Aprobado: GO Fecha: 07/06/2002

INFORME DE INSPECCION PLANEADA

SI
GERENCIA: DEPARTAMENTO: EMPRESA CONTRATISTA: SECTOR: Area o Equipo Inspeccionado Fecha de la Inspeccin Descripcin del Trabajo Responsable del Trabajo Uso la lista de verificacin

N: IP MES:

NO

SI

NO
Clasificacin Peligro Ver (Nota 1) Probabilidad Ocurrencia Ver (Nota 2)

CONDICIONES SUB-ESTANDARES (PELIGRO)

CAUSAS BASICAS (PROBLEMAS REALES) Supervisin y Liderazgo Ingeniera Inadecuada Deficiencia de las adquisiciones FACTORES DEL TRABAJO Mantenimiento Inadecuado Herramientas y equipos inadecuados Estandares deficientes de trabajo Uso y desgaste Abuso y maltrato

No de las Condiciones Sub-Estandares

MEDIDAS DE CONTROL RECOMENDADAS Y/O APLICADAS

Situacin Ver (Nota 3)

INSPECCIONADO REALIZADA POR: Nombres y Apellidos: Cargo: Fecha: Area: NOTAS: 1.- Clasificacin del peligro. 2.- Probabilidad de ocurrencia 3.- Situacin DISTRIBUCIN: Original 1a Copia 2a Copia : : : Firma: .

REVISADO POR: Nombre y Apellidos: Cargo: Fecha: Firma: .

A (Alta) A (Alta) A (Pendiente) Area observada Area Inspeccionada Prevencin de Riesgos

B (Media) B (Media) B (En ejecucin)

C (Baja) C (Baja) C (Solucionada)