HOLA Esta semana abrimos nuestra mirada al panorama de la prctica clnica en Medicina con la temtica de la Historia Clnica.

Para desarrollarlo de manera vivencial y teniendo en cuenta que pronto visitaremos un espacio hospitalario de urgencias, es fundamental conocer los principios, propsitos, mtodos y normas que regulan la Historia Clnica, una vez revisados, vamos a realizar el primer ejercicio que consiste en la realizacin de su propia historia: MI PRIMER PACIENTE Se ha dicho que el primer paciente de todo mdico debe ser l mismo. Ustedes sern la historia clnica # 000001 de su vida, de hecho siempre lo han sido. (Un mdico puede llegar a realizar en su vida profesional activa entre 40.000 y 400.000 historias clnicas). Esta actividad tiene como propsito la elaboracin de su propia historia clnica en profundidad. Para ello contarn con dos semanas, el informe deber presentarse a ms tardar el prximo lnes 7 de mayo de 2012, entregando al docente un documento escrito a mano (no impreso), pues es esencial realizar un ejercicio de caligrafa y presentacin cercana a la realidad; si bien la historia clnica tiende a informatizarse en las grandes instituciones de salud, su elaboracin sigue siendo manuscrita en la mayora de las instituciones todava. Adems de permitirles conocerse a ustedes mismos como pacientes, busca que empiecen a familiarizarse con el mtodo clnico que es el enfoque de indagacin que se emplea en medicina para el conocimiento, sistematizacin de informacin, anlisis, diagnstico, tratamiento, prevencin, promocin y rehabilitacin de cada paciente. PRINCIPIOS PARA LA ELABORACIN DE LA HISTORIA CLNICA: FUNDAMENTO La presente historia se realizar con base en la Resolucin No. 1995 de 1999 (Junio 8), del Ministerio de Salud, que establece las condiciones mnimas de elaboracin de la Historia Clnica en Colombia. CONSIDERACIONES ETICO LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA. La historia clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que intervienen en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por tercero previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. Su propsito es establecer y seguir el estado de salud-enfermedad de la persona, para lo cual se registra toda la informacin acerca de su condicin somtica, squica, social, cultural, econmica y medio ambiental que lo determinan. CARACTERISTICAS 1. 2. 3. Unicidad. La Historia Clnica es nica, es un documento para atencin individual. Uniformidad . El contenido y diseo de la historia deben ser homogneos. Integralidad . Debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin del paciente abordndolo como un todo, en sus aspectos biolgico, psicolgico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria, (enfoque bio-sico-social de la medicina). Secuencialidad. Los registros deben consignarse en la secuencia cronolgica de la atencin.

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Racionalidad cientfica. Debe evidenciar en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz sobre las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad. Debe estar disponible en el momento en que se necesita. La historia pertenece al mdico e institucin pero todo paciente tiene derecho a conocer el contenido de la misma. Oportunidad. Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica simultanea e inmediatamente despus de que ocurra la prestacin del servicio. Privacidad . Es confidencial y segura. Est protegida por el secreto profesional (Ley 27/81); y su Seguridad est amparada por las disposiciones que la protegen de su destruccin y modificacin.

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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLNICA La historia clnica debe diligenciarse: a. b. c. d. e. f. En forma clara y legible. Sin tachones, enmendaduras, borrones, intercalaciones o espacios en blanco. Debe ser veraz, competa y coherente. Lo que se consigna debe ser fiel copia de la realidad. Cuando la palabra relata exactamente el pensamiento. Con un mnimo de abreviaturas. Debe ser numerada. Todos los folios que corresponden a la Historia clnica deben enumerarse en forma consecutiva. Sin siglas.

MI PRIMERA HISTORIA CLNICA (Descargar formato abreviado basada en la Gua de Historia Clnica del Departamento de Medicina Interna en el extremo superior derecho de esta pgina)

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IDENTIFICACION DEL PACIENTE: Anote sus nombres y apellidos completos, nmero del documento de identificacin, edad, estado civil, telfono, nombre de los padres (si es menor de edad), direccin del domicilio en Popayn, domicilio de los padres si no viven en Popayn, da, lugar y hora de elaboracin de la historia. MOTIVO DE CONSULTA O QUEJA PRINCIPAL: empleando las palabras que usa la persona para referirse a los malestares que lo aquejan o en ausencia de estos, sealando que se hace la historia con fines de documentar el estado de salud. SITUACIN DE SALUD-ENFERMEAD ACTUAL: en este caso, se registrar el estado actual de salud del estudiante, sea que considere que se encuentra actualmente sano o que perciba sntomas anormales de salud que considere importantes. En caso de presentar sntomas debe describirse cada uno de ellos informando tiempo de evolucin, localizacin, caractersticas de la manifestacin, cambios en el tiempo de los sntomas, relacin entre estos, actividades que los aumentan o mejoran, tratamientos recibidos, respuesta a los mismos y aclarando el estado actual de los mismos. Para conocer el estado de salud (independientemente que tenga o no malestares de enfermedad) describir caractersticas de los hbitos de alimentacin, sueo, estudio, actividades recreativas, deportivas, aficiones, amistades, relaciones familiares, vivienda, vida afectiva, religiosa, descanso, vacaciones y otras actividades que considere describen el mantenimiento de su salud. ANTECENDETES PERSONALES /O HISTORIA MEDICA ANTERIOR: relatar aquellas condiciones de trastornos de salud que ha tenido desde el embarazo, lactancia, infancia, adolescencia, precisando diagnsticos, tratamientos, exmenes de laboratorio de importancia, tiempo de evolucin, hospitalizaciones, cirugas, tratamientos pendientes, traumatismos, alergias, frecuencia de consumo de licor,

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tabaco, medicamentos, sustancias txicas, y otros problemas de salud. 5. ANTECENDETES FAMILIARES /O HISTORIA FAMILIAR: historia de enfermedades frecuentes en abuelos, padres, tos, primos, estado de salud actual de los padres y hermanos. HISTORIA SOCIAL Y DEL MEDIO AMBIENTE: lugar de vivienda familiar y personal, condiciones ambientales, adaptacin a la Universidad, situacin econmica, caractersticas sociales, religiosas, polticas de la familia, problemas familiares. REVISION DE SISTEMAS: se debe responder el estado actual de la funcionalidad de los siguientes sistemas, de acuerdo a las siguientes pautas: visin normal o anormal?, utiliza anteojos?, audicin normal o con deficiencias?, presenta dolores de cabeza?, tiende a deprimirse con frecuencia?, es habitualmente ansioso(a)?, tiende a ser agresivo(a)?, tiende a ser pasivo(a)?, presenta olvidos o descuidos habitualmente?, duerme bien?, al despertar se siente descansado?, ha tenido dolor o problemas de cuello?, puede masticar y alimentarse sin problemas?, tiene problemas o malestares respiratorios?,ha tenido tos por ms de quince das?, presenta sensacin de palpitacin en el pecho sin hacer ejercicio fuerte?, presenta nauseas o agrieras frecuentes?, tiene dolor abdominal habitualmente?, presenta diarrea o estreimiento con frecuencia?, (para las mujeres: cundo fue su primera menstruacin?, son regulares o irregulares sus ciclos?, ha estado embarazada?, si lo ha estado cuntos hijos tiene?, ha tenido abortos?), presenta dolores musculares?, se cansa con facilidad?, tiene manchas o cambios en la piel que hayan aparecido recientemente?, indique otros sntomas no preguntados aqu que lo molesten habitualmente. EXAMEN FISICO: peso, talla, presin arterial (solicite a un compaero de sexto semestre en adelante que le tome los signos vitales o por lo menos tmese la presin arterial en una droguera), temperatura, frecuencia cardiaca (en un minuto), frecuencia respiratoria, color de la piel, constitucin (delgado, obeso, musculoso, patrn mixto), postura, caractersticas del cabello, aspectos llamativos en la cara, movilidad del cuello, aspecto llamativos del trax, auscultacin-palpacin cardiaca y pulmonar, (pida a un compaero de internado que le ayude con este examen), autoexamen de la mama en las mujeres (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001993.htm), autoexamen testicular (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanis/ency/article/003909.htm), aspectos llamativos de la piel, aparato locomotor: desarrollo muscular, movilidar articular, deformidades en extremidades, (no es necesario incluir el examen neurologico por su complejidad), seale todos los dems hallazgos u observaciones sobre su examen fsico que considereimportante. RESUMEN NUMERADO DE SIGNOS Y SINTOMAS POSITIVOS: anote ahora todos los hallazgos llamativos que considere anormales:

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12. DIAGNOSTICOS: empleando su criterio y sentido comn, trate de elaborar una lista de posibles problemas o trastornos que considera pueden necesitar atencin, cuidado o consulta mdica. Incluya tambin aqu las dudas, preguntas, preocupaciones, que le han quedado luego de haber realizado su propia historia. 13. PLAN DE CUIDADO: teniendo en cuenta los anteriores diagnsticos cules sugerencias, recomendaciones, propuestas cree que se derivan como estrategias, acciones y tareas para mantener o mejorar su salud. 14. EPICRISIS: Realice un resumen sinttico de su estado de salud, indicando los aspectos llamativos encontrados en el interrogatorio y el examen fsico, las caractersticas generales de salud y enfermedad, as como las pautas de cuidado y manejo que se concluyen de la historia. Orientacin para la elaboracin de la Historia Clnica: 1. En los puntos 1, 2, 3, 7 y 8 de la historia, ustedes van a relatar aquellos aspectos de su experiencia. En los puntos 4, 5 y 6, es necesario que consulten las personas que los conocen desde su infancia, en especial sus padres o su mdico, as como

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complementariamente a aquellas personas allegadas: abuelos, hermanos, familiares cercanos, allegados familiares, amigos de larga data, etc. En la tercera parte de examen fsico, si han asistido recientemente a consulta con un mdico (el ltimo mes), pueden registrar los hallazgos que se hayan informado en el examen fsico, o buscar un mdico amigo que disponga de tiempo para realizarles un examen fsico general y consignarlo para ustedes, o en caso de no contar con alguien conocido, los estudiantes de Semiologa del V semestre y un Interno que actualmente rotan con migo, estarn dispuestos a tomar sus signos vitales y a orientarlos para realizar su propio autoexamen en forma sencilla (los que estn interesados favor comunicarse con migo la prxima semana para fijar lugar y hora). Como informe de esta historia clnica realizarn un texto de no ms de 15 lneas en la bitcora de la sptima semana.

As que bienvenidos y bienvenidas a la historia clnica de su primer paciente: FRANCISCO BOHORQUEZ