Czas. Stomatol.

, 2006, LIX, 3

Zamania poziome korzeni zbw staych opis dwch przypadkw

Horizontal root fractures of permanent teeth a report of two cases
Piotr Ciesielski1, Krzysztof Bakowski1, Danuta Pitowska1, Agnieszka Prociw2
Z Zakadu Stomatologii Zachowawczej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w odzi1 Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Pitowska Z Zakadu Endodoncji Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w odzi2 Kierownik: prof. dr hab. n. med. H. Pawlicka

Wprowadzenie: poziome zamanie korzeni zbw w wikszoci przypadkw nie sprawia trudnoci diagnostycznych, pomimo e objawy kliniczne s zblione do objaww opisywanych w innych typach urazw. Rozpoznanie opiera si gwnie na stwierdzeniu obecnoci linii zamania w obrazie radiologicznym. Cel pracy: przedstawiono dwa typowe przypadki poziomego zamania korzeni z lokalizacj linii zamania w rodkowej oraz przyszyjkowej czci korzeni. Materia i metody: opisano objawy kliniczne, radiologiczne, sposb postpowania, przebieg i wyniki leczenia uzyskane rednio po 2 latach od urazu. W obu przypadkach przeprowadzono antyseptyczne leczenie kanaowe, a kanay wypeniono metod kondensacji bocznej gutaperki na zimno, uzyskujc pozytywny wynik leczenia. Podsumowanie: pozytywny wynik leczenia endodontycznego w pourazowych, poziomych zamaniach korzeni zbw staych zaley, przede wszystkim od waciwego rozpoznania oraz podjcia w krtkim czasie od urazu odpowiedniego postpowania terapeutycznego. HASA INDEKSOWE: poziome zamanie korzenia, leczenie endodontyczne, martwica miazgi

Streszczenie

Introduction: Horizontal root fracture is easy to diagnose in most cases, even though the clinical signs are similar to those found in other types of dental trauma. The diagnosis is based on the presence of root fracture line on the radiograph. Aim of the study: Two typical cases of horizontal root fractures in the mid third and cervical third of the root are presented here. Material and methods: The clinical and radiological ndings, the course and the outcome of treatment about 2 years after trauma have been described. In both cases, antiseptic endodontic treatment was performed and the canals were lled with cold laterally condensed guttapercha obtaining positive results. Conclusion: The positive outcome of the post-traumatic endodontic management of horizontally fractured roots depends primarily on the correct diagnosis and little delay in undertaking appropriate therapy.

Summary

KEYWORDS: horizontal root fracture, endodontic treatment, pulp necrosis

Wstp
Zamania korzeni zbw stanowi trudny problem kliniczny, wymagajcy wsppracy wie166

lu specjalistw, poniewa uraz czsto obejmuje liczne struktury, takie jak zbina, cement korzeniowy, miazga, ozbna oraz ko wyrostka zbodoowego (4, 9, 10, 21).

2006, LIX, 3

Poziome zamania korzeni zbw staych

Za gwne przyczyny uszkodze zbw staych uwaa si urazy podczas zaj sportowych, pobicia i wypadki komunikacyjne (2, 10, 20, 21). W pimiennictwie opisuje si take przypadki urazw zbw przednich, ktre powstay na skutek omdlenia (18), zabiegw w znieczuleniu oglnym, np. intubacji dotchawiczej lub laryngoskopii (13). U osb dorosych, w porwnaniu do dzieci w wieku rozwojowym, czciej dochodzi do zamania korzeni zbw ni do ich cakowitego zwichnicia (wybicia). Tumaczy si to mniejsz elastycznoci koci wyrostka zbodoowego (9). Zamania korzeni zbw dzieli si na pionowe i poziome. W przypadku zama pionowych leczenie zachowawcze nie jest moliwe i dlatego w wikszoci przypadkw naley wykona ekstrakcj zba (3). W zamaniach poziomych (ang. horizontal, transverse, intraalveolar fracture) istnieje dua szansa na zachowanie zba, a rokowanie uzalenione jest przede wszystkim od umiejscowienia linii zamania, stopnia ruchomoci fragmentu koronowego zba oraz stanu miazgi i przyzbia.

Ryc. 1. Zdjcie rtg zbw 11 i 21 wykonane w dniu urazu. Widoczne zamania koron zbw 11 i 21.

Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie przebiegu i wynikw leczenia pacjentw z poziomymi zamaniami zbw w czci rodkowej i przykoronowej korzenia.

Obserwacja 1
W dniu 24.05.2003 r. 25-letni pacjent, w wyniku upadku z roweru dozna urazu przyrodkowych zbw siecznych w szczce. W dniu wypadku zgosi si do stacji pogotowia ratunkowego, gdzie stwierdzono zamanie koron i korzeni zbw 11 i 21 (ryc. 1). W stacji pogotowia usunito odamane fragmenty koron oraz podano surowic przeciwtcow. Antybiotykoterapii nie zalecono. Dwa dni pniej pacjent zgosi si do Poradni Oglnej Instytutu Stomatologii UM w odzi w celu kontynuacji leczenia.

Badaniem zewntrzustnym stwierdzono u pacjenta ran wargi grnej i dolnej oraz otarcie skry w okolicy brdki. Badanie kliniczne i zdjcie radiologiczne wykazao zamanie korzeni zbw 11 i 21 na wysokoci szyjki od strony podniebiennej, poniej brzegu wyrostka zbodoowego oraz zachowanie fragmentw koron zbw od strony przedsionkowej. Ponadto stwierdzono poziome zamanie korzenia zba 11 w czci rodkowej korzenia. W znieczuleniu nasikowym 2% lignokain z noradrenalin opracowano chemo-mechanicznie kana korzeniowy zba 21 metod step-back (na podstawie wskaza endometru Raypex 4 rmy VDW) do rozmiaru 80 wg ISO (MAF 55) oraz wprowadzono do kanau nietwardniejcy materia na bazie Ca(OH)2 (Biopulp rmy CHEMA) i wiek gutaperkowy (ryc. 2). W przypadku zba 11 endometr wyznaczy dugo robocz jedynie na 18,5 mm, co potwierdzio obecno wewntrzzbodoowego zamania korzenia. Kana opracowano do linii zamania i rwnie wypeniono czasowo materiaem Biopulp (CHEMA). Na kolejnej wizycie, trzy miesice po urazie, z uwagi na niemiarodajny pomiar dugoci roboczej zba 11 z uyciem endometru, wykonano zdjcie zbowe z narzdziem w wietle kanau, aby ustali waciw jego dugo. Na tej samej wizycie kanay obu zbw opracowano do rozmiaru 80 wg ISO (MAF 55) i wypeniono metod kondensacji bocznej gutaperki z uyciem uszczelniacza AH Plus. Kontrolne zdjcie 167

P. Ciesielski i in.

Czas. Stomatol.,

Ryc. 2. Zdjcie rtg zbw 11 i 21 dwa dni po urazie. Widoczna szczelina zamania w czci rodkowej korzenia zba 11 i czasowe wypenienie kanau zba 21 z wiekiem gutaperkowym.

Ryc. 4. Zdjcie rtg zbw 11 i 21 po wykonaniu lanych wkadw koronowo-korzeniowych.

Ryc. 5. Zdjcie wewntrzustne wykonane po zacementowaniu zblokowanych koron tymczasowych. Ryc. 3. Zdjcie kontrolne rtg zbw 11 i 21 po wypenieniu ostatecznym kanaw korzeniowych. Widoczny materia uszczelniajcy w szczelinie zamania zba 11.

radiologiczne wykazao prawidowe wypenienie kanaw korzeniowych i brak zmian patologicznych w tkankach okoowierzchokowych (ryc. 3). W celu odbudowy protetycznej koron zbw wykonano gingiwektomi oraz zabieg chirurgicznego wyduenia koron klinicznych. Po zagojeniu rany wykonano w obu zbach lane wkady koronowo-korzeniowe ze stopu zota i zacementowano je wykorzystujc cement Ketac Cem (rmy ESPE). W kanale zba 11 wykonano wkad koronowo-korzeniowy do linii zamania (ryc. 4). Nastpnie wykonano na okres 20 miesicy zblokowane akrylanowe korony tymczasowe (ryc. 5). Na zdjciu kontrolnym wykonanym 12 mie168

sicy od ostatecznego wypenienia kanaw korzeniowych stwierdzono gojenie si zamania w czci rodkowej korzenia zba 11 oraz brak zmian okoowierzchokowych (ryc. 6). Z tego

Ryc. 6. Zdjcie rtg kontrolne zbw 11 i 21 dwanacie miesicy po ostatecznym wypenieniu kanaw korzeniowych oraz brak zmian w tkankach okoowierzchokowych zbw 11 i 21.

2006, LIX, 3

Poziome zamania korzeni zbw staych

powodu zdecydowano si na zakoczenie leczenia protetycznego i wykonano ostateczne zblokowane korony porcelanowe na zocie. Klinicznoradiologiczne badanie kontrolne wykonane po 30 miesicach (ryc. 7) od urazu wskazywao na prawidowy przebieg procesu gojenia si zamania wewntrzzbodoowego korzenia zba 11 oraz brak zmian w okolicy wierzchokw korzeni zbw 11 i 21.
Ryc. 8. Zdjcie rtg zbw 11 i 21. Widoczne zamanie poprzeczne korzeni zbw 11 i 21 w czci rodkowej oraz poszerzenie przestrzeni ozbnej obu zbw.

Ryc. 7. Zdjcie rtg kontrolne zbw 11 i 21 po 30 miesicach od urazu. Na zdjciu widoczne zblokowane korony stae.

Obserwacja 2
W dniu 07.11.02 r. do Zakadu Stomatologii Zachowawczej Uniwersytetu Medycznego w odzi zgosi si 20-letni pacjent, u ktrego w wyniku upadku w sierpniu 2002 roku doszo do zama poprzecznych korzeni zbw 11 i 21. W badaniu wewntrzustnym stwierdzono ruchomo Io zba 11 i jego nieznaczn bolesno na opukiwanie. W celu zbadania stanu ywotnoci miazgi w zbach 11 i 21 wykorzystano test termiczny (chlorek etylu) i test nawiercania zbiny. W zbie 11 stwierdzono brak reakcji miazgi na nawiercanie i chlorek etylu. Zb 21 wykaza reakcj prawidow w obu testach diagnostycznych. Zdjcie radiologiczne ujawnio zamanie poprzeczne korzeni zbw 11 i 21 w rodkowej czci oraz nieznaczne poszerzenie przestrzeni ozbnej w obu przypadkach (ryc. 8). W zbie 21

widoczne byo cise przyleganie do siebie odamw, co sugerowao zamanie korzenia bez przemieszczenia odamw. Natomiast w zbie 11 zaobserwowano szerok szpar pomidzy odamami, co wskazywao na brak gojenia si odamw i prawdopodobn martwic miazgi we fragmencie koronowym. Ze wzgldu na brak reakcji miazgi zba 11 na bodce oraz dugi czas upywajcy od chwili urazu (3 m-ce), podjto decyzj o rozpoczciu leczenia endodontycznego. Po trepanacji jamy zba 11 i rozpoznaniu pulpopatii nieodwracalnej o charakterze zgorzeli, opracowano kana korzeniowy do otworu zjologicznego na dugo 22 mm do rozmiaru 35 wg ISO. Do pukania uyto nastpujcych roztworw: 5,25% podchloryn sodu, 15% EDTA, 3% wod utlenion oraz roztwr zjologiczny soli. Z uwagi na zmienne pomiary dugoci roboczej zba 11 z uyciem endometru, wykonano zdjcie zbowe rtg z narzdziem w wietle kanau w celu potwierdzenia wstpnie ustalonej dugoci roboczej (ryc. 9). Po wykonaniu zdjcia rtg kana ponownie opracowano metod step-back na wczeniej obliczon dugo do rozmiaru 60 (MAF) wg ISO i wypeniono go czasowo past wodorotlenkowo-wapniow (Biopulp rmy CHEMA) ze wzgldu na utrzymujce si krwawienie ze szczeliny zamania. Z uwagi na zwikszon ruchomo fragmentu koronowego zba 11 i zamanie poziome korzeni zbw 11 i 21 wykonano unieruchomienie zbw 13 23 169

P. Ciesielski i in.

Czas. Stomatol.,

Ryc. 9. Zdjcie rtg zba 11 z pilnikiem w wietle kanau korzeniowego.

za pomoc yki wdkarskiej o rednicy 0,25 mm i materiau zoonego (Tetric-Flow rmy Vivadent) na okres 4 miesicy. Po zdjciu szyny stwierdzono I stopie ruchomoci obu zbw. Na kolejnych wizytach kontrolnych w odstpach czasu: tydzie, miesic, 2 miesice, z powodu utrzymujcego si wysiku w kanale przepukiwano kana ww. rodkami puczcymi i wprowadzano Biopulp. Po ustpieniu wysiku krwisto-surowiczego (7 miesicy od urazu) wypeniono kana korzeniowy metod kondensacji bocznej gutaperki z uyciem uszczelniacza Endomethazon rmy Septodont (ryc. 10).

po 4 miesicach od rozpoczcia leczenia, zb 21 w niewielkim stopniu reagowa na nawiercanie i chlorek etylu. Miesic pniej stwierdzono prawidow reakcj na chlorek etylu oraz prawidow reakcj na test elektryczny. Badanie ywotnoci z zastosowaniem metody LDF (Laser Doppler Flowmetry) przeprowadzone po 8 miesicach od urazu potwierdzio prawidow reakcj miazgi zba 21. Na kolejnej wizycie kontrolnej, po 12 miesicach od urazu, badaniem klinicznym stwierdzono przetok na bonie luzowej od strony przedsionka jamy ustnej w rzucie wierzchoka korzenia zba 11. wiato przetoki przepukiwano roztworem skadajcym si z wodorotlenku wapnia (Biopulp) i roztworu zjologicznego soli przez okres 2 tygodni w odstpach co 3 dni. Z powodu niezamknicia si przetoki podjto decyzj o ponownym leczeniu endodontycznym. Usunito stae wypenienie z kanau i po chemo-mechanicznym opracowaniu kanau do rozmiaru 60 (MAF) wg ISO wprowadzono Biopulp. Opatrunek czasowy w kanale wymieniano co 2 miesice. Podczas wizyty kontrolnej, po 24 miesicach od urazu, w badaniu klinicznym stwierdzono zwikszenie si ruchomoci (II0) korony zba. Zdjcie rtg ujawnio rozsunicie si odamw korzenia zba 11 (ryc. 11). Podjto decyzj o dalszym leczeniu czasowym z uyciem opatrunkw endodontycznych na bazie Ca(OH)2. Po

Ryc. 10. Zdjcie kontrolne rtg zba 11 po ostatecznym wypenieniu kanau korzeniowego.

Podczas kolejnych bada kontrolnych zb 21 wykazywa zmienn reakcj na bodce: 6 tygodni od pierwszej wizyty reakcja bya nadal prawidowa, za po upywie kolejnych 8 tygodni nieznacznie obniona. W badaniu kontrolnym 170

Ryc. 11. Zdjcie rtg zba 11 z czasowym opatrunkiem kanau (Biopulp). Widoczne przemieszczenie odamw korzenia.

2006, LIX, 3

Poziome zamania korzeni zbw staych

kolejnych 6 miesicach (maj 2005), po zaobserwowaniu objaww gojenia si linii zamania na zdjciu rtg oraz braku dolegliwoci blowych, wypeniono kana metod kondensacji bocznej gutaperki na zimno z uyciem uszczelniacza AH Plus (ryc. 12). Kontrola w listopadzie 2005 wykazaa prawidowy proces gojenia si zamania wewntrzzbodoowego korzeni zbw 11 i 21 (ryc. 13).

Ryc. 12. Zdjcie kontrolne rtg zba 11 po ponownym ostatecznym wypenieniu kanau korzeniowego.

Ryc. 13. Zdjcie kontrolne rtg zba 11 i 21 wykonane po 39 miesicach od urazu.

Dyskusja
Zamania korzeni zbw stanowi od 0,5 do 7% urazowych uszkodze zbw staych (4, 19, 21). Zdaniem wielu autorw najczciej dotycz one przyrodkowych zbw siecznych w szczce, a ich gwn przyczyn s urazy mechanicz-

ne (4, 8, 9, 14, 19). Poziome zamanie korzeni zbw wystpuje znacznie czciej u ludzi modych, gwnie u pci mskiej (8, 15, 21). Opisane przez nas przypadki rwnie dotycz modych mczyzn, w wieku 20 i 25 lat, ktrzy doznali zamania korzeni na skutek silnego urazu. Zamaniom korzeni zbw czsto towarzysz uszkodzenia innych zbw, przede wszystkim ssiednich lub przeciwstawnych, zranienia warg i tkanek mikkich jamy ustnej, a w ciszych przypadkach nawet zamanie koci wyrostka zbodoowego (10). W pimiennictwie czsto prezentowane s opisy przypadkw mnogich uszkodze w obrbie zbw grnych szczki (14, 18). Pitowska i wsp. (18) opisali przebieg leczenia 16-letniej pacjentki z wybitym zbem 13 i jednoczesnym zamaniem korzenia zba 12. Podobny przypadek przedstawi take Ledzion (14), ktry zaprezentowa pozytywne wyniki leczenia 16-letniej pacjentki z cakowitym zwichniciem zba 11 i zamaniem poprzecznym korzenia zba 21. Zdaniem wielu autorw najczstszymi objawami klinicznymi wewntrzzbodoowego zamania poziomego jest wysunicie korony poza lini zgryzu (ekstruzja) oraz ruchomo fragmentu koronowego korzenia. Stopie wysunicia korony oraz jej ruchomo zaley od stopnia cikoci urazu oraz lokalizacji szpary zamania. Im linia zamania przebiega bliej korony zba (zamanie przyszyjkowe), tym wikszy stopie ruchomoci fragmentu koronowego i ewentualna konieczno jego ekstrakcji. Dodatkowo temu rodzajowi zamania mog towarzyszy inne uszkodzenia, tj. zamanie wyrostka zbodoowego oraz obraenia tkanek mikkich (9, 10, 21). Zby ze zamaniami w czci przywierzchokowej zazwyczaj nie wykazuj ruchomoci patologicznej (17). Wedug Gutmanna i wsp. (7) pacjenci po urazie mog nie odczuwa dolegliwoci blowych i dlatego czsto nie zgaszaj si do lekarza dentysty w celu kontroli i ewentualnego leczenia. W wielu przypadkach zamania poziome z objawami gojenia s przypadkowo rozpoznawane na 171

P. Ciesielski i in.

Czas. Stomatol.,

rutynowo wykonywanym zdjciu rentgenowskim(7, 21). Rnice w objawach klinicznych opisywanych przez nas przypadkw wynikay najprawdopodobniej ze stopnia cikoci urazu oraz czasu, jaki upyn od chwili urazu do rozpoczcia leczenia. W pierwszym przypadku pacjent zosta skierowany na kontynuacj leczenia prawie bezporednio po urazie (2 dni). W drugim przypadku pacjent zgosi si na leczenie dopiero po 3 miesicach od urazu z powodu nieznacznego wyduenia koron klinicznych zbw 11 i 21, niewielkiej ruchomoci oraz nieznacznej bolesnoci podczas nagryzania zba 11. Bezporednio po urazie pacjent nie widzia koniecznoci leczenia ambulatoryjnego z uwagi na brak dolegliwoci blowych oraz brak widocznych objaww uszkodze zbw. Zamania poziome korzeni sprawiaj czsto trudnoci diagnostyczne, zwaszcza wtedy, gdy brak jest wyranych objaww klinicznych, a szpara zamania jest niewidoczna. Diagnostyka zama polega przede wszystkim na wnikliwej ocenie zdjcia radiologicznego. Na jego podstawie okrela si stopie rozwoju korzenia, lokalizuje lini zamania, przemieszczenie fragmentu koronowego oraz typ zamania (10, 21). W przypadkach wtpliwych zaleca si wykonanie zdj rtg w rnych projekcjach, poniewa przebieg linii zamania bywa rny, od skonego w czci wierzchokowej i rodkowej korzenia, do bardziej poziomej linii w przypadku zama w czci koronowej. Dlatego te wykonanie pojedynczych zdj w jednej projekcji przy podejrzeniu zamania korzenia, moe by przyczyn bdnego rozpoznania (9). Z obserwacji wielu autorw wynika take, e nawet liczne zdjcia wykonywane bezporednio po urazie mog nie uwidoczni linii zamania (9, 10). Trudnoci w rozpoznaniu najczciej spotyka si w przypadku zama bez przemieszczenia odamw (6, 9, 10, 11). Jacobson i Zachrisson (10) stwierdzili, e szpara zamania ujawnia si dopiero po kilku dniach od urazu na skutek rozsuwania odamw przez tworzcy si w miejscu uszkodzenia 172

obrzk, krwawienie lub ziarnin. Te spostrzeenia s zgodne z naszymi obserwacjami. W pierwszym przypadku (zb 11) badanie radiologiczne wykonane bezporednio po urazie nie ujawnio obecnoci szpary zamania (ryc.1). Dopiero kolejne zdjcie rtg, wykonane 2 dni od urazu, uwidocznio szczelin zamania w czci rodkowej korzenia (ryc. 2). Wybr metody leczenia zama poziomych korzeni zaley od lokalizacji linii zamania, stopnia przemieszczenia odamu koronowego, stanu ywotnoci miazgi, czasu zgoszenia si pacjenta po urazie oraz stanu higieny jamy ustnej (4, 5, 6, 9, 15, 16, 17, 19). Leczenie zama w czci rodkowej korzenia, bez poczenia szpary ze rodowiskiem jamy ustnej, polega na repozycji odamu koronowego, jego unieruchomieniu i wyczeniu ze zgryzu (6). Im szybciej od chwili urazu podejmie si leczenie, tym wiksze s szanse na prawidowe gojenie si zamania (poczenie odamw przez tkank zmineralizowan lub czn) oraz utrzymanie ywotnoci miazgi (6, 21). W pimiennictwie istnieje wiele rozbienoci na temat koniecznoci szynowania zbw zamanych. Zdaniem wielu autorw (6, 9, 18) unieruchomienie wykonuje si wwczas, gdy stwierdza si znaczn ruchomo patologiczn odamu koronowego. Przy niewielkiej ruchomoci Hovland nie zaleca unieruchomienia (9). Wielu autorw (4, 14, 15) poleca stosowanie szyn na bazie materiau zoonego przez okoo 8 tygodni. W naszym drugim przypadku wykonalimy szyn z materiau zoonego, wzmocnion yk wdkarsk, aby zapobiec ewentualnemu pkniciu materiau. Nasze obserwacje (przypadek 2) wskazuj, e zbyt dugie unieruchomienie (4 miesice), przy wspistniejcym zakaeniu bakteryjnym, moe wpywa niekorzystnie na proces gojenia si zamania. Wielu autorw uwaa, e najmniej korzystne s zamania w czci przykoronowej korzenia, z uwagi na moliwo uszkodzenia przyczepu nabonkowego, a tym samym niekorzystne warunki

2006, LIX, 3

Poziome zamania korzeni zbw staych

dla odbudowy protetycznej (6, 15). W przypadku poczenia szpary zamania z kieszonk przyzbn, a co za tym idzie moliwoci zakaenia miazgi, odam koronowy naley usun, a fragment wierzchokowy korzenia podda zabiegowi ortodontycznego wyduania, odbudowa protetycznie lub usun (6, 15, 21). Innym dyskusyjnym problemem jest podjcie decyzji o leczeniu endodontycznym. Zdaniem Andreasen i wsp. (1) 75% badanych zbw ze zamaniem poziomym korzenia zachowuje yw miazg. W sytuacji, gdy dochodzi do obumarcia miazgi, proces ten obejmuje najczciej tylko fragment koronowy korzenia (1). Dlatego te wielu autorw (1, 5, 12, 21) poleca wykona leczenie endodontyczne jedynie fragmentu koronowego do linii zamania. vek w przypadku martwicy miazgi fragmentu koronowego zaleca stosowanie opatrunkw z wodorotlenku wapnia do powstania twardej tkanki zbinopodobnej na linii zamania (cyt. wg 12). Podobnie Jacobsen i Kekers (12) twierdz, e w przypadku niestosowania opatrunkw z Ca(OH)2 opnia si proces gojenia oraz czciej dochodzi do przepchnicia materiau wypeniajcego do szpary zamania. Decyzja o podjciu leczenia kanaowego jest uzaleniona przede wszystkim od stanu ywotnoci miazgi oraz obrazu klinicznego i radiologicznego. W przypadkach wtpliwych (obserwacja 2 zb 21), gdy objawy kliniczne wskazuj na istnienie ywej miazgi, naley prowadzi dalsz obserwacj i wielokrotne badania kontrolne ywotnoci miazgi za pomoc testw diagnostycznych. Zb 11 (obserwacja 1) ze zamanym poziomo korzeniem oraz jednoczesnym powikanym zamaniem korony wymaga ju na pierwszej wizycie leczenia kanaowego zarwno fragmentu koronowego, jak i wierzchokowego. W sytuacji, gdy szczelina zamania przebiega blisko kieszonki przyzbnej, istnieje due ryzyko infekcji miazgi i rozwoju ziarniny w szczelinie zamania. Dlatego od razu podjlimy decyzj o leczeniu endodontycznym zba 21 (obserwacja 1). W przypadku zamania po-

ziomego korzenia zba 11 (obserwacja 2) wzito pod uwag stan kliniczny miazgi zbw 11 i 21 (testy ywotnoci), obraz radiologiczny oraz czas, jaki upyn od urazu. Opisany przez nas przypadek 2 potwierdza spostrzeenia Yatesa (22), ktry jest zdania, e trudnoci w ustaleniu ywotnoci miazgi fragmentu koronowego mog wystpowa nawet w cigu 12 miesicy od urazu. Miazga zba 21 wykazywaa zmienn reakcj na bodce. Dlatego te odroczono decyzj o leczeniu endodontycznym i zalecono dalsze wizyty kontrolne. Ze wzgldu na kontakt szpary zamania z przestrzeni ozbnow, wskazania endometru w wikszoci przypadkw okazuj si niemiarodajne. Z tego powodu do ustalenia dugoci roboczej zalecane jest wykorzystanie metod radiologicznych (16). W naszym przypadkach dugoci robocze zostay ustalone za pomoc metody dodawania wg Ingla i Nicholsa. W pierwszym opisywanym przypadku (zb 11) dugo robocza ulega zmniejszeniu o 1 mm, za w drugim przypadku (zb 11) nie zmienia si.

Podsumowanie
1. W kadym przypadku urazu w obrbie jamy ustnej zaleca si, bezporednio po urazie, szczegowe badanie kliniczne, badanie ywotnoci zbw objtych urazem oraz wykonanie zdj rentgenowskich. 2. Leczenie zama poziomych korzeni, powikanych zakaeniem bakteryjnym, jest procesem dugotrwaym, o niepewnym rokowaniu, wymagajcym wielu wizyt. 3. Z uwagi na moliwo rozwoju powika, istnieje konieczno czstych kontroli klinicznych i radiologicznych w pierwszym roku po ostatecznym wypenieniu kanaw korzeniowych. 4. Pozytywny wynik leczenia zaley przede wszystkim od waciwej diagnozy oraz podjcia w krtkim czasie od urazu odpowiedniego postpowania terapeutycznego. 173

P. Ciesielski i in.

Czas. Stomatol.,

Pimiennictwo
1. Andreasen F. M., Andreasen J. O., Bayer T.: Prognosis of root fractured permanent incisors prediction of healing modalities. Endod. Dent. Traumatol., 1989, 5, 11-22. 2. Bastone E. B., Freer T. J., Mc.Namara J. R.: Epidemiology of dental trauma: a review of the literature. Aust. Dent. J., 2000, 45, 1, 2-9. 3. Bkowicz R., Pitowska D.: Pionowe zamania korzeni zbw leczonych endodontycznie-opis dwch przypadkw. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 88-94. 4. Clark S. J., Eleazer P.: Management of a horizontal root fracture after previous root canal therapy. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 89, 220-223. 5. Feely L., Mackie I. C., Macfarlane T.: An investigation of root-fractured permanent incisor teeth in children. Dent. Traumatol., 2003, 19, 52-54. 6. Feiglin B.: Clinical management of transverse root fractures. Dent. Clin. Of North Am., 1995, 39, 1, 53-78. 7. Gutmann J. L., Glickman G. N. Problem solving in endodontics., 1992. 8. Hitomi G.: Replantation for the treatment of transverse intra-alveolar root fracture. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., 1994, 78, 222-224. 9. Hovland E. J.: Horizontal root fractures. Treatment and repair. Dent. Clin. of North Am., 1992, 36, 2, 509-524. 10. Jacobsen I., Zachrisson B. U.: Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand. J. Dent., 1975, 83, 345-354. 11. Jacobsen I., Zachrisson B. U.: Repair characteristics of root fractures in permanent anterior teeth. Scand. J. Dent., 1975, 83, 355-364. 12. Jacobsen I., Kerekes K.: Diagnosis and treatment of pulp ne-

crosis in permanent anterior teeth with root fracture. Scan. J. Dent., 1980, 88, 370-376. 13. Kok P. H. K., Kwan K. M., Koay C. K.: A case report of a fractured healthy tooth during use of gueded oropharyngeal airway. Sing. Med. J., 2001, 42, 7, 322-324. 14. Ledzion S.: Postpowanie w przypadkach urazw grnych siekaczy centralnych opis przypadku. Stomol. Wspcz., 1998, 5, 2, 97-100. 15. Szpringer-Nodzak M.: Urazy zbw u dzieci i modziey. Czelej Sp. z o.o Lublin 1999. 16. aszkiewicz J.: Postpowanie endodontyczne w przypadkach urazowych uszkodze zbw. Endodoncja, Med. Tour Press Inter. Wyd. Med., Warszawa, 2004. 17. Pawowska E., Szczepaska J.: Zamania korzeni zbw staych w wieku rozwojowym proces gojenia, powikania opis przypadkw. Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 81-87. 18. Pitowska D., Ciesielski P.: Resorpcja zewntrzna w replantowanym kle. Zamanie poprzeczne korzenia zba siecznego bocznego. Opis przypadku. Czas. Stomatol.,1995, XLVIII, 11, 703-708. 19. Poi R. W., Manfrin T. M., Holland R., Sonoda C. K.: Repair characteristics of horizontal root fracture: a case report. Dent. Traumatol., 2002, 18, 98-102. 20. Pype L. J.: Przyczyny oraz czsto wystpowania urazowych uszkodze zbw staych u dzieci. Stomol. Wspcz., 1996, 3, 4, 293-296. 21. Weinert-Grood A., Weiger R.: Leczenie i kontrola przebiegu poprzecznego zamania korzenia. Quintessence, 2000, 5, 295-303. 22. Yates J. A. Root fractures in permanent teeth: a clinical review. Int. Endod. J., 1992, 25, 3, 150-157.
Otrzymano: dnia 12.XII.2005 r. Adres autorw: 92-213 d, ul. Pomorska 251.

174