Capitulo I: Introduo O presente relatrio com o tema: Abordagem Cognitivo-Comportamental em Pessoas com Bulimia: um Estudo de Caso do HMM foi

elaborado no mbito do estgio final do curso de Licenciatura em Psicologia, na vertente de Necessidades Educativas Especiais, da Faculdade de Educao, da Universidade Eduardo Mondlane. O estgio decorreu no Hospital Militar de Maputo (HMM), uma instituio pertencente ao aparelho do estado, fundada em 1960 durante de organizao dos servios de sade Militar. O estgio teve o seu incio no dia 08/08/2011 e seu trmino no dia 30/11/2011, tendo registado o periodo o tempo total de 18 semanas. Este constitui no s uma oportunidade de aplicao dos conhecimentos tericos adquiridos ao longo dos 4 anos do curso de Psicologia, como tambm uma oportunidade de fazer experincia na prtica profissional em situaes reais com as quais o futuro Psiclogo dever enfrentar no seu quotidiano durante o exerccio da sua funao. de realar a oportunidade que o estgio nos tem oferecido, porque alm de termos o previlgio de averiguar a teoria versus realidade, observa-se tambm e precisamente no nosso contexto, o que nos deixa mais tocados com o facto de que, afinal, existe muito trabalho a se fazer, aqui mesmo no nosso Pas. O estagirio foi acompanhado e orientado pela Professora Dra. Aricels Ferdinands, que vem efectuando alguns trabalhos de Psicologia e Psiquiatria no Hospital Militar de Maputo, e supervisionado pela Dra. Maria de Lurdes Matusse, psicloga e docente na Faculdade de Educao, no curso de Psicologia. O relatrio est estruturado da seguinte forma:Introduo, Justificao do tema, Conceitos chaves, Objectivos do Estgio, Metodologia, Apresentao da Instituio, Descrio das Actividades Realizadas, Fundamentao Terica, Reviso Bibliogrfrica, Estudo de Caso, Proposta do plano de interveno, Discusso do caso luz de literatura Identificada, Avaliao, Interpretao dos dados recolhidos e Desenho do Plano de Interveno, Bibliografia, Concluso e Recomendaes.

1.1. Justificao do Tema Por se acreditar que no nosso Pas pouco se conhece ou pouco se fala sobre Bulimia, o objectivo do presente trabalho compreender o que um Transtorno Alimentar e desmistificar o problema, pois foi o primeiro caso que o estagiro deparou-se e comeou a pesquisar de modo a perceber a paciente e intervir para trazer a mesma a aprender e aceitar a vida como ela e no como ela gostaria que fosse, o que ser descrito durante a discusso do tema luz da Teoria Cognitivo-Comportamental. Pelo facto de este transtorno no enquadrar-se no quadro das Necessidades Educativas Especiais, foi um desafio para o estagirio lidar com este problema, mas foi atravs dele que se adquiriu conhecimentos acerca da teoria cognitiva comportamental, que serve de suporte para qualquer psiclogo na interveno de casos clnicos. 1.2. Conceitos-chave - Necessidades Educativas Especiais: Brennan (1998) citado por Correia (2003) afirma que: H uma necessidade educativa especial quando um problema (fsico, sensorial, intelectual, emocional, social ou qualquer combinao destas problemticas) afecta a aprendizagem ao ponto de serem necessrios acessos especiais ao currculo especial ou modificado, ou a condies de aprendizagem especialmente adaptadas para que o aluno possa receber uma educao apropriada. Tal necessidade educativa pode classificar-se de ligeira a severa e pode ser permanente ou manifestar-se durante uma fase do desenvolvimento do aluno. (p.36). - Anamnese A anamnese pode ser descrita como uma entrevista clnica em que o psiclogo o entrevistador e o paciente o entrevistado com o objectivo de recolher dados da vida do paciente visando um diagnstico da sua perturbao, seu tratamento e, se possvel a cura. - Psicologia a cincia que se dedica ao estudo dos processos mentais e modelos de um comportamento. 2

- Plano de interveno um plano de actividades ou aces para o tratamento de pessoas em situao difcil ou carenciada que comporta a finalidade do tratamento, a meta ou objectivos especficos, as estratgias e tcnicas usadas na reabilitao do paciente. - Cognio: significa a aquisio de um conhecimento atravs da percepo. o conjunto dos processos mentais usados no pensamento e na percepo, tambm na classificao, reconhecimento e compreenso para o julgamento atravs do raciocnio para o aprendizado de determinados sistemas e solues de problemas. De uma maneira mais simples, podemos dizer que cognio a forma como o crebro percebe, aprende, recorda e pensa sobre toda informao captada atravs dos cinco sentidos.

1.3.Objectivos do estgio 1.3.1. Objectivos gerais: - Desenvolver competncias prticas relativas ao curso, - Conciliar conhecimentos tericos e prticos adquiridos ao longo do curso; - Fortalecer interesse pela profisso de psiclogo; - Possibilitar vnculos de emprego com a instituio; - Compreender como as estratgias de Interveno Cognitivo-Comportamentais podem ser aplicadas no tratamento da Bulimia. 1.3.2. Objectivos especficos: - Familarizar-se com a instituio e orientar os pacientes no processo teraputico; - Apresentar um caso clnico em estudo; - Definir o conceito de Transtorno Alimentar; - Enquadrar a Bulimia nos Transtornos Alimentares; - Demonstrar como a Bulimia se manifesta, quais as suas causas, evoluo e sintomas; - Desenhar e implementar o plano de interveno Cognitivo-Comportamental. 1.4. Metodologia 3

Para a elaborao do presente relatrio recorreu-se a observao directa, entrevistas no estruturadas e semi-estruturadas aos pais e a prpria paciente em estudo, aplicao de testes psicolgicos e visitas ao domiclio da paciente em estudo com o objectivo de fazer uma observao directa do contexto famliar em que est inserida, bem como, recolher informaes importantes acerca da vida da paciente. E por fim recorreu-se a uma reviso bibliogrfica com o intuito de confrontar os dados recolhidos sub custdia de uma teoria que esclarece melhor o caso.

Capitulo II: APRESENTAO DA INSTITUIO 2.1. Breve Historial do Hospital Militar de Maputo (HMM). A histria reza que esta unidade sanitria foi criada durante a fase de organizao dos servios de Sade Militar na ento provncia ultramarina de Moambique, em 1960. De harmonia com o nvel da evoluo que ia atingindo foi mudando da designao para corresponder ao tipo de actividades que desenvolvia. Assim, da sua fase embrionria at altura de transferncia dos hospitais militares do Exrcito Portugus para as Foras Populares de Libertao de Moambique (FPLM), em 1 de Fevereiro de 1975, conforme a circular n 1/75 da Comisso Directiva Militar mista, ostentou anteriormente 4 (quatro) designaes, nomeadamente: - Companhia de Sade Militar de Loureno Marques; - Destacamento Sanitrio de Moambique; - Hospital Militar principal de Loureno Marques; -Hospital Militar Regional de Loureno Marques, o qual durante o processo de transferncia de poderes para novo Governo passou a designar-se simplesmente por Hospital Militar de Loureno Marques, hoje Hospital Militar de Maputo (HMM).

2.1.1. Localizao

Esta Unidade localiza-se no Bairro de Sommerschield, entre as Avenidas Keneth Kanda, Cahora Bassa e Ruas: Ferno M. n 1.292 e Castro, Rua Frente de Libertao de Moambique n 1. 290 e Samuel Dabula Nkumbula n 592, na Cidade de Maputo. 2.1.2. Funcionamento do Hospital Militar de Maputo Funcionava com cerca de sete edifcios, dos quais uma parte destinava-se para o funcionamento dos Servios Clnicos e outra para actividades do quartel. O efectivo era unicamente constitudo por militares, quer de sade quer doutras reas para a realizao das diversas tarefas; no entanto, por um nmero reduzido de mdicos, enfermeiros, socorristas, maqueiros, maiatos e operrios devido ao volume do trabalho que era menor. Portanto, todos os casos de doentes que ultrapassassem os recursos locais, eram transferidos para o Hospital Central Miguel Bombarda actual (Hospital Central de Maputo). Actualmente, a assistncia mdica e medicamentos aos utentes so gratuitos e regida por um regulamento prprio. So beneficirios: - Militares no activo dos quadros permanentes; - Militares no activo do servio efectivo permanente; - Militares no activo em regime voluntrio; - Militares na reforma e na reserva; - Recrutas em treino nos centros de instruo; - Militares na situao de disponibilidade que quando em servio efectivo normal ou em regime de voluntrio tenham adquirido incapacidade fsica; - Agregado familiar dos militares referidos nas alneas anteriores, exceptuando os dos recrutas em treino nos centros de instruo; - Antigos combatentes da Luta de Libertao Nacional e dependentes; - Deficientes fsicos de guerra (ADEMIMO). O atendimento tambm se estende aos funcionrios civis do Ministrio da Defesa Nacional, conforme o previsto na lei de assistncia mdica e medicamentosa, bem como o pblico em geral mediante o pagamento de um valor pr-estabelecido.

Para o desenvolvimento das actividades dirias, regido sob trs direces subordinadas direco geral, nomeadamente: 1 2 3 Direco clnica; Direces administrativas; Direces de Enfermagem.

2.2. Sector de Estgio O estgio decorreu no servio de Psiquiatria, na sala de consulta externado HMM, a sala ampla e arrejada, com iluminao forte e adequada, constituida por uma mesa e 6 cadeiras, um banco e uma cama. O sector conta com uma equipa muldisciplinar Psiclogos Clnicos, Psiclogo Escolar, Tcnicos de Psiquiatria, Terapia Ocupacional, que atendem crianas, adolescentes, jovens e idosos que procuram os seus servios. Segundo as informaes colhidas e as observaes feitas, as patologias mais frequentes no HMM so: Dificuldades do Desenvolvimento Global, Perturbao da Fala, da Viso, Audio, Esquizofrenia, Perturbao Psicossomtica, Transtornos de Personalidade, Transtornos Neurticos, Toxicodependncias, Retardo Mental e Stress Ps Traumtico. 2.3. Encaminhamento e Condies para Ingressar no Servio Alguns pacientes so encaminhados para o HMM pelo Centro de Reabilitao Psicolgico Infantil e Juvenil (CERPIJ) do HCM, pelas escolas das redondezas, pelos outros servios de sade e outros, por iniciativa prpria. 2.4. Condies da Admisso no HMM - Cobranas segundo o regulamento da Instituio; - Populao civil paga valores simblicos; - Para os militares e seus familiares que constam em seu agregado a consulta grtis. 2.5. Interveno Psicolgica no Hospital Militar Actualmente a insero do Psiclogo no contexto hospitalar necessria e est cada vez mais presente. Na compreenso da sade e da doena devem ser considerada as influncias do estilo de vida, padres comportamentais, causas ambientais e ecolgicas, como por 6

exemplo: doenas cardiovasculares, diabete, sida, tuberculose, malria entre outras. Entre muitos aspectos a serem trabalhados quando se fala em sade e doena tm-se a evidncia da educao de prticas saudveis e polticas de preveno, assim como nos tratamentos, a importncia da adeso e a reduo dos impactos da doena sobre a vida do indivduo. De acordo com Chiatone e Sebastiane (1991), o Psiclogo no contexto hospitalar, deve inserir-se na equipe de sade, redefinindo seus limites no espao institucional com uma actuao diferenciada do contexto clnico que considere as prprias possibilidades de actuao hospitalar as quais so determinadas e limitadas por limites institucionais, caracterizados por regras, rotinas e dinmicas de funcionamento. O atendimento psicolgico no contexto hospitalar tem como objectivo a reduo do sofrimento provocado pela hospitalizao e pela doena numa aco integrada com os demais membros da equipe de sade com um trabalho interdisciplinar. Uma contribuio importante que o Psiclogo pode agregar na compreenso diagnstica est no mbito das representaes que o indivduo tem da doena em geral e da sua doena em particular; no qual inclui a simbologia cultural, social e individual ligado sua doena. A actuao do Psiclogo no contexto hospitalar no est somente limitada ateno directa ao paciente, devendo ser considerada a trade paciente-famlia-equipe de sade sempre fundamentado numa actuao profissional. De um modo geral a actuao psicolgica no hospital est focada na promoo de mudanas, na facilitao das relaes, numa actividade curativa e preventiva, trabalhando os contedos manifestos e latentes em relao doena e ao sentido dado pelo indivduo hospitalizao, tendo como funo diagnosticar e compreender o que est envolvido na queixa, no sintoma, na patologia, contribuindo tambm para a humanizao do hospital numa funo educativa.

2.6. Descrio das Actividades Realizadas

Semana 1 de 2011

Actividade - Apresentao na Instituio de estgio; - Visitas aos sectores existentes; - Observao das actividades realizadas pela Orientadora (consultas). - Participao na entrevista clnica. - Estudo de caso;

Carga diria 5h

08 12 de Agosto - Reconhecimento da instituio;

2 de 2011 3 de 2011 4 de 2011 5 05 09 Agosto/Setembro de 2011 6 12 16 setembro de 2011 7 19 23 Setembro de 2011 8 26 30 Setembro de 2010 9 de 2011

5h

15 19 de Agosto - Leitura e anlise do processo individual do paciente. -Estudo de Caso; - Participao das ocorrncias semanais. - Actividades livres propostas pela orientadora; planos de actividades. - Aplicao de testes padronizados; de - Feriado dia 7 de Setembro. 5h

22 27 de Agosto - Avaliao; 5h

29 03 de Agosto - Discusso com o orientadora sobre os relatrios semanais e os 5h

- Visitas as enfermarias; de -Interao com colegas, aps sesses de terapia.

5h

- Sesso de debate sobre os casos; de - Actividades propostas pela orientadora;

5h

- Estudo do caso. - Continuao do fim de semana prolongado do dia 25 de Setembro; 5h

de - Continuao das actividades propostas pela orientadora. - Feriado dia 04 de Outubro; - Continuao das actividades propostas pelo orientadora. 5h

03 08 de Outubro - Desenho do plano de interveno;

10 de 2010 11 de 2010 12 de 2011 13 Novembro . 14 07 15 14 16 de 2011 17 de Novembro de 2011 de

- Desenho do plano de interveno;

5h

10 14 de Outubro - Continuao das actividades propostas pelo orientadora. - Actividades livres, propostas pelos pacientes; estgio. - Visitas as enfermarias (doentes); 5h

17 21 de Outubro - Encontro com a orientadora para dar um os seu parecer acerca do 5h

24 28 de Outubro - Estudo e aplicao de testes. - Implementao do plano de interveno; 5h

31 Outubro 05 de - Estudo e aplicao de testes. - Feriado 10 de Novembro; 11 - Implementao do plano de interveno; - Implementao do plano de interveno; 18 - Estudo e aplicao de testes. - Implementao do plano de interveno; 5h 5h 5h

Novembro de 2011 - Estudo e aplicao de testes.

21 25 Novembro - Estudo e aplicao de testes. - Implementao do plano de interveno; - Consideraes finais e - Encerramento do Estgio. Total 385 horas 5h

28 30 Novembro - Estudo e aplicao de testes;

A supervisora _________________

Orientadora _______________________

Estagirio _____________________
(Pedro Alexandre Tembe)

(dr Maria de Lurdes Matusse) (Prof. Dra. Aricel Fernndez Ortz.)

Capitulo III: Fundamentao Terica 9

Para melhor compreender o caso clnico em estudo foi feita a reviso bibliogrfica e a sua anlise, comeando pela terminologia. 3.1. Definio dos transtornos alimentares Os transtornos alimentares so sndromes caracterizados pela preocupao excessiva com o peso e forma corporal, capazes de levar os indivduos a seguir dietas ou ao uso abusivo de substncias e outros mtodos para atingir seus ideais. 3.1.1 Tipos de transtornos alimentares De acordo com Marques (2009), os transtornos alimentares reconhecidos pela Organizaao Mundial da Sade so: - Anorexia Nervosa; - Bulimia Nervosa; - Hiperfagia associada a perturbaoes psicolgicas; - Outros transtornos alimentares; - Transtornos Inespecificos. Os termos anorexia, bulimia e binge so muito usados quando se fala de transtornos alimentares. Algumas confusoes tem surgido em torno do termo binge porque esta sendo pesquisado quanto a possibilidade de constituir um transtorno independente. Enquanto as pesquisas no se concluem, binge significa os episodios de ingestao exagerada, descontrolda, num curto espaco de tempo, sem que se tenha fome, que ocorrem tanto anorexia como na bulimia. Bulimia e o transtorno caracterizado pelos episodios recorrentes de binge seguidos de tentativa de eliminaao do excesso ingerido. O transtorno de binge, se confirmado como um transtorno mental distinto da anorexia e da bulimia, diferencia-se da bulimia por no apresentar o comportamento de eliminaao do excesso ingerido. Hiperfagia

A hiperfagia com obesidade consequente, e um transtorno mental reconhecido pela Orgaizaao Mundial de Saude. Perdas, acidentes, acontecimentos traumaticos repentinos 10

ou planejados como cirurgiaseletivas podem desencadear desajustes psicologicos que levam a obesidade, especialmente em pessoas compredisposiao a aumento de peso. Outras consequencias especialmente em pessoas com predisposicao a aumento de peso. Outras consequencias resultantes da obesidade podem surgir como perda da autoconfiana e da auto-estima. Marques (2009). Vomitos

O vomito auto-induzido e uma ocorrencia comum nos transtornos alimentares compondo o quadro de bulimia e binge. Contudo pode ocorrer fora desses quadros, necessitando para isso de uma classificaao distinta, como a oferecida pelo CID-10. No h criterios rigidos para o diagnostico de vomitos associados a outras perturbaoes psicologicas, de forma que fica por conta dos medicos a realizaao do diagnostico nestes casos. Outros Transtornos Alimetares

Neste grupo o CID-10 inclui a pica e inapetencia psicologica. A pica consiste no transtorno de comer persistentemente substancias no nutritivas como terra e lasca de tinta das paredes. Esse problema e mais visto nas crianas ou nos adultos com retardo mental. A inapetencia psicologica e diferente da anorexia porque no h aleraao da imagem corporal. O anoretico se ve como gordo e o apetite pode ser normal; na inapetencia psicologica o paciente pode reconhecer que esta magro, caso esteja, mas no consegue comer. Marques (2009). Trasntornos Inespecificos

Esta denominaao serve para dar um diagnostico para uma pessoa que apresenta uma das alteraoes alimentares classificadas de forma atipica, diferente. No convem dar o mesmo nome para coisas diferentes, por isso uma pessoa que apresente todo o comportamento de um anoretico, mas no se ve gordo, no pode ser diagnosticado como anoretico:nesse caso deve ser classificado como transtorno alimentar inespecifico.

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3.2.Conceptualizacao e Historial da Bulimia Nervosa (BN) Segundo o DSM-IV-TR (2002), a Bulimia Nervosa uma sndrome caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupao excessiva com controlo de peso corporal, levando o paciente a adoptar medidas extremas, a fim de mitigar os efeitos de engordar da ingesto de alimentos. Ao longo da histria, o significado da palavra bulimia tem seguido diferentes trajectrias. Brenda Parry-Jones em seu trabalho de reviso sobre a terminologia histrica dos transtornos alimentares refere que o termo "bulimia" remonta a antiga Grcia, a palavra derivaria do termo grego"bous", boi e "limos", fome. Durante o perodo medieval e moderno tem servido para designar episdios de "voracidade insacivel", "mrbido", com um "apetite canino", como ou sem a presena de vmitos e acompanhado de outros sintomas. (Guillemot, L. 1994). Stunkard em 1990 realizou uma reviso histrica do conceito de bulimia, e destacou como em 1743 James descreveu no Dicionrio Mdico da Universidade de Londres, um quadro clinico que denomina "True Boulimus" (verdadeira bulimia, em uma traduo livre), caracterizado por intensa preocupao com a comida, e pela ingesto voraz em um curto espao de tempo, seguido de perodos de jejum, e destacou uma segunda variante "Caninus Appetitus" aonde os episdios de voracidade so seguidos pelo comportamento compensatrio de vmito. Galeno descreveu a "Kinos orexia", ou fome canina como sinnimo de bulimia, considerando-a como consequncia de um estado de nimo anormal, posteriormente esta definio apareceu nos dicionrios mdicos dos sculos XVIII e XIX na forma de curiosidade mdica. No sculo XIX Blanchez no Dicionrio de Cincias Mdicas de Paris (1869) tambm descreveu ambos os quadros. No final dos anos 70, foi descrita como a sndrome de atraces/purgaes ou bulimarexia. A denominao bulimia apareceu pela primeira vez em 1980, finalmente em 1987 se adoptou o termo bulimia nervosa. Vemos, portanto que a bulimia no um transtorno novo, j que aparece reconhecido h a sculos na literatura, mas at os finais dos anos 70 quando se diferencia como identidade psicolgica independente. Russell em 1979 foi o primeiro a fazer uma 12

descrio completa do quadro clnico, em estabelecer os primeiros critrios diagnsticos para este transtorno, e introduzir o termo "Bulimia Nervosa". Um ano mais tarde a American Psychiatric Association (APA) incluiu este transtorno no Manual Diagnstico DSM-III (1980). Russell em 1979 definiu 3 caractersticas fundamentais - Os pacientes sofrem impulsos fortes e incontrolveis de comer em excesso -Buscam evitar o aumento de peso, com vmitos e/ou abuso de laxantes (ou outros medicamentos) - Medo mrbido e engordar Em 1983 Russel acrescentou outro critrio diagnstico: A exigncia de um episdio anterior manifesto ou critico de Anorexia Nervosa (AN). Desde ento se incluiu uma nova questo que continua sendo muito debatida na actualidade. A possvel relao entre os diferentes distrbios alimentares. No raro que um paciente com anorexia nervosa evolucione, no futuro, para uma bulimia nervosa, existem autores que falam em um "continuum" entre ambos distrbios. A partir deste momento, se promoveu amplamente a investigao dos distrbios alimentares, o que permitiu uma melhor delimitao dos distintos quadros clnicos que hoje em dia so reconhecidos nas classificaes actuais. 3.3. Causas da BN Pouco se conhece a respeito das causas da bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo onde mltiplas causas devem interagir para o surgimento da doena, incluindo aspectos socioculturais, psicolgicos, individuais e familiares, neuroqumicos e genticos. (Ballone 2003). Influncia cultural tem sido apontada, actualmente, como um forte desencadeante; o corpo magro encarado como smbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a propaganda dos regimes (dietas) convence o pblico de que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em trs reas: nutrio/dieta, actividade fsica e cirurgia plstica. 13

Distrbio da interaco familiar, eventos stressantes relacionados a sexualidade e formao da identidade pessoal so apontados como factores desencadeados ou manejadores da bulimia. Postula-se que alteraes de diferentes neurotransmissores envolvidos na depresso emocional. 3.4. Sintomas da BN O principal sintoma da bulimia a compulso alimentar seguida pela purgao. Estes sintomas apresentam-se de vrias formas, com uma mirade de comportamentos, como: - Impulsos incontrolveis para ingerir alimentos. Estes episdios de comer compulsivos so chamados de binge-eating, e so caracterizados por ingesto de grande quantidade de alimentos em um curto perodo de tempo, em questo de minutos; - Os episdios de comer compulsivo so geralmente feitos as escondidas e s so interrompidos quando algum se aproxima ou quando existe desconforto gstrico pela dilatao excessiva do estmago; - Os episdios so seguidos por sentimento de depresso, culpa e vergonha; - A compulso alimentar compensada pela purgao, ou seja, qualquer mtodo mais comum o vmito auto-provocado, mas existem outras formas, como o uso de laxantes e a prtica exagerada de exerccios; - O indivduo sente que vai conseguir se controlar entre episdios de compulso, mas acaba cedendo aos impulsos, gerando um ciclo indeterminvel de compulso-culpa-purgao; - As compuses alimentares muitas vezes so desencadeadas por sentimentos de ansiedade e angstia frente ao stress. (Reviso da Associao Americana de Psiquitria 2000). 3.5. Sinais Fsicos - Inchao das glndulas partidas (como se estivesse). Devido aos vmitos provocados; - Amenorreia (falta de menstruao) pelo menos 3 ciclos; 14

- Queda de cabelo; - Perda de dentes (devido ao acido dos vmitos); - Vmitos provocados (geralmente logo depois das refeies ou durante o banho). Ficar atento para aquelas que logo aps se alimentam vo ao banheiro; - O peso no est muito abaixo nem muito acima do normal, se bem que oscila com facilidade; - Calos no dorso dos dedos, principalmente indicador. Essas calosidades so chamadas de sinal de Russell, que as descreveu em 1979. (O uso constante dos dedos para provocar os vmitos provoca leses devido ao atrito com os dentes); - Desmaios e fraqueza, devido ao uso de laxantes e diurticos que provocam um desequilbrio electroltico (perda de sais minerais como potssio). (Guillemot, L. 1994). 3.6. Sinais Psicolgicos e Comportamentais - Mudanas bruscas de humor (irritabilidade, agressividade, apatia); - Aumento de interesse pela imagem e/ou peso. Grande obsesso pelo peso, constantemente se acha gordas e tem verdadeiro pnico de engordar. Por isso se preocupam excessivamente quando outras pessoas fazem algum comentrio sobre seu aspecto; - Quando comem com amigos e familiares, se alimentam pouco e somente com alimentos de baixas calorias; - Aumento no controle do peso (se pesar constantemente e ou/ se medir com a fita mtrica); - Isolamento social e/ou familiar; - Comportamentos compensatrios como exerccios exagerados com a finalidade de perder peso, podem caminhar muitas horas ou no usar elevadores somente escadas; - Consideram que o aspecto fsico tem muito a valor como meio para conseguir xito em qualquer rea da sua vida; - Idas frequentes ao banheiro logo aps as refeies. 3.7. Caractersticas de Diagnstico

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- Um episdio de ingesto compulsiva definido pela ingesto num perodo curto de tempo de uma quantidade de alimentos indubitavelmente maior do que a maioria das pessoas conseguiria comer em circunstncias semelhantes (Critrio A1). - As pessoas com Bulimia Nervosa sentem-se tipicamente envergonhadas pelos seus problemas alimentares e tentam ocultar os seus sintomas. A ingesto compulsiva ocorre habitualmente em segredo, ou tanto quanto possvel sem dar nas vistas. A ingesto compulsiva habitualmente contnua at a pessoa sentir desconforto ou at mesmo sentir-se dolorosamente cheia. O episdio tipicamente precipitado por estados de humor disfrico, acontecimentos interpessoais stressante, fome, corpo e comida. (DSM IV TR 2002). - Um episdio de ingesto compulsiva tambm acompanhado por um sentimento de perda de controlo (Critrio A2). A pessoa pode ficar num estado de frenesim enquanto dura o episdio, particularmente nas fases precoces da evoluo da doena. Algumas pessoas descrevem uma qualidade dissociativa durante, ou aps, os episdios de ingesto macia. - Aps a persistncia por algum tempo de Bulimia Nervosa, as pessoas podem relatar que os seus episdios de ingesto j no so caracterizados por sensao de perda de controlo, mas por indicadores comportamentais de reduo de controlo, tal como dificuldades em resistir ou dificuldades em parar um episdio. A reduo do controlo associada aos episdios de ingesto compulsiva na Bulimia Nervosa no absoluta; por exemplo, uma pessoa pode continuar a comer enquanto o telefone est a tocar, mas cessar se uma empregada ou o cnjuge entrar inesperadamente no quarto. - Outra caracterstica essencial da Bulimia Nervosa o uso recorrente de comportamentos compensatrios inapropriados para impedir o ganho de peso (Critrio B). Muitas pessoas com Bulimia Nervosa empregam vrios mtodos na tentativa de compensarem a ingesto compulsiva. A tcnica compensatria mais comum a induo do vmito aps um episdio de ingesto compulsiva. Este mtodo empregue por 80% - 90% das pessoas com Bulimia Nervosa que se apresentam para tratamento em clnicas especializadas.

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- As pessoas com B N podem jejuar por um dia ou mais ou fazerem fsico excessivo na tentativa de compensarem as ingestes compulsivas. O exerccio pode ser considerado excessivo quando interfere significativamente com actividades importantes, quando ocorre em alturas ou contextos inapropriados ou quando a pessoa continua o exerccio apesar de ser da eventualidade de doenas ou complicaes mdicas. - As caractersticas essenciais da BN so a ingesto compulsiva de alimentos e a utilizao de mtodos compensatrios inapropriados para impedir o aumento de peso. Alm disso, a auto avaliao das pessoas com bulimia Nervosa est excessivamente influenciada pela forma e peso corporais. Para a qualificao diagnstica, os comportamentos de ingesto compulsiva e os de compensao devem acontecer, em mdia, pelo menos 2 a 3 vezes por semana durante trs meses (Critrio C). (DSM IV TR 2002). - As pessoas com Bulimia Nervosa colocam uma nfase excessiva na forma e peso corporais na sua auto avaliao e estes factores so tipicamente ou mais importantes na determinao da auto-estima (Critrio D). -As pessoas com esta perturbao podem assemelhar-se muito s pessoas com Anorexia Nervosa quanto ao medo de engordar, ao desejo de perder peso e ao nvel de insatisfao com o corpo. Contudo, no deve ser feito um diagnstico de Bulimia Nervosa quando a perturbao ocorrer somente durante os episdios de Anorexia Nervosa (Critrio E). SUBTIPOS: os subtipos seguintes podem ser usados seguintes podem ser usados para especificar a presena ou ausncia do uso de mtodos purgativos como meio de compensao dos episdios de ingesto compulsiva. - Tipo Purgativo: A pessoa usa regularmente o vmito induzido ou abusa de laxativos ou diurticos.

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- Tipo No Purgativo: A pessoa usa outros mtodos compensatrios inapropriados, tais como jejum, mas no faz uso regular de vmito induzido, laxativos ou diurticos. Michael, A. (2002). 3.8. Directrizes diagnsticas Para um diagnstico definitivo, todos os seguintes critrios so requeridos: (a) H uma preocupao persistente com o comer e um desejo irresistvel de comida; o paciente sucumbe a episdios de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimento so consumidas em curtos perodos de tempo. CID-10 (1993). (b) O paciente tenta neutralizar os efeitos de engordar dos alimentos atravs de um ou mais do que se segue: vmitos auto-induzidos; abuso de purgantes, perodos alternados de inanio; uso de drogas tais como anorexgenos, preparadas tireoideanos ou diurticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulnico. (c) A psicopatologia consiste de um pavor mrbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso prmrbido que constitui o peso ptimo prvio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vrios anos. Esse episdio prvio pode ter sido completamente expressado ou pode ter assumido uma forma disfarada menor, com perda de peso moderada e/ ou uma fase transittia de amenorreia. 3.9. Tratamento da Bulimia Abordagem Cognitivo Comportamental O tratamento da Bulimia tem a vertente da educao alimentar e a vertente psicolgica, mas ambas tm que estar em cooperao, porque o plano de tratamento tem de conjugar estes dois aspectos. Carmo (1997), afirma que os pacientes com bulimia devem passar a

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fazer refeies formalmente e comer sentadas a mesa com a vigilncia de familiares ou amigos. Devem ser evitada comida rpida que se pode comer a mo. A comida deve ser quente ou morna e devem-se evitar os pratos frios. Recomenda-se uma refeio prolongada, com sopa, prato, salada e sobremesa, tomada com tempo e devagar. A refeio acompanhada, de famlia ou amigos, sempre prefervel. Tudo isto aumenta a satisfao fornecida pela refeio. Podem ser feitas mais quatros pequenas refeies intercalares, constitudas por um iogurte, 1 copo de leite, 1 pea de fruta, po ou bolachas. No entanto, s devem ser feitas se o mdico e a doente no se aperceberem que esta pequena quantidade de comida pretexto para uma ingesto galopante de grande quantidade. H pessoas que sofrem de bulimia que, ao fazerem esta pequena refeio, escorregam em plano inclinado para o descontrolo. H outras pessoas que necessitam de ter algo no estmago de 2 em 2 horas ou de 3 em 3, para nunca terem fome e, portanto, no iniciarem nenhuma refeio com uma situao em que a ingesto vai ultrapassar a necessidade, por descontrolo dos centros de apetite saciedade. H pois que escolher entre estas duas opes, conforme a paciente. 3.10. Prognstico da Bulimia Abordagem Cognitivo Comportamental As perspectivas de longo prazo para recuperao de bulimia so mistas. Cerca de metade de todos os pacientes que padecem de Bulimia mostram a melhoria no controlo de seu comportamento aps a curto prazo terapia interpessoal ou cognitivo-comportamental com orientao nutricional e terapia medicamentosa. No entanto, depois de trs anos, apenas cerca de um tero ainda esto a melhorar. Recadas so comuns, e compulso / purgao e comportamento bulmico episdios muitas vezes vem e vai por muitos anos. O tratamento procurado mais cedo, melhor as oportunidades de recuperao. Sem a interveno do profissional, a recuperao improvvel. Bulimia no tratada pode levar morte directa de causas tais como a ruptura do estmago ou esfago. Problemas associados, tais como abuso de substncias, depresso, transtornos de ansiedade e controle pobre do impulso tambm contribuem para a taxa de mortalidade.

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Capitulo IV: Estudo do Caso 4.1.Caso Clnico Mnica (nome fictcio), estudante da 12 classe, solteira de 18 anos de idade vive com os pais e seus 3 irmos, um sobrinho e um primo. Seu irmo mais velho est com 31 ano no frequenta nenhuma escola, apenas fica em casa, a seguir vem uma irm de 26 anos que frequenta tambm a 12 classe, depois a prpria Mnica, a seguir um outro irmo de 16 anos que frequenta a 9 classe, um primo de 14 anos frequentando a 6 classe e por ltimo um sobrinho de 3 anos de idade que fica sobre os cuidados da me e da empregada. Mnica foi a Chimoio em Dezembro de 2007, visitar outros seus irmos que actualmente residem em Chimoio. Chegada a Chimoio, no se alimentava devidamente, s jantava com salada de tomate e cebola e chvena de ch, no almoava e nem tomava o pequenoalmoo. Isto na presena dos seus familiares, mas quando se encontrava sozinha comia compulsivamente e repetidamente, porque sentiria vergonha se algum a visse a alimentarse daquela forma. Sentia um prazer enorme pela comida, principalmente quando a comida estivesse bem preparada ou se fosse algo que gostava. Viveu assim em Chimoio durante as frias do fim do ano, e quando regressou a Maputo continuou com este comportamento alimentar. Entrava na escola as 07h da manh e regressava as 12h. Durante os intervalos comia Hamburgues, sandes de ovo, cachorro quente, gostava de bolachas e chocolates. Quando chegava a casa no passava as refeies com a famlia, ia directo para cama. Mas assim que seus familiares sassem ficava a comer demasiadamente, aps um tempo comeou a sentir-se gorda e suas amigas comearam a gozar com ela, chamando de gorducha, baleia, etc .Perante esta situao tentou reduzir e mudar os hbitos alimentares, diminuiu a quantidade de lanches e quando voltasse da escola, trancava-se no quarto e dormia e s acordava as 16h e tomava ch com muito limo (2 a 3) e quando servisse no enchia o prato, servia do prato. Em seguida passou a no jantar, apenas comia bolachas e tomava sopa de vegetais porque achava o seu peso muito exagerado para sua idade e as pessoas continuavam a gozar com a Mnica chamando a de gorducha baleia, etc..

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Em 2008 estava com 15 anos, e assistia muito a uma novela em que uma actriz adolescente que treinava bal aps a refeio ia vomitar no banheiro por medo de engordar e passou a imitar a actriz, estava com 67 kg de peso e baixou para 63 kg. Em 2009 mudou de tctica para emagrecer, parou de vomitar, mas s jantava e no era uma refeio adequada, as vezes tomava um iogurte, ou comia uma fruta. Em 2010 no ms de Maro comeou a frequentar o ginsio onde praticava aerbica, mas quando saa do ginsio sentia muita fome e comia compulsivamente, mas s no jantar. No ms de Outubro no satisfeita com o seu peso, comeou a comer po e gua uma vez ao dia, e a noite tomava sopa, ou fatia de po com leite. Em Novembro o seu peso oscilou de 64 kg de peso para 70 kg de peso porque parou de frequentar o ginsio porque a sua me adoeceu, e tinha que ajudar a cuidar dela. Em Dezembro s comia salada de alface e duplicou a rota de exerccios, fazia 4h de ginstica. No inicio de 2011 comeou a frequentar o curso de ingls e reconciliando a escola com a explicao, ficou muito apertada com o tempo, que no podia voltar para a casa passar uma refeio, sendo assim, comia bolachas com refrescos. Seu namorado no sabe, nem imagina de que tem estas crises comportamentais, porque sempre que est com ele alimenta-se sem nenhuma dificuldade. Ele costuma comprar hambrgueres. Bolachas, sumos, refrescos, pizzas, etc. Em casa come compulsivamente quando est sozinha, porque sente vergonha, que a vejam a comer demasiadamente, por isso quando senta-se mesa com a famlia disfara em comer um pouco, e isto faz com que pensem que come muito pouco. Aps sentir-se saciada, fica enjoada e s lhe apetece vomitar, e sai a correr para a casa de banho e insiste com os dedos para vomitar. Actualmente sente-se gorda, algumas pessoas comentam insuportavelmente que est gorda, e isso deixa frustrada. Sempre que vai ao espelho v o seu corpo com ondas e a cada dia que passa sente-se mais pesada. Veio ao Hospital Militar de Maputo por recomendao do seu pai que temia que se agravasse o seu estado de sade. Por sua vez o mdico nutricionista depois de ter examinado o seu estado de sade e escutado a sua histria, disse que padece de um

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transtorno alimentar designado de Bulimia Nervosa e encaminhou-me ao cuidado da psiquiatra do mesmo hospital. 4.2. Avaliao Para avaliar a paciente, foram feitas vrias entrevista clnicas no estruturadas no gabinete de psiquiatria e visitas domicilirias aos pais e tambm foi aplicado o teste de PO (Procedimento do Questionrio Simplificado) e o teste de HTP (Casa-rvore-Pessoa) e Famlia.

a) Testes Psicolgicos HTP (House-Tree-Person) Descrio: uma tcnica projectiva de desenho, que visa penetrar na personalidade do indivduo. Neste teste incluem-se tambm os desenhos das famlias (de Origem e Ideal) como um complemento do teste. Uma tcnica projectiva um instrumento que considerado especialmente sensvel a aspectos inconscientes ou velados do comportamento, que permite ou encoraja uma ampla variedade de respostas no sujeito. (Retondo, M 2000). Interpretao: No desenho realizado da casa por Monica verificou-se que a o sol est muito prximo da casa. O sol para a Mnica representa seus pais, que neste momento so os mais interessados e preocupados em ajudar a atravessar esta crise comportamental. A casa est distante do observador isto representa um isolamento afectivo, retraimento, inacessibilidade, sensao de que as boas relaes com os familiares so inatingveis ou incapacidade para enfrentar a situao domstica. Paredes frgeis, com trao fraco, tnue e/ou inadequado representam um sentimento de colapso, de fraco controlo do ego, de ruptura emocional iminente sem o emprego de defesas compensatrias a sentimentos de inadequao, insegurana e necessidade de apoio. Essas observaes permitem inferir que a Mnica conformou-se com o seu estado 22

emocional comportamental e aceitou a derrota e nem sempre tem aparecido as sesses teraputicas e numa das sesses afirmou que no queria mais continuar com o tratamento. A porta aberta mostra que h uma necessidade interna de receber calor emocional do exterior e de expressar acessibilidade (nela morram trs pessoas), que possivelmente podem ser a sua futura famlia. O desenho no ocupa muito espao no papel, o que significa haver uma tristeza no seu interior, e a prpria casa o quarto onde ela costuma ficar sozinha quando pensa nos seus problemas, um lugar isolado e confidencial em que ningum pode a perturbar seus pensamentos e segredos. A casa iria representar uma pequena cidade que iria construir pessoalmente. Ao pronunciar a palavra pequena mostra que a Mnica em algum momento mostra-se ou sente-se rejeitada pelo tamanho ou um peso exagerado, isto faz com que ela no projecte o real de si mas sim um ideal, o que ou como que ela gostaria que fosse a vida e no como ela . No desenho da rvore, observou-se um contorno do tronco com reforo das linhas Significa que existe um medo de desintegrao do eu; para a Mnica existe tambm uma necessidade em manter a integridade da personalidade empregando assim defesas compensatrias para encobrir ou combater o distrbio comportamental. Verifica-se ainda a presena de ramos em desarmonia com frutos dispersos na rvore que implica existir uma excitabilidade, inquietude, ansiedade e extroverso que nos leva a inferir Mnica padece de um transtorno de conduta. Nesta mesma rvore notam se frutos soltos que revelam desprendimento, desapego e reaco emocional aos familiares. No desenho da figura humana projectou um homem sem cabelos (careca), que revela o seu irmo de 16 anos, mostrando assim uma falta de energia, desvitalizao, sentimento de debilidade, impotncia, passividade ou isolamento que mostra uma depresso e verifica-se a omisso de orelhas que nos leva ao pressuposto de h uma indiferena em relao ao sexo masculino e sua aparncia. Tanto no desenho da famlia de origem assim como o da famlia ideal nota-se que todas as pessoas aparecem magras, sem orelhas e sem cabelo, e sem dedos. O facto de todos aparecerem magros revela-nos um transtorno comportamental ou uma auto estima exagerada pelo corpo, uma vez que a Mnica no se senti feliz com o corpo

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que tem, e luta de todas as maneiras para baixar o seu peso, ento distrai-se com desenhos de pessoas magras para poder compensar o que seria uma pessoa perfeita. A ausncia dos dedos revela sentimentos de culpa de inadequao, impotncia, de menos valia conflitos ou agressividade reprimida ou impulsividade e ansiedade de autoafirmao. De acordo com os itens observados pode verificar uma preocupao excessiva pelo tamanho, forma e prpria textura dos corpos no so completamente rugosa, o que mais uma vez pode-se inferir que para a Mnica o corpo perfeito a ausncia de gorduras, dai que os traos nos desenhos so tambm leves e finos.

B) Questionrio Pessoal Simplificado (PQ) Descrio: um instrumento individualizado de mudana de tipo target complaint. Pretende ser uma lista de pontos que o cliente (ou cada elemento da famlia) deseja trabalhar em terapia, formulados pelas suas prprias palavras. O PQ construdo durante uma entrevista individual, cujo procedimento se descreve de seguida. Interpretao: ao aplicar este questionrio notou-se que a Mnica tem noo do mal que este distrbio comportamental possa lhe causar, quando afirma ter medo da sua doena tornar crnica. Para alm do medo da doena tornar-se crnica, existem outros problemas especficos que a atormentam como: perder o peso achar-se acima do peso, ter que parar de comprar roupas da moda e comprar sempre roupas largas para esconder as ondinhas no corpo. Estas inquietaes permitem perceber que existe uma auto estima exagerada pelo corpo, o que faz com a Mnica torna-se escrava do seu corpo, no olhando para o seu real, e buscando sempre um ideal, que no chega a atingir, e sendo assim recorre a reforos de ajustar o seu corpo provocando vmitos, para poder baixar o seu peso. Este um mecanismo que pessoas com um elevado apetite pela comida e com medo de engordar subsidiam-se, pensando que podem comer de tudo e logo a seguir vomitar, isto poder baixar o seu peso, sem se aperceberem que depois criam graves problemas no seu estado de sade. 24

Captulo VI: Discusso do caso a luz de teorias De acordo com Mnica no seu relato nota-se comportamentos seguintes: preocupao excessiva em perder peso, uso de recursos alternativos para perder o peso como o vmito, e comer compulsivamente, bem como comer nas escondidas, nota-se tambm um apetite exagerado e descontrolado sobre a comida. De acordo com os critrios de diagnstico, pode-se inferir que a Mnica preenche os critrios de Bulimia Nervosa, que descrito como um transtorno de comportamento alimentar. Reinecke e Dattilio apud Fairburn (1995) recomendam o modelo cognitivo para a definio e tratamento da bulimia nervosa. Sugeriu que a dieta extrema, o vmito e o abuso de laxativos; a preocupao com a comida e a alimentao; sensibilizao a mudanas de tamanho e peso; bem como o pesar-se com frequncia ou a evitao da balana, que caracterizam esta condio tm origem em percepes tendenciosas, distores cognitivas e crenas mal adaptadas ou padres que foram aprendidos precocemente na vida. Neste sentido o modelo cognitivo o que melhore sugere que os pacientes como a Mnica que sofrem de bulimia acreditam que sua forma e tamanho so to importantes que ambos devem ser mantidos sob estrito controlo. A alimentao excessiva pode ser entendida como a representao de uma resposta secundria a extremas restries da dieta. Ao invs de enfocar apenas o desejo da paciente de emagrecer, e dada compreenso de crenas, expectativas e atitudes especficas que mantm as tentativas da paciente de controlar o seu peso e regular sua ingesto de alimentos. As intervenes comportamentais dirigidas para ajudar a Mnica a monitorar seus hbitos alimentares so feitas na primeira fase do tratamento. Essas intervenes visam identificao de desencadeantes da alimentao em excesso ou evacuao, a reduo da frequncia de episdios alimentares excessivos e normalizao de condutas alimentares. Um retorno aos hbitos alimentares normais o primeiro objectivo desta fase. Como o tratamento de outros transtornos, as terapias cognitivas da bulimia enfatizam as intervenes comportamentais no incio do tratamento. A segunda fase do tratamento caracterizada por um foco cada vez mais concentrado sobre crenas, atitudes e expectativas 25

dos pacientes. Os objectivos primrios so a reduo da restrio da dieta e desenvolvimento de habilidades relacionadas alimentao em excesso. Essas intervenes tm como base a terapia cognitiva de Beck (1976; e tal., 1979) da depresso. Os pacientes aprendem a identificar e examinar pensamentos automticos negativos e percepes distorcidas com relao a peso, forma e alimentao. Os pacientes so estimulados a colectar evidncias prs e contra a validade de suas crenas especficas e a fazer experimentos comportamentais para avaliar a utilidade e validade de seus pensamentos disfuncionais e suposies falsas. A fase final do tratamento tem foco a preveno a preveno da recada. So feitas tentativas explcitas de desenvolver habilidades e estratgias que garantiro a manuteno dos ganhos teraputicos. Isso conseguido pela prtica de habilidades cognitivas precocemente no tratamento e pela antecipao de situaes ou factos que possam colocar pacientes em risco de recada. dito que a recuperao da bulimia nervosa est relacionada a mudanas nas atitudes, crenas e pensamentos automticos negativos associados ao transtorno.

6.1. Proposta do Plano de Interveno rea Cognitiva Sub-rea Percepo Comportament o Observado Medo de a doena tornar-se crnica Actividades realizadas Sensibilizar que o medo pode ser ultrapassado se enfrentar tal situao. Pedir a paciente que se lembre das situaes passadas. Objectivos/Metas Retorno aos hbitos alimentares normais. Permite desenvolver a capacidade de generalizar para uma variedade de situaes que atravessou durante a crise.

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Concentrao

Apego exagerado prpria figura (corpo).

Aps a refeio a Restabelecer o seu paciente deve ter equilbrio uma actividade emocional e fsico. que a distraia de pensar em vomitar (lavar loia, ler ver TV, etc...). Motivar a continuar com as consultas de Psiquiatria e Psicologia. Pedir que escreva/pense nos aspectos positivos que esta v no seu corpo, sempre que se acha acima do peso. Fazer com que esquea os aspectos negativos. Aprender a identificar e examinar pensamentos automticos negativos e percepes distorcidas com relao ao peso, forma e alimentao. - Restabelecer o equilbrio emocional. Permite a paciente ocultar a preocupao excessiva com o peso.

Afectiva

Emocional

Tem conscincia da sua doena Acha-se acima do peso.

Preocupao excessiva com o peso.

Social

Receio de no poder vestir roupas de moda.

Diminuir a preocupao excessiva em estar na moda; Procurar lojas que vendem roupas para todos os

Estimular a colectar evidncias, prs e contra a validade de suas crenas especficas e a fazer experimentos comportamentais para avaliar a utilidade e validade de seus pensamentos disfuncionais e suposies falsas. Recuperar a sua auto estima.

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Autonomia

Comprar roupas largas para esconder as ondinhas do seu corpo.

tamanhos. Trabalhar a auto estima diariamente, estimulando a paciente a pensar em 5 razes para no ver-se acima do peso.

Comportamental

Provoca vmitos como um reforo para baixar o peso.

Adaptou uma dieta alimentar.

Pedir que a paciente d uma lista de pensamentos perturbadores em relao aos quais no tenha controlo, incluindo os que possam ter consequncias sociais negativas que contribuem para uma auto estima negativa. Aconselhar a procurar um nutricionista, para uma dieta regular.

Enfatizar compreenso de crenas, expectativas e atitudes especficas que mantm as tentativas de controlar seu peso e regular sua ingesto de alimentos. Restabelecer o seu equilbrio fsico e emocional.

Permitir uma melhor forma de alimentao que ajudar a manter um peso recomendado sua idade

6.2. Resultados do Plano de Interveno Aps a aplicao do plano de interveno na 1 semana, notou-se que a preocupao excessiva em perder o peso j tinha diminudo bastante. Porque sempre que sentia-se acima do peso, desencadeava pensamentos automticos positivos como por exemplo (No sou a nica gorducha, e todas as gorduchas tambm so pessoas). Estes pensamentos automticos 28

permitiram a recuperao da auto estima da Mnica, que o passo fundamental para a reabilitao psicolgica e retorno ao mundo real. Na 2 semana notou-se que o medo da doena tornar-se crnica tambm j no era muito significante, pois a Mnica para afastar esse medo procurava recordar-se das sesses passadas e dos bons momentos que teve antes de entrar em crise e procurou o retorno aos hbitos alimentares, passar todas as refeies em famlia, embora ainda sente-se um pouco constrangida, quando o apetite enorme ou quando a sensao dos vmitos lhe persegue. Notou-se tambm que o apego exagerada a prpria figura j no a perturba, pois sempre que estranha o seu corpo procura ocupar-se com algumas actividades tais como (ver televiso, ler romances, limpar a casa, etc) como forma de distrair a sua mente e no centrar-se apenas com o seu corpo. Na terceira semana foi possvel verificar a recuperao da sua autonomia, que j havia diminudo a preocupao excessiva em estar ou vestir roupas da moda, parou de vestir roupas apertadas, e procurou vestir o que de momento assenta em seu corpo. Observou-se tambm que a sua motivao em dar continuidade com as consultas de Psicologia e Psiquiatria aumentou, estava mais aberta e sempre contava algo positivo que havia feito durante a semana. Na quarta semana revelou que no eliminou por completo os vmitos, mas j tem um controle, porque j no vomita constantemente, ou seja sempre que passa uma refeio.

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Captulo VII. Concluso Como observamos, Mnica participou de muitas formas de terapia cognitiva ao longo das consultas, o que lhe deu muitas oportunidades de ensaiar estratgias cognitivocomportamentais que lhe levaram a identificar e modificar suas crenas e atitudes. Ela foi capaz de identificar como os seus prprios pensamentos e percepes contriburam para o seu transtorno alimentar e interferiram na sua vida. Passou por mudanas significativas na sua forma de interagir com a comida e com pessoas a sua volta. H necessidade de apoio e estrutura na relao teraputica para manter o progresso. Alm disso, importante que seja feito um trabalho continuado para ajudar a Mnica a reconhecer as distores cognitivas, suposies bsicas e esquemas que contriburam para o seu transtorno alimentar. De um modo geral o tratamento de adolescentes com transtornos alimentares gera alguns problemas. Entre eles est o nvel de compreenso e maturidade do paciente. Pelo facto de o desenvolvimento do pensamento operacional ser desigual entre os adolescentes, importante estar ciente disso na escolha e no tipo de interveno e na determinao da urgncia de utilizao de dada interveno. 30

7.1. Recomendaes - Para o HMM: Durante as consultas, havia muita falta de respeito, funcionrios e pacientes interrompiam as consultas, isto cria um desajuste entre o paciente e o Psiclogo, deve-se eliminar estes comportamentos, pois dificultam o processo teraputico. A sala no est adaptada para as consultas de Psicologia, faltam os testes psicolgicos, bem como material ldico para pessoas com Necessidades Educativas Especiais (lpis, lpis de cor, folhas A4, etc.), recomendaria que providenciassem com urgncia para futuras actividades. Evitar marcar consultas para muitos pacientes, quando no se dispe de tal tempo, porque muita das vezes, esta situao cria muitos aborrecimentos aos pacientes assim como para os estagirios. - Para os pais da Mnica: importante conseguir que os pais participem activamente do tratamento da Mnica, de forma que possam ser chamados para agir como terapeutas cognitivos adjuntos em casa.

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Os pais devem estar atentos com a excessiva preocupao em relao ao peso corporal e com a possibilidade de se tornar obesa, aliada a hbitos alimentares estranhos. Evidentemente, os episdios so difceis de serem constatados. Existindo esses sintomas, devem procurar os cuidados de um psiquiatra com a mxima urgncia.

- Para a Mnica: Pedir que a Mnica participe ou crie grupos de apoios a fim de se conversar sobre como atingir as metas ou comemorar seus sucessos. Recomenda-se a prtica de exerccios fsicos de acordo com o seu peso, sua idade e seu estado de sade. Pode tambm distrair-se nos seus tempos livres com msica, filmes, novelas, conversar com prximos, em especial seu namorado e como estamos no vero, que tal ir praia. VIII. Bibliografia American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). American Journal of Psychiatry, 2000; 157 (1 Suppl): 1-39. Reviso da Associao Americana de Psiquiatria; Carmo I (1997). Magros, e gordinhos assim assim; Perturbaes alimentares dos jovens. 2 Edio, Edinter Porto. CID-10. Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Porto Alegre: Artimed, 1993; Correia, L.M (2003). Alunos com Necessidades Educativas Especiais nas Classes Regulares: 1 Coleco Educao Especial, Lisboa, 2 Edio. DSM-IV-TR. (2006) Manual De Diagnstica E Estatstica Das Perturbaes Mentais: Climepsi Editores, 4 Edio; Guillemot-Laxenaire. Anorexia nerviosa y bulimia. El peso de la cultura. Barcelona. Masson, 1994; Michael, A. (2002) Guia de Estudo Para O DSM-IV-TR: Lisboa Climepsi Editores, 1 Edio; 32

Mark A. Reineck, Frank M. Dattilo e Arthur Freeman (1999). Terapia cognitive com criancas as e adolescentes: manual prtico clnico/ trad. Maria Rita Holneister. Porto Alegre; Artes M.

Retondo, Maria Florentina N. Godinho (2000). Manual Prtico de Avaliao do HTP (Casa-rvore-Pessoa) e Famlia. So Paulo: Casa do Psiclogo.

Fontes Electrnicas Ballone GJ, Ortolani IV Bulimia Nervosa, in. Psiqweb, Internet, disponvel em <>, http://www.psiqweb.med.br/bulimia.html>, revisto em 2003 acessado aos 27 de Agosto de 2011 s 14h: 15 min; Chiatone e Sebastiane (1991) Citados pelo site

http:www.psicologiananet.com.br/psicologia-hospitalar-actuao-e-intervencaopsicologia-no-hospital-papel-do-psicologo-hospitalar/1090/ aos 10 de Setembro de 2011 s 16h:00min. Walter Marques (2009). Tipos de transtornos alimentares. Disponvel em http://waltersmarques.blogspot.com, acessado aos 14 de Setembro de 2011 as 14h:33min.

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