IRAs - Módulo 3 - Investigação e Controle de Surtos Hospitalares

I NVESTIGAO
MDULO 3: C ONTROLE DE E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0
S UMRIO : C ONTEXTO A SPECTOS

DAS EPIDEMIAS HOSPITALARES .....
2 4 5
MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NAS EPIDEMIAS HOSPITALARES .....
C ONCEITOS
BSICOS .....
. Endemia . Pseudo-epidemia . Surto ou epidemia
A GENTES
ENVOLVIDOS EM EPIDEMIAS HOSPITALARES .....
E TAPAS E STUDOS
PARA UMA INVESTIGAO .....
11 16
DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA .....
. Problemas encontrados . Tipos de estudo
M EDIDAS
DE CONTROLE ..... DE
23
E STUDOS
c ASO ..... 30
Q UESTES ..... 38 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 44 G ABARITO ..... 47 A VALIAO

DO
m DULO..... 49
I NVESTIGAO
C ONTROLE
DE
E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES
Para este mdulo, esto previstos os seguintes OBJETIVOS DE ENSINO : . Conceituar epidemias hospitalares; . Definir aspectos relacionados investigao de epidemias (endemia, epidemia ou surto, pseudo-epidemia, colonizao, infeco, transmisso etc); . Identificar a importncia da deteco precoce das epidemias hospitalares; . Enumerar as etapas de investigao de uma epidemia; . Elaborar orientaes sobre medidas de preveno das epidemias hospitalares.
1. Contexto das epidemias hospitalares
TPICOS
2. Aspectos microbiolgicos envolvidos nas epidemias hospitalares 3. Conceitos bsicos: 4. Agentes envolvidos em epidemias hospitalares 5. Etapas para uma investigao 6. Estudos de investigao epidemiolgica 7. Medidas de controle . Problemas encontrados . Tipos de estudo . Endemia . Pseudo-epidemia . Surto ou epidemia
Mdulo 3
Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004
1. C ONTEXTO
DAS EPIDEMIAS HOSPITALARES
VOC
Lembre-se que, atualmente, tem sido sugerida a mudana do termo infeco hospitalar por Infeco relacionada Assistncia Sade (IrAS), que reflete melhor a causa de aquisio dessas infeces.
J SABE QUE:
A Infeco relacionada Assistncia Sade (IrAS) nasceu com os servios de sade, principalmente nos hospitais, que podem ser considerados um ecossistema particular, um ambiente ideal para o surgimento de epidemias onde se verifica: A presena de indivduos debilitados, imunodeprimidos; A realizao de procedimentos invasivos; O uso freqente de antimicrobianos; A presena da equipe de sade necessria para assistncia ao doente.
E PIDEMIAS
OU SURTOS SO CONSIDERADOS SINNIMOS ?
De modo geral, pode-se dizer que sim. Entretanto, aceito que o conceito de surto est relacionado com uma forma particular de epidemia. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, EUA, conceitua surto como a ocorrncia de dois ou mais casos - relacionados entre si no tempo e/ou espao - atingindo um grupo especfico de pessoas e claramente, um excesso de ocorrncias quando comparadas freqncia habitual da situao analisada. Este conceito de surto aplica-se perfeitamente s infeces hospitalares, e utilizaremos a partir de agora esse termo.
Mdulo 3
C OM
QUE FREQNCIA OCORREM OS
S URTOS H OSPITALARES ?
Os dados so preocupantes e representam srios problemas: Os surtos hospitalares ocorrem numa freqncia estimada de uma para cada 10.000 admisses. 40% dos surtos tem soluo espontnea e podem passar despercebidos - segundo os dados do Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA. Na maioria das vezes, so infeces da corrente sangnea e freqentemente, acometem doentes internados em unidades de tratamento intensivo - tanto peditricas quanto de adultos. As UTIs neonatais so de alto risco para o desenvolvimento de surtos. Cerca de 4% dos pacientes que adquirem uma infeco hospitalar da corrente sangnea esto envolvidos em surtos.
P OR
QUE PERCEBEMOS QUE OS SURTOS VM AUMENTANDO ?
sabido que, nos ltimos anos, o avano tecnolgico tem permitido o tratamento de doenas consideradas incurveis no passado. Por isso, pacientes mais idosos e portadores de doenas cada vez mais graves so internados e, por vezes, submetidos a teraputicas clnicas e/ou cirrgicas que agravam ou desencadeiam o processo de comprometimento imunolgico tornando-os particularmente suscetveis infeco. Um dos principais objetivos de um programa de controle de infeco hospitalar a identificao precoce e o controle de surtos hospitalares. Para isso, um Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH) deve ser composto: por uma equipe que tenha conhecimento sobre a epidemiologia das infeces e formao cientfica para fornecer respostas rpidas ao problema e, conseqentemente, intervenes adequadas.
V OC
ACHA QUE SUA EQUIPE EST PREPARADA ?
E SPERAMOS
QUE ESTE CURSO POSSA CONTRIBUIR
PARA QUE ESTEJAM MAIS APTOS A AGIR EM CASOS DE EPIDEMIAS OU SURTOS .

Mdulo 3
2. A SPECTOS
MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NOS
S URTOS H OSPITALARES
Para melhor responder a este desafio, necessrio relembrar alguns aspectos MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS :
. O paciente, quando submetido a procedimentos invasivos e ao uso de antimicrobianos de amplo espectro, vai alterando sua microbiota (colonizao da orofaringe, da pele e do trato digestivo) permanecendo
Voc sabia que o
S. aureus
colonizado por microorganismos resistentes aos antimicrobianos administrados.
pode permanecer por trs horas nas mos do profissional de sade, sendo eliminado com a higienizao adequada destas?
. O profissional de sade pode se colonizar transitoriamente no manuseio desses pacientes. Estudos de surtos hospitalares j mostraram que profissionais de sade e diversos instrumentos (circuitos de ventiladores, termmetros, estetoscpios, etc) podem ser responsveis pela
manuteno de colonizao/infeco - alm da reconhecida implicao de dispositivos invasivos (cateteres venosos centrais, sondas urinrias, cateteres arteriais, entre outros), no desenvolvimento de surtos, muitas vezes associadas quebra de normas bsicas de manuseio. Aps a colonizao, caractersticas individuais, j citadas anteriormente, determinaro a evoluo para infeco.
Vale lembrar que importante reconhecer a transmisso inter-hospitalar de bactrias, por vezes, resistentes a diversos antimicrobianos.
V OC
SABIA QUE EM UMA REVISO DE
175
SURTOS COMUNITRIOS E HOSPITALARES , A
INFECO POR BACTRIAS RESISTENTES A VRIOS ANTIMICROBIANOS AUMENTOU POR , NO MNIMO , DUAS VEZES O TEMPO DE HOSPITALIZAO E A MORTALIDADE , QUANDO COMPARADA S INFECES POR BACTRIAS SENSVEIS ?
Mdulo 3
3. Conceitos Bsicos
Para compreender melhor o que um surto, voc precisa entender dois conceitos importantes:
E NDEMIAS e P SEUDO - SURTO

O
QUE CARACTERIZA UMA
E NDEMIA ?
QUE CARACTERIZA UM
P SEUDO - SURTO ?
um falso surto. Embora exista um aumento significante da notiUma endemia ocorre quando a freqncia de uma determinada doena, agente ou evento relacionado sade, presente em um determinado grupo populacional, em um espao geogrfico delimitado e num determinado perodo de tempo, mantm-se dentro de intervalos regulares. ficao do nmero de casos de uma determinada infeco, na verdade, no est ocorrendo um aumento real de casos. Por exemplo: uma instituio apresenta modificao do sistema de vigilncia epidemiolgica, laboratorial ou alterao das caractersticas da populao atendida e conseqentemente, um aumento na identificao de determinada doena, agravo ou outro evento relacionado sade. Este processo caracteriza-se como uma Pseudo-epidemia ou pseudo-surto.
ATENO! Os investigadores de um surto devem estar atentos para variveis que podem influir na
TAXA DA INFECO em estudo e levar INTERPRETAO ERRNEA de que se trata de um surto. Os
mais importantes fatores que conduzem a esse erro so: mudanas nas TCNICAS DE LABORATRIO para identificao de agentes envolvidos; mudana na tcnica de COLETA DE DADOS sobre infeco hospitalar e mesmo, a contaminao de FRASCOS DE COLETA de material. Todas elas, causas importantes de
PSEUDO - SURTOS .
Mdulo 3
GRFICOS
Mdulo 3
Voc j entendeu o que uma ENDEMIA , e tambm aprendeu a identificar um PSEUDO - SURTO . A partir da voc pode estar se perguntando:
ENTO.... O
QUE DEFINE UM
S URTO
OU
EPIDEMIA ?
Como j apresentado, um SURTO DE INFECO HOSPITALAR definido quando existe um aumento

ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO de uma determinada infeco, acima dos valores mximos espe-
rados ou do limite superior endmico (p<0,05). Por definio, todos os surtos hospitalares so prevenveis o que ressalta a importncia da investigao dos mesmos o mais precocemente possvel.
QUAL ENTO O OBJETIVO DA INVESTIGAO ?
L EMBRE - SE
Se apenas um AGENTE ETIOLGICO est envolvido no surto, o objetivo da investigao a

que na maio-
IDENTIFICAO DA FONTE DE INFECO COMUM E DO MECANISMO DE TRANSMISSO DO AGENTE . Vrios agentes podem causar um nico surto, mesmo que envolvam apenas um stio.
ria dos surtos o aumento dos casos to evidente, que no so necessrios clculos estatsticos para identificar esse agravo.
Exemplo: um surto de infeco da corrente sangnea causado pela contaminao por vrios microorganismos de um fluido para infuso (propofol). Para proceder a uma investigao, necessrio saber mais sobre os ...
4. A GENTES
ENVOLVIDOS EM
S URTOS H OSPITALARES
Os surtos so mais prevalentes em imunodeprimidos - incluindo neonatos, idosos, pacientes em unidades de transplantes e de tratamento intensivo (UTI). Veja alguns exemplos: Mdulo 3
A maioria dos surtos causados por S. aureus resistentes oxacilina e de infeces da corrente sangnea causadas por bacilos Gram-negativos ocorre em UTI. Os surtos de Legionella spp., Aspergillus spp. e varicela-zster so relatadas com maior freqncia, em unidades de hematologia e de transplantes. Os surtos hospitalares de Salmonella spp., rotavrus e vrus sincicial respiratrio so identificados com maior freqncia, em unidades peditricas.
Q UAIS
SO OS PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS EM SURTOS HOSPITALARES E AS PROVVEIS FONTES DE INFECO ?
Relao entre microorganismos envolvidos em diversos surtos hospitalares e a fonte de infeco. (acompanhe nos quadros) Quadro 1
Quando identificar um surto, institua imediatamente as primeiras medidas de controle. Estas devem ser gerais e reconhecidamente importantes para bloquear um surto - como orientao dos profissionais sobre prticas de preveno de infeco, higienizao das mos, uso de lcool-gel, precaues de contato, isolamento dos casos entre outros. Lembre-se de que o ambiente raramente responsvel pelo surto, portanto, evite coletas desnecessrias
de culturas de superfcies, respiradores etc.
Mdulo 3
Quadro 2
Mdulo 3
Quadro 3
S URTOS
OCASIONADOS POR FONTE COMUM E POR FONTE PROGRESSIVA
Os surtos hospitalares podem ser didaticamente divididos em dois tipos: os ocasionados por uma FONTE COMUM e os ocasionados por FONTE PROGRESSIVA .
F O N T E C O M U M : os microorganismos so
transportados pela gua, pelos alimentos, ar ou introduzidos por inoculao.
F ONTE P ROGRESSIVA : transmisso direta ou indireta de um

microorganismo de um indivduo colonizado ou com infeco, para um indivduo suscetvel. Por exemplo, os surtos causados por Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, S. aureus e enterococos multirresistentes. Mdulo 3 10
Os ocasionados por
F ONTE C OMUM caracterizam-se por exposio breve e simultnea, e
desenvolvem-se em perodo de incubao semelhante, dando origem curvas epidmicas com rpida subida e queda - como um surto de diarria ocasionado por salmonela (relacionado a alimento contaminado) ou bacteremia por Enterobacter spp. ou fungos (relacionado nutrio parenteral contaminada) ou reaes pirognicas (relacionado a equipo de infuso contaminado por toxinas). Os surtos hospitalares ocasionados por
F ONTES P ROGRESSIVAS so de difcil controle!
Isso porque, uma vez que o microorganismo foi introduzido no hospital - por paciente colonizado/ infectado em internao prvia, ou transferido de outro hospital ou de outra unidade dentro da mesma instituio, ou ainda, como parte da microbiota endgena, no-patognica (caso principalmente do enterococo) os microorganismos tendem a se perpetuar no ambiente, utilizando principalmente as mos do profissional de sade como transporte para a contaminao de instrumentos, aparelhagem, ambiente (pias, mesas) e outros pacientes.
5. E TAPAS
V OC
PARA UMA
I NVESTIGAO
VAI CONHECER AGORA OS PASSOS PARA UMA INVESTIGAO DE SURTO HOSPITALAR
O perodo do surto definido a partir do aparecimento do primeiro caso que preencha a definio estabelecida. Qualquer informao que chegue ao conhecimento da
C OMISSO ou S ERVIO
DE
C ONTROLE
DE
I NFECO
H OSPITALAR (CCIH) , sobre um provvel surto, deve ser valorizada.

Trs so as fontes de informao para a
CCIH sobre a ocorrncia de um surto. So elas:
1. Mdicos e enfermeiros da unidade envolvida; 2. Vigilncia epidemiolgica realizada pelos profissionais da CCIH; 3. Laboratrio de microbiologia. Mdulo 3
11
Antes de tudo, necessrio comparar as TAXAS DA INFECO HOSPITALAR em questo (obedecendo definio estabelecida) entre o perodo endmico (pr-epidmico) e o epidmico. A definio de infeco deve ser a mesma para os dois perodos. A definio de caso consiste na PADRONIZAO DE UM CONJUNTO DE
CRITRIOS (clnicos, laboratoriais e epidemiolgicos), com o objetivo de estabelecer se um
determinado paciente deve ser classificado como caso, com referncia ao agravo de interesse investigao.
E XEMPLO . . .
DE INVESTIGAO DE UM SURTO DE ENDOFTALMITE PS - CIRURGIA DE CATARATA :
CRITRIO CLNICO : Pacientes com dor, calor, rubor e perda progressiva da viso no olho operado. CRITRIO LABORATORIAL : Isolamento de microorganismo (Ex. P. aeruginosa).
CRITRIOS EPIDEMIOLGICOS : Definio do tempo entre os sintomas clnicos e a cirurgia (30 dias); espao (definir o nmero de hospitais a ser investigado) e pessoas (no caso, que realizaram cirurgia de catarata).
Aps a definio de caso e a verificao se realmente existe um surto, o passo mais importante proceder a uma reviso rpida e detalhada da literatura, para conhecer: . o modo de transmisso do agente ou sndrome clnica; . a fonte de infeco (reservatrio) e . os fatores de risco para aquisio do agente envolvido. Alm dessas informaes, a reviso da literatura pode trazer dados sobre um surto semelhante que tenha ocorrido em outra instituio. Essa informao poder poupar muito tempo
Dica: Caso
os investigadores
tenham
dificuldades para rever a literatura, devem procurar auxlio em outras instituies que tenham maior experincia, ou nas associaes estaduais ou regionais de infeco hospitalar. Consulte os links indicados no guia do aluno.
na investigao e propiciar o estabelecimento precoce de medidas de controle - que iro prevenir o aparecimento de novos casos.
Mdulo 3
12
A prxima etapa a determinao dos fatores de risco, que pode ser feita atravs da coleta e da anlise de informaes dos pacientes envolvidos, tais como:
fonte: www.intec.cl
unidades e perodo em que o paciente permaneceu internado; leitos que ocupou; utilizao de cateteres intravasculares e sondas; ventilao mecnica; nutrio parenteral prolongada; hemoderivados e outras, de acordo com as caractersticas de cada surto - como medicamentos com seus respectivos lotes.
A partir dos pronturios, tambm podem ser levantadas: informaes sobre o pessoal mdico e o de enfermagem, que prestou assistncia aos pacientes envolvidos e que podem estar relacionadas ao aparecimento do surto. Assim, deve ser construda uma ficha para a coleta dos dados. A seguir, devemos FORMULAR HIPTESES . Neste ponto da investigao, j possvel formular hipteses sobre os PROVVEIS RESERVATRIOS e o MODO DE TRANSMISSO DO AGENTE CAUSADOR DO SURTO . Conseqentemente, as medidas de controle inicialmente implantadas podem ser atualizadas e/ou substitudas por novas medidas, baseadas nas hipteses formuladas. A partir deste ponto, a investigao torna-se mais trabalhosa, porm, fundamental para estabelecer uma relao causa-efeito entre o provvel agente e a fonte de infeco, com o aparecimento do surto. Para isso necessria a aplicao de estudos de investigao epidemiolgica e, se possvel, de mtodos de tipagem molecular de microorganismos. Estes so possveis quando o agente identificado a partir da fonte suspeita e dos pacientes envolvidos no surto. Desta forma, sempre entre em contato com o laboratrio de microbiologia para que os microorganismos identificados sejam armazenados por um tempo prolongado, possibilitando uma anlise microbiolgica mais ampla, posteriormente. Mdulo 3
13
P ASSOS
PARA A INVESTIGAO DE UM SURTO HOSPITALAR
1. Estabelea a definio do caso. Se possvel, prove que existe um surto: mostre que a taxa do perodo epidmico maior do que a do perodo anterior (pr-surto).
2. Faa uma reviso ampla da literatura. Provavelmente, surtos semelhantes j foram descritos e sero de grande auxlio para a investigao.
3. Institua imediatamente as primeiras medidas de controle. Estas devem ser gerais e reconhecidamente importantes para bloquear um surto, como orientao dos profissionais sobre prticas de preveno de infeco, higienizao das mos, precaues de contato, isolamento dos casos entre outros. Lembre-se de que o ambiente raramente responsvel pelo surto, portanto, evite coletas desnecessrias de culturas de superfcies, ventiladores etc.
4. Trabalhe em equipe. Abra canais de comunicao com a chefia e os profissionais do setor envolvido, o laboratrio de microbiologia, os administradores entre outros. A diretoria responsvel pela instituio deve ser notificada imediatamente.
5. Mantenha anotaes sobre idias e informaes fornecidas por entrevistas dos profissionais. Avalie com o almoxarifado a compra de marcas de produtos materiais nunca utilizadas na instituio.
6. Desenhe uma curva epidmica e os servios ou unidades envolvidas. Mdulo 3

14
7. Reveja os pronturios dos pacientes com infeco e elabore uma ficha para cada um deles, incluindo os potenciais fatores de risco (procedimentos invasivos, transfuso de hemoderivados, nutrio parenteral, profissionais envolvidos entre outros).
8. Formule as hipteses sobre a provvel fonte de infeco e modo de transmisso. Institua medidas de controle no contempladas inicialmente.
9. Realize um estudo tipo caso-controle para analisar evidncias epidemiolgicas e confirmar as hipteses. Em geral, a grande maioria dos surtos resolvida com medidas amplas e no requer estudos mais detalhados.
10. Atualize as medidas de controle.
11. Documente a fonte de infeco (isolamento da cepa responsvel) e o modo de transmisso. Se possvel, guarde as cepas envolvidas para estudo microbiolgico posterior. Pea auxlio para instituies com capacidade para analisar as cepas atravs da aplicao de mtodos de biologia molecular.
12. Documente a eficcia das medidas de controle institudas por meio de vigilncia epidemiolgica contnua.
13. Escreva um relatrio e o encaminhe s chefias das unidades envolvidas e para a administrao do hospital. Mude normas e rotinas, se necessrio. O processo de investigao de um surto uma excelente oportunidade de resolver falhas - tanto pela identificao, como pela maior sensibilidade dos profissionais da unidade e da administrao diante deste problema. Mdulo 3
15
6. Estudos Epidemiolgicos para a investigao de surtos

Os estudos epidemiolgicos para investigao de surtos so fundamentais para estabelecer a origem e os meios de transmisso de um surto hospitalar. Os mtodos microbiolgicos, principalmente os estudos de biologia molecular, so complementares aos estudos epidemiolgicos. As culturas de diversos materiais devem ser obtidas apenas de locais relevantes e que as evidncias epidemiolgicas demonstrem a relao do material com o surto. So trs os problemas mais freqentemente encontrados na investigao de um surto: 1. As culturas realizadas de forma aleatria no ambiente, no mobilirio e nos profissionais da sade
Lembre-se: um hospital no estril. Os profissionais so freqentemente colonizados
dificultam a investigao, pois freqentemente afastam os membros da CCIH dos dados epidemiolgicos e levam a uma supervalorizao dos resultados destas. 2. Em muitos surtos no possvel identificar o microorganismo da fonte de infeco. Freqentemente, quando o surto identificado, a maior parte dos lquidos de infuso, hemoderivados e materiais invasivos foram desprezados, no sendo possvel coletar amostras suficientes para pesquisa microbiolgica. Esse fato particularmente importante quando esto envolvidas medicaes intravenosas contaminadas. Em muitos surtos, a contaminao tem ocorrido por uma pequena carga de microorganismos e, por vezes, um resultado positivo obtido aps diversos resultados negativos. 3. Soma-se estas consideraes que diversos materiais cultivados so coletados e processados de forma inadequada, levando contaminao do meio e dificultando o crescimento do agente envolvido no surto.
transitoriamente por diversos microorganismos e, muitas
vezes, so vtimas, e no causa do surto.
A TENO ! E VITE
MANIPULAR AS AMOSTRAS DAS PROVVEIS FONTES DO SURTO . FRASCOS OU EMBALAGENS INTACTAS DIRETO
P ROVIDENCIE
O ENCAMI DE
NHAMENTO DOS
PARA
O LABORATRIO
MICROBIOLOGIA , EVITANDO A CONTAMINAO NO MOMENTO DA COLETA .
Mdulo 3
16
T IPOS A
DE
E STUDOS E PIDEMIOLGICOS
ESCOLHA DO DESENHO DO ESTUDO DEVE SER BASEADA NO :
Conhecimento cientfico sobre a exposio e a doena, pois, se existe pouco conhecimento sobre a doena (ou desfecho de interesse), prefervel optar por estudos retrospectivos (casocontrole).
Freqncia da exposio e da doena, pois quando o desfecho freqente, os estudos prospectivos so viveis, j que o pesquisador no tem que esperar por um longo perodo para que um nmero de desfechos significantes ocorram.
Custo, eficincia e tempo os estudos retrospectivos so, freqentemente, mais baratos e mais rpidos.
Viabilidade de amostras quando as amostras j foram colhidas deve-se lembrar da viabilidade de conservao destes materiais e da possibilidade de nova coleta.
Consideraes ticas algumas pesquisas no so eticamente corretas. Por exemplo, expor indivduos condies conhecidamente prejudicais, objetivo de analis-las. com o
Mdulo 3
17
- ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALNCIA:

O estudo transversal ou de prevalncia avalia a relao entre a doena e outras variveis e como elas existem em uma populao definida em um determinado tempo. como se fosse feita uma fotografia da situao naquele determinado momento: um estudo de observao.
- ESTUDO TIPO CASO-CONTROLE

Os estudos tipo caso-controle (retrospectivos) so extremamente teis para descobrir se a exposio a um determinado fator (procedimento, lquido de infuso) foi o elemento responsvel pelo surto. Neste mtodo, utiliza-se um grupo de casos (pacientes com a doena) e um grupo de controle, isto , de comparao (pacientes sem a doena).
O estudo de caso-controle mais eficiente do que os estudos de coorte, especialmente quando:
O aparecimento da doena aps um longo tempo depois da exposio; As informaes da exposio tm alto custo para serem coletadas; A doena rara; H pouco conhecimento sobre a doena; A populao de base dinmica, ou seja, est sempre mudando (exemplo: populao de pronto socorro); Baixo custo e curto perodo de tempo do que estudos de coorte prospectivos;
A medida de associao entre a causa (exposio) e o evento (doena), nos estudos de caso-controle, dada pela odds ratio (OR) ou como traduzido: razo entre os riscos ou estimativa do risco relativo.
Mdulo 3
18
C OMO A OR
CALCULADA A
OR?
AVALIA A RAZO ENTRE OS RISCOS DE EXPOSIO A UM FATOR E UM DETERMINADO EVENTO .
Numa tabela 2 X 2, a odds ratio calculada da seguinte forma: 1. inicialmente calcula-se a FREQNCIA DO FATOR DE RISCO avaliado entre os pacientes com o evento estudado:
. O objetivo comparar a freqncia da exposio ao fator avaliado, entre os casos (evento presente) = A A+C
com aquela entre os controles (evento ausente) =
B B+D
2. A partir destas freqncias calculadas, a OR obtida por meio da diviso simples da freqncia, dentre aqueles que desenvolveram o evento, pela freqncia dos que no o desenvolveram - o que resulta na seguinte frmula:
OR =
AxD BxC Mdulo 3 19
I NTERPRETAO
A OR com valor superior a 1 indica que a presena do fator aumenta o risco de desenvolvimento do evento. Portanto, o fator estudado tem a possibilidade de ser um fator de risco para o evento. Uma OR, por exemplo de 1,76, significa que pacientes com o fator estudado possuem um risco 1,76 vez maior (ou 76% superior) de ocorrncia de um dado evento.
UM
RESULTADO INFERIOR A
DO EVENTO , ENQUANTO QUE CIA .
1 INDICA QUE A PRESENA OR IGUAL A 1 INDICA QUE
DO FATOR PROTEGE CONTRA A OCORRNCIA O FATOR NO EST ASSOCIADO OCORRN -
- ESTUDO
DE
COORTE
Os estudos de coorte, tambm chamados de incidncia ou prospectivos, iniciam-se com um grupo de pessoas (uma coorte) sem a doena, porm, expostas s causas potenciais desta. As variveis de interesse so definidas e medidas, sendo que toda populao acompanhada para serem identificados casos novos da doena, diferindo entre os grupos com e sem exposio aos fatores em anlise. Os estudos de coorte proporcionam melhores informaes sobre a causa de uma doena, e medem de forma mais direta o seu risco de desenvolvimento (Risco Relativo). As vantagens deste tipo de estudo que os pesquisadores podem estudar os efeitos de uma nica exposio em um ou mais desfechos. O tipo de estudo de coorte ser definido pela data de incio do estudo em relao aos desfechos de interesse. Quando exposio e desfechos no aconteceram, o estudo prospectivo; quando exposio e desfechos j aconteceram, o modelo retrospectivo, e se algumas exposies e alguns desfechos j aconteceram e outros ainda no, este estudo bidirecional.
Saiba que:
Os estudos de coorte so eficientes para estudar raras exposies; ineficientes para estudar doenas raras; bons para estudar vrios desfechos. Mdulo 3
20
R ISCO R ELATIVO
A medida de associao utilizada no modelo coorte o risco relativo (RR). Esta medida reflete a associao entre a exposio (variveis preditoras) e o desfecho de interesse. Quanto maior o RR, maior a associao. Um RR=1 significa que no h associao entre exposio e desfecho, um RR < 1 reflete que a exposio tem um efeito protetor em relao ao desfecho de interesse: RR = A A+B
. .
C C+D
(Razo entre incidncia em expostos e a incidncia em no expostos) Exemplo: Pacientes submetidos hemodilise (HD) por cateter venoso central (CVC) tero um maior risco de ter infeco de corrente sangnea (ICS), definida pelo crescimento de microorganismos no sangue durante o acompanhamento por um ano - comparado com pacientes submetidos HD por fstula. Clculo do RR: . ICS - CVC = 60/600 = 0,10 . ICS - fstula = 40/560= 0,07 . RR = CVC/ fstula = 0.10/0.07=1,43
I NTERPRETANDO :
Pacientes submetidos HD por CVC tem 1,43 vez mais possibilidade do que pacientes que fazem HD por fstula de ter infeco da corrente sangnea em um perodo de vigilncia por um ano. Mdulo 3
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A GORA
Saiba que: A associao estatstica, ou valor de p, mede a probabilidade dos resultados obtidos terem ocorrido por acaso, e no por ao da varivel
QUE VOC J SABE CALCULAR A
OR
RR,
J PODE COMPREENDER
ESTE NOVO
CONCEITO :
Intervalo de Confiana para
R ISCO R ELATIVO (RR)
R AZO
ENTRE OS
R ISCOS (OR)
O intervalo de confiana de 95% (IC 95%) uma medida de variabilidade que expressa a faixa de valores em que o verdadeiro valor mensurado se situa, com a probabilidade de acerto de 95%. O intervalo de confiana contm trs informaes importantes: 1. se existe significado estatstico; 2. a variabilidade do efeito em uma faixa de valores e 3. uma idia do tamanho da amostra.
estudada.
A LM
DOS EXEMPLOS DE ESTUDOS MAIS CONHECIDOS J VISTOS , H TAMBM :
Use programas de computadores para fazer uma ficha de investigao, construir tabelas e analisar os dados.
Os estudos prospectivos de interveno so experimentais e, como os estudos de coorte, raramente so utilizados primariamente na investigao de surtos hospitalares. Neste tipo de estudo, a hiptese testada experimentalmente por meio da aplicao de medidas especficas de interveno, e o impacto mensurado posteriormente. O maior problema deste tipo de estudo que
Voc sabia que os estudos prospectivos de interveno so muito teis para analisar o impacto de medidas especficas em
muitos surtos podem desaparecer independentemente da interveno, e inapropriadamente, o resultado pode ser atribudo ao efeito benfico desta. Isto pode ser amenizado, quando possvel,
situaes endmicas?
pela presena de um grupo controle. Entretanto, em surtos hospitalares, pela gravidade do problema, muito difcil realizar um estudo de interveno controlado.
Mdulo 3
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7. Medidas de Controle
C OMO
PROCEDER APS A ETAPA DA INVESTIGAO E DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS ?
. introduzir e/ou reforar medidas de controle especficas, baseadas nos resultados da investigao epidemiolgica; . avaliar a eficcia das medidas institudas por meio de uma vigilncia epidemiolgica contnua; . elaborar um relatrio sobre a investigao do surto, envi-lo administrao e discut-lo na reunio da comisso de controle de infeco hospitalar.
INVESTIGAO DE UM SURTO UMA EXCELENTE OPORTUNIDADE PARA AMPLI -
AR OS CONHECIMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR , E DE MELHORAR A QUALIDADE DE ASSISTNCIA NO SERVIO AVALIADO .
D URANTE
A INVESTIGA -
O , SO IDENTIFICADAS DIVERSAS FALHAS EM PROCESSOS , QUE DEVEM SER CORRIGIDAS .
P ORM
NEM SEMPRE ASSOCIADAS DIRETAMENTE AO SURTO QUE
EST SENDO INVESTIGADO .
C OMO
DECIDIR QUE MEDIDAS DE CONTROLE DEVEM SER ADOTADAS ?
As medidas de controle para conter um surto, adotadas pela CCIH, devem ter objetivos claros, constantemente revistos e atualizados. Alm disso, ideal que: apresentem baixo custo; no sejam por demais trabalhosas; no alterem os procedimentos hospitalares usuais, para que contem com o imprescindvel apoio das equipes de enfermagem, mdica e administrativa.
Mdulo 3
23
V OC
SABE POR QUE FUNDAMENTAL ENVOLVER A EQUIPE DE SADE NA QUESTO , FAZENDO COM QUE
ESTA CONHEA A EXTENSO E O SIGNIFICADO DO PROBLEMA ?
Por incrvel que parea, o principal fator que contribui para a disseminao de um surto a falta de adeso dos profissionais s prticas de preveno e controle de infeces. Por isso, essencial estimular sua participao ativa no combate ao surto. Freqentemente tenta-se incriminar um problema j existente na unidade - por exemplo, a pia fora do lugar, a falta de material etc. Embora possam ser questes importantes para a unidade, podem no estar relacionadas ao surto. O profissional de sade - que trabalha na unidade envolvida - com muita freqncia, sente-se isento do problema.
QUE FAZER PARA ATINGIR UM RESULTADO ADEQUADO ?
Os profissionais envolvidos no controle de um surto necessitam de um estreito relacionamento com a administrao do hospital - para que sejam acatadas as orientaes propostas - e um bom laboratrio de microbiologia, que possa identificar de maneira correta e gil os microorganismos envolvidos. Alm disso, os dados clnicos e epidemiolgicos coletados devem ser os mais completos possveis, e sua anlise, criteriosa, para permitir a atuao de maneira correta. Como j foi apresentado, os surtos ocasionados por uma fonte comum, quando identificados, so facilmente controlados. Entretanto, os surtos progressivos so de difcil controle.
P RINCIPAIS
MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE PARA SURTOS :
Antes de tudo, vale lembrar que as medidas de controle de infeco hospitalar rotineiramente utilizadas nas infeces endmicas tambm so teis no controle de surtos. As medidas adotadas devem estar em acordo com a realidade de cada instituio e, assim que for identificado o possvel meio de transmisso por um estudo epidemiolgico, ou do microorganismo envolvido - estas devem ser revistas e adaptadas s caractersticas epidemiolgicas do agente identificado.
Mdulo 3
24
QUE FAZER QUANDO UM SURTO IDENTIFICADO ?
As seguintes medidas devem ser aplicadas imediatamente:
1.
ORIENTAO E TREINAMENTO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO
ATENDIMENTO DOS CASOS , COM REFORO E INTENSIFICAO DAS MEDIDAS DE PREVENO , TAIS COMO :
Entre em contato o mais rpido possvel com a autoridade sanitria da regio e notifique o problema.
higiene das mos (lavagem com gua e sabo, uso de anti-spticos ou lcool-gel); manuseio de secrees e fluidos corpreos; cuidados para aspirao traqueal; tcnica adequada em curativos; cuidado no manuseio de cateteres e sondas; limpeza e esterilizao de materiais;
limitao do uso, do tempo de utilizao e do emprego de tcnica assptica para realizao de procedimentos invasivos (instalao de cateteres, sondas entre outros).
2.
REVISO DAS TCNICAS DE PREPARAO E MANIPULAO DE LQUIDOS PARA INFUSO
PARENTERAL ORAL COM
( PRINCIPALMENTE
OU
HEMODERIVADOS E NUTRIO PARENTERAL ), ALIMENTAO
( PRINCIPALMENTE
INFECO
LACTRIO ) E ENTERAL E , SE POSSVEL , SEPARAO DOS PACIENTES COLONIZADOS, DOS OUTROS PACIENTES INTERNADOS.
3.
IDENTIFICAO DA FONTE DE INFECO PARA DETERMINARMOS AS MEDIDAS DE CONTROLE
MAIS EFICAZES .
Mdulo 3
25
Alm das medidas emergenciais, a vigilncia ativa e prospectiva deve ser parte integrante
E STEJA
SEMPRE
de qualquer programa de controle da disseminao de microorganismos. A reviso diria dos resultados de culturas realizadas pelo laboratrio de microbiologia , provavelmente, a forma mais adequada na vigilncia de um surto em curso e factvel em hospitais de qualquer tamanho. Deve-se notar as vantagens e desvantagens das C U L T U R A S D E
VIGILANTE !
Culturas de Vigilncia:
culturas
Saiba mais... Isto requer rotular o pronturio ou o carto hospitalar de um paciente, de tal maneira que ele possa ser facilmente identificado como portador prvio no momento da reinternao ou da transferncia para outro hospital. O paciente poder ser mantido em isolamen-
VIGILNCIA :
peridicas de feridas cirrgicas, secreo traqueal, queimaduras entre outros, em pacientes hospitalizados com grande risco de adquirir o agente sob
Vantagens: teis na identificao de pacientes colonizados por determinado agente, que servem de fonte de disseminao. Desvantagens: so prticas trabalhosas, caras e freqentemente nofactveis em hospitais com poucos recursos.
investigao.
to, at que seja descartada a possibilidade de ser portador. Esta medida extremamente trabalhosa, onerosa e deve ser restrita para alguns microorganismos. Ela tem sido aplicada em diversos hospitais dos EUA para de controlar a
Q UANDO
O EMPREGO DE CULTURAS DE VIGILNCIA JUSTIFICADO ?
Quando os objetivos so claros e o perodo de coleta bem definido. Assim, por exemplo, as culturas de vigilncia so teis: . na investigao de colonizao de S. aureus resistente oxacilina; . num surto de infeco de ferida cirrgica ou em um surto de infeco causado por enterococo resistente vancomicina, com o intuito de erradicar o agente; . para identificar os pacientes previamente colonizados e infectados por um determinado microorganismo, no momento da internao. Mdulo 3
disseminao
enterococos
resistentes aos glicopeptdeos.
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QUE MAIS DEVE SER FEITO QUANDO UM SURTO IDENTIFICADO ?
Aps as medidas emergenciais, cabe rever alguns pontos fundamentais: 1. Vamos rever a importncia da higienizao das mos? A higienizao das mos , ainda, a principal medida de controle de infeco hospitalar, incluindo os surtos. Deve ser realizada antes e aps o manuseio de cada paciente, independentemente do uso de luvas. O uso de lcool glicerinado ou lcool-gel, em frascos dispostos ao lado de cada leito uma medida econmica e deve ser estimulada - principalmente em unidades onde ocorram dificuldades para as lavagens das mos. Alm disto, o emprego do lcool-gel permite reduzir o consumo de tempo, quando comparado lavagem das mos. O uso de clorexidina degermante 2% para higienizao das mos, segundo estudos realizados, mostra maior eficcia na reduo de taxas de colonizao e maior adeso dos profissionais higienizao das mos. Est indicado em situaes especiais, como surtos em instituies ou enfermarias com altas taxas de infeco ou locais que realizam freqentemente procedimentos invasivos (UTI e berrio de alto risco). 2. Que outras medidas devemos reforar? A utilizao de mtodos de barreira, como luva, no manuseio de pacientes colonizados/infectados est indicada na vigncia de surtos. Atua como barreira fsica entre o material potencialmente contaminado e as mos do profissional de sade. Deve ser sempre precedida e complementada pela lavagem de mos. Aventais devem ser utilizados - caso haja risco de contaminao com material infectante - de acordo com os princpios de Isolamento de Fluidos Corpreos institudos pelo Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EUA. Ateno especial deve ser dirigida aos pacientes com diarria, colonizados/infectados por enterococos. As mscaras podem no ser necessrias, uma vez que h poucas evidncias de transmisso de infeco bacteriana, incluindo o estafilococos, por via respiratria - exceo para as doenas de transmisso por aerossis (tuberculose), ou gotculas (doena meningoccica). Do mesmo modo, no h evidncias de reduo na taxa de portadores nasais de Staphylococcus aureus resistente oxacilina pelo uso de mscaras. O uso de props no est indicado. Mdulo 3
27
3. O que mais pode auxiliar para controlar um surto? necessrio fazer a identificao de profissionais de sade que funcionam como reservatrios de microorganismos. O exemplo mais conhecido o portador nasal de estafilococo. Entretanto, j foram descritos surtos por salmonela, estreptococos, entre outros - transmitidos por profissionais de sade colonizados por esses agentes. A utilizao de mupirocina nasal para a eliminao do estado de portador do S. aureus uma medida eficiente. O maior problema deste esquema a emergncia de resistncia, alm do que, o microorganismo pode retornar aps semanas a meses do tratamento. Outra forma de atuar nos pacientes ou profissionais portadores ou colonizados transitoriamente pelo S. aureus por meio de banhos com anti-spticos ou antimicrobianos, como a clorexidina. Estas medidas so controversas - uma vez que a colonizao pode ser transitria, sem implicao na transmisso hospitalar. 4. Qual o papel do ambiente? O ambiente tem um papel de menor importncia na disseminao de agentes envolvidos em surtos de infeco hospitalar. As superfcies contaminadas do ambiente no so fontes importantes de transmisso - desde que sejam mantidas limpas. Uma vez liberado o quarto de um paciente colonizado/infectado por uma bactria sob controle, bastam as medidas usuais de limpeza, no havendo necessidade de medidas especiais. Entretanto, os profissionais da limpeza, bem como a supervisora - geralmente uma enfermeira - devem ser alertados para a situao de surto na unidade, com a inteno de melhorar a rotina de trabalho.
Ateno! Atualmente, o ambiente tem sido enfatizado na disseminao de microorganismos como Enterococcus spp., principalmente pelo fato de ter sido isolado em mobilirio como telefone, maanetas de portas entre outros. Nesses casos, est recomendada a limpeza do mobilirio com lcool a 70%, preferencialmente duas vezes ao dia, diminuindo a possibilidade do mobilirio funcionar como reservatrio destes agentes. Apesar disso, a relao entre a disseminao desse agente e o isolamento nesses locais ainda no est definida. Mdulo 3
28
5. Como a engenharia e a arquitetura hospitalares podem influenciar positivamente no ambiente e no desenho de dispositivos e equipamentos utilizados na instituio? O ambiente deve ter um bom fluxo de pessoal, dispor de leitos de isolamento, apresentar nmero adequado de pias, local diferenciado para expurgo e para a desinfeco de materiais - se esta for realizada na unidade. Os dispositivos e equipamentos devem ser de qualidade, a fim de serem minimizados os riscos de contaminao por perda de continuidade ou quebra de barreira na coleta de exames ou administrao de medicao.
Lembre-se: O controle dos ndices de incidncia, prevalncia e surtos reflete-se nos ndices globais de infeco, reduz o tempo de
internao, diminui a morbidade, reduz o custo adicional e de
antibioticoterapia
constitui
parmetro de qualidade hospitalar. Exposto o problema e sugeridas as
6. Qual a importncia dos antimicrobianos? O uso racional de antimicrobianos fundamental para evitar o surgimento e a disseminao de surtos por agentes multirresistentes. Deve ser realizado por meio de orientao adequada, restringindo o uso de antimicrobianos de amplo espectro - especialmente a vancomicina - que devem ser administrados apenas em casos de indicao precisa. ponto-chave a conscientizao de mdicos e demais profissionais no controle de
medidas, cabe agora a cada um desempenhar seu papel nesta verdadeira praga dos tempos atuais, compreendendo e sua
amplitude
tomando-se
responsvel pelo seu controle.
antimicrobianos. Medidas simples - como a fundamental e muitas vezes negligenciada higienizao das mos - o cuidado com cateteres e sondas, o reconhecimento de pacientes sob risco e a extrema importncia do uso criterioso de antimicrobianos podem, se no eliminar, ao menos controlar os ndices de infeco em diversos hospitais brasileiros. Cada instituio deve ser analisada de forma particular para deteco de falhas, orientao de programas especiais (educao continuada) e medidas de controle mais adequadas.
Mdulo 3
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Estudos de Caso
Caso 1 Em 27 de fevereiro de 2004, o mdico responsvel pela UTI adulto de um hospital geral solicita ao SCIH desta instituio um parecer, pois ele percebe a ocorrncia de um aumento de infeco de corrente sangnea por Staphylococcus aureus nesta unidade. A UTI composta por 20 leitos de pacientes cirrgicos e clnicos. Ele relata que o tempo mdio de internao de oito dias, porm, existem pacientes com mais de 30 dias de internao. Os pacientes acometidos foram cinco, em aproximadamente 10 dias. Entre estes pacientes, dois eram cirrgicos e trs eram clnicos; dois pacientes permaneceram em ventilao mecnica invasiva por um perodo superior a 48 horas, trs pacientes com sonda vesical de demora e todos estavam com cateter venoso central. O mdico explica que observou que os pacientes apresentavam febre e/ou piora do quadro clnico. Dentre esses, alguns recebiam antimicrobianos e todos apresentaram pelo menos duas hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus. Ele solicita consulta para o SCIH investigar esta situao. Quais devem ser os passos a serem realizados pelo SCIH para investigao?
Mdulo 3
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A investigao de um surto abrange uma srie de procedimentos com o objetivo de identificar os fatores determinantes da situao, levando em considerao as informaes complementares a respeito dos casos do determinado agravo, considerando aspectos relacionados ao agente etiolgico, ao hospedeiro e ao ambiente, permitindo, assim, a identificao das fontes e mecanismos de transmisso, os grupos expostos a maior risco e conseqentemente, o estabelecimento de intervenes direcionadas aos fatores determinantes, visando a preveno de novos casos. O desenvolvimento de uma investigao de surto implica no cumprimento dos seguintes passos:
PASSO
- D EFINIO
DO CASO :
Para definirmos o que ser considerado um caso, necessria uma investigao detalhada da unidade e dos pacientes envolvidos. Geralmente, no incio da investigao, aplica-se uma definio de caso mais abrangente. medida que a investigao se desenvolve e surgem hipteses plausveis, a definio de caso mudada, tornando-se mais especfica. De acordo com o caso clnico: - Os pacientes acometidos encontravam-se em uma mesma rea geogrfica (UTI adulto) e em um perodo de tempo determinado; - Os pacientes apresentavam pelo menos duas hemoculturas positivas (Staphylococcus aureus), febre e/ou piora do quadro clnico; - Dois pacientes estavam em ventilao mecnica invasiva por um perodo superior a 48 horas; trs estavam com sonda vesical de demora por mais de trs dias; - Todos os pacientes estavam com cateter venoso central e recebendo alguma terapia endovenosa (soro fisiolgico 0,9% com ou sem outros eletrlitos, soro glicosado 5%, Ringer, NPP);
Mdulo 3
31
Para melhor avaliar a situao, podemos construir uma tabela com os provveis fatores de risco:
Aps a elaborao da tabela, necessrio avaliar os fatores de risco em comum. No nosso caso, podemos observar que todos os pacientes usavam CVC e recebiam soluo endovenosa. Se possvel, deve-se provar a existncia de um surto. Uma das estratgias o levantamento da taxa de infeco de corrente sangnea no perodo anterior suspeita do surto. A pesquisa dos dados junto CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar) mostrou que a incidncia no ms em questo apresenta um claro aumento em relao ao esperado, mostrando que a hiptese de um surto consistente.
Mdulo 3
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PASSO :
R EVISO
DA
L ITERATURA
A reviso ampla da literatura fundamental para uma melhor compreenso da situao. Deve-se procurar situaes semelhantes para que estas experincias contribuam para a resoluo mais rpida do surto. Atualmente, a ferramenta mais utilizada para esta busca a internet. Vrios sites podem ser utilizados, entre eles: www.pubmed.com, www.bireme.com.br, www.ccih.med.br, www.apecih.org.br, www.cdc.gov/nciddc.gov., www.apic.org, www.who.ch, www.shea-online.org. e outros. A forma de busca neste sites realizada por meio da utilizao de palavras chaves, como por exemplo: infeco da corrente sangnea, S. aureus, cateter venoso, soluo de infuso, infeco em UTI etc. Alguns destes sites permitem que estes termos sejam procurados simultaneamente (busca avanada), como por exemplo: infeco de corrente sangnea, S. aureus e cateter venoso.
PASSO :
M EDIDAS
DE
C ONTROLE
Com o objetivo de reduzir o nmero de casos, medidas de controle devem ser rapidamente adotadas. Estas medidas devem ser divulgadas para todos os profissionais envolvidos. Nesta situao, como h suspeita do cateter venoso, as medidas a serem adotadas tm por objetivo minimizar o risco de infeco relacionado ao cateter: . Reviso do procedimento de insero do cateter (local de insero, anti-sptico utilizado, paramentao, tipo de cateter etc); . Reviso da tcnica e do tipo de curativo; . Higiene das mos; . Tcnica de manipulao do cateter; . Padronizao de troca de dispositivos utilizados para acesso venoso (equipo, cateter venoso, etc); . Preparo das solues de infuso.
PASSO :
T RABALHO
EM
E QUIPE
Durante um surto, fundamental o trabalho em equipe, pois todas as fontes de informaes so importantes para o diagnstico da situao. Todos os setores e profissionais envolvidos devem estar cientes da situao desta maneira eles podero colaborar mais efetivamente. importante que a diretoria da instituio seja notificada rapidamente. Nesta situao, o envolvimento da equipe de enfermagem, equipe mdica, laboratrio de microbiologia, farmcia, entre outros profissionais, muito importante. O contato com as chefias de outros setores necessrio para saber se o problema est ocorrendo somente em um setor (UTI) ou em todo o hospital.
Mdulo 3
33
PASSO :
R EGISTRO
DAS
I NFORMAES
Todas as informaes obtidas devem ser registradas sistematicamente. A anotao de todas as entrevistas pode parecer sem sentido, mas em uma avaliao posterior, aspectos importantes para a avaliao da situao podem ser detectados. Outro fator importante a pesquisa junto ao almoxarifado, sobre a aquisio de materiais novos na instituio. Em muitas situaes, a troca de material de qualidade inferior tem sido responsvel por surtos. Entre em contato com o laboratrio para confirmar que no houve alterao na tcnica de cultura. Faa observao: permanea no local onde esto ocorrendo os casos algumas horas e observe a prtica dos profissionais.
PASSO :
E LABORAO
DE
G RFICOS
O primeiro grfico com as taxas de ICS realizado constatou um surto na UTI, porm, por meio do contato com outras unidades de internao e com o laboratrio de microbiologia, foi verificada a ocorrncia de ICS em mais cinco unidades - sendo que em uma delas havia ocorrido em dois pacientes. Com o objetivo de melhor visualizao da distribuio de ICS foi realizado um grfico com os servios envolvidos.
PASSO :
R EVISO
DE
P RONTURIOS
Reveja os pronturios dos pacientes para complementar a investigao dos fatores de risco de cada um deles. Elabore uma ficha para cada paciente e registre as variveis selecionadas (procedimentos invasivos, transfuso de hemoderivados, nutrio parenteral entre outros).
8 PASSO: LEVANTAMENTO DE HIPTESES

Formule as hipteses sobre a provvel fonte de infeco. Foi observado, por meio do levantamento das variveis, que os pacientes tinham em comum: a infuso venosa, o equipo para infuso e o cateter central . Porm, os pacientes recebiam solues de infuso diferente, levantando maior suspeita em relao ao equipo e cateter. Nesta situao, o principal suspeito de estar causando a infeco da corrente sangnea (ICS) poderia ser o cateter ou o equipo. Verificando as informaes obtidas, constatamos que o cateter utilizado nas unidades de internao era perifrico e na UTI era central. O equipo era de uma marca nova no mercado e era o primeiro lote em uso no hospital. Hiptese: contaminao do equipo.
Mdulo 3
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PASSO :
E STUDO
DE
C ASO C ONTROLE
Realize um estudo caso-controle. Selecione um grupo de pacientes com ICS e outro grupo de pacientes sem ICS. Dever ser realizada a anlise dos dados coletados dos dois grupos e sua comparao em relao aos fatores de risco, verificando se h diferena estatstica significante entre eles.
10
PASSO :
A TUALIZAO
DE
M EDIDAS
DE
C ONTROLE
Atualize as medidas de controle: recolha todos os equipos novos, notifique o fabricante em relao ao problema, notifique o rgo da vigilncia estadual ou municipal responsvel, comunique os profissionais envolvidos e o diretor do hospital.
11
PASSO :
A NLISE
DO
P RODUTO
Solicite ao fabricante ou ao laboratrio de microbiologia o melhor mtodo de analisar o produto, ou entre em contato com um laboratrio de microbiologia de referncia. Identifique a cepa responsvel e armazene para testes futuros.
12
PASSO :
V IGILNCIA E PIDEMIOLGICA C ONTINUADA
Aps a identificao do fator responsvel pelo surto, continue fazendo a vigilncia epidemiolgica para documentar a eficcia das medidas adotadas.
13
PASSO :
E LABORAO
DE
R ELATRIOS
Faa um relatrio e o encaminhe s chefias das unidades envolvidas, e para a administrao do hospital. Mude normas e rotinas, se necessrio. Por exemplo: nesta situao, o processo de escolha de materiais envolvidos diretamente na assistncia poderia passar pela aprovao de uma comisso de avaliao de materiais, com a presena de um representante da CCIH. A investigao de um surto pode ser uma excelente oportunidade para resolver problemas - tanto pela identificao, como pela maior sensibilidade dos profissionais da unidade e da administrao.
Mdulo 3
35
C ASO 2 O coordenador da Comisso de Controle de Infeces de um hospital, notificou o servio de vigilncia sobre um surto com sete casos de infeco de stio cirrgico causadas por Streptococcus do Grupo A. Do total de sete casos, dois desenvolveram bacteremia e um morreu.
A) Que informaes complementares voc solicitaria ao coordenador da comisso de controle de infeco hospitalar, a respeito do suposto surto?
- Identificar o profissional (nome, cargo, funo) - Descrio do hospital (nmero de leitos, nmero de procedimentos, nmero de altas etc) - Descrio do problema (perodo em que ocorreu o surto, nmero de casos) - O surto est encerrado ou ainda em curso? - O hospital possui CCIH? Esse servio ativo? - Quem o executa e como ele realizado? - Quem so os responsveis? (nome, grau de instruo) - Qual a taxa de infeco hospitalar habitual? - Que tipos de medidas de controle esto sendo implementadas? - Quem est envolvido nesta investigao at o presente momento? O que voc acha que est acontecendo (opinio do profissional)?
Por meio das questes acima, foram obtidas as seguintes informaes:

Os casos ocorreram em So Paulo em um Hospital de 300 leitos. A mdia de cirurgias/ano neste hospital era de oito mil. O hospital possua uma CCIH composta por mdicos, supervisores de enfermagem, administradores - sob coordenao de um especialista em doenas infecciosas (infectologista). O responsvel pela rotina da vigilncia e controle das infeces hospitalares era uma enfermeira com formao especializada nessa rea. Todos os casos considerados como infeco foram definidos atravs de critrios clnicos, epidemiolgicos e microbiolgicos. No era rotina do hospital realizar vigilncia ps-alta. A enfermeira da CCIH dispunha de todos os exames bacteriolgicos positivos de pacientes internados no hospital, nos ltimos oito meses.
Mdulo 3
36
B) Q UE FATORES PODERIAM ESTAR RELACIONADOS DE S TREPTOCOCCUS DO GRUPO A EM INFECES

Mudana na vigilncia e na solicitao de cultura;
COM O APARENTE AUMENTO DO ISOLAMENTO DE STIO CIRRGICO ?
Erro de laboratrio ou artefato, isto , identificao inadequada do organismo, ou mudana na tcnica; Aumento no nmero ou modificaes nos procedimentos cirrgicos (aumento da populao sob risco); Mudana de clientela (idoso, diabtico, ou outras alteraes nos fatores do hospedeiro); Infeco adquirida na comunidade (difcil em caso de Streptococcus do grupo A, porm, no podemos esquecer de diferenciar este item). Aumento real.
ACREDITA QUE REALMENTE TENHA OCORRIDO UM SURTO ?
C ) V OC
C OMO
PROSSEGUIR ?
Para ter certeza se realmente est ocorrendo um surto, necessrio rever alguns itens: Realizar novo contato com o profissional que notificou a Vigilncia Sanitria; Entrar em contato com o administrador do hospital para explicar sobre a investigao que ser feita; Conversar com o supervisor do centro cirrgico, chefe de enfermagem, enfermeira da equipe de controle de infeco hospitalar, o diretor do laboratrio e o diretor clnico.
A PS
-
TODOS ESTES CONTATOS , PODEREMOS ENTO :
Confirmar o diagnstico dos pacientes; Confirmar os registros do laboratrio (revisar registros dos meses referentes ao perodo de investigao, em anos anteriores e tambm dos meses anteriores ao perodo em questo); Revisar o pronturio dos pacientes envolvidos no surto.
Mdulo 3
37
Questes
1. I NDIQUE
ENTRE AS SEGUINTES VARIVEIS AQUELAS QUE PODEM CONTRIBUIR PARA O APARE -
CIMENTO DE BACTRIAS RESISTENTES A VRIOS ANTIMICROBIANOS :
a) ( ) uso abusivo de antimicrobianos b) ( ) procedimentos invasivos c) ( ) tempo prolongado de internao d) ( ) gravidade da doena e) ( ) todas as anteriores
2. Q UANDO
OBSERVAMOS UM AUMENTO ESTATISTICAMENTE SIGNIFICATIVO DE UMA DETERMINA -
DA INFECO , ACIMA DOS VALORES MXIMOS ESPERADOS , ESTAMOS DIANTE DE :
a) ( ) sepse b) ( ) infeco grave c) ( ) surto d) ( ) colonizao e) ( ) endemia Mdulo 3

38
3. E M
RELAO S POSSVEIS CAUSAS DE PSEUDO - SURTO , ASSINALE A MENOS PROVVEL :
a) ( ) modificao do sistema de vigilncia epidemiolgica b) ( ) alteraes no sistema laboratorial c) ( ) falta de aderncia s medidas de preveno d) ( ) contaminao dos frascos de coleta e) ( ) troca da equipe que realiza a vigilncia
4. A SSINALE
A ALTERNATIVA CORRETA :
a) ( ) sempre que observamos um aumento na taxa de infeco por uma determinada bactria, podemos dizer que estamos diante de um surto b) ( ) vrios microorganismos podem causar um nico surto c) ( ) infeco hospitalar s ocorre em unidades de terapia intensiva d) ( ) no importante a deteco precoce de um surto e) ( ) infeces por fungos no so consideradas infeces hospitalares
Mdulo 3
39
5) A SSINALE
A ASSOCIAO CORRETA :
I Pseudomonas aeruginosa II Enterococcus spp. III Mycobacterium tuberculosis IV Legionella pneumophila
A - solues anti-spticas (PVPI, clorexidina) B - sistema de ar - condicionado e aquecimento de gua C - colonizao intestinal D - cuidados adequados de isolamento respiratrio
a) ( ) I A; II D; III B; IV C b) ( ) I A; II C; III D; IV B c) ( ) I C; II B; III A; IV D d) ( ) I D; II A; III C; IV B e) ( ) Nenhuma das anteriores

Mdulo 3
40
6) S ABE - SE
QUE OS SURTOS HOSPITALARES PODEM SER OCASIONADOS POR FONTE COMUM OU
FONTE PROGRESSIVA . ONA COM FONTE
E NTRE COMUM :
AS ALTERNATIVAS ABAIXO , INDIQUE AQUELA QUE
NO
SE RELACI -
a) ( ) gua b) ( ) alimentos c) ( ) ar d) ( ) transmisso entre pacientes e) ( ) inoculao
7) A SSINALE
A ALTERNATIVA CORRETA :
a) ( ) os mtodos microbiolgicos no tm participao na investigao de um surto b) ( ) na investigao de um surto, devemos fazer culturas aleatrias do ambiente e dos profissionais de sade c) ( ) os estudos de investigao epidemiolgica so fundamentais para se estabelecer a origem e os meios de transmisso de um surto hospitalar d) ( ) sempre possvel identificar o microrganismo da fonte de infeco e) ( ) durante a investigao de um surto, no precisamos nos preocupar com a colonizao dos pacientes Mdulo 3
41
8) S O
EXCETO :
ITENS IMPORTANTES NA PREVENO DA TRANSMISSO DA INFECO ENTRE PACIENTES ,
a) ( ) luvas b) ( ) aventais c) ( ) props d) ( ) higienizao das mos e) ( ) orientao e treinamento dos funcionrios
9) E M
RELAO AOS ANTIMICROBIANOS , ASSINALE A AFIRMAO INCORRETA :
a) ( ) o uso racional de antimicrobianos importante para evitar o surgimento de surtos de bactrias multirresistentes b) ( ) sua utilizao deve ser realizada sob orientao adequada c) ( ) a restrio ao uso de alguns antimicrobianos deve ser considerada d) ( ) o uso de antimicrobiano no interfere no surgimento de bactrias resistentes e) ( ) antimicrobianos de amplo espectro devem ser administrados apenas em casos com indicao precisa Mdulo 3
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10) A SSINALE
A ALTERNATIVA INCORRETA :
a) ( ) o profissional de sade pode estar colonizado transitoriamente, devido ao contato com o paciente b) ( ) pacientes submetidos a procedimentos invasivos no apresentam alteraes em sua microbiota c) ( ) equipamentos diagnsticos podem ser responsveis pela manuteno de colonizao/infeco d) ( ) surto uma forma particular de epidemia, em que ocorrem de dois ou mais casos relacionados entre si no tempo e/ou no espao; atingindo um grupo especfico e) ( ) os surtos so mais prevalentes em idosos, imunodeprimidos, transplantados e em pacientes de terapia intensiva
Mdulo 3
43
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Mdulo 3
45
Medeiros EAS, Duboc G, Araya MES, Sakabe S, Costa S. Prevalncia de colonizao por enterococo resistente a vancomicina em unidades de terapia intensiva e de transplantes. In: VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar, 2002; Curitiba, Paran.
Sader HS; Pignatari AC; Hollis RJ; Jones RN. Evoluation of interhospital spread of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in So Paulo, Brazil, using pulsed-field gel electrophoresis of chromosomal DNA. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:320-3.
Medeiros EAS. Avaliao de medidas de preveno e controle de infeces hospitalares por Staphylococcus aureus resistente a oxacilina em unidade de terapia intensiva. Sade da Populao, CNPq, 2000; 1:35-55.
Pittet D & Boyce JM. Hand hygiene and patient care: pursuing the Semmelweis legacy. Lancet Infect Dis 2001; 9-20.
Pittet D. Compliance with hand washing disinfection and its impact on hospital-acquired infections. J Hosp Infect 2001; 48:S40-S46. Andersen BM, Lindemann R, Bergh K, Nesheim BI, Syversen G, Solheim N, Laugerud F. Spread of methicillinresistant Staphylococcus aureus in a neonatal intensive unit associated with understaffing, overcrowding and mixing of patients. J Hosp Infect 2002; 50(1):18-24.
Mdulo 3
46
Gabarito
Mdulo 3
47
Mdulo 3 - Avaliao Investigao e Controle de Epidemias (Surtos) Hospitalares

Pontos Fortes
Pontos Fracos
Sugestes
Mdulo 3
48

IRAs - Módulo 3 - Investigação e Controle de Surtos Hospitalares

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I NVESTIGAO

MDULO 3: C ONTROLE DE E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

Coordenador: Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros So Paulo - SP 2004 - verso 1.0

S UMRIO : C ONTEXTO A SPECTOS

MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NAS EPIDEMIAS HOSPITALARES .....

. Endemia . Pseudo-epidemia . Surto ou epidemia

ENVOLVIDOS EM EPIDEMIAS HOSPITALARES .....

PARA UMA INVESTIGAO .....

DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA .....

. Problemas encontrados . Tipos de estudo

Q UESTES ..... 38 B IBLIOGRAFIA c ONSULTADA ..... 44 G ABARITO ..... 47 A VALIAO

E PIDEMIAS (S URTOS ) H OSPITALARES

1. Contexto das epidemias hospitalares

DAS EPIDEMIAS HOSPITALARES

OU SURTOS SO CONSIDERADOS SINNIMOS ?

QUE FREQNCIA OCORREM OS

QUE PERCEBEMOS QUE OS SURTOS VM AUMENTANDO ?

ACHA QUE SUA EQUIPE EST PREPARADA ?

QUE ESTE CURSO POSSA CONTRIBUIR

PARA QUE ESTEJAM MAIS APTOS A AGIR EM CASOS DE EPIDEMIAS OU SURTOS .

MICROBIOLGICOS ENVOLVIDOS NOS

colonizado por microorganismos resistentes aos antimicrobianos administrados.

SABIA QUE EM UMA REVISO DE

SURTOS COMUNITRIOS E HOSPITALARES , A

E NDEMIAS e P SEUDO - SURTO

Como j apresentado, um SURTO DE INFECO HOSPITALAR definido quando existe um aumento

QUAL ENTO O OBJETIVO DA INVESTIGAO ?

Se apenas um AGENTE ETIOLGICO est envolvido no surto, o objetivo da investigao a

SO OS PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS EM SURTOS HOSPITALARES E AS PROVVEIS FONTES DE INFECO ?

de culturas de superfcies, respiradores etc.

OCASIONADOS POR FONTE COMUM E POR FONTE PROGRESSIVA

F ONTE P ROGRESSIVA : transmisso direta ou indireta de um

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

F ONTE C OMUM caracterizam-se por exposio breve e simultnea, e

F ONTES P ROGRESSIVAS so de difcil controle!

VAI CONHECER AGORA OS PASSOS PARA UMA INVESTIGAO DE SURTO HOSPITALAR

H OSPITALAR (CCIH) , sobre um provvel surto, deve ser valorizada.

CCIH sobre a ocorrncia de um surto. So elas:

DE INVESTIGAO DE UM SURTO DE ENDOFTALMITE PS - CIRURGIA DE CATARATA :

PARA A INVESTIGAO DE UM SURTO HOSPITALAR

6. Desenhe uma curva epidmica e os servios ou unidades envolvidas. Mdulo 3

10. Atualize as medidas de controle.

6. Estudos Epidemiolgicos para a investigao de surtos

transitoriamente por diversos microorganismos e, muitas

vezes, so vtimas, e no causa do surto.

MICROBIOLOGIA , EVITANDO A CONTAMINAO NO MOMENTO DA COLETA .

ESCOLHA DO DESENHO DO ESTUDO DEVE SER BASEADA NO :

- ESTUDO TRANSVERSAL OU DE PREVALNCIA:

- ESTUDO TIPO CASO-CONTROLE

O estudo de caso-controle mais eficiente do que os estudos de coorte, especialmente quando:

AVALIA A RAZO ENTRE OS RISCOS DE EXPOSIO A UM FATOR E UM DETERMINADO EVENTO .

com aquela entre os controles (evento ausente) =

AxD BxC Mdulo 3 19

Curso Infeco relacionada Assistncia Sade - IrAS - verso 1.0 - 2004

DO EVENTO , ENQUANTO QUE CIA .

1 INDICA QUE A PRESENA OR IGUAL A 1 INDICA QUE

DO FATOR PROTEGE CONTRA A OCORRNCIA O FATOR NO EST ASSOCIADO OCORRN -

QUE VOC J SABE CALCULAR A

Intervalo de Confiana para

R ISCO R ELATIVO (RR)

DOS EXEMPLOS DE ESTUDOS MAIS CONHECIDOS J VISTOS , H TAMBM :

INVESTIGAO DE UM SURTO UMA EXCELENTE OPORTUNIDADE PARA AMPLI -

AR OS CONHECIMENTOS DE EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR , E DE MELHORAR A QUALIDADE DE ASSISTNCIA NO SERVIO AVALIADO .