UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTO VALORACIN

DE ENFERMERA EN EL ADULTO CON BASE A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DATOS GENERALES DATOS BIOGRFICOS E INSTITUCIONALES FECHA: NOMBRE: EDO. CIVIL: RELIGIN: TELFONO: SERVICIO DE SALUD: SERVICIO: MOTIVO DE LA VISITA O PRINCIPAL PROBLEMA: DIAGNSTICO MDICO: ANTECEDENTES ENFERMEDADES ANTERIORES:

FECHA DE INGRESO:

IMSS

EDAD: GNERO: OCUPACIN: ESCOLARIDAD: DOMICILIO: INGRESO ECONMICO MENSUAL: ESPECIFICAR: ISSSTE SS OTRO NMERO DE CAMA:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

PADECIMIENTO ACTUAL:

PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PATRN MANTENIMIENTO / PERCEPCIN DE LA SALUD SERVICIOS PBLICOS CON LOS QUE CUENTA LA COMUNIDAD Especifica r: Especifica r:

SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA LA CASA HABITACIN

CARACTERSTICAS HIGINICAS DE LA VIVIENDA

Especificar: Especificar :

HBITOS HIGINICOS QUE PRCTICA EL USUARIO EN EL HOGAR CONTACTO CON ENFERMOS INFECTOCONTAGIOSOS CONTACTO CON ANIMALES DOMSTICOS SI SI

NO Especifica r: NO Especifica r:

HACINAMIENTO EN EL HOGAR COMUNIDAD

SI NO
SI

NO Especifica r: NO Especifica r: NO Especifica r:

EXISTENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN:

HOGAR

SI

TRABAJO

SI

PATRN MANTENIMIENTO / PERCEPCIN DE LA SALUD EXISTENCIA DE ALTERACIONES FSICAS O MENTALES EN EL USUARIO QUE PUEDAN DESENCADENAR UN ACCIDENTE Especific SI NO ar: PERCEPCIN DE SU ESTADO DE SALUD Especificar HABITUAL : INTERS DEL USUARIO POR SU ESTADO DE Especificar SI NO SALUD : ASISTENCIA PERIDICA AL Especificar SI NO MDICO : Especificar TRATAMIENTO MDICO SI NO :

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO MDICO EXISTENCIA DE AUTOMEDICACIN REALIZA CUIDADOS PARA CONSERVAR Y RECUPERAR LA SALUD EXISTENCIA DE ALGN TIPO DE ALERGIAS EXISTENCIA DE TOXICOMANAS

SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

Especificar : Especificar : Especificar : Especificar : Especificar :

PATRN NUTRICIONAL METABLICO ESTADO FSICO ACTUAL PESO TALLA: PERMETROS Ceflico: : : TEMPERATURA GLICEMIA CAPILAR: CORPORAL:

Torcico:

Abdominal :

Especificar:_______________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ CARACTERSTICAS DE: PIEL

CARACTERSTICAS ESTADIO / TIPO LOCALIZACIN CARACTERSTICAS CABELLO: UAS: MUCOSAS: DENTADURA: LESIN ULCERA HERIDAS QUEMADURA

INDICIOS: ANOREXI NUSEAS A POLIFAGI DISFAGIA A DOLOR GASTROINTESTINAL CRECIMIENTO GANGLIONAR

VMITO EDEMA

PIROSIS Especificar :

REGURGITACIONE S

Especificar localizacin y tipo: Especific ar:

PATRN NUTRICIONAL METABLICO NUTRICIN

ENTERAL

DIETA

TIPO: CANTIDAD :

INGRESOS

Especificar : ORALES Especifica r: PARENTERALE Especifica S r

PARENTERAL

OSTOMAS CON FINES DE ALIMENTACIN

SONDA

Nasogstrica / Orogstrica Nasointestinal/

Esofagostoma Caractersticas Gastrostoma Yeyunostoma

Orointestinal

Especifica r: Especifica r:

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (Resultados) OBSERVACIONE S: PATRN ELIMINACIN

CARACTERSTICAS EXCRECIN ORINA HECES SUDOR COLOR OLOR CONSISTENCIA/ASPECTO CANTIDAD/VOLUMEN FRECUENCIA HORA/DA ULTIMA MICCIN EVACUACIN

Ha cambiado el patrn de eliminacin intestinal en los ltimos das? Ha cambiado el patrn de eliminacin urinaria en los ltimos das? Utiliza laxantes/enemas/supositorios? Utiliza algn medio para facilitar la miccin? Utiliza medicamentos que alteren la funcin gastrointestinal? Utiliza medicamentos que alteren la funcin urinaria? INDICIOS HALITOSIS FLATULENCIA MASA RECTAL PALPABLE ESFUERZO AL DEFECAR CONSTIPACIN HEMORROIDES DOLOR AL EVACUAR URGENCIA PARA DEFECAR DISTENCIN ABDOMINAL FISURAS INCONTINENCIA FECAL

SI

NO :
N

Especificar

SI O
Especificar Especificar

Especificar :

SI

NO :

SI

NO : SI SI

NO : NO :

Especificar

Especificar

NICTURIA DISURIA ANURIA OLIGURIA POLIURIA HEMATURIA COLURIA PIURIA PROTEINURIA GLUCOSURIA POLAQUIURIA

GOTEO Y SALIDA DE ORINA TENESMO URINARIO INCONTINENCIA URINARIA URGENCIA PARA ORINAR SONDA DE DRENAJE URINARIO

Especificar

DILISIS PERITONEAL

Especific

ar:

INTESTINA L OSTOMAS CON FINES DE ELIMINACIN DRENAJES URINARIA

Especificar : Especificar :

TIPO: CARACTERSTICAS DE LA EXCRECIN:

LOCALIZACIN:

TOTAL DE EGRESOS:

BALANCE Positivo

Negativo

Neutro

: RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE OBSERVACIONE S: Especificar :

PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO FRECUENCIA CARDIACA: PRESIN ARTERIAL MEDIA: PULSO: LLENADO CARACTERSTICAS DE CAPILAR: RITMO CARDIACO: DISPOSITIVOS ACCESOS VASCULARES FRECUENCIA DEL PULSO: PRESIN DE LA ARTERIA PULMONAR: TENSIN ARTERIAL: P. V. C:

Venoso Temporal

Arterial

Arterioveno so

Perifri co Central

Fecha instalacin: Localizaci n:

Especificar:

MARCAPASOS

No invasivo Permanen Invasivo te MONITOREO CARDIACO NO Especifica SI NO r: INVASIVO OTROS:

INDICIOS: ARRITMIAS SOPLOS PIEL MARMREA SUDORACIN FRA PALPITACIONES DISTENSIN VENOSA YUGULAR LIPOTIMIA S VRTIGO ACUFENOS FOSFENOS VENAS VARICOSAS

FRECUENCIA RESPIRATORIA: AUSCULTACIN DE CAMPOS PULMONARES: OROFARNGEAS : SECRECIONES BRONCOPULMONARE S: DISPOSITIVOS OXIGENOTERAPI BAJO FLUJO A ALTO FLUJO

CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN:

Especificar: Especificar: eal

Nasotraqu Orotraque al
MODALIDAD VENTILATORIA: PARMETROS VENTILATORIOS: PRESIN NEUMOTAPONAMIENTO:

VENTILACIN MECNICA

INVASIVA

CNULA

NO INVASIVA ar:
Especific

OXIMETRA DE PULSO CAPNOMETRA OTROS : INDICIOS: DISNEA CIANOSIS ALETEO NASAL TIROS INTERCOSTALES

SI SI

NO r: NO r:

Especifica Especifica

SatO2 : CO2:

ESTERTORES SIBILANCIAS CREPITANTES ESTRIDOR

TOS DISFONA EPISTAXIS ORTOPNE A

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE: (Resultados) OBSERVACIONES:

PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO FUERZA MUSCULAR: MALESTAR Y DEBILIDAD CON EL EJERCICIO: INFLAMACIN DE ARTICULACIONES CONTRACTURAS MUSCULARES LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO OTROS (Especificar): DISPOSITIVOS AUXILIARES PARA LA DEAMBULACIN Especific ar: Especific ar: Especific ar: Especific ar: Especificar

SI

NO :

Realiza actividades de la vida Especificar SI NO : diaria? Realiza actividades instrumentales de la vida S I NO diaria? Actividades recreativas y deportivas Especificar habituales : Actividades recreativas durante la Especificar hospitalizacin : Capacidad para mantener un entorno en orden y SI confortable OBSERVACIONES : PATRN REPOSO-SUEO Horas habituales de sueo en 24 Hrs: Periodos habituales de descanso al da: Prcticas habituales para conciliar el sueo: Horas de sueo en 24 Hrs. durante la estancia hospitalaria: Existe dificultad para conciliar el sueo durante la estancia hospitalaria: Considera confortable el lugar donde duerme: Calidad del sueo: INDICIOS: CANSANCIO BOSTEZOS OJERAS INDIFERENCIA CONFUSIN IRRITABILIDAD OBSERVACIONES :

Especificar :

NO

Especificar :

EXPRESIN VACA HABLA PAUSADA HABLA DIFICULTOSA TEMBLOR DE MANOS POSTURA DE CANSANCIO FALTA DE CONCENTRACIN

PARPADOS INFLAMADOS ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS OTROS:

PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTACIN (Persona, tiempo, espacio) ESCALAS GLASGO W RAMSAY EVA Especificar:
DIMETRO PUPILAR O. DER. O. IZQ. FOTORREACCIN MOVIMIENTOS OCULARES

(Puntuacin)

PATRN RESPIRATORIO

PATRN COGNITIVO-PERCEPTUAL LA MEMORIA

LA CONCENTRACIN EL RAZONAMIENTO VISTA

PROBLEMAS CON:

Especific ar: Especific ar: Especific ar: Usa gafas?

OLFATO

AUDICIN

GUSTO

EQUILIBRI O

Especificar : Especificar : Especificar : Especificar : Especificar :

SI

NO

Fecha ltima revisin: Fecha ltima revisin:

Usa dispositivo?

SI

NO

REFLEJOS

Cremastr SUPERFICIALE ico Abdominal S Plantar Rotuliano PROFUNDOS Aquileo Bicipital Otros: Corneal Farngeo Especificar: Especificar: Especificar:

Especificar caractersticas:

Especificar caractersticas:

MUCOSOS TONO VOLUME N FUERZA

Especificar caractersticas:

POSTURA MUSCULO

DECORTICACIN

Especificar:

DESCEREBRACI Especificar: N OTRA: Especificar:

INDICIOS: ANISOCORIA MIDRIASIS MIOSIS NISTAGMOS APRAXIA ATAXIA MIOCLONIAS

HIPERESTESIA

IRRITABILIDA D CRISIS CONVULSIVAS

Especificar : HIPOESTESIA Especificar : PARESTESIA Especificar : PARLISIS Especificar : AFASIA Especificar : AGNOSIA Especificar : DOLOR Especificar : SIGNOS MENNGEOS Especificar : OTROS :

Caractersticas de la informacin que tiene el usuario / familia sobre su enfermedad y cuidados Existencia de capacidad en el usuario para la toma de decisiones

Especificar:

SI

NO

Especificar :

PATRN AUTOCONCEPTO-AUTOPERCEPCIN Percepcin que tiene el usuario sobre si Especificar mismo : Aceptacin de su imagen Especificar corporal NO : SI Preocupacin por su aspecto Especificar fsico NO : SI Satisfaccin en el cumplimiento de su Especificar cometido SI NO : Especificar Existencia de preocupaciones SI NO : Especificar Existencia de algn temor SI NO : Especificar Estado de nimo del usuario : Especificar Cooperacin en sus cuidados SI NO : INDICIOS NERVIOSISMO SUSPIROS TEMBLORES APATA OTRO:

CONDUCTA VIOLENTA

OBSERVACIONE S:

SENTIMIENTO DE CULPA MAL CONTACTO OCULAR DIFICULTAD PARA RELAJARSE

PATRN ROL-RELACIONES Personas con las que convive Especificar diariamente : Personas significativas para el usuario Especificar: Dificultades para el cumplimiento Especificar del rol : SI NO Existencia de sentimientos de Especificar prdida : SI NO Existencia de dificultades en la Especificar familia : SI NO Existencia de dificultades en la familia para el cuidado del SI usuario Especificar Existencia de abandono del usuario SI NO : Personas que dependen del Especificar usuario : Persona que juega el rol de cuidador Especificar primario : INDICIOS: TRISTEZA LLANTO CLERA

NO :

Especificar

REMEMORACIONES DIFICULTAD PARA LA COMUNICACIN DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE CAMBIOS EN EL ESTADO DE ANIMO DIFICULTAD EN LA PARTICIPACIN INCAPACIDAD PARA LLORAR

OTROS: OBSERVACIONE S:

INTROVERSIN EXTROVERSI
AISLAMIENTO N

PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN Presencia de alteraciones en genitales SI Presencia de alteraciones en glndulas

Especificar NO : SI NO Especificar

mamarias ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

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N SEXUALIDAD-REPRODUCCIN MUJER: MENARQUIA: PARTOS: DAS POR CICLO: ABORTOS: Especificar : Especificar F.U.M. : CESREAS: GESTACIONE S:

Mtodos de planificacin familiar que utiliza Prctica autoexploracin de glndula mamaria Existencia de flujo/hemorragiatransvaginal Ultimacitologacervi cal: HOMBRE: NMERO DE HIJOS:

SI SI

NO :
Especificar

NO :

FECHA DE ULTIMO EXAMEN DE PRSTATA:

Prctica autoexamen testicular

Existencia con problemas de la prstata Prcticas sexuales inseguras

SI SI

Especificar NO : Especificar NO :

Especificar SI NO : Infecciones de transmisin sexual que ha padecido Especificar : Limitaciones y cambios en la conducta o actividad sexual Especifica r: Inquietudes relacionadas con el sexo Especifica SI NO r:

OBSERVACIONES: PATRN AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS Cmo afecta la enfermedad su estilo de vida? Cmo ha vivido su estancia hospitalaria? Respuesta personal ante una situacin causante de Especificar estrs : Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrs han sido favorables para la salud Respuesta familiar ante una situacin de Especifica estrs r: Existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de salud del usuario Existencia de dificultades en el usuario para afrontar el problema de salud

Especificar SI

NO :

Especificar

SI SI

NO :
Especificar

NO :
Especificar:

Existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados para la conservacin y/o recuperacin de la salud INDICIOS: INQUIETUD TENSIN MUSCULAR POSTURA RGIDA MANOS HMEDAS BOCA SECA

SI

NO

NEGACIN DEL PROBLEMA HIPERSENSIBILIDAD A LA CRTICA CONDUCTA MANIPULADORA AUTOCOMPASIN OTROS :

OBSERVACIONE S:

PATRN VALORES-CREENCIAS Actitud religiosa del Especificar: usuario Existencia de conflictos internos sobre creencias SI Existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas

NO

Especificar : Especifica

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