, uma forte mobilizao subjetiva que, se por um lado espontnea, por outro, no deixa de ser extremamente frgil, dependendo da dinmica entre contribuio e retribuio. O trabalhador espera reconhecimento simblico da sua contribuio, sem a qual tende a desmobilizar-se, com profundas conseqncias para sua sade mental:
Assim, a psicodinmica do trabalho completa a anlise dinmica do sofrimento e das estratgias defensivas mediante a anlise dinmica do sofrimento e sua transformao em prazer pelo reconhecimento. O trabalho oferece amlgama ao conjunto sofrimento e reconhecimento. Se falta reconhecimento, os indivduos engajam-se em estratgias defensivas para evitar a doena mental, com srias conseqncias para a organizao do trabalho, que corre o risco de paralisia (Dejours, 2004:77).
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Sendo assim, se a grande contribuio da Ergonomia da Atividade foi demonstrar a defasagem entre trabalho prescrito e trabalho real, a Psicodinmica do Trabalho sublinhou a inteligncia que colocada em ao, para dar conta desta defasagem (Borges, 2006). No entanto, Dejours (2004b) tambm tece crticas ergonomia, na medida em que acredita que esta disciplina entende a atividade como igual ao trabalho, enquanto para ele o trabalho est alm da atividade. Seu objetivo no desvendar a realidade do trabalho humano, em suas dimenses fsicas e cognitivas, mas a vivncia subjetiva. Priorizar a vivncia subjetiva, no entanto, no quer dizer adotar abordagens individualizantes na anlise do trabalho. Dejours (2004) esclarece que em sua metodologia de pesquisa no h questionrios ou entrevistas individuais, assim como no h um nico pesquisador2. Pesquisadores e trabalhadores esto organizados em coletivos. Da mesma forma, o interesse da pesquisa no est na observao ou levantamento de dados, mas no comentrio dos trabalhadores. No existem fatos em si, j que aquilo que vivido subjetivamente no trabalho, assim como o sofrimento, no podem ser analisados de fora, exigindo um trabalho reflexivo de perlaborao coletiva. Por isso a importncia da palavra, como meio de fazer chegar inteligibilidade aquilo que ainda no consciente. Para Dejours (2004), poder falar com algum, a forma mais potente de pensar a experincia vivida subjetivamente e, no caso do grupo, um meio de elaborao coletiva das experincias e ainda um operador de construo do prprio coletivo. de fundamental importncia, ainda, que a pesquisa parta de uma demanda formulada pelos trabalhadores. A partir desta demanda, iniciam-se as diferentes fases da pesquisa: pr-enquete3 (preparao da pesquisa),
2 Uma importante limitao, a nosso ver, das pesquisas brasileiras que utilizam o referencial dejouriano em suas anlises no seguir a contento os pressupostos tericos e metodolgicos propostos pelo autor. 3 Athayde (comunicao oral) chama ateno para o fato de que as tradues brasileiras tendem a traduzir enqute por pesquisa, quando em francs, o termo enqute deriva do
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enquete (analisar as relaes entre a organizao do trabalho e o sofrimento psquico, a partir do comentrio dos trabalhadores, anlise e interpretao da demanda); e validao e refutao (por parte do coletivo dos trabalhadores) (Dejours, 2004b). Passemos agora da Frana Itlia, no contexto da emergncia e afirmao do movimento sindical como principal protagonista na transformao social, entre as dcadas de 1960 e 1970. Com a contribuio significativa de Ivar Oddone e Alessandra construiu-se uma proposta de anlise-interveno ancorada em um modelo operrio de conhecimento e em outra psicologia do trabalho, centrados na valorizao da experincia dos trabalhadores. Comentando um livro de Oddone e colaboradores, ainda no publicado no Brasil (Experincia operria, conscincia de classe e psicologia do trabalho), Clot (1999) afirma que o que chamou ateno dos pesquisadores italianos foi o fato de que, geralmente, os operrios referiam-se ao seu trabalho como algo que os estimulava e desafiava. Assim, mais do que destacar a alienao, constrangimentos, impossibilidades ou limitaes dos trabalhadores, o grupo de Oddone preocupou-se em compreender as perspectivas que os trabalhadores criavam para si, procurando subsidiar os coletivos de trabalho em suas tentativas de manter e, principalmente, alargar seu campo de ao. Eles consideraram duas vias para reduzir a nocividade do ambiente de trabalho: a modificao do papel do especialista em sade da empresa e/ou novos critrios de definio dos ndices de nocividade e de formas de participao operria (Clot, 1999; Oddone, 1986). Se antes estes critrios eram cientficos e desenvolvidos por tcnicos estrangeiros ao trabalho, Oddone introduziu a percepo subjetiva do trabalhador em relao aos riscos de seu prprio trabalho, rompendo tanto com a concepo marxista de
verbo inquirir ir busca de algo (demanda).
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alienao como com a psicologia do trabalho taylorista. A primeira por entender que a conscientizao do trabalhador vem de fora; a segunda por negar que os trabalhadores tenham quaisquer capacidades de aprendizagem.
Para I. Oddone trata-se de travar um duplo combate, ideolgico, no campo da poltica, e disciplinar, no campo cientfico, pois ele desejava renovar a psicologia do trabalho no sentido de uma psicologia concreta, fundada sobre a noo de experincia (Vicenti, 1999:4).
Para fazer da experincia, um conceito chave, Oddone seguiu uma abordagem terica e outra experimental. Do lado terico privilegiou os estudos da psicologia histrico-cultural sovitica (Bassine e Leontiev), concomitante construo com os trabalhadores de um mtodo que lhes permitissem a tomada de conscincia de suas experincias, visando uma maior autonomia no trabalho. (Vicenti, 1999). Um dos mtodos desenvolvidos por Oddone e colaboradores, conhecido como modelo operrio de conhecimento, tem como base trs pressupostos: o grupo operrio homogneo, a validao consensual e a no delegao. O grupo operrio homogneo o grupo que vive submetido mesma nocividade e que acumulou um saber epidemiolgico leigo sobre seu ambiente de trabalho. A validao consensual o julgamento coletivo pelo qual o grupo valida a experincia de cada trabalhador em relao s condies de trabalho, sendo que o conjunto de julgamentos subjetivos e qualitativos dos trabalhadores transformado em critrio de avaliao quantitativa e cientfica. O conceito de no delegao exprime a recusa de delegar aos especialistas o julgamento sobre a nocividade das condies de trabalho do grupo e a fixao dos padres e limites de nocividade (Oddone et. al., 1986; Vicenti, 1999). O objetivo metodolgico fundamental desta proposta introduzir a percepo subjetiva do trabalhador como critrio de avaliao da nocividade, sem delegar estes critrios exclusivamente a especialistas (Brito & Athayde, 2003). No livro em que apresenta esta metodologia, editado por trs sindicatos italianos, amplamente difundido no Brasil, Oddone et.al. (1986) classifica os fatores de nocividade em quatro grupos. O Grupo 1 integra os
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riscos fsicos, que esto presentes onde o homem vive, seja sua casa ou trabalho (luz, rudo, temperatura). O Grupo 2 engloba os riscos qumicos, presentes apenas na fbrica (poeira, gs, vapores). J o Grupo 3 est relacionado fadiga, aos esforos muscular e fsico, enquanto o Grupo 4 diz respeito aos fatores estressantes ou psicossociais, associados ao trabalho. Considerando estes quatro grupos, a pesquisa, protagonizada pelos trabalhadores, passa por trs etapas: observao espontnea do ambiente de trabalho; quantificao dos riscos (mapa de risco); e pauta de reivindicaes. Para Oddone, estava claro que os trabalhadores desenvolvem um saber a partir da experincia de trabalho sem, muitas vezes, sequer perceber, valorizar, potencializar ou conseguir transmitir esta experincia. Assim, procurou inventar mtodos que pudessem auxiliar tanto na formalizao, como na transmisso da chamada experincia operria (Vasconcelos & Lacomblez, 2004). neste sentido que introduz a idia de uma comunidade cientfica ampliada, onde o objetivo colocar em dilogo os saberes da experincia dos trabalhadores e os saberes cientficos. Outra contribuio importante do grupo de Oddone, diz respeito aos mtodos indiretos de investigao. Impedidos de entrar na fbrica, em uma interveno conduzida nos anos 1970, junto aos trabalhadores da Fiat, os pesquisadores criaram o dispositivo de instruo ao ssia:
(...) o exerccio de instruo ao ssia implica um trabalho de grupo no curso do qual um sujeito voluntrio recebe a seguinte tarefa: Suponha que eu seja seu ssia e que amanh eu deva substituir voc em seu trabalho. Que instrues voc deveria me transmitir para que ningum perceba a substituio? (Clot, 2006:144).
A funo do ssia, nesta tcnica o de resistir atividade, ou seja, colocar-se enquanto leigo, questionando e colocando em foco o como fazer, para alm das prescries. Com isso, o trabalhador convidado a pensar sobre aquilo que executado de maneira automtica e habitual, que parece simples
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mas, que ao ser detalhado, permite vislumbrar o quanto de indito, criativo e especfico h em cada atividade de trabalho. Alm disso, ao tentar colocar em palavras sua experincia, o trabalhador pode se dar conta de saberes insuspeitados, alargando seu poder de ao sobre o trabalho (Clot, 1999). Cabe ressaltar a forte influncia deste modelo na constituio do campo da Sade do Trabalhador no Brasil, sobretudo em relao ao mapa de risco, que alcanou tamanha popularidade no meio acadmico e sindical que hoje est includo na legislao regulamentadora da sade no trabalho 4. Por outro lado, algumas experincias no frutificaram ou so pouco conhecidas, como a comunidade cientfica ampliada ou o mtodo de instruo ao ssia (Brito, 2004). Ao contrrio, na Frana, Y. Schwartz e D. Faita trabalharam com a concepo da Comunidade Cientfica Ampliada durante a dcada de 1980, at perceberem algumas limitaes deste termo e, a partir disso, construrem outra proposta (Schwartz, 2000). Primeiro, ampliando a idia de trabalho operrio para a concepo mais geral da atividade humana. Segundo, apontando a contradio conceitual da comunidade cientfica ampliada que, ao querer incluir os trabalhadores na produo de saberes sobre o trabalho, permaneceu vinculando o conhecimento cincia (inclusive em sua insgnia). Finalmente, para Oddone, quem podia fazer a costura entre os saberes cientficos e os saberes da experincia, seria um terceiro plo, representado pela conscincia de classe (o sindicato). Isto, para Schwartz (2000), tambm um importante limitante, pois os parceiros no so mais somente militantes operrios como no incio, so tambm desempregados, agentes de servios, funcionrios especializados, consultores e profissionais de diversos ramos. A partir destas consideraes, Schwartz (2000) prope o Dispositivo Dinmico de Trs Plos. Um espao de encontro, que coloca (ou dispara) um
4 Normas Regulamentadoras de Segurana e Medicina do Trabalho.
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movimento, sempre dinmico (posto que no esttico ou estvel, tampouco visa ao equilbrio), entre os saberes disciplinares e da experincia (plos 1 e 2), costurados por um terceiro plo fundamental: as exigncias ticas e epistemolgicas - uma certa humildade necessria, tanto por parte dos pesquisadores, como dos trabalhadores, para aprender uns com os outros. Apresentando, didaticamente estes trs plos, poderamos assim defini-los: 1) Plo dos saberes organizados e disponveis: o plo dos saberes das disciplinas: psicologia, economia, ergonomia, sociologia, filosofia, direito, medicina, entre outras, que contribuem com conceitos para a anlise da atividade. 2) Plo dos saberes investidos na atividade: so os saberes da experincia, daquilo que gerado na atividade, que inclui as foras de convocao (dos saberes disciplinares) e as foras de validao (testar os saberes das disciplinas mediante as situaes da atividade, que podem ou no valid-los). 3) Plo das exigncias ticas e epistemolgicas seria a abertura e a disponibilidade, tanto tica como epistemolgica, de cada participante do processo, para realizar esta troca. O Dispositivo Dinmico de Trs Plos permite o vaivm entre o conhecimento e a experincia, ou entre a generalizao e a singularizao. Parte-se da experincia singular dos profissionais para, ao longo do tempo, extrair os saberes gerais formalizados nas disciplinas, em um entendimento de que todo conhecimento tem vocao para ser generalizado (Durrive, 2001:55). Ao mesmo tempo, um modelo s vlido quando encarnado, aplicado no aqui e agora, de acordo com a especificidade de cada situao de trabalho. A experincia ou atividade de trabalho, assim, singulariza e atualiza o modelo.
Falamos de dispositivo dinmico de trs plos, quando um movimento articulado, uma espiral que leva de uma experincia com um nvel de antecipao cada vez melhor a um conhecimento cada vez mais ligado realidade (Durrive, 2001:59).
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No entanto, o risco quando nos propomos a este tipo de dilogo cair em um confronto do tipo teoria X prtica, em uma tendncia de que os saberes da atividade sejam engolidos pelos saberes constitudos, mais valorizados e disponveis. Assim, a primeira exigncia a humildade diante dessa complexidade. Em seguida, necessrio rigor para poder dar corpo (e voz) s experincias de trabalho. Isto porque a finalidade deste dilogo no apenas constatar a complexidade e singularidade que cada um vivencia em sua situao de trabalho, mas tambm realizar um esforo de verbalizao e possvel generalizao da experincia. As exigncias ticas e epistemolgicas, imprescindveis para este dilogo, portanto, dizem respeito humildade, diante da complexidade das experincias; e ao rigor, diante da exigncia de verbalizar o trabalho (Durrive, 2001). Considerando estas contribuies de Oddone e Schwartz, somadas ao patrimnio da Educao Popular de Paulo Freire, pesquisadores brasileiros sugerem a terminologia Comunidade Ampliada de Pesquisa5 CAP, pensada enquanto uma rede de encontros de saberes, reunindo pesquisadores e trabalhadores, em uma co-anlise sobre os processos de trabalho, subjetivao e sade (Botechia, 2006; Brito & Athayde, 2003). No entanto, estes regimes de produo de saber, ao colocarem em destaque a experincia operria, o saber do trabalhador, as foras de convocao e validao, a experincia, ou seja qual for a nomenclatura preferida, esbarram na dificuldade de poder dizer o prprio trabalho. Enquanto o trabalho prescrito est em relao direta com o linguageiro (manuais, normas, regras escritas e faladas), a atividade de trabalho integra a trama complexa do real, mais da ordem do vivvel, do que do dizvel.
5 Aqui o campo ampliado o da pesquisa, e no o do cientfico, como em Oddone.
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assim que Y. Clot (2006) e D. Faita, 2005 propem mtodos6 que permitem avanar na compreenso da complexidade do encontro entre atividade e discurso, priorizando tcnicas de observao/registro da atividade linguageira7 no curso da atividade de trabalho, sendo que as falas e comentrios produzidos (ou provocados) so seu principal material de anlise 8 (Borges, 2006:151). Ao ser reconhecida e formalizada pela linguagem, a experincia pode ser compartilhada, transmitida, e ser a base para produo de novas experincias. O objetivo desses mtodos, portanto, no apenas o (re)conhecimento, mas o desenvolvimento da experincia. neste sentido, que a proposta da Clnica da Atividade auxiliar os coletivos de trabalho a ampliar seu campo de ao, apostando no desenvolvimento (no sentido vigotskiano) da atividade, em um entendimento de que no deve apegar-se, simplesmente, a experincias j feitas, mas transform-las em um meio de produzir outras experincias (Clot, 1999). Aqui encontramos a principal diferena, apontada por Clot (2001) entre a Psicodinmica do Trabalho e a Clnica da Atividade. Ambas trazem a subjetividade para o mbito da anlise do trabalho e tm a Psicopatologia do Trabalho como patrimnio comum, revisitada pela psicanlise, no caso da Psicodinmica. No entanto, Clot (2006) no relaciona diretamente subjetividade e sofrimento, acreditando que este ltimo, sob o ponto de vista da atividade, uma atividade contrariada e at reprimida ou, em outros termos, um desenvolvimento impedido. Trata-se de uma amputao do poder de agir, que no permite que os sujeitos transformem o vivido em recurso para a vivncia de uma nova experincia. O desenvolvimento, suas
6 Os mtodos utilizados por estes autores so uma adaptao do mtodo de instruo ao ssia, de Oddone; e a autoconfrontao cruzada, que aqui no detalharemos. Para aprofundamento destas metodologias, remetemos aos trabalhos de Clot (2006) e Santorum (2006). 7 Para Faita (2005), a prpria produo discursiva dos trabalhadores atividade (atividade na atividade).
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histrias e os empecilhos a ele: assim que acabamos de definir o objeto da anlise das atividades de trabalho (Clot, 2006:13). Clot (2007) faz uma simplificao didtica, identificando a tradio da Psicopatologia do Trabalho com a escuta, a palavra e o dilogo. Ao contrrio, a Ergonomia privilegiaria a observao da atividade. Temos a duas diferenas: de um lado, a palavra; de outro, a observao em situao; de um lado, a subjetividade; do outro, a atividade. Partindo desta dupla herana, ele diz que a Clnica da Atividade a tentativa de transformar a observao em dilogo, ou seja, de fazer da palavra uma ferramenta de observao. Para ele, a observao no produz conhecimento apenas para o observador, mas tambm para o observado, que tambm se observa enquanto os outros o observam, estabelecendo um dilogo interior consigo mesmo, tentando corresponder quilo que o outro (observador) quer ver. Para ele, os mtodos dialgicos da Anlise do Trabalho so uma tentativa de dar um destino a este dilogo interior que se estabelece durante a observao. assim que a Clnica da Atividade faz a relao entre atividade e subjetividade, compreendendo que no so antagnicas. Para ele, a subjetividade uma atividade sobre a atividade.
O que pesquisar?
Finalmente, podemos apresentar de forma sucinta, nossos objetivos e metodologia. Objetivo Geral: Analisar coletivamente a atividade dos trabalhadores dos Caps. Objetivos Especficos:
8 Neste sentido, Frana (2007) sugere o termo Comunidade Dialgica de Pesquisa.
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- Conhecer as normas e procedimentos formais que orientam o trabalho nos Caps; - Analisar, junto com os trabalhadores, as variabilidades, a gesto de normas e valores, e a ao normativa presentes na atividade de trabalho dos Caps; - Compreender as articulaes possveis entre sade e trabalho nos Caps; Inserindo-nos no patrimnio coletivo aqui apresentado, nossa inteno foi propor a constituio de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa, onde o principal dispositivo para colocar em dilogo conhecimento e experincia, ou os saberes disciplinares e os saberes investidos na atividade, foi uma adaptao dos Encontros sobre o Trabalho (Durrive, 2001). A Comunidade Cientfica Ampliada foi composta por trs pesquisadores acadmicos a doutoranda, sua orientadora e um bolsista de pesquisa9 e pelos trabalhadores do servio escolhido para a pesquisa (melhor detalhado no primeiro movimento da Seo III). Durrive (2001) apresenta a dinmica dos Encontros em trs principais fases. O primeiro momento aquele em que as pessoas so apresentadas a um novo grupo que tem como objetivo a co-produo de saberes e um novo conceito a atividade. Durrive (2001) destaca que o papel do animador neste grupo, nada tem a ver com o de professor, sendo que ele pode at trazer esclarecimentos tericos ou intervir pontualmente, mas sem perder de vista que seu papel fundamental favorecer a dinmica gerada pelo terceiro plo, ou seja, suas regras de ofcio so a humildade e o rigor. A segunda fase aquela que Durrive (2001) denomina exercitar-se na construo de um ponto de vista argumentado, ou seja, estimular que cada participante, a partir das discusses no grupo, possa construir seu prprio
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ponto de vista sobre a atividade de trabalho. Inicialmente, a tendncia confundir tarefa e atividade, descrevendo seu trabalho, a partir dos procedimentos esperados, normas, regras, ideais... medida que cada um pode perguntar-se sobre sua atividade, revelando o trabalhar de outra forma, por trs do trabalhar em conformidade, temos a tentativa da construo, mesmo que provisria, do ponto de vista sobre a atividade. A maior dificuldade, neste momento, poder constituir um ponto de vista ao mesmo tempo autntico e comunicvel, ou seja, ultrapassado o sentimento de no ter nada a dizer, preciso vencer o de no conseguir dizer (Durrive, 2001:66). Finalmente, na terceira fase, estimulado um confronto entre os diferentes saberes, incentivando os trabalhadores a dar forma a seus pontos de vista. A sugesto de Durrive (2001) que esta formalizao no passe apenas pela fala, mas que inclua a escrita. Consideramos que este poderia ser um dispositivo interessante, mas em nossa pesquisa confirmamos uma dificuldade recorrente dos profissionais da ponta em registrarem suas experincias de trabalho. Soma-se a isso, uma mudana em nosso planejamento da pesquisa, onde optamos em privilegiar nos Encontros, o relato detalhado das atividades dos profissionais (segunda fase), o que no permitiu nos determos com mais tempo nesta terceira fase. Utilizamos, ainda, o dirio de campo (Lourau, 1993) que como um registro pessoal, nos ajudou a detalhar, sistematizar e organizar os encontros e, principalmente, abrigar os desencontros, as dvidas e divagaes... Foi uma forma de registrar no apenas o realizado, mas tambm as atividades impedidas no decorrer da pesquisa, o texto, o contexto e o fora do texto. Consideramos, assim, que a pesquisa co-produo de saberes, formao e interveno, e no h como ser de outro modo. O objetivo analisar as experincias em curso nos Caps, no entendimento de que
9 Tatiana, Jussara e Irapoan.
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compreender e desenvolver estas experincias potencializar a capacidade de ao normativa e consequentemente de sade dos trabalhadores. No primeiro captulo da Seo III apresentamos o servio em que foi realizada a pesquisa, bem como suas principais etapas, permeada por uma breve anlise de implicao da pesquisadora.
SECAO II: SABERES FORMALIZADOS
Q U E S A D E ? 10
A GENTE NO QUER S COMIDA, A GENTE QUER A VIDA COMO A VIDA QUER OS TITS
Defendemos esta tese em uma Escola de Sade Pblica, sobre a relao entre sade do trabalhador e trabalho em sade. No esforo da sntese, destacam-se duas palavras: sade e trabalho. Os dois primeiros captulos desta Seo so um convite ao leitor para nos acompanhar na trajetria de transformao destas palavras em conceitos-ferramenta. Este percurso, embora longo, confuso e tortuoso, comumente reduzido a alguns poucos pargrafos, onde se pretende resumir as bases conceituais que orientam o trabalho acadmico. Com isso, ganha-se em objetividade e agilidade, mas perde-se o caminho: as sutilezas, as continuidades e descontinuidades, as contradies e tambm as paixes em torno da escolha
deste e no daquele conceito, justamente para que possam ser ferramentas e

no meras palavras de ordem repetidas ad infinitum. Longe de uma discusso hermtica e terica, o que pretendemos simplesmente partilhar, valorizando, j de incio, a reflexo, a leitura, o dilogo, a troca. Sendo assim, abrimos esta Seo sobre os saberes formalizados, com a discusso em torno dos conceitos-prticas relacionados sade, mais especificamente sade das populaes. Na primeira parte, destacamos o nascimento da Sade Pblica, bem como a problematizao deste modelo pela Sade Coletiva. Em seguida, apresentamos duas importantes contribuies para essa desconstruo: as consideraes em torno do normal e do patolgico, realizadas por G. Canguilhem e os estudos de M. Foucault sobre a disciplinarizao da sociedade moderna. Ao final, relacionamos diferentes
10 Este captulo originou o artigo Entre a normatividade e a normalidade: contribuies de G. Canguilhem e M. Foucault para as prticas de sade, publicado na Revista Mnemosine, Rio de Janeiro, v.4, n.2, p.68-97, 2008.
Que Sade?
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concepes de sade, no intuito de refletirmos sobre como a Sade Coletiva pode constituir prticas que sejam normativas e no apenas normalizadoras.
Sade Coletiva: uma ruptura?

Apesar da idia naturalizada de que a Sade Pblica e a Sade Coletiva so sinnimos, posto que ambas remetem impossibilidade de se pensar em uma sade individual sem considerar as condies sanitrias do espao social, temos boas razes para acreditar que essas expresses no se superpem, pois dizem respeito a diferentes modalidades de discurso, com fundamentos epistemolgicos diversos e com origens histricas particulares (Birman, 2005:11) O movimento de luta pela reforma sanitria no Brasil caracterizou-se, sobretudo, por uma crtica s prticas consagradas da Sade Pblica e pela reivindicao de outro conceito de sade que, para alm do biolgico, inclusse a dimenso social na anlise do processo sade-doena. No entanto, para compreender o que esse movimento vislumbrava transformar, comecemos delimitando o campo aqui designado como Sade Pblica. A Sade Pblica nasce junto com o Estado Moderno, como parte de uma nova racionalidade governamental. Ao contrrio das formas de governo do Feudalismo e do Absolutismo, o Estado na modernidade no uma casa, nem uma igreja, nem um imprio (Foucault, 2007:20), mas uma realidade especfica e autnoma, independente da obedincia que deva a outros sistemas, como a natureza ou Deus. Da mesma forma, o governante no algum diferente dos demais (como o senhor feudal ou o rei), sendo a lei dos homens e no mais a lei divina que regula essa nova ordem. A poltica externa, antes baseada na defesa e ampliao ilimitada do territrio, agora se vale de todo um aparato diplomtico que respeita a pluralidade dos Estados, margem de qualquer tentativa de unificao do tipo imperial. Ao contrrio, a poltica interna no tem limites quando se trata do controle da populao, por ora valorizada como principal fonte de riqueza (Foucault, 2006a). Segundo
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essa razo do Estado a limitao das relaes internacionais tem por correlato o ilimitado exerccio do Estado de polcia (Foucault, 2007:23). Temos, assim, algumas condies de possibilidade para a emergncia da polcia mdica, ou da medicina social ou, finalmente, da sade pblica, que consolidou a medicina como discurso cientfico e verdadeiro sobre a sade das populaes. Rosen (1986) afirma que na Antiguidade a relao entre as condies de sade e os fatores sociais no foi priorizada. Ao contrrio, na Renascena, essa relao toma importncia, marcando o incio, tanto para Rosen (1986), como para Foucault (1999c), da medicina social, que tomou rumos diferentes, conforme o pas11. O contexto scio-poltico-econmico que afirmou a necessidade do estudo das relaes entre o estado de sade de uma populao e suas condies de vida, foi o mercantilismo12 e cameralismo13, cujo fim supremo era colocar a vida social e econmica a servio dos poderes polticos do Estado. Para Foucault (1999c), na Frana e na Inglaterra o principal objetivo foi o controle em relao natalidade e morbi-mortalidade, somado preocupao em aumentar a populao, sem nenhuma interveno inicial efetiva ou
11 Nunca fcil escolher um jeito de contar uma histria, ou parte dela, ou eleger interpretaes. Segundo Hochmann et alli (2004), a produo histrica sobre a sade pblica na Amrica Latina um mosaico de estudos, mas que pode ser organizado, em trs estilos narrativos, que buscam romper com a tradicional histria da medicina: uma histria biomdica que procura compreender a relao entre a doena e o social; uma histria da sade pblica que focaliza o Estado e as relaes entre as instituies de sade e estruturas econmicas, sociais e polticas, com forte perspectiva estruturalista, com ou sem vis marxista (Rosen, por exemplo); e, finalmente, uma histria sociocultural da doena, e das relaes entre medicina, conhecimento e poder, muito influenciadas pelo marco interpretativo de Foucault. 12 A poltica mercantilista consiste essencialmente em aumentar a quantidade de populao ativa, a produo de cada indivduo, estabelecendo fluxos comerciais que possibilitem a entrada no Estado da maior quantidade possvel de moeda, permitindo o pagamento dos exrcitos e tudo que assegure a fora real de um Estado em relao aos outros (aumentar a riqueza e os poderes nacionais) (Foucault, 1999c). 13 O termo cameralismo tem duas conotaes. De um lado, designa as idias que aparecem para explicar, justificar e orientar as tendncias e prticas centralizadoras em poltica administrativa e econmica de uma monarquia absolutista. De outro lado, refere-se s vrias tentativas, do mesmo perodo, para efetuar, em termos da emergente cincia poltica e social, uma estimativa sistemtica do funcionamento dos vrios servios administrativos, como uma base para o treinamento de funcionrios pblicos (Rosen, 1986:33).
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organizada para elevar o seu nvel de sade. na Alemanha que se desenvolver, pela primeira vez, uma prtica mdica centrada na melhoria da sade da populao.
Dentro do esquema cameralista, um conceito-chave em relao aos problemas de sade e doena a idia de police, derivada da palavra grega politeia. Caracteristicamente, a teoria e prtica da administrao pblica veio a ser conhecida como Polizeiwissenschaft ( science of police), e o ramo que trata com a administrao da sade recebeu o nome de
Medizinalpolizei (medical police). (Rosen, 1986:33)
Com o tempo, a idia de polcia transformou-se cada vez mais em uma teoria e prtica da administrao pblica que ganhou fora, sobretudo, na Alemanha. Ao final do sculo XVIII, os estados alemes, tanto no sistema de pensamento, como no comportamento administrativo, j haviam incorporado como norma que ao Estado Absoluto cabiam todas as atividades para o bemestar da populao. W.T. Rau, o primeiro a utilizar o termo polcia mdica, considerava que o mdico no deve se ocupar apenas do doente, mas tambm supervisionar a sade da populao. Por isso era importante regulamentar a polcia mdica, com a funo de regulamentar a educao mdica, supervisionar as farmcias e hospitais, prevenir epidemias, combater o charlatanismo e esclarecer o pblico (Rosen, 1986:37). Assim:
Com a organizao de um saber mdico estatal, a normalizao da profisso mdica, a subordinao dos mdicos a uma administrao central e, finalmente, a integrao de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal, tem-se uma srie de fenmenos inteiramente novos que caracterizam o que pode ser chamada a medicina de Estado (Foucault, 1999c:84).
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Para Rosen (1986), essa foi uma tentativa pioneira de considerar as questes de sade da vida comunitria, estimulando estudos futuros da relao entre as questes sociais, a sade e a doena. A Frana teve papel fundamental nessa teorizao, cunhando o termo medicina social 14, que no parece ter por suporte a estrutura do Estado, como na Alemanha, mas um fenmeno inteiramente diferente: a urbanizao (Foucault, 1999c:85). A necessidade de constituir a cidade como unidade, responde a interesses polticos e econmicos, na medida em que a cidade se torna um lugar importante para o mercado e para a produo, ao mesmo tempo em que o aparecimento de uma classe operria pobre (o proletariado) aumenta a tenso poltica entre os diferentes grupos que integram a cidade. a necessidade de controlar esta concentrao de uma grande populao em um s lugar, que leva escolha de um modelo de interveno, que Foucault (1999c) denomina o modelo da peste. Ele considera a existncia de dois grandes modelos de organizao mdica na histria europia: o modelo suscitado pela lepra e o modelo suscitado pela peste. No primeiro, o doente excludo fisicamente, mandado para fora da cidade, em uma tentativa de purificao do espao urbano. No segundo, as pessoas permanecem em suas casas, mas so meticulosamente observadas e vigiadas, em um esquadrinhamento e controle permanente dos indivduos, em um modelo mais prximo revista militar do que purificao religiosa. Enquanto a lepra pede distncia, a peste implica uma espcie de aproximao cada vez mais sutil do poder aos indivduos, correspondendo a uma inveno das tecnologias positivas de poder (Foucault, 2002:58-9).
14 Conceito introduzido por J. Gurin, em 1848: Tnhamos tido j ocasio de indicar as numerosas relaes que existem entre a medicina e os assuntos pblicos... Apesar destas abordagens parciais e no coordenadas que tnhamos tentado incluir sob rubricas tais como polcia mdica, sade pblica e medicina legal, com o tempo estas partes separadas vieram a se juntar em um todo organizado e atingir seu mais alto potencial sob a designao de medicina social, que melhor expressa seus propsitos (Gurin apud Rosen, 1986:49).
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Para Foucault (1999c) a medicina social francesa do sculo XIX nada mais que uma variao sofisticada deste modelo da peste. E suas preocupaes, que tambm chegaram ao Brasil republicano, dizem respeito, sobretudo, s noes de salubridade e insalubridade, que esto relacionadas s condies do meio em que se vive e o quanto este meio afeta a sade. Por isso a importncia das obras de saneamento, a abertura de avenidas largas, a condenao de zonas de amontoamento. A medicina urbana no verdadeiramente uma medicina dos homens, corpos e organismos, mas uma medicina das coisas: ar, gua, decomposies, fermentos; uma medicina das condies de vida e do meio de existncia (Foucault, 1999c:92). Finalmente, na Inglaterra, o conceito de polcia mdica ou da medicina social, do modo como se desenvolveu na Alemanha ou na Frana, dificilmente poderia florescer, j que o liberalismo econmico era a doutrina prevalecente. Essa filosofia, ao pensar a harmonia perfeita entre o homem e a natureza, raramente considerava os aspectos sociais em suas anlises. No entanto, as conseqncias da Revoluo Industrial e da situao de vida precria dos trabalhadores, com excessiva mortalidade e morbidade, no tinham como passar despercebidas (Rosen, 1986). Foucault (1999c) chama ateno para o fato de que na Inglaterra, pas em que o desenvolvimento industrial e do proletariado foi o mais rpido e importante, que temos uma nova forma de medicina social e, no por acaso, aquela que prevaleceu na atualidade. Um cordo sanitrio autoritrio separa ricos e pobres nas cidades, onde a interveno mdica tanto uma maneira de auxiliar nas necessidades de sade dos pobres, quanto um controle que assegura a proteo das classes mais abastadas de possveis doenas e epidemias. Diferente da medicina urbana francesa ou da medicina de estado alem aparece, na Inglaterra, uma medicina que essencialmente um controle da sade e do corpo das classes mais pobres para torn-las mais aptas ao trabalho e menos perigosas s classes ricas (Foucault, 1999c:97). Essa frmula foi a que teve futuro, ligando assistncia mdica ao pobre, controle da sade da
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fora de trabalho e esquadrinhamento geral da sade pblica (idem), com igualmente trs sistemas mdicos superpostos: uma medicina assistencial para os pobres e trabalhadores; uma medicina administrativa encarregada de problemas mais gerais e, finalmente, uma medicina privada que beneficia quem pode pagar. Mesmo que articulados de maneira diferente, tratava-se (e tratase!) de fazer funcionar esses trs sistemas. No Brasil, por exemplo (e em vrios pases da Amrica Latina, com poucas variaes), o atendimento em sade de responsabilidade do Estado, esteve ligado carteira de trabalho (INAMPS), enquanto a sade pblica responsabilizava-se pelas grandes campanhas de vacinao, ao mesmo tempo em que o Estado financiava o setor privado da sade com suspeitos convnios. At mesmo o SUS Sistema nico de Sade que se props a romper com esse modelo, preconizando o atendimento universal e integral, co-existe com os planos privados de sade, de certa forma, tambm financiados pelo Estado15. Cabe destacar que esse tipo de interveno da sade pblica - mais do que um cuidado, um controle mdico da populao sempre suscitou resistncias. No Brasil, por exemplo, esse modelo, implantado com mais fora a partir da Primeira Repblica, com Oswaldo Cruz, resultou em importantes revoltas populares, como a revolta da vacina16. Como nos alerta Birman (2005), em nome da cincia, tivemos a marginalizao de diferentes segmentos sociais, com a consolidao de prticas asspticas que, ao silenciarem
15 Exemplos desse financiamento indireto: procedimentos mais complexos e caros que no so cobertos pelos planos de sade privados e acabam sendo realizados pelo SUS; despesas mdicas que podem ser deduzidas do Imposto de Renda; hospitais filantrpicos que recebem financiamento pblico e no pagam impostos como os privados, mas escolhem clientela e procedimentos, chegando a manter estabelecimentos separados: um privado e outro para o SUS. 16 Reao da populao Lei da Vacina Obrigatria, promulgada em 31 de outubro de 1904 que permitia que brigadas sanitrias, acompanhadas de policiais, entrassem nas casas e aplicassem a vacina contra a varola, mesmo que contra a vontade, em todos daquela residncia. Foram duas semanas de intenso conflito nas ruas cariocas, at o governo declarar estado de stio e suspender a obrigatoriedade da vacina. No entanto, o movimento foi contido logo em seguida e a vacinao macia e obrigatria da populao (pobre) teve prosseguimento.
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consideraes de ordem simblica e histrica na leitura das condies de vida e sade das populaes, fazem crer que no existe uma escolha poltica, ideolgica e tica nas prticas sanitrias. Foi justamente tentando romper com esse discurso naturalista e pretensamente neutro da Sade Pblica, que o movimento da reforma sanitria brasileiro e latino-americano, props outro campo que se ocupasse da sade no mais da massa informe da populao, mas dos sujeitos que compem um coletivo - a Sade Coletiva. Essa passagem do pblico para o coletivo descentra o lugar do Estado como espao hegemnico para a regulao da vida e da morte na sociedade, sendo que este no mais o plo nico na gesto do poder e dos valores, reconhecendo-se o poder instituinte da vida social, nos seus vrios planos e instituies (Birman, 2005:14). Desde a dcada de 1920, as cincias humanas introduzem no territrio da sade, a problematizao de categorias como normal, anormal e patolgico, demonstrando o quanto esses conceitos esto encharcados de valores morais. Comea a ganhar fora o entendimento de que a sade marcada num corpo que simblico, onde est inscrita uma regulao cultural sobre o prazer e a dor, bem como ideais estticos e religiosos (Birman, 2005:13). Assim, o campo terico da Sade Coletiva pretende ser uma ruptura com a concepo de Sade Pblica, ao negar o monoplio dos discursos biolgicos e incluir as dimenses simblica, tica e poltica na discusso sobre as condies de sade da populao, sendo a transdisciplinaridade sua marca constituinte. neste processo de mudana do paradigma sanitrio brasileiro que vimos nascer, ainda, dois campos que aqui nos interessam particularmente: a Sade Mental e a Sade do Trabalhador. Se antes tnhamos a Psiquiatria, a Medicina do Trabalho e a Sade Pblica como discursos hegemnicos nas diferentes polticas de sade do Estado; hoje a Sade Mental, a Sade do Trabalhador e a Sade Coletiva que consolidam-se como a base terica (e prtica?) do Sistema nico de Sade SUS. No entanto, nos perguntamos, junto com Campos (2000a:220): a sade coletiva teria criado um novo paradigma, negando e superando o da
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medicina e o da antiga sade pblica?, e da mesma forma: a sade do trabalhador (ou sade mental) consegue romper com a medicina do trabalho (ou psiquiatria) e instituir outras prticas de ateno e cuidado ao trabalhador (ou usurio)? Sem querer responder de forma absoluta a estas perguntas, pensamos ser interessante colocar em dilogo as consideraes em torno do normal e do patolgico, realizadas por G. Canguilhem e os estudos de M. Foucault sobre a disciplinarizao da sociedade moderna. Sendo assim, na sequncia apresentamos as principais idias desses autores em torno desses temas, buscando melhor compreender os conceitos de normatizao e normalizao (muitas vezes utilizados como sinnimos e superficialmente discutidos) e como estes podem nos auxiliar na construo de outras prticas de sade.
Georges Canguilhem: a sade como verdade do corpo

Georges Canguilhem (1904-1995) insere-se na tradio da
epistemologia francesa, que props um contraponto filosofia da cincia, criticando seu objetivo de determinar o conjunto de regras e tcnicas que deve nortear as pesquisas com pretenso cientfica. Seu argumento que a filosofia no deveria se preocupar com o mtodo cientfico, mas sim com a reflexo sobre as condies de possibilidade histricas para a produo de conhecimento (Machado, 1981). Por isso seria importante que o filsofo no se limitasse ao estudo de uma cincia enquanto objeto simplesmente, mas que se aproximasse dos problemas humanos concretos, com a aprendizagem de uma matria exterior filosofia uma matria estrangeira como foi, no caso de Canguilhem, o estudo da medicina (Schwartz, 2003): "A filosofia uma reflexo para a qual qualquer matria estranha serve, ou diramos mesmo para a qual s serve a matria que lhe for estranha" (Canguilhem, 2006:6). E ainda:
"No necessariamente para conhecer melhor as doenas mentais que um professor de filosofia pode se interessar pela medicina. No , tambm, necessariamente para praticar uma disciplina cientfica. Espervamos da medicina justamente uma
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introduo a problemas humanos concretos" (idem).
Sua obra mais conhecida - O normal e o patolgico - baseada em sua tese de doutoramento em medicina, concluda em 194317. A tese divide-se em duas partes, cada uma iniciada com uma pergunta, que o autor utiliza como fio condutor um fio de Ariadne que nos guia pelos labirintos do pensamento do filsofo. Por isso no nos perdemos em meio erudio de Canguilhem, ao contrrio, ele nos convida a acompanh-lo na desconstruo de conceitos essenciais da medicina, mostrando como muitos deles esto encharcados de valores morais. O primeiro fio que ele nos lana o seguinte: Seria o patolgico apenas uma modificao quantitativa do estado normal? Essa concepo, explica ele, considerando o patolgico uma mera variao quantitativa do normal, como que uma lente de aumento do normal, esteve no centro do nascimento da medicina moderna. Ele escolhe analisar as obras de um filsofo Augusto Comte e um cientista Claude Bernard porque esses autores desempenharam, semi-voluntariamente, o papel de porta-bandeira dessa forma de pensamento (Canguilhem, 2006:15). Enquanto Comte definia o patolgico como simples prolongamento mais ou menos extenso dos limites de variao, quer superiores, quer inferiores, prprios de cada fenmeno do organismo normal (Comte apud Canguilhem, 2006:23); Bernard concluiu que a sade e a doena no so dois modos que diferem essencialmente, sendo que entre as duas h apenas diferenas de grau: a exagerao, a desproporo, a desarmonia dos
17 Roudinesco (2007:44) chama ateno para o fato de que a principal obra de Canguilhem teve quatro edies sucessivas: 1943, 1950 (aumentada com um prefcio), 1966 (com uma advertncia e um novo captulo, que introduzia importantes modificaes obra) e 1972 (um adendo com retificaes e notas complementares). Em outras palavras, durante trinta anos, nunca parou de modificar sua obra inaugural, como se, a cada novo acontecimento, buscasse torn-la conforme essa tica da inverso de norma que tanto marcara seu nascimento.
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fenmenos normais constituem o estado doentio (Bernard apud Canguilhem, 2006:38). Esse modo de compreender a relao entre sade e doena, embora tenha sido hegemnico no sculo XIX, permanece atual. comum, por exemplo, referir-se a idosos com algum grau de demncia ou a deficientes mentais adultos, como se fossem crianas: Ele tem 25 anos, mas igual a uma criana!; ou vov agora como um beb! A forma de tratamento tambm inclui palavras no diminutivo, outra entonao de voz e negociaes semelhantes quelas que so utilizadas com crianas. Laudos mdicos valem-se de expresses como idade mental de 12 anos para descrever um adulto com deficincia. Da mesma forma, a loucura tambm costuma ser percebida como uma variao de grau do estado normal, desta vez no como uma diminuio, mas como uma exagerao de modos de pensar e sentir normais. No entanto, como coloca Canguilhem (2006:53), temerrio deduzir que a vida sempre idntica a si mesma na sade e na doena, pois a doena no apenas uma soma de sintomas, mas um outro modo de ser da totalidade do organismo. Uma criana de 12 anos, em fase de crescimento, totalmente diferente de um adulto com idade mental de 12 anos. Ambos podem ter um desenvolvimento mental semelhante, mas as situaes e expectativas que vivenciam so totalmente distintas e, enquanto a criana est em constante mudana, o doente tende a manter de modo obsessivo e s vezes exaustivo, as nicas normas de vida dentro das quais ele se sente relativamente normal (Canguilhem, 2006:141). Por outro lado, esse outro modo de ser patolgico no porque o mdico o diz, mas porque o prprio sujeito que sofre, percebe que vive um tipo de vida diferente do normal, algo que o incomoda e sentido como uma espcie de mal. Sendo assim, um fato s pode ser considerado patolgico em relao totalidade do organismo e levando em conta a experincia daquele que se sente doente, sendo que o estado patolgico no um simples prolongamento, quantitativamente variado, do estado fisiolgico, mas totalmente diferente (Canguilhem, 2006:56).
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Em que pesem as diferenas entre os dois autores analisados por Canguilhem Comte e Bernard - ambos tm em comum, alm da concepo do patolgico como variao quantitativa do estado normal, a idia positivista fundamental de que o saber (ou a cincia) vem antes do agir (ou da tcnica), ou seja, a idia de que uma tcnica deve ser normalmente a aplicao de uma cincia (Canguilhem, 2006:64). Canguilhem, ao contrrio, vai defender no s uma concepo qualitativa de sade e doena, mas tambm que a medicina mais uma tcnica (a clnica) do que uma cincia (fisiologia)18. a clnica que deve informar os estudos tericos, e no o contrrio. E para auxili-lo nessa desconstruo, Canguilhem inclui nesse debate entre cientistas, um tcnico: o mdico Ren Leriche. Canguilhem considera que o maior valor da teoria de Leriche, independente de contradies ou crticas que se possam apontar, o fato de ser a teoria de uma tcnica, uma teoria para a qual a tcnica existe, no como uma serva dcil aplicando ordens intangveis, mas como conselheira e incentivadora, chamando a ateno para os problemas concretos (...) (Canguilhem, 2006:66). Diz Leriche (apud Canguilhem, 2006:57): A sade a vida no silncio dos rgos e, inversamente, a doena aquilo que perturba os homens no exerccio normal de sua vida e em suas ocupaes e, sobretudo, aquilo que os faz sofrer. Canguilhem concorda com Leriche, relacionando a sade
inconscincia do prprio corpo, e a conscincia sensao dos limites, das ameaas, dos obstculos sade (Canguilhem, 2006:57). Em escritos mais recentes19, Canguilhem reitera esse entendimento, comentando que vrios autores tambm estabeleceram essa ligao entre a sade, o silncio e a
18 Embora a fisiologia seja um fundamento cientfico da disciplina mdica, apenas a clnica suscetvel de pr a fisiologia em contato com os indivduos concretos (Roudinesco, 2007:37). 19 Trata-se do artigo Do social ao vital, que integra a terceira parte da edio de 1966 de O Normal e o Patolgico (Canguilhem, 2006), bem como do artigo A sade: conceito vulgar e questo filosfica, originalmente publicado em 1990 (Canguilhem, 2005).
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inconscincia: o j citado Leriche (dcada 1930); Valry (dcada 1940), Michaux (dcada 1960) e, antes deles, Descartes (1649) o conhecimento da verdade como a sade da alma: quando a possumos, no pensamos mais nela; e Kant (1798) podemos nos sentir bem de sade, mas nunca podemos saber se estamos bem de sade (apud Canguilhem, 2005:37; 2006:205). Sendo assim, analisando a maneira com que importantes filsofos pensaram a questo da sade, Canguilhem (2005) conclui que no se pode saber, mas apenas sentir o que sade. Na medida em que est fora do campo do saber, relacionada experincia, a sade no pode ser um conceito cientfico, e por isso um conceito vulgar, o que no quer dizer trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos (Canguilhem, 2005:37). Concordando com Nietzsche, Canguilhem considera que a verdade no pode referir-se apenas a um valor lgico, fruto do juzo. A verdade habita a experincia, sendo a sade a verdade do corpo. H mais razo em teu corpo do que em tua melhor sabedoria (Nietzsche apud Canguilhem, 2005:39). Guardemos essa idia de que a sade refere-se experincia de um corpo singular, e retomemos a leitura da mais importante obra de Canguilhem. A segunda parte de seu livro, inicia com a seguinte pergunta: Existem cincias do normal e do patolgico?. Para respond-la, o filsofo empreende uma anlise semntica do termo normal, demonstrando que ele pode ser utilizado tanto para designar aquilo que encontrado mais frequentemente (fato), como aquilo que se deve ser (valor). Essas duas designaes, apesar de to diferentes, confundem-se e misturam-se, levando a que um carter comum adquira um valor de tipo ideal (Canguilhem, 2006:85). No caso da medicina, por exemplo, o que considerado normal aquilo que tem maior freqncia estatstica, ou seja, um estado habitual dos rgos confundido com seu estado ideal. A cincia esfora-se em medir e quantificar modos de funcionamento do organismo, sendo que aqueles mais freqentes ou mais prximos da mdia so considerados normais. No entanto, para Canguilhem, essa equao est
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invertida, pois se determinados comportamentos so mais observados que outros, porque funcionaram melhor em determinado modo de vida. Assim, no a medicina, com suas freqncias estatsticas, que julga o que o normal; mas a vida em si mesma, em sua capacidade de instituir normas, de ser normativa. Ou seja: um trao humano no seria normal por ser freqente, mas seria freqente por ser normal, isto , normativo num determinado gnero de vida (Canguilhem, 2006:116). O normal no como mdia estatstica, generalizada por uma cincia; mas como normatividade, ancorada na experincia singular esta uma idia central na obra de Canguilhem e, por isso, importante destacar o que ele entende por normatividade. Literalmente:
(...) a vida no indiferente s condies nas quais ela possvel, que a vida polaridade e, por isso mesmo, posio inconsciente de valor, em resumo, que a vida , de fato, uma atividade normativa. Em filosofia, entende-se por normativo qualquer julgamento que aprecie ou qualifique um fato em relao a uma norma, mas essa forma de julgamento est subordinada, no fundo, quele que institui as normas. No pleno sentido da palavra, normativo o que institui as normas. E nesse sentido que nos propomos a falar sobre uma normatividade biolgica (Canguilhem, 2006:86).
Como esclarece Masson (2004), Canguilhem define como polaridade dinmica da vida a necessidade permanente, para qualquer ser vivente, de fazer escolhas, o que inclui um julgamento de valor, considerando determinados modos de funcionamento como positivos e outros como negativos: viver , mesmo para uma ameba, preferir e excluir (Canguilhem, 2006:95). Nessa concepo, viver um debate entre diferentes normas, em um processo dinmico e nunca previsvel, onde a vida no apenas submisso ao meio, mas tambm instituio de seu prprio meio, estabelecendo valores, no apenas no meio, mas tambm no prprio organismo. (Canguilhem, 2006:175).
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Seguindo essa lgica, Canguilhem vai discutir a confuso entre os termos anomalia e anormal, sendo o primeiro um termo descritivo aquilo que desigual e o segundo um termo valorativo aquilo que no segue a norma. A anomalia est relacionada a um desvio estatstico, algo inslito e no habitual, mas no necessariamente patolgico. A diversidade no doena (...). Patolgico implica pathos, sentimento direto e concreto de sofrimento e impotncia, sentimento de vida contrariada (Canguilhem, 2006:96). A anomalia s ser patolgica se for sentida como um obstculo ou perturbao vida, ou seja, o que determina o patolgico no o desvio estatstico, mas o desvio normativo. A doena no est relacionada com o fato de ser diferente (anomalia) ou de uma ausncia de normas, mas com a incapacidade ou dificuldade de instituir normas que expandam a vida. E conclui:
No existe fato que seja normal ou patolgico em si. A anomalia e a mutao no so, em si mesmas, patolgicas. Elas exprimem outras normas de vida possveis. Se essas normas forem inferiores - quanto estabilidade, fecundidade e variabilidade da vida - s normas especficas anteriores, sero chamadas patolgicas. Se, eventualmente, se revelarem equivalentes no mesmo meio ou superiores em outro meio sero chamadas normais. Sua normalidade advir de sua normatividade. O patolgico no a ausncia de norma biolgica, uma norma diferente, mas comparativamente repelida pela vida (Canguilhem, 2006:103).
Para Canguilhem, essa norma repelida e considerada inferior por no tolerar desvio, ser incapaz de se transformar frente dinmica da vida, pois o normal viver num meio em que flutuaes e novos acontecimentos so possveis (Canguilhem, 2006:136). Aquilo que normal, por ser normativo em determinada situao, pode se tornar patolgico, em outro contexto, se no puder se alterar. Sendo assim, o doente no anormal por uma ausncia de norma, mas por uma incapacidade de ser normativo (Canguilhem, 2006:138), ou seja, pela dificuldade em criar outras normas que dem conta de novos acontecimentos, insistindo em conservar uma norma que j no funciona mais.
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Agora podemos tentar ensaiar uma definio de sade e doena, seguindo o que prope Canguilhem, colocando suas reflexes em dilogo com outros conceitos e autores.
Entre a Normatividade e a Normalidade: dilogo entre Canguilhem e Foucault

Valendo-se das contribuies de Goldstein20, Canguilhem alerta que a doena no pode ser colocada apenas no lugar da negatividade, como aquilo que nada cria e transforma. A doena, embora seja uma reduo do potencial criativo, no deixa de ser uma vida nova, caracterizada por novas constantes fisiolgicas (Canguilhem, 2006:141), sendo assim, ela tambm no pode ser deduzida do normal, como um resduo do normal ou aquilo que sobreviveu destruio. Ao contrrio, em um primeiro momento, a doena aparece como uma necessidade de criao de outras normas frente s variabilidades da vida, mas esta necessidade experimentada de forma negativa (Serpa Jr, 2001). A doena , assim, uma experincia de inovao positiva do ser vivo, e no apenas um fato diminutivo ou multiplicativo, no uma variao da dimenso da sade, mas uma nova dimenso da vida (Canguilhem, 2006:138). A cura, para Canguilhem, acontece quando se consegue restabelecer a normatividade, ou seja, criar para si novas normas, por vezes superiores s antigas, no sentido de que tenham maior plasticidade frente imprevisibilidade da vida. No entanto, no se pode confundir restaurao da normatividade, com um retorno ao que se era antes, a vida no conhece a reversibilidade, mas admite reparaes que so inovaes fisiolgicas (Canguilhem, 2006:147).
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Assim, a sade, mais que um estado de equilbrio ou ausncia de enfermidade, poder ficar doente e recuperar-se, e ao superar as enfermidades converter-se em um corpo mais vlido (Caponi, 1997:294). A sade uma margem de tolerncia s infidelidades do meio, e ser saudvel no apenas ser normal, mas ser normativo; no apenas possuir algo que valorizado, mas ser capaz de criar valor; no apenas ser portador, mas instaurador de normas vitais. O que caracteriza a sade a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal no momento, a possibilidade de tolerar infraes norma habitual e de instituir normas novas em situaes novas (Canguilhem, 2006:148). A sade est relacionada, ainda, com um sentimento de seguridade, em um duplo sentido: segurana no presente e seguros para prevenir o futuro. E, ao contrrio do que algumas correntes filosficas e cientficas defendem, essa seguridade no est ligada a um instinto de conservao, onde o organismo evita confrontar-se com novas situaes esse instinto, segundo Goldstein (apud Canguilhem, 2006:150), no a lei geral da vida, e sim a lei de uma vida limitada. O organismo sadio, antes da conservao, procura realizar sua natureza em expanso, enfrentando os riscos que isso comporta. Sade , pois, possuir uma capacidade de tolerncia ou de seguridade que mais do que adaptativa (Caponi, 1997: 294). Em um primeiro momento, todos esses conceitos aparecem juntos (Canguilhem, 2006). Posteriormente, Canguilhem (2005) vai refinar essa concepo, a partir da distino entre sade como estado do corpo dado; e sade como expresso do corpo produzido. O corpo dado est relacionado com o patrimnio gentico, o gentipo; enquanto o corpo produto diz respeito aos
20 Como nos explica Roudinesco (2007:36), Kurt Goldstein era psiquiatra e neurologista, tendo trabalhado nos campos da Primeira Guerra Mundial, com os feridos da razo. Desta experincia, ele concluiu que toda teoria deve apoiar-se em uma clnica, resultante da observao direta do doente.
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modos de vida de cada um, seja por escolha ou imposio, ou ainda, ao fentipo. Ao falar da sade como estado do corpo dado, o autor parece se referir capacidade do corpo adoecer, recuperar-se e, assim, tornar-se um corpo mais potente (Caponi, 1997). O exemplo, citado por ele, o da vacina - o artifcio de uma infeco justamente calculada para permitir que o organismo se oponha, doravante, infeco selvagem (Canguilhem, 2005:43). Essa concepo, alerta Canguilhem, j era anunciada por Descartes 21, bem antes, portanto, das primeiras hipteses de Pasteur. Ao contrrio, a sade deficiente desse corpo dado, seria uma limitao do poder de tolerncia e de compensao das agresses do meio ambiente, por exemplo, por alguma m formao orgnica (idem). J a sade como expresso do corpo produzido, uma garantia vivenciada duplamente como uma garantia contra o risco e audcia para corrlo. o sentimento de poder, sempre mais, ultrapassar capacidades iniciais. Canguilhem (2005) d o exemplo dos atletas, mas Caponi (1997) complementa que esse sentimento de superao, tambm pode dizer da experincia de transformar um meio social adverso. A autora chama ateno de que, da mesma forma que certas patologias orgnicas contribuem para diminuir essa margem de tolerncia, existem vrias condies desfavorveis de existncia que devem ser consideradas na predisposio a doenas futuras, tais como condies precrias de moradia, alimentao, educao e trabalho. Aqui h de se considerar a relao entre sade e sociedade. As condies de vida impostas (falta de saneamento, alimentao, etc) remetem ao mbito pblico e nesse mbito que deveriam delinear-se estratgias de interveno - polticas de transformao dessas desigualdades, que se definem
21 Canguilhem (2005:43) cita uma entrevista de Descartes, em 1648, em Amsterd, onde ele diz confiar na retido do corpo e em seu objetivo de prolongar a vida, sendo que a natureza
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como causas para diversas doenas. Por outro lado, os estilos de vida escolhidos por cada um, remetem ao mbito do privado. Desde que a vida tornou-se preocupao poltica do Estado, no entanto, parece que o acento esteve mais na normalizao de condutas e estilos de vida, com a culpabilizao do indivduo, do que na transformao dessas limitaes sociais de vida. Parece ser mais simples normalizar condutas do que transformar condies perversas de existncia (Caponi, 1997:294). importante destacar, aqui, a diferena entre normatizao e normalizao. Em ambos os casos a norma est ligada a um julgamento de valor, de algo considerado como positivo ou negativo. Em um primeiro momento, Canguilhem toma o conceito de norma, enquanto norma biolgica, entendendo a normatizao enquanto possibilidade de criao de normas que, mais que adaptao, permita a expanso da vida. Posteriormente, em um texto intitulado Do social ao vital, que integra a edio de 1966 de O Normal e o patolgico, Canguilhem (2006) versar sobre o uso popular do termo normal. Normal o termo pelo qual o sculo XIX vai designar o prottipo escolar e o estado de sade orgnica, que exprime uma exigncia de racionalizao que se manifesta tambm na poltica e na economia que levar, enfim, ao que se chamou, desde ento, de normalizao. A norma aqui social, externa, e est ligada a uma exigncia de unificar a variedade, uniformizar a disparidade. A normalizao, define ele:
(...) a expresso de exigncias coletivas cujo conjunto define, em determinada sociedade histrica, seu modo de relacionar sua estrutura, ou talvez suas estruturas, com aquilo que ela considera como sendo seu bem particular, mesmo que no haja uma tomada de conscincia por parte dos indivduos (Canguilhem, 2006:199-200).
parece lanar o homem nas doenas apenas para que ele possa, ao super-las, tornar-se mais vlido.
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Ao longo desse artigo, Canguilhem (2006:206-08) considera que a normalizao uma experincia especificamente antropolgica ou cultural, citando vrios exemplos, tais como, a normalizao da lngua, na gramtica; a normalizao do trabalho; e a normalizao da sade das populaes, onde a norma aquilo que fixa o normal a partir de uma deciso normativa. Ao final, ele faz uma relao entre as normas vitais e as normas sociais, considerando a tendncia corrente de se comparar organismo e organizao. A primeira diferena diz respeito s regras de ajustamento, que na organizao so exteriores ao complexo ajustado, e devem ser representadas e aprendidas. J no organismo vivo, essas regras de ajustamento das partes entre si so imanentes, presentes sem ser representadas, atuando sem deliberao nem clculo (Canguilhem, 2006: 212). Conclui, assim, que embora a regulao social possa inspirar-se na regulao orgnica, est longe de ser como ela. Isso porque a regulao social o resultado de um antagonismo, um embate de solues paralelas e interesses distintos; ao passo que a regulao orgnica diz de uma integrao cada vez mais sofisticada do organismo com o meio. Segundo Roudinesco (2007), essa ampliao do conceito de norma e normal, foi efeito da leitura do livro de Michel Foucault, O nascimento da clnica. Canguilhem conhecera Foucault em 1960, quando foi convidado para ser seu orientador em sua tese de doutoramento (Loucura e desrazo: histria da loucura na idade clssica). Canguilhem (1996): Nunca neguei que fui conquistado de imediato. Aprendi a conhecer, melhor que antes, outra figura do anormal, distinta do patolgico orgnico. E Foucault me obrigou a reconhecer a existncia histrica de um poder mdico equvoco.
Foucault substitua a concepo canguilheniana de uma norma produzida pela vida por uma noo de norma construda pela ordem social e portadora de normalizao. Ou seja, opunha uma normatividade social normatividade biolgica, uma arqueologia fenomenologia (Roudinesco, 2007:45).
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Por outro lado, ao definir o termo normalizao, em 1975, seja no curso que ministrava poca Os anormais seja no livro que lanou naquele mesmo ano Vigiar e Punir Foucault (1995; 2002) refere-se, explicitamente, a esse texto de Canguilhem (Do Social ao Vital). Resumindo as contribuies de Canguilhem, Foucault destaca trs delas: a referncia a um processo geral de normalizao social, poltica e tcnica no decorrer do sculo XVIII; a idia de que a norma no se define como uma lei natural, mas como uma pretenso de poder, que exige sua obedincia sob mecanismos de coero; e o entendimento de que a norma tambm est ligada a uma tcnica positiva de interveno e de transformao, a uma espcie de poder normativo. E conclui: esse conjunto de idias que eu gostaria de tentar aplicar historicamente, essa concepo ao mesmo tempo positiva, tcnica e poltica de normalizao (Foucault, 2002:62). Revel (2005:65) esclarece que a noo de norma, para Foucault, corresponde ao aparecimento da sociedade disciplinar e do bio-poder, diretamente relacionado ao nascimento da medicina social22, tal como j aqui explicitado. A emergncia desse aparelho de medicalizao coletiva, permite aplicar sociedade toda uma distino permanente entre o normal e o patolgico e impor um sistema de normalizao dos comportamentos e das existncias, dos trabalhos e dos afetos. No um sistema de punio, como na sociedade soberana, mas um sistema de correo, de transformao dos indivduos, atravs de tcnicas de normalizao, do qual fazem parte, as escolas, as prises, as fbricas, os hospitais, entre outras organizaes. Posteriormente, Foucault (2006) refinar a noo de bio-poder, como um tipo de poder que se ocupou da vida dos indivduos e das populaes, sugerindo o termo governamentalidade, para definir um modelo que combina,
22 Cabe explicitar que O Nascimento da Medicina Social, datado de 1974 referncia na primeira parte deste captulo - foi o primeiro texto em que Foucault apresentou a idia de biopoltica, problematizando a expresso medicina social.
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astuciosamente, tcnicas de governo (a biopoltica, por exemplo) e tcnicas de si. No binmio saber-poder, Foucault inclui a subjetividade, demonstrando como as polticas de governo se estendem s formas de auto-regulao subjetiva. Este processo fica muito claro no atual modelo hegemnico de gesto governamental o neoliberalismo onde a competncia regulatria do Estado , gradativamente, substituda pelo apelo responsabilidade individual e ao auto-cuidado. A estratgia neoliberal suplementa antigos mecanismos regulatrios e disciplinares, com o desenvolvimento de tcnicas de autoregulao (Lemke, 2001). Aqui devemos destacar, ainda, a admirao mtua entre ambos pensadores. Como aponta Roudinesco (2007:48), raro assistir um mestre remanejar sua teoria luz daquele que escolheu tornar-se seu aluno. Em 1991, Canguilhem comenta que j se passara trinta anos desde seu primeiro contato com Foucault, mas que 1961 permanece e permanecer para mim o ano em que se descobriu um grande filsofo (Canguilhem apud Roudinesco, 2007:48). Por sua vez, o ltimo artigo de Foucault autorizado para publicao, dois meses antes de sua morte, justamente uma homenagem a Canguilhem e ao lugar que ele ocupa na histria do pensamento francs: (...) em todo o debate de idias que precedeu ou sucedeu o movimento de 1968, fcil reencontrar o lugar daqueles que, direta ou indiretamente, haviam sido formados por Canguilhem (Foucault, 2005:353). Para Foucault (2005:364-5), Canguilhem um filsofo do erro, pois a partir do erro que ele coloca os problemas filosficos, os problemas da verdade e da vida. Ou ainda: No limite, a vida da seu carter radical o que capaz de erro.
Problematizando as prticas de sade: algumas contribuies de Canguilhem e Foucault
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Retomando nosso tema, uma grande contribuio de Canguilhem, como destacam alguns comentadores de sua obra (Serpa Jr, 2001; Caponi, 1997), colocar a experincia singular e subjetiva do sujeito, no centro da determinao das fronteiras entre o que normal e o que patolgico. Se as mais variadas prticas da rea da sade visam restabelecer o estado normal do organismo, no porque os cientistas o tenham determinado, mas porque ele visado pelo doente. So os doentes que deveriam julgar se no so mais normais ou se voltaram a ser. O essencial para o doente sair de um abismo de impotncia ou de sofrimento, onde voltar a ser normal significa retornar a uma atividade interrompida (ou equivalente), mesmo que essa atividade seja reduzida ou os comportamentos menos variados. A vida de qualquer ser vivo no reconhece as categorias de sade e doena, a no ser no plano da experincia provao no sentido afetivo do termo, e no no plano da cincia. A cincia explica a experincia mas, nem por isso, a anula (Canguilhem, 2006: 149). J Foucault demonstra, de forma mais enftica, como se constroem discursos e prticas em torno daquilo que valorado como mais ou menos normal, em determinada sociedade; e em como o nascimento das polticas de ateno sade das populaes, mais que seu cuidado, visavam seu bom controle; mais do que a expanso da vida, objetivavam a adaptao a um determinado modelo de sociedade. Tambm poderamos compreender o trabalho de ambos autores, como modos de compreender a produo de sujeitos. Se para Canguilhem, o acento est nas respostas normativas dos seres humanos, em um entendimento de que o sujeito se constitui inventando e criando normas, para Foucault, o interesse recai sobre a eficcia das normas sociais, e em como os sujeitos so produzidos nas relaes de poder que, ao mesmo tempo em que o assujeitam, trazem em si a possibilidade de resistncia e transformao das normas. No entanto, alguns autores, como Le Blanc (2002, 2004), consideram que para Foucault a possibilidade de inveno de si ou de ultrapassar a disciplina normalizadora uma situao rara e singular (como na prtica da amizade, por
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exemplo), ao passo que para Canguilhem, a inveno um dado da vida ordinria. Le Blanc (2002, 2004) tambm chama ateno para o fato de que no se pode separar o social do vital, como se existisse uma normalizao externa adaptativa, e uma normatizao interna expansiva. A normalidade no se ope normatividade. Assim como a normalidade diz respeito tanto racionalizao das normas da sociedade, como possibilidade de sua modificao pela normatividade social dos indivduos; a normatividade remete s normas humanas, determinadas pelo modo de atuar de um organismo em situao social, onde o meio social modifica o meio orgnico. Alm disso, a norma no pode ser pensada como autnoma ou emancipada do sujeito, pois depende sempre de como valorada e interpretada. Toda norma dependente de uma perspectiva, que a razo mesma de sua apreciao e avaliao, onde cada sujeito seja individual ou coletivo afirma-se em relao s normas que institui ou contesta. Assim, a normalizao social instituda no priva a sociedade, grupo ou indivduo de sua capacidade normativa. Em que pesem esses apontamentos, consideramos que tanto para Canguilhem, como para Foucault, o limite entre o normal e o patolgico se torna impreciso, e s quem deveria determin-lo aquele que vive a experincia de uma vida diferente. Algum se torna doente somente em relao a si mesmo, e no em relao a uma mdia, ou a alguma freqncia estatstica, ou a algum comportamento esperado socialmente. O doente sente sua potncia diminuda em relao a si mesmo, e isto que deveria ser o ponto de ancoragem das prticas de sade (Canguilhem, 2006). No entanto, o que percebemos, que o parmetro de sade est cada vez mais ligado ao que valorizado socialmente e no experincia subjetiva e singular. Um corpo feminino, mesmo que saudvel em suas curvas, pode ser um problema, quando o modelo a ser seguido cada dia mais enxuto, esguio e andrgino. As frustraes e tristezas inerentes vida devem ser liquidadas do campo subjetivo, quando o ideal um corpo sempre bem disposto e feliz... E as
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crianas devem ser sempre, e cada vez mais cedo, acompanhadas e avaliadas, para que suas estripulias no impeam que realizem todas as (hiper)atividades que incluem alm da escola, aulas de ingls, informtica, natao, bal necessrias sua formao como futuro profissional de sucesso. E, claro, para todos esses desvios, temos no s um novo diagnstico, mas tambm uma medicao de ltima gerao: um pouco de anfetamina aqui, outro tanto de ritalina ali, e muita fluoxetina acol. Ao mesmo tempo, e tambm de forma crescente, a sade aparece relacionada ao auto-cuidado. Expresses como comportamento de risco, comuns ao campo da sade pblica, remetem culpabilizao e responsabilizao exclusiva dos indivduos por suas condies de vida, sade e adoecimento. Por outro lado, tanto Canguilhem, como Foucault, podem ser erroneamente interpretados em suas consideraes, como se ao falarem da importncia da experincia subjetiva, das infidelidades do meio, ou ainda, ao criticarem a forma como o Estado tomou para si o papel do cuidado da sade das populaes, estivessem em defesa de prticas de sade voltadas apenas para o indivduo, pleiteando uma desejada omisso do Estado nesse campo. Da mesma forma, como efeito desse dilogo, poderamos cair aqui na simples dicotomia entre normalizao social e normatividade biolgica, perguntandonos se a sade, afinal, uma expresso da capacidade normativa de cada organismo ou um efeito das normas sociais. No entanto, como j vimos, o caminho mais complexo e no passa nem pelo paralelismo vertical, nem pela causalidade horizontal, mas pela diagonal, ou ainda, pela transversal. Caponi (1997) traz uma contribuio importante, relacionando
diferentes concepes de sade com o pensamento de Canguilhem. O primeiro conceito que analisa aquele mais clssico, o qual considera a sade como um equilbrio. Esse conceito acaba se confundindo com a normalidade, no sentido descritivo, ou seja, como proximidade de uma mdia estatstica, perdendo-se o carter de normatividade e reduzindo o fenmeno da sade a um mecanismo
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adaptativo. um conceito restrito e negativo, na medida em que a sade entendida como ausncia de doena. Visando ampliar esse conceito de sade, a Organizao Mundial da Sade estabeleceu que a sade um completo estado de bem estar fsico, mental e social, e no mera ausncia de doena. Esse conceito, duramente criticado por diversos autores, entre eles Canguilhem (2005) e Dejours (1986), tambm se confunde com o conceito de normal, mas em seu sentido valorativo, j que a idia de bem-estar pode ser traduzida como aquilo que desejvel em determinado contexto. No momento em que se afirma que o bem-estar um valor (fsico, psquico e social), se reconhece como parte do mbito da sade, tudo aquilo que em uma sociedade e em um momento histrico preciso, qualificamos de modo positivo (Caponi, 1997:299), julgando tudo que escapa disso, como perigoso, indesejado e passvel de interveno. Alm disso, parece negar o conflito e a instabilidade (Dejours, 1986). Sendo assim, alm de valorizar a mera adaptao a modos de vida socialmente valorizados, esse conceito tende a condenar erros, fracassos ou infidelidades, desconsiderando que a sade no pode ser pensada como ausncia de perturbaes, e sim como a possibilidade de enfrent-las. O conceito de bem-estar, tal como o conceito de equilbrio, limita o alcance da sade a esse mbito que prprio do conceito de normalidade, seja em termos de meios estatsticos e constantes funcionais, seja como valores que so sociais e historicamente construdos. (Caponi, 1997:301). Finalmente, o conceito cunhado pela reforma sanitria foi o de que a sade resultantes das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra, e acesso aos servios de sade. Tambm no um conceito abstrato, que deve ser definido de acordo com o contexto histrico, devendo ser conquistada pela populao em suas lutas cotidianas (Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade). Para Caponi (1997) nessa conceitualizao o que acaba se perdendo justamente a referncia singularidade biolgica ou subjetiva da doena, na
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medida em que so considerados apenas os valores sociais o bios no mencionado, nem sequer como um, entre todos os outros fatores, que pode influenciar na sade ou na doena23. Embora o objetivo seja intervir em condies e ambientes perversos de vida, muitas vezes a ao do Estado corre o risco, como nas demais concepes, de funcionar como mera normalizao de comportamentos. Para a autora, em Canguilhem que podemos nos apoiar para pensar um outro conceito de sade, que no se restrinja nem ao inalcanvel equilbrio, nem ao indeterminado bem estar e, tampouco, s injustas diferenas sociais.
Se o conceito de sade se define por essa capacidade de tolerncia para com as infidelidades do meio e se se trata de um conceito relativo, no sentido de que existem pessoas mais ou menos saudveis em situaes concretas, ento podemos concluir que o mesmo deve ser estendido no s capacidade de auto-cuidado, assinalada por Canguilhem como elemento central, mas tambm deve contemplar, e de modo privilegiado, a todos esses determinantes sociais definidos na VIII Conferencia Nacional de Sade (Caponi, 1997:304).
Assim, na medida em que a sade implica no somente uma seguridade e tolerncia s infidelidades do meio, mas tambm a possibilidade de ampli-las, esta se torna uma tarefa, ao mesmo tempo, individual e coletiva, que inclui a transformao das condies sociais e singulares de vida (Caponi, 1997). Poderamos avanar considerando que a potncia normatizadora do corpo prejudicada (ou seja a sade), no por ter que lidar com o erro ou acaso, mas principalmente por condies de vida adversas perfeitamente evitveis.
23 Ver a crtica de Rosana Onocko dificuldade em discutir e valorizar a clnica na Sade Coletiva, especialmente na Sade Mental (Campos, 2001).
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Como vimos, para Canguilhem, vida e valor esto intrinsecamente ligados, o que nos remete no apenas vida como posio inconsciente de valor, mas tambm ao sujeito tico - aquele que formula conscientemente seus valores. Le Blanc (2004:86-9) sugere que a tica de Canguilhem, ancorada em Spinoza, poderia ser resumida como multiplica a vida em ti mesmo e ao teu redor. A medicina e aqui generalizamos para as demais prticas de sade um esforo espontneo de defesa e luta contra tudo que tem um valor negativo para a vida, mas este valor negativo no pode ser pr-definido pelo mdico, deflagrando um comportamento moral, e sim na relao do profissional com aquele que vive a experincia, ou seja, na experimentao: (...) a tica uma experimentao com zonas de equilbrio, nas quais a vida procura prolongar-se e criar. Em seus ltimos escritos, Foucault (1999d, 2001) tambm deu destaque tica, entendendo-a como a maneira pela qual o indivduo constitui a si mesmo como sujeito de suas prprias aes, questionando a maneira como se coloca nas relaes de saber-poder e exercendo sobre si mesmo uma transformao em prol de modos mais belos (ticos) de viver (da a denominao esttica da existncia). Finalmente, o que gostaramos de destacar (embora parea bvio) que a mudana no conceito de sade, no garante a transformao das prticas de sade. Fica o convite para que possamos questionar, em nossas aes cotidianas como trabalhadores/as de sade, como podemos constituir prticas de aes coletivas, mais ticas e belas, que sejam tambm normativas, e no apenas normalizadoras. Como uma poltica de estado pode ir alm da individualizao culpabilizadora da populao que, ao mesmo tempo, desresponsabiliza o Estado de suas funes? Como apostar mais na potncia normatizadora da vida, do que no poder normalizador sobre a vida?
Q U E T R A B A L H O ? 24
EU NO DEFINIREI ALG UMA COISA POR SUA ESSNCIA, O QUE ELA . EU A DEFINIREI P O R E S TA D E F I N I O B R B A R A , O S E U P O S S E S T: O QUE ELA PODE. LITERALMENTE: O QUE ELA PODE EM ATO DELEUZE
Assim como fizemos no captulo anterior, em relao sade, creio que agora importante convocarmos um debate sobre o trabalho. Nossa inteno, neste captulo, estabelecer um dilogo despretensioso com alguns autores, no sentido de abrir a discusso sobre o trabalho, sob diferentes prismas. Como em um caleidoscpio, onde cada olhar forma figuras diferentes, apresentaremos diferentes concepes que podem nos auxiliar na construo da compreenso, mesmo que provisria, do que trabalho. Iniciamos com a apresentao das principais idias dos autores consagrados nos textos acadmicos quando o objetivo contextualizar o trabalho, suas modificaes e caractersticas atuais. Em um segundo momento, acompanhamos Y. Schwartz por um passeio por certa filosofia que, ao invs de tentar construir uma histria linear sobre uma categoria universal o Trabalho, pde considerar o trabalho como matria estrangeira, exercitando a difcil posio de humildade e aprendizado frente aos mundos do trabalho.
24 Este captulo gerou o artigo "Objeto de estudo ou matria estrangeira? Contribuies de Yves Schwartz para uma anlise dos estudos filosficos sobre o trabalho, aceito para publicao no Cadernos de Psicologia Social do Trabalho.
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Consideraes da sociologia: as metamorfoses do trabalho

Neste primeiro momento, apresentaremos, brevemente, algumas discusses do campo da sociologia, a respeito do trabalho e suas metamorfoses. Perceberemos que a sociologia tende a fazer uma histria linear de uma categoria universal o Trabalho. No entanto, consideramos importante tanto conhecer os estudos clssicos sobre o trabalho, como contextualizar os debates atuais, preocupados em marcar mudanas no entendimento do que trabalho, sobretudo no que diz respeito sua funo como categoria central de anlise e de coeso social das sociedades modernas. Arendt (1995) e Meda (1999) consideram que na matriz grega da sociedade ocidental, sequer havia uma palavra designando trabalho e, talvez, o que mais se aproxime do conceito moderno de trabalho, seja a atividade que cabia aos escravos sofrimento e infortnio daqueles que haviam perdido sua liberdade. Tampouco o trabalho era o fundamento do lao social, mas sim as atividades ticas e polticas que estavam associadas funo do cidado livre. A diviso hierrquica e social do trabalho era clara, e dizia respeito no atividade em si, mas dependncia de outrem. A vida livre deveria estar alm das necessidades bsicas, sendo que o trabalho tinha que ter um sentido para a pessoa que o realizasse, um valor para ela. Se fosse realizado por um valor outro como para a sobrevivncia ou em funo de outro como no caso do escravo era considerado indigno (Nardi, 2006). A sociedade feudal, assim como a grega, estabelecia uma hierarquia rgida com relao ao trabalho. Basicamente, esta hierarquia era dividida entre o clero, o senhor feudal e os servos. Sob influncia do cristianismo, o trabalho tambm no era valorizado, estando ligado, como registrado na Bblia, como punio pelo pecado original, sendo o homem condenado a ganhar o po com
o suor do seu rosto (Gn 3,19). As duas origens latinas da palavra trabalho
remetem a esta relao entre trabalho e castigo: tripalium (para alguns autores, instrumento agrcola para processar cereais; para outros, tringulo colocado ao redor do pescoo do boi para gui-lo); e trepalium (instrumento de tortura da idade mdia), trazem consigo a idia de sofrimento.
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J a palavra inglesa work remete a werg-on, que quer dizer fazer (to do, to act) (Nardi, 2006). Esta diferena etimolgica permite-nos explorar uma ruptura fundamental em relao ao sentido do trabalho, quando a reforma protestante atribuiu um valor positivo ao trabalho e ao lucro (Weber, 2004 [1904]), consolidando o trabalho como categoria associada criao de riqueza25. A sociedade do trabalho, aquela onde o trabalho transforma-se na prpria essncia do homem, s foi possvel com um processo vertiginoso de mudanas na ordem social que, de to radicais, chegaram a demarcar um novo perodo na histria da humanidade: a Modernidade. A morte de Deus na filosofia (Kant), bem como de seus representantes terrenos (a nobreza decapitada na Revoluo Francesa), a ascenso da burguesia, a criao dos Estados-Nao, entre outras ocorrncias, corroboraram com a consolidao da Revoluo Industrial e com o novo lugar que o trabalho passou a ocupar - para alm de uma obrigao que garantia a sobrevivncia, um meio de criao coletiva e individual (Hegel), um modo de transformar e se diferenciar da natureza (Marx), e um fator fundamental para a coeso social (Durkheim). neste ponto que muitos autores identificam a inveno do trabalho (Meda, 1999; Gorz, 2003) tal como o compreendemos hoje:
Foi uma revoluo, uma subverso do modo de vida, dos valores, das relaes sociais e das relaes com a natureza, uma inveno, no sentido pleno do termo, de algo que jamais existira antes. A atividade produtiva desfazia-se de seu sentido original, de suas motivaes e de seu objeto para tornar-se simples meio de ganhar um salrio. Deixava de fazer parte da vida para tornar-se o meio de ganhar a vida (Gorz, 2003:30, grifos do autor).
25 Benjamin Franklin, por exemplo, j em 1748 bradava que tempo dinheiro; assim como Adam Smith, na mesma poca, publicava A riqueza das naes.
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Marx (2007 [1867]), sem dvida, foi aquele que melhor traduziu as transformaes nos modos de trabalhar de sua poca, influenciando, de forma decisiva, o pensamento moderno a respeito do trabalho. Para ele, o trabalho , simplificando, transformao de um objeto determinado, com ferramentas determinadas, por uma atividade humana determinada. O que muda essencialmente nos diferentes modos de produo, so os meios de produo. No capitalismo, por exemplo, os meios de produo pertencem aos capitalistas. Sendo assim, os trabalhadores no mais possuem seus prprios meios para transformar a natureza e vendem a nica coisa que lhes resta, sua fora de trabalho, em troca de uma remunerao. As crticas ao modo capitalista e liberal 26 de produo, somada fora da teoria marxista, da organizao dos sindicatos dos trabalhadores, entre outros tensionamentos, provocaram mudanas em relao ao trabalho no sculo XX. O mundo se dividiu politicamente entre pases capitalistas e socialistas (ou, como dizem, um capitalismo de Estado)27. As transformaes decorrentes desta reorganizao poltica possibilitaram, inclusive, poder de barganha luta dos trabalhadores nos pases capitalistas, determinando outra relao na trade Estado-Capital-Trabalho, em um pacto conhecido como Estado de Bem-Estar Social (welfare state). As relaes de trabalho assumem a forma contratual do emprego assalariado, regulamentado e estvel, integrado a um sistema de proteo do Estado. Foi o perodo mundialmente conhecido como Trinta Gloriosos anos de estabilidade (e de garantias sociais) do psguerra (1945-1975). bvio que este processo no foi homogneo, ao contrrio, se deu de forma completamente diferente, se considerarmos a Europa, os Estados Unidos ou o Terceiro Mundo28. No caso do Brasil, por
26 Aqui estamos entendendo como liberalismo, uma forma de organizao social onde o Estado evita interferir diretamente na relao Capital-Trabalho. 27 Aqui no nos deteremos nos estudos sobre a mudana nas relaes de trabalho nos pases socialistas, pois nossa inteno privilegiar a realidade brasileira. 28 Designao dos pases africanos, sul-americanos, entre outros, que no se encaixavam nem no modelo capitalista, nem no socialista.
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exemplo, a genealogia do trabalho construda, d pistas, mas est longe de analisar, em profundidade, certas especificidades da nossa realidade, tais como, a influncia do regime escravocrata ou da (pseudo) revoluo industrial tardia nas relaes de trabalho brasileiras. Da mesma forma, o welfare state, amplamente discutido por autores estrangeiros, no se consolidou no continente sul-americano. No entanto, mesmo que de forma precria, tambm desenvolvemos, no Brasil, a cultura do trabalho como modo de integrao e coeso social, com o emprego (carteira assinada), garantindo alguns direitos aos trabalhadores, como um salrio mnimo, assistncia sade e previdncia social (Nardi, 2006). Em relao base tcnica da organizao do trabalho, o perodo que compreende praticamente todo sculo XX, caracterizado pelo modelo taylorista-fordista. Taylor props a administrao cientfica do trabalho, consolidando a separao entre planejamento e execuo na atividade de trabalho; enquanto Ford levou ao mximo essa separao, com as linhas de montagem, assim como compreendeu que os operrios, para alm de trabalhadores, deveriam ser, tambm, consumidores (Antunes, 2000). Para os socilogos, no entanto, nos ltimos trinta anos, uma ruptura histrica se anuncia, ameaando o papel integrador do trabalho. Esta ameaa est ligada, essencialmente, desregulamentao das relaes de trabalho, como resultado do processo conhecido como reestruturao produtiva. Para Antunes (2000), o longo perodo de acumulao de capital comeou a dar sinais de cansao, a partir dos anos 1970, com o esgotamento do padro de acumulao taylorista/fordista.
Como resposta a sua prpria crise, iniciou-se um processo de reorganizao do capital e de seu sistema ideolgico e poltico de dominao, cujos contornos mais evidentes foram o advento do neoliberalismo, com a privatizao do Estado, a desregulamentao dos direitos do trabalho e a desmontagem do setor produtivo estatal (...); a isso se seguiu tambm um intenso processo de reestruturao da produo e do trabalho (Antunes, 2000:31).
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A reestruturao produtiva pode ser definida, em poucas palavras, como a transformao do modelo de acumulao taylorista-fordista no contexto do estado-nao, para a acumulao flexvel no contexto da globalizao (Nardi, 2006). Uma passagem da modernidade slida, do capitalismo pesado, com imensas fbricas e milhares de trabalhadores, todos fixados no mesmo lugar, onde Capital e Trabalho estavam ligados em uma relao de mtua dependncia; para uma modernidade lquida, do capitalismo leve, que circula em um mundo globalizado, marcando o enfraquecimento dos laos que prendem Capital e Trabalho (Bauman, 2001). A reproduo e o crescimento do capital, dos lucros e dos dividendos e a satisfao dos acionistas se tornaram independentes da durao de qualquer comprometimento local com o trabalho (Bauman, 2001:171). O compromisso do capital, agora , fundamentalmente, com o consumidor. Enquanto o capital global, no entanto, o trabalho continua local, com uma flexibilizao e precarizaco dos contratos de trabalho, que no seguem mais o modelo do emprego da sociedade salarial (Castel, 1998). Ao contrrio, caracterizam-se como contratos de curto prazo, sem garantia de continuidade, posies sem cobertura previdenciria, terceirizaes de toda ordem, em um incremento do setor tercirio (de servios), em detrimento do setor produtivo. A vida no trabalho est saturada de incertezas, marcando a instaurao do provisrio como modo de existncia (Castel, 1998). preciso aprender a
surfar, navegar, nesta fluidez tpica dos lquidos que, diferente dos slidos,
sofrem uma constante mudana de forma quando submetidos presso (Bauman, 2001:7), em uma passagem de uma mentalidade que fazia planos longo prazo para uma mentalidade de curto prazo, que deve lidar com mudanas freqentes com rapidez. Entende-se que o trabalhador no apenas o executor de uma tarefa, que deve incrementar seu trabalho com criatividade e responsabilizar-se pelos seus resultados; o que no acompanhado, no entanto, pela oferta da mesma autonomia em relao definio e gesto do prprio trabalho. Responsabilidade sem responsabilidade: eis a uma das maiores dissociaes do trabalho atual (Clot, 2001). A reestruturao produtiva, portanto, no
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apenas incorporao de novas tecnologias, com o desenvolvimento e conjugao das telecomunicaes e da informtica (terceira revoluo industrial). Mais que isso, uma mudana completa das formas de gesto e do valor moral atribudo ao trabalho (Nardi, 2006). Para Castel (1998) configura-se uma nova questo social que pode ser comparada, em amplitude e centralidade, com o pauperismo na primeira metade do sc. XIX. Ele identifica trs pontos principais nesta nova configurao: a desestabilizao dos estveis; a instalao da precariedade, em uma alternncia do emprego e do no-emprego; e um dficit de lugares, sobretudo para os adultos de meia idade tarde demais para se reciclar, cedo demais para se aposentar - e os muito jovens, considerando que as qualificaes exigidas para a admisso em um trabalho, so cada vez maiores. O trabalho, hoje, exige a mobilizao de competncias no apenas tcnicas, mas tambm sociais e culturais, que pegam no contrap a cultura profissional tradicional de uma maioria de assalariados (Castel, 1998:519), sendo que a formao permanente acaba funcionando como uma seleo permanente. Qualificar-se, no entanto, no garante trabalho. Certamente a elevao do nvel de formao dos trabalhadores um importante objetivo social, mas isso no pode dissimular um problema novo e grave: a possvel noempregabilidade dos qualificados. (Castel, 1998:521). Pela importncia que o conhecimento e o contnuo aprendizado adquiriram neste contexto, alguns autores falam de um capitalismo cognitivo (Galvo, Silva & Cocco, 2003) ou da predominncia do trabalho imaterial29 (Hardt & Negri, 2005; Gorz, 2005), discusso que neste momento no privilegiaremos.
29 No confundir a oposio entre trabalho material X trabalho imaterial, ou entre trabalho prescrito X trabalho real, da ergonomia, com os conceitos de trabalho concreto e trabalho abstrato. O trabalho material e imaterial, embora em nossa opinio no possam ser separados, esto relacionados ao que mobilizado para a realizao do trabalho e visibilidade ou invisibilidade daquilo que produzido. Diz respeito ao que privilegiado no processo de trabalho - o corpo ou a subjetividade do trabalhador ou ainda, grosseiramente falando, como que uma tentativa de distinguir o trabalho manual do intelectual. J o trabalho prescrito e o
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A funo do Estado tambm sofre alteraes importantes, se antes como Estado de Bem Estar Social ele era um esteio sem o qual nem capital, nem trabalho, poderiam manter-se vivos e saudveis, quanto mais crescer (Bauman, 2001:167), hoje o Estado passa das polticas desenvolvidas em nome da integrao para polticas conduzidas em nome da insero (Castel, 1998:537). Castel conceitua as polticas de integrao como aquelas que buscam um equilbrio, uma homogeneizao da sociedade a partir do centro, enquanto as polticas de insero obedecem a uma lgica de discriminao positiva, so medidas especificas para populaes particulares, mais uma ajuda do que um direito. No Brasil, no entanto, no percebemos de forma to marcante estas transformaes no mundo do trabalho, na verdade, mundos do trabalho. Aqui coexistem traos de um fordismo incompleto, da acumulao flexvel, do trabalho clandestino, do trabalho ilegal e at mesmo do trabalho escravo (Antunes, 2000), somado ao fato de que, no sentido atribudo por Castel, nunca tivemos mecanismos eficientes de proteo ou integrao social. Com a flexibilizao e precarizaco dos contratos de trabalho, muitos autores chegaram a apontar uma perda da centralidade do trabalho como categoria para pensar a sociedade (Gorz, 1987; Offe, 1994; Rifkin, 1996; Meda 1999). No entanto, tantos outros (Castel, 1998; Singer, 1998; Schwartz, 2007a; Antunes, 2005) demonstram que o que est em crise no a centralidade do trabalho, mas a centralidade de uma das formas de trabalho, qual seja, a modalidade de emprego. O trabalho continua sendo uma referncia no s economicamente, mas tambm psicologicamente, culturalmente e
trabalho real, como veremos de forma mais detalhada posteriormente, diz respeito ao hiato que se abre entre aquilo que deve ser feito, e o que realmente realizado pelo trabalhador em sua atividade. Ambos os casos, portanto, s podem ser analisados em relao ao trabalho concreto, ao que acontece na realizao cotidiana de cada atividade de trabalho, j que o trabalho abstrato , como o nome diz, uma abstrao, descolada da rotina singular de cada trabalhador.
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simbolicamente dominante como provam as reaes dos que no o tm (Castel, 1998:578). fcil, portanto, e temos elementos e palavras de ordem suficientes para pensar assim, esconjurar esta nova configurao do trabalho, onde para alm da prescrio de uma tarefa especfica, temos a prescrio da subjetividade (Clot, 2006). Em certo sentido, parafraseando Deleuze30, parece mais cruel do que a disciplinarizao do corpo taylorista, o controle sutil e subjetivo do trabalho atual, que exige a mobilizao intelectual, relacional e afetiva do trabalhador. Devemos tomar cuidado, no entanto, com as avaliaes apressadas e que pretendem unificar uma realidade sempre complexa. Para Schwartz (2007a), no podemos simplesmente julgar estas mudanas pelas quais passa o trabalho na atualidade como boas no sentido de que o trabalho se modernizou nem ruins na medida em que no foram conduzidas pelos trabalhadores - sem nos aproximar das situaes concretas e reais de trabalho. S assim, poderemos ver de perto como cada um no apenas se submete, mas vive e tenta recriar sua situao de trabalho. Ele concorda que no se pode falar em um fim do trabalho, mas talvez no declnio de certas formas clssicas do trabalho, considerando que o trabalho se modifica sempre, embora existam perodos onde percebemos e sentimos de forma mais impactante estas mudanas, inerentes natureza do trabalho humano. Assim, sem dvida, temos uma transio em curso, onde importante perceber para alm das limitaes, tambm as possibilidades de transformao e ampliao do poder de ao dos trabalhadores. Foi assim que Marx (& Engels, 2009 [1848]) pde apontar uma das contradies do capitalismo nascente que, ao fazer equivaler diferentes tipos de trabalho e tentar administrar um grande nmero de trabalhadores no mesmo espao de trabalho
30 No texto Post-Scriptum sobre as sociedades de controle (Deleuze, 1992).
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nas fbricas, no apenas alienou o trabalhador, mas tambm possibilitou a formao de um grupo homogneo - a classe trabalhadora - que, uma vez organizada, seria a mola propulsora da revoluo. Da mesma forma, hoje tambm poderamos aviltar que, uma vez mais, o capitalismo enfrenta um paradoxo, pois por um lado necessita de um trabalhador competente, inovador, crtico, questionador, inteligente, e esta demanda, traz em si, a possibilidade de questionamento e reinveno do prprio sistema31.
Na medida em que precisa de flexibilidade e plasticidade, o capitalismo pode estar sendo obrigado a ajudar na construo de forma de subjetivao que se tornem incompatveis com sua prpria manuteno, nos moldes como se encontra hoje. Quem garante que esta plasticidade no escape a seu controle? (Borges, 2006:62).
Considerando estas questes, que nos ajudam a desnaturalizar a perspectiva um tanto generalista da sociologia sem, no entanto, desmerecer a importncia de suas contribuies, concordamos com Schwartz quando diz que todo discurso sobre o trabalho requer de ns uma extrema vigilncia conceitual e dialtica. Como saber se o trabalho muda (...) sem um olhar filosfico sobre o prprio conceito? (Schwartz apud Borges, 2006:70). a este convite que cedemos agora, buscando amparo na filosofia para ampliar nosso entendimento sobre as configuraes do trabalho na atualidade.
31 Sobre este tema remetemos reflexo sobre a Multido, de Hardt & Negri (2005).
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Filosofia: o trabalho como objeto ou matria estrangeira?

Yves Schwartz (2003:1)32 pergunta-se como a filosofia como patrimnio de escritos e como atividade intelectual, pode contribuir para entender e transformar o trabalho hoje. Tal como Canguilhem em relao medicina, Schwartz defende que o trabalho no seja apenas um objeto de estudo para filosofia, mas matria estrangeira, que convide o filsofo a se colocar em uma posio de humildade e aprendizado frente aos mundos do trabalho. Sendo assim, ele se prope a analisar os estudos filosficos sobre o trabalho33, destacando justamente aqueles em que o trabalho tratado como matria estrangeira, mesmo que de forma transversal. o caso da tradio da filosofia clssica, onde o trabalho foi modestamente tratado como matria estrangeira. O exemplo citado por Schwartz o texto Apologia de Scrates, onde Plato (s/d) descreve a defesa de Scrates frente a seus acusadores. Scrates relata que um dia, estando em Delfos, seu amigo Xenofontes, pergunta ao orculo se existe algum mais sbio do que Scrates, ao que o orculo responde que no: Scrates o mais sbio. Intrigado, Scrates comea a procurar algum que possa ser mais sbio que ele. A primeira figura, com quem ele compara sua sabedoria, o poltico, concluindo que (...) aquele homem acredita saber alguma coisa, sem sab-la, enquanto eu, como no sei nada, tambm estou certo de no saber. Parece, pois, que eu seja mais sbio do que ele, nisso ainda que seja pouca coisa: no acredito saber aquilo que no sei. Em seguida, ele visita os poetas, mas decepciona-se ao perceber que no faziam poesia por sabedoria, mas por intuio e inclinao, e embora digam muitas e belas coisas, no sabem nada daquilo que dizem. Finalmente, Scrates vai at os artfices, convencido de
32 Trata-se de uma conferncia proferida por Schwartz no Seminrio sobre Educao, em Cuiab (MT), em 2003, ainda no publicada.
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que estes nada sabiam, mas confessa: (...) nisso me enganei: eles, de fato, sabiam aquilo que eu no sabia e eram muito mais sabidos do que eu. No entanto, ao mesmo tempo em que Scrates demonstra interesse por esta sabedoria, considera que os artesos desconhecem os limites deste saber, j que sua arte secundria em relao a outros saberes, essenciais boa conduta. um reconhecimento modesto da atividade de trabalho como matria estrangeira, ainda limitada ao mundo artesanal. Estes limites permanecem nas anlises de outros grandes filsofos clssicos, como Leibniz e Descartes, embora a nfase seja outra. Para eles, o saber laborioso (Schwartz, 2003:4) passa a ter sua importncia no por poder contribuir para um governo dos homens pela Virtude e pelo Bem, mas pela possibilidade de contribuir com a dominao da natureza pela cincia. Descartes, em Discurso do Mtodo, interessa-se pela maneira com que os artesos valem-se das leis naturais em suas atividades, embora no as conheam. Schwartz (2003:4) refere-se relao respeitosa que se estabeleceu entre Descartes e seu cortador de lentes favorito, Ferrier. O filsofo, em uma srie de cartas que troca com o amigo, observa que preciso reconhecer que acontecem mil encontros no decorrer do trabalho que no se podem prever no papel, sendo que lidar com esta imprevisibilidade faz parte do saber do arteso, mesmo que ele no saiba explic-las. Assim, a atividade dos homens de profisso matria estrangeira para o filsofo, algo que ele no domina, mas que precisa conhecer no somente para construir seus instrumentos cientficos, mas tambm para fazer avanar seus grandes desgnios, j que, ao contrrio do arteso, o filsofo pode antecipar as causas por meio dos efeitos, e assim potencializar a interveno humana sobre a natureza (Schwartz, 2003:4). No entanto, tal como em Plato,
33 Ou atividade laboriosa, ligada s atividades artesanais, j que o conceito de trabalho, em sua forma genrica e generalizvel, como j vimos, nasce a partir da revoluo industrial, na
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o reconhecimento cartesiano do trabalho como matria estrangeira no quebra a hierarquia entre os saberes, pois o saber do arteso considerado limitado sua especialidade, ao passo que o saber do filsofo, baseado no mtodo intelectual, universal (idem). Leibniz, seguindo os passos de Descartes, tambm procura inventariar os "conhecimentos adquiridos graas experincia", igualmente apontando sua importncia e limitao, afirmando preferir o "homem hbil" a um meio cientista (Leibniz apud Schwartz, 2003:5). Finalmente, Diderot, na aurora da revoluo industrial, de forma mais contundente que Descartes ou Leibniz, ressalta a importncia de aprender com os homens de profisso, bem como a necessria humildade do filsofo em relao ao gnio artesanal. Diz ele em sua Enciclopdia (apud Schwartz, 2003:5): "H em toda arte um grande nmero de circunstncias relativas matria, aos instrumentos e manobra, que somente o uso ensina. No entanto, em que pese este explcito reconhecimento, permanece a mesma crtica limitao do saber daqueles que exercem as artes mecnicas, mais por necessidade que por vocao, operando instintivamente e sem conseguir, muitas vezes, expressar-se sobre aquilo que fabricam. Sendo assim, conclui Schwartz (2003), nesta filiao da filosofia clssica, o trabalho no tratado apenas como objeto mas, mesmo que timidamente, tambm como matria estrangeira, na medida em que d acesso a problemas humanos concretos que no podem ser acessados unicamente pelas teorias intelectuais. Existe o reconhecimento do saber do trabalhador, embora seja considerado um saber menor em relao filosofia. Schwartz no inclui Aristteles nesta genealogia, pois entende que, este filsofo, ao tentar classificar e dividir as atividades humanas em categorias distintas, deu origem a uma tradio filosfica onde o trabalho desaparece
modernidade.
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como problema, transformando-se em mero objeto de estudo, subordinado intelectual e moralmente ao saber filosfico. Aristteles dividiu o campo das atividades humanas entre as coisas que se fabricam (poisis) e os atos que se cumprem (prxis), marcando a separao entre a ao, como a dimenso mais nobre da experincia humana, e o trabalho, como atividade penosa e imposta. A prxis, explica Schwartz (2003), supe o exerccio da razo, orientada pela virtude, envolve escolhas e arbitragens entre valores, e por isso esta tradio filosfica, inaugurada por Aristteles, tambm chamada de filosofia moral. J a atividade de trabalho, nesta perspectiva, parece no levantar nenhuma questo, nenhum conflito moral que exija o discernimento da razo, sendo mera execuo de tcnicas j conhecidas. Os herdeiros contemporneos desta tradio seriam, para Schwartz, Habermas e Hannah Arendt, que influenciaram decisivamente autores que ganharam destaque na atualidade, a partir da discusso do fim da sociedade (da centralidade) do trabalho, tais como Gorz (1987), Offe (1994), Rifkin (1996) e Meda (1999). Habermas aponta que a modernidade, mesmo que dominada por uma racionalidade instrumental e tecnicizada, criou condies para reativar a prxis aristotlica. Para ele, ampliou-se a separao entre aquilo que ele chamou de mundo da vida - esfera da razo comunicativa, da intersubjetividade, onde a integrao social advm pela adeso a normas comuns, fruto do consenso e da comunicao entre os sujeitos e o sistema - esfera da economia, da poltica e da razo instrumental, onde a integrao sistmica obtida por uma regulamentao no normativa das decises individuais, que vai alm da conscincia dos atores (Habermas apud Gorz, 2003:40). Com a complexificao da sociedade moderna, Habermas identifica um processo que denominou colonizao do mundo da vida, onde o poder e o dinheiro (e o trabalho!) ligados ao sistema invadiram e se sobrepuseram esfera interativa e comunicativa do mundo da vida. Sendo assim, a utopia da emancipao dos sujeitos estaria na ampliao dos espaos de ao no mundo da vida, onde a comunicao cumpre papel privilegiado, e no na transformao do trabalho ou na passagem do trabalho alienado para o
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trabalho autodirigido, como entendia Marx (Antunes, 2000). Justifica-se, assim, a denominao teoria do agir comunicacional, escolhida por Habermas para identificar essa prxis, no sentido forte do termo, como que a reivindicao de um espao pblico, lutando contra sua colonizao pela economia e o poder (Schwartz, 2003:8). Podemos perceber, assim, que seguindo a tradio aristotlica, Habermas nos apresenta uma viso sistmica e binria da sociedade, considerando o trabalho como parte do sistema, separado e at mesmo antagnico, ao mundo da vida. O pensamento habermasiano nos passa essa idia de uma necessria libertao das pesadas amarras do sistema (e do trabalho), sendo preciso resgatar a fora do mundo da vida, de um espao pblico, que tambm parece j ter existido, e depois diminudo, na medida em que foi colonizado pelo sistema. Em Hannah Arendt esta limitao fica ainda mais evidente, na medida em que ela refere-se direta e constantemente filosofia grega e, especificamente, a Aristteles. conhecida a diviso que realiza entre as trs atividades humanas fundamentais: labor, trabalho e ao. O labor estaria relacionado s necessidades vitais e biolgicas do corpo humano, garantindo a sobrevivncia no s do indivduo, mas tambm da espcie. O trabalho corresponderia ao artificialismo da existncia humana, quilo que produzido e est fora de qualquer ambiente natural, emprestando certa permanncia e durabilidade futilidade da vida mortal e ao carter efmero do tempo humano (Arendt, 1995:16). Finalmente, a ao diz respeito relao entre os homens, aos corpos polticos e pluralidade. Enquanto o labor produz os bens de consumo que asseguram a sobrevivncia, e o trabalho origina os objetos de uso, os produtos da ao constituem a textura das relaes e dos negcios humanos (Arendt, 1995:106).
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Arendt (1995:21) segue a definio aristotlica do homem como ser cuja verdade se expressa como ao no seio de um espao pblico, onde acontecem os debates sobre a melhor forma de conduzir a cidade. Para Aristteles, nem o labor reservado ao escravo - nem o trabalho34 funo dos artesos livres e mercadores - poderiam constituir um modo de vida autnomo, pois no podiam ser livres e independentes das necessidades e privaes humanas. Ela critica Marx, na medida em que ele compreendia que o trabalho e no a razo distinguia os homens dos outros animais, alertando que sua teoria era apenas a formulao mais radical e coerente de algo com que toda era moderna concordava (Arendt, 1995:97). Considera, ainda, que Marx foi contraditrio em relao ao prprio foco de seu pensamento, pois embora considerasse o trabalho a mais humana e produtiva das atividades humanas, a revoluo, por ele defendida, no se destinava a emancipar as classes trabalhadoras, mas emancipar o homem do trabalho, ou seja, somente quando o trabalho imposto fosse abolido, seria possvel que o reino da liberdade suplantasse o reino da necessidade. (Arendt, 1995:116). Neste sentido, Schwartz (2003:10) chama ateno para o fato de que nem Habermas, nem Arendt, so herdeiros em linha direta de Aristteles, j que eles estabelecem um dilogo crtico com o marxismo. Eles censuram o marxismo, no por ter feito do trabalho um objeto - eles tambm o fazem, mais ou menos - mas um objeto privilegiado, em detrimento de uma definio da
34 Arendt (1995:90) afirma que a distino que realiza entre labor e trabalho parece inusitada algo que poderia ser resumido como o labor do nosso corpo e o trabalho de nossas mos, na medida em que no existem provas histricas documentadas que possam comprov-la. No entanto h uma testemunha muito eloqente e obstinada: a simples circunstncia de que todas as lnguas europias, antigas e modernas, possuem duas palavras de etimologia diferente para designar o que para ns, hoje, a mesma atividade, e conservam ambas a despeito do fato de serem repetidamente usadas como sinnimas. Em grego: ponein e ergazesthai; em latim: laborare e fabricari; em francs: travailler e ouvrer; em alemo: arbeit e werk; em ingls: labor e work. Em todos eles, s os equivalentes labor tm conotao de dor ou atribulao, enquanto os substantivos work, ouvre e werk (ou obra em portugus) tendem a ser relacionados a obras de arte.
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ao, que ambos reconstroem. Esta tendncia seguida por outros autores
contemporneos (Gorz, 1987, 2003; Offe, 1994; Rifkin, 1996; Meda, 1999) que vislumbram uma crise da sociedade fundada no trabalho, a radical e crescente separao entre o trabalho e a vida, e a necessidade de que outras atividades geralmente tambm relacionadas poltica e ocupao do espao pblico tomem o lugar do trabalho como fonte de pertencimento social e desenvolvimento pessoal. No marxismo, a presena do trabalho como conceito geral e abstrato, sem dvida um objeto privilegiado, mas talvez no como matria estrangeira. Schwartz (2003:11) questiona, por exemplo, se ao organizar a histria em torno do trabalho, Marx no acabou privilegiando o nvel macroscpico, desconsiderando o ponto de vista dos trabalhadores e o aprendizado de como eles criam histria, no no abstrato, mas atravs de mltiplas situaes locais, concretas, singulares35. Assim, para Schwartz, talvez o problema maior esteja na diferenciao marxiana entre trabalho concreto e trabalho abstrato. O trabalho concreto est relacionado com o valor de uso das mercadorias, onde cultivar o trigo no o mesmo que tecer a seda, pois trigo e seda so qualitativamente diferentes, envolvem atividades de trabalho totalmente distintas e tm utilidades igualmente diferentes. J o trabalho abstrato diz respeito ao valor de troca aquilo que iguala todas as mercadorias, em funo de quanto valem para a troca, independente das prticas concretas necessrias para produzi-las. assim que o trabalho humano pde ser comprado, como uma mercadoria, na medida em que pde ser generalizado, independente de sua forma particular, como um quantum (Marx, 2007 [1867]). E esta foi, para Schwartz, a grande descoberta de Marx, que pde ver
35 Embora sejam freqentes as referncias de Marx aos relatrios dos inspetores de fbrica, que demonstram que ele se instrua, diretamente, do que chamou de laboratrio secreto da produo (Marx apud Schwartz, 2003:12)
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a equivalncia que se escondia sob a diferena visvel e manifesta entre o trabalho do tecelo e do lavrador. No entanto:
(...) como evitar que este apelo to fecundo para a indiferena no tenha tambm seu reverso negativo: se a verdade do trabalho nas relaes de produo capitalistas, a sua existncia como quantum de trabalho abstrato, a indiferena a suas formas concretas, por que o filsofo, mas tambm o militante, o revolucionrio, iriam juntos aos trabalhadores
concretos se interrogar sobre o que se passa nas cabeas

deles? (Schwartz, 2003:13)
assim que Schwartz estabelece uma relao entre o trabalho abstrato, conceito genrico, que se torna o objeto privilegiado da reflexo poltica, filosfica e cultural (como, inclusive, pudemos perceber na primeira parte deste captulo); e o trabalho concreto, matria estrangeira, relegado a um segundo plano, seja na filosofia, nos estudos da rea do trabalho e at mesmo nas reivindicaes sindicais. Neste sentido, Schwartz retoma o trabalho de Ivar Oddone, mdico italiano que colocou a experincia operria no centro das anlises da relao entre sade e trabalho, que percebia uma estranha compatibilidade entre dois autores antagnicos: Marx e Taylor. Ele argumenta que um ponto em comum entre os dois a ausncia de um modelo positivo de trabalhador, capaz de refletir sobre sua condio de explorado e de alienado, e de produzir respostas (...) (Oddone apud Schwartz, 2003:14-5). O trabalho concreto em Marx parece coincidir, de alguma maneira, com o trabalho que pode ser totalmente planejado cientificamente, como prope Taylor. onde as um trabalho heterodeterminado, notavelmente subordinado, em normatizado, na micro-criaes operria, e
laboriosas, as transgresses, as reservas de alternativas que Oddone tinha to revelado andamento experincia simultaneamente os ergnomos da atividade na Frana, so praticamente ignoradas (Schwartz, 2003:15). Schwartz (2003) concorda que necessrio que o trabalho seja reconhecido como objeto, tal como o faz a sociologia, por exemplo.
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importante contextualizar o movimento histrico, poltico e social. No entanto, tal preocupao no pode encobrir que o trabalho uma forma de atividade humana que nos introduz a problemas humanos e filosficos, chamando construo de saberes especficos, tanto quanto em outras disciplinas, e onde h tambm debate de valores, como em outras atividades. Mesmo naquelas atividades de trabalho mais automatizadas e controladas, sempre h um espao, mesmo que pequeno e aparentemente insignificante, onde o trabalhador quem se coloca, com seus valores e crenas. Ao identificar essa dinmica incessante de negociao presente na atividade de trabalho, no podemos mais pens-lo apenas como objeto, mero produtor de valor ou alienao. O trabalho torna-se matria estrangeira, na medida em que no pode ser definido antecipadamente, tampouco separado das outras dimenses da vida, caracterizando-se como uma atividade humana e complexa. No captulo seguinte, procuraremos nos apoiar nesta idia do trabalho como atividade - experincia humana, concreta e complexa - para tecer algumas consideraes sobre o trabalho em sade.
O TRABALHO EM SADE SOB O PONTO DE VISTA DA ATIVIDADE

Ao problematizar o que entendemos como sade e trabalho, consideramos que agora importante nos aproximarmos um pouco mais do objeto particular do nosso estudo, qual seja, o trabalho em sade, privilegiando estudos que tm contribudo para a ampliao e potencializao do conceito de atividade de trabalho, tais como os de Y. Schwartz e Y. Clot. Para se ter uma idia da dimenso do campo de trabalho em sade no Brasil, Giardi et al. (2004) destacam que este responsvel por mais de 10% da ocupao assalariada no mercado formal de trabalho, com distribuio equilibrada entre as instituies do setor pblico (51,3%) e do setor privado. Observa-se uma crescente participao do setor pblico, sobretudo ao longo da dcada de 1990, onde houve uma significativa converso dos vnculos empregatcios do regime CLT para o regime estatutrio, certamente em decorrncia da construo institucional do SUS. No entanto, seguindo a tendncia da precarizaco e fragilizao da relao salarial tpica, o setor sade, inclusive aquele ligado ao SUS e ao servio pblico, apresenta um conjunto bastante heterogneo de arranjos de contratos de trabalho, tais como o trabalho autnomo liberal ou cooperado. Tambm seguindo a tendncia da feminilizao do trabalho no setor de servios, as mulheres representam cerca de 73% dos trabalhadores da rea da sade no Brasil. O trabalho em sade descrito, na literatura, como um trabalho sentimental (Vieira, Seligmann-Silva & Athayde, 2004), pela forte mobilizao afetiva e relacional que exige; ou ainda, como trabalho imaterial (Hardt & Negri, 2005), na medida em que cria e manipula produtos que no podem ser materializados, tais como, saber, informao, relaes, afetos, entre outros. O trabalho imaterial, ou sentimental, no entanto, no pode ser separado das formas de trabalho material: os trabalhadores do setor de sade, por exemplo, desempenham tarefas afetivas, cognitivas e lingsticas, a par das tarefas materiais, como trocar curativos e despejar o contedo das comadres (Hardt e
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Negri, 2005:150). Sendo assim, como bem frisam estes autores, a atividade implicada no trabalho imaterial no deixa de ser material, o que imaterial seu produto. Uma forte caracterstica da produo cientfica brasileira a respeito do trabalho em sade (e em sade mental) a adoo da perspectiva marxista. Assim, busca-se compreender o processo de trabalho em sade, a partir do seu objeto (o sujeito que sofre ou doente), os meios ou instrumentos de trabalho (saber-fazer do trabalhador, tecnologias leves e duras), o seu produto ou finalidade (produo de cuidado), considerando a reestruturao produtiva do setor da sade no Brasil (Merhy, 2005; Oliveira & Alessi, 2005a; Bichaff, 2006). Junte-se a este referencial, o modo particular de apropriao brasileira (antropofagia?) de certos autores franceses, especialmente Foucault, Deleuze e Guattari, e vimos emergir uma vigorosa linhagem de produo de conceitosferramenta em torno da trade gesto, trabalho e educao em sade, que tem sido (criado) a base de sustentao de polticas institucionais do Ministrio da Sade36 (Campos, 2000b; Pinheiro & Matos, 2001; Merhy et al., 2003; Ceccim, 2002, 2005; Merhy, 2005). A Poltica Nacional de Humanizao (PNS), por exemplo, defende que quando fala de humanizao no se trata do ideal iluminista da modernidade, mas de um novo humanismo, uma reconciliao com o plano de experincia concreta (reencantamento do concreto), onde as coisas se distinguem, mas no se separam (Benevides & Passos, 2005). No caso da Sade Coletiva, seria a superao da separao entre produo de sade e produo de sujeitos, estabelecendo-se um compromisso tico-esttico-poltico, onde:
os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva
Trabalho em Sade sob o ponto de vista da Atividade
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no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto (Brasil, 2004a:4)
Mais recentemente somaram-se a estes materiais, as abordagens francesas da clnica do trabalho, sobretudo da ergologia e da clnica da atividade, tambm com uma leitura bastante prpria, sob as lentes deleuzianas (Santos-Filho & Barros, 2007; Barros, Louzada & Vasconcellos, 2008). Aos poucos se constitui, ainda, um grupo de pesquisadores interessado na anlise do trabalho em sade, sob o ponto de vista da atividade (Muniz, 2000; Osrio da Silva, 2002; Silva, 2006; Santorum, 2006; Frana, 2007; Masson, 2007; Souza, 2007; Gomes, 2008; Brito et al., 2009). Como parte integrante deste grupo, as idias aqui desenvolvidas so fruto de uma construo coletiva, que visa colocar em dilogo os diferentes saberes sobre a atividade de trabalho em sade no SUS, considerando a diversidade e complexidade dos servios que compem este Sistema. Ao tentar definir o que entende por atividade, Schwartz (2006) esclarece que esta ainda uma noo nebulosa e no consensual que, mesmo que amplamente utilizada em diversas abordagens tericas, no goza do mesmo prestgio conceitual de outros termos, tais como ao ou produo. Ele destaca que a atividade no pode ser monoplio de qualquer disciplina ou campo de prtica, borrando as fronteiras entre consciente/inconsciente, verbal/no-verbal, biolgico/cultural, micro/macro, local/global, exigindo um debate permanente, impossvel de ser apreendido fora das experincias concretas de trabalho ou sem a intensa participao daqueles que vivem esta experincia. por isso que Schwartz prope no uma disciplina ou um mtodo para apreender a atividade de trabalho, mas um dispositivo transversal, que atravessa diversas disciplinas e saberes, que ele denomina de perspectiva ergolgica.
36 No por acaso, uma das seis Secretarias que compe o Ministrio da Sade, a Secretaria
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Uma das disciplinas que mais contribuiu para este debate em torno da noo de atividade, foi a ergonomia francfona, que cunhou o termo atividade, para diferenciar o trabalho efetivamente realizado da mera prescrio de uma tarefa (Teiger, 1998). O trabalho prescrito definido como um conjunto de condies e exigncias a partir das quais o trabalho dever ser realizado, ou seja, incluindo tanto as condies dadas para a realizao de um trabalho (ambiente fsico, matria-prima, condies scio-econmicas), como as prescries propriamente ditas (normas, ordens, resultados exigidos) (Alvarez & Telles, 2004:67). A ergonomia esfora-se em demonstrar que este trabalho prescrito jamais corresponde ao trabalho real, pois ao realizar uma tarefa, o trabalhador se depara com diversas fontes de variabilidade, desde as mais tcnicas at as mais subjetivas. Entre o trabalhador e a tarefa temos, portanto, um terceiro elemento: a atividade de trabalho, que consiste justamente na realizao (sempre singular) de um trabalho, considerando-se tanto o trabalho prescrito, como as variabilidades que tm que ser geridas pelo trabalhador. Sem dvida, Schwartz herdeiro desta linhagem, mas incrementa este debate com as contribuies de Canguilhem. Embora, como vimos, este filsofo no tenha como preocupao direta a noo de atividade, para Schwartz (2003) ele foi quem melhor operou uma sntese das diversas heranas filosficas, nos fornecendo subsdios para pensar filosoficamente a atividade de trabalho. neste sentido que Alvarez & Telles (2004) apresentam os recentes debates em torno do trabalho prescrito e sugerem o conceito de normas antecedentes, desenvolvido por Schwartz, como possibilidade de ampliar a noo de atividade de trabalho, posto que inclui, mas no se restringe, s prescries.
de Gesto do Trabalho e Educao em Sade (SGTES).
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Ao falar de normas antecedentes, inspirado na obra canguilheniana, Schwartz (2007a) busca circunscrever tudo aquilo que tem o papel de se antecipar e pr-definir a atividade, onde trs dimenses se destacam: 1) A dimenso da heterodeterminao, com as prescries, regras, regulamentos e tecnologias disponveis para a realizao da atividade; 2) A dimenso histrica, que diz respeito a aquisies da experincia acumulada de um ofcio, criando um patrimnio conceitual, cientfico e cultural dos coletivos de trabalho que formam valores e buscam guiar a atividade ou at mesmo constrang-la. 3) A dimenso dos valores (dimensionveis e no dimensionveis), que retratam um campo de lutas, em uma conjuntura social especfica, que podem espelhar a preocupao tanto com a afirmao da vida (sade, educao, trabalho, segurana) como com interesses do tipo mercantil. As normas antecedentes tm, portanto, uma dimenso corporalcognitivo-afetivo-social, jurdico-poltica, tico-esttica, e no apenas monetrio-financeira (Brito et al, 2009). Diferentes normas, de variados contextos, no raro, contraditrias, encontram-se no momento da atividade, e o trabalhador que ter que gerir estas diferenas e variabilidades, fazendo escolhas o tempo inteiro. Escolhas permeadas por diferentes valores que, em disputa, tensionam a situao e tero consequncias em relao qualidade, sade e produtividade no trabalho. Justifica-se, assim, o entendimento de Schwartz (2007b) de que a atividade de trabalho um debate de normas entre um ser vivo um corpo si e um meio saturado de valores". Mesmo com este conceito ampliado de normas antecedentes, Schwartz (2007a) afirma que no h possibilidade de uma antecipao total da atividade, propondo a noo de vazio de normas para falar daquilo que escapa, que no foi bem previsto ou mesmo no pode ser previsto. Se a vida atividade de oposio inrcia e indiferena no se restringindo mera adaptao; e se
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o meio sempre infiel (Canguilhem, 2006), Schwartz acredita que o ser humano recria seu meio de trabalho e afirma sua capacidade normativa, produzindo novas normas, em um movimento por ele denominado de renormatizao:
A atividade de trabalho, industrial ou de servio, mercantil ou informal, porque ela atividade humana nas condies histricas do momento, no jamais pura execuo, alienao. Ela sempre tentativa, mais ou menos individual, mais ou menos coletiva, atravs hoje de uma economia capitalista, globalizada e atravessada por crises profundas, de reinventar maneiras de fazer, maneiras de viver as contradies, as restries, os recursos do presente (Schwartz, 2003:18).
Trabalhar ter que gerir diferentes normas (por vezes contraditrias): tanto as impostas atividade como as institudas pela prpria atividade; e diferentes valores (igualmente por vezes contraditrios): os do meio e aqueles do trabalhador. Sendo assim, toda situao de trabalho , sempre, experincia e encontro. Um encontro de valores, saberes e atividade, que deve ser gerido pelo trabalhador, onde conseguir trabalhar est diretamente relacionado possibilidade de uma ao normativa, de poder se colocar de forma assertiva neste tensionamento prprio a qualquer atividade, renormatizando (sempre parcialmente!) sua atividade. nesse sentido que Schwartz (2000b) afirma que a atividade envolve sempre uma dialtica entre heterodeterminao (uso de si por outro) e singularizao (uso de si por si), denominando como dramticas de uso de si a esta dinmica de determinaes contraditrias e enigmticas. Sendo assim, a gesto do trabalho depende no apenas do planejamento e controle da gerncia, mas tambm da atividade dos trabalhadores que executam as tarefas de maneira criativa, procurando responder coletivamente s circunstncias criadas pelas variabilidades (Brito et al., 2009). Pensando o trabalho em sade, sob o ponto de vista da atividade, Schwartz (2005) considera que os ofcios de cuidados sade no escapam das caractersticas gerais do trabalho como gesto. Ao contrrio, talvez levem ao
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extremo essa gesto de normas e valores. Nos servios em sade h um encontro entre diferentes vontades, sujeitos e necessidades. Se o usurio tem que lidar com uma outra forma de vida, a partir da experincia da doena, os trabalhadores da sade tm como objetivo principal potencializar a capacidade normativa do doente, enquanto renormatizam permanentemente sua prpria atividade. E esta atividade de trabalho, complexa e no facilmente codificvel, vai ser diretamente influenciada pelas experincias dos prprios trabalhadores, como bem traduz a fala de uma enfermeira francesa: ns no cuidamos as pessoas da mesma forma depois de ter tido a experincia da maternidade, ou da doena em nosso prprio corpo. (Audouard apud Schwartz, 2005). E no apenas esta varivel, mas tantas outras, devem ser geridas pelo trabalhador, como por exemplo, as diferentes prioridades ou valores que atravessam a atividade do trabalho em sade. Valores que abarcam tanto aqueles que podem ser dimensionados (oramento, nmero de atendimentos, tempo de permanncia, entre outros) at aqueles valores sem dimenso (a vida, a sade, a luta contra a dor e pelo bem estar). Mesmo na atividade de cada profissional de sade, diferentes negociaes de eficcia so realizadas. Segundo Schwartz (2004), o fato de uma auxiliar de enfermagem ajudar ou no um paciente a fazer sua prpria higiene reflete um clculo complexo: o valor tempo (dimensionado com o objetivo de reduo do perodo de internao) pode entrar em conflito com o valor cuidado. Assim, podemos nos perguntar, quais debates e dramticas tornam possvel o trabalho em sade? Acalmar um paciente para dormir ou administrar um sonfero? Insistir na alimentao via oral de algum debilitado ou coloc-lo no soro? Acompanhar uma pessoa com dificuldades de locomoo ao banheiro ou alcanar-lhe a comadre? Dopar um paciente psiquitrico ou suportar seus delrios? Neste intenso debate, qual ser a escolha do trabalhador? Que valores sero priorizados e por qu? Este debate e negociao, mesmo quando a deciso de um s trabalhador, sempre coletiva. Se a gesto do trabalho envolve a gesto de mltiplas gestes, cabe salientar que no h igualdade de condies nesse
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debate e negociao de eficcias. As relaes de poder/saber estabelecidas influenciam diretamente as decises, fazendo desta gesto de mltiplas gestes, um campo de conflitos acirrados. Em recente artigo (Brito et al., 2009) entendemos que problematizar a gesto do trabalho em sade envolve reconhecer essa dinmica entre a produo de normas antecedentes e o vazio de normas, que exige renormatizaes:
Entretanto, em diversas situaes de trabalho nos servios de sade do Brasil, seria mais pertinente falar em ausncia de normas (apesar dos vrios regulamentos, protocolos e manuais), que no advm apenas da impossibilidade da antecipao total (que seria desafiadora e prpria da vida), mas da falta de alguns referenciais fundamentais para a atividade.
A pergunta que se coloca se os trabalhadores de sade brasileiros no vivenciam o seguinte paradoxo: de um lado, encontram-se frente a uma inflao de normas e, de outro, faltam-lhes normas essenciais para realizar sua atividade. De um lado, um conjunto de metas difceis (muitas vezes impossveis ou contraditrias) e, de outro, a ausncia ou a deficincia de meios para alcan-las. Muitos servios e polticas so implantados na forma de pacotes impostos, sendo que os integrantes de uma equipe podem ter muita dificuldade em compreender o sentido das mudanas propostas. Para melhor analisar essa questo, propusemos um exerccio de identificao das normas que balizam o trabalho no setor sade, dividindo-as em quatro conjuntos:
I. Normas ligadas aos saberes tcnicos, cientficos e culturais: concepes de sade, matrizes curriculares, regulamentaes do exerccio profissional, polticas de sade; II. Normas ligadas ao planejamento e organizao prescrita do trabalho: metas de produo, ndices de produtividade e de qualidade, formas de financiamento e alocao de recursos,
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atribuies e rotinas prescritas aos profissionais, regras internas dos estabelecimentos de sade, tecnologias disponveis, normas e protocolos de segurana; III. Normas ligadas ao trabalhador e aos coletivos de trabalho: normas geradas/trazidas pelo prprio trabalhador (prvias atividade), regras acordadas entre os trabalhadores; IV. Normas ligadas aos usurios: demandas, exigncias e expectativas dos usurios.
O primeiro conjunto refere-se aos saberes tcnicos, cientficos e culturais que se materializam, entre outras formas, nas concepes de sade dos trabalhadores e nas diferentes matrizes curriculares dos profissionais de sade, dando um importante suporte sua atividade. As diretrizes e princpios do SUS, bem como o conjunto das polticas de sade, tambm podem ser includos nesse primeiro conjunto de normas antecedentes porque, como resultados de lutas e debates, se apresentam como proposies gerais aos trabalhadores de sade. De todo modo, cada um deve encontrar uma forma de atualizar essas concepes, saberes e proposies nas situaes com que se confrontam em seu cotidiano de trabalho. Pode-se dizer que esse primeiro grupo abarca um conjunto de normas que levaram anos, dcadas ou sculos para serem formuladas a partir de valores (sem dimenso) fundamentais para a preservao da vida: a conquista da sade, a solidariedade, a igualdade. Por outro lado, percebe-se claramente que esse conjunto de normas que antecedem o trabalho no setor sade no totalmente compatvel. Elas entram em disputa como, por exemplo, quando as matrizes curriculares dos profissionais so completamente distintas daquilo que exigido nos servios como resultado das polticas de sade. No caso do trabalho em sade mental, observa-se que h um campo de disputas polticas em que os trabalhadores exercem suas atividades. As diretrizes da atual Poltica Nacional de Sade Mental seguem os preceitos da chamada reforma psiquitrica, na qual as longas internaes em hospitais psiquitricos so substitudas por uma rede de cuidados articulada no territrio. Uma disputa pela legitimidade da verdade em relao ao cuidado com a loucura
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(discurso mdico-psiquitrico versus discurso da reforma psiquitrica) acaba fazendo do trabalho em servios substitutivos de sade mental uma militncia. Essa necessidade permanente de lutar e defender outro modo de relacionar-se com a loucura termina por dificultar a possibilidade de acolhimento e formao de profissionais no militantes nas equipes de sade mental em um movimento em que a militncia parece engendrar normas antecedentes para o trabalho em sade mental (Ramminger & Brito, 2008). O segundo conjunto rene normas distintas como os protocolos de segurana, as atribuies e rotinas prescritas, as regras internas de funcionamento dos estabelecimentos de sade, as tecnologias e outros diversos recursos tcnicos, bem como valores vinculados a critrios econmicos e materializados em metas de produo e formas de financiamento. evidente que as normas ligadas ao planejamento e organizao prescrita do trabalho tambm apresentam incompatibilidades entre si, alm de poderem ser discordantes do conjunto de normas do grupo I (normas ligadas aos saberes tcnicos, cientficos e culturais). Por exemplo, os cdigos de tica e a regulamentaes do exerccio profissional dos trabalhadores podem entrar em conflito com as metas de produo. Ou, como acontece em relao aos Caps, encontramos duas prescries antagnicas. Na Poltica de Sade Mental, o Caps um servio especializado, de mdia-alta complexidade considerado o centro da rede de ateno em sade mental, o que entra diretamente em contradio com a organizao dos demais servios de ateno sade, que tm seu centro na rede de ateno bsica. Alm disso, as normas desse grupo esto mais vulnerveis a mudanas, pois tm um tempo de vida mais curto, so menos cristalizadas na histria. Por exemplo, podem faltar equipamentos e materiais, as rotinas podem ser falhas e determinados programas e aes de sade podem sofrer descontinuidade, conforme as trocas de direo. Entretanto, elas se caracterizam por sua maior concretude com elas que os trabalhadores da sade contam com maior frequncia e de forma mais consciente.
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De qualquer forma, os trabalhadores tm que resolver uma situao, considerando que se trata da ocorrncia de um caso geral, mas que se d de modo singular; ou seja, preciso usar o protocolar, o prescrito, mas ajustandoo situao. Nesse processo, eles confrontam-se intensamente com suas prprias normas de vida e trabalho, bem como com a de seus companheiros direta e indiretamente envolvidos, que correspondem ao terceiro conjunto de normas. O trabalho no setor sade envolve sempre um encontro de saberes e fazeres, ou seja, um encontro entre as normas de vida e trabalho de cada participante singular do processo. H tambm, por outro lado, normas que so coletivamente construdas, materializadas nas regras que so acordadas pelos trabalhadores. E, mais que isso, os trabalhadores precisam criar redes, normalmente invisveis, para viabilizar suas aes. Todo o trabalho se faz apoiado numa teia coletiva, mesmo que frgil e circunstancial, que se configura em funo de uma situao especfica. A estratgia da reforma psiquitrica, por exemplo, passa
inevitavelmente no s por uma articulao entre trabalhadores de sade mental, mas tambm de usurios, seus familiares e outros participantes do movimento pela luta antimanicomial. Temos tambm a cooperao quase invisvel entre profissionais de distintos servios de sade e at mesmo de diferentes reas das polticas pblicas, permitindo a regulao de problemas, assim como a presena de usurios e familiares, auxiliando a resolver precariedades encontradas nos servios. Muitos Caps, por exemplo, recorrem vaquinha, venda de rifas e doaes para comprar os materiais que permitem o funcionamento das oficinas e, s vezes, at mesmo para prover a alimentao e material de limpeza. um esforo coletivo para garantir que o servio cumpra seu papel (atendimento dirio, substitutivo internao), mesmo sem as condies mnimas para o seu funcionamento. H pouco tempo, uma coordenadora de Caps assim justificou esse esforo: Na verdade, a gente faz pra gente... Se eles [os usurios] no
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puderem vir ao Caps todos os dias, vo piorar, vo surtar e a vai ser muito mais trabalho pra ns! Mesmo com a mudana na forma de financiamento dos Caps (por modalidade de atendimento, e no por procedimento), muitas atividades realizadas pelos profissionais continuaram sem remunerao. Rapidamente os trabalhadores aprendem a compensar essas perdas, a dar um jeitinho, tirar de um lado e colocar no outro. Fazendo, a princpio, o que no deveriam fazer para poderem fazer o que deve ser feito. Nos encontros entre trabalhadores, o modo como cada servio burla a burocracia do financiamento jamais publicamente apresentado, mas fartamente discutido em torno da mesa do caf. Essas trocas de experincias de corredor certamente integram as normas antecedentes desse ofcio. A referncia ao trabalho em equipe enfatizada como um diferencial na atividade de trabalho nos Caps. Uma trabalhadora resumiu bem essa diferena: quando ambulatrio, eu decido o que fazer com o meu paciente. Quando paciente-caps, tenho que levar para a equipe. A gesto de sua atividade j no envolve apenas o debate entre ela e o paciente, mas inclui outros profissionais, mesmo aqueles que no atendem diretamente ao usurio. O trabalho em sade envolve, ainda, um encontro entre trabalhadores e usurios, em uma co-produo do servio (como chama a ateno Zarifian, 2001). Nesse encontro, os usurios comparecem com seus valores, suas concepes e exigncias/demandas, modificando o fluxo da prpria atividade. Eles tm um ideal de sade que se reflete em suas expectativas em relao aos profissionais e ao servio. No trabalho em sade mental, muitas vezes o trabalhador tem que lidar com a expectativa do usurio, que acessa o servio buscando exatamente aquilo a que ele pretende ser substitutivo: a internao psiquitrica. O trabalhador de sade mental tem como parte importante da sua atividade de trabalho o convencimento do usurio e da populao de que a loucura pode ser acolhida na cidade, sem precisar ser banida para trs dos muros dos hospitais psiquitricos.
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Frente a estas consideraes, levantamos a hiptese de que os trabalhadores de sade realmente vivenciam o paradoxo da inflao e da ausncia de normas (diferente do vazio de normas, prprio de toda atividade humana). em seu cotidiano que os trabalhadores inventam como fazer. Inventam, por exemplo, como fazer para trabalhar em equipe numa perspectiva interdisciplinar, apesar de uma formao e de um espao que no atendem a essa proposta. Verifica-se que, com alguma frequncia, a prescrio de trabalho em equipe interdisciplinar no vem acompanhada de uma organizao do trabalho, de meios e ferramentas pertinentes. Ao contrrio, vem reforar aquilo que condena, transformando-se, na prtica, em obstculo a ser vencido a duras penas. Se a capacidade normativa, de criao de novas normas
(renormatizao), algo inerente a toda atividade de trabalho, acreditamos que no setor sade, ao menos no caso do Brasil, isto se torna um incontornvel imperativo, exigindo dos trabalhadores um exacerbado uso de si. A criatividade no vivenciada apenas como uma conquista, mas como um fardo, uma obrigao excessiva. Qual ser o limite entre um vazio de normas que chama reinveno saudvel e a ausncia de normas que fragiliza e exaure o trabalhador no uso exacerbado de si? Corroborando com Schwartz, no sentido de ampliar e potencializar o conceito de atividade de trabalho, temos as contribuies do campo por ora designado como Clnica da atividade e dos meios de trabalho, que tal como nos explica Clot (2006), partiu da dupla tradio francesa da ergonomia e da psicopatologia do trabalho, visando compreender as dimenses subjetivas e coletivas da atividade que determinam a funo psicolgica do trabalho. Segundo esse ponto de vista, a atividade de trabalho no apenas tem uma funo social, produzindo objetos, servios e trocas sociais, mas tambm uma funo psicolgica, na medida em que possibilita ao trabalhador descolar-se de si e dirigir-se ao outro, bem como a seu objeto de trabalho, desenvolvendo-se como ser humano (Clot, 2006; Osrio da Silva, 2002).
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Assim como Schwartz, Clot (2006) questiona a tradicional oposio ergonmica entre trabalho prescrito e trabalho real. Em relao ao trabalho prescrito, considera que o trabalho sempre reorganizado por aqueles e aquelas que o realizam, e essa organizao coletiva comporta prescries indispensveis feitura do trabalho real, tanto quanto as demais diretrizes e parmetros prescritos pelos administradores. Para Clot, o trabalho s preenche sua funo psicolgica quando o sujeito consegue atar-se a regras que do suporte sua atividade individual, pois sem lei comum para dar-lhe um corpo vivo, o trabalho deixa cada um de ns diante de si mesmo (Clot, 2006:18). Ele chama de gnero profissional do coletivo de trabalho esta cultura profissional coletiva que funciona como apoio formao e competncia individual, apontando para a dimenso genrica que existe em qualquer atividade (aparentemente) individual de trabalho. Por outro lado, o trabalho, mesmo que referido a experincias e memrias coletivas, no possvel sem o estilo pessoal de cada trabalhador, ou seja, o estilo individual torna-se por sua vez a transformao dos gneros, por um sujeito, em recursos para agir em suas atividades reais (Clot, 2006:50). Da mesma forma que o gnero tem que ser visto mais como um movimento, do que como um estado, pois tambm se transforma a partir destas estilizaes; o estilo retira ou liberta o profissional do gnero, no negando este ltimo, no contra ele, mas graas a ele, usando seus recursos, suas variantes, em outros termos, por meio de seu desenvolvimento, impelindo-o a renovar-se (Clot, 2006:41). Um gnero profissional forte e bem definido ampara o sujeito da ao em suas decises. Ser que podemos falar de um gnero profissional do trabalho em sade mental, sobretudo a partir da passagem recente dos cuidados centralizados nos hospitais psiquitricos para o cuidado em servios territoriais, de base comunitria? De qualquer forma, podemos reforar a necessidade de normas balizadoras que sustentem a atividade.
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Observamos essa fragilidade do gnero ou do respaldo institucional no trabalho em sade mental quando, apesar da forte referncia ao coletivo de trabalho" (a equipe), muitos trabalhadores mencionam que se sentem solitrios e pouco respaldados em decises importantes que tm que tomar no curso de sua atividade. O trabalho em sade mental, como j referido, vem se deslocando do hospital psiquitrico para a cidade, chamando a criaes e variaes que nem sempre conseguem ser compartilhadas. Assim, um gnero de atividade forte sustentaria a atividade no sentido de regrar e apoiar os comportamentos e as decises individuais de cada trabalhador. O trabalhador se sente mais seguro ao resolver, mesmo que sozinho, determinada situao de trabalho, porque sabe que ser apoiado por um coletivo. Ao contrrio, quando o gnero profissional est fragilizado, o trabalhador sente sua deciso solitria, temendo no ter agido da maneira adequada ou ser alvo de crticas futuras (Ramminger & Brito, 2008). Ao tentar re-definir o conceito de atividade, Clot (2006) esclarece que est interessado em especificar um conceito psicolgico da atividade, considerando que a atividade no apenas aquilo que se faz, no est voltada apenas para o objeto do trabalho, mas tambm para a atividade dos outros e para as outras atividades de sua vida. A atividade psicolgica no trabalho aquilo que se faz no universo dos outros para dele participar ou separar-se. o trabalho assumido pelo sujeito no mbito do trabalho dos outros (Clot, 2006:65). Prope, assim, que a unidade elementar de anlise de uma nova psicologia do trabalho seja a atividade dirigida, considerando trs diferentes sentidos: dirigida pelo sujeito, para o objeto e para a atividade dos outros (Clot, 2006:97). No entanto no conceito de atividade impedida desenvolvido por Clot (2001), que temos uma das mais importantes contribuies para se pensar o trabalho em sade, na medida em que diferencia trabalho real ou atividade realizada, do real da atividade:
A atividade no somente aquilo que se faz. O real da atividade tambm o que no se faz, aquilo que ns no podemos fazer, o que ns tentamos fazer e no conseguimos
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os fracassos - aquilo que ns teramos vontade de fazer ou poderamos fazer, aquilo que no fazemos mais, aquilo que ns pensamos ou sonhamos poder fazer em outros lugares. necessrio acrescentar aqui um paradoxo freqente atividade aquilo que ns fazemos para no fazer o que tem que ser feito ou ainda o que ns fazemos sem desejar fazer. Sem contar aquilo que necessrio refazer.
Esta atividade impedida pode estar relacionada tanto ao gesto prescrito, mas tambm interdito, na organizao de trabalho taylorista, como tambm na mobilizao subjetiva exigida nos trabalhos atuais onde, ao mesmo tempo em que o trabalhador convocado a arbitragens e (auto)prescries antes delegadas s hierarquias, no tm a efetiva responsabilidade sobre seu trabalho, na medida em que cumpre metas e prazos estipulados pelas organizaes. Se o primeiro caso inspirou a noo de fadiga do trabalhador (dissociao do gesto), o segundo remete ao estresse, que tenta demarcar as dissociaes psquicas decorrentes das contradies do trabalho atual. Embora problemticas, estas expresses tm, para Clot (2006:17), a raiz comum da amputao da atividade possvel. Aps estas consideraes iniciais a respeito do trabalho em sade, nosso prximo passo ser nos aproximarmos ainda mais do nosso campo de estudo, conhecendo a produo bibliogrfica brasileira que trata da relao entre sade e trabalho em sade mental.
S A D E E T R A B A L H O E M S A D E M E N T A L 37
Neste captulo tentamos colocar em dilogo os campos da Sade do Trabalhador e da Sade Mental, considerando a sade dos trabalhadores de sade mental. Ressaltamos que esse no um tema muito pesquisado nem na rea de Sade Mental, que tem priorizado as discusses em torno das mudanas no cuidado ao portador dos transtornos mentais e no entendimento da loucura, nem no campo da Sade do Trabalhador, que acumula estudos em organizaes privadas e industriais. Tentando potencializar esse dilogo necessrio, nosso esforo aqui ser reunir e discutir a produo cientfica brasileira a respeito da relao entre sade/adoecimento e trabalho na rea da Sade Mental, sobretudo a partir do processo de implantao da Reforma Psiquitrica no pas. Para tanto, foram utilizados os bancos de dados de teses e dissertaes38 das universidades que disponibilizam este recurso, bem como a base de dados da Biblioteca Virtual em Sade (Bireme, www.bireme.br), que inclui Lilacs, Medline, Cochrane e SciELO, com pesquisa feita a partir dos seguintes descritores: Sade do Trabalhador; Sade Mental; Reforma Psiquitrica; Trabalhador de Sade Mental; Trabalhador Psiquitrico; Hospital Psiquitrico. A ltima consulta foi feita em abril de 2008, sendo que tambm recorremos, eventualmente, a resumos de congressos cientficos e captulos de livros. Em consulta literatura que aborda o trabalho na rea da Sade Mental, percebemos que os estudos privilegiam as mudanas recentes nesse
37 Este captulo originou o artigo Sade do trabalhador de Sade Mental: uma reviso dos estudos brasileiros, Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 60-71, jan./dez. 2008. 38 Quando parte das concluses das dissertaes ou teses possuam publicao em peridicos cientficos, privilegiou-se o artigo publicado.
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campo, sobretudo na concepo de loucura e nas formas de tratamento dos usurios (Passos, 2003). Farta bibliografia preocupa-se em (re)discutir a funo dos diferentes profissionais nas equipes dos novos servios de Sade Mental como, por exemplo, a atuao do terapeuta ocupacional (Mangia, 2000; Ribeiro & Oliveira, 2005), do psiclogo (Bandeira, 1992; Figueiredo & Rodrigues, 2004), do assistente social (Vasconcelos, 2000), do psicanalista (Figueiredo, 2001), do acompanhante teraputico (Palombini, 2004) e, sobretudo, dos enfermeiros (Dalmolin, 1998; Bertoncello & Franco, 2001; Kirschbaum & Paula, 2001; Casanova, 2002; Lima & Amorim, 2003; Oliveira & Alessi, 2003; Silveira, 2003; Silveira & Alves, 2003; Silva & Fonseca, 2005), tcnicos e auxiliares de enfermagem (Maranho, 2004; Zerbetto & Pereira, 2005). Destaca-se, ainda, a tendncia a repetir padres comuns ao hospital psiquitrico, mesmo com severas crticas a esse modelo (Brda & Augusto, 2001; Campos & Soares, 2003; Oliveira & Alessi, 2005a, 2005b; Bichaff, 2006; Antunes & Queiroz, 2007; Leao & Barros, 2008). Por outro lado, a bibliografia existente sobre a relao entre sade e trabalho em sade mental recente, datando de pouco menos de uma dcada. Observamos, ainda, que nestes estudos h um ntido destaque para as atividades da enfermagem, privilegiando-se, dentro do campo da sade do trabalhador, a relao entre sade mental e trabalho. Isto porque, nas atividades de cuidado, o que se destaca no a exposio a elementos qumicos ou fsicos, nem os movimentos repetitivos, por exemplo, mas aquilo que alguns autores identificam como trabalho sentimental, considerando a forte mobilizao afetiva e a dimenso relacional exigidas por este trabalho (Vieira, Seligmann-Silva & Athayde, 2004). Sendo assim, quase a totalidade dos textos tem carter qualitativo e poderiam ser reconhecidos como parte do campo de estudos denominado Sade Mental e Trabalho. Como este campo no homogneo, ou seja, no h consenso sobre quais seriam suas principais correntes tericas (Fernandes,
Sade e Trabalho em Sade Mental
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Melo, Gusmo et al., 2006; Jacques, 2003), fizemos nossa prpria diviso em trs blocos, conforme os temas privilegiados em cada estudo.
Estresse, Carga e Sobrecarga no trabalho em sade mental

Estabelecer a relao entre doena/Sade Mental e trabalho no tarefa fcil. O processo de adoecimento psquico sempre singular e envolve vrias dimenses da vida do sujeito, o que pode dificultar pesquisas quantitativas. Talvez seja essa a explicao para o reduzido nmero de estudos epidemiolgicos encontrados, ainda que sejam fundamentais para nos dar a dimenso deste invisvel que pode se tornar mais palpvel na medida em que comea a ser reconhecido estatisticamente (Tittoni, 1997). Alis, foi o peso das estatsticas, somado ao esforo dos pesquisadores e dos movimentos sociais, que possibilitou o reconhecimento legal da relao entre Sade Mental e trabalho no Brasil a partir de 1999, atravs do Decreto 3.048 do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social que discrimina os Transtornos Mentais Relacionados ao Trabalho. Dentre esses transtornos, h a sndrome do esgotamento profissional, ou burnout, descrita pelas teorias do estresse. As teorias do estresse, embora tenham como referencial bsico a Fisiologia, originaram modelos mais complexos, com a incluso da perspectiva social e da subjetividade (Seligmann-Silva, 2003). A sndrome de burnout, mesmo que de incio no estivesse ligada exclusivamente s situaes de trabalho, hoje tem sido apontada como recorrente entre os profissionais da educao, da sade e da segurana, sobrecarregados em suas formas de prover cuidado (Codo, 1999). Segundo Codo39, as principais caractersticas dessa sndrome so a exausto emocional, a despersonalizao da ateno e a
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falta de compromisso com o trabalho. As pesquisas que seguem este referencial, em relao ao trabalho em sade mental, apontam um alto ndice de esgotamento emocional e estresse crnico entre eles, diretamente proporcional ao tempo e intensidade do cuidado direto ao paciente (Fensterseifer, 1999; Rego, 2000; Rosa, 2001; Costa & Lima, 2002; Ramminger, 2002; Vianey & Brasileiro, 2003). Por outro lado, Carvalho e Felli (2006), buscaram analisar o processo sade-doena vivenciado pela equipe de enfermagem de um hospital psiquitrico a partir dos conceitos de carga de trabalho e desgaste, chegando concluso que esses trabalhadores apresentam um intenso desgaste mental muito mais pelas condies de trabalho do que pelo convvio com os pacientes. As cargas de trabalho (fsicas, qumicas, biolgicas, fisiolgicas e psquicas), segundo Laurell e Noriega (1989), so elementos do processo de trabalho que interagem dinamicamente entre si e com o corpo do trabalhador gerando processos de adaptao e que resultam em desgaste, entendido como uma perda da capacidade potencial e/ou efetiva corporal e psquica. Nessa direo, Bandeira, Pitta e Mercier (2000) validaram, no Brasil, escalas internacionais de avaliao de satisfao (SATIS-BR) e sobrecarga (IMPACTO-BR) das equipes tcnicas de servios de Sade Mental. Tais escalas passaram a ser utilizadas em pesquisas de avaliao, fornecendo importantes subsdios para estudos epidemiolgicos. Alm disso, os estudos de satisfao vm crescendo em importncia na avaliao da qualidade dos servios de sade mental por considerarem a percepo dos diferentes segmentos envolvidos na ateno (usurios, familiares e trabalhadores), assim como a escala de sobrecarga constitui um preditor do estresse apresentado pelos trabalhadores de sade mental (Bandeira, Ishara & Zuardi, 2007:280). No entanto, Rebouas, Abelha, Legay et al. (2008:625) ressaltam que, embora os
39 Embora outros autores tambm abordem este tema, a maioria dos estudos aqui citados tm em Wanderley Codo sua principal referncia.
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estudos brasileiros sejam realizados com todos estes segmentos, a pesquisa dirigida equipe tcnica tem despertado menos interesse do que as que avaliam usurios e familiares. Percebemos que de sua validao (ano 2000) at a publicao das primeiras pesquisas feitas a partir dessas escalas em relao ao trabalho em sade mental, passaram-se sete anos. Tivemos acesso a quatro estudos, sendo um de validao do construto das escalas, realizado em um municpio de So Paulo (Bandeira, Ishara & Zuardi, 2007), dois realizados em instituies do municpio do Rio de Janeiro (Rebouas, Legay & Abelha, 2007; Rebouas, Abelha, Legay et al., 2008) e um que apresenta os resultados preliminares da aplicao do instrumento em toda rede de Centros de Ateno Psicossocial (Caps) do Cear (Godoy, Rigotto, Maciel et al., 2007). Nesses estudos, a satisfao considerada um estado emocional que envolve a interao das caractersticas pessoais, valores e expectativas dos profissionais em relao ao ambiente e organizao do trabalho. J o impacto diz respeito s repercusses do trabalho sobre a sade e o sentimento de bem-estar do trabalhador (Rebouas, Legay & Abelha, 2007). Todas as pesquisas apontam para a predominncia significativa das mulheres no trabalho em sade mental, culminando no caso do Cear, onde 72,8% dos trabalhadores dos Caps so mulheres (Godoy, Rigotto, Maciel et al., 2007). A pesquisa de Rebouas, Legay e Abelha (2007) destaca que esse segmento concentrou o menor nvel de satisfao com o trabalho e o maior impacto sobre a sade, interpretado pelas autoras como conseqncia da dupla jornada feminina. No estudo de validao de construto foi constatada a relao negativa entre os escores de satisfao e sobrecarga, bem como os nveis mais baixos de satisfao e mais elevados de sobrecarga entre os trabalhadores com indicativo de estresse (Bandeira, Ishara & Zuardi, 2007). As demais pesquisas confirmam que quanto maior o grau de sobrecarga dos profissionais, menor o seu nvel de satisfao no trabalho, assim como a relao inversa entre o nvel de escolaridade e satisfao. Em duas pesquisas, a satisfao no trabalho esteve relacionada atuao em projetos novos e de
status diferenciado, maior idade e ao contrato de trabalho precrio. As
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pesquisadoras atribuem tal resultado ao fato de que, provavelmente, os profissionais mais jovens tm menos recursos para lidar com os problemas inerentes ao desempenho das atividades e quando possuem escolaridade mais elevada, maiores expectativas em relao ao trabalho. (Rebouas, Legay & Abelha, 2007; Godoy, Rigotto, Maciel et al., 2007). Em relao ao impacto do trabalho, os resultados foram diferentes. Enquanto os resultados encontrados no Rio de Janeiro (Rebouas, Legay & Abelha, 2007; Rebouas, Abelha, Legay et al., 2008) no remetem associao significativa com a escolaridade, Godoy, Rigotto, Maciel et al. (2007) apontam a relao direta entre a baixa escolaridade e o impacto menor do trabalho na vida dos profissionais.
Sofrimento e Prazer no trabalho em sade mental

Passemos agora aos estudos que consideram a relao entre prazer e sofrimento no trabalho em sade mental. A pesquisa de Lanzarin (2003), ancorada na Psicodinmica do Trabalho, procurou analisar as relaes entre trabalho, prazer e sofrimento das auxiliares de enfermagem de um hospital psiquitrico. Sob influncia da Psicanlise, Dejours (1988) entende que, frente s vivncias de sofrimento, os trabalhadores desenvolvem, coletivamente, estratgias defensivas que podem ser muito teis, pois permitem que as pessoas continuem trabalhando, sobrevivendo angstia. No entanto: as estratgias defensivas podem atenuar o sofrimento, mas, por outro lado, se funcionarem muito bem e as pessoas deixarem de sentir o sofrimento, pode-se prever a alienao. (Dejours, 1999:171) Lanzarin (2003) percebeu grande envolvimento emocional entre as auxiliares de enfermagem e a clientela atendida. Segundo a pesquisadora, se por um lado essa intensificao do lao afetivo constitui-se fonte de gratificao para as auxiliares, funcionando como uma estratgia defensiva frente ao medo e angstia, por outro lado contribui para a explorao do trabalho. Mulheres em sua maioria, as auxiliares acabam tomando para si algumas
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responsabilidades que no esto relacionadas funo que desempenham. Ao mesmo tempo, esse cuidado no reconhecido como uma qualificao ou competncia da trabalhadora, mas como a expresso de um instinto maternal inato. Ferrer (2007) e Silva (2007a) nos apresentam anlises similares de estudos realizados com os profissionais dos Caps de Campinas, interior de So Paulo (Ferrer, 2007) e Goinia, Gois (Silva, 2007a), embora no utilizem apenas o referencial dejouriano, privilegiando aquilo que denominam como vivncias de sofrimento dos trabalhadores. Ambas as anlises citam como importantes componentes que contribuem para o sofrimento do trabalhador de sade mental: a baixa remunerao; os contratos diferenciados e, por vezes, precrios de trabalho; a m condio fsica e material dos estabelecimentos; a limitao das demais redes de suporte e promoo social; a carncia de uma poltica de cuidado aos trabalhadores da sade e o prprio fato de haver contato com a loucura. Por outro lado, as duas pesquisadoras tambm apontam a implicao e o prazer desses trabalhadores com sua atividade. Considerando o referencial da Psicologia Institucional e da Psicanlise de grupos, Koda e Fernandes (2007) analisam os conflitos e contradies que se instauram a partir da implantao de um servio substitutivo internao psiquitrica que exige um contato mais prximo com o paciente e um trabalho mais articulado com profissionais de outras reas e instituies. Segundo as autoras, isso leva a um desenraizamento do trabalhador, que v sua identidade profissional posta em questo. Os cdigos anteriores, ainda que fossem avaliados como inadequados, asseguravam um modelo de prticas e representaes comuns em relao ao lugar do trabalhador, relao profissional/usurio, concepo da loucura, entre outras. A transformao desses cdigos leva a um momento de fragilidade, muitas vezes vivenciado como ameaa contra o sujeito e ao grupo ao qual pertence. Corroborando esse entendimento, Rabelo e Torres (2005) pretenderam avaliar a relao entre a adeso a determinado paradigma norteador de prticas em sade mental, e a sade fsica e psicolgica dos profissionais da
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rea em Goinia. As autoras consideraram dois paradigmas: o biolgico e o psicossocial. O primeiro est ligado ao discurso mdico psiquitrico, com nfase nas causas orgnicas do adoecimento; o segundo, ao discurso da Reforma Psiquitrica. Participaram da pesquisa, trabalhadores de seis servios de Sade Mental substitutivos e seis clnicas psiquitricas. Os resultados mostraram que os maiores nveis de bem-estar fsico e psicolgico no estiveram relacionados ao local de trabalho, mas adeso ao paradigma biolgico que, segundo as autoras, por ser mais legitimado, oferece maior segurana ao profissional nesse momento de transio no qual o modelo biolgico no foi abandonado, nem o modelo psicossocial definitivamente implantado. No entanto, no podemos deixar de questionar a validade da separao estanque entre esses dois paradigmas, bem como a fragilidade das escalas de bem-estar fsico e psicolgico utilizadas que, a nosso ver, comprometem a concluso da pesquisa.
Subjetividade, discursos, prticas e vivncias dos trabalhadores de sade mental

Por fim, aqui destacamos os artigos que no tratam diretamente da relao entre sade e trabalho em sade mental, mas que apresentam contribuies para o tema. Considerando a anlise do discurso dos trabalhadores, encontramos os trabalhos de Bernardes e Guareschi (2004) e Garcia e Jorge (2006). O primeiro parte do referencial foucaultiano para compreender as formas de subjetivao, ou o modo como os profissionais constituem a si mesmos e se reconhecem como trabalhadores de sade mental. J Garcia e Jorge (2006) procuram destacar a vivncia dos trabalhadores de um Caps luz do pensamento de Martin Heidegger e HansGeorg Gadamer. Embora sigam caminhos diferentes, os dois estudos se valem da figura do humano e da humanizao para retratar as transformaes no cuidado em Sade Mental. A concluso que a Reforma Psiquitrica, ao reivindicar a humanizao do atendimento em sade mental, no pode deixar
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de lado o humano que cuida (Garcia & Jorge, 2006), j que os prprios trabalhadores reconhecem que a humanizao deles [dos pacientes] ser a nossa humanizao (Bernardes & Guareschi, 2004). Em um estudo que privilegiou o ponto de vista dos trabalhadores de sade mental sobre a relao entre a sade e suas atividades de trabalho (Ramminger, 2006; Ramminger & Nardi, 2007a), evidencia-se que a precariedade das polticas pblicas de ateno sade do servidor pblico reflete nos servios de sade mental. O acolhimento (ou no) das questes relacionadas sade no trabalho depende do funcionamento e das diretrizes particulares de cada servio. A anlise dos discursos e prticas possibilita o entendimento de que os trabalhadores habitam um espao de tensionamentos e confrontos. Primeiro, pela circulao de diferentes formaes discursivas, incluindo desde a crena de que cuidar uma forma de caridade (discurso religioso), a afirmao de que a cincia que pode falar do tratamento da loucura (discurso cientfico), at o entendimento de que o trabalho em sade mental no pode ser reduzido a um domnio de tcnicas, devendo incluir a implicao poltica e afetiva com a construo de outro modo de se relacionar com a loucura (discurso antimanicomial). Em segundo lugar, pela oscilao dos trabalhadores entre um papel desafiador e criativo, como agentes de um dispositivo que se pretende inovador e a constante desvalorizao de sua funo enquanto servidor pblico, traduzida pela falta de investimentos e aes intersetoriais que impem limites prtica e responsabilizam o trabalhador individual, excessiva e exclusivamente pela resolutividade dos servios. Da mesma forma, o artigo de Silva (2005) sobre os discursos e prticas em torno da responsabilidade no campo da Sade Mental, aponta para o aumento da responsabilidade e autonomia do trabalhador de Sade Mental em seu processo de trabalho. No entanto, a exigncia do trabalhador apto a resolver problemas complexos no acompanhada do aumento dos necessrios recursos tericos, financeiros ou emocionais, em uma clara tendncia
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precarizao do trabalho, somada a expectativas cada vez maiores em relao ao trabalhador. Alm disso, a tomada de responsabilidade40 jargo do campo da sade no apenas do servio (pelo territrio), mas tambm do trabalhador (por seu processo de trabalho), do usurio (por sua condio subjetiva), da famlia e da comunidade de modo geral (responsabilizao social dos atores), em um processo no qual distintas reas Sade Pblica, Anlise Institucional e Psicanlise unem-se em torno da convocao responsabilidade. Tambm os estudos que privilegiam as teorias sobre a representao social corroboram com a compreenso do trabalho em sade mental como uma atividade complexa, com a circulao de distintos discursos e um sobre-encargo do trabalhador, principalmente pelo desinvestimento no trabalho e nos servios pblicos (Antunes & Queiroz, 2007; Leao & Barros, 2008). Andrade (2007) prope, inspirado em Nourodine (2004), considerar o risco no e do trabalho em sade mental no apenas como negatividade ou algo que deva ser combatido, mas como positividade e potencialidade, um ato de criatividade necessrio e jamais dominado para agir, produzir, inventar e realizar (Andrade, 2007:85). No entanto, a no ser pelo risco de reproduzir os modelos manicomiais ou enclausurar-se nas prprias defesas frente ao sofrimento do outro, o autor no se aprofunda em relao aos riscos da atividade do trabalhador de sade mental. Merhy (2007), embora sem a pretenso de apresentar um estudo mais sistematizado, compartilha suas reflexes, a partir de sua experincia como supervisor de um Caps. Ele diz que buscar a produo de cuidados em sade para alm das prticas hegemnicas, estar no olho do furaco, sendo necessrio construir um campo de proteo para aqueles que tm que moldar suas caixas de ferramentas em ato. Descreve o trabalho nos Caps como algo
40 Traduo possvel que no equivale totalmente expresso italiana presa in carico.
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rduo, com intensa demanda de mltiplos cuidados, o que faz o trabalhador experimentar sentimentos intensos e antagnicos, cobrando de si mesmo e da equipe uma disponibilidade e uma abertura difceis de serem mantidas permanentemente, sobretudo para quem oferta seu trabalho vivo para vivificar a vida do outro. So sentimentos de tristeza, exausto e impotncia que caminham lado a lado com a exigncia de acolhimento e resoluo de problemas complexos de forma criativa e entusiasmada. Assim, o autor prope a alegria e o alvio como dispositivos analisadores. A alegria tomada como indicador da luta contra a tristeza e o sofrimento, sendo necessrio um espao de apoio, para alm das supervises institucionais e clnicas, que permita retomar a produo de vida, consumida em meio ao fazer cotidiano. Essa imagem do consumo da vida pelo trabalho remete exausto ou combusto (burnout) do trabalhador e da equipe, pois um coletivo que consome sua prpria vida com o objetivo de construir novas possibilidades de vida para outros, se no a produzir o tempo todo, exaure. Da mesma forma, o segundo analisador proposto por Merhy o alvio aponta para a necessidade de alvio tambm daquele que se ocupa do alvio dos outros.
Uma equipe de trabalhadores dos Caps que no possa usufruir de alvios produtivos e de estados de alegria, de forma implicada, no tem muito a ofertar a no ser exaurir para gerar alvios nos outros, como o manicmio j fazia e faz. (Merhy, 2007:65)
Alis, a precarizao e a falta de condies de trabalho em Sade Mental, bem como o nmero sempre insuficiente de trabalhadores, com excesso de encargos e responsabilidades, salientados nos estudos aqui apresentados, integram uma herana que acompanhou o hospital psiquitrico
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desde a sua fundao e parece ter se perpetuado nos novos servios de Sade Mental41. Esses ltimos estudos, j apontam a relao intrnseca entre a gesto do trabalho e o trabalho como gesto, ou seja, a indissociabilidade entre as formas de ateno e gesto. O abismo entre um e outro gera sofrimento e adoecimento entre os trabalhadores (Santos-Filho & Barros, 2007). Jorge, Guimares, Nogueira et al. (2007) tratam especificamente da gesto de recursos humanos em trs Caps de Fortaleza (CE). Os autores afirmam que os servios de sade mental enfrentam os mesmos desafios do sistema de sade geral como, por exemplo, a precarizao do trabalho em sade, que pode ser definida como a flexibilizao ou ausncia de direitos trabalhistas e de proteo social, baixa qualificao profissional e condies de trabalho insatisfatrias. Na pesquisa, 60% dos trabalhadores manifestaram algum desconforto em relao ao processo de trabalho. Suas queixas compreenderam desde o volume de tarefas e a burocracia excessiva, at a falta de colaborao e apoio dos colegas e do prprio gestor. As condies de trabalho relacionadas estrutura fsica dos servios, tambm deixa muito a desejar. No entanto, mesmo com todas essas limitaes, 80% dos trabalhadores declararam que seu nvel de satisfao, por trabalhar no Caps, bom ou excelente. Os autores concluem que h um descompasso entre as polticas de recursos humanos implantadas como a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS e o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS e sua operacionalizao no nvel local. Analisando a bibliografia brasileira disponvel sobre a relao entre sade e trabalho na rea da sade mental, percebemos que trata-se de um
41 A esse respeito, consultar os relatrios dos primeiros hospitais psiquitricos citados nos trabalhos de Wadi (2002) e Machado et al. (1978).
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tema recente, que data de pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990, predominaram os estudos em torno do conceito de estresse em profissionais da enfermagem e trabalhadores de hospitais psiquitricos. Atualmente os estudos no apenas cresceram significativamente, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando os trabalhadores de sade mental dos Caps. A bibliografia tende a destacar os desafios colocados aos trabalhadores pela proposta de cuidar sem segregar que exige a redefinio de seu papel como profissional, sua relao com a equipe e os usurios, bem como sua concepo de loucura e cuidado. O trabalho em sade mental compreendido como uma atividade, ao mesmo tempo singular e coletiva, criativa e angustiante, gratificante e desgastante e que, para alm do corpo do trabalhador, deve contar com sua capacidade relacional. Os conceitos mais utilizados nesses estudos, mesmo que por vezes mal definidos, so aqueles relacionados ao campo da Sade Mental do Trabalhador, tais como: estresse, desgaste, sobrecarga, impacto, sofrimento psquico, modos de subjetivao e vivncia subjetiva.
OS CENTROS DE ATENCAO PSICOSSOCIAL: TEXTO, CONTEXTO E FORA DO TEXTO

Reservemos agora um momento para compreendermos o que so os Centros de Ateno Psicossocial: como surgiram, qual sua proposta, que atividades de trabalho so ali desempenhadas, que normas segue? Para priorizar estas respostas, no nos preocuparemos com uma reviso histrica extensiva e linear do tratamento dispensado aos loucos no Brasil, como se tal tratamento seguisse uma linha evolutiva: dos castigos e celas insalubres nas Cadeias Pblicas e Santas Casas de Misericrdia, passando pela vigilncia, tratamento moral, superlotao e abandono dos hospitais psiquitricos, at a humanizao e descentralizao do atendimento nos Caps. Ao contrrio, queremos vislumbrar no apenas as rupturas, mas tambm as continuidades, contradies, lutas e acasos que culminaram na atual poltica de sade mental brasileira, cujo principal dispositivo o Caps. Em um primeiro momento, apresentaremos de forma concisa os principais autores, idias, acontecimentos e experincias que embasaram a reforma psiquitrica brasileira, priorizando sua institucionalizao (ou institucionalidade, como preferem alguns autores) como poltica pblica. Em seguida, conheceremos qual a proposta dos Caps para, finalmente, tecermos algumas consideraes sobre os desafios da atividade de trabalho nestes servios.
Os Centros de Ateno Psicossocial
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Os Caps e a Reforma Psiquitrica Brasileira: o contexto

A farta bibliografia acadmica sobre a reforma psiquitrica brasileira tende a seguir um roteiro de autores e conceitos em comum. Essa cultura reformista inclui referncias: - hiptese inicial de M. Foucault (1999a)42, inspirado em Nietzsche, sobre como a experincia trgica da loucura foi excluda por um saber racional que na poca clssica a concebeu como desrazo e na modernidade como doena mental. - Ao nascimento do hospital psiquitrico e da psiquiatria, descrito pelo mesmo autor (Foucault, 1999a, 1999b, 2006b), tendo como marco o ideal pineliano, que inaugura o olhar clnico e o entendimento de que a loucura uma doena, mais especificamente uma doena da mente - um desarranjo das funes mentais devido a um tipo de imoralidade, seja por excesso ou desvio, passvel de cura por um tratamento moral, sendo necessrio um lugar especfico e o afastamento do convvio social para esta reeducao. A partir desse momento, o manicmio no mais apenas o local onde se abriga e enclausura o louco, fruto de uma demanda social de manuteno da ordem pblica, mas justifica-se como dispositivo teraputico. E esta dupla funo de cuidado e controle, de teraputica e dominao, proteo e tutela, clnica e poltica vai acompanhar no apenas a psiquiatria, mas tambm as demais disciplinas e tecnologias que se ocupam da loucura. Como bem resumiu Castel (1978): a prtica psiquitrica a prtica de uma contradio: entre uma finalidade teraputica e certas funes polticoadministrativas. - Ao papel normalizador e individualizante, sobretudo da medicina, mas que pode ser estendido a outras disciplinas, como a psicologia e a psicanlise, por exemplo, no perodo denominado como modernidade (Foucault, 1999c, 2001;
42 Sobre o efeito Foucault e as diferentes leituras de Histria da Loucura no Brasil, bem como a relao desta obra com os movimentos da antipsiquiatria inglesa e da psiquiatria democrtica italiana, indico o esclarecedor artigo de Rodrigues (2007).
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Canguilhem, 1972; Castel, 1978). Vrios autores analisam a realidade brasileira sob essa perspectiva, tais como Birman (1978), Costa (1980) e Machado et al. (1978). - crise terica e prtica da psiquiatria, sobretudo no ps-guerra, que gerou diferentes modelos reformistas, analisados por Birman e Costa (1994): a) crtica estrutura asilar: manicmio uma estrutura necessria cura e torna-se urgente resgatar o carter positivo da instituio, com uma reforma da instituio psiquitrica, como nas Comunidades Teraputicas na Inglaterra e na Psicoterapia Institucional francesa; b) extenso da psiquiatria ao espao pblico, com a Psiquiatria de Setor, na Frana e a Psiquiatria Comunitria ou Preventiva americana. O objeto da psiquiatria no mais a doena, mas a sade mental, aqui ainda definida em termos adaptativos como a capacidade do sujeito integrar-se a um grupo43; c) problematizao do prprio dispositivo mdico e das categorias de sade e doena mental, com a Antipsiquiatria e a Psiquiatria Democrtica Italiana. Nesta perspectiva, ao contrrio da vertente preventivista, no se almeja uma adequao ao meio social, mas a produo de formas de sociabilidade que se relacionem de outro modo com a loucura. - Reforma Sanitria brasileira, que culminou na criao do Sistema nico de Sade e de um novo conceito de sade, como vimos no primeiro captulo dessa seo. Curiosamente, no h muitas anlises dessa relao. Embora seja reconhecido que a reforma psiquitrica brasileira foi conduzida poltica de governo pelas mos da reforma sanitria, percebemos uma nfase muito maior na influncia das experincias estrangeiras do que naquelas vivenciadas a partir da implantao de um novo modelo de sade no pas44. O problema da loucura no Brasil tambm
43 Castel (1978) e Deleuze (1992), ambos em dilogo com M. Foucault, chamam ateno para os perigos do modelo preventivista que no apenas mantm, mas amplia os mecanismos de controle e normalizao social, em um processo denominado por Castel de aggiornamento do dispositivo psiquitrico, onde o saber-poder psiquitrico no mais restrito aos asilos, espraiando-se por toda cidade, ou ainda, como diria Deleuze, em uma passagem da sociedade disciplinar (que precisa de estabelecimentos fechados para exercer a disciplina) para a sociedade de controle cu aberto. 44 Uma tentativa, nesse sentido, foi do Rio Grande do Sul, onde criou-se e disseminou-se o conceito de sade mental coletiva, a partir da dcada de 1980 (Fagundes, 2006). Ver tambm artigo de
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foi resolvido, como em outros pases, com o asilamento macio em hospitais psiquitricos. A diferena que estes no eram hospitais estatais, mas instituies privadas ou filantrpicas mantidas com financiamento governamental, sobretudo no perodo da ditadura militar45. Assim, aqui no se tratou da reforma de instituies pblicas de sade, mas da criao destas instituies (Silva, Koosah & Campos, 2009), em um claro confronto com a indstria da loucura. Alm disso, temos implicaes importantes na adoo do princpio constitucional da sade como direito de todos e dever do Estado em pleno contexto neoliberal dos anos 1990, em um pas sem tradio de um Estado de bem estar social (welfare state).
Da mesma forma, h um modo mais ou menos linear de contar a trajetria da reforma psiquitrica brasileira at o momento de sua institucionalizao como poltica pblica: - Criao do MTSM (Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental), em 1978, a partir de uma greve deflagrada pelos profissionais ligados DINSAM (Diviso Nacional de Sade Mental). Para Amarante (1995:51), este movimento foi o ator a partir do qual originalmente emergem as propostas de reformulao do sistema assistencial e no qual se consolida o pensamento crtico ao saber psiquitrico. - Realizao da I Conferncia Nacional de Sade Mental (Rio de Janeiro) e do II Encontro Nacional dos Trabalhadores de Sade Mental (Bauru), ambos em 1987. O movimento dos trabalhadores une-se a usurios e familiares, criando o Movimento Nacional de Luta Antimanicomial que, com o lema Por uma Sociedade sem Manicmios, evidencia a escolha poltica pelo modelo de desinstitucionalizao italiana. No entanto, lembramos aqui outra especificidade brasileira, pois se o
Zambenedetti & Silva (2008) sobre as diferenas nas concepes de rede, nas reformas sanitria e psiquitrica brasileira. 45 Niccio, Amarante e Barros (2005) destacam que entre os anos de 1965 e 1979, o nmero de hospitais psiquitricos no pas foi praticamente triplicado.
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modelo italiano colocou em xeque o estatuto da tutela do louco e a importncia da clnica; o modelo brasileiro no conseguiu ultrapassar o primeiro e, ao contrrio de negligenciar, valorizou o segundo, criando um modelo prprio, que visa articular clnica e poltica, cuja principal tecnologia, conforme veremos a seguir, a denominada clnica ampliada. - Criao do primeiro Centro de Ateno Psicossocial, o Caps Luiz Cerqueira (ou Caps Itapeva), em So Paulo, tambm em 1987. Conforme Pitta (apud Amarante, 1995), a proposta baseou-se nas experincias internacionais de servios substitutivos ao manicmio (como os hospitais-dia franceses, as comunidades teraputicas de Maxwell Jones e os centros de sade mental da Itlia), mas a denominao Centro de Ateno Psicossocial foi inspirada em servios da Mangua (Nicaragu) revolucionria de 1986. - Experincia da gesto de sade em Santos, iniciada em 1989, que realizou interveno na Casa de Sade Anchieta (hospital psiquitrico privado conveniado) e a partir dela, criou toda uma rede de sade mental comunitria e com funcionamento 24 horas, cuja base eram os NAPS (Ncleo de Ateno Psicossocial). - Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado, ainda em 1989, que propunha a regulamentao dos direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios no pas, marcando a aproximao do movimento da luta antimanicomial dos campos legislativo e normativo. Enquanto o projeto nacional permanecia em interminveis debates no Congresso, vrios Estados e municpios adiantaram-se, elaborando suas prprias leis da reforma psiquitrica, mais ou menos radicais, conforme as disputas de poder regionais. Sem querer desmerecer as tentativas de sistematizao de um processo complexo, no posso deixar de mencionar que se restringem ao eixo Rio-So Paulo, no incluindo experincias, tambm pioneiras e igualmente importantes para a consolidao da reforma psiquitrica no pas, como as do Rio Grande do Sul, Minas Gerais, Cear, entre tantas outras. Cabe destacar que a reforma psiquitrica brasileira, embora fortemente inspirada no modelo italiano e seguindo sua reivindicao principal - o direito
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cidadania46 do louco tem algumas caractersticas singulares, tais como a participao ativa dos usurios no processo e a identificao da clnica (sobretudo psicanaltica) como uma importante tecnologia de cuidado. Para alguns autores, a polaridade entre clnica e poltica, inicialmente vivenciada como um confronto, transformou-se em uma relao de complementaridade. Leal (1999:126) afirma que, nos ltimos anos, tem perdido fora a idia de que as prticas de cuidado, para romper com seu carter segregador, tributrio do modelo mdico psiquitrico, devessem abandonar o modelo clnico como referncia, em um entendimento de que a discusso clnica, bem fundamentada e tica, no pode prescindir da reflexo poltica. Para Delgado (2001:154), a reforma psiquitrica, hoje assumida como poltica pblica, interroga e coloca novas questes clnica, s restando um caminho possvel entre a poltica e a clnica: a clnica da reforma47. No entanto, nos parece que estas duas dimenses clnica e poltica nem sempre so conciliveis e muitas vezes so normas antagnicas que devem ser geridas pelo trabalhador em sua atividade de trabalho, conforme veremos na seo seguinte.
46 Algumas palavras a respeito do polmico conceito de cidadania, embora aqui no seja nosso objetivo discuti-lo de forma mais consistente. Fruto do iderio iluminista da revoluo francesa, a concepo moderna de cidadania sustenta-se no princpio da razo esclarecida, da livre escolha e da conseqente responsabilidade individual por seus atos. Nesta lgica liberal, a relao com o louco sempre foi complicada. O louco era aquele que escapava a este modelo, pois, embora adulto, no poderia responsabilizar-se por seus atos, como uma criana; e, embora no infringisse a lei, era privado da liberdade, como um delinqente. A medicina vem ao auxlio do direito, e a regulao da relao social com o louco deixa de ser prioritariamente uma questo jurdica, para tornar-se um assunto mdico, justificando o isolamento como necessrio cura, ou seja, ao retorno razo e liberdade. J no Brasil, este processo ainda mais complexo. Na passagem para a Repblica brasileira, somente ao final do sculo XIX, tentou-se importar de forma capenga esta noo de cidadania, j complicada em sua origem. As principais crticas giram em torno do entendimento de que a cidadania brasileira, nunca foi uma cidadania plena, mas hierarquizada por segmentos sociais (na primeira repblica), vinculada posio ocupada no processo produtivo (era Vargas), ou constrangida (no regime militar). Mesmo considerando esta herana do conceito cidadania, e a forma idealizada e banalizada com que veiculada, entendemos que a luta pela cidadania no Brasil traduz o desejo de um contrato social, incluindo direitos civis, polticos e sociais, que possa reduzir desigualdades, no para que todos sejam iguais, mas para que possam viver dignamente suas diferenas. 47 Tambm denominada Clnica Ampliada (Campos, 1994; Goldberg, 1996), Clnica Antimanicomial (Lobosque, 1997), entre outras nomenclaturas que procuram demarcar uma diferena tica em relao clnica engessada e normalizadora que tradicionalmente marcou o campo psi.
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Outra particularidade brasileira que se na Europa e nos EUA, o processo de crtica instituio psiquitrica foi deflagrado sobretudo pelo impacto da Segunda Grande Guerra, no Brasil este mesmo perodo marcou o crescimento vertiginoso do aparato manicomial privado com financiamento pblico. No entanto, a crtica ao modelo, mesmo que tardia, tambm foi pautada pela experincia de violncia e tortura de nossa guerra particular (latino-americana): a ditadura militar. A partir da constituio do SUS em 1990 e da concomitante criao da Coordenao Nacional de Sade Mental, de acordo com Borges & Baptista (2008), temos quatro diferentes momentos na construo do modelo assistencial, que do o tom da reforma psiquitrica em curso no pas: 1) Momento Germinativo (1990-6): Construo do consenso e legitimidade em torno da poltica de sade mental (criao da Coordenao Nacional de Sade Mental, realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, que em seu relatrio final estabeleceu as diretrizes da nova poltica); incio do processo de desospitalizao (avaliao dos hospitais psiquitricos, descredenciamento de leitos fantasmas); e abertura do financiamento para servios extra-hospitalares (Portarias 189/91 e 224/9248). 2) Momento de Latncia (1997-9): A troca dos Ministros de Sade, levou ao enfraquecimento da Coordenao Nacional, que passou a ter funo mais consultiva do que propositiva. 3) Momento de Retomada (2000-1): Criao dos Servios Residenciais Teraputicos para egressos de longas internaes, realizao da III Conferncia
48 Toda legislao aqui citada est disponvel na coletnea Legislao em Sade Mental 1990-2002 (Brasil, 2002). A Portaria 224, lanada em 1992 pelo Ministrio da Sade, regulamentava e financiava (parcialmente...) os NAPS e CAPS, possibilitando a expanso dos mesmos com diferentes nomenclaturas: NAPS, em So Paulo; CAPS, no Rio de Janeiro; CERSAM, em Minas Gerais; CaisMental, no Rio Grande do Sul; entre outras. A partir da Portaria 336/02, que substituiu a 224, a designao desses servios foi unificada para Caps.
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Nacional de Sade Mental e promulgao da Lei da Reforma Psiquitrica (10.216/01), aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional49. 4) Momento de Expanso (2002-4): Criao do Programa De Volta pra Casa (auxlio-reabilitao psicossocial para egressos de longas internaes), nova regulamentao (Portaria 336/02) e expanso significativa dos Caps, com recursos extra-teto (FAEC). Acreditamos que este momento de expanso foi vivenciado at 2008, com um crescimento vertiginoso da rede de Caps no pas e tambm a inverso, desde 2005, do padro histrico de financiamento do sistema, privilegiando a ateno comunitria em prol da hospitalar. Se no incio do redirecionamento da poltica de sade mental, 95% dos recursos eram destinados s internaes em hospitais psiquitricos, em 2007 este percentual foi de 36,65%. No entanto, quase 13.000 pessoas ainda vivem em hospital psiquitrico no Brasil (considerando um ano ou mais de internao), assim como h uma tendncia para a estabilizao no nmero de servios, sobretudo pela mudana na forma de financiamento dos Caps (Brasil, 2009a). A partir deste ano (2009), considerando o conjunto de normas conhecido como Pacto pela Sade, os recursos destinados ao Caps no sero mais extra-teto, sendo transferidos fundo a fundo para o teto financeiro dos municpios, baseados em uma discutvel srie histrica e disputando com outras polticas e/ou prioridades. Conforme visualizamos no quadro abaixo, o financiamento extra-teto foi uma estratgia fundamental para o crescimento da rede de Caps, passando de
49 O demorado consenso que tornou possvel a aprovao da Lei da Reforma - um substitutivo do projeto original - d a dimenso dos desafios para a sua consolidao... A Lei redireciona a assistncia em sade mental, recomendando que seja privilegiado o tratamento de base comunitria e dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas no probe a construo nem institui mecanismos claros para a extino dos manicmios, conforme previa o projeto original e como algumas leis estaduais e municipais estabelecem.
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424 servios, ao final de 2001, para 1394 em junho de 2009, aumentando de 21% para 57% a cobertura populacional em sade mental no pas50 (Brasil, 2009b).
Fonte: Ministrio da Sade (Brasil, 2009b). *At junho/2009.
Conforme documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas, a Coordenao Nacional de Sade Mental resume que o processo de reforma psiquitrica em curso no Brasil:
(...) caracteriza-se por aes dos governos federal, estadual, municipal e dos movimentos sociais, para efetivar a construo da transio de um modelo de assistncia centrado no hospital psiquitrico, para um modelo de ateno comunitrio. O perodo atual caracteriza-se assim por dois movimentos simultneos: a construo de uma rede de ateno sade mental substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar, por um lado, e a fiscalizao e reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos existentes, por outro (Brasil 2005:9).
50 O critrio pactuado e utilizado pelo Ministrio da Sade de 1 Caps/100.000 hab.
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Seguiremos essas pistas para compreender o que afinal considerado como avano na reforma psiquitrica brasileira? Ser a forma de financiamento? O fechamento de hospitais psiquitricos? A criao dos Caps? A garantia de direitos de cidadania? Os modos de lidar com a loucura na sociedade? As formas de tratamento? Sem dvida, h um consenso que inclui estas diferentes perspectivas, definindo que a reforma psiquitrica um processo complexo no qual se articulam quatro dimenses simultneas: a dimenso epistemolgica que diz respeito a uma reconstruo terica nas reas da sade mental e da psiquiatria; a dimenso da assistncia, que chama inveno de novos dispositivos de cuidado; a dimenso jurdico-poltica com a reviso da legislao civil, penal e sanitria, abrangendo e garantindo direitos civis, sociais e humanos; e, finalmente, a dimenso cultural que inclui um conjunto mais amplo de iniciativas para a transformao do imaginrio social sobre a loucura (Amarante, 1997). No entanto, mesmo entre os reformistas51, no h unanimidade sobre como deve ser este processo, nem sobre o que deve ser priorizado. H aqueles que se regozijam com os nmeros, considerando que a reforma psiquitrica efetiva-se com a ampliao da rede de Caps, abertura de leitos em hospitais gerais e fechamento de leitos em hospitais psiquitricos. Para outros, estes indicadores s so vlidos se acompanhados da mudana da lgica manicomial, o que implica em problematizar as prticas que interditam e normalizam a vida, seja pelo confinamento nos asilos ou pela utopia assptica de uma sociedade homognea (Silva, Koosah & Campos, 2009). H ainda os que questionam o prprio modelo
51 Aqui no estamos considerando as inmeras crticas dos anti-reforma, que pregam a criao de hospitais psiquitricos de excelncia, com posies corporativistas e grande penetrao na mdia. Para se ter uma idia, somente neste primeiro semestre de 2009, foram publicadas dezenas de matrias em jornais e revistas de repercusso nacional (O Globo, Folha de So Paulo, Veja, Zero Hora), cujo contedo principal a severa crtica atual poltica nacional de sade mental brasileira, pautada pela reforma psiquitrica. Os embates so duros e as disputas de poder/saber so intensas, em dois posicionamentos antagnicos que poderamos personificar no Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (e suas derivaes) e na Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP).
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adotado no Brasil, afirmando o perigo de uma CAPSizao ou enCAPSulamento da sade mental, j que a loucura segue identificada com um servio protegido e especializado, reduzindo todo o processo social complexo de reforma psiquitrica a uma reorganizao administrativa e tecnocrtica de servios (Amarante, 2003:62). Finalmente, h aqueles que acreditam que no h reforma sem o fim do estatuto da tutela do louco, o acesso plena cidadania, o protagonismo dos usurios e a mudana do imaginrio social sobre a loucura e a radicalidade da diferena. Em meio a estas discusses (interminveis...), a poltica nacional de sade mental apostou nos Caps como principal estratgia do processo de reforma psiquitrica brasileira. Vejamos agora o que so esses servios.
Afinal o que so os Caps? o texto

Em uma publicao intitulada Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial (Brasil, 2004b), conhecida como Manual dos Caps, o Ministrio da Sade define que o Caps um servio aberto e comunitrio do Sistema nico de Sade, que tem como objetivo acolher as pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado territrio, oferecendo cuidados clnicos e de reabilitao psicossocial, evitando as internaes e favorecendo o exerccio da cidadania e da incluso social dos usurios e de suas famlias. sua funo, ainda, organizar a demanda e a rede de sade mental em seu territrio, supervisionando e capacitando os profissionais da rede bsica e das unidades hospitalares, regulando a porta de entrada da rede de assistncia e cadastrando os pacientes que utilizam medicao psiquitrica. Aqui j temos uma especificidade do Caps em relao a outras unidades de sade: seu objetivo no apenas o cuidado clnico, mas tambm a reabilitao psicossocial (com oficinas de gerao de renda, por exemplo) e a organizao da rede de sade mental em seu territrio. Assim, se o centro da rede de sade a Unidade Bsica; na sade mental, esse centro o Caps, como bem demonstrado na ilustrao abaixo (retirada do mesmo Manual):
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Segundo a Portaria MS 336/02 que regulamenta estes servios, os Caps tm cinco diferentes modalidades, considerando a populao de abrangncia, o modo de funcionamento, a especificidade da demanda e a composio da equipe: - Caps I: para populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, funcionando cinco dias da semana, em dois turnos (8 s 18 horas); - Caps II: para populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, funcionando cinco dias da semana, em dois turnos e podendo comportar um terceiro turno at s 21 horas; - Caps III: para populao acima de 200.000 habitantes, funcionando os sete dias da semana, 24 horas, com at cinco leitos para acolhimento noturno; - Caps i (infncia): exclusivo para o atendimento de crianas e adolescentes, para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, funcionando cinco dias da semana, em dois turnos e podendo comportar um terceiro turno at s 21 horas.
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- Caps ad (lcool e drogas): exclusivo para o atendimento de usurios com transtornos decorrentes do uso e abuso de lcool e outras drogas, para uma populao superior a 70.000 habitantes, funcionando cinco dias da semana, em dois turnos, podendo comportar um terceiro turno at s 21 horas. A previso que a equipe seja composta por pelo menos um mdico (geralmente psiquiatra, sendo que no Caps III, a exigncia de dois psiquiatras e no Caps ad, um psiquiatra e um clnico); um enfermeiro; profissionais de nvel superior (psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, entre outros, de acordo com o projeto teraputico do servio); e profissionais de nvel mdio (tcnicos/auxiliares de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional, arteso, entre outros). A forma de faturamento dos servios tambm diferenciada, pois no segue a lgica ambulatorial (por procedimento), privilegiando a intensividade do cuidado. Assim, por exemplo, um Caps I pode ter at 25 pacientes/ms em cuidado intensivo em sade mental (at 25 procedimentos/paciente/ms); 50 pacientes em cuidado semi-intensivo (12 procedimentos) e 90 pacientes em cuidado no intensivo (at 3 procedimentos). Procedimento aqui entendido como as diferentes modalidades de assistncia prestada pela equipe do Caps (atendimento individual ou em grupo, oficinas teraputicas, visitas domiciliares, atendimento famlia, atividades comunitrias, entre outras). Quanto funo do Caps como gestor e organizador da rede de sade mental de seu territrio, no h forma de remunerao especfica. Em relao ao modo de organizao do servio, a indicao do Manual que todas as atividades desenvolvidas no Caps tenham finalidade teraputica, chamando construo permanente de um ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, abrangendo vrias modalidades de tratamento (Brasil, 2004b:16). Ao chegar ao Caps, o usurio passa pelo acolhimento (alguns servios tambm denominam como recepo), que pode ser individual ou em grupo, realizado por um ou mais profissionais, com o objetivo de realizar uma primeira escuta, compreendendo de forma mais abrangente possvel a situao que levou o usurio a procurar o servio. A partir deste primeiro contato, a equipe definir um Tcnico de
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Referncia52 (geralmente quem fez o acolhimento e/ou quem o usurio tem maior vnculo) que ser o trabalhador responsvel por pactuar, junto com o usurio e seus familiares, um Projeto Teraputico Individual (ou Singular), onde sero definidas as atividades e a freqncia de participao no servio. Este Projeto deve ser revisto e avaliado periodicamente, tanto com a equipe do Caps, quanto com o usurio e seus familiares. Os recursos teraputicos previstos no Manual so os seguintes (Brasil, 2004b:17,22): Atendimento individual: prescrio de medicamentos, psicoterapia, orientao social, entre outros; Atendimento em grupo: oficinas teraputicas, oficinas expressivas, oficinas geradoras de renda, oficinas de alfabetizao, oficinas culturais, grupos teraputicos, atividades esportivas, atividades de suporte social, grupos de leitura e debate, grupos de confeco de jornal; Atendimento para a famlia: atendimento nuclear e a grupo de familiares, atendimento individualizado a familiares, visitas domiciliares, atividades de ensino, atividades de lazer com familiares; Atividades comunitrias: atividades desenvolvidas em conjunto com associaes de bairro e outras instituies existentes na comunidade, tais como festas comunitrias, caminhadas com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros comunitrios; Assemblias ou Reunies de Organizao do Servio: uma atividade, preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios, familiares e outros convidados, que juntos discutem, avaliam e propem encaminhamentos para o servio; Visitas domiciliares;
52 Sobre o trabalho do Tcnico de Referncia, recomendamos os artigos de Silva (2007b) e Miranda & Onocko Campos (2008).
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Desintoxicao
ambulatorial,
decorrente
da
intoxicao/abstinncia
decorrente do uso abusivo de lcool e de outras drogas; Atividades de suporte social: projetos de insero pelo trabalho, articulao com os servios residenciais teraputicos, atividades de lazer, encaminhamentos para a entrada na rede de ensino, para obteno de documentos e apoio para o exerccio de direitos civis atravs da formao de associaes de usurios e/ou familiares; Oficinas culturais: atividades constantes que procuram despertar no usurio um maior interesse pelos espaos de cultura de seu bairro ou cidade. O Manual apresenta, ainda, vrias recomendaes equipe tcnica, que considerada fundamental para a organizao, desenvolvimento e manuteno do ambiente, devendo organizar-se para acolher os usurios, desenvolver projetos teraputicos, trabalhar nas atividades de reabilitao psicossocial, compartilhar espaos de convivncia do servio e equacionar problemas inesperados. No entanto, nada menciona sobre forma de contratao dos trabalhadores, formao, capacitao, remunerao, entre outros fatores essenciais para a composio e sustentao de uma equipe com atividades to diversificadas e complexas. Em pesquisa anterior (Ramminger & Nardi, 2007b), avaliamos como esse tema foi tratado nos relatrios das Conferncias Nacionais de Sade Mental - CNSM, considerados documentos orientadores para a poltica nacional de sade mental. O relatrio da II CNSM aponta a organizao do trabalho como dispositivo para a desinstitucionalizao do trabalhador de sade mental, define a equipe de sade como multiprofissional, recomendando que haja, dentro da carga horria contratual, espao para atualizao, intercmbio, pesquisa, superviso de equipe e contato dos profissionais com as suas entidades, no sentido de romper a alienao e a burocratizao do trabalho. J o relatrio da III CNSM mais enftico, defendendo uma poltica de recursos humanos para a sade mental, que deve contemplar a capacitao e a qualificao continuadas, com superviso clnica e institucional; remunerao justa; plano de cargos, carreiras e salrios; superao das formas verticalizadas de gesto;
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incorporao das questes de segurana, sade e sade mental do trabalhador; avaliao de desempenho (no so elencados os parmetros para tal avaliao) e jornada de trabalho adequada para todos os profissionais de nvel superior bem como isonomia salarial entre eles (os profissionais de nvel mdio no so citados). Recomenda, ainda, que as contrataes devem ser feitas exclusivamente atravs de concursos pblicos, salvo em situaes de emergncia. O Relatrio reafirma a importncia do trabalho interdisciplinar e
multiprofissional, na perspectiva do rompimento dos especialismos e da construo de um novo trabalhador em sade mental, atento e sensvel aos diversos aspectos do cuidado. Mais adiante, traa o perfil deste novo trabalhador, que inclui uma dimenso subjetiva, humanizante, solidria e fraterna que, no entanto, no deve significar nenhuma disposio de aceitar condies de trabalho indignas e precrias ou aviltamento em sua remunerao. Por ocasio desta Conferncia, o Ministrio da Sade lanou um Caderno de Textos, no qual sinaliza que os temas centrais da reforma so: a reorientao do modelo assistencial, o financiamento e, novamente, os recursos humanos. No mesmo Caderno, Vasconcelos (2001) discute a importncia do controle social para a efetivao da reorientao do modelo assistencial em sade mental no Brasil, salientando que fundamental a participao efetiva dos trabalhadores na garantia de boas condies de trabalho e na gesto democrtica, pluralista e interdisciplinar dos servios e programas de sade mental, de forma integrada com os usurios e familiares. O artigo segue destacando a importncia de uma gesto democrtica, com condies adequadas de trabalho e salrio, para um real compromisso dos trabalhadores com a clientela e os servios. S assim, diz o autor, possvel reinventar a formao terico-metodolgica e as identidades profissionais convencionais, requisitos necessrios para a recriao de novas modalidades de cuidado em sade mental. Para tanto, so necessrios dispositivos de formao e gesto participativa nos servios que incluam reunies interdisciplinares e regulares de equipes, grupos abertos de estudo e trabalho, assemblias, centros de estudos, seminrios e cursos de educao continuada. O autor aponta, particularmente, as
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supervises como espaos privilegiados de elaborao das dificuldades e conflitos, desde que no restritas apenas aos temas administrativos e clnicos. Neste sentido, nos parece que a chamada superviso clnico-institucional (diferenciando-a da superviso administrativa, comumente realizada pelos gestores nos servios) vem se consolidando como a principal estratgia de qualificao dos Caps, seja com estmulo financeiro do Ministrio da Sade (Programa de Qualificao dos Caps53), seja com recursos prprios dos municpios. H, ainda, o projeto-piloto Escola de Supervisores, implantado na Bahia em 2006, e em fase de implantao no Rio Grande do Sul. Em documento intitulado O ofcio da superviso e sua importncia para a rede de sade mental do SUS, a Coordenao Nacional de Sade Mental enfatiza que o foco do trabalho do supervisor a dimenso clnica, levando em conta as tenses e a dinmica da rede e do territrio, buscando sustentar o dilogo ativo entre a dimenso poltica da clnica e a dimenso clnica da poltica. No entanto, ele tambm deve acolher a equipe em suas dificuldades, tenses internas, sobrecarga, construindo um ambiente de trabalho favorvel. Isto porque estudos vm mostrando que as equipes dos Caps tm uma representao positiva de seu trabalho, mas se mostram muito desgastadas com as dificuldades concretas da gesto pblica (somadas complexidade da tarefa clnica que realizam). Embora saibamos da existncia do processo de avaliao em todos os Caps brasileiros (AvaliaCaps 2008) e de pesquisas em andamento que contemplam este tema, no encontramos publicaes que tratem especificamente da precarizao do trabalho em sade mental nos Caps, aqui compreendido como a flexibilizao ou ausncia de direitos trabalhistas e de proteo social, baixa qualificao profissional e condies de trabalho insatisfatrias. Uma exceo o artigo de Jorge, Guimares, Nogueira et al. (2007) que afirma que os servios de sade mental enfrentam os mesmos desafios do sistema de sade geral, com um descompasso entre as polticas
53 De 2005 a 2008, 367 Caps receberam repasse para o desenvolvimento do Programa (Brasil, 2009).
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de recursos humanos implantadas como a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (Humanizasus) e o Programa Nacional de Desprecarizao do Trabalho no SUS (Desprecarizasus) e sua operacionalizao no nvel local.
Os Caps e o trabalho em sade mental: o fora do texto

Neste momento, talvez seja importante uma visita interessada ao passado para nos aproximarmos daquilo que aqui vamos denominar como trabalho em sade mental. Qual ser a histria desse coletivo que tem como atividade o cuidado do louco nos Caps? Ser que formam um coletivo homogneo? O que integra sua memria? Quais so seus modelos e experincias anteriores? O que nos interessa no uma histria linear do trabalho em sade mental, mas compreender a genealogia de algumas prticas que se atualizam (e naturalizam) nos Caps e que, a nosso ver, tambm integram as normas antecedentes desta atividade, ainda que de forma implcita ou, at mesmo, indesejada. No podemos esquecer, por exemplo, que durante muito tempo, o nico espao de formao (e trabalho) para estes profissionais foi o hospital psiquitrico54. Se uma atividade especializada direcionada ao tratamento do louco, nasce com o hospital psiquitrico, cabe lembrar que at o momento de sua criao, os loucos perambulavam livremente pelas ruas das cidades brasileiras e, quando perturbavam a ordem pblica, eram recolhidos s Santas Casas de Misericrdia ou Cadeias Pblicas. Alm dos castigos corporais e das celas insalubres, a eles eram destinados os cuidados de religiosas ou leigas que estavam ali para garantir sua prpria salvao espiritual. Sendo assim, este cuidado - identificado tanto com a funo natural de cuidadora das mulheres, como com os ideais cristos prescinde de uma formao, qualificao ou remunerao formal. Cuidado que
54 O que escolhemos destacar aqui fruto de nossa observao como pesquisadora/militante/trabalhadora desse campo nos ltimos dez anos e no, necessariamente, do que foi discutido na Comunidade Ampliada de Pesquisa, criada por ocasio da pesquisa de doutorado.
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caridade e forma de expiar pecados. Esta tica da compaixo piedosa, que segue impregnada nas prticas de sade, traveste atos essencialmente morais em caridade e bondade. Como bem descreve Caponi (2000) estabelece-se uma relao assimtrica de poder, situando o doente no lugar da mais absoluta debilidade e impotncia, onde o que se espera dele a gratido e submisso a determinados modelos de vida em troca da assistncia recebida. Em contraponto a esta atividade desqualificada, acontece a especializao do olhar sobre o louco e de seu cuidado, quando a loucura no mais castigo dos deuses, possesso, bruxaria, jbilo ou uma doena como outra qualquer, mas uma doena da mente. Pinel, portador do discurso nascente da psiquiatria do sculo XIX, defende que a loucura um desarranjo das funes mentais, notadamente as intelectuais. O homem, na loucura, um estranho em relao a si mesmo um alienado de sua verdade, de sua razo - que s poder lhe ser restituda pela mo do mdico. funo primeira do mdico psiquiatra, portanto, fazer com que o louco reconhea-se como algum doente. Mesmo Canguilhem que, como vimos, borra os limites entre o normal e o patolgico, insistindo que quem deve determin-lo somente aquele que vive a experincia de sentir-se doente, em uma nota de rodap55, afirma: claro que, neste caso, no se trata de doenas mentais em que o desconhecimento da doena por parte dos doentes frenquentemente constitui um aspecto essencial da doena (Canguilhem, 2006:186). Esta e outras caractersticas singulares do poder psiquitrico so analisadas por Foucault (2006b), no terceiro momento em que se dedicou ao tema da loucura, j sob influncia das teses que defenderia em Vigiar e Punir e Histria da Sexualidade I56. Ao introduzir o tema, Foucault esclarece que partir do ponto de
55 Agradeo a Heliana Conde que chamou minha ateno para esta despercebida nota de rodap, na qualificao do projeto desta tese. 56 Aqui estamos considerando quatro momentos distintos da obra foucaultiana que trata da questo da loucura: Doena Mental e Personalidade, seu primeiro livro, publicado em 1954, posteriormente rebatizado como Doena Mental e Psicologia, em 1962, para finalmente ser completamente
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chegada de Histria da Loucura, mas com importantes diferenas. Considera que em seu trabalho anterior, se prendeu a uma anlise das representaes sobre a loucura nos sculos XVII e XVIII, como que uma histria das mentalidades que seria o ponto de origem das prticas constitudas em torno da loucura, privilegiando o que se poderia chamar de uma percepo da loucura. J agora, seu interesse recai sobre o dispositivo de poder como instncia produtora da prtica discursiva. Ou ainda, como dir Jacques Lagrange (apud Foucault, 2006b), Foucault abandona a profundidade de querer compreender uma experincia originria da loucura antes da captura pelo pensamento racional, pela realidade dos efeitos de superfcie dos dispositivos de poder. Nesta linha, prope um deslocamento conceitual de trs noes que utilizou na concluso de seu livro anterior, que lhe parecem enferrujadas, impedindo a abertura de novas portas. A primeira delas a noo de violncia que, para Foucault, problemtica porque deixa supor que h um bom poder, um poder que no fsico e que no seria atravessado pela violncia, ou ainda, parece supor que esta fora desequilibrada no faz parte de um jogo racional e calculado... Sugere, ento, o termo microfsica do poder, deixando claro que todo poder fsico e tem como ponto de aplicao o corpo, assim como intencional, com tticas e estratgias perfeitamente definveis. Alm disso, a violncia faz do poder uma instncia com efeitos apenas negativos (excluso, represso, interdio), sem considerar o efeito produtivo do poder psiquitrico (saberes, prazeres, resistncia). A segunda noo a de instituio, j que de nada vale mudar ou criticar as regularidades institucionais, sem antes perceber as tticas e as relaes de fora que ali se estabelecem. Da mesma forma, critica a idia de reproduo do modelo familiar na instituio asilar, organizado em benefcio de um aparelho de Estado,
renegado pelo autor; Histria da Loucura (1961); o curso no College de France, em 1973-74, sobre o Poder Psiquitrico, publicado aps sua morte; e seu livro sobre Raymond Roussel e artigos dispersos, onde estabelece a relao entre loucura e literatura. Sobre as diferentes obras de Foucault que privilegiam este tema, ver Gros (2000) e Caponi (2009).
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preferindo falar das estratgias das relaes de poder que se desenrolam nestes locais57. Com estes conceitos-chave, Foucault se prope a analisar como essa instncia de poder dissimtrico e ilimitado atravessa o asilo, valendo-se, j de incio, das palavras de seu principal porta voz. Diz Pinel (apud Foucault, 2006b:13) que a teraputica psiquitrica :
a arte de subjugar e de domar, por assim dizer, o alienado, pondoo na estreita dependncia de um homem que, por suas qualidades fsicas e morais, seja capaz de exercer sobre ele um imprio irresistvel e de mudar a corrente viciosa de suas idias.
O tratamento proposto moral, seja porque no fsico, exercendo-se sobre o plano das idias e do comportamento, seja porque visa corrigir excessos passionais e/ou desvios da norma tica do grupo social, fazendo do mdico um agente tanto da ordem psquica como social. O binmio tratamento-custdia, ainda que antagnico, a base da psiquiatria, com a medicina assumindo para si um encargo a responsabilidade sobre o louco - antes dividido entre diferentes instncias sociais (Estado, famlia, justia e administrao local) (Silva, 2005). Sendo assim, a psiquiatria, apesar de considerada a primeira especialidade mdica, pouco ou nada se vale do saber mdico da poca. Em sua prtica, desde o incio, o que sobressai um processo de oposio, luta e dominao, onde a loucura - vontade perturbada, paixo pervertida deve encontrar uma vontade reta e paixes ortodoxas, tendo na figura do mdico, seu modelo, e no hospital, o lugar ideal para esse enfrentamento. Seguindo esta linha, Foucault (2006b) destaca que a distribuio dos doentes nos asilos (curveis e incurveis, calmos e agitados, obedientes e
57 Diz Foucault (2006b:21), ao encerrar sua primeira aula do curso: Vocs me diro que muito bonito substituir violncia por microfsica do poder, instituio por ttica, modelo familiar por estratgia; avancei em alguma coisa com isso? Evitei termos que permitiam a introduo, em todas essas anlises, do vocabulrio psicossociolgico, e agora me vejo diante de um vocabulrio pseudomilitar, que no deve ser muito melhor. Mas vamos tentar ver o que podemos fazer com isso.
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insubmissos, capazes para o trabalho e incapazes, etc.) no tinha absolutamente nenhuma relao com a nosografia descrita nos textos tericos (mania, monomania, demncia, etc.). Da mesma forma, o que era inicialmente definido como medicao, na medida em que era percebido como mtodo desagradvel para o doente, rapidamente era reutilizado, no mais com fins teraputicos, mas punitivos... Assim aconteceu com as duchas, as sangrias, o isolamento, a conteno e, mais recentemente, com a psicocirurgia, o eletrochoque e o uso indiscriminado e irresponsvel de neurolpticos. A psiquiatria diferencia-se, ainda, segundo Foucault (2006b), por ter que inventar mecanismos de prova capazes de legitimar seus diagnsticos, j que no pode apontar leses no corpo para justific-los, como a medicina clnica.
Ser necessrio poder tornar explcito aquilo que se esconde, aquilo que se oculta no no interior do corpo, nos tecidos ou rgos, mas no interior das condutas, dos hbitos, das aes, dos antecedentes familiares, da histria de vida. E isso poder ser realizado atravs de trs mecanismos: o interrogatrio, o uso de drogas e a hipnose (Caponi, 2009:99).
Somando-se a estes mecanismos do asilo pineliano que ainda hoje so utilizados (com exceo da hipnose e hoje valendo-se de outras drogas58), no podemos falar sobre os efeitos do poder psiquitrico, em se tratando da realidade brasileira, sem destacar o trabalho de outro psiquiatra francs. B.A. Morel, em seu Tratado, publicado em 1857, apresenta sua teoria da degenerescncia, entendendo que a loucura (entre outras doenas) era um desvio doentio de um tipo primitivo perfeito - desvio este transmissvel hereditariamente e encontrado, sobretudo, na classe proletria e pobre 59. Tais idias encontraram terreno frtil no
58 No mais o pio, o clorofrmio ou o ter como no sculo XIX mas os psicofrmacos. 59 Se a concepo pineliana havia-se mostrado fundamental no momento da emergncia das sociedades contratuais fundadas no primado da Razo, a lgica da produo industrial, ao longo do sculo XIX, imps a teoria da degenerescncia, pela necessidade de disciplinar a fora de trabalho
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Brasil do incio do sculo XX, envolto em inmeros debates sobre como a miscigenao de sua populao impedia o desenvolvimento do pas60. Com o objetivo da preveno eugnica, os psiquiatras brasileiros organizaram-se em torno da Liga Brasileira de Higiene Mental - testemunho de que a psiquiatria brasileira, embora carea de originalidade, tem uma histria. Conforme destaca Costa (1980), acreditava-se que o Brasil degradava-se moral e socialmente devido aos vcios, ociosidade e miscigenao do povo brasileiro. Assim, o alcoolismo foi associado pobreza; a sfilis aos negros; e a desorganizao poltica e social miscigenao, sendo que o modelo para o novo indivduo brasileiro era o prprio psiquiatra da Liga61. O incio da psiquiatria no Brasil coincide com a transio do governo monrquico para o regime republicano, embora o ato de fundao do primeiro manicmio brasileiro marque a maioridade de D. Pedro II como Imperador recebendo, inclusive, seu nome62. At o fim do Imprio foram criados, pelo menos, mais dez hospcios63, nas diferentes regies do Brasil, mas ainda sob responsabilidade de instituies religiosas (as Santas Casas de Misericrdia). Somente com a Repblica, o Estado assume esta assistncia, consolidando a gesto mdica do hospcio.
representada pelos aglomerados humanos que cresciam, desordenadamente, nas cidades (Palombini, 2007:88). 60 Pavo (2006) analisou algumas teses mdicas de alienistas brasileiros da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, concluindo que os autores da dcada de 1830 e 1840 tinham uma definio de loucura muito semelhante a de Pinel, enquanto as teses de 1891 e 1924 aproximavam-se mais das concepes de Morel. 61 O curioso que Juliano Moreira, tido como o pai da psiquiatria brasileira, era um mulato, baiano, de famlia humilde. Talvez por isso, discordasse de grande parte dos mdicos de sua poca ( histrico seu debate com Nina Rodrigues sobre o tema), entendendo que a degenerescncia no estava relacionada mestiagem, e sim ao alcoolismo, sfilis, verminose e condies sanitrias e educacionais adversas, defendendo uma eugenia sanitarista e no racista. 62 Hospcio Dom Pedro II, inaugurado em 1852, inicialmente na Praia Vermelha. Com a Repblica, foi rebatizado Hospcio Nacional dos Alienados, sendo posteriormente transferido para Engenho de Dentro. Hoje um servio municipal - Instituto Municipal Nise da Silveira - que engloba diferentes servios de sade mental. 63 Em Paracambi (RJ), So Paulo, Olinda-Recife, Belm, Salvador, Porto Alegre, Fortaleza e Macei.
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No entanto, esta transio64 no foi tranqila, sendo que vrios autores relatam o embate entre religiosas e mdicos, pela direo do Hospcio (Machado, 1978; Wadi, 2002). O poder psiquitrico se sobrepe lgica da compaixo, mas no se trata de substituio de um pelo outro, mas da complexificao dos dispositivos de poder. No poder psiquitrico tambm temos uma relao assimtrica onde se espera o assujeitamento do doente pela gratido. Neste caso, pelo direito de ser tratado em liberdade (sem correntes ou celas, mas ainda dentro do hospcio), o louco vai pagar sua dvida com a submisso de sua vontade vontade do mdico que, na sequncia, o levar cura. A obedincia contnua e voluntria , simultaneamente, sinnimo de gratido e condio de possibilidade para a cura (Foucault, 2006b). Ao descrever as caractersticas do poder disciplinar (que no emana de algum, como no poder soberano), Foucault (2006b:9) ressalta que o poder psiquitrico no pertence ao mdico, mas assegurado por uma disposio ttica na qual os diferentes indivduos ocupam um lugar determinado e cumprem um certo nmero de funes precisas. Sendo assim, em torno do mdico, sustentando essa rede capilar e hierarquizada de poder, surgem uma gama de personagens: os vigilantes, os guardas e as enfermeiras. A enfermagem psiquitrica pr-profissional exercida por uma maioria de trabalhadores homens do hospital, que acumulavam as funes de portaria, segurana e vigilncia dos pacientes (EPSJV, 2003), sendo que a escolha de homens para esta funo estava nitidamente ligada idia da periculosidade dos loucos e da necessidade de fora fsica para cont-los. A descrio do perfil deste trabalhador inclua a severidade e a doura, a coragem e a prudncia, a discrio e a caridade, e
64 A produo do discurso cientfico correspondeu crtica da idia de verdade revelada e absoluta do discurso religioso. A norma da sade substitui paulatinamente o ideal da salvao regulado pelo discurso religioso (Birman, 1991:16).
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uma certa esfera intelectual para entender o mdico e o doente (Dr. Simoni [1839] apud Machado, 1978:437). Com a crescente especializao do hospital psiquitrico, os homens seguiram com as atividades de vigilncia e segurana, enquanto as mulheres assumiram, maciamente, a funo da enfermagem. Esta seguia o modelo das congregaes religiosas - inspirada na organizao militar - onde as freiras coordenavam e supervisionavam o servio, enquanto o cuidado direto dos enfermos ficava a cargo de leigos, voluntrios ou trabalhadores mal remunerados, oriundos de camadas mais pobres (EPSJV, 2003:28). Sem nenhum fundamento tcnico, esta diviso do trabalho foi reproduzida na profissionalizao da enfermagem, com as enfermeiras que coordenavam e ensinavam de um lado, e as atendentes ou auxiliares, que executavam as aes, de outro, ambas oriundas de classes sociais diferenciadas65. Aqui importante retomar o conceito de coextensividade, desenvolvido por D. Kergoat. A autora chama ateno para o empobrecimento das anlises que privilegiam ora as relaes de classe, ora as relaes de gnero, considerando que ambas devem ter o mesmo peso na explicao das relaes de dominao e opresso no trabalho (Hirata, 2002). Percebemos que a institucionalizao da enfermagem reproduz a diviso do trabalho - de classe e de gnero - pois ainda que identificada com um trabalho feminino e desqualificado, h diferenas significativas nas formas de explorao conforme a classe social das trabalhadoras 66. Considerando sua identificao com o cuidado materno e seu passado religioso, a representao social desta profisso est ligada a virtudes como abnegao, docilidade, maternagem e esprito missionrio. No caso da enfermagem psiquitrica,
65 A primeira escola de formao de enfermeiras (de Miss Nightingale, na Inglaterra, em 1860) e que foi o modelo da enfermagem profissional no mundo moderno, seguia esta lgica, com dois tipos diferenciados de formao: as ladies nurses e as nurses. As primeiras, provenientes da aristocracia e burguesia inglesa, preparavam-se para a superviso, ensino e administrao hospitalar; enquanto as segundas, de origem scio-econmica inferior, eram treinadas para o cuidado direto dos pacientes (Oliveira & Alessi, 2005a; EPSJV, 2003).
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estas caractersticas so ainda mais evidentes, como podemos perceber j nas observaes do primeiro diretor do Hospcio So Pedro67, em relatrio de 1884:
(...) s a custa de reais sacrifcios, de grande abnegao, como que perdendo a liberdade e arriscando a todo o momento a vida, que se pode viver entre loucos e acompanh-los desde o levantar, at a ocasio em que se recolhem a seus quartos para dormir, quando isto possvel (citado por Wadi, 2002:146).
No entanto, conforme destacam Oliveira e Alessi (2003, 2005a), mesmo com algumas semelhanas, a enfermagem psiquitrica exigiu um tipo de formao especfico, muito mais relacionado institucionalizao dos hospitais psiquitricos e necessidade de disciplinarizao de determinados segmentos sociais, do que ao processo de consolidao da enfermagem como profisso. A primeira escola de enfermagem brasileira, criada em 1890, anexa ao Hospcio Nacional, e com o objetivo de formar profissionais para os hospitais psiquitricos e militares, foi inspirada nas experincias francesas em Salptrire. A escola promovia, sobretudo, a instruo e profissionalizao de mulheres pobres, permitindo no s a incorporao e controle de um segmento da populao excludo, mas tambm a subordinao garantida destas aos mdicos, evitando os conflitos anteriormente travados com as religiosas. Aos poucos, a diviso do trabalho nos hospitais psiquitricos foi se cristalizando: ao mdico psiquiatra coube a superviso e chefia dos servios; as atividades mais diretas de cuidado com o paciente foram destinadas s atendentes de enfermagem; enquanto alguns homens permaneceram com funes relacionadas fora e ao porte fsico, como a guarda e a vigilncia. Foi somente a partir da dcada de 1970 que a eles, juntaram-se outros profissionais da rea da sade,
66 Assim tambm em relao aos homens, que ocupam os dois extremos hierrquicos desta diviso do trabalho, conforme as distintas classes sociais: como mdicos ou como vigilantes. 67 Hospital Psiquitrico So Pedro, localizado em Porto Alegre (RS), ainda em funcionamento.
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tambm em sua maioria mulheres, tais como as enfermeiras, psiclogas e assistentes sociais (EPSJV, 2003). Uma pergunta que nos fazemos diz respeito ao gnero profissional destas auxiliares e atendentes de enfermagem, que tm um saber da experincia, construdo no cuidado dirio do paciente, mas que pouco considerado ou partilhado pelos demais profissionais. Lanzarin (2003) destaca que nesta atividade, comum que ocorra a naturalizao das competncias femininas. O cuidado com o paciente toma a forma de uma relao maternal, que tem seus efeitos no plano de reconhecimento profissional, mas no chega a ser valorizado como uma competncia da trabalhadora, mas como expresso de seu instinto maternal. Assim, ainda que sua atividade seja complexa, exigindo um longo processo de aprendizagem (mesmo que informal), as competncias necessrias no so reconhecidas como qualificaes e sim como atributos inatos. Neste sentido, mesmo Pinel reconheceu que foi apoiando-se na experincia daquele que esteve longos anos como porteiro e cuidador de Bictre o cidado Pussin que ele pde aprender o que aprendeu (Foucault, 2006b). Ferro e Malvrez (1993:23) resgatam o trabalho de Pussin, homem inculto e sem formao, enfermo recuperado de Bictre que foi empregado como cuidador do pavilho de pacientes incurveis da mesma instituio, destacando-se em suas funes. Segundo os autores, as propostas de Pinel comearam a tomar forma quando ele conheceu Pussin, que j havia iniciado em Bictre a observao sistemtica dos enfermos, introduzindo meios psicolgicos no seu cuidado, libertando os enfermos e suprimindo castigos e maus-tratos. Pinel cita-o vrias vezes em seus escritos como o homem que mais conhecia o estado dos pacientes, que tinha temperamento de pai bondoso e afetivo, e era reflexivo e dono de uma grande experincia e mestre em cada ramo de sua arte. O mdico admite, inclusive, que foi Pussin quem ps fim ao sistema de carceragem do Hospital (Freitas, 2004). Mesmo com esta confisso, nada impediu que o mito se construsse em torno de Pinel e que Pussin fosse sumariamente esquecido, nesse processo de empoderamento do saber mdico como nico enunciador da verdade da loucura.
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E que lugar ocupa hoje o saber construdo na atividade destes profissionais? E no s deles, mas tambm de tantos outros incultos e sem formao que exercem funes fundamentais nos Caps e, principalmente, esto diariamente com os usurios, tais como porteiros, recepcionistas, cozinheiras, auxiliares de limpeza, entre outros? Nos servios que conhecemos, estes trabalhadores pouco participam das reunies de equipe ou supervises, com um claro sentimento de que nada tm a contribuir. Quando incentivados, no entanto, surpreendem com sua inteligncia da prtica, seu saber insuspeitado, por vezes negligenciado em meio a digresses sobre estrutura psictica, sintomatologia, psicofrmacos, apacs, bpcs, entre outros jarges do gnero. Mais uma vez, camos na importncia do compartilhamento das experincias pelos coletivos de trabalho, no s como modo de formar um patrimnio que d maior suporte atividade, mas tambm como base para a produo de novas experincias. Esta dificuldade j apontada por Basaglia (2005:238-40), em uma reflexo sobre a reforma triestina, onde considera que as dificuldades para apreender, dentro do processo de transformao, os novos conhecimentos que iam emergindo e, portanto, a dificuldade de comunicar o significado da nossa prtica, na realidade, foram tambm elas, um produto dessa prtica. Isto porque esta prtica foi apoiada na transitoriedade e no em um modelo orgnico e exportvel, sem novas regras s quais se moldar, sendo difcil compreender e fazer-se compreender fora de um envolvimento real no que acontecia. Em contraponto conhecida afirmao de que conhecer um hospital psiquitrico conhecer a todos, hoje temos o discurso de que cada Caps um Caps. Como aponta Bezerra Jr. (2004), os Caps so incompatveis com a idia de modelo. Ela servia para enfermarias e ambulatrios mas no para os Caps. Este tambm o modo como muitos trabalhadores se referem ao Caps, como um servio em construo. Desejar a plasticidade do servio e incentivar a ao normativa dos trabalhadores, no entanto, no pode encobrir a necessidade de algumas normas essenciais que sustentem a atividade de trabalho, no sentido de regrar e apoiar os comportamentos e decises de cada trabalhador preservando, inclusive, sua sade.
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Se toda atividade de trabalho envolve escolhas e a gesto de mltiplos valores, o trabalhador certamente sente-se mais seguro quando respaldado por um coletivo que partilha um patrimnio de normas e valores em comum, mesmo que esteja sozinho ao tomar determinada deciso. Por outro lado, esta mesma ausncia de normas, que deixa a atividade um tanto quanto arriscada (no sentido de que h excessiva responsabilizao do trabalhador por suas decises e escolhas), abre espao para a criao e autoria que diz tambm da sade possvel no trabalho. Faz sentido novamente perguntar qual ser o limite entre um vazio de normas que chama reinveno saudvel e a ausncia de normas que fragiliza e exaure o trabalhador no uso exacerbado de si? (Brito et. al., 2009). Nossa hiptese que os trabalhadores dos Caps, frente a esta ausncia de normas e aos impedimentos em desenvolver e compartilhar sua atividade, acabam recorrendo justamente ao modelo que pretendem superar. Diversas pesquisas (Ramminger, 2006; Rebouas, Legay & Abelha, 2007; Godoy et al., 2007; entre outras) confirmam uma continuidade da diviso sexual e social do trabalho em sade mental, com hierarquizao de funes seja entre homens e mulheres, seja entre tcnicos (nvel superior) e auxiliares (nvel mdio). E no apenas esta, mas tambm muitas outras caractersticas do trabalho nos hospitais psiquitricos tendem a se reproduzir nos novos servios de sade mental (Brda & Augusto, 2001; Campos & Soares, 2003; Lanzarin, 2003; Oliveira & Alessi, 2005a; Ramminger, 2006; Antunes & Queiroz, 2007). Se a primeira reforma psiquitrica, identificada com a mtica figura de um Pinel que liberta os loucos dos grilhes e correntes, no viu contradio entre os ideais da revoluo francesa que motivaram a reforma, e a manuteno do isolamento e das prticas de violncia; no podemos ser ingnuos, acreditando que fechar manicmios e abrir servios comunitrios garante a ultrapassagem das velhas tecnologias do poder psiquitrico ou da lgica da compaixo. Elas esto por toda parte e certamente integram o patrimnio e a memria do coletivo de trabalhadores dos Caps. Assim acontece com os modos de organizao dos servios e das equipes, ainda fortemente centrados na figura do mdico; com as altas administrativas
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(sem carter teraputico, mas essencialmente punitivas); com julgamentos morais travestidos de argumentao clnica (a noo ainda amplamente utilizada de famlia desestruturada, por exemplo); com a impossibilidade de atendimento s crises (surtos), encaminhando-as sumariamente para a internao; com a docilizao pelo encerramento qumico (Caponi, 2009), entre outros tantos exemplos possveis. Para Caponi (2009), persiste a idia de ausncia do corpo do louco, pois s ela pode justificar a minimizao dos graves efeitos secundrios das drogas utilizadas, sendo fundamental analisar o papel que o corpo, a moralidade e as paixes seguem ocupando no atual discurso (anti)psiquitrico. Por outro lado, fcil cair na simplista culpabilizao dos trabalhadores pela insistncia neste modelo, esquecendo que os dispositivos do poder psiquitrico no foram eficazes apenas no controle e disciplinarizao dos doentes, mas tambm tiveram fortes efeitos nos modos de trabalhar dos profissionais. Palombini (2003:161) aponta que a tica que regeu as relaes de trabalho nos hospitais psiquitricos no foi diferente daquela que regulou sua relao com a loucura, instituindo a obedincia como modo de relao, desautorizando a inveno e prescrevendo comportamentos. Oliveira & Alessi (2003), pesquisadoras do Mato Grosso, entendem que houve um processo de desumanizao de profissionais e pacientes nestes locais. Seguindo a mesma lgica, o ponto de partida do estudo de Bernardes & Guareschi (2004), no Rio Grande do Sul, foi a entrevista com uma auxiliar de enfermagem, que explicitava que a humanizao dos pacientes ser a nossa humanizao. Lanzarin (2003) pergunta-se se estes trabalhadores so carcereiros ou encarcerados; Zerbetto & Pereira (2005) consideram necessrio o processo de desinstitucionalizao da atividade de enfermagem; assim como Oliveira & Alessi (2005b) apontam para a co-relao entre a incluso dos pacientes como cidados, no processo teraputico, e a correspondente percepo dos trabalhadores em relao sua prpria cidadania. Finalmente, Palombini (2003:162) conclui: no h resgate de cidadania, no h acolhimento diferena radical que representa a loucura, se os profissionais que com ela trabalham no forem, eles tambm, respeitados em suas diferenas e reconhecidos como sujeitos do seu trabalho.
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De qualquer forma, a reforma psiquitrica traz elementos complexificadores para a atividade do trabalhador de sade mental. dupla funo da psiquiatria (cuidado e tutela) somam-se muitas outras. O cuidado em sade mental no pode mais ser reduzido a uma atividade caridosa ou execuo de tarefas, baseada em um conhecimento tcnico-cientfico. Exige, agora, um trabalhador implicado poltica e afetivamente com o projeto de transformao do modo como a sociedade tem se relacionado com a loucura, que trabalhe de forma interdisciplinar, em uma articulao da gesto com a clnica, circulando pela cidade, considerando um duplo papel: ser agenciador tanto do cuidado, como da rede e no apenas da rede de sade, mas de uma rede de suporte social. E quais so os meios que os trabalhadores dispem para isso? Como desinstitucionalizar sem se institucionalizar? Como garantir universalidade e singularidade? Como acompanhar sem tutelar? Ser propositivo sem infantilizar? Como criar mais redes e menos camas? Como cuidar sem adoecer? Como produzir sade e exercitar prticas de liberdade para usurios e trabalhadores?
SECAO III: SABERES INVESTIDOS NA ATIVIDADE
PRIMEIRO MOVIMENTO
Nossa inteno nesta ltima seo colocar em dilogo a generalidade dos saberes formalizados e a singularidade da atividade dos trabalhadores de um Caps especfico. Aqui trocamos a grande angular pela lupa e, ao contrrio da seo anterior, onde a proliferao de conceitos chama abstrao, vamos nos aproximar do trabalho concreto, do cotidiano e da experincia de alguns trabalhadores de sade mental. Sendo assim, este primeiro captulo apresenta notas preliminares sobre o processo de pesquisa: apresenta o servio em que foi realizada e suas principais etapas, permeadas por uma breve anlise de implicao da pesquisadora (Lourau, 1993).
Nossa Casa: entre o rio e o trem

O primeiro passo, sem dvida, conhecer o contexto em que est inserido este servio. Nossa Casa68 fica em um dos doze municpios que compem a regio do Mdio Paraba, no interior do Rio de Janeiro69, a qual concentra 5% da populao do Estado70 (TCE-RJ, 2007). Municpio outrora promissor que desenvolveu-se a partir da expanso da cultura cafeeira e da construo da linha frrea. Ponto estratgico, tanto por ser local de confluncia de dois rios: Pira e Paraba do Sul, como tambm por abrigar o entroncamento ferrovirio das ligaes Rio-So Paulo e Rio-Belo Horizonte, a cidade foi a mais importante da regio e cresceu de forma ininterrupta at os anos 1970.
68 Denominao do referido Caps. 69 O Estado do Rio de Janeiro est dividido em oito regies: Regio Noroeste Fluminense; Norte Fluminense; Centro-Sul Fluminense; Serrana; Baixadas Litorneas; Metropolitana; Costa Verde e Mdio Paraba. 70 Lembramos que 75% da populao do Estado do Rio de Janeiro est concentrada na Capital e Regio Metropolitana (TCE-RJ, 2007).
Saberes Investidos na Atividade: Primeiro Movimento
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A partir desse momento, entrou em um processo vertiginoso de decadncia. Dias (2009) cita vrios fatores que contriburam com isto mas destacamos, entre eles, a instalao da Companhia Siderrgica Nacional (CSN) em Volta Redonda, em 1946, que foi o marco para sua perda de importncia regional e a opo feita pelo modal rodovirio no Brasil, diminuindo a importncia das ferrovias. A cidade, que chegou a ser conhecida como Prola do Paraba, hoje tem designaes bem menos lisonjeiras... O municpio tem cerca de 96.000 habitantes, em uma extenso territorial de 582 km, caracterizando-se pela ocupao desordenada e a criao de grupamentos perifricos isolados entre si (distritos) (TCE, 2007). Estas informaes so importantes, pois do a dimenso do desafio na rea da sade: um municpio pobre, cercado por morros (habitados), com grande extenso territorial, vrios distritos e enchentes frequentes. Segundo Relatrio da Secretaria Municipal de Sade de 2008, a rede de sade composta por 22 Unidades Bsicas de Sade, sendo seis PSF e um PACS; um ambulatrio; um ambulatrio do programa de sade da mulher; um centro de especialidades odontolgicas; um ambulatrio de sade mental e Caps (funcionam juntos); um laboratrio de anlises clnicas; uma farmcia municipal; e uma farmcia popular. A rede hospitalar conta com trs hospitais conveniados com o SUS, nenhum pblico, portanto. Em relao poltica de sade mental, o municpio foi sede de um AsiloColnia de Alienados, fundado em 1904, em torno do qual desenvolveu-se uma comunidade e todo imaginrio social sobre a loucura do municpio. O local foi desativado em 1997, aps vrias intervenes pblicas decorrentes de denncias de mortes, violncia, epidemia, entre outras situaes (infelizmente) comuns nesses estabelecimentos. No entanto, conforme mencionado no Projeto para Implantao dos Dispositivos Residenciais Teraputicos, do Programa de Sade Mental do Municpio, datado de 2008, o fechamento do Hospital foi uma deciso unilateral do Estado, no tendo tido nenhuma relao com uma possvel formulao e construo de novas polticas pblicas de sade mental para o municpio. De acordo com o mesmo Projeto, o Programa de Sade Mental foi implantado em 1993, primeiro com um Ambulatrio e depois com um Caps I,
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inaugurado em 2000, sendo que ambos os servios funcionam no mesmo local e com a mesma equipe tcnica. O Ambulatrio-Caps o nico recurso em sade mental do municpio, instalado em uma casa antiga, em uma rua sem sada, na regio central da cidade, em frente linha de trem. Na parte de cima, temos a recepo, uma sala de espera com televiso, uma sala para oficinas tambm utilizada como refeitrio, uma cozinha e trs salas de atendimento. Na parte de baixo, antiga garagem da casa, funciona o Bazar (oficina de gerao de renda, com venda de roupas usadas, estilo brech) e as oficinas de msica. A equipe composta por dois recepcionistas (um homem e uma mulher), uma auxiliar de servios gerais, um auxiliar de enfermagem, duas mdicas (uma psiquiatra e uma ginecologista com formao em psicossomtica e psicanlise), uma enfermeira, uma assistente social, uma terapeuta ocupacional e quatro psiclogas. H ainda quatro voluntrias que coordenam as oficinas de msica, artesanato e reciclagem. Destas, apenas a oficina de msica estava funcionando no perodo da pesquisa. O servio tem 80 pessoas cadastradas no Caps e 1092 no Ambulatrio (dados de maro de 2008).
O inusitado da vida e os imprevistos da pesquisa

E por que este servio foi escolhido? No planejamento inicial, apresentado na qualificao, a inteno era realizar a pesquisa em um servio (ou vrios) do Rio Grande do Sul, pela minha familiaridade com a regio onde trabalhei nos ltimos 15 anos. O projeto chegou a ser apresentado para um Frum que rene municpios da regio metropolitana de Porto Alegre e para um municpio da serra gacha (Caxias do Sul). Neste ltimo, havia o interesse e autorizao da coordenao municipal e do servio para a realizao da pesquisa. No entanto, a vida atravessou a pesquisa e, em uma situao inusitada, fui forada a sair de Porto Alegre, sem previso de retorno. Pelo vnculo familiar e acadmico com o Rio de Janeiro, optei por me mudar para este Estado, residindo em uma cidade do interior, onde havia passado minha
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infncia e adolescncia. E agora? Como ficaria a pesquisa? Ao contrrio do Rio Grande do Sul, no tinha contato com nenhum servio e sequer sabia como estava organizada a rede de sade mental do Rio de Janeiro. Somava-se a isso o curto perodo de tempo que eu tinha para a negociao de um campo de pesquisa, pois esta mudana ocorreu justamente no ltimo ano do doutorado. No entanto, eu sabia que neste municpio, existia um Caps. Tomei conhecimento deste fato em um Congresso e, na ocasio, fiz contato com sua coordenadora e combinei uma visita que nunca aconteceu no curto perodo de frias que costumava passar na cidade. Retomei este contato e, desde o incio, a agora coordenadora de sade mental do municpio (e psicloga no Caps) foi bastante receptiva ao projeto de pesquisa, abrindo-me as portas do servio para que pudesse apresent-lo ao restante da equipe. Ao detalhar o projeto para o conjunto de trabalhadores do Caps, tive a grata surpresa de encontrar uma equipe madura e sedenta por refletir sobre sua atividade de trabalho. Paralelo a isto, o projeto levou mais de um ano para ser aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Ensp/Fiocruz, que no compreendia os objetivos e metodologia da pesquisa, fazendo vrios questionamentos a respeito de sua pertinncia e riscos. Em meio a estas e outras questes da pesquisa, com a mudana de vida, tive que reconsiderar a condio de bolsista do CNPq e procurar trabalho. Tive oportunidade, neste perodo, de trabalhar em dois Caps. Em um deles, na baixada fluminense, cumpri a funo de supervisora. Esta atividade me permitiu um contraponto interessante, com problemas semelhantes tratados de formas totalmente diferentes. O outro convite de trabalho foi justamente no Caps onde realizava a pesquisa. No tinha como recuar na pesquisa, nem como recusar o trabalho... Este imprevisto foi muito negociado entre eu e a equipe. Eles precisavam de algum que fizesse a ligao do servio com a rede bsica, sem ser sugado pelas atividades do Caps. Sendo assim, minhas atividades eram fora do Caps, embora eu participasse das reunies de equipe, onde eram discutidos os casos e demandas das
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equipes de PSF que eu acompanhava. Isto me oportunizou uma imerso no servio, ao mesmo tempo, em que dificultou um olhar estrangeiro atividade. Este olhar, no entanto, foi possvel graas participao de um segundo pesquisador nos Encontros sobre o Trabalho e discusso e planejamento de cada Encontro pelos pesquisadores acadmicos. Uma outra dificuldade a gerir foi o fato de residir no municpio. Constantemente encontrava com os trabalhadores e tambm com os usurios do servio em situaes cotidianas. Em algumas ocasies, foi difcil participar das discusses de caso, pois diziam respeito a pessoas que eu conhecia. Esta uma particularidade de servios localizados em cidades de pequeno porte, conforme veremos nos relatos dos trabalhadores. Os quadros a seguir resumem as diferentes fases da pesquisa e a dinmica dos Encontros realizados.
O qu?
Qualificao do Projeto Submisso do Projeto ao Comit de tica
Quando?
Maro 2007 Abril 2007 (parecer favorvel apenas em maio 2008).
Apresentao dos objetivos da pesquisa e metodologia para vrios Julho 2007 servios tipo Caps, da rede de ateno em sade mental do Rio Grande do Sul Frum Regio Metropolitana Apresentao dos objetivos da pesquisa e metodologia para um Caps Setembro 2007 do municpio de Caxias do Sul RS. Autorizao da coordenadora do servio e da coordenadora de sade mental do municpio. Mudana para o interior do Estado do Rio de Janeiro. Contato Janeiro 2008 eletrnico e telefnico com a coordenao de sade mental municipal. Apresentao do Projeto ao Caps do municpio (coordenao e parte Maro 2008 da equipe) Apresentao do Projeto para todos os trabalhadores na reunio de Maro 2008 equipe Observaes preliminares do processo de trabalho, anlise de Abril e Maio 2008 documentos, entrevistas formais e informais, no intuito de realizar
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uma primeira aproximao das atividades de trabalho realizadas no servio. Encontros sobre o Trabalho Incio do trabalho na sade mental do municpio Incio da atividade de supervisora de Caps Consolidao dos dados Maio a Setembro 2008 (sete encontros) Junho 2008 Junho 2008 Novembro 2008 a Marco de 2009
Encontros sobre o Trabalho: Data Objetivo 13/05 Planejamento I Encontro. 14/05 15/05
Participantes Jussara e Tatiana Encontro Grupo PISTAS Pesquisa e Interveno em Coletivo de Sade, Trabalho e Relaes de Gnero pesquisadores I Encontro. Tatiana, Apresentao objetivos da pesquisa (saber como , o que Irapoan e se faz em um Caps); proposta metodolgica (Comunidade equipe Caps Ampliada de Pesquisa e Encontros sobre o Trabalho); apresentao dos saberes formalizados sobre sade do trabalhador de sade mental Planejamento II Encontro. II Encontro. Como comeou a trabalhar no Caps? Planejamento III Encontro. III Encontro. O que voc faz no Caps? Encontro PISTAS. IV Encontro. O que voc faz no Caps? Planejamento V Encontro. V Encontro. O que voc faz no Caps? Encontro PISTAS Jussara, Tatiana e Irapoan Tatiana e equipe Caps Jussara, Tatiana e Irapoan Tatiana, Irapoan e equipe Caps Coletivo de pesquisadores Tatiana, Irapoan e equipe Caps Jussara, Tatiana e Irapoan Tatiana, Irapoan e equipe Caps Coletivo de
19/05 29/05 04/06 12/06 17/06 26/06 07/07 10/07 15/07
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31/07 21/08 16/09, 30/09 e 14/10
VI Encontro. O que voc faz no Caps? VII Encontro. O que voc faz no Caps? Incio transcrio e anlise material
pesquisadores Tatiana e equipe Caps Tatiana e equipe Caps Jussara, Tatiana e Irapoan
Os Encontros tiveram durao mdia de 1h30min, sendo realizados durante as reunies de equipe do servio. A freqncia foi quinzenal, com maior espaamento entre os Encontros, quando as demandas do servio assim exigiam. Todos os Encontros foram gravados e depois transcritos. Em seguida, destacamos os dilogos que nos chamaram ateno, considerando nosso estudo sobre o trabalho em sade sob o ponto de vista da atividade (apresentado no captulo 3, Seo II).
SEGUNDO MOVIMENTO
Observaes preliminares sobre a atividade de trabalho nos Caps

Minha primeira visita ao servio para apresentar o projeto coordenadora municipal, acompanhada por trs trabalhadoras do Caps. A casa causa boa impresso: limpa, arejada, bem localizada. Tem as paredes enfeitadas com quadros, fotos e trabalhos das oficinas. Cheira bem. No vi usurios deitados no cho ou muito debilitados. Por outro lado, percebi a televiso ligada o tempo inteiro e a inexistncia de um local para a realizao de procedimentos simples de enfermagem ou leito para descanso o que nos leva a supor que no deve ser comum o atendimento a crises no servio. Nesta primeira conversa, j so mencionadas algumas dificuldades: o servio o nico recurso em sade mental do municpio, funcionando como Caps e ambulatrio. A relao com a rede de sade complicada, com dificuldade em conseguir atendimento clnico ou internao nos trs hospitais municipais. O desafio mais atual a abertura de um Servio Residencial Teraputico - SRT para receber usurios de duas clnicas psiquitricas da regio, que esto em processo de fechamento pelo Estado. Duas semanas depois, retorno para apresentar o projeto para toda a equipe, em sua reunio semanal. J chama ateno o fato das mdicas (uma psiquiatra e uma ginecologista/psicanalista) e da equipe de apoio (recepcionistas, auxiliar de enfermagem e auxiliar de servios gerais) no participarem da reunio. Entre os informes, est a apresentao da proposta do SRT ao Conselho Municipal de Sade, sendo mencionada a dificuldade dos Conselheiros de Sade em compreender o trabalho do Caps. Houve denncia da troca de psiquiatra e do maior critrio na concesso dos atestados para afastamento do trabalho. Fico surpresa em saber que a psiquiatra do Caps responsvel pela avaliao dos casos de transtorno mental relacionados ao trabalho, para o INSS do municpio.
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feito o convite para o Encontro de Coordenadores e Trabalhadores de Sade Mental da regio do Alto Paraba, promovido pelo Estado. criticada a diferenciao entre coordenadores e trabalhadores, com vrios exemplos de como esta relao verticalizada tem sido incentivada nos encontros estaduais. Em seguida, discutem o Grupo de Acolhimento. Pelo que compreendo, o acolhimento funciona em horrios e dias especficos. Aps um primeiro atendimento, h o agendamento para o grupo de acolhimento. No h consenso na equipe sobre qual o objetivo do grupo ou qual o critrio para encaminhamento. Os grupos esto esvaziados. As perguntas se multiplicam: por que as pessoas no vm? Por que j resolveram sua situao? Por que desistem? Ento para que o grupo? frisado que quando algum profissional no puder fazer o acolhimento, ele mesmo deve conversar com o usurio, sem passar a bola para a recepo. lembrado que o acolhimento j um primeiro atendimento e que este no deve ser feito pela recepo. Muitos usurios no so atendidos, mesmo depois de um turno de espera. solicitado que retornem outro dia e, s vezes, nem assim so atendidos... De quem a responsabilidade? So discutidos alguns casos clnicos (senhor que precisou ser internado pelo estado de sade - suspeita de tuberculose; usurio de drogas que no aceitou ser atendido no grupo; senhora que doa as coisas que recebe para montar sua casa). Chegam duas assessoras da Secretaria Municipal de Educao que propem um Centro de Atendimento ao Educando (mais da metade das crianas das nossas escolas precisa de uma avaliao neurolgica, psiquitrica ou psicolgica!, elas justificam). A equipe considera que a proposta vai de encontro ao projeto de Caps i (infantil), que deve ser criado em funo de um TAC (Termo de Ajuste de Conduta) com o Ministrio Pblico. Discute-se a diferena entre os projetos e a clientela. A reunio termina e, apesar dos vrios exemplos da automatizao da recepo e a dificuldade com os agendamentos, os recepcionistas no participam da reunio e no houve proposta de encaminhamento (uniformizao, prescrio?) de como deve funcionar a recepo.
Saberes Investidos na Atividade: Segundo Movimento
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Quando estive no servio, na manh seguinte, presenciei essa dificuldade, que me deixou com a impresso de que cada profissional tem uma forma de lidar com os agendamentos. Neste dia, algumas pessoas aguardavam atendimento na recepo (ambulatrio) e os pacientes-caps estavam no Bazar (que funciona na parte de baixo da casa). Fiquei sentada ali, conversando com eles sobre seu trabalho. Eles me contaram que vendiam roupas doadas e tambm coisas que produziam nas oficinas: tapetes, panos de prato pintados e bordados, etc. Eram seis mulheres e mais um homem que ia e voltava. Elas me contaram tambm suas histrias de internaes, o que acontecia no hospital psiquitrico (injeo, conteno, brigas, solidariedade entre elas) e como est agora. Todas tm vrias internaes e uma delas ficou mais de vinte anos em um manicmio. Os lugares mais citados foram Dr. Eiras (Paracambi), Mendes e Vassouras. No havia nenhum profissional com elas. Subi at a recepo e vi os agendamentos de consulta e encaminhamentos daqueles que chegavam. Ficou claro que quem faz a gesto dos atendimentos a recepo. As pessoas que esto ali, aguardam a consulta com a psiquiatra. O recepcionista diz: Tem que ficar ali naquela sala (de televiso), que ela t atendendo por hora de chegada. Pergunto se no houve agendamento, ele responde que so os pacientes desmarcados pelo feriado, e que a orientao foi para que viessem nesse dia, onde seriam atendidos conforme ordem de chegada. Leio tambm, em um mural, a escala dos profissionais e as atividades do Caps. Na escala os profissionais de nvel mdio vo todos os dias, e os de nvel tcnico vo duas vezes por semana, sendo que muitos residem fora do municpio. Neste dia estavam a psiquiatra e uma psicloga, ambas em atendimento. Quanto rotina do Caps, havia o seguinte quadro fixado:
Segunda Of.Caminhada Atendimento Individual Of.Msica Tera Grupo Teraputico Grupo Medicao Atendimento Individual Quarta Acolhimento Quinta Of Bazar Sexta Atendimento Individual Acolhimento
Grupo Famlia Of Artes (quinzenal) GT Mulheres Reunio equipe (quinzenal)
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Visita Domiciliar Of.Bazar e Hospitalar ALMOCO Acolhimento Vocal: Gaivotas cantam que Of.Bazar ALMOCO Atendim Indiv Oficina culinria
GT Misto Assemblia (quinzenal) (mensal) Of Beleza Atendim Indiv ALMOCO ALMOCO Of Bazar Grupo acolhimento Atendimento Individual Of Reciclagem ALMOCO Of Video
Atendimento Individual Visita Domiciliar e Hospitalar
Grupo Fazemos arte Of jornal Atendim Indiv GT Adolesc
Em seguida, comeou a oficina de beleza, sob coordenao da psicloga. Trs usurios participaram. Cada um pintou sua unha, enquanto conversavam. Uma falou do caso Isabela71, que sabia que a prpria menina tinha se atirado pela janela, pois com ela aconteceu o mesmo, quando fugia do tio. A psicloga pergunta o que aconteceu e ela conta sua histria (estupro) e comea a chorar. A psicloga diz a ela que o que aconteceu com ela tambm foi um crime e que ela deveria ter denunciado. Depois outro usurio pede que ela seja sua procuradora: fique com o dinheiro dele porque ele no sabe administrar. Diz sentir-se confuso (e demonstra isso). Ela diz que no sabe se essa a melhor alternativa, que ele tem que aprender a fazer por si, mas que se precisar de uma ajuda por tempo determinado, ela pode ver com a equipe quem poder fazer esse papel. Em todo caso, disse que no se importaria se fosse ela, mas frisou vrias vezes que antes tem que conversar com a equipe, pois no decido nada sozinha.
71 Caso de grande repercusso nacional da morte da menina Isabella Nardoni, de cinco anos, em maro de 2008.
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Terminada a oficina, ela segue conversando comigo. Falamos sobre sua rotina de trabalho. Ela me conta que mora no Rio (de Janeiro). Trabalha na Secretaria Municipal de Sade, em um ambulatrio de sade mental. Quarta e quinta atende no Caps e tambm em consultrio privado noite. No Rio no tem consultrio, porque a concorrncia grande e aproveita para fazer outras coisas, como ginstica e dana do ventre. Fiz anlise por 10 anos e tive alta. Agora cuido do corpo. Ela compara os dois trabalhos. Diz que a falta de estrutura a mesma, mas que no Rio h mais incentivo para participar de capacitao, ou a prpria prefeitura faz capacitao. Tem tambm estudos de caso, em superviso, que ajudam bastante. Aqui no tem uma coisa, nem outra. Tambm menciona que no Caps mais cobrada na carga horria, sendo que no Rio ela pode atender seus pacientes e ir embora. Ela atende individual e em grupo nos dois servios. Diz que no ambulatrio, so os meus pacientes, eu que sou responsvel. J aqui, tudo decidido em equipe. Ela aponta os prs e contras de cada situao. Diz que no ambulatrio muito solitrio, mas que tudo ser decidido em equipe tambm ruim. Pergunto por qu. Por exemplo, s vezes eu tenho uma opinio e a equipe tem outra... A eu tenho que acatar a da equipe. Por outro lado, acha que com isso tem mais respaldo: Se alguma coisa der errado, algum vai segurar a onda junto... no sempre, mas quase sempre o pessoal segura contigo. No ambulatrio, o quanto e como os outros colegas trabalham, no interfere em seu trabalho. O problema da coordenao, que tem que administrar o servio, cobrar o horrio... mas pra mim no interfere em nada... eu tenho a minha cota de pacientes, e se quiser atender mais, o problema meu... J no Caps, quando o outro colega no faz a sua parte, outro tem que fazer... Tem que atender no lugar do cara, n? Destaca que s ocorrem problemas no ambulatrio, quando os psiquiatras no atendem seus pacientes... a ela vai atrs, cobrar: Mas sabe como psiquiatra, nem de reunio de equipe eles gostam de participar! E por qu? Ser falta de tempo? Muitos atendimentos? Ela acha que no, que no participam porque acham perda de tempo, que reunio de equipe
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no adianta nada. Comento com ela sobre os pacientes que aguardavam a consulta com a psiquiatra. Ela diz: s vezes no adiante marcar horrio. Abre o Caps e eles j esto aqui, ou chegam mais cedo... Parece que gostam de esperar. Mostrame um livreto com as recomendaes para atendimento em sade mental na ateno bsica, da Prefeitura do Rio. Ali est tudo especificado: quantos atendimentos, durao, etc. Pergunto se eles esto usando estas mesmas recomendaes no Caps. Ela responde que no, s trouxe pro pessoal ver. As usurias trazem o material do lanche (suco de caju, copos, margarina e po). Sentam-se, lancham e oferecem para ns. Depois tambm so elas que recolhem o material e limpam a mesa. A psicloga olha o relgio, comea a guardar suas coisas e a fechar o Caps. Vou com ela at a recepo e a psiquiatra tambm est l: j foram reclamar de mim l pro Secretrio. Ela pergunta quem foi. A psiquiatra diz um nome e pede para o recepcionista conferir. Ele pega a ficha da paciente e l o nome. O problema com a Percia para o INSS. A psiquiatra diz: No t nem a, pode reclamar, sei que estou fazendo meu trabalho, mas est visivelmente abalada. A psicloga apia a colega. No h mais nenhum usurio e o Bazar j est fechado. Em uma outra tarde, chego s 13:30 e est tudo vazio. Apenas uma pessoa na recepo e duas usurias do Caps assistem televiso. Comeo a conversar com elas. Elas contam que de manh teve oficina de desenho, mas elas no participaram, porque tiverem *alta*. Pergunto se almoaram ali. Elas dizem que sim. Pergunto quem faz a comida, elas dizem que a comida vem pronta. Pergunto se somente as duas almoaram e elas confirmam. Vem televiso a tarde toda. Aps o lanche, vo embora. Duas profissionais retornam do almoo (a enfermeira e a assistente social) e comeam a atender as pessoas que aguardam na recepo. Percebo que so todas para primeiro atendimento. O clima de espera tenso. A enfermeira para rapidamente para falar comigo, diz que a parte da tarde ser de atendimento individual, mas que eu posso acompanhar a oficina de msica, se quiser. Conta para as usurias, que esto ao meu lado, que foi visitar o paciente X, que est internado. Identifico que era o usurio que pediu que a
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psicloga fosse sua procuradora. Uma das usurias afirma que no quer que ele more perto da casa dela. Pergunto sobre a sua casa, se mora com algum. Ela diz que mora sozinha e que cuida da casa. Diz que no daqui. Como veio pra c?, pergunto. Ela recorda que viveu no Hospital de Niteri (Jurujuba), depois foi para Vargem Alegre (quando tive alta do Jurujuba, fui pra Vargem Alegre) e, por ltimo, para Paracambi. Quando fechou o hospital de Paracambi, me trouxeram pra c. Fiquei trs anos morando no hotel, a prefeitura que pagava pra mim. E por que aqui?. No sei, ela responde meu filho mora em Terespolis, na minha casa, mas l no tem lugar pra mim. Percebo que trata-se de um tpico caso de transinstitucionalizao, onde a pessoa desinstitucionalizada de um determinado hospital com prazo para fechamento e imediatamente institucionalizada em outro. Vejo que h um guarda municipal na entrada do servio. Pergunto se ele est sempre ali. Ele diz que no, que h um rodzio entre os guardas, depende da escala. Pergunto o que ele faz. Cuido da integridade do patrimnio e dos profissionais. Pergunto se ele gosta de trabalhar ali. Ele diz que tranqilo, mas meio parado. O tempo demora a passar, gosta mais de trabalhar na rua. Pergunto se j vivenciou alguma situao de tenso. Ele responde que no, e que poucas vezes viu um ou outro paciente se alterarem, mas ele s precisou conversar pra resolver. Preciso ir ao banheiro e a usuria me aponta o banheiro dos funcionrios: pode usar esse a. Vejo que os banheiros so separados. Procuro o dos pacientes e vejo que fica em um quarto, onde um paciente dorme em uma cama. Avisam-me que a oficina de msica comea s 15hs. Converso com a oficineira, que voluntria, e pergunto se posso participar. Acompanho toda a oficina, que dura pouco mais de uma hora. Cada participante tem uma pastinha com as msicas escolhidas para aquele semestre, que a oficineira ajuda a organizar no incio da atividade. Em seguida, cantam cada msica, acompanhados pelos instrumentistas. A oficineira conduz o tom, o ritmo e a forma de cantar. O grupo grande, umas dez pessoas, todas mulheres, apenas um homem entre os que cantam. Segundo a oficineira, todas j foram pacientes do Caps. O grupo funciona
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h nove anos, com poucas alteraes em sua composio. Eu j aviso antes de entrar... no assim pra comear a cantar... demorado... algumas no tm pacincia. Ela diz que faz um trabalho srio, que as mulheres realmente aprendem a cantar e a colocar a voz, e que muitas no se imaginariam capazes disso. Quatro homens acompanham o grupo, tocando instrumentos (dois violes, um cavaquinho e um chocalho), tambm como voluntrios. Eles cantam em asilos e comunidades, principalmente em datas festivas. Ao final, ela combina com um dos senhores do violo, a abertura de um evento em um asilo. Falam sobre as msicas que j podem mostrar, pois se no tiver bom, no apresentamos mesmo. ela tambm a responsvel pela oficina de pintura, na parte da manh. Durante nove anos de funcionamento, houve pouca variao e rotatividade no pblico da oficina. Isto fez com que no final de 2007, ela decidisse conversar com os participantes, para que sassem e outros pudessem entrar. Ficaram apenas trs do grupo original. No incio foi difcil, mas depois eles mesmos j diziam que tinham tido *alta* (realmente foi o que as usurias nos disseram...). Pergunto o que a motiva para esse trabalho voluntrio. Ela diz que da Pastoral Carcerria, que antes trabalhou na Apae de outra cidade, quando foi chamada pela primeira coordenadora do Caps para iniciar um trabalho ali. Diz, com orgulho, que foi a nica voluntria que ficou. Nunca faltei um dia, nesses nove anos... A se t chovendo muito, eles pensam: poxa, a fulana vem de longe, nunca falta... e tambm no deixam de vir... Os que faltam mais, so os que esto piores... a gente tem que ajudar. Em uma outra manh, chego ao Caps e vejo uma movimentao bem maior que nos dias anteriores. A recepo est cheia de pessoas aguardando. A pessoa da recepo no est e quem a substitui a auxiliar de servios gerais. Deso para o Bazar, onde esto mais usurios que de costume, tambm sozinhos. Duas psiclogas atendem o grupo de familiares, que acontece quinzenalmente. Depois, chamam outros usurios para a terapia de grupo. Fico na recepo e descubro que o movimento todo porque dia da consulta com a psiquiatra. Converso com a
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auxiliar e pergunto se ela gosta de ficar na recepo. Ela diz preferir ficar na limpeza: J me acostumei. Gosto do servio. O usurio que foi internado teve alta e foi levado at o Caps, pelo auxiliar de enfermagem do hospital. Ele aguarda para conversar com algum, mas todos os tcnicos esto em atendimento. difcil pra mim me segurar para no intervir. Vejo que ele est muito agitado, andando de um lado pro outro, querendo ter alta do servio. A outro pode entrar no meu lugar, n?. No agenta esperar e diz que vai sair pra tomar uma cerveja. Quando uma das psiclogas sai do atendimento, noto que pergunta por ele. No agento e falo com ela sobre tudo que percebi e vi nos ltimos dias. Ela tenta me tranqilizar: no tem problema, ele volta, mesmo que bbado. Est correndo para o prximo atendimento. No intervalo, atende a senhora a quem o usurio est devendo o aluguel de um quarto. Ouo a conversa de longe: Ele me disse que qualquer problema, vocs que resolveriam.... No vamos conversar com a senhora sem a presena dele... mas vamos encontrar uma soluo, junto com ele, ok? Vou almoar em casa e retorno tarde. A recepo est ainda mais cheia. A psiquiatra atende um usurio atrs do outro. s vezes a consulta no dura mais que cinco minutos. A auxiliar me informa que so atendimentos da percia do INSS. Mandam tudo pra c. Mas essas pessoas esto em atendimento aqui?, pergunto. Ela responde que nem sempre, mas que elas precisam do laudo de que esto em atendimento para o INSS, para o benefcio. Comea a oficina de jornal, com a psicopedagoga. Ela comeou h trs meses no servio e parece que a segunda vez que coordena a oficina. No conhece os usurios. A oficina est cheia, contei 11 participantes. Quando ela chega, eles j esto fazendo uma tarefa, todos ao redor da mesa, escrevendo. Ela pergunta se eles j tm algum tema para escrever. Uma paciente responde que a F. (psicloga) j nos passou uma tarefa, nos pediu para escrever sobre o que acontece na cidade nos feriados. A coordenadora responde que tem uma outra idia: Queria que cada um de vocs falasse sobre a importncia do trabalho, o que significa o trabalho em suas vidas, j que nesse feriado comemoramos o Dia do Trabalho. Ela tambm escreve. Depois de um tempo, pergunta se todos terminaram e pede que
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cada um leia o que escreveu. Ela faz comentrios e pergunta se o grupo concorda ou no. Terminada a oficina, ela diz: semana passada vocs saram daqui sem lanche, n? Eu no sabia que tinha lanche... Hoje podem ir l buscar o lanche, que a oficina j terminou. Duas usurias vo at a cozinha pegar o lanche. Uma das psiclogas est l e retruca: no, no... Ainda muito cedo... Por que vocs esto querendo lanchar agora? As usurias respondem: , muito cedo, n? e retornam para a sala. Ficam aguardando por cerca de uma hora, at que retornam cozinha para pegar o lanche. A auxiliar sai da recepo e arruma os pes e o suco. A psicopedagoga ajuda. As usurias se servem e depois limpam o cho da sala e da cozinha. Tambm ajudam a recolher o lanche e a guardar as coisas. Comea um outro grupo teraputico, de mulheres. O usurio que saiu para beber, j est l e atendido pela psiquiatra, que lhe passa a medicao. Ele fala rapidamente com a psicloga, que esclarece que ele no pode tomar aquela medicao e beber. Ele tenta deixar sua receita com alguma das usurias que esto fazendo croch. Elas no aceitam. Ele pede para conversar com a outra psicloga, que est por ali. Ela conversa com ele e quando ele retorna diz que deixou o dinheiro com ela, pra no gastar. Continua por ali, muito agitado. Lancha e pede R$ 10,00 psicloga, dizendo em alto e bom som que pra beber. Ela d o dinheiro, mas pede que ele assine um papel especificando a quantia que deixou com ela. Continuo na recepo. A psiquiatra sai de sua sala e fala alto: Pqp, j atendi 40 pessoas hoje! Pra ganhar mil reais?? T fora! Ela vai at a cozinha e conversa com a psicloga e a psicopedagoga. Diz que no agenta mais essa histria, que no estudou no sei quantos anos pra ficar dando atestado, que o que ela gosta de atender com calma a pessoa, fazer terapia... Pergunto o que so essas percias do INSS. Eles mandam tudo pra c! E essas pessoas at so atendidas aqui, mas garanto que nem pegam a medicao... S vm pedir a receita pra conseguir o atestado depois. A psicopedagoga se desculpa: Eu mesma estou mandando muita gente pra voc. O pessoal chega dizendo que est deprimido, com transtorno de ansiedade, sndrome do pnico... Tenho que mandar para a avaliao
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psiquitrica. diz a psiquiatra eles j vm com o discurso pronto... falam, falam e no final eu j espero: e a, doutora, pode conseguir um atestado pra mim? a beneficite, j ouviu falar? Esse o diagnstico! Eu digo: Vai trabalhar, minha filha, eu tenho 60 anos e estou aqui, trabalhando desse jeito pra ganhar isso que eu ganho! A psicloga parece se desculpar comigo: Tem que dar um desconto, n? Realmente t demais! Os contracheques chegaram. A psiquiatra abre o seu: Viu? Olha aqui , mil reais, pra no dizer que eu estou mentindo! Eu vou falar com a F. (a coordenadora) na reunio de equipe... Se for assim, eu vou embora. Em V. (cidade vizinha), eu ganho a mesma coisa pra atender cinco pessoas! A psicopedagoga comea a conversar comigo. Diz que tambm psicloga e conta um pouco de sua trajetria: atendeu crianas durante trs anos, em um municpio vizinho, em uma igreja. Depois passou no concurso para a Secretaria da Educao, mas acho que o pessoal l me achou mais psicloga do que pedagoga. Eu no tenho muita experincia profissional, mas j vivi muita coisa... J sofri muito e me vi obrigada a acompanhar um caso na minha famlia... Eu tenho experincia... E completa: Acho que no tem ningum feliz e alegre que faz psicologia, n? A psiquiatra conta um caso que atendeu no dia anterior (pausa: eu conheo a quem ela se refere. uma amiga de infncia do meu irmo, que sempre freqentou a minha casa...). Ela conta como foi o atendimento, que pediu para segurar na mo dela, e ela puxou a mo: Ningum toca em mim! ela disse. E se colocou em uma posio fetal e comeou a chorar, sem parar. Eu a abracei por trs, e disse: eu sou tua amiga, e vou te ajudar... Ela saiu daqui super bem... Viu? isso que eu gosto de fazer! Outro dia tem incio. Movimento tranqilo, poucas pessoas na recepo, algumas para acolhimento. Os usurios de costume no Bazar. Uma delas pergunta sobre a terapeuta ocupacional: Ela sumiu... o que houve? ela que marca as roupas do Bazar, tem um monte de roupa pra marcar, esperando que ela venha. Pergunto se ela costuma ficar com eles, no Bazar. Ela responde que no, que ela fica atendendo l em cima. Ela s marca as roupas e manda aqui pra ns. Ela
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a chefe do Bazar. Na recepo, est outra recepcionista. Ela conversa com todos que chegam, faz uma brincadeira, cumprimenta. A dinmica da recepo completamente diferente, conforme o recepcionista. Nova reunio de equipe. Demora para o incio, pois ningum sabe se vai ter ou no a Assemblia mensal que estava marcada para aquele dia, no mesmo horrio. As coordenadoras (do municpio e do servio, na verdade compartilham as coordenaes) no esto e a reunio s comea quando uma delas chega. Enquanto isso, uma das psiclogas avisa aos usurios presentes (trs ou quatro) que no haver Assemblia, porque ningum compareceu. A equipe decide comear pelos casos clnicos (que comumente sempre ficam para o final). A psicopedagoga/psicloga apresenta os casos que atendeu na semana. Ela comeou h pouco tempo e parece se sentir insegura nos encaminhamentos. Em um dos casos, em que atendeu um adolescente, foi solicitado que fizesse um laudo. Pergunta equipe como deve proceder. C. e G. dizem a ela que deve aguardar a solicitao judicial. Se foi s um pedido da me, voc no precisa atender. Se o juiz quiser, ele vai solicitar direto para o servio. Depois ela pergunta como deve proceder com uma pessoa que j faltou a duas consultas: J liguei, mandei aerograma, e nada. G. precisa: Na terceira, voc desliga! A mdica (ginecologista) abre a porta e diz: S vou dizer uma coisa: t faltando medicao bsica na farmcia! Diazepan, por exemplo. Como vamos fazer agora?. Diz isso e sai, fechando a porta novamente. S. segue relatando seus atendimentos. Fala de um estudante de veterinria que se sente abandonado pela famlia. Diz que indicou atendimento em grupo e ele no quis. Prontificou-se, ento, a atend-lo individualmente. Claro, interrompe C., ele quer uma me, uma teta... e voc deu isso a ele. G. completa: Sim... melhor seria ele compartilhar essa me com todos, em um grupo. Aprender a dividir a ateno da me, com os irmos... coisa que parece que ele no consegue fazer. S. pergunta: Fiz errado? No, no... Tudo bem... mas no estende o tratamento, j trabalha pra passar pro grupo..., diz G. ... 6 meses... isso... no o mnimo que o nen tem que mamar?, fala C. Todos riem.
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Em seguida, retomam o caso do usurio que teve uma breve internao e todas as confuses das ltimas semanas: bebida, aluguel, problemas com o dinheiro. A tcnica de referncia a enfermeira (e coordenadora do servio). ela que faz todos os encaminhamentos. Avaliam que ele sempre ficou muito solto, a deus dar. Nunca participou de grupo teraputico, nunca lhe foi oferecido um espao de escuta... E que eles devem enquadrar, seno ele que enquadra. A enfermeira diz que tentou vrias combinaes com ele, mas nenhuma funcionou. C. sugere um ultimato: ou ele cumpre, ou t fora! Comentam que a famlia no quer saber mais dele tambm, que ele s apronta. No consigo ficar quieta e comento que o sentimento da famlia, parece ser o mesmo da equipe. Eles concordam... a discusso prossegue acalorada. Combinam que F. e G. falaro com ele e vo propor uma internao, mas que o principal , desde j, que ele tenha um acompanhamento mais prximo e um lugar de escuta72. O prximo assunto sobre como se organizaro para o 18 de maio (dia da luta antimanicomial). Temos dinheiro e previmos as despesas com folder, transporte, etc... mas j t em cima! Dizem que no h tempo para organizar alguma coisa e decidem participar da atividade em algum outro lugar... Vamos ver a programao nos arredores... no que d pra gente participar! Uma conquista da equipe foi a abertura de uma conta prpria para a sade mental, conforme previsto pela legislao. Com isso, podem gerenciar e planejar seus gastos. Por outro lado, tm problemas do tipo: podem comprar um carro para o Programa, mas a Prefeitura no se compromete com a manuteno do carro, nem com a concesso de um motorista. Planejam pegar DVDs na locadora para a oficina de vdeo ou levar os usurios ao cinema, mas so despesas que no se justificam legalmente (conforme orientao da assessoria jurdica da Secretaria de Sade).
72 Posteriormente este usurio foi desligado do servio.
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Comeam a discutir sobre a necessidade de ampliar os grupos teraputicos. A enfermeira sugere que um grupo seja formado na segunda-feira, mas no se sente vontade para coorden-lo: Sei que estou atirando pros outros, mas posso segurar outras coisas... No me sinto vontade para fazer grupo. Grupo de acolhimento, tudo bem, mas grupo teraputico meu limite. G. insiste que ela deve tentar, que vai trazer material para estudo e que quando ela comeou tambm no sabia o que fazer... O lugar do terapeuta esse mesmo: daquele que no sabe. Inicia-se uma discusso sobre o papel de cada um, o que cada um faz e pode fazer especialidade X especificidade. O que a gente faz aqui no Caps? Tudo bem, tem um monte de coisas, mas grupo teraputico uma das principais atividades... A se a gente no faz ou no pode [psiclogos], ningum pode fazer? E. diz que sim, que entende que cada um tem seu trabalho especfico, embora todos peguem junto e sejam um coletivo. G. argumenta que ela tambm no se sente preparada para fazer as visitas domiciliares - realizadas principalmente pela enfermeira e pela assistente social - mas quando necessrio, eu fao! E. argumenta que a situao diferente, pois a visita faz parte do acompanhamento que se presta ao paciente. complicado quando tem que fazer visita de paciente que no conhece. Acha que quem tem que visitar o tcnico que atende, e no elas, s porque so a enfermeira e a assistente social. G. continua insistindo e diz que E. tem que superar essa barreira... Posso trazer o material que eu tenho em casa? Tem um livro do Jurandir... timo! E. diz: Vocs trouxeram aquele material do Ipub sobre grupo de recepo e eu li todo... lembra? A psiquiatra est presente e fala do excesso de atendimentos, sugerindo que eles tm que ir Percia, ajeitar essa questo dos benefcios. Das pessoas que eu atendo, 60% beneficite, 20% benefcio mesmo e s 20% tratamento. Quando eu vejo que no nada, j escrevo de um jeito diferente do que escrevo quando tem mesmo algo... O perito j sabe e corta o benefcio... mas na semana seguinte o cara j volta, pra pegar atestado e recorrer. Em seguida, ela que tambm trabalha em um hospital psiquitrico diz que observou que esto internando muitos usurios do municpio, que ela nunca atendeu no
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Caps. Cita trs casos. A Cruz Vermelha t mandando direto pra internao, sem passar pelo Caps. Acho curioso que a psiquiatra do Caps seja a mesma do hospital psiquitrico, s vezes atendendo os mesmos usurios. Alguns comentaram comigo: Eu j conheo a M., ela l do hospital. Mas como vamos atender emergncia aqui? Com psiquiatra s duas vezes por semana, pergunta M. Eu t aqui quarta e quinta, a A. (outra mdica) est na segunda e na tera ... Posso dar suporte por telefone, quando necessrio... E sexta? U, fala com o prefeito pra aumentar minha carga horria, que eu venho na sexta tambm! F. diz que isso realmente um problema e que eles vo ter que comear a ver uma soluo, pois uma das metas do plano da Prefeitura, a reduo de 20% nas internaes. Pergunto quantas so as internaes atualmente. Em torno de 100/120, por ano, responde F73. A psiquiatra sai da sala, desculpando-se: Posso ir trabalhar um pouquinho agora?. Voc j est trabalhando!, responde C., rindo. No, agora eu tenho que atender os pacientes. Brincadeiras parte, realmente parece haver um entendimento, mesmo que implcito, que trabalhar fazer atendimento (lgica do ambulatrio). Como veremos nos encontros seguintes, h como que uma desvalorizao das demais atividades, sobretudo gesto do servio, acolhimento e acompanhamento dos usurios crnicos - aqueles que freqentam o servio diariamente. As coordenadoras do servio, por exemplo, apesar de estarem no Caps apenas duas vezes por semana, tm sua agenda tomada com atendimentos. A coordenao, como uma delas menciona, feita no buraco. O acolhimento, mesmo com horrio reservado, tambm acontece no buraco, entre um atendimento e outro. Em seguida, tratam do projeto de superviso do Caps, que deve ser refeito e completado com os dados que faltam. No ano passado, no conseguimos encontrar o Secretrio para assinar... e o projeto acabou no indo... mas agora vai
73 o maior ndice da regio e, de fato, como pude presenciar, h bastante cobrana do gestor estadual para sua diminuio. Para um municpio desse porte, com Caps, o aceitvel seriam de 2-3 internaes/ms, com o objetivo final de zer-las.
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sair outro edital. Vamos concorrer de novo. So R$ 10.000,00 para pagar a superviso por um ano. F. tambm comenta do II Seminrio de Direitos Humanos, no Rio. Pergunta se algum quer ir. Diz que eles tm dinheiro pra pagar passagem, alimentao e inscrio no Congresso. A reunio se esvazia. Lembro que na prxima reunio de equipe, quinta-feira, ser nosso primeiro encontro sobre o trabalho...
Constituindo a Comunidade Ampliada de Pesquisa

No primeiro encontro, foram apresentados os objetivos da pesquisa (saber como , o que se faz em um Caps) e as propostas metodolgicas (Comunidade Ampliada de Pesquisa e Encontros sobre o Trabalho), esclarecendo que nossa inteno criar uma rede de encontros de saberes, reunindo pesquisadores e trabalhadores, em uma co-anlise sobre os processos de trabalho, subjetivao e sade. Sugerimos que a Comunidade Ampliada de Pesquisa seja formada por trs pesquisadores acadmicos e os trabalhadores do Caps, considerando os trs plos do Dispositivo apresentado por Schwartz: plo dos saberes organizados e disponveis (disciplinas); plo dos saberes investidos na atividade (experincia); plo das exigncias ticas e epistemolgicas (abertura e humildade de todos os participantes para realizar esta troca). Rapidamente os trabalhadores identificam a dinmica proposta entre conhecimento e experincia, com a oposio teoria e prtica. Problematizamos que toda prtica tem uma teoria que a sustenta, mesmo que no formalizada, e viceversa. Trata-se de dois tipos distintos de saberes, igualmente importantes, sendo fundamental o dilogo entre um e outro. Lembramos que uma de nossas perguntas , justamente, que tipo de teoria no formalizada eles esto criando em sua atividade de trabalho. Uma das trabalhadoras menciona o primeiro Caps aberto no Brasil (o Caps Luiz Cerqueira, em So Paulo) e que a teoria ali criada e utilizada at hoje foi fruto da experincia de um grupo de pessoas que acreditou numa forma de trabalho
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diferente. Acreditamos que nossos Encontros podem ser um espao para compartilhar e formalizar as experincias em curso neste Caps. Em seguida, apresentamos ao grupo, os saberes formalizados sobre a sade do trabalhador de sade mental. Foram distribudos textos com resumos de vrios estudos, conforme Captulo 4 da Seo II desta tese. Os trabalhadores comentavam e se espantavam com alguns dados, riam de outros, quase sempre identificando-se com o que dizia a bibliografia.
Como voc comeou a trabalhar no Caps?

O segundo encontro com os trabalhadores foi realizado duas semanas aps o primeiro sendo que, neste intervalo, os pesquisadores acadmicos reuniram-se para planejar a atividade. No incio do grupo, apresentamos a seguinte perguntaguia: Como voc comeou a trabalhar no Caps?, considerando algumas hipteses iniciais e provisrias, quais sejam: 1) Defasagem entre formao e demanda do servio; 2) Continuidade (ou no) em relao a experincias anteriores de trabalho; 3) Organizao do trabalho que parece dificultar reconhecer o papel e atividade de cada profissional; 4) Recursos e possibilidades encontrados no servio que auxiliaram na realizao do trabalho.
Estas consideraes foram resultado da discusso coletiva, ancorada na reviso bibliogrfica e nas observaes preliminares do cotidiano do servio. Participaram deste encontro seis trabalhadoras, j que as mdicas e a equipe de
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apoio no costumam participar das reunies de equipe74 e duas pessoas (enfermeira e terapeuta ocupacional) estavam em frias ou licena. Salientamos que um grupo que trabalha junto h muitos anos, sendo responsvel pela concepo e fundao do Servio. Grande parte j exerceu a funo de coordenao. Todas so concursadas, com exceo da psiquiatra. Pelo quadro comparativo abaixo, percebemos que muitas residem em outro municpio e estas possuem mais de um vnculo de emprego.
FORMAO Psicloga, especializao em sade mental G Psicloga e Psicopedagoga S Psicloga, especializao e mestrado em sade mental F Psicloga, especializao em sade mental C Psicloga D Assistente social B Mdica A
EXPERINCIA ANTERIOR Hospital Psiquitrico e Hospital-Dia
VNCULO TRABALHO - Caps - Ambulatrio de Sade Mental. - Caps - Caps - Secretaria Estadual da Sade do RJ, mas no na sade mental - Caps - Consultrio
RESIDNCIA Outro municpio (120km)
Atendimento a crianas com dificuldade de aprendizagem Estgio e treinamento profissional em hospital-dia (2 anos). Estgio em hospital-dia Construo de Caps em outro municpio Consultrio e clnica privada para psicticos crnicos. Hospital Geral, APAE Abrigo infantil.
Mesmo municpio Outro municpio (120 km)
Mesmo municpio
- Caps - Consultrio - Caps - Secretaria de Promoo Social de outro municpio (no na sade mental) - Caps - Ambulatrio de Ginecologia em outro
Mesmo municpio Outro municpio (70 km) Mesmo municpio
Clnica ginecolgica.
74 De todo modo, insistimos que era importante a participao de todos na pesquisa, independente de freqentarem ou no a reunio de equipe. Fizemos os convites individual e pessoalmente, mas o costume de no participar das discusses, foi mantido.
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Terapeuta Ocupacional Residncia (especializao) em Sade Mental N
Residncia em sade mental, estagiando em vrios servios substitutivos. Prioridade para experincia nos Servios Residenciais Teraputicos.
municpio - Consultrio Particular de Ginecologia - Planto na Obstetrcia de um Hospital Municipal - Caps - Mestrado em enfermagem psiquitrica em So Paulo
Outro Estado (400 km)
A defasagem entre a formao acadmica e a demanda do servio citada por todas. Duas delas (F e C) mencionam que sua formao no foi na Universidade, mas no estgio. As duas cursaram faculdades de psicologia na cidade do Rio de Janeiro (uma pblica e outra privada) e estagiaram por pelo menos dois anos em servios do tipo hospital-dia que, segundo elas, funcionavam muito como Caps. Uma delas ressalta que tudo que aprendeu sobre sade mental foi no estgio, j que no currculo de sua faculdade (pblica) no tinha uma disciplina sobre sade mental ou polticas pblicas. No estgio, junto com a prtica, tinha a formao. E essa formao foi continuada: dois anos de estgio e toda semana tinha um grupo de estudos. E a formao era pra todo mundo, no s para psicologia, e a j foi um exerccio do trabalho em equipe. A outra considera que mesmo que sua experincia no estgio fosse diferente, sua faculdade (privada) tambm foi um diferencial porque eu no vi tanta psicanlise como todo mundo falava das outras faculdades, mais tradicionais. Eu sempre caminhei por um lado mais humanista, mais existencial. Os estgios tambm contam como experincias anteriores de trabalho, sendo que uma delas tambm trabalhou em um projeto substitutivo em um municpio vizinho: fechamento da internao e construo do Caps. O curioso que as duas profissionais (G e D) com mais anos de trabalho com psicticos, no consideraram essa experincia vlida para o Caps. Uma delas inicia sua fala dizendo: Minha experincia anterior no existiu. Eu trabalhei muito em hospital psiquitrico e em hospital dia. A outra reflete que seu grande erro foi achar que no sabia nada, mesmo com um trabalho de sete anos em uma clnica privada:
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Ento eu vinha assim: eu tinha que aprender... e isso foi muito ruim, porque por um perodo eu no contribu, e isso eu me arrependo. Eu achava que o trabalho gratuito e com outros profissionais era diferente, e viajei nisso... e o que eu tinha de experincia, eu deixei de lado. E tudo que aparecia, eu fazia: era oficina de culinria... eu tinha experincia nisso... mas eu no tinha... tava aprendendo... eu simplesmente ignorei mesmo e tinha que aprender com elas: elas vinham do Rio (capital), elas tinham a experincia...
Atualmente, ela diz que segue aprendendo no dia-a-dia, mas percebe que tem uma bagagem que pode ser aproveitada em seu trabalho dirio, e completa: foi uma luta pra mim! Ainda sobre a continuidade (ou no) em relao atividade no Caps e outras experincias de trabalho, repetiu-se a idia de inverso em diferentes sentidos. C, com estgio em hospital dia e experincia em outro Caps, considera que fez o movimento contrrio, pois comeou em um servio mais formatado (o hospital dia), depois foi para um servio substitutivo dentro de um hospital psiquitrico e agora aqui um Caps dentro de um ambulatrio. Em sua fala, parece considerar este modo de funcionamento mais complicado que os outros. J G, ao falar sobre sua experincia em hospital psiquitrico afirma: L era o contrrio: eu sabia muito e no sabia o que fazer. No Hospital-dia (emergncia), eu cheguei me c*..., trabalhar com outras pessoas, com mdico ainda por cima, a eu fui me dando conta, percebendo que eu sei alguma coisa! Finalmente no Caps, eu tambm no sabia muito bem o que fazer... porque o Caps um dispositivo em construo. No saber o que fazer foi uma referncia comum aos trs locais, ento ela mesma pergunta e responde qual a diferena? Na emergncia, eu fazia. Aqui, eu fao. Fao tudo. No asilo, voc no faz nada. paralisia total... F afirma que sua experincia anterior (estgio em hospital dia) ajudou na consolidao do servio, na transformao do ambulatrio em Caps, considerando como analisador desta passagem, a frequencia das reunies de equipe, que
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passaram de mensais a semanais. O instigante que este processo, inicialmente, foi entendido pelos outros profissionais como um compl: (...) ns fomos informadas que no poderamos mais fazer isso... A a gente passou a fazer durante o almoo. At que a reunio passou a ser quinzenal e, finalmente, semanal... at mesmo por um pedido nosso, da equipe. E completa: A questo da reunio da equipe, marcou bastante... pois como transformar um ambulatrio, onde cada um atendia seu paciente, em Caps? Minha experincia contribuiu pra ajudar a fazer um outro servio. Coincidncia ou no, as trabalhadoras que no so psiclogas, S e B (uma delas tem at formao, mas apresenta-se como (e seu cargo ) de psicopedagoga; a outra assistente social), nunca haviam tido contato com a clientela atendida pelo Caps. Ambas falam de uma certa sensao de pavor ao iniciarem este trabalho. A primeira, cuja base da experincia anterior foi o atendimento de crianas com dificuldades de aprendizagem, diz: difcil pra mim atender psictico e dependente qumico... A quando eu chego aqui, justamente o que tem aqui... trabalho e tal, eu disse: ai, ai, ai. De qualquer forma, so recorrentes as referncias a no ter a mnima idia do que fazer, e ao fato de que trabalhar em sade mental no foi propriamente uma escolha:
Quando eu fiz o concurso, eu no sabia que era pra trabalhar em sade mental. E eu j vinha buscando um outro caminho. At que depois de muita estrada, eu me convenci que realmente aqui que eu tenho que ficar... porque desde a faculdade, eu sempre ca na sade mental (C). No era nem pra eu trabalhar em sade mental... (B). Eu queria trabalhar em escola. No gostava da psicanlise, gostava mais da rea institucional. Voltei para minha cidade e o que surgiu pra eu trabalhar foi consultrio, que eu sempre gostei; e montar uma clnica, com um psiquiatra e um psiclogo, para psicticos graves (...) No era onde eu queria estar, mas era o que estava surgindo pra mim (D).
A outra,
suspira: O primeiro dia que eu cheguei aqui e a coordenadora me disse como era o
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Ao mesmo tempo, so as mesmas trabalhadoras que referem o quanto encontraram sentido e satisfao em seu trabalho:
So seis anos nesse trabalho. Eu gosto, eu nunca imaginei que eu pudesse me adaptar e gostar... Eu no tenho vontade de sair! Esse trabalho aqui no Caps me acrescentou bastante, inclusive atravs do estudo mesmo (...). Eu gosto do que eu fao, gosto do trabalho que realizo, eu fico feliz e vejo que tem resultado naquilo que eu fao (B). Quando eu vejo uma pessoa que no conseguia ter iniciativa... quando eu vejo no dia-a-dia, ela melhorar. Pra gente pode no ser nada, mas pra ela muito. muito. Pequenas coisas mas que realizam, me deixam realizada. Ah, eu sou coruja mesmo. Isso no tem preo! Levo mais trinta anos aqui... (D)
No entanto, ao sair do plano de avaliao individual, esta mesma delicadeza, este trabalho de formiguinha, feito de pequenos gestos e conquistas, parece travestir-se, quando no coletivo, em sensao de paralisia, de congelamento ou de uma cronicidade parecida com a da clientela atendida:
(...) ver tambm no que a gente tambm j avanou... Acho que esse um grande n nosso, dessa equipe. A gente muito exigente e isso por um lado muito bom, mas acaba no valorizando o que a gente j avanou. E agora quando a gente vai relembrando a oficina de culinria, o corre-corre, a casa era minscula muita coisa a gente avanou! (C). que s vezes d a impresso que a gente t parado, no t caminhando... e eu sempre digo: a gente t caminhando sim, e tambm depende de cada um de ns (D). E acho que nossa equipe profissionalmente muito capaz, todo mundo muito bom naquilo que faz... mas s vezes se perde essa coisa da equipe, e por ficar muito no individual, a gente acaba perdendo essa noo do grupo... que a gente pode sim, e que possvel, sim, caminhar (B).
De modo geral, no foi destacada a dificuldade em reconhecer o papel e atividade especficos de cada profissional, pois isto, de certa forma, j
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era o esperado: Acho que tive essa crise antes, no estgio... onde eu me via fazendo oficina de expresso corporal com dois estagirios de educao fsica... e eu: jesus, o que eu t fazendo aqui? (F). A especificidade da atividade da psicologia foi relacionada escuta, independente da gravidade dos sintomas, do diagnstico ou do local onde acontece (salinha de televiso, oficina, consultrio). A assistente social identificou certa dificuldade em compreender a funo do servio social, principalmente por parte dos usurios (tem muito a idia da ajuda, da cesta bsica!). Em relao equipe, s vezes tem receio de fazer o que no sua funo, tomar o lugar de outra pessoa. E completa: Acho que por essa questo da gente poder fazer muita coisa no servio, isso acaba confundindo muito meu trabalho com o de outros profissionais. O pessoal acha que eu sou psicloga... De qualquer forma, o que parece no estar claro o papel do servio e no do profissional: um meio servio partido: um ambulatrio pra atendimento individual de neurticos graves e, daqui a pouco, j outro atendimento no Caps (...) s vezes me angustia estar nesses dois dispositivos em um lugar s, me sinto partida (C). Quanto aos recursos e possibilidades encontrados no servio que auxiliaram na realizao do trabalho, a equipe o principal suporte. S a mais recente integrante da equipe ressalta o acolhimento da equipe. F vale-se da redundncia: no h espao de formao formal, e completa: A formao se d no cotidiano do servio. O espao onde mais discutimos a reunio da equipe, talvez ela seja este espao formativo. No por acaso, esta pesquisa tambm foi realizada neste espao da reunio de equipe. Frente diversidade de informaes e pontos de vista, em um esforo de sntese, poderamos concluir que: a experincia do estgio em servio substitutivo considerada mais efetiva do que a formao universitria para o trabalho nos Caps; a experincia em hospital ou clnicas psiquitricas no so
consideradas experincias vlidas para o trabalho nos Caps;
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a psicanlise importante referencial terico; o Caps um dispositivo em construo: no se sabe ao certo como fazer, mas se faz; h uma clara diferena da atividade de trabalho no Caps e no Ambulatrio, sendo conflitante trabalhar nos dois servios ao mesmo tempo; no parece existir um desejo ou preparao especficos para trabalhar nos Caps, algo que aparece, surge, acontece; h um sentimento de realizar um trabalho gratificante ligado, sobretudo, ao reconhecimento da equipe e dos usurios; as reunies de equipe do sustentao s atividades e tambm funcionam como o principal espao de formao para o trabalho nos Caps.
TERCEIRO MOVIMENTO
O que voc faz no Caps?

A partir do terceiro encontro, incentivamos os trabalhadores a descreverem, da forma mais minuciosa possvel, o que fazem nos Caps. Inicialmente, a solicitao era que falassem sobre o que fizeram nas ltimas duas semanas. Frente diversidade e complexidade das atividades, que exigiam micros e mltiplas gestes que nos interessavam melhor investigar, esta orientao foi reduzida para uma semana, depois dois dias e, finalmente, o dia anterior ao Encontro75. Os relatos eram individuais (mesmo naquelas atividades realizadas em parceria), embora se dirigissem ao coletivo. A tendncia inicial foi referir-se automaticamente s atividades realizadas (fiz atendimento individual, depois grupo, depois fui pra casa). Neste sentido, as intervenes dos pesquisadores, reforando o lugar daquele que estrangeiro ao campo, foram fundamentais para que os trabalhadores tentassem traduzir aquilo que no se sabe dizer, mas se sabe fazer. Perceber as possibilidades deste exerccio - que vai da surpresa com o que o colega faz at a descoberta de algo insuspeitado em sua prpria atividade comprova que a linguagem uma via de acesso privilegiada para a formalizao e desenvolvimento da atividade. O quadro abaixo resume as diversas atividades relatadas. Na coluna Tipo, destacamos se a atividade ligada ao Caps ou ao Ambulatrio, se realizada apenas pelo profissional ou em parceria, e se predominantemente individual ou coletiva. Em seguida, vamos detalhar algumas delas, atentando para as variabilidades, os conflitos e as dinmicas que se estabelecem, em uma permanente
75 Por isso h diferena na quantidade de dias, turnos e atividades, conforme o entrevistado.
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gesto de normas e valores realizada pelos trabalhadores para tornar sua atividade possvel.
Tarefa/Atividade
Tempo
Tipo
A coordenadora de sade mental do municpio e psicloga Caps F1 - Retorno acolhimento Caps e Ambulatrio (pena substitutiva Individual encaminhamento MPE por uso 8:30 9:00 de maconha) F2 - Grupo de Familiares 9:00/11:00 Caps e Ambulatrio (Acolhimento no buraco) Em dupla - co-terapia Individual e Coletiva F3 - Grupo de Adultos F4 - Conversa sobre os grupos (carona) F5 Almoo F6 - Responder mails e processos (coordenao no buraco) F7 - Oficina de Jornal F8 - Grupo de Mulheres 11:00 12:00 12:00 12:10 12:10 13:30 13:30 14:15 14:15 15:30 15:30 17:00 G psicloga 9:00 -11:00 11:00 12:00 12:00 12:10 12:10 13:30 13:30-14:00 14:00 14:30 Ambulatrio Sozinha Coletiva Ambulatrio Sozinha Individual Caps e Ambulatrio. Em dupla Caps Em dupla Coletiva Ambulatrio e Caps Sozinha Coletiva Caps Em dupla - co-terapia Coletiva Caps e Ambulatrio Co-terapia Coletiva e Individual Caps Caps Co-terapia Coletiva Caps
G1 - Grupo de Familiares G2 - Grupo de Adultos (Acolhimento no buraco) G3 - Conversa sobre os grupos (carona) G4 Almoo G5 - Grupo Adolescentes G6 - Atendimento clnico
Saberes Investidos na Atividade: Terceiro Movimento
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G 7 - Atendimento clnico G8 - Atendimento clnico G9 - Atendimento clnico G10 - Oficina de Beleza
14:30 15:00 15:00 15:30 15:30 16:00 16:00 17:00 A mdica 8:30 - 10:30
Idem Idem Idem Caps Sozinha Coletiva Ambulatrio e Caps Sozinha Individual Caps Em dupla Coletiva Ambulatrio Sozinha Individual Idem Idem
A1 - Atendimentos diversos no agendados A2 - Grupo Medicao A3 Almoo A4 - Atendimento clnico A5 - Atendimento clnico A6 - Atendimento clnico B1 - Chegada ler recados B2 - Oficina de Caminhada (chuva - confeco convites para festa julina) B3 Acolhimento B4 - Atendimento social B5 - Atendimento social B6 - Leitura documentos B7 Almoo B8 - Atendimento social B9 - Consulta internet benefcios Previdncia B10 - Conversa sobre usurios da oficina de msica (carona) B11 - Reunio de Equipe
10:30 - 12:00 12:00 - 13:30 (em casa) 13:30 14:30 14:30 15:30 15:30 16:30 B assistente social (dia 1) 8:30 - 9:00 9:00 10:30 10:30 11:30 11:30 12:00 12:00 12:30 12:30 13:00 13:00 14:00 14:00 15:00 15:00 17:30 17:40
Caps Em parceria Coletiva Ambulatrio ou Caps Sozinha Individual Ambulatrio Sozinha Individual idem
Idem Caps Sozinha Caps e ambulatrio
B assistente social (dia 2) 8:30 12:00 Caps e Ambulatrio Equipe
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B12 - Almoo B13 - Visita Usurios internados em hospital C1 - Reunio de equipe C2 - Almoo C3 - Grupo de Acolhimento (no teve) / Recepo / Circulao C4 - Atendimento clnico
12:00 13:00 13:00 17:00 C - psicloga (dia 1) 8:30 - 12:00 12:30 13:30 14:00 - 16:00 16:00 17:00 C - psicloga (dia 2) 9:00 9:50 Caps e Ambulatrio Ambulatrio Sozinha Individual Ambulatrio Sozinha Individual Idem Caps Em dupla Caps e Ambulatrio Equipe
C5 - Atendimento clnico C6 - Atendimento clnico (agendado no veio) C7 - Atendimento clnico C8 - Almoo C9 - Ida a Locadora C10 - Oficina de Video
11:00 12:00 12:20 13:20 13:30 13:50 14:00 17:00 D psicloga 8:00 8:30 8:30 10:00 10:00 11:00 11:00 12:00 N terapeuta ocupacional 8:30 12:00 12:00 13:00 13:00 17:00
Caps Sozinha Coletiva Ambulatrio Sozinha Individual Caps Em parceria Coletiva Ambulatrio Sozinha Individual Idem Caps e Ambulatrio Equipe Caps Em dupla
D1 - Atendimento clnico D2 - Alongamento e caminhada D3 - Atendimento clnico D4 - Atendimento clnico N1 - Reunio de Equipe N2 - Almoo N3 - Visita Usurios internados em hospital
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Pelo quadro percebemos a diversidade e complexidade das atividades de trabalho nos Caps. Os profissionais tiveram dificuldade em relatar cada atividade, em separado da seguinte ou da anterior, ou sem considerar a atividade do coletivo de trabalhadores. Por isto, optamos em realizar a anlise por atividade, e no por encontro realizado ou profissional. J de incio podemos afirmar que a gesto da atividade coletiva, envolvendo trabalhadores, usurios e tambm demandas diversas da gesto do municpio, do estado e de outros servios, sejam de sade (PSF, Hospital Geral, Hospital Psiquitrico) ou de outras reas (Assistncia Social, Educao, Cmara de Vereadores, INSS, Vara Criminal, Ministrio Pblico). Isto fica claro nas atividades F1 e F6, ou ainda em alguns exemplos relatados no captulo anterior. Uma das atividades (F1), por exemplo, responder aos encaminhamentos judiciais. F relata que o Promotor encaminha pessoas que foram flagradas portando drogas (maconha, cocana) para tratamento no Caps, como parte de pena substitutiva: Muitas vezes no h demanda, a pessoa no quer se tratar, mas somos obrigados a atender e declarar que a pessoa est em tratamento, pelo prazo que o Promotor determinou. E como F faz a gesto entre estas diferentes normas (jurdicas, do servio, da clnica, do usurio) e valores (atribudos ao uso de drogas, ao cuidado, punio, etc)?
F - Entrei em contato com a Vara Criminal para explicar o objetivo e funcionamento do Caps. F Ele [o usurio] alega que faz uso espordico de maconha, que ele no faz uso de nenhuma outra droga, nem beber, ele quase bebe, segundo ele. O atendimento, na primeira vez foi pra ouvir um pouco sobre essa vinda. A gente tenta demarcar que aqui no , que no esse o olhar que a gente tem sobre a entrada da pessoa, no uma pena substitutiva, embora eles venham com essa idia. Ontem eu fiz esse retorno do atendimento. Coloquei ele em um grupo de acolhimento, que a gente tem aqui, com trs encontros... Neste caso no h demanda.
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P (pesquisador) - Como assim? Voc no disse que o encaminhou para um grupo? F Sim, no demanda de atendimento, mas eu acho que caso para esse acolhimento, pra gente ouvir o que esse sujeito traz. Quando eu falo de atendimento, o caso de insero no Programa, dele precisar fazer um atendimento posterior em psicologia, psiquiatria... At agora no percebi essa necessidade dele.
Mesmo entendendo que no h demanda, F atende a solicitao judicial, ao mesmo tempo em que tenta dar algum sentido teraputico a este encaminhamento. recorrente a interferncia direta na gesto do servio de instncias que legislam e determinam aes, sem sequer conhecer ou respeitar as bases normativas da rea de sade. Vejamos alguns destes exemplos. O Ministrio Pblico determinou a criao de um Caps i para atendimento de crianas e adolescentes sem, no entanto, atentar que tal servio se destina ao atendimento de casos graves de transtorno mental, para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, conforme preconiza a Portaria 336/02. Ser que este municpio demanda um equipamento com tamanha especificidade e complexidade? A prpria equipe de sade mental entende que no, salientando que a queixa na qual o Ministrio Pblico se baseou para determinar a criao deste servio diz respeito falta de um local de atendimento a crianas e adolescentes com dificuldades escolares. Mesmo sem concordar, a equipe que participa das reunies com o MPE e est responsvel pela montagem do servio (procura do imvel, seleo da equipe, etc). Neste mesmo sentido, presenciamos a visita (relatada no captulo anterior) de duas assessoras da Secretaria Municipal de Educao, solicitando a criao de um Centro de Atendimento ao Educando. Segundo elas mais da metade das crianas das nossas escolas precisa de uma avaliao neurolgica, psiquitrica ou psicolgica e a Sade Mental do municpio deve disponibilizar este servio. O INSS do municpio no tem psiquiatra, exigindo um laudo de que a pessoa est em tratamento no Caps para a concesso de benefcios, em casos de
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quadros
psiquitricos.
Este
atravessamento,
sem
dvida,
principal
responsvel pela carga de trabalho da psiquiatra do servio, que chega a atender mais de quarenta usurios em um turno de trabalho. A psiquiatra explica que as pessoas chegam a se vincular ao servio, apenas para conseguir o atestado:
Eles j vm com o discurso pronto... falam, falam e no final eu j espero: e a, doutora, pode conseguir um atestado pra mim? a beneficite, j ouviu falar? Este o diagnstico!
A maneira que ela tem de avisar aos colegas de Percia do caso de beneficite escrevendo com uma letra diferente no laudo... A eles j sabem e negam o pedido. O que leva a psiquiatra a assumir para si, mesmo que implicitamente, esta atividade pericial? A querer avisar seus colegas que se trata de um fingimento do usurio? O que a faz acreditar que um fingimento? Que contrato ou vnculo pode ser estabelecido entre usurio e profissional de sade nestas condies? Ela desabafa: No estudei anos da minha vida pra ficar aqui dando atestado. Neste momento, podemos dizer que ela vive uma verdadeira dramtica, tendo que gerir todas as diferentes normas antecedentes descritas no terceiro captulo da Seo anterior: as normas ligadas aos saberes tcnicos de sua profisso; aos ndices de produtividade e rotinas prescritas aos trabalhadores do Caps; aos acordos entre os trabalhadores do servio e tambm s expectativas dos usurios. Ao escolher no dar o atestado ou escrever com uma letra diferente, ela se expe e fragiliza, sendo alvo de denncias ao Conselho Municipal de Sade, aos vereadores, ao secretrio municipal de sade e ao prprio prefeito. Uma outra atividade relatada (F6) responder a vrios ofcios encaminhados pelo Ministrio Pblico Estadual. A trabalhadora esclarece que os promotores esto fazendo o processo de interdio de vrias pessoas internadas em um hospital psiquitrico prximo. A cada novo processo, mandam um ofcio solicitando que o servio informe se h algum registro sobre aquele usurio em seus arquivos:
Quando voc tem computador, voc recorta e cola: fulano no tem registro.... Quando voc t na mo, tudo de novo: desde o cabealho. Quando dos nossos usurios, a a gente faz uma coisa
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um pouco menos padro. Isso rouba tempo...
Esta atividade compreendida como uma atividade da coordenao do servio, que partilhada entre ela e uma colega. Embora seja uma funo que exige responder 400 coisas, no h previso na agenda diria para esta atividade. A gesto do servio no buraco, ou seja, no intervalo entre uma atividade e outra, ou mesmo interferindo diretamente nas tarefas j programadas. Uma das diretrizes dos Caps (seja no Manual do MS ou na literatura) o acolhimento76 de toda pessoa que chega ao servio (porta aberta). O sugerido que um ou mais profissionais estejam disponveis exclusivamente para esta atividade, em sistema de rodzio, de modo a cobrir todo o horrio de funcionamento do servio. Cada Caps tem um jeito de se organizar para dar conta desta norma. Neste servio que acompanhamos, o acolhimento tambm realizada no buraco (F1, F2, G2, B3) exigindo do trabalhador a gesto de atividades distintas e simultneas.
Normalmente tem dois acolhimentos... a a gente comea antes do grupo de familiares, porque o grupo quinzenal. Eu, por exemplo, no tenho atendimento no buraco do grupo, geralmente no buraco, na semana que no tem o grupo, eu fao os meus retornos de acolhimento da semana anterior, entendeu? Eu marco o segundo encontro naquele horrio, quando tem. Quando no tem, s o acolhimento do dia. Ento quando sou eu e G e tem dois [acolhimentos], eu fao um e ela faz o outro, e depois a gente faz o grupo... Ou ela vai iniciando o grupo e eu fao o acolhimento, e vice-versa. (F) A nica coisa foi que eu tive que acelerar um pouco mais, assim, porque eu tive o acolhimento pra fazer. E o acolhimento no agendado. A pessoa chega e a quem t no servio, faz o
76 O objetivo do acolhimento, segundo o Manual do Caps, compreender a situao, de forma mais abrangente possvel, da pessoa que procura o servio e iniciar um vnculo teraputico e de confiana com os profissionais que l trabalham (Brasil, 2004b:15)
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acolhimento. E esse tempo que a gente destina pro acolhimento, ele acaba atrasando outros atendimentos que j esto agendados, n? (B)
Alm de influir na atividade do trabalhador diretamente envolvido, este imprevisto previsto envolve tambm a atividade de outros trabalhadores:
A de repente, o A. (recepcionista): G, tem uma pessoa aqui, d pra voc acolher? Falando baixinho, de canto. Por que ele viu toda nossa trajetria, n? A dez pro meio dia, tem uma pessoa esperando, n? E essa pessoa estava desde s dez horas. A ele veio, n... a recepo vem tudo quietinho... no maior... acho que tem que se pensar nisso, porque eles parecem que to pedindo um favor pra gente... A, nesse intervalo, eu atendi a pessoa. (G)
Esta atividade de gesto entre a necessidade do usurio e a disponibilidade do profissional tcnico, realizado pelo trabalhador da recepo, algo que tambm aparece no estudo de Frana (2007), realizado com recepcionistas de um hospital universitrio. A autora conclui que a atividade da recepo no se constitui apenas da marcao de consultas, envolvendo uma complexa gesto de fluxo dos pacientes, que se processa segundo valores ligados histria do coletivo de trabalho. De qualquer forma, no apenas estas mas tantas outras atividades que compem o trabalho no Caps no tm horrio previsto para sua realizao, como por exemplo telefonar e mandar aerogramas para os usurios que faltam, fazer as anotaes nos pronturios aps cada atendimento, as visitas domiciliares e at mesmo reunies de trabalho (F4, G3, B10). O espao privilegiado de troca de informaes sobre os usurios atendidos nas oficinas voluntrias de msica e artes o momento da carona de uma das profissionais da equipe com a oficineira, s segundas-feiras. Da mesma forma, os profissionais que trabalham em co-terapia s conseguem trocar impresses e planejar o prximo encontro (quando o caso) na correria, nos horrios de deslocamento, lanche ou almoo:
Porque fica na correria, n? Ontem, por exemplo, a gente s foi parar pra falar do grupo quase meio-dia. Porque a gente saiu de um e j entrou em outro, no grupo de adultos... (F) que a gente pega carona e a vai falando, n? A gente t andando,
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t falando.(G)
Talvez o que contribua para que tantas atividades fundamentais em um servio tipo Caps no estejam previstas, seja a forma hbrida e paradoxal como funciona. Na realidade aqui retratada, alm do duplo papel de agente de cuidado e agenciador de uma rede de cuidados - prprio do modelo Caps temos ainda dois servios funcionando juntos e com a mesma equipe: um Caps e um Ambulatrio. De qualquer modo, o modelo ambulatorial aparece como uma fora centrpeta que puxa tudo para si. A equipe, mesmo que implicitamente, parece identificar o atendimento clnico (seja individual ou em grupo) como sua principal atividade. assim que ouvimos comentrios do tipo: As atividades de gesto no so valorizadas. Parece que voc no est fazendo nada! Ou ainda em uma reunio de equipe: Deixa eu trabalhar um pouquinho, vou l atender! O acolhimento tambm acaba sendo adaptado a esta lgica. Tem dia e hora marcados (e mesmo assim no h previso na agenda dos profissionais). Aps este primeiro contato, o usurio novamente encaminhado a um Grupo de Acolhimento (C3), que em nosso entendimento um dispositivo criado pelos trabalhadores para dar conta destas mltiplas (e muitas vezes contraditrias) funes do servio:
O grupo de acolhimento a gente nem sabe onde t, n? [se no Ambulatrio ou no Caps]. (F) Grupo de acolhimento a porta de entrada do Programa. Depois que se v se vai pra Caps ou Ambulatrio (G)
Durante vrias reunies de equipe que acompanhamos, o grupo de acolhimento apareceu como um problema, como uma coisa que vem sendo empurrada h um bom tempo ou uma coisa que a gente ainda precisa fechar:
Porque quando a gente pensou, ele um grupo que tem um nmero de encontros determinados, so trs encontros. Seria para aquelas pessoas que tm um sofrimento, seja pela perda de algum, algum motivo... mas um sofrimento que faz parte da vida, entendeu? Um sofrimento que tem a ver com a rotina daquela pessoa, com o ciclo de vida dela, alguma coisa nesse sentido. E a gente acha assim, por isso que chama grupo de acolhimento, dar um acolhimento, poder
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ajud-la a repensar, a elaborar aquele sofrimento e ela no precisa ser encaminhada para um atendimento mais permanente, digamos assim. Quando eu falo permanente assim, sem sada prvia, sem uma data para sair. (F)
No entanto, com o tempo, o grupo de acolhimento passou a ser no mais uma, entre outras escolhas teraputicas, mas um procedimento padro para todos que procuravam o servio:
A gente comeou a perceber que as pessoas tinham diferentes entendimentos sobre o funcionamento desse grupo, de encaminhamento pra esse grupo porque quem fazia o grupo de acolhimento percebia que alguns casos no eram casos para estar no grupo. Eram casos pra ser encaminhados dentro do programa, sem passar pelo grupo (F)
Outras atividades, tal como o grupo de acolhimento, tambm so hbridas: meio Caps, meio Ambulatrio como, por exemplo, o Grupo de Convivncia e o Grupo de Familiares (F2, G1). As trabalhadoras entendem que, neste caso, esta mistura potencializa o grupo, pois h uma troca que flui de uma maneira muito interessante entre as experincias dos familiares e dos usurios do Ambulatrio e do Caps, de casos menos e mais complexos. H tambm a situao onde um familiar atendido no Caps e outro no Ambulatrio, s vezes pelo mesmo profissional e no mesmo dia (D1 e D2):
Eu atendo a me e depois o filho chega para a oficina de caminhada. Ele chega e eu dou tchau pra ela. Eles esto sabendo bem, separar. Quando ela tenta se intrometer na oficina: fulana, tchau... agora ele aqui comigo! Ah, mas fala isso com ele... Eu no, voc que vai conversar com ele! (D)
Outra profissional menciona que trabalha como mdica no Caps e como psicanalista no Ambulatrio (referindo-se ao ambulatrio como consultrio) (A2, A4, A5, A6):
Nos grupos, eu sou mdica. No consultrio, no. (A) Porque o mdico, ele tem, mesmo com a classe muito desprestigiada socialmente, mas ele tem um peso. Ah, o doutor
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falou, o mdico prescreveu, receitou. Tem paciente que me pede: ah, doutora, coloca isso a no papel pra eu colocar na geladeira... pra minha famlia ver que foram ordens mdicas... (A) Como psicanalista eu no tenho nada a oferecer, a no ser: fale o que lhe vier na cabea. resistir angstia de tamponar o sofrimento, de oferecer remdio, uma soluo... (G)
Estes so apenas alguns exemplos dos diferentes lugares que os profissionais ocupam conforme as distintas modalidades teraputicas. No entanto, como j mencionado no captulo anterior, isto no identificado como um problema. O que no est claro e parece incomodar a mistura de papis, no dos profissionais, mas entre dois tipos diferentes de servio.
um meio servio partido: um ambulatrio pra atendimento individual de neurticos graves e, daqui a pouco, j outro atendimento no Caps. s vezes me angustia estar nesses dois dispositivos em um lugar s, me sinto partida (C). O complicador, talvez, seja por conta dessa estrutura... nunca tinha pensado nisso: essa estrutura mista, Caps e ambulatrio, mais complicada do que grupo de medicao como mdica e o atendimento individual. (A)
E o que diferencia as atividades tipo-Caps e tipo-Ambulatrio? Conforme percebemos no quadro com o resumo das atividades, a equipe parece identificar, de modo geral, as atividades coletivas, como oficinas e grupos teraputicos com o Caps; e os atendimentos clnicos individuais com o Ambulatrio.
Eu acho que hoje no atendimento clnico, eu t basicamente com usurios de ambulatrio, neurticos. E na minha cabea, o trabalho de Caps que eu me sinto realizando, quando eu t na Oficina de Vdeo ou no contato com os outros usurios, na sala de televiso, na hora do lanche... (C)
Uma das profissionais, em um ato falho, identificou estes atendimentos como particulares (assim como a mdica anteriormente referiu-se ao consultrio), talvez em um contraponto entre as lgicas dos servios privado e pblico e tambm formao acadmica hegemnica em sade (norma antecedente) direcionada ao atendimento individual particular (privado):
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Como na sexta-feira eu sabia que eu estava provisrio e eu no bolei nenhum esquema de grupo, nada disso, ento eu deixei meus horrios assim, que eu atendo particular... particular... (risos), no, no ambulatrio (N)
O trabalho em equipe enfatizado como um diferencial na atividade de trabalho nos Caps, como bem resumiu uma das trabalhadoras em nossa observao preliminar: quando ambulatrio, eu decido o que fazer com o meu paciente. Quando paciente-caps, tenho que levar para a equipe. Neste caso, a gesto de sua atividade j no envolve apenas o debate entre ela e o paciente, mas inclui outros profissionais, mesmo aqueles que no atendem diretamente ao usurio. No caso da co-terapia (dois profissionais atendem juntos), esta gesto coletiva ainda mais evidente, sendo que as exigncias da atividade de atendimento em grupo vo variar muito conforme os usurios participantes, a realizao da atividade de coordenao do grupo sozinha ou da parceria estabelecida. Os relatos so coincidentes em considerar que muito melhor trabalhar em co-terapia (F) ou que sozinha muito mais lento pra perceber as coisas, o que est rolando (G), ou ainda: no mais o grupo da fulana, o grupo do Caps. O trabalho de co-terapia uma qumica:
Ento a gente j tem uma sintonia... s vezes em um olhar... (F) Escrita...(G) ... s vezes a gente t l... e eu toco um bilhetinho... olhar e bilhetinhos. (F)
Junto a esta gesto coletiva da coordenao, a participao ativa dos usurios na atividade de atendimento em grupo fundamental:
Ento isso enriquece muito, porque a palavra circula. Outra coisa tambm: a produo de saber no est com a gente... claro, o analista tambm tem que saber... mas, no grupo, a gente circula esse saber, vai construindo esse saber... (G)
De qualquer forma, o Caps se prope substitutivo ao hospital psiquitrico, e no ao Ambulatrio. Ao contrrio, so dois servios necessrios em uma rede integrada de ateno sade mental. Modelos complementares, sem dvida, mas voltados para populaes e objetivos completamente distintos. Faz-los
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funcionar em um nico local e com a mesma equipe de trabalho certamente uma realidade de muitos municpios brasileiros que optaram em transformar seus ambulatrios em Caps, devido ao significativo aporte financeiro. Abrem processo e habilitam-se como Caps, mas seguem funcionando tambm como ambulatrio... Esta situao configura-se como um importante impedimento s atividades dos trabalhadores que se esforam em fazer com que o servio funcione como um Caps, apesar de tudo. Ficamos curiosos sobre como as trabalhadoras circulam por estas diferentes ofertas e demandas: a cura, a escuta, a ateno psicossocial. No se trata apenas de ter uma conduta diferente e singular com cada usurio, mas de ter condutas diferentes com o mesmo usurio, dependendo do espao em que se encontram. O mesmo trabalhador faz o atendimento teraputico do usurio (seja individual ou em grupo), o acompanha em uma oficina, na assemblia ou a um passeio, por exemplo. Trabalhadores e usurios parecem reconhecer e demarcar muito bem estes espaos:
No sei qual o envolvimento do meu corpo, da minha cabea... difcil algum demandar alguma coisa, fora desse dia [do atendimento teraputico]. (G) Os usurios que eu atendo na oficina e tambm escuto na assemblia. No vejo eles misturarem, trazerem questes que eles prprios percebam que sejam de foro ntimo, situaes que sejam delicadas, no espao da assemblia... mesmo que eu esteja ali. No remetem aquilo pra mim, naquele espao. Eu no sei tambm como que essa seleo se d... (C )
Elas concluem que h uma mudana na postura do profissional, uma mudana na forma de se colocar frente ao usurio, que tambm muda a forma como o usurio se relaciona com este profissional. Uma sabedoria do corpo no codificvel, pouco dizvel... Aqui entramos em um terreno onde mais que a formao tcnica ou o regramento do servio, o que vale a histria de vida, os valores que cada trabalhador traz consigo e o modo como tudo isso (seus valores, os do usurios e os de seus colegas) entram em sinergia em determinada situao. So os usos de si (por si mesmo ou pelos outros), ou os usos do corpo-si.
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Schwartz (2000b) prefere estes conceitos subjetividade, enfatizando a dimenso encarnada de um indissocivel corpo bio-psico-afetivo-poltico-social. Embora possamos falar de usos de si em todas as atividades realizadas, o trabalhador parece sentir-se mais exposto (considerando o vazio e a ausncia de normas), justamente naquelas atividades ligadas ateno psicossocial, que no so especficas a nenhum gnero profissional e assumem caractersticas muito singulares em cada servio, conforme os distintos interesses e experincias dos trabalhadores.
Eu no queria saber de oficina... no queria saber porque eu no sabia fazer oficina, que eu no sabia qual era o propsito da oficina. Que que eu t fazendo aqui? Jogando domin? (ri). Eu achava que eu no trabalhava, n? Vinha um usurio: vamos jogar um domin? Vamos jogar carta? Mas eu no achava que eu trabalhava... a gente almoava junto, a equipe almoava junto com os usurios, lanchava tambm. Eu no me dava conta que isso era outra clnica e tal. T achando que eu t trabalhando, quando eu t fazendo clnica... essa clnica, que seria a psicanlise. Outras coisas, eu ficava morrendo de angstia... por estar assim, solta, n? (G)
Elegemos aqui trs oficinas realizadas no Caps que esto diretamente relacionadas com as caractersticas pessoais, singulares, de quem as coordena: a oficina de beleza (G10), a oficina de vdeo (C10) e a oficina de caminhada (B2). Na oficina de beleza, a coordenadora diz que no faz nada demais, dou dicas de esmalte, de combinaes (risos!). No entanto, aquilo que parece simples vai se desvelando uma trama complexa, a partir da reflexo sobre a atividade:
(...) E a barba, como que fica? Esse cabelo? A a gente fala da questo da loucura mesmo: fulano, olha a tua aparncia: o cabelo desse tamanho, as unhas! T com cara de maluco mesmo! (G) Tambm tem uma diferena das pessoas na oficina. Por exemplo, quando eu vejo uma pessoa muito descuidada com a aparncia... mas a gente sabe que uma pessoa, que em vrios momentos, quando quer ou quando consegue, tem muito cuidado. Ento quando uma pessoa que t com a gente h muito tempo, uma pessoa que voc pode falar de igual pra igual... e no preciso
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esperar a oficina de beleza pra isso. Eu posso encontrar com ele, ali fora e dizer: Fulano, que unha essa? Eu me sinto com liberdade de falar isso pra ele, porque uma pessoa que t aqui e eu sei que em outras situaes, ela consegue. Quando ele t mal, em crise, ele no t nem a pra unha. Eu posso falar trinta vezes, que ele vai continuar com a unha imunda, n? um medidor de crise!(risos) (F) Pesquisador: E quando vocs sentem: agora j temos esse tempo de convvio pra fazer esse tipo de interveno? Ah... Isso muito difcil de responder... (F)
Este conhecimento envolve valores sociais, como poder apresentar-se com as unhas cortadas e limpas ou bem pintadas com uma bonita cor; a barba aparada e o cabelo cortado mas tambm a percepo do significado deste (des)cuidado com a aparncia e a higiene na vida de cada usurio. uma sintonia fina que exige uma conduo diferente em cada caso. Como ser firme sem ser invasivo? Como cuidar sem infantilizar o usurio? Como no travestir este cuidado em uma ao meramente moral e assptica? A oficina de caminhada tambm voltada para o cuidado com o corpo do usurio. A trabalhadora, psicloga, diz que sempre achou que eles precisavam de um trabalho corporal e decidiu dar incio oficina aps um perodo de frias, com o que eu sabia da minha ginstica. Antes da caminhada, ela passa exerccios de alongamento. Os percursos duram cerca de uma hora e agora so decididos com antecedncia (dava muita confuso decidir na hora...) e envolvem uma srie de variveis:
Tem que prestar ateno no percurso escolhido, pra ver se cada um consegue acompanhar, j que alguns tm dificuldade de locomoo. Tem que ver se eles lembram por onde j passaram, como caminham pela cidade, etc. bom quando tem duas pessoas, porque um pode ir na frente e o outro fica mais atrs, com aqueles que no conseguem acompanhar. (D) O A no atravessava a ponte, agora j consegue e at j ajudou o J que estes dias no queria atravessar a ponte de jeito nenhum. A foi l, pegou o brao dele: no, vamos sim, eu consegui... (D)
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A oficina de vdeo tambm foi uma oficina que se desenvolveu a partir de uma preferncia da trabalhadora, que quis unir seus conhecimentos de psicloga e cinfila (eu sempre gostei de cinema, de bons filmes), em um entendimento, j de incio, que este seria um espao teraputico. O nome da oficina Oficina de Vdeo Pensarte, no sentido de pensar sobre a arte e de cada um pensar em si (pensar-se). Ela relata que a oficina acontece todas as sextas, coincidindo com o dia de promoo da locadora de vdeo. Aproveita o horrio de almoo para locar o filme.
Pesquisador: Como voc escolhe o filme? Quando d tempo, eu gosto de assistir antes... Pego a sinopse mesmo, dou uma lida na histria, pego uma referncia com as meninas da locadora, que j sabem que eu fao esse trabalho... Agora elas at j esto mais antenadas, porque j tem bastante tempo... Ento, elas: Ah, tem um filme bom pra voc botar pros seus alunos (C )
Aqui temos um exemplo de como o coletivo envolvido nas atividades no se limita equipe do Caps. As meninas da locadora incluem em sua atividade, a indicao de filmes com situaes que fazem pensar. Mesmo dentro do Caps, a oficina tambm inclui a atividade de outros trabalhadores e no apenas da profissional que a coordena. A servente, por exemplo, faz um lanche diferenciado nestes dias: quando d, uma pipoquinha... A coordenadora da oficina menciona que o dvd foi uma adequao tecnolgica que favoreceu muito a oficina, j que tem o recurso da dublagem e muitos usurios no sabem ler ou no conseguiam acompanhar a velocidade das legendas. A reproduo de um clima meio cinema proposital e tambm cumpre um papel social, pois no h cinema na cidade e nem todos j tem dvd em casa. No entanto, a oficina no apenas um espao para assistir bons filmes:
Sempre coloco pra eles qual a diferena de assistir um filme da sesso da tarde, em casa. Tem a qualidade, alm de voc ter com quem debater. Voc olhar pro filme com outro olhar mesmo. Ento as pessoas que j esto h um tempo, j sentam pra assistir ao filme de uma outra forma. No sei te explicar, mas eles j vo com
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um outro olhar. (C )
A trabalhadora d um exemplo da potncia da oficina como recurso teraputico:

Ele fez um percurso muito difcil de chegada at o Caps. Ele no aceitava tratamento. Era paciente crnico mesmo. Tava na rua, sujo, perambulava. Era muito resistente ao tratamento, mas a me vinha regularmente, no grupo de familiares, tentando traz-lo de alguma forma... Fizemos visitas domiciliares... Ele foi internado algumas vezes. Ele acabou caindo na oficina de vdeo... Eu no sei exatamente esse percurso... mas quando eu vi, ele estava na oficina. Algum encaminhou para a oficina de vdeo e ele comeou a vir, e funcionou muito pra ele. Funcionou muito bem. E pra ele muito marcante, um determinado filme, que o Click. Ele fala desse filme... e esse filme foi um click pra ele. Alguma coisa mudou na cabea dele naquele momento. Foi o espao de escuta que ele construiu aqui, dentro do Caps. (C )
A riqueza desta experincia, no entanto, na percepo da trabalhadora, no consegue ser partilhada. Ela se queixa que no dia da oficina (sexta-feira) no h outros profissionais na casa: Eu fico meio sem um feedback de como t sendo o trabalho (...). J aconteceu uma interao legal quando a gente teve estagirios... Na falta desta troca, ela tenta dialogar consigo mesma:
E uma coisa assim, que eu tenho vontade de escrever sobre isso... Escrever, pensar... Ter um outro olhar sobre esse trabalho porque perceber a funcionalidade disso, eu tenho percebido, mas eu ainda no consigo colocar isso em palavras. (C )
Outra dificuldade quanto ao aluguel dos dvds. Por uma questo administrativa (tambm uma norma a ser cumprida!) no h como prever ou justificar, considerando o Direito Administrativo, o gasto pblico com aluguel de DVD, nem com ida ao cinema, conforme previsto como parte da atividade da Oficina de Vdeo. possvel comprar um DVD, mas no alugar. A gente vai pagar muito mais, pra assistir o filme um dia s! Ento eu gasto do meu bolso, ou consigo
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o dinheiro do Bazar ou de doaes. A ida ao cinema (em outra cidade) entrou no Plano de Aes e Metas, mas h dvidas sobre como fazer a prestao de contas:
O cinema, parece que o ingresso, por si s, no suficiente pro Tribunal de Contas. Ento a gente tem que ver como fica essa situao mais burocrtica... Ento, pipoca nem pensar! Como vou pagar o pipoqueiro? (F)
Vimos que para criar e acompanhar estas oficinas, as profissionais colocaram em movimento conhecimentos e experincias diversas, que vo muito alm de sua formao universitria ou tcnica. As preferncias pessoais de cada uma - gostar de embelezar-se, gostar de fazer ginstica, gostar de filmes foram utilizadas para potencializar os recursos do servio. Ao contrrio da mxima ningum insubstituvel, fica claro que em uma atividade propositalmente pouco regrada, onde a capacidade normativa dos trabalhadores uma exigncia, a mudana ou chegada de apenas uma pessoa altera toda a rotina do servio. Acompanhamos a integrao de uma nova colega ao servio e percebemos o quanto a equipe teve que se esforar para incluir em suas atividades cotidianas, a formao da nova integrante. Da mesma forma, percebemos o impacto da troca de psiquiatras, principalmente para os usurios do servio. Como vimos, o Caps insere-se em uma lgica onde o que se oferta ao usurio o cuidado e no a cura. No entanto, cabe perguntar o que buscam os usurios neste servio? Assim como temos aqueles que querem um laudo de doido para garantir sua sobrevivncia; temos os que procuram exatamente aquilo a que o servio pretende ser substitutivo, como a internao psiquitrica de um familiar ou um nico tarja preta que alivie todos os seus sofrimentos. Esta negociao entre a oferta do servio e a demanda do usurio nunca fcil, envolvendo valores muito alm daqueles quantificveis (como o benefcio previdencirio, por exemplo). Como os trabalhadores lidam com esta diferena? Como lidam com o fato da maior procura ser justamente no dia da psiquiatra? A sobrecarga da agenda da psiquiatra tem impacto no apenas na atividade da mdica, como de tantos outros profissionais (A1, C3) que tm que considerar na gesto de suas atividades todas
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estas variabilidades (de demanda, de oferta, de horrio, de circulao, de sobrecarga do colega):

Ento na semana passada, por exemplo, fiquei na recepo. Dei suporte ali na recepo (...). A gente faz um apoio ali, de atender, v se precisa de receita, se t com algum problema com a receita e tal. A gente fica intermediando um pouco. At percebi uma questo assim dos usurios reclamando de uma certa dificuldade de acesso mdica. A a gente contorna, explica a situao, que ela t com a agenda dela lotada, que realmente tem que aguardar. Ento s vezes a gente faz esse meio de campo... Facilita tanto pra ela, porque s vezes uma coisa rpida, que ela no precisa dispensar pra poder t atendendo mais usurios. E o usurio tambm se sente atendido. (C )
J os usurios-Caps preferem freqentar o servio, conforme os dias em que a equipe est mais completa:
E eu no sei, talvez porque tem um nmero bom de pessoas na quarta-feira... na quinta tem a equipe inteira... ento as pessoas, os clientes j sabem disso, e isso tambm faz diferena... Os clientes sabem a rotina da gente melhor do que todo mundo, ento eles sabem quais so os dias que eles podem vir no servio que vai ter mais gente, que vo conseguir algum tipo de resposta para o problema que eles esto apresentando. (N)
De qualquer forma, fica evidente o quanto s normas relacionadas aos usurios e suas expectativas, transformam completamente a atividade, exigindo renormatizaes, nem sempre possveis para os trabalhadores. o caso do grupo de recepo j citado, que comeou a esvaziar-se. As pessoas procuravam o servio, eram acolhidas e agendadas para o grupo, mas no retornavam. Por que isto acontecia? As pessoas no queriam ser atendidas em grupo? No queriam aguardar mais um ms pelo atendimento? Frente demora, resolviam de outro jeito? E de que forma resolviam? Todas estas perguntas eram feitas e ficavam sem respostas... Enquanto isso, seguia (segue?) a mesma forma de organizao para os primeiros atendimentos.
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Outros exemplos da dificuldade de renormatizar a atividade conforme as infidelidades que vo surgindo, so a oficina de jornal e o Bazar. Ambas eram atividades adaptadas clientela e ao espao da outra casa, anterior ao espao ocupado pelo servio atualmente. A oficina de jornal tinha como objetivo ser um canal de comunicao do Caps, apresentando como que uma retrospectiva do que acontecia durante a semana.
A oficina j tem aqui no Caps desde 2001 (...). Foi feito junto com os usurios ainda na outra casa, em outro tempo, que tinha at os usurios que no esto mais hoje... Eram outros usurios, tinha outra configurao. Tem uma diferena de quando ela foi criada pra como ela est hoje. Quando ela foi criada, ela trabalhava muito mais com a escrita, at porque tinha o perfil das pessoas que participavam, que sabiam escrever. Hoje uma oficina que muitas pessoas que participam dela, no sabem escrever ou apresentam muita dificuldade. (F)
Mesmo com esta clara dificuldade na escrita, a oficina permanece como oficina de jornal, incentivando a produo textual, embora seja permitido o desenho. Uma das coordenadoras da oficina considera que sua importncia est justamente em no ter este produto final to esperado. Ela muito do que acontece no meio dela. D o exemplo de uma usuria, cuja histria de vida foi colhida durante a oficina, permitindo achar sua famlia, aps mais de quarenta anos de desaparecimento no circuito das longas internaes psiquitricas.
(...) Ento eu acho que aquele momento muito importante, as pessoas se colocam de uma outra maneira. Tem pessoas na oficina, que eu atendo no grupo. A C., por exemplo. E outra participao, a maneira como se coloca, como atravs do desenho consegue falar... Dia dos namorados, ela ontem fez um corao estraalhado, machucado, despedaado, com preto (...). O grupo como que entendeu isso. Ela disse que ia no show do Bruno e Marroni, a o G. vira pra ela e diz: ento pode ser que voc possa voltar com o corao um pouco mais colorido... (F)
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A profissional completa dizendo que est muito em falta com essa oficina, que acaba sendo prejudicada em funo das atividades de gesto do servio que so realizadas no horrio da oficina:
Eu j pensei porque eu elejo a oficina de jornal pra ser a prejudicada... porque eu sei que eu posso contar com outras pessoas aqui. Se um grupo, por exemplo, que eu fao sozinha, eu vou ter que desmarcar e as pessoas, naquela semana, no vo ter o atendimento. (F)
Aqui percebemos claramente aquilo que no se faz para fazer o que deve ser feito e o quanto a atividade tambm inclui o que no pde ser feito para conseguir realiz-la. O Bazar tambm uma oficina que transformou-se com mudana de local e de usurios participantes. As profissionais brincam dizendo que a oficina tinha outros chefes:
que tinha uma usuria que tipo dona da quitanda... Ela dava ordens no resto do pessoal. (F) Agora a equipe diminuiu. Agora a gente tem uma chefona s, que a L. Na verdade, ela a chefona do servio, no do bazar (risos) (N)
A coordenadora da oficina avalia que a usuria, com cerca de quarenta anos de internao psiquitrica, conserva a postura de antigo xerife dos manicmios. Segundo ela, aquele que ocupava este lugar, era o melhor paciente de todos os pacientes, aquele que ganhava os favores da equipe e ocupava o lugar de lder entre os pacientes do servio. No um lugar que se constri em pouco tempo. Foi a duras penas que ela conseguiu atingir o lugar do xerife. O fato de manter esta postura no Caps, em muitas situaes dificulta o trabalho da equipe. A impresso da equipe, portanto, que L. a chefe do Bazar, enquanto para as usurias (vide captulo anterior), a chefe a terapeuta ocupacional, pois ela quem marca as roupas (pe o preo). O Bazar ocupa o trreo da casa onde funciona o servio, vendendo roupas doadas, como em um brech. Por ser uma oficina de gerao de renda nos
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apresenta algo muito interessante pois, em algum momento, profissionais e usurios formam um coletivo de trabalho. As tarefas so variadas:
Bazar uma coisa que demanda, se a gente for destrinchar a atividade, por partes: escolher roupa, limpar roupa, arrumar roupa, guardar sapato, montar preo, montar o bazar, vender, fazer troco, desmontar o bazar (N).
Apesar desta variedade, que poderia ser facilitadora para a integrao de diferentes perfis de usurios, no h muita adeso oficina. Os participantes so os mesmos h muito tempo: so aqueles que vem para sentar no banco... so pessoas que a gente tem que suar a camisa pra tirar um pouco dessa condio, porque a gente no precisa de cinco mveis [no sentido de moblia]... (N) So pessoas, segundo ela, que no precisariam vir ao Caps regularmente, como fazem. curioso que os freqentadores assduos do Caps sejam justamente aqueles que, na avaliao da equipe, no precisam. So os crnicos-beleza que, apesar do transtorno mental grave, esto estabilizados, sem sintomas ativos da psicose. A chamada cronicidade um desafio no cuidado em sade mental. A pessoa tende a repetir determinados modos de levar a vida, em uma clara dificuldade em ser normativo, ou seja, em instituir novas normas de vida, conforme as mudanas que acontecem. Alis, lidar com qualquer mudana ou alterao na rotina muito difcil.
O Bazar tem uma arrumao l, que fixa. Pra mexer naquela arrumao, um deus nos acuda. Por exemplo, tem muito material, muito velho, muito sujo, que no serve pra vender e pra lixo. Pra conseguir convenc-los (risos...). Vamos fazer uma catada, no sei o que... muito difcil... eles no... ou eles querem levar tudo pra casa deles, que um comportamento bem de psictico crnico... vamos levar o lixo pra casa... ou eles no conseguem se livrar daquilo. (N)
Souza (2006:221) tece consideraes bastante pertinentes acerca dos possveis contidos nos impossveis do trabalho de pessoas com transtornos mentais graves, perguntando-se em que medida estas oficinas contribuem para que os usurios tenham espao para o exerccio da normatividade? Como tentam
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estabelecer uma relao entre usurio e profissional de sade que no se resuma submisso ou pura tutela? Como repetem (ou no) a lgica de mercado atual? Um exemplo, citado pela coordenadora da oficina, so os critrios para o pagamento no Bazar:
O S.J. vive dormindo ou falta muito... e a gente tem que ficar em cima... a gente tem que ser to crnico quanto ele: acorda, S.J.! S que a assim, a V. e a L. faltam do mesmo jeito que o S.J., com a diferena que elas vm e do uma justificativa: uma dor de cabea, uma consulta no posto, dentista (...). Chega na reunio de pagamento do Bazar: ah, o S. J. faltou tantas vezes - a L. n? ento ele vai ter que ser descontado, no V.? Ento a L. decide... No, ento vamos ver quem faltou... tal dia faltou uma, tal dia faltou a outra, ento vamos descontar de todo mundo... porque faltar por faltar... voc tem horrio livre na sua semana pra ir ao mdico e se voc resolveu ir na hora do Bazar, ento falta, a menos que seja uma emergncia... (N)
Percebemos que aqui h um apelo para que os usurios repensem seus critrios e transitem de uma posio de doente para a de trabalhador. De todo modo, a coordenadora entende que estes so instrumentos que a gente usa pro tratamento, no uma atividade de trabalho, por exemplo. Alm de outros chefes e outra coordenao, a mudana de local tambm teve importantes efeitos no funcionamento do Bazar. A outra casa ficava em um lugar de grande circulao de pessoas e o Bazar, mais prximo rua. Agora, o movimento sempre das mesmas pessoas, que moram no bairro ou vm ao colgio prximo:
Ento a gente tem uma circulao pequena e fixa... Estes que vieram pra comprar uma vez ou outra, eles fazem a doao at hoje. Por isso a gente tem aquele quartinho abarrotado... Na verdade, eles vieram pra comprar poucas vezes e doam direto! (N)
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Isto fez cair bastante o rendimento do Bazar, que hoje mais uma oficina de gerao de troco, no chega a ser de renda! Refletindo sobre este e outros fracassos, a coordenadora da oficina fala dos esforos de renormatizao, que passam por novas tcnicas de vendas, diversificao dos usurios, mudana de local at o aumento de seu envolvimento com a oficina:
Uma vitrine, n? A vitrine so os dois portes, n? (risos). Fico brigando: vamos fazer uma vitrine s de festa porque se a gente vende uma roupa de festa em um ms, o dinheiro j cobre, porque entra 50, 100 reais de uma vez. onde faz o dinheiro... (N) Tem, por exemplo, a proposta de levar o Bazar pra fora. Vira e mexe, a gente t sempre falando, s que com esses trs [usurios], no d pra colocar eles na pracinha, por exemplo... Eles no conseguem fazer troco. (N) A crtica que eu fao essa: eu devia ficar mais, pra poder movimentar um pouco mais. A minha tentativa foi pedir pra equipe que fizesse mais indicaes pra outros clientes, que eu no conheo. (N)
A diminuio de sua participao no Bazar, segundo ela, aconteceu como aconteceu com o resto da equipe. Tem uma hora que a gente acaba deixando o trreo de lado e a gente fica s no segundo andar. O trreo o nicho dos usurios freqentes do Caps, com pouca circulao da equipe, que acaba ocupando o segundo andar, onde ficam as salas de atendimento:
A voc vai se envolvendo em outras atividades, acabei montando outros grupos aqui pra cima, que tomam muito meu tempo... e a eu tenho que me esforar pra reservar um tempo pra ir l pra baixo... (N)
So caractersticas fsicas do servio que tambm influem diretamente na atividade:

Ainda mais que aqui a gente tem essa caracterstica fsica... so as duas coisas que mais pegam, fisicamente, nesse servio: o fato dele ter dois andares, o andar de baixo no um lugar de circulao da equipe porque as salas ficam todas aqui (no andar de cima), e o
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trem passando... so coisas fsicas que influem diretamente na dinmica do servio. A equipe t meio sempre que exilada no cantinho mais razovel pra poder trabalhar, e os pacientes... to por a! L o nicho deles (l embaixo), a garagem o nicho deles, porque onde est a L., porque onde eles tm um pouco mais de privacidade... embora seja muito mais insalubre que o resto da casa.
O carter hbrido ou partido do servio traduz-se em sua prpria arquitetura. A equipe relata, preocupada, que j fez vrias tentativas e movimentos para os usurios subirem. Colocaram a televiso pra cima e deixaram uma sala para o pessoal do croch, por exemplo, mas nada adianta, parece uma resistncia. O que ser que acontece? Qual seria a clientela do Caps, j que no a do ambulatrio l de cima, nem a dos esquecidos l de baixo? A paisagem sonora do local tambm interfere e transforma a atividade. H uma linha de trem, com grande movimentao, que passa h poucos metros do servio. Os mais variados momentos e atividades so interrompidos pela passagem do trem que faz a casa literalmente tremer e torna impossvel qualquer dilogo.
Isso uma coisa que t implcita aqui no trabalho no servio: atender paciente com o trem passando. S um momentinho... pro trem passar... O trem faz parte, presena constante... (N)
A fala da equipe sempre entremeada por exemplos diversos da falta de condies para a realizao das atividades de trabalho no Caps. Junto aos exemplos j citados, temos outros, tais como a dificuldade em substituir uma simples lmpada (Uma coisa to simples, basta ter uma escada pra trocar!) ou conseguir o carro para as visitas domiciliares (Mesmo agendado com antecedncia, no garantido, pois pode surgir outra prioridade, no entendimento de quem agenda o carro). Para tentar resolver estes e outros problemas relacionados falta de recursos financeiros, a equipe conseguiu abrir uma conta separada para a sade mental, garantindo que os recursos do financiamento do Caps sejam exclusivamente destinados a este fim.
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Os projetos de investimento incluam a compra de um automvel para ampliar as visitas domiciliares, mas a prefeitura no garantiria combustvel, nem motorista. Percebemos, assim, que o problema no apenas falta de recursos financeiros, mas uma normatizao administrativa rgida que funciona como importante impedimento de atividades com maior plasticidade, como as exigidas na rea de sade. Estas regras, no entanto, existem justamente para coibir abusos j realizados... Como transitar neste conflito explcito entre as normas que impedem o abuso da coisa pblica e as normas da prpria organizao do servio (visitas domiciliares, oficinas variadas, etc)? No ser um convite irregularidade? Ser que s possvel trabalhar nestes locais burlando normas? Ser que a viabilizao do projeto Caps s pode ocorrer se os trabalhadores inventarem os meios para o desenvolver? Nesta discusso sobre a falta de recursos, meios e normas para a realizao das atividades de trabalho nos Caps, no podemos deixar de fora a discusso sobre a remunerao dos trabalhadores. Tal como neste Caps especfico, comum que os profissionais de sade trabalhem em mais de um local (muitas vezes com atividades bem distintas) e em municpios diversos. comum, ainda, que tenham vnculos precrios (contrato temporrio) e mal remunerados (entre dois e quatro salrios mnimos para 30 horas semanais). A mdica (ainda o profissional melhor remunerado nas equipes) resume:
O que t acontecendo hoje em dia, no Brasil, que a medicina t sendo muito expropriada, eu diria isso, de uma conotao que sempre foi dela, muito prpria dela e que resolveram expropri-la disso, que a possibilidade da relao mdico-paciente se estabelecer... isso foi alguma coisa que, eu no diria s o SUS no, eu diria os planos de sade tambm, sabe? Acabaram com o tempo... A remunerao to baixa que voc tem que faturar. E ns somos humanos, n? Voc vai dizer pro doutor que ele atenda quatro, em vez de atender vinte, pra fazer um bom atendimento, ele vai dizer: no posso, eu tenho famlia pra sustentar... Ento, isso acabou com a medicina. Hoje ele tem que atender em quatro horas, coisa que h vinte, trinta anos atrs, em quatro horas, voc atendia seis pacientes, n? Voc atendia, quando muito, oito pacientes.
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Hoje, voc atende vinte, quando no atende mais... quer dizer, acabou com a medicina, n? (A)
Estes conflitos parecem ser uma questo presente em grande parte dos Caps brasileiros. No entanto, outras caractersticas e atividades so peculiares ao porte da cidade em que o servio est localizado. Em uma pequena cidade, por exemplo, os trabalhadores vivenciam curiosos imprevistos que ora contribuem ora dificultam a renormatizao de suas atividades:
Na sexta-feira no conseguimos fazer a visita domiciliar de urgncia, como gostaramos. A no sbado, eu fui na feirinha de flores e encontrei com ele e toda a famlia. Conversamos e vi que ele estava bem (F) Tinha uma paciente que quando estava em crise, sempre ficava sentada em um ponto de nibus que vai pro bairro onde ela mora. Eu fui a casa de um amigo que morava ali perto e eu vi a N., fora do horrio de trabalho, no tinha nada a ver (...). E eu fiquei horas ali, conversando com ela... (F) Estamos caminhando, a chega a me da J.R. e se oferece para carregar minhas bolsinhas de supermercado... Ento, isso, eu moro em um lugar aqui, num bairro, que a maioria dos usurios, dos malucos, esto todos por l, entendeu? interessante... (D) Na segunda-feira, por exemplo, eu atendi um retorno que eu mesma agendei, de um acolhimento que eu fiz, e que eu havia feito um estudo do caso com a D, porque eu precisava que algum atendesse e eu no queria trazer esse caso pra nossa reunio de equipe... por uma questo tica... porque uma pessoa que trabalha na casa da me de um profissional aqui do grupo. (B)
A caracterstica de servio do interior tambm tem efeitos nos modos de relacionar-se com a Gesto Estadual, responsvel por traar objetivos comuns que todos os servios municipais devem cumprir. H um momento idlico ao qual quase toda equipe se refere, onde todos estavam unidos no compromisso de fazer o servio funcionar da melhor forma. Era um acordo da equipe para se impor s interferncias da gesto estadual:
Era tambm como o Estado tratava a gente. Quando vinham aqui, a
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impresso que dava que a gente no sabia nada. Que a gente era um bando de caipira e que eles iam trazer as boas novas pra gente... (G)
Embora
denominadas
como
supervises,
as
reunies
que
acompanhamos dos representantes da gesto estadual com a equipe do Caps, tinham o ntido carter de cobrar aes estratgicas, tais como: diminuio e regulao das internaes psiquitricas, desinstitucionalizao de muncipes que viviam em clnicas psiquitricas com ordem de fechamento pelo Estado, criao de Servios Residenciais Teraputicos, criao do NASF (Ncleo de Apoio Sade da Famlia), transformao do servio em Caps II, entre outras metas que colaboram para os nmeros da reforma psiquitrica no pas. Os trabalhadores ficavam muito incomodados com estes encontros que os colocavam entre a cruz e a espada, ou seja, entre as cobranas do gestor estadual e as desculpas do gestor municipal.
Eu acho que o positivo na reunio, eu acho que a assessoria conseguiu perceber que a falha no da equipe, unicamente. Que os profissionais no so os responsveis sozinhos pelo que no d certo aqui no Programa. muito complicada a gesto... porque s vezes a gente pede, sinaliza, encaminha documento solicitando uma srie de providncias que no so tomadas. (B)
Mais uma vez aqui, temos o exemplo claro da diferena entre a atividade de gesto e a gesto da atividade... Se o compromisso de uma gesto (como atividade) com os preceitos da reforma importante para a constituio e consolidao destes servios, no cotidiano da gesto da atividade que a reforma se torna possvel, apesar de tudo. Observamos dois pontos de vista bem distintos: um vinculado s normas antecedentes (as aes estratgicas previamente definidas); o outro referente ao registro do real, das nuances e variaes encontradas na efetivao do que proposto. Este registro ignorado e desprezado pelos responsveis pela gesto, que se comunicam de forma no dialgica, isto , orientam-se exclusivamente no sentido de identificar se o que foi estabelecido foi cumprido. Tudo o que foi realizado, todos os sucessos da equipe e mesmo as razes dos fracassos deixam de ser compartilhados. Portanto, as experincias adquiridas pela equipe em seu cotidiano
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os saberes investidos na atividade tendem a se perder ao invs de se fortalecerem e colaborarem para o desenvolvimento da atividade de trabalho nos Caps.
TECENDO CONSIDERAES
Da mesma forma que esta Tese nasce de Encontros, ela tenta promover o Encontro entre diferentes saberes sobre o trabalho em sade mental. Frente diversidade aqui apresentada, neste captulo final, guisa de concluso, tentaremos retomar e costurar os diferentes fios aqui lanados, em uma trama de saberes que pode auxiliar a amparar e desenvolver o trabalho em sade mental. Comeamos pelos saberes j formalizados e acessveis, apresentando a nossa construo dos conceitos de Sade e Trabalho. Para problematizar as diferentes concepes de sade, valemo-nos das consideraes em torno do tema do normal e do patolgico realizadas por G. Canguilhem e dos estudos de M. Foucault sobre a disciplinarizao da sociedade moderna. Nossa inteno foi refletir sobre como a Sade Coletiva pode constituir prticas que sejam normativas e no apenas normalizadoras, como aquelas que tradicionalmente marcaram a Sade Pblica. Em seguida, discutimos os principais estudos que tratam do tema do trabalho e suas modificaes, privilegiando os debates atuais em relao sua funo como categoria central de anlise e de coeso social das sociedades modernas. A partir das leituras de Y. Schwartz em busca de uma filosofia que tomou o trabalho como matria estrangeira (e no como categoria universal), chegamos a uma compreenso do trabalho que considera no apenas seu carter abstrato, como mero produtor de valor e alienao, mas o trabalho vivo em ato, que chama gesto permanente de saberes e valores. O prximo passo foi destacar algumas contribuies do ponto de vista da atividade para analisar o trabalho em sade, reconhecendo a dinmica entre a produo de normas antecedentes e o vazio de normas (frente impossibilidade de antecipao total da atividade), que chama ao normativa dos trabalhadores. No entanto, consideramos que no caso do trabalho nos servios de sade brasileiros, o que temos no apenas um vazio de normas mas uma ausncia de normas, posto que faltam alguns referenciais fundamentais para a atividade. Se a capacidade normativa, de criao de novas normas (renormatizao), algo inerente a toda
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atividade de trabalho, no setor sade, ao menos no caso do Brasil, isto se torna um incontornvel imperativo. A criatividade, muitas vezes, no vivenciada apenas como uma conquista, mas como um fardo, uma obrigao excessiva. E qual ser o limite entre um vazio de normas que chama reinveno saudvel e a ausncia de normas que fragiliza e exaure o trabalhador no uso exacerbado de si? Em seguida, visitamos o patrimnio de estudos brasileiros sobre a relao entre sade e trabalho em sade mental, percebendo que trata-se de um tema recente, que data de pouco menos de uma dcada. No final dos anos 1990, predominaram os estudos em torno do conceito de estresse em profissionais da enfermagem e trabalhadores de hospitais psiquitricos. Atualmente os estudos no apenas cresceram significativamente, como se tornaram mais complexos e ganharam em qualidade, privilegiando os trabalhadores de sade mental dos Caps. A bibliografia tende a destacar os desafios colocados aos trabalhadores pela proposta de cuidar sem segregar que exige a redefinio de seu papel como profissional, sua relao com a equipe e os usurios, bem como sua concepo de loucura e cuidado. Nestes estudos, o trabalho em sade mental identificado como uma atividade, ao mesmo tempo singular e coletiva, criativa e angustiante, gratificante e desgastante e que, para alm do corpo do trabalhador, deve contar com sua capacidade relacional. Os conceitos mais utilizados nesses estudos, mesmo que por vezes mal definidos, so aqueles relacionados ao campo da Sade Mental do Trabalhador, tais como: estresse, desgaste, sobrecarga, impacto, sofrimento psquico, modos de subjetivao e vivncia subjetiva. Finalmente, ainda considerando os saberes formalizados, chegamos ao surgimento dos Centros de Ateno Psicossocial (Caps), suas principais propostas e algumas consideraes sobre os desafios da atividade de trabalho nestes servios. Em contraponto conhecida afirmao de que conhecer um hospital psiquitrico conhecer a todos, hoje temos o discurso de que cada Caps um Caps. Desejar a plasticidade do servio e incentivar a ao normativa dos trabalhadores, no entanto, no pode encobrir a necessidade de algumas normas essenciais que sustentem a atividade de trabalho, no sentido de regrar e apoiar os comportamentos e decises
Tecendo Consideraes
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de cada trabalhador preservando, inclusive, sua sade. Nossa hiptese que os trabalhadores dos Caps, frente a esta ausncia de normas e aos impedimentos em desenvolver e compartilhar sua atividade, acabam recorrendo justamente ao modelo manicomial que pretendem superar. Fechar manicmios e abrir servios comunitrios no garante a
ultrapassagem das velhas tecnologias do poder psiquitrico ou da lgica da compaixo. Elas esto por toda parte e certamente integram o patrimnio e a memria do coletivo de trabalhadores dos Caps. De qualquer forma, a reforma psiquitrica traz elementos complexificadores para a atividade do trabalhador de sade mental. dupla funo da psiquiatria (cuidado e tutela) somam-se muitas outras. O cuidado em sade mental no pode mais ser reduzido a uma atividade caridosa ou execuo de tarefas, baseada em um conhecimento tcnico-cientfico. Exige, agora, um trabalhador implicado poltica e afetivamente com o projeto de transformao do modo como a sociedade tem se relacionado com a loucura, que trabalhe de forma interdisciplinar, em uma articulao da gesto com a clnica, circulando pela cidade, considerando um duplo papel: ser agenciador tanto do cuidado, como da rede e no apenas da rede de sade, mas de uma rede de suporte social. Na ltima parte do trabalho, nos aproximamos dos saberes investidos na atividade, com a constituio de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa, formada por trs pesquisadores acadmicos e os trabalhadores de um Caps. Apesar de no nominado, no esquecemos do plo das exigncias ticas e epistemolgicas, buscando construir neste coletivo, o ponto de vista da atividade. Percebemos que na atividade de trabalho nos Caps predominam as variabilidades em detrimento da estabilidade, requerendo a ao normativa constante dos trabalhadores, naquilo que chamamos de um uso exacerbado de si. A gesto da atividade coletiva, envolvendo trabalhadores, usurios, familiares e ainda demandas diversas da gesto de sade (seja nacional, estadual ou municipal) e at mesmo de outros servios. No caso dos trabalhadores que participaram da pesquisa, diversas atividades (gesto do servio, acolhimento, etc) no tm previso de horrio ou agenda. So
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realizadas no buraco, ou seja, no intervalo entre uma atividade e outra. Estes imprevistos previstos apontam para as micro-gestes realizadas pelos trabalhadores, que incluem aquilo que no se pode fazer para fazer o que deve ser feito, bem como a gesto de atividades distintas e simultneas. Refletem, ainda, a forma hbrida e paradoxal como funciona um servio dois-em-um. Aqui no nos referimos apenas ao duplo papel do trabalhador, como agente de cuidado e agenciador de uma rede de cuidados, prprio do modelo Caps, mas existncia de dois servios no mesmo local e com a mesma equipe: um Caps e um Ambulatrio. Consideramos que este funcionamento hbrido um importante
impedimento atividade de trabalho nos Caps. Frente a estes impedimentos, os trabalhadores valem-se de estratgias diversas, ora contaminados pelo modelo ambulatorial que tende a puxar tudo para si (como os atendimentos psiquitricos ou o acolhimento), ora revertendo o carter negativo deste tipo de funcionamento para potencializar sua atividade de trabalho (como nos grupos de acolhimento, de convivncia ou de familiares). A equipe parece identificar as atividades coletivas, como oficinas e grupos teraputicos como atividades-Caps, enquanto os atendimentos clnicos individuais so relacionados como atividades-Ambulatrio. H, ainda, atividades hbridas, que no se encaixam completamente nem em um, nem em outro modelo (grupo de acolhimento, grupo de familiares). Nas atividades relacionadas ao ambulatrio, os perfis profissionais parecem estar mais definidos (atendimento realizado pelo psiquiatra, pelo psiclogo, pelo assistente social). O mesmo no acontece com o Caps, que inclui uma gama de atividades que so realizadas por todos os trabalhadores, independente de sua formao profissional. Ao borrar as fronteiras dos especialismos, a proposta do Caps entra em conflito com a formao universitria e algumas regras de ofcio de cada profisso, fazendo com que os trabalhadores fiquem confusos em relao ao que podem ou no fazer (como a assistente social que relata que acham que ela psicloga, ou a enfermeira que no sabe se deve ou no coordenar grupos teraputicos). Sendo assim, embora possamos falar de usos de si em todas as atividades realizadas, o trabalhador parece sentir-se mais exposto (considerando o vazio e a
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ausncia de normas), justamente naquelas atividades ligadas ateno psicossocial, que no so especficas a nenhum gnero profissional e assumem caractersticas muito singulares em cada servio, conforme os distintos interesses e experincias dos trabalhadores. No por acaso, a formao considerada vlida para o trabalho em sade mental nos Caps aquela realizada em servio (nos estgios), e no a universitria. Tambm no identificada uma continuidade entre as experincias de trabalho em clnicas, ambulatrios ou hospitais psiquitricos e as atividades realizadas nos Caps, como exemplifica uma trabalhadora: Minha experincia anterior no existiu. Eu trabalhei muito em hospital psiquitrico e em hospital-dia. Vimos que para criar e acompanhar as oficinas, por exemplo, as profissionais colocaram em movimento conhecimentos e experincias diversas, que vo muito alm de sua formao universitria ou tcnica. As preferncias pessoais de cada uma - gostar de embelezar-se, gostar de fazer ginstica, gostar de filmes foram utilizadas para potencializar os recursos do servio. Ao contrrio da mxima ningum insubstituvel, fica claro que em uma atividade propositalmente pouco regrada, onde a capacidade normativa dos trabalhadores uma exigncia, a mudana ou chegada de apenas uma pessoa altera toda a rotina do servio, sendo que muitas experincias desenvolvidas nas oficinas ainda no conseguem ser partilhadas. De todo modo, os trabalhadores circulam por estas diferentes ofertas e demandas: a cura, a escuta ou a ateno psicossocial, onde no se trata apenas de ter uma conduta diferente e singular com cada usurio, mas de ter condutas diferentes com o mesmo usurio, dependendo do espao em que se encontram (atendimento clnico e assemblia, por exemplo). Ocupar estes diferentes lugares, no entanto, conforme as distintas modalidades de atendimento, parece no ser um problema. Os trabalhadores entendem que h uma mudana em sua postura profissional, uma mudana na forma de se colocarem frente ao usurio, que tambm muda a forma como o usurio se relaciona com eles. Uma sabedoria do corpo no codificvel, pouco dizvel, mas que garante os diferentes espaos de cuidado dentro do Caps. Ao contrrio, a mistura de papis que incomoda aos
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profissionais e constrange sua atividade, entre os dois tipos diferentes de servio (Caps e Ambulatrio). Este carter hbrido ou partido traduz-se, ainda, na prpria arquitetura do servio (dois andares) e na idealizao de uma clientela prpria dos Caps, que no seria nem os usurios do Ambulatrio, nem os crnicos-beleza atualmente atendidos. Fora a organizao do servio, vrios outros fatores influenciam diretamente na atividade de trabalho nos Caps, exigindo a ao normativa dos trabalhadores, como por exemplo, as caractersticas fsicas do servio (dois andares, rudo, iluminao, etc), o lugar (rua, bairro) ou a cidade em que est localizado. A mudana ou chegada de apenas uma pessoa nova equipe altera toda sua rotina, assim como a mudana de clientela e/ou expectativas em relao ao servio. Vimos, no entanto, que nem sempre estas renormatizaes so possveis, sendo que s vezes os trabalhadores insistem em um modelo que no funciona mais, como no caso do grupo de acolhimento e das oficinas adaptadas a outros espaos e clientelas. Por outro lado, os profissionais fazem um grande esforo para trabalharem apesar de tudo. A fala da equipe entremeada por exemplos da falta de condies e meios fundamentais para a realizao de suas atividades (baixos salrios, falta de impressora, carro ou de escada para trocar lmpada). O problema no apenas falta de recursos financeiros, mas uma normatizao administrativa rgida que funciona como importante impedimento de atividades com maior plasticidade, como as exigidas na rea de sade, levando quase que incondicionalmente irregularidade. E este apenas um, entre tantos outros exemplos, de normas conflitantes que os trabalhadores devem gerir em sua atividade (oferta do servio X demanda dos usurios; demandas dos gestores municipais X demandas dos gestores estaduais; caps X ambulatrio, etc) Frente a tantos impedimentos e falta (e/ou antagonismo) de recursos, meios e normas para a realizao da atividade de trabalho nos Caps, nos perguntamos se a viabilizao deste projeto reformista s possvel com a inveno, pelos trabalhadores, dos meios para desenvolv-lo. Se assim for, no podemos considerlo uma poltica pblica, mas um trabalho de militncia que no ter flego para se
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estender pela amplitude da rede de Caps atualmente existente no Brasil. Promover os meios para o desenvolvimento do trabalho em sade mental incluindo a formalizao e fortalecimento dos saberes investidos na atividade fundamental para a ampliao do campo de ao dos trabalhadores, na busca de produo de sade e prticas de liberdade para usurios e trabalhadores.
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FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA CENTRO DE ESTUDOS EM SADE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA

Orientadora: Jussara Cruz de Brito

Tese de Doutorado Rio de Janeiro Setembro de 2009.

Orientadora: Dr Jussara Brito

PARA MARINA & AMANDA PORTO AMADO

SECAO II: SABERES FORMALIZADOS

O TRABALHO EM SADE SOB O PONTO DE VISTA DA ATIVIDADE

SUBJETIVIDADE, DISCURSOS, PRTICAS E VIVNCIAS DOS TRABALHADORES DE SADE MENTAL

OS CENTROS DE ATENCAO PSICOSSOCIAL:

TEXTO, CONTEXTO E FORA DO TEXTO

112 113 122 129

SECAO III: SABERES INVESTIDOS NA ATIVIDADE

144 144 146

151 151 166 167

TERCEIRO MOVIMENTO O QUE VOC FAZ NO CAPS?

SECAO I: INCIO DE CONVERSA

outra a partir desta experincia. Esta outra pde usufruir do conhecimento,

Cada Caps um Caps Tatiana Ramminger

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UMA ESCOLHA METODOLGICA: DISPOSITIVO DINMICO DE TRS PLOS

Escolha Metodolgica: Dispositivo Dinmico de Trs Plos

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Escolha Metodolgica: Dispositivo Dinmico de Trs Plos

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Escolha Metodolgica: Dispositivo Dinmico de Trs Plos

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verbo inquirir ir busca de algo (demanda).

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4 Normas Regulamentadoras de Segurana e Medicina do Trabalho.

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5 Aqui o campo ampliado o da pesquisa, e no o do cientfico, como em Oddone.

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8 Neste sentido, Frana (2007) sugere o termo Comunidade Dialgica de Pesquisa.

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9 Tatiana, Jussara e Irapoan.

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SECAO II: SABERES FORMALIZADOS

deste e no daquele conceito, justamente para que possam ser ferramentas e

Sade Coletiva: uma ruptura?

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Medizinalpolizei (medical police). (Rosen, 1986:33)

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Georges Canguilhem: a sade como verdade do corpo

introduo a problemas humanos concretos" (idem).

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Entre a Normatividade e a Normalidade: dilogo entre Canguilhem e Foucault

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Problematizando as prticas de sade: algumas contribuies de Canguilhem e Foucault

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Consideraes da sociologia: as metamorfoses do trabalho

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