Artigo Original

Abordagem diagnstica e teraputica da toxoplasmose em gestantes e as repercusses no recm-nascido

Diagnostic and therapeutic management of toxoplasmosis in pregnancy and the effect in the newborn
Tatiana Melino Pessanha1, Manoel de Carvalho2, Marcos Vincius S. Pone3, Saint Clair Gomes Jnior4

RESUMO

Objetivo: Avaliar a abordagem diagnstica e teraputica da toxoplasmose de gestantes que apresentaram IgM positiva para a doena e o acompanhamento de seus filhos em um hospital pblico no Rio de Janeiro, RJ. Mtodos: Estudo transversal retrospectivo de 2003 a 2006, realizado por meio da anlise dos pronturios de 98 gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose e seus filhos (99 crianas). O seguimento das crianas com e sem infeco congnita foram analisados, assim como a apresentao clnica daquelas com infeco congnita e os testes diagnsticos utilizados para identificar a infeco pelo Toxoplasma gondii durante a gestao. Resultados: O diagnstico sorolgico foi realizado em 76 pacientes no segundo e terceiro trimestre gestacional. Em 36 gestantes, a determinao dos nveis sricos de IgM foi o nico teste diagnstico realizado para infeco pelo toxoplasma. Em 49 gestantes, os ndices de IgM, pela tcnica ELFA, foram baixos. O teste de avidez de IgG foi realizado em 62 gestantes e somente 13 o realizaram no primeiro trimestre gestacional. O tratamento especfico para toxoplasmose foi empregado em 93 gestantes. A taxa de transmisso vertical foi de 4%. Manifestaes clnicas de toxoplasmose congnita foram encontradas em todas as crianas infectadas. Todas as crianas no infectadas apresentaram declnio de IgG especfica para toxoplasmose ao longo do acompanhamento
Instituio: Universidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ, Brasil 1 Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela UFF, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 2 Doutor em Sade da Mulher e da Criana pela Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz); Professor Adjunto da UFF, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 3 Mestre em Sade da Criana e do Adolescente pela UFF; Tecnologista Pleno II do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil 4 Doutor em Engenharia Biomdica pelo Instituto Alberto Luiz Coimbra de Ps-graduao e Pesquisa de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Pesquisador em Sade Pblica do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

ambulatorial; a idade mdia de IgG comprovadamente negativa nessas crianas foi de 5,4 meses. Concluses: Os resultados sugerem que uma sorologia positiva para IgM, como um nico marcador sorolgico para detectar infeco recente, tem um valor limitado. Palavras-chave: toxoplasmose; diagnstico pr-natal; toxoplasmose congnita; recm-nascido.
ABSTRACT

Objective: To analyze the diagnostic and therapeutic approach of pregnant women with positive IgM test for toxoplasmosis and the follow-up of their children in a public hospital of Rio de Janeiro, Brazil. Methods: This cross-sectional retrospective study from 2003 to 2006 enrolled 98 pregnant women with positive IgM test for toxoplasmosis and 99 children. The follow-up of the children with or without congenital infection was reviewed, as well as the clinical presentation of those with congenital infection and the laboratory tests used to diagnose the infection by Toxoplasma gondii during pregnancy. Results: Toxoplasmosis was diagnosed in the second and third trimesters of pregnancy in 76 patients. In 36 pregnant women, determination of the serum levels of IgM was the only laboratory method used to diagnose the infection. Low
Endereo para correspondncia: Tatiana Melino Pessanha Avenida Ataulfo de Paiva, 135, apto. 1.515 Leblon CEP 22440-033 Rio de Janeiro/RJ E-mail: tatiana.pessanha@gmail.com Conflito de interesse: nada a declarar Recebido em: 22/6/2010 Aprovado em: 17/12/2010

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IgM levels analyzed by ELFA were detected in 49 pregnant women. IgG avidity test was performed in 62 patients and in 13% of them the exam was carried out during the first trimester of pregnancy. Specific treatment for toxoplasmosis was applied in 93 women. Vertical transmission rate was 4%. Clinical manifestation of congenital toxoplasmosis was found in all infected children. All non-infected children showed a decrease in IgG serum levels for toxoplasmosis during the follow-up. The mean age for negativation of IgG serum levels in these children was 5.4 months. Conclusions: Our results suggest that the use of a positive IgM test to toxoplasmosis as the only antibody marker to detect recent infection has a limited value. Key-words: toxoplasmosis; prenatal diagnosis; toxoplasmosis, congenital; infant, newborn.

Introduo
A infeco pelo Toxoplasma gondii na gestante pode causar danos fetais, como abortamento, crescimento intrauterino retardado, prematuridade e acometimento neurolgico e oftlmico(1). No Brasil, diversos estudos em pacientes grvidas evidenciam uma soroprevalncia que varia de 42 a 90%(2). Aps a infeco na gestante, o risco geral de infeco fetal de 40%. Porm, esse risco varia de acordo com a idade gestacional em que a mulher adquiriu a infeco, sendo menor no primeiro trimestre e maior no terceiro trimestre gestacional(3). O diagnstico de infeco aguda na gravidez crucial, pois geralmente nesse perodo que a gestante corre risco de transmitir a doena para o feto(4). Como a maioria das infeces nas grvidas e nos recm-nascidos assintomtica, devem-se realizar exames complementares para diagnosticar e tratar os casos de toxoplasmose aguda na gestao e de toxoplasmose congnita(5). A deteco do anticorpo especfico para toxoplasmose da classe IgM o mais utilizado para o diagnstico de infeco aguda. Entretanto, esse exame tem valor limitado, pois pode permanecer positivo por longos perodos aps a infeco aguda(6). Por isso, existe a necessidade de se utilizarem outros mtodos para o diagnstico da infeco aguda em grvidas, como o pareamento de sorologias de IgM e IgG com intervalo de trs semanas(4) e o teste de avidez de IgG no incio da gestao(7). Nos casos de infeco materna aguda ou nos casos de exames sorolgicos com alta suspeio de infeco adquirida durante a gestao, deve-se fazer a amniocentese

e a reao em cadeia de polimerase (PCR, do ingls polymerase chain reaction) do lquido amnitico(8). Esse exame tem boa acurcia e tornou-se o procedimento de escolha para o diagnstico da infeco fetal(9). A anlise da PCR em tempo real tem uma sensibilidade de 92%(10). Devem-se tambm realizar ultrassonografias para avaliar a morfologia fetal ao longo da gestao(11). O exame da placenta auxilia no diagnstico de toxoplasmose congnita quando h o isolamento do T. gondii ou na presena de alteraes histopatolgicas sugestivas de infeco(12). O tratamento preconizado para a gestante realizado com espiramicina ou com sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, dependendo do perodo gestacional e da comprovao da infeco fetal(13). Atualmente, questiona-se quanto eficcia da espiramicina em prevenir infeco congnita(14,15). Entretanto, o diagnstico de toxoplasmose congnita no perodo neonatal pode ser difcil. Por isso, necessrio fazer um acompanhamento sorolgico e clnico para afastar ou confirmar a infeco(16). O anticorpo IgG presente no recmnascido pode refletir infeco materna devido transferncia passiva de anticorpos. Por esta razo, os testes para detectar IgA e IgM so comumente utilizados para o diagnstico de infeco na criana(17). O tratamento da criana com infeco congnita com sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico, por um perodo de um ano, tem a sua eficcia comprovada e est associado reduo de sequelas na infncia, principalmente as neurolgicas e oftlmicas(15). O presente trabalho teve por objetivo avaliar a abordagem diagnstica e teraputica da toxoplasmose durante o pr-natal de 98 mes que apresentaram IgM positiva para toxoplasmose e avaliar a taxa de transmisso vertical, as caractersticas clnicas e laboratoriais das crianas infectadas e no infectadas e comparar as crianas infectadas e no infectadas que foram acompanhadas no Instituto Fernandes Figueira(IFF) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ.

Mtodo
Realizou-se um estudo transversal descritivo e retrospectivo, com base na anlise de pronturios, no (IFF) da Fiocruz. A populao do estudo foi constituda de gestantes que apresentaram sorologia IgM positiva para toxoplasmose durante o perodo gestacional e seus respectivos filhos, acompanhados no Ambulatrio de Doenas Infecciosas em Pediatria (DIPe) por suspeita de toxoplasmose congnita em um perodo de quatro anos (1 de janeiro de 2003 a 31 de dezembro de 2006).

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Os critrios de incluso foram todas as gestantes que tiveram sorologia IgM positiva especfica para toxoplasmose durante o perodo gestacional, as quais fizeram acompanhamento no ambulatrio de pr-natal do IFF, e seus filhos, com seguimento no ambulatrio de DIPe do IFF at a definio do diagnstico de infeco congnita por Toxoplasma gondii. Todas as gestantes e crianas estudadas tinham exames sorolgicos especficos para toxoplasmose realizados no Laboratrio de Imunologia do IFF. A tcnica laboratorial empregada foi a ELFA (enzyme linked fluorescent assay), por meio do sistema Vidas, fabricado pela BioMrieux. O resultado de IgM positivo quando o ndice igual ou maior que 0,65, e a IgG positiva quando igual ou maior que 8UI/mL(18). Durante o acompanhamento pr-natal do IFF, realizam-se exames sorolgicos para toxoplasmose (IgG e IgM) a cada trimestre para gestantes IgG negativa, na tentativa de detectar a soroconverso. Nas gestantes com sorologia IgM positiva, realiza-se o teste de avidez de IgG para tentar identificar a poca da infeco. A gestante com um teste com avidez alto nos primeiros trs meses provavelmente no adquiriu a infeco nos ltimos trs meses; portanto, se a infeco foi adquirida antes da gestao, o feto essencialmente no apresenta risco de infeco congnita(19). A combinao de pesquisa de IgM especfica e avidez de IgG apresenta especificidade de 99 e sensibilidade de 95% para o diagnstico de infeco aguda. Tambm so realizadas ultrassonografias fetais seriadas, sendo as alteraes sugestivas de toxoplasmose congnita a dilatao dos ventrculos cerebrais e o aumento de placenta(3). A dilatao dos ventrculos isolada o achado ultrassonogrfico mais descrito nos fetos infectados(20). Quando possvel, realizada a PCR do lquido amnitico e o exame histopatolgico da placenta. O exame da placenta auxilia no diagnstico de toxoplasmose congnita quando h isolamento do Toxoplasma gondii ou alteraes histolgicas sugestivas de infeco, como reao inflamatria crnica (infiltrado de linfcitos) na decdua e reaes focais nos vilos(12). Durante o acompanhamento das crianas no ambulatrio, so realizadas sorologia IgM e IgG nos primeiros dias de vida, no primeiro ms de vida e aps a cada dois a trs meses, conforme cada caso, at a negativao da IgG. Os critrios utilizados para confirmar o diagnstico da toxoplasmose congnita foram os adotados pela literatura: a) IgM especfica para toxoplasmose positiva e/ou b) IgG especfica para toxoplasmose sem declnio ou em ascenso aps o terceiro ms de vida e/ou c) IgG persistentemente positiva aps o 12 ms de vida da criana, sem antes apresentar declnio e/ou d) sinais e sintomas sugestivos de

infeco congnita pelo T. gondii (coriorretinite, hidrocefalia, calcificao cerebral)(3). Durante o acompanhamento de pr-natal do IFF, as gestantes com sorologia IgM positiva so submetidas ao tratamento com espiramicina ao longo do primeiro trimestre. Aps esse perodo, utiliza-se sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico intercalados com ciclos de trs semanas com espiramicina at o momento do parto. Os critrios de excluso foram: gestantes que no fizeram acompanhamento no ambulatrio de pr-natal do IFF, gestantes com sorologias IgM positivas documentadas antes do perodo gestacional e crianas que no foram acompanhadas at definio do estado de infeco congnita. As variveis maternas estudadas foram: idade cronolgica, idade gestacional quando IgM positiva, valores de sorologia IgM e IgG, teste de avidez de IgG, amniocente/PCR, ultrassom obsttrico, exame histopatalgico da placenta, incio e tipo de tratamento para toxoplasmose. As variveis dos recm-nascidos e crianas estudadas foram: sexo, peso de nascimento, relao de peso e idade gestacional, alteraes clnicas, fundo de olho, ultrassom transfontanela, tomografia de crnio, valores de sorologia de IgM e IgG, idade de negativao das crianas no infectadas, nmero de consultas e tempo de acompanhamento das crianas no infectadas no ambulatrio de DIPe e tratamento para toxoplasmose empregado. Os dados foram analisados no programa de estatstica Epi Info, verso 3.3.2, e SPSS, verso 13.0. As anlises estatsticas foram realizadas utilizando-se medidas de frequncia simples (mdia) e medida de tendncia central (mediana). Para comparar as mdias e medianas, utilizou-se o teste t de Student e o teste de Fisher, com significncia estatstica p<0,05. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos do IFF da Fiocruz.

Resultados
No perodo estudado, foram analisados 155 recm-nascidos e 152 gestantes, sendo excludos 56 recm-nascidos e 54 gestantes. Das gestantes excludas, quatro apresentaram sorologia IgM positiva comprovadamente antes do perodo gestacional, 20 realizaram o pr-natal fora do IFF e 30 por terem seus filhos excludos do estudo. Dos recm-nascidos excludos, 31 o foram por abandonarem o ambulatrio de DIPe antes da definio do estado infeccioso e 25 por terem suas mes excludas do estudo. Assim a amostra final foi constituda de 99 recm-nascidos e 98 gestantes.

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Das gestantes estudadas, 22% iniciaram o pr-natal no primeiro trimestre, 49% no segundo trimestre e 29% no terceiro trimestre de gestao. O diagnstico sorolgico foi realizado no segundo e terceiro trimestre gestacional em 76 das 98 pacientes estudadas (78%). A utilizao somente da sorologia para o diagnstico de infeco pelo T. gondii ocorreu em 36 gestantes (37%). Em 49 gestantes (50%), os ndices de IgM foram baixos (<1) e duas gestantes que tiveram filhos com infeco congnita tinham ndices >7. Houve grande variao em relao aos ttulos de IgG nessas gestantes, oito apresentaram ndices de IgG <100UI/mL, 30 entre 101 e 300UI/mL, 38 entre 301 e 1.200UI/mL e 21 apresentaram valores >1.200UI/ mL (Tabela 1). Realizou-se o teste de avidez de IgG em 62 gestantes (63%) e somente 13 o realizaram no primeiro trimestre. A PCR do lquido amnitico foi realizada em apenas sete gestantes (7%) e, em todas, o resultado foi negativo. Das gestantes estudadas, quatro tiveram filhos com infeco congnita. A taxa de transmisso vertical foi de 4%. A ultrassonografia fetal com alteraes sugestivas de toxoplasmose congnita foi encontrada em trs das quatro
Tabela 1 - ndice de IgM especfica para toxoplasmose nas gestantes estudadas (n=98)

ndice de IgM (ELFA)* 0,65-1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,1-6,0 6,1-7,0 7,1-8,0 8,1-9,0 >9,0

Nmero de gestantes 50 29 6 4 3 1 2 1 1 1

Gestantes com filhos infectados 1 0 1 0 0 0 1 1 0 0

gestantes que tinham filhos com infeco congnita e em apenas uma do grupo das gestantes que no tinham filhos infectados (Tabela 2). Essas alteraes incluram dilatao dos ventrculos cerebrais, calcificao cerebral, esplenomegalia e espessamento placentrio. O tratamento especfico para toxoplasmose foi realizado em 93 gestantes (95%), sendo que 76 realizaram o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e cido folnico alternando com espiramicina a cada trs semanas e 17 gestantes utilizaram apenas a espiramicina. Das cinco gestantes que iniciaram o tratamento no primeiro trimestre, nenhuma teve filho com infeco congnita; das 45 que iniciaram no segundo trimestre, duas tiveram filhos com infeco congnita e, das 43 que iniciaram no terceiro trimestre, uma teve filho com infeco congnita. Das cinco gestantes que no foram submetidas ao tratamento, uma teve filho com infeco congnita. A idade mdia das gestantes cujos filhos apresentaram infeco congnita foi significantemente menor que daquelas cujos recm-nascidos no foram infectados (18 versus 25 anos; p<0,01). No houve diferena em relao ao peso de nascimento, idade gestacional e Boletim de Apgar no grupo de recm-nascidos com e sem infeco congnita (Tabela 3). No grupo de crianas sem infeco congnita, o tempo mdio de negativao de IgG foi de 5,4 meses. O nmero mdio de exames sorolgicos realizados nessas crianas foi de trs exames/criana. Todas as crianas com infeco congnita apresentavam manifestaes oculares e no sistema nervoso central (Tabela 4).

Discusso
O diagnstico de infeco aguda pelo T. gondii no perodo gestacional crucial para definir o risco de acometimento fetal(4). A situao ideal para o diagnstico de infeco pelo T. gondii na gravidez a realizao de sorologias para toxoplasmose no incio do perodo gestacional(21), porm, muitas vezes, isso no possvel, principalmente no Brasil, onde poucas gestantes iniciam o pr-natal no primeiro trimestre(22,23). Em

* Maior ndice de IgM apresentado durante a gestao. ELFA: enzyme linked fluorescent assay.

Tabela 2 - Associao entre parmetros diagnsticos durante o pr-natal e infeco congnita

Caractersticas Avidez fraca* USG sugestiva** Alterao placentria

Crianas infectadas (n=4) 2/2 3/4 3/4

Crianas no infectadas (n=95) 4/60 1/95 24/95

Valor p 0,09 <0,05 0,10

*O teste de avidez foi realizado em duas gestantes com recm-nascido infectados e em 60 gestantes com recm-nascidos no infectados; **USG sugestiva: ultrassonografia sugestiva de toxoplasmose congnita.

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nosso estudo, o principal mtodo utilizado para o diagnstico de infeco aguda pelo T. gondii nas gestantes foi o mtodo sorolgico e, em 36 gestantes (37%), esse foi o nico mtodo utilizado para a realizao do diagnstico. Diversos autores tm demonstrado que apenas um resultado de IgM positivo no mostra valor para o diagnstico de infeco aguda, pois pode permanecer positivo por longo

perodo aps a infeco primria(3). Isso dificulta a valorizao da IgM para o diagnstico de infeco recente na gestante e sugere a necessidade de exames sorolgicos sequenciais, da utilizao do teste de avidez de IgG e de mtodos diagnsticos para identificar a infeco fetal. No presente estudo, poucas gestantes realizaram o teste de avidez de IgG no primeiro trimestre provavelmente devido ao

Tabela 3 - Dados demogrficos de mes e recm-nascidos com e sem toxoplasmose congnita

Mes Idade (anos)* N de gestaes* N de partos* N de abortos** N de consultas pr-natal* Recm-nascido Sexo masculino Peso de nascimento (g)* PC nascimento (cm)* Idade gestacional (semanas)* Percentil do peso de nascimento AIG GIG PIG Sem registro Apgar 1 minuto** Apgar 5 minuto**
*mdiadesvio padro; **mediana.

Toxoplasmose congnita Presente (n=4) Ausente (n=95) 18,23,3 1,92,5 1,71,5 0 5,02,7 3 (75%) 2510850 32,52,3 36,53,5 3 (75%) zero 1 (25%) zero 8 9 25,18,0 2,21,1 1,61,5 0,2 3,41,1 38 (40%) 3122542 34,21,9 384,2 68 (72%) 4 (4%) 14 (15%) 9 (9%) 8 9

Valor p <0,01 0,83 0,88 0,32 0,19 0,24 0,23 0,46 0,83

0,28 0,06

PC: permetro ceflico; AIG: adequado para a idade gestacional; GIG: grande para a idade gestacional; PIG: pequeno para a idade gestacional.

Tabela 4 - Avaliao clnica e laboratorial das crianas infectadas pelo Toxoplasma Gondii (n=4) que apresentavam retinocorioretinite e calcificao cerebral

Quadro clnico no perodo neonatal RN A Normal Nistagmo RN B Tremores Macrocefalia RN C Prematuridade PIG Prematuridade Hepato/Esplenomegalia RN D Opacificidade em OE Hipoatividade Convulso
PIG: pequeno para a idade gestacional; OE: olho esquerdo.

Quadro ultrassonogrfico -

1 sorologia para toxoplasmose (coletada at o 5 dia de vida) IgM + (6,89) IgG + (878 UI/mL) IgM (negativa) IgG + (>1.200 UI/mL) IgM + (9,52) IgG + (170 UI/mL)

Hidranencefalia parnquima cerebral, dilatao de ventrculo lateral

IgM + (8,05) IgG + (960 UI/mL)

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incio mais tardio do pr-natal. A realizao desse exame no final da gestao tem valor limitado para determinar o tempo no qual ocorreu a infeco e talvez no exista indicao de realiz-lo nesse perodo. A PCR do lquido amnitico, embora se trate de exame confirmatrio para o diagnstico da infeco fetal(3), tambm foi pouco utilizada no presente estudo (7%). O nmero reduzido de gestantes que realizaram a amniocentese e a PCR no lquido amnitico se deve ao fato de o diagnstico ter sido tardio em algumas gestantes e da necessidade de o exame ser custeado pela prpria paciente, uma vez que no realizado na instituio onde foi feita a pesquisa. O mtodo de diagnstico sorolgico utilizado para dosar IgG e IgM foi o ELFA (mtodo VIDAS), com alta sensibilidade, entre 93 a 100%(24). Os valores de IgM por esse mtodo tem um ponto de corte muito baixo (positivo acima de 0,65). Desta forma, o exame poderia detectar um nmero maior de pacientes com sorologia falsamente positiva e contribuir para um aumento de pacientes com diagnstico de infeco pelo T. gondii. Pujol-Riqu et al sugeriram um novo ponto de corte para o exame: um ndice menor que 1,05 estaria associado a infeco por tempo superior a 12 semanas de durao(25). Outros autores evidenciaram que os ndices menores estariam mais relacionados a infeces residuais do que a infeces agudas(26), sugerindo que, a fim de aumentar o valor preditivo do exame para detectar infeco recente, o ponto de corte deveria ser modificado. A maioria das gestantes aqui analisadas apresentava ndices baixos de IgM (51% com ndices <1), que poderiam no estar refletindo uma infeco aguda e, em apenas 13 gestantes (13,2%), os ndices de IgM foram >3 e, destas, duas tiveram filhos com infeco congnita. Esses dados sugerem que a infeco aguda estaria relacionada a ndices mais altos de IgM. Existem relatos de que o diagnstico e o tratamento precoce na gestao evitam ou minimizam a frequncia e a severidade das sequelas nas crianas infectadas(3). No presente estudo, o diagnstico e o tratamento empregado no minimizaram as leses nos recm-nascidos infectados. Isso pode ter ocorrido pelo fato de essas gestantes terem comeado o tratamento em um perodo mais tardio e, provavelmente, a infeco tenha ocorrido em fase inicial da gravidez. A taxa de transmisso materno-fetal encontrada na presente pesquisa foi de 4%. Tal taxa foi baixa em relao a estudos nos quais as gestantes no foram submetidas ao tratamento especfico durante o perodo gestacional(3,20). Entretanto, a taxa foi semelhante encontrada em alguns estudos realizados em gestantes submetidas ao tratamento(2). Avaliao de purperas brasileiras evidenciou prevalncia de toxoplasmose congnita de 1,7%(27).

Observou-se, nos dados analisados, que a idade materna no grupo das gestantes com filhos com infeco congnita foi significantemente menor do que no grupo de gestantes cujos filhos no apresentaram a infeco. Isso tambm foi demonstrado em um estudo realizado em Belo Horizonte, em 2002. Talvez as gestantes com filhos sem infeco congnita apresentaram a infeco primria antes da gestao, j que a primoinfeco mais comum em faixas etrias mais jovens(28), principalmente em regies onde a soroprevalncia da infeco pelo T. gondii alta, como no Rio de Janeiro(29). A maioria dos recm-nascidos infectados foi sintomtica, provavelmente devido ao fato de suas mes terem sido infectadas no incio da gestao. O maior nmero de crianas com toxoplasmose congnita sintomtica encontrada neste estudo foi discordante do encontrado em outras publicaes que relatam que 70-80% das crianas com toxoplasmose congnita nascem sem sinais bvios ao exame clnico de rotina do recm-nascido(30). Isso poderia ser explicado pela perda de deteco de gestantes infectadas no ltimo trimestre, pois quando a infeco ocorre nesse perodo gestacional o recm-nascido geralmente nasce assintomtico(3). No local do estudo, no se realizam sorologias mensais de rotina at o parto, em gestantes com sorologia IgG negativa. O tempo mdio de comprovao da negativao de IgG nas crianas que no estavam infectadas foi de 5,4 meses, o que corresponde ao tempo de eliminao do anticorpo transmitido pela me. Em geral, nas crianas no infectadas, os nveis de IgG declinam gradativamente nos primeiros meses de vida(3). Realizaram-se no estudo, em mdia, trs exames sorolgicos por criana acompanhada por suspeita de toxoplasmose congnita. provvel que um grande nmero de crianas no precisasse de uma quantidade to grande de sorologias de rastreamento, principalmente aquelas que j haviam apresentado declnio de IgG nos primeiros trs meses de vida e sem alteraes clnicas sugestivas de toxoplasmose congnita. Em concluso, os resultados da presente pesquisa sugerem que, para o diagnstico de infeco aguda pelo T. gondii na gestao, deve-se sempre considerar a realizao do teste de avidez de IgG no primeiro trimestre nas gestantes com sorologia IgM positiva. A presena de sorologia positiva para IgM, como exame isolado, tem um valor limitado para detectar infeco recente e deve ser utilizada em associao com outros exames complementares para o diagnstico de infeco aguda. Tal estratgia poderia reduzir a necessidade do tratamento das gestantes e do acompanhamento ambulatorial das crianas suspeitas.

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