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Atelectasia. Bronquiectasias
Concepcin Oliva Hernndez, Rosa Gloria Surez Lpez de Vergara, Concepcin Galvn Fernndez

ATELECTASIA Definicin
Se entiende por atelectasia el colapso de una regin pulmonar perifrica, segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar el intercambio gaseoso. Esta situacin anmala es consecuencia de diferentes trastornos pulmonares o extrapulmonares, por lo que dicha entidad patolgica no es una enfermedad per se, sino la manifestacin de una patologa pulmonar subyacente. En el nio existe una mayor predisposicin a desarrollar atelectasia que en el adulto, debido a que las vas areas son ms pequeas y por lo tanto presentan una mayor tendencia al colapso. A esto hay que aadir el menor nmero de canales de ventilacin colateral y una estructura del trax que presenta mayor debilidad con respecto al adulto.

no presentar sntomas, a menos que la obstruccin sea importante. La sintomatologa que podemos encontrar es la siguiente: tos, disnea, estridor, dolor torcico, cianosis y hemoptisis. Puede aparecer fiebre en caso de sobreinfeccin secundaria. El desplazamiento mediastnico y los ruidos cardacos hacia el lado afecto se presentan en las atelectasias masivas.

Diagnstico
El diagnstico de atelectasia debe iniciarse con la realizacin de una historia clnica completa, seguida de una exploracin minuciosa del paciente, en la que podemos encontrar: disminucin del murmullo vesicular o aumento en la transmisin area de forma asimtrica, crepitantes, sibilantes, etc. El colapso pulmonar puede localizarse en cualquier lbulo o segmento pulmonar, siendo los lbulos inferiores, tanto derecho como izquierdo, los que se colapsan con mayor frecuencia. En los lactantes con sospecha de reflujo gastroesofgico (RGE) o trastornos de la deglucin, la localizacin ms frecuente es en el lbulo superior derecho.

Etiologa
Las principales causas de atelectasia quedan detalladas en la tabla I.

Clnica
Los sntomas que presentan la atelectasia dependen fundamentalmente de dos factores: la enfermedad de base y la magnitud de la obstruccin. En ocasiones la atelectasia puede

Tcnicas de imagen
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral El estudio ms importante para el diagnstico de atelectasia es la radiografa de trax en sus dos proyecciones: anteroposterior y lateral.

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TABLA I. Etiologa de la atelectasia

Atelectasia por obstruccin A. Intraluminal Cuerpo extrao Tuberculosis Secreciones (tapn mucoso): Fibrosis qustica Bronquiectasias Absceso de pulmn Bronquiolitis Laringotraqueobronquitis aguda Asma Postoperatorio en ciruga de trax Atelectasia por compresin Neumotrax Derrame pleural Tumores intratorcicos Neumatocele a tensin Adenopatas Malformaciones congnitas

Atelectasia adhesiva Sndromes de dificultad respiratoria tipos 1 y 2

Neumona o neumonitis B. Extraluminal Adenopatas: procesos infecciosos agudos y TBC Malformaciones vasculares: anillos vasculares y aneurismas Tumores mediastnicos Malformaciones congnitas

Atelectasia por contraccin o cicatrizacin Tuberculosis Fibrosis pulmonar Bronquiolitis obliterante Displasia broncopulmonar Alteraciones neuromusculares

Los signos radiolgicos de colapso pulmonar son: directos e indirectos (figuras 1A y 1B). Signos radiolgicos directos Desplazamiento de las cisuras interlobares: en el sentido del pulmn colapsado. Prdida de aireacin: se muestra como una imagen radiopaca en la zona afectada. Signos bronquiales y vasculares: se manifiestan como un conglomerado de las tramas bronquial y vascular en el interior del rea que se est colapsando. A la visualizacin de los bronquios dentro de esta rea se denomina broncograma areo.

Signos radiolgicos indirectos Desplazamiento hiliar: es el signo radiolgico indirecto ms importante de colapso pulmonar y que por s mismo siempre indica atelectasia. Elevacin diafragmtica: en el colapso del lbulo inferior el diafragma puede encontrarse elevado. Desplazamiento mediastnico: este desplazamiento se efecta en el sentido del rea colapsada. Estrechamiento de los espacios intercostales en el hemitrax afecto. Es un signo difcil de reconocer salvo en colapsos importantes.

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Neumologa

1A

1B

Figuras 1A y 1B. Imgenes radiolgicas de atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII). 1A. Rx anteroposterior de trax. Aumento de densidad del LII que se acompaa de broncograma areo y apelotonamiento de vasos y bronquios. Descenso del hilio izquierdo y desviacin mediastnica ipsolateral. Borramiento del hemidiafragma izquierdo, con disminucin de los espacios intercostales del hemitrax izquierdo, que se acompaa de hiperclaridad de todo el pulmn contralateral. 1B. Rx lateral de trax. Aumento de densidad con prdida de volumen del LII con apelotonamiento de bronquios. Elevacin del hemidiafragma izquierdo. Hiperclaridad retrosternal. Desviacin de la silueta cardaca hacia la parte posterior.

Enfisema compensador: el pulmn normal adyacente a la zona colapsada puede hiperexpandirse para llenar el espacio vaco, denominndose a esto enfisema compensador. Se identifica radiolgicamente como aumento de la transparencia, siendo un signo de gran valor diagnstico. En caso de colapsos masivos, la hiperinsuflacin tiene lugar en el pulmn contralateral, pudiendo llegar a ser tan grande que el pulmn sobredistendido puede herniarse a travs del tabique mediastnico. Rx de trax ante sospecha de aspiracin de cuerpo extrao Debe efectuarse en inspiracin y espiracin, fundamentalmente cuando el cuerpo extra-

o no es radiopaco. En este caso, la Rx inspiratoria puede ser normal, aprecindose en la espiratoria atrapamiento areo del pulmn afecto. Tomografa computarizada (TC) No debe utilizarse para el diagnstico de rutina en atelectasia. Est indicada en casos de duda diagnstica respecto a la etiologa de la misma y ante hallazgos radiolgicos inusuales.

Otros exmenes complementarios

Ante el diagnstico de atelectasia hemos de investigar la etiologa de la misma (tabla II).

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TABLA II. Exmenes complementarios

Prueba diagnstica Electrlitos en sudor Mantoux Estudios inmunitarios Rx senos paranasales Cultivo de esputo Trnsito esofagogastroduodenal Espirometra con test de broncodilatacin Etiologa Fibrosis qustica Tuberculosis Inmunodeficiencias Sinusitis Infeccin Fstula traqueoesofgica, anillo vascular, etc. Asma, estenosis traqueal

Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la reexpansin del pulmn afectado. Lo ms importante es tratar adecuadamente la enfermedad de base, y el tratamiento depender de la causa, duracin y gravedad de la atelectasia. Las modalidades teraputicas son mltiples y abarcan desde los tratamientos no farmacolgicos hasta el tratamiento quirrgico. La mayora de los nios con atelectasias secundarias a procesos agudos inflamatorios e infecciosos presentan resolucin completa de su atelectasia al cabo de 2-3 meses de su inicio con tratamiento conservador. En muchos pacientes con reas atelectsicas persistentes, stas se fibrosan sin repercusiones clnicas ni funcionales. Las diversas modalidades teraputicas quedan reseadas en la tabla IV.

Broncoscopia
Es una tcnica diagnstica importante que permite explorar la va area, as como obtener muestras para cultivo, citologa y biopsia. En caso de aspiracin de cuerpo extrao, la broncoscopia es til desde el punto de vista diagnstico y teraputico, ya que nos permite la extraccin del mismo.

Complicaciones y pronstico Diagnstico diferencial

La mayor dificultad se plantea en diferenciar la atelectasia de la consolidacin neumnica. Ambas entidades se presentan como opacidades radiolgicas. Las diferencias radiolgicas entre atelectasia y neumona quedan reflejadas en la tabla III. An se desconocen los factores que determinan la posibilidad de que un paciente afecto de atelectasia desarrolle complicaciones debidas a su colapso pulmonar. Las atelectasias agudas y/o subagudas son generalmente benignas y responden bien al tratamiento mdico.

TABLA III. Diferencias radiolgicas

Signos radiolgicos Opacificacin Desviacin mediastnica Posicin del diafragma Posicin de la cisura Broncograma areo Atelectasia positiva hacia la lesin elevado hacia la lesin ausente Neumona positiva normal o rechazada normal o descendido normal o rechazada presente

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TABLA IV. Tratamiento de la atelectasia

TRATAMIENTO ESPECFICO No quirrgico Broncodilatadores Antibiticos Quimioterapia y radioterapia Gammaglobulinas i.v. Esteroides Asma, fibrosis qustica Infecciones bacterianas (neumona, TBC, sinusitis, bronquiectasias) Tumores intratorcicos (linfoma, sarcoma osteognico, tumor de Wilms) Hipogammaglobulinemia, Inmunodeficiencias Procesos inflamatorios Reflujo gastroesofgico y aspiracin ETIOLOGA DE LA ATELECTASIA

Tratamiento postural y espesamiento de la dieta Quirrgico Reseccin Extraccin Correccin

Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bronquial y otros Aspiracin de cuerpo extrao Cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica Estenosis traqueal Trastornos de la deglucin y de la motilidad esofgica con aspiracin

Dilatacin Gastrostoma

TRATAMIENTOS INESPECFICOS Humidificacin e hidratacin Tcnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en rehabilitacin Respiracin con IBPP*, CPAP** y PEEP*** Broncoscopia Aceleradores mucociliares: teofilina y agentes betaadrenrgicos?

*Ventilacin con presin positiva intermitente. **Ventilacin con presin positiva respiratoria continua. *** Presin positiva al final de la espiracin

La aspiracin de cuerpo extrao no diagnosticada, ni tratada precozmente, puede dar lugar a procesos infecciosos asociados, as como a la produccin de colapso masivo del pulmn, con desenlace fatal. Otras complicaciones respiratorias asociadas a esta entidad clnica

incluyen: bronquiectasias, hemoptisis, neumonitis, abscesos y fibrosis pulmonar. Por todo lo descrito y para concluir, destacamos la necesidad de establecer un diagnstico precoz y tratamiento correcto de la atelectasia, para evitar en lo posible secuelas a largo plazo.

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BRONQUIECTASIAS Definicin
Bronquiectasia significa dilatacin bronquial. Su diagnstico implica la dilatacin irreversible de la pared bronquial, acompaada de destruccin variable de los componentes de la misma. Representa el estadio final de una serie de procesos que ocasionan lesin del rbol bronquial. Todos ellos tienen en comn una agresin inicial: la infeccin, que produce lesin tisular, con alteracin del aclaramiento mucociliar, ocasionando retencin de secreciones y colonizacin bacteriana secundaria.

Alteraciones del aclaramiento mucociliar Discinesia ciliar Sndrome de Kartagener

Clnica
Las bronquiectasias pueden manifestarse de diferentes formas, desde el nio prcticamente asintomtico, hasta el paciente crnicamente enfermo. El inicio puede ser agudo despus de una infeccin respiratoria, o puede manifestarse como enfermedad pulmonar recurrente o crnica. El sntoma predominante es la tos recidivante o crnica, con dos caractersticas fundamentales: se acompaa de expectoracin y es ms intensa y productiva por la maana, como consecuencia de las secreciones acumuladas durante la noche. Otros sntomas acompaantes pueden ser: dolor torcico, disnea, fiebre y hemoptisis. En la exploracin fsica podemos encontrar: alteracin del desarrollo pondero-estatural, cianosis y acropaquas. Como hallazgos auscultatorios: disminucin o abolicin del murmullo vesicular, crepitantes y sibilantes.

Etiologa
Podemos clasificar las bronquiectasias en: Primarias. Las que se presentan en nios sanos, sin patologa de base, en quienes a raz de una infeccin respiratoria sta evoluciona hacia la cronicidad. Los agentes infecciosos involucrados pueden ser de origen vrico, bacteriano, atpico o tuberculoso. Secundarias. Las que tienen lugar en nios con patologa de base, siendo las bronquiectasias una complicacin de su enfermedad. Las anomalas que con mayor frecuencia se asocian a esta patologa son: Fibrosis qustica Defectos inmunolgicos Sndromes aspirativos Cuerpos extraos Contenido gstrico Asma Dficit de alfa-1-antitripsina Aspergilosis broncopulmonar alrgica Displasia de los cartlagos bronquiales

Diagnstico
Ante un nio que presente tos recidivante o crnica, expectoracin purulenta, crepitantes localizados y falta de resolucin en la Rx de trax despus de infecciones respiratorias, debe investigarse la presencia de bronquiectasias. La localizacin de las mismas puede tener lugar en cualquier segmento o lbulo pulmonar, aunque se afectan con mayor frecuencia los lbulos inferiores.

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Neumologa

Tcnicas de imagen
Rx de trax anteroposterior (AP) y lateral Aunque la Rx de trax no es diagnstica, existen signos radiolgicos de sospecha: Aumento de tamao y prdida en la definicin de la trama broncovascular. Apiamiento de las lneas bronquiales por prdida de volumen. Imgenes qusticas, a veces acompaadas de niveles hidroareos. "Signo del carril": se pone de manifiesto por lneas paralelas producidas por las paredes bronquiales engrosadas, vistas en un corte longitudinal. Si aparecen seccionadas, su aspecto es el de un crculo de paredes gruesas. Patrn en "panal de abeja", en casos avanzados.

Tomografa computarizada de alta resolucin (Tacar) de trax Es actualmente la tcnica de eleccin para el diagnstico de bronquiectasias. Incluso en Rx de trax con alteraciones mnimas, ante la sospecha clnica de bronquiectasias, debemos realizar Tacar de trax. Las imgenes caractersticas son (figura 2): Niveles hidroareos bronquios dilatados. en el interior de

Imgenes lineales en "ral de tranva", que corresponden a bronquios dilatados con paredes gruesas, cortados horizontalmente. Imgenes qusticas en "racimo", cuando el corte del bronquio se efecta de forma vertical. Visualizacin de bronquios perifricos dilatados (en zonas donde habitualmente no se visualizan). Imgenes en "anillo de sello": se ponen de manifiesto al efectuar un corte vertical del bronquio, aprecindose una imagen redondeada con pared gruesa y aire en su interior, acompaada de otra densidad redondeada ms pequea, que corresponde a la arteria pulmonar. Broncografa Es una tcnica en desuso ya que ha sido sustituida por la Tacar de trax, que es menos invasiva, tiene menos efectos secundarios y aporta ms hallazgos diagnsticos. La broncografa puede estar indicada previa al tratamiento quirrgico para la localizacin exacta del proceso.

Figura 2. Bronquiectasias del lbulo medio (LM) en el sndrome de Kartagener. Tacar de trax: en el lado derecho de la imagen, que corresponde al lado izquierdo de la paciente, se observa una imagen triangular limitada por ambas cisuras retradas hacia el hilio, que en su interior muestra imgenes qusticas. Esta imagen corresponde a un LM atelectasiado y destruido por bronquiectasias qusticas. Imagen tpica de sndrome de LM por bronquiectasias.

Broncoscopia
Es una tcnica indicada para la exploracin de la va area, la obtencin de muestras bio-

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lgicas para cultivo, citologa y biopsia, y ante la sospecha de aspiracin de cuerpo extrao, permite la extraccin del mismo.

ticoides inhalados pueden mejorar la funcin pulmonar, aunque se precisan ms estudios a largo plazo. Los antibiticos son el tratamiento de eleccin en las exacerbaciones respiratorias. Deben indicarse mediante cultivo y antibiograma, pero empricamente se pueden utilizar los ms efectivos frente a los grmenes frecuentemente implicados: Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae. Estos grmenes generalmente son sensibles a amoxicilina, sola o con cido clavulnico, a cefalosporinas y cotrimoxazol, entre otros. Actualmente estamos asistiendo al aumento de cepas resistentes a los antibiticos habitualmente utilizados, hecho que debemos tomar en consideracin para adoptar una adecuada terapia. Se recomienda una duracin del tratamiento de al menos 14 das en las exacerbaciones. Los grmenes ms habitualmente encontrados en el esputo de pacientes afectos de fibrosis qustica son: Haemophilus Influenzae, Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa. Estos pacientes han de ser controlados en unidades especficas de fibrosis qustica.

Gammagrafa de ventilacin-perfusin
Es un procedimiento complementario que ayuda a localizar zonas aisladas de bronquiectasias. Pone de manifiesto en los pacientes, una reduccin considerable de la ventilacin y menor de la perfusin.

Otros exmenes complementarios

Una vez efectuado el diagnstico de bronquiectasias, debemos investigar la etiologa de las mismas. Para ello hemos de individualizar cada paciente segn criterios clnicos. Los posibles estudios a realizar son: mantoux, electrolitos en sudor, estudio inmunolgico, alfa-1-antitripsina, Rx de senos, estudio de funcin pulmonar con prueba broncodilatadora, cultivo de esputo, estudio de posible discinesia ciliar, etc.

Tratamiento Tratamiento mdico

Se basa en tres pilares fundamentales: fisioterapia, aerosolterapia y antibioterapia. La fisioterapia respiratoria es fundamental para mantener una buena higiene bronquial, ayudando a eliminar las secreciones. El papel de la aerosolterapia es controvertido. No se ha podido demostrar la efectividad de los mucolticos, -2 agonistas de corta o larga duracin, anticolinrgicos, antileucotrienos, etc. Las ltimas revisiones efectuadas en medicina basada en la evidencia refieren que los glucocor-

Tratamiento quirrgico
Las indicaciones para la reseccin quirrgica se limitan a aquellos pacientes que presentan bronquiectasias localizadas, y en quienes a pesar del tratamiento correcto las exacerbaciones se repiten frecuentemente. Tambin hay que contemplar la ciruga en hemoptisis grave proveniente de una zona resecable.

Complicaciones y pronstico
En la actualidad, debido a los mejores mtodos diagnsticos y teraputicos de que disponemos,

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han disminuido considerablemente las complicaciones ms frecuentes de esta patologa: absceso pulmonar o cerebral, empiema, fstula broncopleural, neumona grave, etc. Tambin el pronstico ha mejorado notablemente en las ltimas dcadas, debido en gran parte a la disminucin de las infecciones infantiles que predisponen a bronquiectasias (sarampin, tos ferina), al mejor tratamiento de otras enfermedades (tuberculosis, fibrosis qustica) y al perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas.

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Prevencin
El aspecto fundamental de la prevencin es el buen control de las enfermedades infantiles que predisponen al desarrollo de bronquiectasias. Por ello, se debe fomentar la vacunacin frente a enfermedades como sarampin y tos ferina. Recomendar la vacuna antigripal (cuando est indicada) y valorar la vacunacin antineumoccica. Igualmente, es necesario aconsejar a los pacientes con infecciones pulmonares recurrentes, efectuar un control ambiental adecuado, as como evitar el tabaquismo tanto activo como pasivo.

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