Infecciones transmitidas por transfusin.

Dr. Pedro Snchez Frenes. Especialista de 2do grado en Laboratorio Clnico Profesor Auxiliar Banco de Sangre Provincial de Cienfuegos. 2008.

Introduccin
Con el descubrimiento y desarrollo de los antibiticos, se pens que las enfermedades infecciosas se eliminaran rpidamente. Despus de la II guerra mundial, se desarrollaron nuevas drogas antimicrobianas mucho ms potentes y seguras, sin embargo, a la par con el desarrollo de estos frmacos, los agentes infecciosos, establecieron habilidades para escapar de nuestras mejores armas y contraatacar con nuevas estrategias de supervivencia. Otro aspecto importante es el surgimiento de nuevos agentes infecciosos y la reemergencia de otros, condicionado fundamentalmente por los cambios medios ambientales y las migraciones de las personas y animales. Adems en la actualidad, se ha demostrado el rol de los agentes infecciosos en la etiologa de enfermedades no infecciosas, por ejemplo, la relacin del Helicobacter pylori y el cncer gstrico.

El descubrimiento del VIH/sida en la dcada de los 80 del siglo pasado, revolucion todas las disciplinas mdicas. En la Medicina transfusional se produjeron cambios espectaculares en todos sus procesos, desde la seleccin de donantes hasta la utilizacin de componentes sanguneos y hemoderivados. Condicionado fundamentalmente porque la transmisin de infecciones a travs de la transfusin de sangre y sus componentes es una de las complicaciones ms temidas de este importante proceder teraputico; aunque en la actualidad sea el trasplante de rganos y tejidos que ms frecuentemente se realiza. Constituye el elemento teraputico de ms rpido y eficiente impacto cuando est correctamente indicada y administrada. Las situaciones mdicas de emergencia, como las provocadas por accidentes y actos de violencia, las asociadas a ciruga mayor, enfermedades crnicas, trastornos hematolgicos como la hemofilia, la leucemia y la anemia aplstica y las complicaciones del embarazo y parto, requieren el uso de algn componente o derivado sanguneo.

Objetivo.
Relacionar los aspectos clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos de las principales enfermedades infecciosas transmitidas por tansfusion de sangre, fundamentalmente en el contexto de la provincia de Cienfuegos.

Sumario
o o La sangre como recurso teraputico. Enfermedades y microorganismos transmisibles por transfusin. - Agente etiolgico - Pruebas de laboratorio. - Epidemiologa y transfusin. Nuevas amenazas.

La sangre como recurso teraputico.

Reacciones transfusionales.
REACCIN INMEDIATA INMUNOLGICA Hemlisis inmediata Anafilaxis Urticaria Reaccin febril Dao pulmonar agudo NO INMUNOLGICA Contaminacin bacteriana Hemlisis no inmune Sobrecarga de citrato Sobrecarga de volumen Sobrecarga de potasio

TARDA.

Hemlisis retardada Transmisin de infecciones Prpura postransfusional Hemosiderosis. Reaccin de injerto contra husped Inmunomodulacin

Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guas clnicas 2006.

CLASIFICACIN DE LOS AGENTES INFECCIOSOS POR SU RELEVANCIA EN LA TRANSMISIN POR SANGRE Y HEMODERIVADOS
Relevantes: Ocacionalmente relevantes: VIH-1 y 2 (1 en 132 000) VHA VHC ( 1 en 19 000) Parvovirus B19 VHB (1 en 43 000)

Relevante para regiones especficas: HTLV-I/II Virus Emergentes: VHH-8 VHG VTT V. SEN

CMV

No relevantes pero transmisibles: V. Epstein Barr V. Hepatitis E V. Hepatitis Delta Bacterias y protozoos: Yersinia Treponema pallidum Plasmodium malariae Trypanosoma cruzi

Priones

Desarrollo de los mtodos para el pesquizaje de las enfermedades infecciosas.

1940s 1969 1982 1985 1987 1988 1990 1992 1992 1996 1996 1999 2000/1 Sifilis HBsAg ALT (SGPT) anti HIV-1 HBcAb anti HTLV-I anti HCV 1a gen anti HIV-1/2 anti HCV 2a gen HIV-1 p24 Ag anti HCV 3a gen HCV RNA HIV RNA RPR, MHATP CIE, PHA, EIA Colorimtrico EIA EIA EIA EIA EIA EIA EIA EIA PCR (NAT) PCR (NAT)

Cuatro Razones transmisin.

Perodo de ventana.

Elisa VIH HB HC 22 45 70

PCR 13 39 10

PCR Indv 9 20 7

Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guas clnicas. Cuba. 2006.

Cuatro Razones transmisin.

Donantes asintomticos portadores crnicos de una ITT con resultados persistentemente negativos en las pruebas de laboratorio. Infecciones con mutantes o cepas no detectables por las pruebas. Errores tcnicos en el laboratorio.

Decisin de transfundir:

Riesg o Benef icio

Tx

Hepatitis B.
Virus envuelto, de 4042 nm de dimetro con un core central de simetra icosahdrica de 27 nm de dimetro. Su material gentico es un ADN circular, de doble cadena. La cubierta externa es de naturaleza lipoproteca y su componente principal es una protena denominada HbsAg.

Distribucin geogrfica de la infeccin crnica Geographic Distribution of Chronic HBV Infection Geographic Distribution of Chronic HBV Infection por VHB

2,000 millones de personas estn infectadas 300 millones de ellas padecen la infeccin en forma crnica 25 al 30% morirn a consecuencia de esta enfermedad

HBsAg Prevalence HBsAg Prevalence

8% - High 8% - High 2-7% - Intermediate 2-7% - Intermediate < 2% - Low < 2% - Low

Hepatitis B. Laboratorio.

Antgeno de superficie (HBsAg). Anticuerpos frente al HBsAg. (Anti HBs) Antgeno e de la hepatitis B.(HBeAg). Anticuerpos frente al HBeAg (anti Hbe). Anticuerpos frente al antgeno del core total (Anti-HBc total). VHB-DNA.

Perfil de la infeccin aguda por VHB

Fuente. Aplicacin y uso de la tecnologa SUMA. Centro de Inmunoensayo. La Habana. Cuba.

Reactividad del antgeno de superficie en donantes de sangre. Cuba- Cienfuegos. 1989 2006.

2.5 2 1.5 % 1 0.5 0 Cfgos Cuba

19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06
Aos
Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

Hepatitis C.
Virus de la hepatitis C (virus de ARN lineal, monocatenario parecido a los flavivirus que mide 72 nm , con un periodo de incubacin de 15 160 das). Se estima que actualmente sufren de la enfermedad ms de 170 millones de personas.

Hepatitis C. Laboratorio.

Mtodos Serolgicos UMELISA VHC.

Mtodos genticos. PCR: RNA-VHC.

Otros. ALAT

Marcadores para VHC durante la fase inicial de la infeccin.

Fase virmica de plateau ~ 55 days

Anti-VHC EIAs
1st gen 150 d 2nd gen 80 d 3rd gen 70 d

RNA VHC

0 10

ALT

20

30

40

50

60

70

70

80

90

100

Busch et al

Virus de la hepatitis C: porcentaje de reactividad en donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba. 1992-2006.

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06
Aos

Cfgos Cuba

Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

Otros virus de la Hepatitis.

Virus de la hepatitis A (VHA) puede ser transmitido por va transfusional, pero la probabilidad de que esto suceda es mnima. Se estim que el riesgo de transmisin por va transfusional es de 1 en un milln.

Otros virus de la Hepatitis.

El virus de la hepatitis D es incompleto y requiere del VHB para su replicacin. Es transmitido primariamente por contacto parenteral y las medidas para prevenir la transmisin de VHB son efectivas tambin para este virus.

Otros virus de la Hepatitis.

El virus de la hepatitis E se transmite predominantemente por va entrica. Hay un pequeo riesgo de transmisin por transfusiones de sangre y principalmente por derivados plasmticos.

SIDA.
El VIH-1 es un retrovirus RNA envuelto. Se clasifica filogenticamente en los grupos M y O, el grupo M es adems dividido en al menos 8 subtipos designados desde la A hasta la H. El predominante en Cuba es el B El VIH-2 presenta homologa del 50 % en sus cidos nucleicos y ms del 90 % de los sueros de personas infectadas con VIH-2 son positivos en los ensayos basados en VIH-1.

SIDA.

Vas de transmisin. Historia natural de la enfermedad.

SIDA. Laboratorio.

ELISA VIH 1+2. Western Blot Cultivo viral PCR. RNA-VIH.

Marcadores para VIH durante la fase inicial de la infeccin.

HIV RNA (plasma) HIV Antibody HIV p24 Ag

1st gen 2nd gen 3rd gen

11 0 16 20

9 10

22
30 40 50 60 70 80 90 100

22

Busch et al

Virus de la inmunodeficiencia humana 1-2: Porcentaje de seropositivos confirmados en los donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba1986-2006.

0.015 0.01

Cfgos 0.005 0
86 88 90 94 92 96 98 00 02 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 06 04

Cuba

Aos

Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba.

Cronologa del diagnstico confirmatorio de VIH-1 en Cuba: 1986-2005.

No. de casos

1000 500 0
0 4 0 6 8 2 6 8 2 4 20 0 19 9 19 9 19 8 19 8 19 9 19 9 19 9 20 0 20 0

VIH-1
VIH-1
Fuente: LNR, Junio 2006

Seroprevalencia de Ac vs. VHC, HBc, HBsAg, y Ac vs. VIH-1/2 en multitransfundidos cubanos. 2003.
95

100
59 19,5 21,2
45 32,5
3 5,3
Ac v Ac v Ac v s. H Bc

51,6

50
8,9

50

57,8
6,4

39,4

2,4
ia s os

s. V

0
ad os To ta l he m at ol g ic to sis liz of il H em O nc o Dr e pa no ci H em od ia

H Bs Ag s. V

H (*p C

< 0.001)

IH -1 (*NS) /2

(*p< 0.002)

Ac vs. VIH-1/2

HBsAg

Ac vs. HBc

Ac vs. VHC

Ballester JM, et al. J Clin Virol 2005; 34 Suppl 2: S39-S46.

Sfilis.
Espiroqueta: Treponema pallidum. Primera enfermedad descripta como transmisible por va transfusional. Clnica: tres perodos

Sfilis. Reduccin del riesgo.

Mejora en la seleccin de donantes y aplicacin uniforme de ensayos serolgicos (VDRL). Refrigeracin de los componentes. Indicador de conducta potencialmente de alto riesgo.

Sfilis. Laboratorio.

Campo oscuro. Pruebas serolgicas. Antgenos no treponmicos. Antgenos treponmicos.

Sfilis. Laboratorio.

Antgenos no treponmicos. -Floculacin: VDRL y RPR -Fijacin de complemento. Antgenos treponmicos. - FTA-ABS - TPI - Hemaglutinacin con TP.

Porcentaje de reactividad de la prueba de VDRL en donantes de sangre.CienfuegosCuba 1991-2006.

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Cfgos Cuba

Aos

Fuente. Laboratorio CPHE. Cienfuegos. Cuba.

HTLV-I y II.
El HTLV-I fue el primer reconocido en 1980. retrovirus humano

El HTLV-I es endmico en el sudoeste del Japn, el Caribe y frica ecuatorial. Cuba baja seroprevalencia de anticuerpos. El pesquisaje en donantes de sangre para anticuerpos anti-HTLV-I se inici en 1986 en Japn y posteriormente se hizo obligatorio en varios pases, como EE.UU., Francia y Holanda, entre otros.

HTLV I-II.
Leucemia-linfoma T del adulto, la cual presenta un perodo de incubacin prolongado de 30-40 aos, Mielopata asociada HTLV-I: la paraparesia espstica tropical, cuyo perodo de incubacin es de 3 a 5 aos. El HTLV-II no se ha asociado hasta el momento en forma fehaciente con ninguna enfermedad, aunque algunos lo asocian a la leucemia de clulas peludas.

HTLV-I y II.
Los riesgos para infeccin con HTLV-II son principalmente la utilizacin de drogas por va endovenosa. La seroconvesin de receptores de sangre en reas endmicas del virus son del 44 al 82 %, y es menor en reas no endmicas. La probabilidad de transmisin disminuye con el tiempo de almacenamiento del componente sanguneo, y como estos virus infectan a linfocitos, no se transmiten por productos extracelulares, como plasma fresco congelado y crioprecipitados.

Fuente Probable de Contagio de los seropositivos HTLV-I cubanos.

30% 15% 10%

20%

20% 5%

CONTACTO SEXUAL CON SEROPOSITIVOS CUBANOS CONOCIDOS CONTACTO SEXUAL CON EXTRANJEROS DE PASES DE ALTA PREVALENCIA POLITRANSFUNDIDOS HIJO DE MADRE SEROPOSITIVA PADRES PROCEDENTES DE ISLAS DEL CARIBE (YA FALLECIDOS) DESCONOCIDA
Fuente: LISIDA; Junio 2006

Importancia del pesquisaje para HTLV de la sangre que se dona en Cuba.

Causa enfermedades graves. Es un virus bien caracterizado. Se podra disponer de pruebas de pesquisaje hechas en Cuba por tecnologa SUMA. La infeccin se transmite por la sangre (elementos celulares). Existen individuos sanos infectados que actan potencialmente como donantes de sangre. Detectar la infeccin en la sangre donada permite reducir esta fuente de infeccin.

Citomegalovirus: CMV.
La seroprevalencia de anti-CMV en la poblacin general es elevada, del 50 al 100 %. Transmisin por secresiones corporales infecciosas. Pacientes inmunodeprimidos: prematuros, recin nacido bajo peso, receptores de trasplantes, entre otros.

Citomegalovirus: CMV.
Se utilizan para pacientes susceptibles unidades filtradas, para reducir el nmero de linfocitos, y/o seronegativas para CMV porque est asociada con componentes celulares. La eliminacin de leucocitos en glbulos rojos y concentrados plaquetarios reduce la posibilidad de transmisin de la infeccin.

CMV en Cuba.
En estudios llevados a cabo en Cuba con el IEE de Labsystems Oy, se encontr: 32,7 % de seropositivos para IgG anti-CMV en 300 donantes de sangre. 57,3 % en 220 embarazadas a trmino. 67,8 % en poli transfundidos. 77 % en 60 receptores de trasplantes renales.

Rivero Jimnez, Ren A. Transmisin de infecciones virales por la transfusin de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, Ago 2006, vol.22, no.2, p.0-0. ISSN 0864-0289

Virus Epstein-Barr.
Produce la mayora de los casos de mononucleosis infecciosa y asociado con el carcinoma nasofarngeo, linfoma Burkitt y otros transtornos linfoproliferativos. La infeccin del EBV transmitida por transfusin es asintomtica, se han descrito despus de transfusin masiva de sangre recin extrada durante la cardiociruga y es una causa rara de hepatitis postransfusional. El virus EBV es comn en todo el mundo.

Enfermedad de Chagas.
Protozoario Trypanosoma cruzi. Vector. Triatoma. Endmica de Amrica del Sur y Central

Enfermedad de Chagas.

Entre 16 y 18 millones infectados. Mueren 45 y 50 mil personas anual. Pobreza y las migraciones a pases no endmicos. Transfusin es la 2da causa de infeccin.

Chagas.Laboratorio. Serologa. -ELISA - Hemaglutinacin indirecta. - Inmunofluorecencia indirecta.

Paludismo.
Plasmodium (malariae, vivax, falciparum y ovale). Vector mosquito anofeles. Seleccin de donantes.

Contaminacin bacteriana de componentes sanguneos.

Importante causa de mortalidad: Tercera causa de muerte por transfusiones reportadas por la Agencia Federal de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (FDA) desde 1976 a 1985. La contaminacin bacteriana se origina en la mayor parte de los casos por: Donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria. Por penetracin de microorganismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotoma. Prevalencia de bacterias en componentes sanguneos: 0.04 al 2%, dependiendo del componente.

Contaminacin bacteriana de componentes sanguneos.

Glbulos rojos: el riesgo es bajo refrigeracin: 1:1 000 000 en EE.UU. por la

Yersinia enterocoltica, bacilo Gram negativo capaz

de crecer a 4 C y da lugar a reacciones severas y a veces fatales.

Pseudomonas, bacilo Gram negativo, mvil, que se

agrupan en pareja y cadenas cortas, anaerobio obligado.

El primero estara presente en el torrente sanguneo del donante y el segundo sera un contaminante ambiental.

Contaminacin bacteriana de componentes sanguneos.

Plaquetas: Riesgo mayor (1:10 000). Se almacenan a 20C. Deben descartarse luego de 5 das de su obtencin. Gneros: Staphylococcus, Salmonella, Serratia, Klebsiella,y otros. Enterobacter,

Prevencin de la contaminacin bacteriana.

El mtodo ms lgico es evitar la introduccin de bacterias en los componentes sanguneos durante todas las etapas, desde la fabricacin de las bolsas. La colecta de la sangre es un momento crtico ya que es muy frecuente la contaminacin con bacterias de la piel. Recientemente, se estn implementando controles de esterilidad sistemticos en concentrados de plaquetas y tambin resulta de utilidad descartar los primeros 15 mL de la donacin, que suelen presentar mayor contaminacin con bacterias de la piel.

Enfermedades infecciosas emergentes con transmisin sangunea.

o o o o Virus: Hepatitis No-A, No-B, No-C (TTV), Hepatitis G (VHG), SEN V Sndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS -Coronavirus), Fiebre del Virus del Nilo Occidental (VNO). Priones: nueva variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nv-CJD).

RIVERO JIMENEZ, Ren A. Enfermedades infecciosas emergentes: transmisin por la transfusin de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, ene.-abr. 2006, vol.22, no.1, p.0-0. ISSN 0864-0289.

Evolucin del Riesgo Transfusional

Redefinicin de expectativas y agentes emergentes
1:100

Riesgo, por unidad

1:1000 Contaminacin bacteriana (plaquetas) 1:10 000

HIV
1:2,000

HBV

HCV
1:100,000 1:140,000 1:600,000

Muertes por TRALI Muertes 1:100 000 Por sepsis (plaquetas) Errores transfusionales 1:1 000 000 fatales

vCJD, B19, HAV, CMV, HHV-8, GBV, TTV, SenV, T. cruzi, enteroviruses, WNV, SARS, Monkey Pox
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002

After Michael Busch

Conclusiones.
El riesgo disminuye, pero
La repercusin individual, social y comunitaria de enfermedades como el VIH/sida, hepatitis B y C. La alta letalidad por contaminacin bacteriana de los componentes sanguneos. Las nuevas enfermedades. Debemos tomar algunas medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Utilizacin de donantes voluntarios repetitivos o habituales. Seleccin del donante mediante cuestionarios exhaustivos, intensificacin del interrogatorio mdico y formularios de autoexclusin, Utilizacin de sistemas de alta sensibilidad para la deteccin de marcadores serolgicos de infecciones e introduccin de ensayos para la deteccin de cidos nucleicos. Mantenimiento de registros computadorizados de donantes rechazados que sean compartidos por todos los centros colectores.

Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes:

Rigurosos sistemas de control de calidad y trazabilidad o rastreo. Aplicacin de criterios adecuados para la transfusin, y reduccin del nmero de transfusiones sanguneas. Sistemas de vigilancia que permita la alerta ante la posible introduccin de nuevos agentes infecciosos.

Bibliografa
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