Consenso Pediabetico

Consenso Internacional sobre P Diabtico
Documento preparado pelo "Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico"
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal 2001
1999. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico Ttulo original em ingls: International Consensus on the Diabetic Foot Traduo autorizada do idioma ingls pelo International Working Group on the Diabetic Foot TODOS OS DIREITOS RESERVADOS proibida a comercializao desta obra, a reproduo total ou parcial, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a permisso da direo de publicao. A violao dos direitos de autor (Lei n 9610/98) e crime estabelecido pelo artigo 184 do Cdigo Penal. Tiragem: 4.000 exemplares Ministro de Estado de Sade Jos Serra Secretrio de Estado de Sade Jofran Frejat Diretor da Diretoria de Promoo de Assistncia Sade Jos Ferreira Nobre Formiga Filho Gerente da Gerncia de Sade da Comunidade Ana Cristina Carneiro Madeira Ncleo de Ateno Integral Sade do Adulto Paulo Fernando da Silva Teixeira Filho Coordenadora do Programa de Educao e Controle de Diabetes Hermelinda Cordeiro Pedrosa Traduo integral Ana Claudia de Andrade Hermelinda Cordeiro Pedrosa Reviso Lingstica Juliana Campos de Andrade Produo Editorial Roberto Astorino Impresso no Brasil/ Printed in Brazil Produzido com recursos do convnio 1038/99, SES-DF e Ministrio da Sade
FICHA CATALOGRFICA
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico/ publicado sob a direo de Hermelinda Cordeiro Pedrosa; traduo de Ana Claudia de Andrade, Hermelinda Cordeiro Pedrosa Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2001. 100p.: il; 16,5 cm. Traduo de: International Consensus on the Diabetic Foot ISBN - 85-334-0384-4 1. Diabetes I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. III. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. IV Ttulo NLM WK 810
Membros do Corpo Editorial do Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico

J. Apelqvist (vice-coordenador), University Hospital, dept. of Diabetology and Endocrinology, Lund, Sweden J. Bakker (coordenador), Spaarne Ziekenhuis Heemstede, dept. of Medicine, Heemstede, The Netherlands W.H. van Houtum (secretrio), Medisch Centrum Alkmaar, dept.of Medicine, Alkmaar, The Netherlands M.H. Nabuurs-Franssen (secretrio), Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of Medicine, Maastricht, The Netherlands N.C. Schaper (secretrio cientfico), Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of Medicine, Maastricht, The Netherlands Membros do Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico K. van Acker, University Hospital Antwerp, dept. of Endocrinology, Antwerp, Belgium J. Apelqvist (vice-coordenador), University Hospital, dept. of Diabetology and Endocrinology, Lund, Sweden K. Bakker (coordenador), Spaarne Ziekenhuis Heemstede, dept. of Medicine, Heemstede, The Netherlands A.J.M. Boulton (vice-coordenador), Manchester Royal Infirmary, dept. of Medicine, Manchester, United Kingdom J.H. Bowker, University of Miami School of Medicine, dept. of Orthopaedics and Rehabilitation, Miami, United States of America L. Campbell, St. Vincent Hospital, Director Diabetes Center, Sydney, Australia P.R. Cavanagh, Penn State University, Center for Locomotion Studies, United States of America E. Chantelau, Heinrich-Heine University, dept. of Medicine, Dusseldorf, Germany E.R. Chaytor, McGill University, Jewish General Hospital, dept. of Orthopaedic Surgery, Montreal, Canada A. Clarke, Center for Diabetes and Endocrinology, dept. of Podiatry, Johannesburg, South Africa H. Connor, County Hospital, Consultant Physician, Hereford, United Kingdom V. Dargis, Rehabilitation Hospital, dept. of Endocrinology, Kaunas, Lithuania M. Edmonds, King's College Hospital, dept. of Diabetology, London, United Kingdom M. Falkenberg, Primary Health Care Centre, Kisa, Sweden
A. Foster, King's College Hospital, dept. of Podiatry, London, United Kingdom R.G. Frykberg, Harvard Medical School, dept. of Podiatry, United States of America E. Gil Zorzo, Hospital Clinico Universitario San Carlos, Diabetes Nurse, Madrid, Spain I.V. Gourieva, Diabetic Foot Center / Russian Academy of Postgraduate Medical Education, dept. of Endocrinology and Diabetology, Moscow, Russia L.B. Harkless, University of Texas Health Science Center, dept. of Podiatry, San Antonio, United States of America PH. Holstein, Copenhagen Wound Healing Center, Bispebjerg Hospital, dept. of Vascular Surgery, Copenhagen, Denmark K. Hosokawa, Saisekai Central Hospital, dept. of Endocrinology and Metabolism, Tokyo, Japan W.H. van Houtum, Medisch Centrum Alkmaar, dept. of Medicine, Alkmaar, The Netherlands J. Juang, Chang Gung Memorial Hospital, dept. of Endocrinology and Metabolism, Taoyuan, Taiwan I. Kalo, World Health Organization, Quality of Care and Technologies, Copenhagen, Denmark H. King, World Health Organization, Division of Noncommunicable Diseases, Geneva, Switzerland C.V. Krishnaswami, Voluntary Health Services, dept. of Diabetes, Madras, India J. Mayfield, Indiana University, dept. of Family Medicine, Indianapolis, United States of America M.H. Nabuurs-Franssen, Academisch Ziekenhuis Maastricht, dept. of Medicine, Maastricht, The Netherlands L. Norgren, University Hospital, dept. of Surgery, Lund, Sweden S. O'Rourke, Diabetes Center, dept. of Public Health, Cairns, Australia C. Payne, LaTrobe University, dept. of Podiatry, Victoria, Australia H.C. Pedrosa, Fundacao Hospitalar do Distrito Federal, Program of Education and Control of Diabetes, Braslia, Brazil S. Pendsey, Director Diabetes Clinic and Research Center, Nagpur, India B. Peter Riesch, University of Geneva, dept. of Endocrinology and Diabetology, Geneva, Switzerland T.R. Pieber, Karl-Franzens-University, dept. of Medicine, Graz, Austria J.A. Rauwerda, Free University Amsterdam, dept. of Vascular Surgery, Amsterdam, The Netherlands G.E. Reiber, University of Washington, dept. of Health Services and Epidemiology, Seattle, United States of America
Apresentao
O Consenso Internacional sobre P Diabtico e o resultado de um amplo trabalho de pesquisa, baseado em evidncias cientficas e opinies de especialistas, que visa suprir o profissional de sade com interesse em Diabetes Mellitus e especificamente voltado para esta complicao to devastadora o P Diabtico. Nos ltimos anos, um interesse crescente sobre o tema tem sido observado em todo o mundo e isto tambm ocorre em nosso pas, diante da complexidade, gravidade e os custos do problema, o que requer aes preventivas e uniformidade no tratamento dos pacientes diabticos com problema nos ps. As metas do Grupo Internacional de Trabalho sobre Pe Diabtico so amplas e a traduo do Consenso Internacional e das Diretrizes Prticas constitui o passo inicial para divulgar o conhecimento em todos os nveis de assistncia primrio, secundrio e tercirio, dos vrios aspectos envolvidos no desenvolvimento da ulcerao e sua evoluo para amputaes . Os passos seguintes incluem a ampliao do processo de sensibilizao e capacitao de profissionais de sade (inclusive o Programa Sade da Famlia) utilizando-se os diversos temas consensuais contemplados no documento. O estabelecimento do screening do p em risco e de ambulatrios e centros de p diabticos podem ser facilitados com a aplicao das Diretrizes Prticas realidade local. Em termos de experincia no servio pblico, h de se destacar o trabalho da equipe do Distrito Federal, atravs do Projeto Salvando o P Diabtico. Implantado em 1991, na regional de sade de Taguatinga, pontos positivos conduziram posio de referncia nacional e internacional na rea: medidas simples, de baixo custo, integrao com o nvel bsico, distribuio de insumos imprescindveis (palmilhas, antibiticos, antifngicos), reduo de amputaes. O apoio do Ministrio da Sade, da Organizao Panamericana de Sade e da Sociedade Brasileira de Diabetes favoreceu a difuso do projeto praticamente em todos os estados brasileiros. Este fato concorreu, substancialmente, para atrelar a proposta do Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico s aes em andamento nos centros e ambulatrios de pe diabtico implantados a partir daquele projeto, bem como, estimular a implantao de outros. O desafio para salvar um nmero cada vez maior de ps diabticos, portanto, esta lanado. Hermelinda Cordeiro Pedrosa Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico Representante no Brasil
Agradecimentos
equipe interdisciplinar do Centro de P Diabtico do Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal. A Dra. Laurenice Pereira Lima, pelo incentivo e apoio constante junto rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial do Ministrio da Sade. A Sociedade Brasileira de Diabetes, atravs da Dra. Adriana Costa e Forti. A Comisso Organizadora do XIII Congresso Brasileiro de Diabetes, atravs da Dra. Marilia de Brito Gomes. Aos Drs. Andrew Boulton, Karel Bakker e Nicholaas Schaper, pela consultoria e estmulo implementao das Diretrizes Prticas em nosso pas.
Sumrio
pgina
O P Diabtico, um desafio para Profissionais e Gestores Consenso Internacional sobre a Abordagem e a Preveno do Pe Diabtico

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Definies e critrios Epidemiologia do p diabtico Fatores socioeconmicos Fisiopatologia da ulcerao Neuropatia diabtica Doena vascular perifrica e diabetes Biomecnica e calcados A ulcera do p diabtico: resultados e abordagem Infeces do p diabtico Neuro-osteoartropatia Amputaes em pacientes diabticos Como prevenir problemas nos ps Organizao do cuidado do pe diabtico Abordagem do p diabtico: uma viso regional Implementao das diretrizes Referncias do Consenso Internacional sobre o P Diabtico
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Diretrizes Prticas para a abordagem e a preveno do P Diabtico (encarte)
Prefcio
Prefcio
Mais de 120 milhes de pessoas no mundo sofrem de diabetes mellitus e muitos destes indivduos apresentam lceras nos ps, o que pode eventualmente incorrer em uma amputao. Devido ao elevado custo associado ulcerao nos ps, o impacto dente problema no e restrito apenas ao paciente, mas tambm atinge todo o sistema de sade. Embora as vias ulcerao e amputao no difiram em todo o mundo, a prevalncia de lceras e amputaes varia de forma considervel nos diferentes pases. Estas diferenas refletem variaes nas caractersticas das populaes e nas estratgias para a abordagem das leses entre as regies geogrficas. Em geral, vrios mecanismos esto simultaneamente envolvidos, enfatizando-se a necessidade de se orientar o paciente por meio de uma abordagem multidisciplinar, visando reduo no nmero de ulceraes, amputaes e nos custos ao sistema de sade. Alm disso, uma organizao bem estruturada e capacitada para prover o cuidado ao pe diabtico deve estar disponvel. Para que tal abordagem seja til, uma ao conjunta de todas as pessoas envolvidas com indivduos diabticos requerida, alm de ser necessria uma diretriz especfica para se desenvolver uniformidade sobre o tratamento do pe diabtico. Infelizmente, a falta de conscincia, de conhecimento e de habilidades tanto dos pacientes como dos profissionais de sade resulta em uma preveno e uma abordagem insuficientes para muitos pacientes. Nas ltimas dcadas, algumas diretrizes quanto preveno e a abordagem ao pe diabtico foram formuladas em alguns pases. Entretanto, diferenas entre as especialidades envolvidas, objetivos, ou caractersticas dos pacientes resultaram em documentos diferentes. Alm disso, em vrios pases, o p diabtico no faz parte da agenda dos programas de sade dos gestores do sistema de sade e especialistas, e sac, necessrios vrios argumentos para a obteno de recursos. Esta claro que ha a necessidade de consenso internacional, o qual pode tornar-se o ponto de partida para a formulao de diretrizes em diferentes pases ou reas geogrficas. A necessidade de um consenso foi igualmente expressa por diversos grupos de diferentes reas. Nos anos 90, o nmero de cientistas envolvidos em pesquisas sobre o p diabtico tem lido continuamente crescente, mas vrias reas ressentem -se de definies claras que devem ser a base de pesquisa e de relatos de dados. Para preencher estas necessidades, o 'Consenso Internacional sobre o P Diabtico' foi desenvolvido por um grupo de especialistas independente. Este 'Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico' formulou, ento, o presente texto, em conjunto com vrias organizaes internacionais envolvidas no cuidado de indivduos com diabete mellitus.
Introduo
Um consenso internacional sobre p diabtico O objetivo do presente documento prover diretrizes para a abordagem e a preveno que reduziro o impacto da doena do p diabtico, por meio do cuidado da sade com qualidade, considerando-se os custos e utilizando-se os princpios da medicina baseada em evidncia e endossada pela opinio de especialistas.Neste documento, os conceitos bsicos sobre os cuidados com o p diabtico so) apresentados de forma clara e referem -se s vrias estratgias de diagnstico, de terapias e de preveno. Alem disso, sac) descritas a organizao e a implementao das diretrizes dos cuidados com o p diabtico. Este documento consta de trs textos diferentes, escritos para os gestores dos sistemas de sade, profissionais de sade em geral e especialistas na rea de tratamento do p, respectivamente: O P Diabtico: um desafio para os gestores de sistemas de sade. Este texto contm elementos essenciais aos responsveis pelo planejamento e distribuio dos recursos da rea da sade. Enfatiza o impacto socioeconmico provocado pelo p diabtico e a possibilidade da reduo deste impacto por meio de estratgias de interveno bem direcionadas. O Consenso Internacional sobre a Abordagem e a Preveno do P Diabtico. Este texto serve como referncia para as Diretrizes Prticas. Alm disso, apresenta um conjunto de definies dos tpicos essenciais na doena do p diabtico, resume as estratgias atuais quanto abordagem e preveno e pode ser utilizado por profissionais de sade envolvidos no cuidado com o pe diabtico. As Diretrizes Prticas na Abordagem e Preveno do P Diabtico. Este documento e um conjunto de diretrizes simples, que descreve os princpios bsicos da preveno e tratamento. Estas diretrizes podem ser usadas na prtica diria por todos os especialistas envolvidos nos cuidados com o p diabtico. Dependendo das circunstncias locais, os princpios esboados nos documentos tem de ser adequados ao use local, levando-se em conta as diferenas regionais socioeconmicas, o acesso ao sistema de sade local, e os fatores culturais. A fim de tornar este processo mais fcil, um grupo de trabalho para a implementao das diretrizes foi criado, o qual esta trabalhando em conjunto com organizaes internacionais como a Federao Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation IDF) e a Organizao Mundial de Sade (OMS). Finalmente, aps quatro anos, o documento ser revisado, com base na experincia obtida na aplicao das diretrizes em centros selecionados de todas as partes do mundo. Durante o desenvolvimento do documento, procurou-se utilizar uma abordagem baseada em evidncias, a qual deve resultar em um conjunto claro e transparente de
Referncias
diretrizes prticas. Entretanto, no momento, faltam informaes cientficas slidas sobre muitos tpicos relevantes, e o documento deve ser considerado como um consenso obtido por um renomado grupo de especialistas independentes, de diferentes reas e envolvido no cuidado de pacientes diabticos com o problema do p diabtico. As informaes utilizadas durante este processo foram obtidas da pesquisa da literatura, de vrias analises de Cochrane e consensos de outros documentos. Processo Consensual O texto do 'Consenso' baseado em: pesquisa da literatura; anlises de Cochrane; outros documentos consensuais; opinio de especialistas. O documento foi produzido aps ciclos repetidos de: escritos de captulos de especialistas selecionados reviso pelo corpo editorial; avaliao crtica completa pelo 'Grupo de Trabalho'; reunies nas quais textos e comentrios foram discutidos. Participaram ainda representantes de organizaes internacionais. O documento final foi aprovado por todos os membros do 'Grupo de Trabalho'.
O Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico Em 1996, um grupo de especialistas no campo do pe diabtico expressou a necessidade de um conjunto internacional de definies e diretrizes quanto abordagem e a preveno do p diabtico. Um grupo de trabalho piloto foi formado com 15 especialistas, o qual se reuniu por dois dias no incio de 1997, a fim de formular os objetivos, os tpicos especficos do documento e os procedimentos a serem seguidos. O texto foi dividido em vrios captulos p ara os quais um ou mais especialistas foram designados como escritores principais. Um conselho editorial tambm foi estabelecido para conduzir o processo. Com base nos esboos fornecidos pelo grupo de trabalho piloto, os textos foram revisados varias vezes pelo conselho editorial e, em colaborao com os autores, um conjunto de textos preliminares foi produzido. Em 1998, estes textos foram apresentados durante uma reunio de dois dias ao "O Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico". Este grupo de 45 especialistas de todos os continentes incluiu mdicos generalistas, diabetologistas, pediatras, enfermeiros especialistas em diabetes e ortopedistas, cirurgies gerais e vasculares. Representantes de vrias organizaes internacionais tambm participaram. Com base em extensas discusses,
realizadas em subgrupos e sesses gerais, uma lista de modificaes foi, ento, acordada. Aps a reunio, os textos foram reavaliados pelo corpo editorial com a colaborao dos autores dos textos originais. O documento foi, novamente, enviado ao Grupo de Trabalho Internacional para comentrios, tendo sido, em seguida, reescrito pelo corpo editorial. Algum tempo depois, este mesmo processo foi mais uma vez repetido. Finalmente, o documento foi aprovado por todos os membros do Grupo de Trabalho Internacional, e o consenso foi publicado durante o Terceiro Simpsio Internacional sobre o P Diabtico, realizado em Noordwijkerhout, na Holanda, de 5 a 8 de maio de 1999. Implementao O passo principal, aps a produo do documento do Consenso, ser o programa de implementao das diretrizes. O documento necessita de ser traduzido para todas as lnguas, e devem ser feitas as modificaes aplicveis aos padres locais. Assim sendo, foi solicitado aos membros do Grupo de Trabalho Internacional organizar reunies para traduzir e adaptar o documento para uso local, levando em conta diferenas culturais e socioeconmicas. Profissionais de sade de pases ainda sem representao ser tambm solicitado a fazer parte do Grupo de Trabalho Internacional. Neste processo, o apoio de organizaes, como a OMS e a IDF, para as quais as diretrizes foram apresentadas, ser primordial. Sem dvida alguma, ser necessria uma reviso do documento aps alguns anos. O nmero de estudos clnicos relevantes referentes ao p diabtico vem crescendo continuamente e durante a implementao, sero obtidas informaes essenciais. Portanto, j est planejada para o ano 2003 uma segunda edio, tornando a formulao e a implementao do Consenso Internacional sobre o P Diabtico um processo contnuo. Endosso das organizaes de sade e patrocnio O Consenso Internacional foi desenvolvido por um grupo de especialistas independente em conjunto com a OMS, bem como com representantes da IDF, a Associao Americana de Diabetes ( merican Diabetes Association-ADA) e a A Associao Europia para o Estudo do Diabetes (European Association for the Study of Diabetes EASD) e foi apresentado a estas organizaes para endosso. O presente documento est escrito sem qualquer influncia de empresas farmacuticas. No entanto, o desenvolvimento do consenso e o programa de implementao foram amplamente facilitados pelo apoio financeiro dado pelas empresas farmacuticas. At agora a Johnson & Johnson e a Dermagraft Joint Venture (Advanced Tissues Sciences/ Smith & Nephew) generosamente t m apoiado a iniciativa. Alm disso, uma doao foi feita pelo fundo da EASD holandesa. Mediante o incondicional apoio financeiro, estes patrocinadores contriburam grandiosamente na elaborao do Consenso Internacional. Corpo Editorial do Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico
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O P Diabtico, um desafio para os profissionais e gestores em sade
O p diabtico um desafio para os profissionais e gestores da sade O diabetes uma doena crnica sria, causada por fatores hereditrios e ambientais. Em 1 996, a prevalncia global do diabetes de 120 milhes de pessoas esta prevista para atingir 250 milhes em 2025, devido ao envelhecimento crescente, obesidade, ao estilo de vida sedentrio e as modificaes nos padres dietticos. Pessoas com diabetes fazem mais consultas ao mdico, so mais freqentemente hospitalizadas e tm menos acesso ao mercado de trabalho do que os indivduos na faixa etria semelhante, porm sem diabetes. Vrios estudos tm mostrado que entre 3 e 4% dos pacientes com diabetes utilizam 12 a 15% dos recursos assistenciais dos sistemas de sade. Embora sejam muitas as complicaes srias e dispendiosas que afetam os indivduos com diabetes, tais como doenas do corao, problemas renais e cegueira, as complicaes com os p representam a maior parte: 40 a 70% de todas as amputaes das extremidades inferiores esto relacionadas ao diabetes mellitus. Em algumas regies, ndices to elevados, como de 70 a 90%, tm sido descritos. Nos Estados Unidos, so efetuadas anualmente mais de 50.000 amputaes decorrentes do diabetes. Nmeros correspondentes foram relatados em outros pases desenvolvidos e menos desenvolvidos. Em conseqncia, as complicaes com os p representam um quadro particularmente problemtico. Vrios pases da Europa, do Oriente Mdio e da frica, alm de organizaes como a OMS e a IDF tm estabelecido metas, objetivos e declaraes, como a 'Declarao de So Vicente' (1989), com o propsito de reduzir a taxa de amputaes em at 50%. Oitenta e cinco por cento das amputaes das extremidades inferiores relacionadas ao diabetes so precedidas de uma ulcerao nos ps. Os fatores mais importantes relacionados ao desenvolvimento de lceras so a neuropatia perifrica, traumas superficiais e deformidades no p. Muitos indivduos com diabetes perdem a sensibilidade, podem desenvolver deformidades e no percebem traumas superficiais repetitivos ou rachaduras na pele ou danos nos ps. O espectro das leses nos ps varia nas diferentes regies do mundo devido s condies socioeconm icas, padres de cuidados, e qualidade dos calados. Muitas das ulceraes podem ser prevenidas por inspeo regular dos ps, acesso a cuidados especializados e calados adequados. Calados que so imprprios, novos e de uso apenas recente, ou a falta de calados so os principais traumas causadores das lceras nos ps. Entretanto, mesmo nos dias atuais, a maioria dos pacientes diabticos no recebe inspeo nem cuidado regulares. Uma combinao de fatores reduz a velocidade normal do processo cicatrizante de uma lcera e pode resultar no desenvolvimento de infeco ou gangrena e possvel amputao, com internao hospitalar de longa durao. Os principais fatores na previso dos resultados de uma lcera nos ps so: infeco, isquemia, cuidados com a ferida, alvio da presso, neuropatia e comorbidade. Faz-se necessria, portanto, uma abordagem multifatorial por uma equipe multidisciplinar. Uma estratgia que
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Gestores
inclui preveno, educao de profissionais e do paciente, tratamento multifatorial da ulcerao e rgida monitorizao podem reduzir as taxas de amputao de 49 a 85%. O p diabtico representa um problema econmico significativo, particularmente se a amputao resulta em hospitalizao prolongada, reabilitao e uma grande necessidade de cuidados domiciliares e de servios sociais. 0 custo direto de uma cicatrizao primria e estimado entre 7.000 a 10.000 dlares, enquanto o de uma amputao associada ao p diabtico. O custo direto de uma amputao associada ao p diabtico entre 30.000 a 60.000 dlares. O custo a longo prazo, 3 anos, para uma amputao inicial varia entre 43.100 a 63.100 dlares, principalmente devido maior necessidade de assistncia social e de cuidados em domiclio. O custo correspondente para indivduos com lcera primria, isto , sem evoluo para amputao, foi estimado entre 16.100 a 26.700 dlares. Alm desses custos, devem ser considerados tambm os custos indiretos, devido perda de produtividade dos pacientes, aos custos individuais do paciente e perda da qualidade de vida. Como conseqncia, os custos totais para o p diabtico nos Estados Unidos foram estimados em torno de 4.000.000.000 de dlares ao ano. Um nmero significativo de estudos tem provado que a taxa de amputao pode ser reduzida em mais de 50% se as seguintes estratgias forem implementadas: lnspeo regular dos ps e calados durante as visitas clnicas do paciente. Tratamento preventivo para os ps e com os calados para pacientes com p em alto risco, ou seja, quiropodia*, cuidados com os calados, educao. Abordagem multifatorial e multidisciplinar de leses j estabelecidas. Diagnstico precoce de doena vascular perifrica e interveno vascular. Acompanhamento contnuo dos pacientes com lceras prvias nos ps. Registro de amputaes e lceras. De acordo com relatos suecos, se as estratgias descritas acima forem implementadas, com uma reduo de 50% nas taxas de amputaes, o custo direto da abordagem das lceras em ps pode ser reduzido de 20 a 40%. Um relato britnico estima que, para cada amputao evitada, economizam-se 4.000 libras esterlinas, excluindo os custos indiretos, como: perda de produtividade, major necessidade de servios sociais, etc.
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* Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tem nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases coma Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, entre outros, os cuidados quiropdicos/poditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados.
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O que os gestores podem fazer para aliviar este impacto? Conscientizar-se da extenso dos problemas regionais do diabetes e do impacto das complicaes diabticas. Podem ser observadas diversas variaes quanto s complicaes, sugerindo-se oportunidades para interveno. Comunidades em reas com altos ndices de amputao poderiam ser objeto de programas de preveno. Estar disposto a apoiar uma infra-estrutura que crie a possibilidade de formao de equipes para o cuidado com o p diabtico. Tal equipe deve estar apta a oferecer tratamentos contnuos do diabetes apropriados quela regio e ter a habilidade de identificar e localizar os indivduos com alto risco de complicaes nos ps para indicar o uso de calados adequados e palmilhas para prevenir o aparecimento de futuras lceras. Reconhecer que o cuidado do diabetes interdisciplinar, e o ideal inclui o cuidado das complicaes preexistentes, como tambm o preventivo, que ir retardar o desenvolvimento de novas complicaes. A combinao apropriada de profissionais com uma abordagem multifatorial pode conter os custos e ser mais efetiva. Incorporar resultados rigorosos, encontrados em pesquisas, nos programas de diabetes. Encorajar os pacientes e profissionais a estabelecer, conjuntamente, metas realsticas de tratamento, as quais possam alcanar o sucesso em termos de controle metablico, complicaes e qualidade de vida. Isto implica a educao dos pacientes a fim de ajud-los a ter conhecimento sobre os autocuidados e opes de estilo de vida.
Por meio da conscientizao e de esforos objetivos, os gestores podem assegurar melhores cuidados para o diabetes, melhores resultados com os pacientes e a utilizao mais eficiente dos recursos. Dado o alto custo das lceras e amputaes, os custos relativamente baixos associados aos cuidados com os ps resultaro em melhor relao de custo e benefcio.
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Consenso Internacional sobre a Abordagem e Preveno do P Diabtico
Definies e Critrios Gerais

P diabtico Infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos associadas a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica nos membros inferiores (com base nas definies da OMS). A estrutura do tornozelo ou abaixo dele. Bolha, eroso, pequeno corte ou lcera no p. Presena de vrias caractersticas indicativas de alta probabilidade de desenvolvimento de uma complicao especfica. Ausncia ou presena de algumas das caractersticas indicativas de alta probabilidade de desenvolvimento de uma complicao especfica. Pele intacta, epitelizao funcional. Tecido desvitalizado, mido ou sexo, independente do tecido envolvido. Necrose contnua da pele e das estruturas subjacentes, msculos, tendes, articulaes ou ossos, indicando danos irreversveis nos quais a cicatrizao no pode ser obtida sem a perda de alguma parte da extremidade. Inchao do p suficientemente acentuado para deixar a marca da presso efetuada por um dedo Formao mecnico. hiperquerattica devido ao excessivo estresse
P Leso no P Alto risco
Baixo risco
Cicatrizao Necrose Gangrena
Edema Calo Neuropatia diabtica Neuroisquemia
Presena de sintomas e/ou sinais de disfuno do nervo perifrico em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas. Combinao de neuropatia diabtica com isquemia
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Definies e Critrios
Vasculares Doena Vascular Presena de sinais clnicos, tais como a ausncia de pulsao nos ps, histrico de claudicao intermitente, dor em repouso Perifrica e/ou anormalidades na avaliao vascular no invasiva, indicando circulao alterada ou danificada. Isquemia Sinais de circulao danificada, verificada por meio de exames clnicos e/ou testes vasculares.
Isquemia crtica Dor isqumica persistente em repouso exigindo analgesia regular por mais de duas semanas e/ou ulceraes ou gangrena do p do membro ou dos pododctilos, ambas associadas a uma presso sistlica do tornozelo <50 mmHg ou presso sistlica do dedo< 30 mmHg. Claudicao Dor em um p, coxa ou panturrilha agravada durante o caminhar e aliviada em repouso, associada a evidncias de doena vascular perifrica. Dor intensa e persistente localizada no p e freqentemente aliviada na dependncia. Restabelecimento de um lmen arterial atravs da tcnica ou instrumentao percutnea transluminal. lcera lcera superficial lcera profunda Leso espessada da pele no se estendendo alm do subcutneo. Leso espessada da pele estendendo-se alm do subcutneo, que pode envolver msculo, tendo, osso e articulao. Infeco Celulite Infeco Presena de edema, eritema e calor. Indica uma reao inflamatria, independente da causa. Invaso e multiplicao de microorganismos nos tecidos corporais, que podem ser clinicamente inaparentes ou resultantes de dano celular local ao metabolismo competitivo, toxinas, replicao intracelular, ou resposta imune.
Dor em repouso Angioplastia
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Infeco superficial Infeco profunda Osteite Osteomielite
Infeco da pele no extensiva ao msculo, tendo, osso ou articulao. Evidncia de abscessos, tendossinovite sptica. artrite sptica, osteomielite ou
Infeco do osso sem o envolvimento da medula ssea. Infeco do osso com o envolvimento da medula ssea. Amputao.
Amputao Amputao primria Primeira amputao Reamputao Nova amputao Amputao bilateral Amputao segunda perna Amputao nvel menor (minor) Amputao nvel maior (major)
Resseco de uma parte terminal de um membro. O primeiro procedimento de amputao em uma seqncia at o resultado final (cicatrizao ou bito). A primeira amputao primria em um indivduo, em um determinado perodo, independentemente do lado e do nvel da amputao. Amputao de uma extremidade com uma amputao prvia no cicatrizada. Amputao de uma extremidade com uma amputao prvia cicatrizada. Amputao simultnea de ambas as extremidades inferiores, independentemente do nvel da amputao. da Amputao de nvel maior (major) em paciente que j tenha sido submetido a uma amputao prvia da perna contra-lateral. em Desarticulao do mdio tarso ou abaixo dele.
em Toda amputao acima do nvel do mdio tarso.
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Definies e Critrios
Nvel de amputao
Desarticulao do dedo, amputao do raio, amputao transmetatarsiana, desarticulao tarso-metatarsiana, desarticulao do mdio tarso, desarticulao do tornozelo, amputao transtibial (abaixo do joelho), desarticulao do joelho (atravs do joelho), amputao transfemural (acima do joelho) e desarticulao do quadril. Miscelnea
Deformidade do Anormalides estruturais no p, tais como: presena de dedos em martelo, dedos em garras, hlux valgo, p proeminncias de cabeas de metatarsos, condies subsequentes neuro-osteoartropatia, amputaes, ou aps outras cirurgias do p. Debridamento Remoo do tecido desvitalizado.
Destruio no infecciosa do osso e da articulao Neuroosteoartropatia associada neuropatia. (P de Charcot) Descarga do peso Calados teraputicos Calados protetores Palmilhas rtose Retirada da carga do peso de uma determinada rea do p, mediante o uso estrito de muletas, cadeira de rodas ou outros instrumentos ortticos. Calados confeccionados para o alvio do estresse biomecnico sobre a lcera e que pode acomodar curativos, faixas. Calados confeccionados especialmente para prevenir ulceraes. A camada da parte interna e inferior de um sapato; geralmente, removvel. Um instrumento ou aplicativo que controla, corrige ou acomoda uma anormalidade estrutural ou funcional.
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Epidemiologia do p diabtico
Aproximadamente 40 a 60% de todas as amputaes no traumticas dos membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes. 85% das amputaes dos membros inferiores relacionadas ao diabetes so precedidas de uma lcera no p. Quatro entre cinco lceras em indivduos diabticos so precipitadas por trauma externo. A prevalncia de uma lcera nos ps de 4 a 10% da populao diabtica.
A maioria dos resultados adversos envolvendo problemas com o p diabtico composta por lceras e amputaes. Uma ampla variao nos ndices de amputao tem sido documentada em vrios pases e regies geogrficas. Aproximadamente 40 a 60% das amputaes no traumticas de membros inferiores so realizadas em pacientes com diabetes. Na maioria dos estudos, a incidncia de amputaes nos membros inferiores foi estimada entre 7206/100.000 habitantes/ ano. Os nmeros mais altos foram relatados nas reservas indgenas dos EUA e a incidncia mais baixa em reas da Dinamarca e Gr Bretanha. No entanto, estudos realizados de forma adequada, com base na populao, relativos incidncia de amputao nos membros inferiores so escassos, especialmente nos pases menos desenvolvidos. A diferena encontrada na incidncia ocorre, em muitos casos, devido s diferenas no desenho do estudo, fatores demogrficos e prevalncia de diabetes, como tambm s variaes nos sistemas de registro e diversidade quanto ao reembolso de vrios procedimentos. Foi relatado que, de 15 a 19% de pacientes diabticos submetidos a algum tipo de amputao, o diabetes foi diagnosticado poca do procedimento cirrgico. Os pacientes diabticos sofrem mais freqentemente amputaes abaixo do tornozelo do que os pacientes no diabticos. Como conseqncia, estudos que focalizam principalmente as amputaes acima do tornozelo tendem a subestimar o nmero total de amputaes relacionadas ao diabetes. Portanto, todos os nveis deveriam ser considerados em relatos de amputaes. Mesmo em pases desenvolvidos, as amputaes podem ser subestimadas, caso no se tenha um sistema de registro contnuo operante. Considerando-se esses fatores, provvel que a incidncia mais comum de amputaes relacionadas ao diabetes situe-se entre 5-24/100.000 habitantes/ano ou 6-8/1000 indivduos diabticos/ano. As lceras nos ps so documentadas como precedentes em aproximadamente 85% de todas as amputaes diabticas. Em vrios estudos, a proporo de pacientes que sofrem amputao com gangrena foi relatada de 50 a 70%, e a infeco est presente em 20 a 50% dos pacientes. Na maioria dos casos, a amputao teve de ser realizada devido combinao da infeco profunda e da isquemia. As indicaes
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Epidemiologia
mais comuns para amputao descritas na literatura so gangrena, infeo e lcera no cicatrizada. A lcera no cicatrizada no deve ser considerada uma indicao para amputao, embora isto seja freqentemente assim relatado. A prevalncia de lceras nos ps nos pases desenvolvidos foi estimada em aproximadamente 4 a 10% dos indivduos diabticos. Foi relatada uma incidncia correspondente a 2.2 a 5.9%. Deve-se reconhecer que a maior parte destas informaes so baseadas em estudos transversais de populaes de pacientes diabticos selecionadas, com idade abaixo dos 50 anos. Em estudos nos quais foram analisados pacientes mais jovens, com diabetes tipo 1 ou tipo 2, a prevalncia foi estimada entre 1.7 a 3.3% , comparando-se a 5 a 10%, em que a maioria dos pacientes so mais idosos ou tm diabetes tipo 2. Quando se discutem os fatores de risco para o p diabtico, importante fazer a diferenciao entre fatores relacionados neuropatia perifrica e doena vascular perifrica, aqueles relacionados ao desenvolvimento de lceras nos ps, e os relacionados amputao. Na maioria dos casos, os fatores de risco associados ao desenvolvimento de uma lcera no p foram considerados semelhantes queles associados amputao de membros inferiores. No entanto, isto ainda no est comprovado. Alm disso, estudos sobre os fatores de risco envolvem pequenas amostras, so retrospectivos, transversais, no baseados na populao e incluem pacientes diabticos tipo 1 ou pacientes diabticos tipo 2, jovens de centros de tratamento de ps altamente especializados. Inmeros fatores tm sido sugeridos como relacionados ao desenvolvimento de lceras nos ps (tabela p.22). Na maioria dos estudos com diabetes tipo 2, o sexo masculino tem sido associado a um risco mais elevado de lceras e amputaes, porm estes dados so inconsistentes. H uma concordncia geral de que o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de uma lcera nos ps a presena de neuropatia sensitivo -motora perifrica. A prevalncia estimada de neuropatia perifrica varia de 30 a 70%, dependendo das populaes estudadas, das definies e dos critrios de diagnstico. Oitenta a noventa por cento das lceras nos ps, descritas em estudos transversais, foram precipitadas por algum tipo de trauma externo, geralmente calados inadequados ou causadores de leses. Nesses estudos, a proporo de leses puramente neuropticas, leses neuro-isqumicas, e leses puramente isqumicas apresentaram grande variao. Aproximadamente 70 a 100% das lceras apresentaram sinais de neuropatia perifrica com vrios graus de doena vascular perifrica. Em um estudo transversal, baseado em uma populao, a proporo de leses neuropticas, neuro-isqumicas e isqumicas foi de 55%, 34% e 10%, respectivamente. Considerou-se que apenas 1% das lceras no estava relacionado ao diabetes. Alm disso, nesse estudo, 47% das lceras eram previamente desconhecidos dos mdicos. A prevalncia de doena vascular perifrica, em indivduos diabticos, definida como sintomas ou sinais presentes, inclusive ndice tornozelo-brao abaixo de 0.8 e 0.9, foi estimada em 10 a 20% em diferentes estudos.
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Fatores Socioeconmicos
Fatores socioeconmicos
A hospitalizao prolongada, a reabilitao e a grande necessidade de cuidados domiciliares e de assistncia social tornam as complicaes do p diabtico dispendiosas. Os cuidados preventivos com o p diabtico de custo relativamente baixo apresentam vantagem na relao custo e benefcio, diante do elevado custo das amputaes e do tratamento das lceras, tanto para o indivduo quanto para a sociedade. As informaes referentes ao prognstico das lceras do p diabtico a longo prazo so escassas. Em estudos feitos entre populaes de pases ocidentais, nos quais os fatores socioeconmicos no foram controlados, relatou-se uma maior associao da origem tnica no branca a um risco maior de amputaes. Porm, em dois estudos analticos, nos quais os fatores socioeconmicos foram controlados, a minoria tnica no foi associada a um alto risco de amputaes. No momento, a condio socioeconmica e o acesso ao sistema de sade parecem ser os aspectos mais importantes, em termos do risco de amputao, do que a etnia. Foi demonstrado que indivduos que vivem s, sem amigos ou parentes, desprovidos de vnculos sociais ou religiosos, sem acesso educao, e de baixa condio socioeconmica esto em maior risco de sofrerem amputao. O apoio familiar e social so tambm fatores importantes para os pacientes com perda visual e com dificuldades para de ambular. O custo financeiro das lceras e das amputaes elevado (tabela p.25). bastante difcil realizar comparaes dos custos associados aos ps com lceras e amputaes entre diferentes estudos, diante das variaes dos desenhos, mtodos, definies, sistemas de sade e formas de reembolso. Geralmente, esses estudos apenas consideram o custo para o sistema de sade, que o custo direto. Os custos indiretos so estimados entre 40 e 50% do custo total para uma doena crnica. Alm disso, as conseqncias quanto qualidade de vida tambm no tm sido consideradas. Nos EUA, foi relatado que aproximadamente 77% dos indivduos acima de 75 anos de idade submetidos a amputaes no puderam voltar aos seus lares aps a cirurgia, demandando, portanto, apoio financeiro adicional e assistncia social. Esses resultados foram confirmados em outros estudos conduzidos na Europa ocidental. A maioria das lceras nos ps so tratadas ambulatorialmente e requerem uma mdia de 6 a 14 semanas para cicatrizar. Entretanto, as lceras mais complicadas, como infeo profunda, gangrena, etc., necessitam de um tempo substancialmente mais prolongado para a cicatrizao. Muitas lceras complexas exigem hospitalizao.
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Em vrios pases desenvolvidos, o perodo mdio de hospitalizao para pacientes com lcera nos ps de 30 a 40 dias foi descrito como sendo, no mnimo, 50% mais prolongado do que para pacientes diabticos sem ulceraes. Em um estudo, os pacientes diabticos com leses nos ps e doena vascular permaneceram hospitalizados por um perodo duas vezes maior do que indivduos no diabticos com lcera e DVP. Estima-se que o custo para a cicatrizao primria, sem amputao, seja em torno de 7.000 a 10.000 dlares. O custo correspondente ao longo prazo, ou seja, nova ulcerao, nova amputao, assistncia social, cuidados domiciliares aps a cicatrizao com ou sem isquemia, foi estimado em torno de 16.100 a 26.700 dlares. Um estudo relatou que o custo total anual para o tratamento de 274 pacientes diabticos com uma lcera no p foi de 3.500.000 dlares. Os custos associados amputao so especialmente altos quando, alm dos custos associados hospitalizao, consideram -se tambm os custos do tratamento mdico contnuo at a completa cicatrizao (tabela p. 25). Em 1992, o reembolso mdio do Medicare nos EUA para a realizao de uma amputao de membro inferior foi de U$10.969 dlares enquanto o dos sistemas privados atingiu U$26.940 dlares. Considere-se que, em muitos relatos, o custo das amputaes subestimado, uma vez que muitos pacientes no permanecem em acompanhamento at a completa cicatrizao ser obtida. Em um estudo prospectivo realizado na Sucia, o custo da cicatrizao de uma amputao em nvel maior (major) foi de 65.000 dlares, de acordo com o valor do cmbio em 1990, com 77% dos custos acrescidos aps a amputao, incluindo tratamento em enfermarias geritricas, cuidados em nvel primrio, reabilitao. Em um estudo semelhante, o custo a longo prazo aps a cicatrizao de uma amputao em nvel menor (minor) ou uma amputao em nvel maior (major), incluindo cuidados domiciliares e custos de assistncia social, foi estimado em torno de 43.100 a 63.100 dlares. Pode-se concluir, portanto, que o p diabtico representa um problema econmico significativo devido hospitalizao prolongada, reabilitao, e a uma maior necessidade de cuidados domiciliares e de assistncia social, particularmente se a amputao requerida. H pouca informao sobre o prognstico a longo prazo de lceras no p diabtico. O ndice de recorrncia a longo prazo em relao aos diferentes tipos de lceras e nveis de amputao ainda desconhecido. Em um estudo prospectivo, o ndice de recorrncia de lceras no p diabtico no prazo de 1, 3 e 5 anos foi de 44%, 61% e 70%, respectivamente. Em estudo sueco, a taxa de mortalidade relatada foi duas vezes maior entre pacientes com cicatrizao primria e quatro vezes mais freqente entre aqueles que sofreram amputao prvia, comparada taxa de uma populao com a mesma idade e sexo. O ndice mais alto de mortalidade observado entre pacientes com lceras foi explicado pela presena de doenas crdio e crebro-vasculares mltiplas e nefropatias. Vrios estudos relataram que uma abordagem multidisciplinar, combinando a preveno, a terapia educacional do paciente e o tratamento multifatorial das lceras nos ps reduziram as taxas de amputao em torno de 43% a 85%.
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Fatores socioeconmicos
H uma grande demanda de estudos para investigar os custos diretos e indiretos e a qualidade de vida em diferentes pases. As principais controvrsias em relao aos custos so: cirurgia vascular versus amputao primria, tratamento conservador versus cirurgia em um p com infeco, preveno versus tratamento de uma lcera, equipe multidisciplinar versus abordagem monodisciplinar. Estudos que avaliem o custo sob a perspectiva do paciente tambm so necessrios. Diante dos elevados custos das lceras e das amputaes, tanto para o indivduo quanto para a sociedade, as intervenes de baixo custo dos cuidados preventivos do p diabtico conduzem, provavelmente, a um efeito positivo na relao custo e beneficio.
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Desenvolvimento mecnico
de
uma
lcera
plantar
causada
por
estresse
Diferentes estgios do desenvolvimento da lcera plantar causada por estresse mecnico.
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Fisiopatologia
Fisiopatologia da ulcerao
A neuropatia sensitivo-motora e a autonmica so a causa mais importante das lceras diabticas. Alm das ulceraes puramente neuropticas e puramente isqumicas, h um grupo misto de lceras neuro-isqumicas. As leses do p diabtico freqentemente resultam de uma combinao entre dois ou mais fatores de risco ocorrendo concomitantemente. Os caminhos que levam ulcerao so apresentados de forma esquematizada na figura (p.29). Na neuropatia diabtica perifrica, todas as fibras, sensitivas, motoras e autonmicas, so afetadas. A neuropatia sensitiva est associada perda da sensibilidade dolorosa, percepo da presso, temperatura e da propiocepo. Devido perda dessas modalidades, os estmulos para percepo de ferimentos ou traumas esto diminudos ou nem so perceptveis, o que pode resultar em ulcerao. Geralmente, admite-se que a neuropatia motora acarrete atrofia e enfraquecimento dos msculos intrnsecos do p, resultando em deformidades, em flexo dos dedos e em um padro anormal da marcha. As deformidades resultaro em reas de major presso, como, por exemplo, sob as cabeas dos metatarsos e dos dedos. A neuropatia autonmica conduz a reduo ou total ausncia da secreo sudorpara, levando ao ressecamento da pele, com rachaduras e fissuras. Alm disso, h um aumento do fluxo sangneo, atravs dos shunts artrio-venosos, resultando em um p quente, algumas vezes edematoso, com distenso das veias dorsais. A mobilidade das articulaes pode tornar-se limitada nos pacientes diabticos, provavelmente devido glicao das protenas nas articulaes, no tecido conjuntivo e na pele. As deformidades dos ps, o padro anormal da marcha e a limitao da mobilidade das articulaes resultaro em alterao da carga biomecnica dos ps, com presso plantar elevada e provvel aumento das forcas de acomodao (shear). Devido perda da sensibilidade protetora, o trauma repetitivo causado pela caminhada pode no ser percebido e, como resposta fisiolgica natural, acarreta a formao de calos. Infelizmente, os calos agem como corpos estranhos a superficie da pele e podem provocar a elevao da presso da pele local. As lceras resultam de fatores extrnsecos ao p insensvel, como um trauma externo, em geral associados a fatores intrnsecos, como a presso plantar aumentada. Nas ulceras plantares, os calos formam-se devido ao estresse mecnico repetitivo, e, finalmente, desenvolve-se a lcera, muitas vezes, precedida de uma hemorragia subcutnea. A doena vascular perifrica (DVP), geralmente em combinao com traumas leves ou danos triviais, pode resultar em uma lcera dolorosa, puramente isqumica. Entretanto, a DVP e a neuropatia esto presentes, mais freqentemente, no mesmo paciente. possvel que a reduo no fluxo sangneo na pele, devido doena
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macrovascular, torne a vascularizao mais sensvel ocluso durante perodos de elevada presso biomecnica na pele. improvvel, no entanto, que a doena microvascular oclusiva constitua uma causa direta da ulcerao. A microangiopatia desempenha um papel importante na patognese das lceras do p diabtico; um espessamento da membrana basal e o edema endotelial nos capilares, porm no causa bloqueio. Deve-se acrescentar que as artrias distais so responsveis pelo suprimento arterial dos pododctilos. Edemas relativamente leves, causados, por exemplo, por traumas, trombose sptica ou infeco podem resultar em uma ocluso total das artrias distais j comprometidas, levando gangrena do pododctilo. A infeco raramente e a causa direta de uma lcera. No entanto, uma vez que a lcera j se tenha complicado por uma infeco, o risco de uma amputao subseqente maior. Embora diversos estudos tenham demonstrado que os traumas relacionados aos calados constituam o evento precipitante mais importante de uma lcera, muitas das vias fisiopatolgicas descritas anteriormente agem em conjunto na maioria das lceras do p diabtico. O entendimento dessas vias que levam ulcerao capacitam o desenvolvimento de estratgias para permitir a identificao de pacientes de alto risco e prevenir as interaes potencialmente perigosas, as quais, freqentemente, resultam em ulceraes. Entretanto, tem-se tornado cada vez mais evidente que, apesar da implementao de tais estratgias, a ulcerao permanece como uma das complicaes mais comuns. Pesquisas recentes tm enfatizado a importncia dos fatores psicolgicos no desenvolvimento das lceras do p diabtico, os quais podem afetar a prtica dos cuidados dos ps pelo paciente. Os estudos tm demonstrado que a percepo dos seus prprios riscos, baseados nos sintomas e sua crena na eficcia do autocuidado esto associados a um comportamento de cuidado preventivo com os ps em pacientes diabticos. Tais aspectos tambm devem ser considerados no desenvolvimento de estratgias preventivas.
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Fisiopatologia
Vias para a ulcerao no p diabtico
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Neuropatia diabtica
A neuropatia sensitivo-motora e a neuropatia simptico-perifrica so os maiores fatores de risco para as lceras do p diabtico. A neuropatia no pode ser diagnosticada apenas pela histria clnica; obrigatrio um exame cuidadoso do p. Cerca de 50% dos pacientes com diabetes do tipo 2 apresentam neuropatia significativa e p em risco.
A neuropatia diabtica definida como "a presena de sintomas e/ou sinais de disfuno dos nervos perifricos em pessoas com diabetes, aps a excluso de outras causas", conforme est descrito nas Diretrizes para o Diagnstico e Abordagem Ambulatorial da Neuropatia Diabtica Perifrica, e pode ainda ser classificada de acordo com manifestaes clnicas. As neuropatias sensitivo-motora e simptico-perifrica crnicas so fatores de risco confirmados para o desenvolvimento de leses nos ps. Exemplificando-se, estudos prospectivos tm demonstrado que a perda da sensao dolorosa e das fibras grossas (vibrao/presso/tctil) constituem fatores de risco importantes para a ulcerao nos ps. Deve ser ainda lembrado que a ulcerao no p pode, por si mesma, ser o dado da apresentao da neuropatia, na total ausncia de quaisquer sintomas neuropticos prvios. Assim, a neuropatia no pode ser diagnosticada apenas com base na histria clnica: um cuidadoso exame neurolgico dos ps obrigatrio. Os sintomas da neuropatia perifrica incluem dores em queimao, pontadas, parestesia, sensaes de frio e calor nos ps, hiperestesia; todos esses sintomas tendem a uma exacerbao noturna. Os sinais incluem a reduo da sensibilidade dor, vibrao e temperatura, hipotrofia dos pequenos msculos intersseos, ausncia de sudorese e distenso das veias dorsais dos ps. Estes dois ltimos sintomas so evidncias de disfuno autonmica envolvendo fibras dos nervos simpticos; como resultado, h aumento dos shunts artrio-venosos, tornando o p quente. Assim sendo, um p quente, porm insensvel, representa, de fato, o p em alto risco. Conforme j foi demonstrado em estudos prospectivos, a perda da sensibilidade o principal fator preditivo do desenvolvimento de lceras nos ps, por isso o exame neurolgico regular dos ps de todos os pacientes diabticos essencial. Tal exame inclui o teste da sensao vibratria utilizando-se um diapaso de 128 Hz, a sensao dolorosa com um pino, apenas quando a pele estiver intacta, e a sensao profunda com o martelo (pesquisa do reflexo do tendo de Aquiles). Alm dessa simples avaliao, os testes semiquantitativos podem ser utilizados: Monofilamentos de Semmes-Weinstein. Estudos prospectivos demonstraram que a incapacidade de percepo de um monofilamento de 10g (5.07) nos dedos ou dorso do p prev futuras ocorrncias de lceras nos ps. No momento, no h
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dados baseados em evidncias descrevendo o nmero de vezes ou os locais exatos do p onde o monofilamento deva ser aplicado. As vantagens deste teste so a simplicidade e o baixo custo. Assim, especialistas aconselham o monofilamento de 10g como o teste de escolha para determinar futuros riscos de ulcerao. Testes de percepo de vibrao. Estudos prospectivos demonstraram que a diminuio na sensao vibratria prev subseqente ulcerao. Esses estudos foram realizados utilizando-se pequenos instrumentos eletrnicos portteis para determinar de forma semi-quantitativa o limiar da percepo vibratria. Infelizmente, estes instrumentos, o bioestesimetro ou o neuroestesimetro, so considerados muito dispendiosos para muitos centros. O diapaso graduado 128 Hz pode ser utilizado como uma alternativa para medir a sensao vibratria de form a semi-quantitativa pela correlao com o limiar da percepo vibratria, demonstrada em um estudo. Testes quantitativos detalhados de vibrao ou de percepo trmica podem ser utilizados em centros especializados.
No h, no momento, tratam ento farmacolgico disponvel que produza efeitos importantes e benficos na evoluo da neuropatia diabtica perifrica. A neuropatia pode ser facilmente diagnosticada na comunidade, centros ou postos de sade, e nos ambulatrios hospitalares ou em centros de diabetes, por meio de um simples exame neurolgico nos ps. Alm do mais, h vrios testes que podem prever o risco de futuras ulceraes. Se o diagnstico de neuropatia diabtico obtido, a nica opo de tratamento disponvel, no momento, o controle metablico rgido, conforme foi demonstrado pelos dados do DCCT (Diabetes Chronic Complications Trial Estudo de Complicaes Diabticas Crnicas) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido). Para maiores informaes, o leitor dever referir-se ao j mencionado documento consensual sobre neuropatia.
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O p insensvel
Homem de 42 anos de idade com neuropatia dolorosoa foi tratado com moxa (terapia chinesa de aquecimento)
Devido a grave neuropatia sensitiva, o tratamento causou uma queimadura sem acionar o alarme da sensao dolorosa.
Homem de 47 anos de idade perdeu seu isqueiro; aps caminhar durante trs horas, ele o encontrou no interior do seu sapato, desconhecendo que tinha p s insensveis. Em decorrncia, ele perdeu um hlux.
Mulher de 67 anos de idade caminhou com um pedao de porcelana dentro de seu sapato, causando uma grande lcera plantar.
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Doena Vascular Perifrica
Doena vascular perifrica e diabetes

A doena vascular perifrica (DVP) o fator mais importante relacionado ao resultado de uma lcera no p. Um simples exame clnico, avaliando-se a cor e temperatura da pele, a palpao dos pulsos dos ps, a medida da presso do tornozelo, pode diagnostic-la. A probabilidade de cicatrizao de uma lcera em um p diabtico pode ser estimada utilizando-se testes vasculares no invasivos. A presso do tornozelo e a do hlux podem estar falsamente elevadas devido esclerose da camada mdia. Dor em repouso resultante da isquemia pode estar ausente em pacientes diabticos devido neuropatia perifrica. A microangiopatia nunca deve ser aceita como causa primria de uma lcera. Uma abordagem conservadora deve envolver um programa de caminhadas, uso de calados adequados, suspenso do fumo e tratamento incisivo da hipertenso e dislipidemia, caso no haja lcera ou gangrena presentes. As taxas de patncia (patency) e de recuperao dos membros aps revascularizao no so diferentes entre pacientes diabticos e no diabticos; portanto o diabetes no uma razo para se adiar o tratamento.
A DVP responsvel pela insuficincia arterial o fator mais importante relacionado evoluo de uma lcera no p. Em pacientes diabticos, a ateroesclerose e a esclerose da mdia so as causas mais comuns da doena arterial. A ateroesclerose causa isquemia pelo estreitamento e ocluso dos vasos. A esclerose da mdia (esclerose de Moenckeberg) a calcificao da camada mdia produzindo um conduto rgido sem, no entanto, invadir o lmen arterial. Assim, a esclerose da mdia no causa isquemia, mas o conduto arterial rgido pode interferir de forma grave nas medies indiretas da presso arterial. Finalmente, a microangiopatia no deve ser aceita como causa primria de leses na pele. Caractersticas No h leses arteriais perifricas especficas ao diabetes, mas o padro da ateroesclerose bastante diferenciado. As caractersticas dessas leses, de acordo com a opinio de especialistas, esto descritas no quadro seguinte (p.36):
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Doena Vascular perifrica
Esclerose medial tornando os vasos crurais no distensveis.
Pr-gangrena do quarto pododctilo devido isquemia.
Gangrena pododctilo.
do
quarto
Gangrena extensa ao antep.
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Doena vascular perifrica
Homem de 69 anos de idade com histria de resseco do segundo at o quarto pododctilos com abscesso subplantar, foi submetido angiografia.
A angiografia mostrou uma ocluso segmentar pequena da artria femural superficial e mltiplas ocluses crurais.
Foi realizada uma angioplastia percutnea transluminal da artria femural superficial distal.
Cicatrizao da leso aps angioplastia percutnea transluminal bem sucedida.
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Caractersticas da ateroesclerose em pacientes diabticos em oposio aos no diabticos mais freqente; Afeta indivduos mais jovens; No h diferena quanto ao sexo; Progride mais rapidamente; multissegmentar; mais distal, as artrias aorta e ilacas so menos freqentemente envolvidas.
Fisiopatologia Os fatores associados elevada prevalncia de ateroesclerose so o fumo, a hipertenso e o diabetes. O acmulo de colesterol nas paredes dos vasos o passo crucial para a aterognese. Durante este processo, placas so formadas na camada ntima, as quais podem ulcerar e produzir subseqente trombose. Isto estreita e obstrui as artrias reduzindo o fluxo sangneo e a presso de perfuso nos tecidos perifricos. O processo , na sua maioria, segmentar, deixando segmentos distais, como as artrias crurais ou pedais abertas e acessveis reconstruo vascular. Aps a obstruo arterial, algumas alteraes microcirculatrias ocorrem, a menos que a obstruo seja compensada por vasos colaterais. A DVP pode ser considerada como um sinal da doena ateroesclertica geral. Assim, o corao e as artrias cartidas devem tambm ser examinadas em pacientes com DVP. Ainda no se sabe precisamente por que os pacientes diabticos tem uma maior predisposio para desenvolver a doena ateroesclertica vascular, mas possvel que as alteraes nas lipoprotenas circulantes resultem em um perfil lipdico mais aterognico, com baixo colesterol-HDL e elevao nos triglicrides. O papel da hiperglicemia na aterognese ainda menos claro e aberto a suposies. Na populao diabtica, a nefropatia um marcador para a doena vascular generalizada e provvel, porm ainda no est comprovado, que esses pacientes sejam mais suscetveis ao desenvolvimento da DVP. Sintomas Quando os vasos colaterais compensam de forma adequada a obstruo da artria, pode ser que no haja sintomas em repouso, todavia, quando a demanda pelo fluxo sangneo aumenta, por exemplo, durante caminhadas, pode ocorrer a claudicao intermitente. Os sintomas na fase final so dor em repouso, particularmente noite, e ulcerao ou gangrena. H, assim, quatro estgios, segundo Fontaine: Estgio 1: doena arterial oclusiva sem sintomas clnicos Estgio 2: claudicao intermitente Estgio 3: dor isqumica em repouso Estgio 4: ulcerao ou gangrena
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A classificao da DVP nos pacientes diabticos, utilizando-se a classificao de Fontaine, pode ser imprecisa, conforme os pacientes apresentem isquemia perifrica grave sem sintomas. Acredita-se que isso seja conseqncia da perda da sensibilidade devido neuropatia perifrica. Exame clnico Os especialistas recomendam que a condio vascular dos pacientes diabticos seja avaliada, pelo menos, uma vez por ano, com especial ateno: 1) histria de claudicao intermitente ou dor isqumica em repouso, distinta da dor causada pela neuropatia p erifrica. 2) palpao dos pulsos das artrias tibiais posteriores e pediosas dorsais. A deteco do pulso nos ps pela palpao afetada pela temperatura da sala de exame e pela habilidade do examinador. Caso haja ausncia de pulsao, as pulsaes das artrias poplteas e femorais devem ser examinadas. A artria pediosa dorsal pode estar congenitamente ausente. Se a pulsao nos ps est presente, improvvel a presena de doena vascular significativa. Alguns especialistas aconselham que, quando h a ausncia de pulsao nos ps, a presso arterial dos tornozelos deve ser verificada com um e c o d o p p l e r manual. O ndice de presso tornozelo/brao (ITB = presso arterial sistlica do tornozelo dividida pela presso arterial sistlica do brao, ambas medidas com o paciente na posio supina) abaixo de 0.9 indica doena arterial oclusiva. Entretanto, no momento, no se dispe de vasta informao na literatura indicando qual o procedimento subseqente dos pacientes com ITB < 0.9, porm, sem ulceraes. 3) Aos sinais importantes de isquemia crtica: palidez dos ps elevao, rubor postural, ulcerao, necrose da pele, ou gangrena. Contudo, devido neuropatia, o p criticamente isqumico pode apresentar-se relativamente quente, com discreta descolorao. Por fim, ressalte-se que a isquemia crtica pode, algumas vezes, ser confundida com uma infeco, pois pode observar-se eritema no p isqumico. Isquemia crtica crnica A isquemia crtica indica risco de amputao da maior parte do membro, a menos que a situao seja revertida por um procedimento de revascularizao. A definio do tratamento da isquemia aguda e suas diretrizes esto alm do escopo deste documento. A isquemia crtica crnica definida por um dos seguintes critrios: a dor persistente em repouso requerendo analgesia regular por mais de duas semanas, ou a ulcerao ou gangrena do p ou dos dedos, ambos associados presso sistlica do tornozelo < 50mmHg ou a uma presso sistlica do pododctilo, geralmente o hlux, < 30mmHg. Estes critrios so baseados na suposio de que no h diferenas entre os pacientes diabticos e os no diabticos no que concerne isquemia crtica. Entretanto, estudos realizados em pacientes diabticos com lceras nos ps sugerem que tais pontos de corte dos nveis de presso so, ou muito baixos ou imprecisos, conforme est descrito na figura seguinte (p.39).
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Doena Vascular perifrica
Abscesso subplantar e leso profunda em calcanhar.
2) Devido ao problema da no cicatrizao, um bypass poplteopedal foi realizado, estendendo-se da artria popltea abaixo do joelho at a artria do p.
A leso cicatrizou secundariamente aps a bem sucedida revascularizao reconstrutora.
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Investigao vascular no invasiva Diante da impreciso da histria e do exame clnico, algumas avaliaes mais objetivas da perfuso da pele so freqentemente necessrias. As tcnicas mais comumente realizadas incluem a presso do tornozelo, a presso do pododctilo e, menos freqentemente, medidas da presso de oxignio transcutneo (TcPO2). Esses testes vasculares no invasivos podem ser utilizados para: 1) diagnstico e q uantificao da DVP; 2) previso da cicatrizao da leso em um p diabtico; 3) seguimento e controle do tratamento. O mtodo utilizado mais amplamente para o diagnstico e quantificao da DVP a medida da pr esso do tornozelo, conforme descrita anteriormente. As presses dos tornozelos podem estar falsamente elevadas devido esclerose mdia, e um ITB acima de 1.15 no confivel. Tem sido sugerido que, nesses casos, a presso de perfuso do tornozelo pode ser estimada pelo pole test, o qual registra o desaparecimento do sinal do ecodoppler manual conforme a perna elevada. Entretanto, as medidas das presses do tornozelo no so consideradas como dados preditivos confiveis para a cicatrizao das leses. Assim, os especialistas recomendam que em um paciente com lcera nos ps, tais medidas deveriam, se possvel, ser suplementadas com outras avaliaes. Muitos estudos tm sido publicados sobre a habilidade dessas tcnicas em prever a probabilidade de cicatrizao de uma leso. Uma estimativa esquematizada da probabilidade de cicatrizao das lceras nos ps e amputaes em nvel menor (minor) em relao: presso arterial do tornozelo e do pododctilo, e presso de perfuso de oxignio transcutneo (TcPO2), baseadas em relatos selecionados, apresentada na figura abaixo. Deve-se observar que o diagnstico especfico pode no ser averiguado apenas a partir dessas curvas. Em um paciente com uma lcera no cicatrizada, a DVP deve sempre ser considerada. Avaliaes repetidas so necessrias e podem i ncluir a angiografia. Probabilidade de cicatrizao (%)
Avaliao no invasiva e estimativa da probabilidade de cicatrizao

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Tratamento Revascularizao
Em um paciente com uma lcera no p, a estimativa de probabilidade de cicatrizao da leso deve ser baseada em exames cln icos e, se possvel, em testes no invasivos, descritos anteriormente. Se a probabilidade de cicatrizao for demasiado baixa (p.39), ou se o paciente apresentar dor isqumica persistente e em repouso, a revascularizao deve ser considerada. Uma segunda indicao para a revascularizao a claudicao intermitente ameaando as atividades profissionais do paciente ou limitando seu estilo de vida. Em todos esses casos, a rvore arterial dos membros inferiores, incluindo as artrias pedais, deve ser visualizada. Varias tcnicas podem ser utilizadas: na maioria dos servios, realiza -se a arteriografia do membro inferior a partir da tcnica de Seldinger, combinada ou no angiografia de subtrao digital. Caso no se detectem sinais de doena vascular mais proximal, o exame pode restringir-se a uma das pernas com puno da artria femural para limitar a quantidade do meio de contraste. A arteriografia pode ser substituda ou complementada pela angiografia, pela angioressonncia magntica (MRA magnetic resonance angiography) ou exames com ecodoppler duplex. Estas tcnicas, no entanto, ainda esto sob avaliao e exigem experincia. A fim de evitar a nefropatia pelo contraste, uma hidratao adequada e o controle da glicemia antes, durante e aps a angiografia so obrigatrios. A reconstruo arterial pode ser realizada por procedimentos abertos, tais como bypass, ou, mais raramente, uma tromboendarterectomia ou um procedimento intravascular geralmente utilizando-se um balo de dilatao, angioplastia transluminal percutnea (PTA percutaneous transluminal angioplasty). Os procedimentos intravasculares podem apenas ser realizados se as leses arteriais forem pequenas. O bypass geralmente requerido em ocluses longas. O uso da veia safena magna superior aos enxertos sintticos. Relatos mais recentes sugerem que a magnitude da durabilidade semelhante tanto entre pacientes diabticos quanto nos no diabticos. O procedimento de revascularizao tecnicamente possvel na maior parte dos pacientes que sofrem de isquemia crtica. Os resultados publicados, tanto a curto quanto a longo prazo, tm sido excelentes, portanto, uma abordagem mais incisiva aos procedimentos de revascularizao deve ser efetuada. Sempre que uma amputao em nvel maior (major) for aventada, a opo da revascularizao deve ser primeiramente considerada. A terapia farmacolgica, tendo como alvo a manuteno da patncia aps a reconstruo vascular, controversa, embora o cido acetil saliclico (AAS) seja utilizado pela maioria dos cirurgies vasculares. Um seguimento cuidadoso dos enxertos venosos, por meio de ecodoppler duplex, durante o primeiro ano ps cirurgia, deve ser conduzido visando deteco e correo de estenoses progressivas, como tambm preveno de eventual ocluso. Tais medidas melhoram a patncia do enxerto.
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Modificao dos fatores de risco Nos pacientes no diabticos, a cessao do fumo reduz o risco de desenvolvimento de claudicao intermitente e o subseqente risco de amputao. Alm disso, as taxas de patncia para a reconstruo vascular so mais elevadas, e o risco de morte menor se o paciente pra de fumar. Embora no s e disponha de estudos demonstrando que o tratamento da hipertenso e da dislipidemia tenha algum efeito benfico sobre os problemas isqumicos dos ps, os especialistas, enfaticamente, recomendam que esses fatores de risco devem ser tratados de forma agressiva e que os pacientes com DVP usem AAS em baixas doses para reduzir a comorbidade vascular. Pesquisas controladas por placebo demonstraram que o tratamento farmacolgico pode ser de algum valor quanto a melhorar a perfuso perifrica dos pacientes com isquemia crtica, porm, no momento, no h evidncias suficientes em relao a sua eficcia para se advogar a favor do uso rotineiro dessas drogas com esse propsito. Programas de caminhadas tm demonstrado a melhoria da claudicao intermitente em pacientes no diabticos. essencial o uso de calados adequados e a funo cardaca deve ser avaliada antes do incio do programa. Especialistas so da opinio de que programas de caminhadas no devem ser iniciados na ocorrncia de ulceraes ou gangrena. A simpatectomia lombar um procedimento j obsoleto para o tratamento da claudicao intermitente e da isquemia crtica em pacientes diabticos.
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Biomecnica e calados
Anormalidades biomecnicas so conseqncias freqentes da neuropatia diabtica e acarretam presso plantar anormal no p. Uma combinao de deformidades dos ps e neuropatia aumenta o risco de lceras. O aivio da presso essencial para a preveno e cicatrizao de uma lcera, pois presses anormais nos ps levam ulceracao plantar. Os calados e palmilhas devem ser inspecionados com freqncia e trocados quando necessrio. O paciente nunca deve voltar a utilizar um calado que j lhe tenha causado ulcerao.Calados adequados, adaptados elevada presso, a deformidades, e/ou leses presentes no p tem sido associados a menor desenvolvimento e recorrncia de ulceraes significativos.
Os fatores mecnicos desempenham um papel muito importante na etiologia da maioria das lceras nos ps. O ferimento geralmente ocorre por meio de uma deformidade no p, tal como cabeas de metatarsos proeminentes ou dedos em garra, na presena de neuropatia sensitivo-motora a qual leva aplicao repetida de presso plantar elevada e possibilidade de estresse de acomodao (shear) a determinadas regies dos ps durante uma caminhada. Esta presso causa dano no tecido, o qual pode iniciar-se como uma leso pr ulcerativa: hemorragia na calosidade, bolha, ou ferimento superficial na pele. Caso o trauma torne-se repetitivo porque o paciente perdeu a sensibilidade protetora, lceras na pele espessada podem-se desenvolver com grande risco de infeco. Uma forte relao foi estabelecida entre a presso anormal do p e a incidncia de ulcerao plantar. A presso do p pode ser medida durante uma caminhada realizada com o paciente descalo, utilizando-se uma variedade de equipamentos comercializados, os quais usam mtodos pticos ou eletrnicos para demonstrar o contorno da presso na planta do p na tela de um computador. Palmilhas para medio de presso baseadas em tcnicas eletrnicas tambm esto disponveis e podem ser bastante teis na avaliao da eficcia do calado teraputico. Alguns fatores que contribuem para a presso anormal do p esto demonstrados no quadro abaixo.
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Vrios outros problemas envolvendo a biomecnica tambm so considerados relevantes para o p diabtico. A neuropatia perifrica causa o aumento do balano postural em ortostatismo, mais quedas e ferimentos durante caminhadas, traumas nos ps (fraturas em metatarsos, por exemplo, so comuns) e pode alterar o modo de andar. Os calos devem ser sempre removidos uma vez que contribuem para o aumento da presso. Um p que j tenha sido submetido cirurgia, como resseco do raio ou amputao parcial, tambm a presentar significativa distribuio anormal da presso. A neuropatia motora pode contribuir para o desenvolvimento de deformidades nos ps. A mobilidade limitada das articulaes do p e do tornozelo est, provavelmente, associada presso plantar eleva da. Calado teraputico Este tipo de calado desenhado com o objetivo de aliviar completamente a presso sobre uma lcera, que no cicatrizar se a carga mecnica no for removida, mesmo sendo o suprimento sangneo adequado. Assim, no deve ser permitido aos pacientes com lceras nos ps caminhar sem alguma interveno visando ao alvio da carga (peso). Medidas para a descarga do peso incluem repouso no leito nos casos mais graves, muletas, ou cadeira de rodas. Algumas tcnicas especiais, tais como o gesso de contato total ou as betas de gesso laminado (scotchcast), so bastante eficientes se corretamente aplicadas e monitoradas freqentemente. Entretanto, tais tcnicas tem sido utilizadas com cautela e por profissionais bem experientes devido ao risco de provocar novas ulceraes. rtoses devem ser usadas apenas em centros especializados. As leses no antep podem ter a carga aliviada por equipamentos que permitam a caminhada utilizando apenas a parte posterior do p (retrop, calcanhares), como calado com descarga apenas na metade do solado, sandlia de tornozelo. No entanto, tais equipamentos somente permitiro caminhadas curtas devido instabilidade no modo de andar e necessidade do uso de muletas. Em casos especficos, feltros que auxiliem no alivio da carga so utilizados, porm ainda no foram detalhadamente avaliados. Alm disso, a educao do paciente extremamente importante: o paciente deve entender que alguns poucos passos exercem uma carga extra sobre uma lcera e podem prejudicar a cicatrizao da leso. importante admitir que o alvio da presso tambm imprescindvel nas posies sentada ou deitada, e, uma vez que as pessoas andam tanto dentro de casa quanto ao ar livre, devem estar equipadas com calado adequado para ambas as situaes. Calados protetores Calados que reduzam a presso nos ps, abaixo do limiar para ulcerao, so extremamente importantes na preveno tanto de uma lcera inicial quanto da recorrncia de uma lcera. Os pacientes nunca devem utilizar novamente um calado que tenha causado ulcerao. Os princpios da prescrio dos calados para pacientes diabticos so bastante diretos e mais baseados na acomodao e acolchoamento do que na correo biomecnica. Uma abordagem gradual em relao prescrio de calados d eve ser tomada, dependendo da deformidade no p do paciente e do grau
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de atividade. A estilizao dos modelos de calados tem se tornado cada vez mais complexa, visando a diminuir o risco de danos causados por deformidades e pelo grau de atividade. Uma vez que a deformidade dorsal do dedo, tais como garras ou joanetes, e um fato comum, importante que haja espao na parte anterior, referente aos pododctilos, o que freqentemente requer calados com altura extra. A parte superior de alguns calados especiais pode ser moderada de forma a acomodar a deformidade dorsal. Invariavelmente, o tratamento uma tentativa de erro e acerto e, muitas vezes, diversos calados ou modificaes devem ser experimentados at que uma soluo bem sucedida seja obtida. Os pacientes com estilo de vida mais ativo apresentam um risco maior de ferimentos nos ps do que aqueles que levam uma vida menos ativa. Os calados protetores variam desde aqueles do tipo atleta, com palmilhas macias, para pacientes com deformidades mnimas e que tm baixa a moderada atividade, queles com palmilhas acolchoadas, com uma rtese, palmilha com amortecedores da presso, meia palmilha, solados rgidos tipo "mata -borro", para pacientes com deformidades significativas e/ou atividade moderada a intensa. Para os estgios intermedirios de deformidade e de atividade, sapatos de altura extra com palmilhas planas ou palmilhas acolchoadas moldadas individualizadas so geralmente bastante eficazes. O uso de meias acolchoadas reduz a presso, mas deve -se tomar cuidado em assegurar espao suficiente no interior do calado para acomodar o dorso do p. Em casos de deformidades graves, como o colapso da regio mdia do p na neurosteoartropatia, o alvio da carga por meio de uma rtese, por exemplo, com descarga no tendo patelar, pode ser necessria. Um calado protetor e uma rtese podem ser requeridos logo aps uma amputao em nvel menor (minor) . O grau de proteo dos calados pode ser avaliado em centros especializados utilizando-se medidas de distribuio da presso no interior dos sapatos. importante educar e encorajar os pacientes a usarem, sempre, calados protetores. Os calados, especialmente os novos, devem ser utilizados apenas por curtos perodos de tempo antes de os ps serem inspecionados. 0 ideal que os calados sejam trocados vrias vezes durante o dia, evitando-se longos perodos de presso nas proeminncias sseas. Os calados devem ser confeccionados e distribudos por um profissional experiente, que tenha conscincia de que todos os tipos de calados podem ser considerados "confortveis" para uma pessoa com neuropatia (pela insensibilidade resultante), mesmo se o calado for menor do que indicado. At mesmo em mos habilidosas, os calados protetores devem ser revisados com freqncia, a fim de se tornarem efetivos, e tanto o paciente quanto fabricante devem ter conscincia de que o sucesso quanto preveno da ulcerao ou recidiva, pode no ser alcanado na primeira prova de use do calado. Os calados e, especialmente, as palmilhas devem ser inspecionados freqentemente e trocados quando necessrio, em torno de 3 a 4 vezes ao ano. As espumas macias, necessrias para oferecer o alvio da presso, geralmente sofrem grande e constante compresso e perda da maciez nas reas mais importantes.
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Pode ser necessrio fornecer um tipo de chinelo para os pacientes que acordam durante a noite para urinar. Esses tipos de calados so facilmente aceitos e evitam que o paciente caminhe descalo. Os pacientes necessitam de ser conscientizados de que o uso do calado adequado um compromisso para o resto de suas vidas. Portanto, devem saber escolher entre uma variedade de calados, porm, sem se restringirem as suas preferncias estticas. Muitos estudos tem demonstrado que, quando h a disponibilidade de calados protetores, a preveno da recorrncia de lceras obtida entre 60 a 85% dos pacientes. Entretanto, os dados sobre a eficcia dos calados entre os pacientes diabticos so escassos, s endo necessria a realizao de mais estudos. A adeso ao uso dos sapatos um problema significativo freqente, e os pacientes quase sempre usam calados convencionais, no prescritos a seu tipo de problema em ocasies especiais. Alm disso, tambm bastante comum que os pacientes tenham de pagar, ainda que parcialmente, pelo calado protetor e, se no dispem de condies financeiras para a obteno, a probabilidade de usarem os calados inadequados aumenta. Isso deveria ser totalmente desencorajado, pois, mesmo usados em curtos perodos, esses calados podem resultar em recorrncia da ulcerao. Caso um calado no consiga prevenir a recorrncia da ulcerao, o grau de atividade do paciente deve ser drasticamente modificado ou a interveno cirrgica deve ser considerada. Procedimentos, tais como as osteotomias de metatarsos, quase sempre associadas ao alongamento do tendo de Aquiles, so algumas vezes realizados. Pesquisas com controle aleatrio (randomizadas) comparando-se as abordagens conservadoras (uso de calados) versus as cirrgicas so extremamente necessrias.
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Inspeo dos calados
Devido s costuras no interior dos sapatos, uma lcera de presso foi desenvolvida em ambas as laterais dos calcanhares.
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Calados
Sapatos causadores de ferimentos: muito apertados e pequenos.
Calados teraputicos: chinelos macios e acolchoados devem ser utilizados aps a alta hospitalar, durante o perodo de recuperao.
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A lcera no p diabtico: resultados e abordagem

No diabetes, a cicatrizao das ulceras e limitada por mltiplos fatores demandando, portanto, uma abordagem multifatorial. O controle da infeco, o tratamento da doena vascular, o alvio da presso e a abordagem da leso so componentes essenciais no tratamento multifatorial das lceras. O tipo, a localizao e a causa da lcera devem ser considerados quando da escolha das estratgias teraputicas. Os cuidados tpicos so complementares aos tratamentos sistmico e cirrgico. Cuidados e observao contnuos do "p em risco" so essenciais abordagem e preveno das lceras.
Uma complexidade de fatores determina os resultados das lceras nos ps de indivduos diabticos, e a importncia da avaliao desses fatores j bem reconhecida. As taxas de cicatrizao das lceras nos ps so ainda desconhecidas, exceto em centros de excelncia onde se situam entre 80 a 90%. A maioria das informaes referentes aos fatores implicados no resultado da evoluo das lceras so baseadas em estudos transversais, geralmente retrospectivos, com diferentes processos de seleo de pacientes, definies e estratgias para a abordagem. O principal fator na abordagem das lceras reconhecer que a leso freqentemente um sinal de uma doena de mltiplos rgos. Na atualidade, existem aproximadamente sessenta estudos comparativos publicados sobre a abordagem das lceras. A maioria desses estudos prejudicada pelas amostras pequenas, pela inadequada descrio do tipo e caractersticas das lceras, pelo perodo de acompanhamento curto, pela falta de objetivos estritos, pela analise da inteno de tratamento, pela avaliao cega dos resultados e por relates inadequados das retiradas no andamento da pesquisa e da casualidade. Caractersticas gerais e comorbidade No se sabe ainda se o tipo de diabetes influncia o resultado das lceras nos ps porque a vasta maioria das lceras e das amputaes so detectadas em pacientes com diabetes tipo 2. Em estudos clnicos ajustados para a idade e sexo, a durao do diabetes no foi relacionada ao resultado da evoluo da lcera nos ps. Em estudos de curta durao, tampouco o sexo dos pacientes estava associado ao resultado evolutivo final da lcera. No entanto, a idade exerce importante influncia come tambm est relacionada a uma maior probabilidade de amputao. Todavia, um estudo prospectivo entre pacientes idosos, acima de 80 anos de idade, demonstrou que 43% conseguiram obter a cicatrizao primria, isto , sem evoluo para amputao.
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Necrose de calcanhar
Diferentes estgios de uma lcera com necrose em calcanhar devido presso.
Vrios instrumentos para proteger o calcanhar e evitar o desenvolvimento de uma lcera de presso.
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A nefropatia diabtica, definida como macroalbuminria, tem sido identificada como um fator de risco tanto para o resultado da evoluo da lcera quanto para amputaes dos membros inferiores, enquanto que a proteinria tambm considerada como um marcador de disseminao da doena vascular em pacientes diabticos. Alm disso, pacientes em estgio final de doena renal apresentam taxas de amputao elevadas, portanto as leses nos ps desses pacientes devem receber tratamento o mais intensivo possvel. A insuficincia cardaca congestiva e as doenas cardacas isqumicas e cerebrais vasculares tambm esto relacionadas a amputao e ao seu nvel. Assim, a presena da comorbidade deve ser considerada no tratamento de uma lcera de p diabtico e essas condies devem receber tratamento agressivo. Doena vascular A claudicao e a dor em repouso esto fortemente relacionadas maior probabilidade de amputao embora um nmero substancial de pacientes diabticos com ulceraes nos ps no apresentem esses sintomas, apesar da presena de DVP grave. Se h DVP presente, o grau de isquemia deve ser quantificado pela avaliao vascular no invasiva, caso esteja disponvel (vide o captulo Doena vascular perifrica). A influncia da microangiopatia "funcional" na cicatrizao das leses controvertida, e vrias drogas e estratgias teraputicas esto sendo testadas, no se dispondo ainda de concluses vlidas. Tipo, localizao e causa Um trauma precipitante freqentemente encontrado em pacientes com ulceras nos ps. Uma lcera caus ada por calados apertados ou inadequados ou um trauma mecnico agudo localiza -se nos pododctilos ou no dorso do p. Uma lcera causada por estresse mecnico excessivo (mal perfurante, lcera de presso) quase sempre encontrada nas cabeas proeminentes dos metatatarsos, enquanto que as lceras de decbito comumente ocorrem no calcanhar. essencial distinguir as diferentes categorias de lceras, especialmente em relao aos fatores predisponentes como a neuropatia ou neuroisquemia. Um sistema de classifi cao das leses essencial para o tratamento delas e vrios sistemas tm sido sugeridos. Infelizmente, no h consenso na literatura sobre qual o mais apropriado. O sistema de Wagner para classificao de lceras o mais utilizado e tem a vantagem de descrever a progresso das lceras desde o estgio superficial at o mais profundo e extensivo, como tambm relaciona o resultado da evoluo da leso. Entretanto, esta classificao essencialmente baseada na profundidade da lcera e no leva em considerao a importncia da localizao e da causa. O tipo, a localizao e a causa de uma lcera devem ser todos considerados quando da seleo da estratgia de tratamento mais apropriado. As anlises dos resultados e da abordagem das lceras nos ps s podem s er conduzidas se as leses estiverem descritas e classificadas de forma adequada, permitindo comparaes e avaliaes. Uma estratgia consistente e padronizada de avaliao das lceras e do progresso da cicatrizao fundamental para assegurar uma abordagem bem sucedida das ulceraes do p diabtico.
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Alvio do estresse mecnico O alvio do estresse mecnico imprescindvel para a cicatrizao da lcera. Para maiores detalhes, o leitor deve remeter-se ao captulo Biomecnica e Calados. Infeco, edema e dor A infeco no p diabtico uma condio ameaadora e deve ser tratada de forma incisiva (vide o captulo Infeco). O resultado da evoluo de uma lcera nos ps est relacionado ao edema, geralmente de origem multifuncional, com insuficincia cardaca congestiva, nefropatia, trombose venosa prvia e edema neuroptico/hidrosttico constituindo as causas mais importantes. O tratamento do edema deve ser direcionado a causa bsica. Embora apenas 50% dos pacientes diabticos com gangrena apresentem dores em repouso, a presena de dor est muito relacionada probabilidade de amputao. Portanto, a dor deve ser tratada de forma adequada. Neuropatia, presso, a prpria leso e a ansiedade devem tambm ser consideradas quando do tratamento da dor. Controle metablico Em alguns estudos, os nveis de HbA1 e as flutuaes da glicemia foram considerados fatores de risco para amputaes no traumticas dos membros inferiores. Em alguns relatos de casos e estudos experimentais, o controle metablico no curto prazo foi tambm relacionado cicatrizao das leses. Tem sido sugerido que o controle da glicemia relaciona-se aos nveis dos fatores de crescimento, d atividade dos fibroblastos, s alteraes no metabolismo do a colgeno e distrbios hemorreolgicos. Todos esses fatores, juntamente com glicao no enzimtica, parecem influenciar nos resultados do curto prazo das lceras nos ps. A hiperglicemia tambm pode atuar como fator impeditivo para a migrao de leuccitos, interferindo na fagocitose e na atividade bactericida. Estudos experimentais demonstraram que as anormalidades acima citadas apresentaram melhorias quando a normoglicemia atingida. A controvrsia permanece, entretanto, sobre o surgimento dessas anormalidades em conseqncia de fatores metablicos ou da m circulao. De qualquer forma, os especialistas aconselham que um bom controle metablico e do estado nutritivo sejam alcanados visando a auxiliar a cicatrizao da leso. Tratamento tpico O tratamento tpico apenas uma parte da abordagem geral das lceras no p diabtico. O melhor tratamento da leso pode no compensar ou corrigir o dano contnuo, a isquemia ou a infeco. A escolha do tratamento tpico emprica, deve ser baseada na condio geral da lcera e no implica a cicatrizao e no cicatrizao, porm pode alterar a velocidade. Assim, diferentes abordagens devem
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ser utilizadas nas diferentes fases do processo de cicatrizao. A escolha entre o debridamento mecnico ou o tratamento tpico para a remoo de tecido necrosado tambm emprico. No h estudos comparativos entre o debridamento com bisturi e o enzimtico ou o debridamento qumico, mas os especialistas concordam com que o debridamento com bisturi seja essencial em calos e imprescindvel na presena de infeces. A ausncia de isquemia grave um fator crucial na determinao do sucesso do debridamento com bisturi. Alm disso, uma quantidade adequada de tecido subcutneo vivel deve estar presente para que no ocorra exposio do osso. A dificuldade em realizar pesquisas aleatrias com lceras no p diabtico bem reconhecida. Mesmo assim, diversos estudos promissores envolvendo fatores de crescimento, aplicados topicamente nas ulceraes plantares, tm sido relatados. Tambm vrios resultados interessantes com tecidos sintticos obtidos de bioengenharia, vrios outros agentes tpicos e tratamento com oxigenao hiperbrica tm sido publicados, necessitando, porm, de mais avaliaes. Entretanto, antes que se chegue a um consenso sobre a adequao dessas estratgias teraputicas, vrios estu dos ainda so necessrios. Enxertos de peles e mini-enxertos podem ser usados com xito nas ulceraes do p diabtico bem como em lceras nas pernas. 0 uso de antibiticos tpicos e anti -spticos para a limpeza e tratamento das lceras nos ps ainda um tema controverso. Fatores sociais e acesso ao tratamento mdico Pacientes diabticos com lceras no p e uma amputao de membro inferior tm sido considerados menos adeptos ao tratamento em alguns estudos de controle de casos. difcil distinguir a verdadeira negligncia da falta de conscincia do perigo em potencial de uma lcera devido a complicaes, como neuropatia e alterao visual. A sndrome de "autonegligncia intencional" foi descrita em pacientes com diabetes e lceras nos ps. Em um estudo, a demora no tratamento foi atribuda aos prprios pacientes em 12% dos casos e aos profissionais em 21%. Isto foi constatado aps o encaminhamento de pacientes para tratamento com abordagem multifatorial, por falha no tratamento inicial com curativos e antibiticos ou por deteriorao da leso. A cicatrizao das lceras em pacientes diabticos e limitada pelos mltiplos fatores e requer uma abordagem multidisciplinar. Quando da escolha da estratgia de tratamento a ser selecionada, os fatores socioeconmicos, como o acesso ao sistema de sade, e a adeso ao tratamento, devem ser levados em considerao. Alm disso, os pacientes diabticos com prvia ulcerao nos ps apresentam um maior risco de desenvolver novas lceras, de se submeter a amputaes e de mortalidade elevada. Tais aspectos enfatizam a necessidade de longos cuidados do p em maior risco e da importncia dos cuidados preventivos por toda a vida, especialmente entre aqueles com eventos prvios de lceras ou amputaes.
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Gesso de contato total
Diferentes etapas da colocao do gesso de contato total no, removvel a fim de aliviar a presso da regio ulcerada.
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Infeco
Infeces do p diabtico
A infeco do p diabtico uma ameaa ao membro e deve ser tratada empiricamente e de forma incisiva. Sinais e sintomas de infeco, tais como febre, leucocitose, elevao do VHS, podem estar ausentes em pacientes diabticos com lceras infeccionadas nos ps. Uma infeco superficial e freqentemente causada por bactrias Grampositivas, enquanto infeces mais profundas, por polimicroorganismos, envolvendo bactrias Gram-negativas e anaerbicas. Em uma infeco profunda e grave do p, a remoo cirrgica do tecido infeccioso essencial. Uma abordagem multidisciplinar, constando de debridamento, cuidado meticuloso da leso, adequado suprimento vascular, controle metablico, tratamento antibacteriano empirico e alivio da presso, essencial no tratamento da infeco do p.
A infeco do p diabtico uma condio ameaadora ao membro e considerada uma causa imediata de amputao em 25 a 50% dos pacientes diabticos. Estudos clnicos retrospectivos, de pacientes diabticos apresentando infeces nos ps, demonstram resultados de evoluo para amputaes em nvel menor (minor) em 24 a 60% dos casos e para amputaes em nvel maior (major) em 10 a 40% dos casos. Um estudo prospectivo sobre infeco profunda relatou uma taxa de amputao de 52%. H controvrsias na afirmao de que os pacientes diabticos so mais suscetveis a infeco. No entanto, consensual considerar de maior gravidade as conseqncias da infeco do p diabtico. Isso principalmente devido estrutura anatmica do p, que apresenta compartimentos que permitem a disseminao proximal da infeco, alm de uma resposta inflamatria alterada, anormalidades no metabolismo e outros fatores, tais como a neuropatia, edema e doena vascular. Assim, de grande importncia o reconhecimento precoce da infeco do p diabtico, embora, infelizmente, no se disponha de nenhum padro-ouro para o diagnstico de infeco profunda. Sinais de celulite, com ou sem a confirmao bacteriolgica, indicam a presena de infeco superficial. Sinais de infeco combinados evidncia do envolvimento das estruturas teciduais, tais como osso, tendo ou msculo, indicam a presena de uma infeco profunda. Uma colonizao microbiolgica superficial das lceras nos ps universal. Assim, o uso de um swab para a determinao microbiolgica identificar algum tipo de flora colonizadora. Uma cultura de secreo da leso, a aspirao de tecidos profundos ou uma bipsia de espcimes fornecero informaes mais precisas.
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lcera
Rachadura, pele seca devido neuropatia autonmica com uma lcera neuroptica superficial entre o primeiro e o segundo pododctilo.
lcera plantar superficial sem infeco.
lcera superficial causada por estresse mecnico resultante de pododctilos em garra e deformidade do p. Observe-se a presena de atrofia muscular
lcera com exsudao.
celulite
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Infeco
Uma infeco superficial ocorre devido a cocos aerbicos Gram -positivos, em particular, ao estafilococo ureo e/ou ao estreptococo. Uma infeco profunda ou uma infeco com isquemia ou reas de necrose e, geralmente, uma infeco polimicrobiana causada por cocos Gram-positivos, cepas anaerbicas, e bacilos Gram-negativos. provvel que as espcies de bactrias, as quais normalmente no so patognicas, possam causar infeces reais do p diabtico quando fizerem parte de uma flora mista. Deve-se reconhecer que a maioria dos estudos de avaliao das cersticas, resultados e microbiologia das infeces do p diabtico, em geral, compreendem pacientes admitidos em tratamento especializado para infeces dos ps ou lceras complicadas. Os tipos mais freqentes das infeces descritas nesses estudos, especialmente nos casos de infeces profundas, so ulceraes plantares, como lcera de estresse, mal perfurante, ou uma ulcerao interdigital causada por macerao disseminada com celulite na superfcie plantar. Um nmero substancial de pacientes com infeco profunda no apresentam os sinais e sintomas indicativos de infeco grave, tais como temperatura corprea elevada, leucocitose considervel, aumento da protena C reativa ou da ou VHS. Na maioria dos estudos , apenas 45 a 50% dos pacientes apresentaram temperatura acima de 38,5C. No entanto, quando a temperatura corprea estava elevada ou parmetros laboratoriais anormais estavam presentes, geralmente eram indicativos de importantes danos nos tecidos e/ou da presena de abscessos. Por outro lado, a ausncia desses sinais no exclui a possibilidade de uma infeco. Fatores importantes previsveis de cicatrizao, na presena de infeces profundas, so a contagem de leuccitos no sangue, exposio ssea, sondagem ssea (probe to bone) ou a presena de circulao adequada. Osteomielite A infeco de um osso comumente denominada de osteomielite. Entretanto, em um paciente com uma lcera no p, a infeco inicialmente afeta a cortical ssea (osteite). Subseqentemente, com o envolvimento da cavidade medular, a infeco do osso e da medula constituem uma osteomielite, cujo diagnstico em um paciente diabtico com infeco no p bastante difcil. Os principais problemas incluem no s a diferenciao entre a infeco das partes moles e da ssea, como tambm alteraes infecciosas daquelas no infecciosas, por exemplo, neuroosteoartropatia. O raio-x dos ossos parte essencial na avaliao do p infeccionado. Entretanto, um raio-x normal no exclui a possibilidade de infeco profunda e, em muitos casos, no distingue entre a osteomielite ou neuro-osteoartropatia aguda. Na verdade, alguns estudos tm demonstrado que menos da metade dos pacientes diabticos com sinais clnicos sugestivos de osteomielite tinham, na realidade, osteopatia.
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Osteomielite
Um homem de 75 anos com infeco profunda e osteomielite.
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Infeco
A repetio do raio-x aps 2 a 4 semanas pode ser til. Investigaes posteriores, tais como uma cintilografia, com Indium 111, com Ieuccitos marcados ou Tecncio 99mTc HMPAO-scan, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica podem auxiliar no diagnstico da osteomielite do p diabtico. A ressonncia magntica mais sensvel do que a tomografia computadorizada nas anlises da medula ssea da infeco de partes moles, devido ao maior contraste desses tecidos. Em estudos mais recentes, de pacientes com suspeita clnica de osteomielite com infeco complicada das partes moles, a ressonncia magntica mostrou mais exatido do que uma simples radiografia, cintilografias sseas, cintilografias com galio, ou cintilografias com Ieuccitos sseos marcados. O mtodo definitivo para o diagnstico da osteomielite a bipsia do osso, que, prem, pode causar infeco; casos de bipsias falso-negativas tambm tm sido descritos. Assim, no h nenhum padro-ouro para o diagnstico da osteomielite, e seu julgamento ainda baseado nos sintomas e sinais clnicos. Os seguintes critrios podem ser utilizados no diagnstico da osteomielite, a qual provvel quando h resultados positivos em pelo menos trs desses critrios na presena da lcera: 1) Celulite 2) Sondagem ssea (probe to bone) 3)Cultura bacteriolgica positiva do tecido profundo 4) Sinais radiolgicos e/ou cintilogrficos compatveis com ostete 5) Diagnstico histolgico
Tratamento A estratgia geral para o tratamento das infeces superficiais e o debridamento do tecido desvitalizado incluindo as calosidades circunjacentes. O debridamento repetitivo, o cuidado meticuloso da leso e o alvio da presso da lcera so essenciais. O controle metablico otimizado e intervenes vasculares so igualmente importantes. Ainda h controvrsias quanto ao uso rotineiro de antibiticos, em lceras sem evidncia de celulite ou sinais sistmicos de infeco, quando o tratamento institudo da leso mostra-se satisfatrio, em especial, se o alvio da presso for obtido. A antibioticoterapia emprica, quando prescrita para uma lcera com infeco superficial, pode ser administrada por via oral e deve ser ativa contra os estafilococos e estreptococos. Os antibiticos so mantidos at que sinais clnicos de inflamao tenham desaparecido. No momento, no h relato de estudos comprovando que a terapia antimicrobiana profiltica possa promover a cicatrizao ou prevenir o surgimento de infeces nos ps. Assim, os especialistas acreditam que a antibioticoterapia deva ser utilizada apenas quando h evidncia clnica ou laboratorial de infeces causadas por bactrias. A hospitalizao, para intervenes cirrgicas, e terapia antibitica de amplo espectro so essenciais em lceras profundas. A interveno cirrgica e freqentemente necessria, especialmente em casos de infeces profundas agudas envolven-
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do partes moles. Um estudo prospective de pacientes consecutivos, apresentando infeces profundas, observou que 86% necessitaram de cirurgia para a obteno da cicatrizao. Uma vez que h muito poucos estudos aleatrios (randomizados), realizados de forma adequada em relao ao tratamento antimicrobiano das infeces nos ps, a escolha dos antibiticos emprica. Para as infeces que ameaam os membros, antibiticos intravenosos ativos contra as bactrias Gram positivas e Gram-negativas, bem como espcies anaerbicas so geralmente necessrios. Exemplos de tratamentos intravenosos incluem as seguintes combinaes: ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, amoxilina/clavulanato, clindamicina associada a uma quinolona, clindamicina e uma cefalosporina de segunda ou terceira gerao, ou metronidazol associado a uma quinolona. O problema crescente de resistncia mltipla do estafilococo ureo meticilina (MRSA) indica que h uma grande necessidade de novas opes teraputicas. Existe um relato bastante promissor quanto ao tratamento de infeces superficiais em indivduos diabticos, com o uso do fator estimulador de colnia de granulcitos subcutneo (GCSF - granulocyte colony stimulation factor). Uma vez que os resultados da coleta da cultura sejam conhecidos, o tratamento pode tornar-se mais especfico. Se o microorganismo isolado for resistente ao regime antibitico institudo, porm o paciente continuar evoluindo satisfatoriamente, a alterao do tratamento no e recomendada. A terapia com antibiticos intravenosos deve ser continuada at que os sinais clnicos das reaes inflamatrias tenham diminudo. A terapia com antibiticos via oral pode ser iniciada subseqentemente. Caso no tenha sido possvel remover por complete o tecido infeccionado, os especialistas aconselham a continuidade da terapia com antibiticos via oral por mais um perodo de 3 a 6 meses. possvel a utilizao inicial da terapia com antibiticos via oral, em oposio intravenosa, em casos de infeces profundas, porm a sua eficcia ainda no est comprovada. A abordagem teraputica da osteomielite crnica e uma rea de grandes controvrsias. No entanto, e indiscutvel que, diante de uma infeco profunda aguda no p, todo o tecido necrosado inclusive o osso, deva ser removido. Alguns especialistas consideram a possibilidade do use do tratamento antibitico via oral por um perodo de at 3 a 6 meses, enquanto outros preferem realizar a resseco cirrgica do osso ou a amputao. Embora muitos clnicos concentrem -se na seleo adequada do antibitico a ser indicado para o tratamento de infeces nos ps, outras formas adicionais de interveno mdica so vitais para o sucesso teraputico. A interveno cirrgica desempenha um papel importante, e o adiamento de tal procedimento tem sido relacionado a prognsticos reservados. .Conforme j foi descrito anteriormente, o suprimento vascular adequado, o controle metablico, o debridamento do tecido desvitalizado e o alvio da presso da lcera so tambm de fundamental importncia.
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Neuro-osteoartropatia
Neuro-osteoartropatia
Deve-se suspeitar de neuro-osteoartropatia em qualquer p que apresente temperatura cutnea elevada, hiperemia, e edema, e o paciente deve ser encaminhado a uma equipe de especialistas em p diabtico. A distino de uma infeco e muito importante para se evitarem erros de diagnstico e possibilidade de amputao. 0 objetivo do tratamento pelo uso do gesso de contato total e limitao das atividades prevenir deformidades mais graves.
As alteraes sseas e articulares neuropticas, denominadas p de Charcot (fratura neuro-osteoartropatica), so consideradas as complicaes mais devastadoras do p diabtico. Os sintomas geralmente incluem temperatura cutnea elevada, hiperemia, edema, as vezes dor, ausncia de leses na pele e de sinais radiolgicos. importante a distino definitiva de uma infeco, visando a evitar erros no diagnstico e possibilidade de amputao. A progresso e freqentemente rpida, com fragmentao ssea e destruio das articulaes visvel ao raio-x, acompanhada de exuberante reao peristea. O colapso longitudinal do arco mdico comum, levando tpica deformao "em mata-borro" ("rocker bottom"; base sem balano), na qual h tendncia de desenvolvimento de grandes lceras. A etiologia desse processo ainda desconhecida, mas a neuropatia e pulsao ampla esto geralmente presentes. Traumas precipitantes, tais como distenso ou toro do tornozelo ou tropeo em degrau, so, comuns nos relatos dos pacientes. A osteo-artropatia quase sempre causada por trauma extrnseco em um p neuroptico. A temperatura da superfcie da pele , algumas vezes, utilizada para monitorar a evoluo do processo, o qual, eventualmente, pode estabilizar-se apos 6 a 12 meses, embora a deformidade no p permanea. Ha risco significativo de neuro-osteartropatia bilateral e deve-se observar cuidadosamente o envolvimento subseqente do outro p. O envolvimento das articulaes do tornozelo significa um prognstico desfavorvel. No momento, o tratamento ainda emprico e inclui gesso de contato total e limitao das atividades. Estudos de casos controlados tm sugerido que o tratamento com o uso de bifosfonados de grande auxlio, porm ainda se faz necessria uma verificao desses resultados por pesquisas controladas. A durao da descarga do peso motivo de discusso, mas os especialistas sugerem que, quando a temperatura da pele est normalizada, o paciente pode iniciar um programa para suportar a carga. Ateno especial requerida diante da suspeita de uma neuro-osteoartropatia, recomendando-se o encaminhamento, sempre, a um centro especializado no tratamento de p diabtico. Recentemente, a reconstruo ortopdica dos ps neuro-osteoartropaticos, aps remisso do processo agudo, tem sido alvo de crescente interesse.
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Neuro-osteoartropia
Mulher de 24 anos de idade com fratura em calcanhar: desenvolvimento de neuroosteoartropatia (p de Charcot).
P de Charcot tpico; destruio no infecciosa do osso e das articulaes associada neuropatia.
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Amputao
Amputaes em pacientes diabticos

medida que cresce o nmero de membros salvos pela reconstruo arterial e avaliao mais constante dos ps, o nmero de amputaes em nvel menor (minor) e o nmero de ps deformados exigindo calados especiais e uso de rteses tambm vem aumentando. Amputaes em nvel menor podem ser indicadas para remover gangrena, por exemplo, aps revascularizao por isquemia, como parte de um debridamento de uma infeco no p ou para a correo de deformidades nos ps. Os pacientes que so submetidos a uma amputao em nvel menor tm maior risco de amputao contralateral subseqente, portanto um programa de vigilncia do p remanescente crucial. A obteno da cicatrizao pode requerer um longo perodo, e as amputaes em nvel menor no comprometem de forma significativa a habilidade para caminhar, porm podem progressivamente resultar em deformidades. A opo da revascularizao deve ser primeiramente considerada antes da indicao de amputao em nvel maior (major). A perfuso arterial no nvel da amputao deve ser avaliada quando uma amputao realizada. O controle glicmico e a condio nutricional devem ser otimizados. Uma ulcera no cicatrizada no indicativo de uma amputao em nvel maior. A resseco limitada, com cuidados da ferida cirrgica aberta, benfica diante de infeco no p e pode preservar as reas de descarga de peso.
Amputaes em nvel menor O aumento no nmero de membros salvos pela reconstruo arterial, com revises peridicas dos ps, tem sido acompanhado de um aumento no nmero de amputaes em nvel menor, e, conseqentemente, no nmero de ps deformados, os quais requerem calados especiais e aparelhos ortticos. Os estudos prospectivos realizados sobre a cicatrizao aps amputaes em nvel menor so escassos e h a necessidade de mais informaes sobre o tema So, igualmente, poucos os estudos realizados sobre o ndice de mortalidade a longo prazo, comorbidade, novas leses nos ps e amputaes subseqentes ou amputaes do membro contralateral. A avaliao vascular pr-operatria essencial (ver o captulo Doena vascular perifrica), embora o nvel de amputao seja determinado mais freqentemente pela extenso dos tecidos danificados.
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As amputaes abertas so necessrias quando do debridamento da infeco e necrose. Os tecidos devem estar bem perfundidos e livres de infeco ao se optar por uma abordagem fechada primria da leso da amputao. sempre passvel resguardar reas importantes de descarga pela resseco limitada, com a abordagem da leso aberta. Enxertos de pele e cirurgia plstica reconstrutora com transplantes livres de tecido podem ser teis. Durante a primeira fase do ps operatorio, a terapia inicial com antibiticos e descarga do peso so fatores bastante importantes. Conforme est descrito no captulo Tratamento das lceras, o controle otimizado do metabolismo e o tratamento da m nutrio tambm so igualmente importantes. As amputaes resultantes de gangrena, por meio da demarcao espontnea, isto , a auto-amputao em pessoas com diabetes so, geralmente, de longa durao com risco adicional e constante de disseminao da infeco, advinda da zona demarcada. A opinio dos especialistas recomendar a resseco cirrgica da gangrena sempre que houver o envolvimento de uma articulao ou tendo, desde que o suprimento arterial seja adequado, visando cicatrizao posterior, por exemplo, aps uma reconstruo arterial. O paciente poder mobilizar-se utilizando calados teraputicos ou rteses at que a cicatrizao ocorra por completo. Embora isso possa levar meses, as amputaes em nvel menor no comprometem de forma significativa a habilidade de caminhar, mas podem resultar em deformidades progressivas com risco aumentado de ulcerao e nova amputao. Quando uma amputao realizada, o risco de uma futura ulcerao aumenta bastante e uma vigilncia rigorosa, por toda a vida, ser necessria, com especial ateno ao tipo de calado, o qual precisar ser modificado ou bem alcochoado em muitos casos. Amputaes em nvel maior As amputaes em nvel maior esto associadas elevada taxa de mortalidade e ao risco considervel de perda da habilidade de locomoo e independncia. Os resultados a longo prazo tambm sugerem um alto risco de amputao no membro contralateral. Deve ser enfatizado, novamente, que uma lcera no cicatrizada no , necessariamente, uma indicao para uma amputao em nvel maior, a qual indicada para o tratamento de necrose isqumica progressiva ou dor intensa em repouso, que, por alguma razo, no pode ser tratada pela revascularizao, controlada por medicamentos ou aliviada por meio de uma amputao em nvel menor. Outra rara indicao a infeco do p diabtico, grave, progressiva, com ou sem septicemia, em um membro sem doena arterial importante, a qual no pode ser controlada por debridamento e tratamento conservador otimizado, incluindo uso de antibiticos ativos contra os microorganismos causadores da infeco. Ocasionalmente, deformidades neuro-osteoartropaticas graves podem demandar uma amputao em nvel maior. Assim, a ausncia de isquemia crtica no exclui, necessariamen-
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Amputao
te, o risco de amputao. Contudo, as amputaes decorrentes de condies no isqumicas, em geral, so resultantes de tratamento inadequado ou tardio. O grande objetivo dos especialistas em p diabtico , portanto, prevenir as amputaes de causas no isqumicas, do mesmo modo, os cirurgies vasculares devem empenhar-se em prevenir as amputaes devido is quemia. A fim de facilitar a reabilitao, muito importante que se preserve o joelho. Vrios mtodos esto disponveis para a identificao dos poucos casos nos quais se requer uma amputao primria transfemural, incluindo medidas da presso da perfuso cutnea, tomada de presso sistlica popltea com d o p p l e r e fluxo sangneo cutneo com radioistopos ou d o p p l e r a laser. A amputao transfemural primria indicada em pacientes nos quais grandes complicaes com as leses no podem ser toleradas. Um a amputao transfemural ou a desarticulao do joelho deve ser, tambm, considerada nos pacientes com contratura da articulao do joelho ou que esto acamados ou bastante debilitados. Esses pacientes se beneficiaro mais com o coto longo, o que facilitar o sentar ou os movimentos no leito. A taxa de mortalidade durante o ps-operatrio significativamente mais alta entre as amputaes transfemurais, de 10 a 40%, do que nas amputaes transtibiais, de 5 a 20%, provavelmente, devido ao maior nmero de pacientes fragilizados serem selecionados para as amputaes transfemurais primrias. Admite-se que os resultados advindos da reabilitao e de ajustes protticos podem ser comparados entre os pacientes diabticos e os no diabticos, embora nenhum estudo tenha sido publicado sobre o assunto. Em centros especializados, at 80% dos pacientes amputados foram submetidos com sucesso ao implante de uma prtese, mas a maior parte destes estudos envolvem grupos de pacientes suficientemente aptos reabilitao. Na idade avanada, acima de 80 anos, pessoas que vivem sozinhas e a presena de outras doenas crnicas reduzem consideravelmente as chances do caminhar independente aps uma amputao em nvel maior. Os pacientes submetidos s am putaes em nvel maior apresentam elevado risco de amputao contralateral subseqente, portanto um programa de vigilncia do p remanescente crucial. H poucos estudos sobre o tempo de cicatrizao e sobre os fatores relacionados a reamputao em indivduos diabticos.
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Como prevenir problemas nos ps

O exame dos ps deve ser realizado em pacientes diabticos, no mnimo, uma vez ao ano e, mais freqentemente, naqueles pacientes com alto risco de ulcerao nos ps. A identificao dos pacientes com alto risco de ulcerao o aspecto mais importante na preveno de uma amputao. A educao teraputica, como parte integral da preveno, deve ser simples, continua e deve ser dirigida tanto aos profissionais de sade quanto aos pacientes. Vrios estudos tm demonstrado que programas abrangentes para cuidados com os ps, incluindo educao teraputica, exame regular dos ps e classificao do risco, podem reduzir a ocorrncia das leses nos ps em at 50% dos pacientes. H cinco pontos bsicos para a preveno:
1) 2) 3) 4) 5)
Inspeo regular e exame dos ps e dos calados Identificao do paciente de alto risco Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade Uso de calados apropriados Tratamento da patologia no ulcerativa
1) Inspeo regular
Os especialistas aconselham que todos os pacientes diabticos devem ser examinados avaliando-se problemas potenciais nos ps, ao menos uma vez por ano, enquanto que os pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados com uma maior freqncia. Para maiores detalhes, o leitor dever referir-se seo Diretrizes prticas.
2) Identificao do paciente de alto risco

Estudos intervencionistas e de observao tem delineado uma srie de fatores de risco, os quais podem ser facilmente detectados atravs da histria do paciente e de exames clnicos. Fatores de risco que podem ser detectados atravs da histria e de exames clnicos: Amputao e lcera prvias Falta de contato social Educao teraputica precria Sensao protetora plantar alterada (monofilamento) Sensao vibratria alterada Reflexo do tendo de Aquiles ausente Calos Deformidades nos ps Calados inadequados Ausncia de pulsao nos ps
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Preveno
Aps o exame clnico, o paciente deve ser identificado de acordo com um sistema de classificao de risco. Infelizmente, no h um sistema uniforme de classificao que possa prever futuras ulceraes. Os especialistas envolvidos na confeco do "Consenso sobre o P Diabtico" sugerem, para o momento, a adoo do sistema descrito abaixo.
Sistema de classificao do risco

Categoria 0 1 2 Risco Freqncia da avaliao Neuropatia ausente Uma vez por ano Neuropatia presente Uma vez a cada seis meses Neuropatia presente, sinais de doena Uma vez a cada trs meses vascular perifrica e/ou deformidades nos ps Amputao/lcera prvia Uma vez entre 1 a 3 meses
3) Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade

Poucas pesquisas tm sido realizadas quanto ao efeito especfico da educao sobre a incidncia das lceras ou das amputaes. Embora alguns estudos sugiram um resultado na reduo das lceras e das amputaes, a educao constitui uma parte importante de um programa de cuidados dos ps. A quem educar Recomenda-se que, como parte do programa de cuidados d os ps, a educao deve ser aplicada a categorias de alto risco, especialmente quando os recursos so escassos. A educao deve ser dirigida tanto aos profissionais quanto aos prprios pacientes. O reconhecimento do p em risco e de leses iniciais a responsabilidade mais importante dos profissionais de sade. Infelizmente, o exame do p quase sempre negligenciado, apesar das claras diretrizes e recomendaes. Exames incompletos dos ps so relatados em at 50% dos pacientes que se submetem a amputaes . Alm disso, um estudo demonstrou que 22 de 23 amputaes abaixo do joelho foram realizadas em pacientes que nunca haviam recebido informaes sobre cuidados teraputicos ou medidas preventivas. Como educar e quem deve educar O objetivo da educao modificar a atitude do paciente quanto aos autocuidados e promover a adeso aos conselhos recebidos sobre cuidados com os ps, como a orientao de calados adequados. Alm disso, o paciente necessita estar apto a reconhecer problemas potenciais em seu prprio p, tomar as devidas providncias e buscar ajuda profissional. A educao deve ser simples, relevante, consistente e contnua. Por outro lado, os mdicos e outros profissionais de sade devem receber instrues peridicas e reforar a habilidade na abordagem de pacientes diabticos, visando a melhorar o cuidado dirigido aos indivduos de alto risco.
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No momento, h pouca informao sobre quais as tcnicas de educao devem ser utilizadas. O efeito de uma sesso educativa foi avaliado em dois estudos, apresentando resultados conflitantes. Sesses educativas, como palestras sobre cuidados com os ps, tm demonstrado melhorar o conhecimento sobre o tema, mas com pouco efeito sobre os autocuidados com os ps. Programas que t m por objetivo aumentar a motivao e a habilidade e nos quais a educao aplicada em inmeras sesses parecem ser mais promissores. Tais programas resultam em atitude mais apropriada quanto aos cuidados dados aos prprios ps e, em um estudo, relatou-se ainda uma reduo da demanda de ps requerendo tratamento. De forma otimizada, a educao faz parte de um programa abrangente de cuidados com os ps e considerada como um trabalho em equipe, em uma comunidade ou um hospital, e deve envolver, Idealmente, tanto os profissionais de nvel primrio quanto de especialistas lotados nos hospitais. A educao deve constituir uma parte integrante de todos os encontros em diabetes que envolvem pacientes, especialmente os de alto risco. Em muitos pases, os profissionais do nvel primrio, os enfermeiros especializados em diabetes e os podiatras devem prover a educao teraputica. As tcnicas utilizadas dependero das circunstncias locais. A nfase deve ser dada ao aprendizado participativo em vez de basear-se em p alestras convencionais. Embora exista uma variedade de tcnicas educativas, e provvel que a abordagem mais efetiva envolva um misto de mtodos audiovisual, de aprendizado prtico e de leitura. A educao teraputica pode ser transmitida tanto em sesses d e grupos quanto em sesses individuais. Os textos devem utilizar uma linguagem simples, e os panfletos devem ser usados como adjuntos s instrues pessoais. A educao deve ser direcionada a grupos especficos e, diante de limitao de recursos, especialm ente destinada aos pacientes de alto risco. Abordagens especiais so necessrias para os pacientes mais idosos que, devido a pouca viso e mobilidade limitada, podem no estar fisicamente aptos a realizar o auto-exame dirio. Nesses casos, o auxlio da famlia ou de profissionais de sade de mxima importncia. O histrico socioeconmico e cultural deve tambm ser considerado quando, por exemplo, o use de calados adequados ou especiais recomendado ou prescrito. essencial a avaliao do entendimento do paciente, se est motivado e se apreendeu habilidade suficiente para os autocuidados. possvel que a educao, aplicada em uma estrutura organizada, seja bastante valiosa na preveno dos problemas com o p diabtico. Na seo Diretrizes Prticas, esto descritos os itens que devem ser abordados quando da instruo de um paciente de alto risco e de sua famlia.
__________________ * Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, entre outros, os cuidados quiropdicos/peditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nv el tercirio, para tratamento dos casos complicados.
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Preveno
4) Calados adequados
Os sapatos protegem o p dos traumas, das temperaturas excessivas e de contaminao. Os pacientes com sensibilidade protetora preservada podem escolher seus prprios calados disponveis no comrcio. Os pacientes com neuropatia e/ou isquemia exigem maiores cuidados, especialmente o que s apresentam deformidade, como as descritas no captulo Biomecnica e calados e na seo Diretizes prticas.
5) Tratamento das patologias no ulcerativas

Nenhuma leso deve ser considerada trivial no p diabtico. Aparentemente, leses mnimas podem levar lcera e atuar como porta de entrada para uma infeco com rpida disseminao; tais leses no devem nunca ser subestimadas. Os pacientes identificados como de alto risco devem ser tratados regularmente por especialistas em p diabtico. Os calos, patologias nas unhas e na pele devem receber tratamento adequado. Quando as pessoas no estiverem aptas a cortar as suas prprias unhas de forma segura, isso deve ser feito por um profissional especializado no cuidado do p. muito importante que os pacientes tenham acesso a um tratamento preventivo adequado, independentemente do nvel socioeconmico. Os especialistas consideram importante mencionar os itens relacionados abaixo.
Hiperqueratose (cornos e calos)

Ocorre nos locais de presso e frico e geralmente esta associada ao use de calados inadequados. Se negligenciada ou tratada de forma inadequada, pode ocorrer o desenvolvimento de ulceraes. O debridamento regular com bisturi o tratamento de escolha. Os especialistas desaconselham enfaticamente o uso de agentes queratolticos e outras substncias. Um calo que apresente sinais de sangramento, descolorao ou formao de bolhas deve ser tratado como uma emergncia clnica. Os problemas envolvendo os calados devem ser avaliados.
Infeces por fungos

Tinea pedis As infeces cutneas por fungos constituem uma porta de entrada para infeces mais graves. A Tinea pedis apresenta inmeras pequenas vesculas pruriginosas (o prurido pode estar ausente na neuropatia), como tambm a hiperqueratose macerada a ssociada s fissuras interdigitais ou de distribuio difusa no p. O tratamento tpico geralmente bem sucedido. Infeco das unhas por fungos (micose ungueal, oychomycosis) A tcnica com KOH pode ser utilizada pare o diagnstico de infeces fngicas nas unhas. Tais infeces so recalcitrantes ao tratamento tpico e podem ser necessrios fungicidas sistmicos.
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Podiatria
Remoo de calos pelo podiatra.
Aps amputao do Segundo pododctilo, uma rtese entre o primeiro e terceiro pododctilos foi colocada pelo podiatra para prevenir uma deformidade.
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Preveno
Patologia no ulcerativa
Onichogryphosis, deformidade grosseira das unhas
Bolhas diabticas diabeticorurn).
(bullosum
Infeco fngica interdigital.
Onychauxis, hipertrofia da unha com queratose subungueal.
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Verruca pedis A verruca pedis no precisa ser tratada a menos que se torne dolorosa ou se dissemine, pois em geral desaparece em um perodo de aproximadamente dois anos, aps o que o paciente ter desenvolvido imunidade. H diferentes opes teraputicas, tais como: crioterapia com nitrognio lquido, aplicao tpica de cido salicilico, remoo cirrgica, alvio da presso nos ps. A condio vascular deve ser sempre verificada para a crioterapia ou para a cirurgia, e os medicamentos, evitados. As rachaduras resultantes no tecido so tratadas como uma lcera superficial por meio do alvio da presso nos ps. Bolhas A causa das bolhas precisa ser sempre averiguada visando preveno de possveis recorrncias. Pequenas bolhas podem ser embebidas com uma soluo de anti-spticos diluda e protegidas com uma gaze esterilizada ou drenadas. Bolhas maiores devem ser drenadas por um pequeno corte, e a base da leso, inspecionada. A bolha poder, ento, ser retirada, e a leso, protegida com uma gaze esterilizada. lceras isqumicas, leses de presso e corpos estranhos podem ser inicialmente identificados como bolhas. Infeco instalada secundariamente em uma bolha muito grande constitui um problema importante para o tratamento. Deformidades nas unhas Unhas encravadas (onychocryptosis) As unhas encravadas dos pododctilos, geralmente, so o resultado de uma m tcnica de corte das unhas e de uma unha quebrada, cuja ponta, se no for removida, pode subseqentemente penetrar no sulco ungueal. Escavar a lateral do sulco para remoo da borda outra causa bastante comum. A retirada do fragmento da unha quebrada deve ser feita com cautela, e o sulco deve ficar protegido por uma capa antisptica, que auxiliar na resoluo do problema, porm, vrios casos requerem a interveno cirrgica. Se a remoo da unha for apenas parcial, ento ser necessria uma avaliao vascular meticulosa; um controle de infeco e um seguimento so essenciais. A exrese total ou parcial da matriz ungueal previne o crescimento irregular da unha. Espessamento das unhas (onychogryphosis) e deformidades das unhas (onychauxis) Qualquer espessamento das unhas, com ou sem deformidades, necessita de constantes redues feitas com lixas eltricas ou bisturi para evitar a presso do calado na unha espessa causadora do desenvolvim ento de uma lcera subungueal. O espessamento das unhas freqentemente associado a infeces fngicas. As unhas negligenciadas podem causar traumas graves aos pododctilos adjacentes.
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Organizao
Organizao do cuidado do p diabtico

A organizao efetiva exige sistemas e diretrizes para educao, triagem, reduo dos riscos, tratamento e auditorias. H fortes evidncias de que a instituio de equipes multidisciplinares reduz as taxas de amputaes. A equipe de especialistas em p diabtico no apenas trata dos pacientes como tambm deve atuar em nvel primrio. Cada paciente deve tornar-se um membro respeitado da equipe. Diferenas locais quanto aos recursos e equipes disponveis sempre determinaro as formas de conduo na previso dos cuidados. Idealmente, os sistemas devem proporcionar: Educao dos pacientes, cuidadores/familiares, e profissionais de sade em nvel hospitalar e na comunidade (centros ou postos de sade); Deteco em tempo hbil dos pacientes em risco, os quais devem ser includos nos registros de base populacional, para assegurar que todos os pacientes conhecidos recebam uma avaliao anual dos ps por um profissional devidamente treinado no reconhecimento dos fatores de risco de ulcerao e amputao pela utilizao de mtodos clnicos simples que possibilitem a quantificao do risco; Medidas para a reduo do risco, incluindo os cuidados quiropdicos calados adequados e intervenes vasculares e ortopdicas; Tratamento imediato e efetivo dos problemas mais graves, incluindo as lceras, infeces e isquemia; Auditoria em todos os aspectos do servio para assegurar que a pratica est em consonncia com os padres determinados para a implementao local destas diretrizes; Uma estrutura geral projetada para atender as necessidades dos pacientes que demandam um cuidado crnico, em vez de um atendimento puramente emergencial. H fortes evidncias de que a implementao de uma equipe multidisciplinar para o cuidado do pe diabtico procedida de uma subseqente reduo nas taxas de amputaes. Existem, tambm, evidncias no comprovadas de que partes individuais de um atendimento usualmente oferecido por uma equipe completa, como a educao ou um servio avanado de podiatria, podem igualmente reduzir as taxas de amputao e, assim, a introduo gradual de diferentes elementos da equipe deve ser considerada quando no h disponibilidade de uma equipe completa ao se implantar um servio.
__________________ *Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados unidos, Holanda, entre outros, os cuidados quiropdicos/podiatricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados. 73
Em todos os pases, a abordagem teraputica para o cuidado do p diabtico deve ser organizada em pelo menos trs nveis: Nveis de abordagem no cuidado do p diabtico Nvel 1: Clinico geral, enfermeiro especialista em diabetes e podiatra* Nvel 2: Diabetologista, cirurgio (geral e/ou vascular e/ou ortopedista), enfermeiro especialista em diabetes e podiatra. Nvel 3: Centro especializado em p diabtico. A equipe de p diabtico deve, idealmente, incluir um diabetologista, um cirurgio, um quiropodista ou podiatra, um ortotista ou fabricante especializado na proviso de calados especiais para diabticos e um educador que geralmente poder ser um enfermeiro especialista em diabetes. Caso nenhum desses profissionais tenha especializao nas tcnicas de colocao de gesso, um tcnico de gesso tambm ser necessrio. A ligao prxima entre os cirurgies podiatras ou ortopedistas necessria, bem como entre os cirurgies vasculares, os quais devem ter acesso a modernos laboratrios vasculares. Em alguns pases, h cirurgies altamente qualificados no tratamento do p diabtico, que combinam as especialidades de ortopedia e cirurgia vascular. Apenas em grandes clinicas faz-se necessria a presena de um cirurgio especialista no atendimento dirio. No entanto, para que o tratamento seja efetivo, essencial que todos os profissionais atuem como parte de uma equipe multidisciplinar integrada; por exemplo, os clnicos sentem se mais satisfeitos com a qualidade das provises ortoticas ao avaliarem os pacientes em consultas conjuntas com o ortotista do que fazendo-o separadamente. essencial que o paciente tambm seja considerado e respeitado como um membro da equipe, e o seu entendimento e cooperao so fundamentais. O lder da equipe geralmente o diabetologista, que dever assegurar a disponibilidade de: Diretrizes de referncia para que todos os profissionais do nvel primrio saibam quais pacientes indicar e para quem indicar; Diretrizes educativas locais para que todos os profissionais de sade efetuem uma orientao consistente; Diretrizes de abordagem local ou pianos de cuidados para o tratamento imediato das leses ativas; Diretrizes locais para o tratamento dos ps em hospitais, as quais devero incluir aquelas para a preveno de lceras nos calcanhares em pacientes imobilizados para assegurar os cuidados prvios alta hospitalar por meio de provises de calados adequados e seguimento continuado apropriado, Auditorias do processo e do resultado do cuidado institudo com base nas possibilidades do sistema de sade local. Os pacientes sem fator de risco devem ser avaliados uma vez por ano. Aqueles que esto em risco devem ser encaminhados equipe especializada em p diabtico, segundo o perfil do risco e disponibilidade de recursos do local.
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Viso Regional
Abordagem do p diabtico: uma viso regional

Este captulo tem por objetivo relatar problemas locais e diferentes aspectos culturais que influenciam a abordagem d o p diabtico em vrias partes do mundo. A viso dos seguintes pases ser relatada: ndia Austrlia Brasil frica do Sul
A experincia na ndia
O p diabtico, seus problemas e perspectivas nos pases tropicais. Os problemas associados ao p diabtico so relatados em todo o mundo. Entretanto, embora a fisipatologia bsica seja a mesma, variaes regionais quanto gravidade, progresso e morbidade dependem de uma srie de fatores incluindo os nutricionais e ambientais, o estilo de vida, a disponibilidade de mdicos especialistas, os medicamentos e outras facilidades e recursos financeiros. A alto prevalncia do diabetes tipo 2 na ndia, 5% na rea urbana e 1 a 1.5 % na rea rural, em uma populao projetada em exceder 1 bilho at o ano 2000, colocam em risco mais dhe 60 milhes de ps, impondo uma excessiva carga a qualquer tentativa de proviso de um servio de p diabtico organizado pahra essa populao. Caminhar descalo muito comum, principalmente nas partes mais ao sul do pas, expondo o p diabtico a riscos adicionais, como traumas mecnicos e danos trmicos devido ao clima quente dos trpicos. Algumas das condies ameaadoras mais comuns aos membros inferiores esto listadas a seguir: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Anidrose plantar, fissuras ou rachaduras Hiperqueratinizao da planta dos ps (ocupacional) Calos, cornos, bolhas Infeces fngicas interdigitais lnfeces nas pernas por filariose com linfangite ou celulite superficial disseminada Celulite local decorrente de picadas ou ferroadas de insetos Micetomas (actinomicose, p maduro, etc)
Todas essas caractersticas respondem bem ao diagnostico imediato e teraputica mdica apropriada combinada com o controle do diabetes mellitus.
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Infeces agudas, anaerbicas e aquelas fulminantes, causadas pelo caminhar descalo, por danos trmicos, mordidas de roedores em ps insensveis durante a noite e vrias outras situaes semelhantes constituem risco de cirurgias mutiladoras de nvel maior (major) ou menor (minor) com conseqente morbidade para o indivduo, bem como a perda da produtividade e da economia tanto para o indivduo quanto para a comunidade em si. Estratgias de preveno do p diabtico no sul da ndia Objetivos: 1) Melhorar o nvel de educao da populao 2) Melhorar o nvel de educao da classe mdica 3) Melhorar o nvel de conscincia e de recursos pelos gestores locais, estaduais, federais na rea de sade 1) Melhorar o nvel de educao do pblico Reduzir o caminhar descalo visando a diminuir traumas, queimaduras, infeco; aprimorar a informao sobre calados adequados; Procurar orientao mdica adequada de pessoas qualificadas e no ser alvo de charlates; Prover informaes de fcil assimilao sobre o p diabtico suas causas, primeiros cuidados e como obter um bom tratamento mdico diante das condies existentes. 2) Melhorar o nvel de educao da classe mdica Organizar programas locais de educao mdica contnua; Organizar encontros internacionais peridicos em diferentes regies do mundo para desenvolver interao mtua; Oferecer publicaes regulares sobre o p diabtico, disponveis a todos os pases do mundo. 3) Melhorar o nvel de conscincia e dos recursos pelos g estores locais, estaduais, federais na rea de sade Oferecer um tratamento mdico mnimo requerido nos nveis primrio, secundrio e tercirio em todos as zonas primrias e estaduais; Realizar na rede operacional nos vrios nveis de cuidados do p diabtico a proviso de comunicao, transporte e outras facilidades; Oferecer facilidades tais como calados profilticos e protetores, prteses, servios de reabilitao, etc.
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Viso Regional
Viso regional a experincia da ndia
Infeco interdigital entre o terceiro e o quarto pododctilos, com celulite ascendente no dorso do p direito.
Linfangite decorrente de filariose da perna direita em um paciente diabtico.
P diabtico com gigantismo local do primeiro pododctilo esquerdo, com escoriao terminal e infeco na base.
Mordidas de roedores durante a noite em um p de paciente diabtico com grave neuropatia sensitiva.
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Pacfico Ocidental Austrlia

A prevalncia de diabetes est aumentando nos pases do Pacfico Ocidental. Complicaes nos ps so reconhecidas como sendo um grande problema em alguns pases, como o Fuji, mas as taxas de amputaes ainda no so conhecidas. A ampla variao nas taxas de amputao relatadas em outros pases e grupos tnicos enfatizam a oportunidade de se melhorarem os resultados para pacientes diabticos. Alm da diversidade tnica, os pases do Pacfico Ocidental tambm apresentam diversidade quanto aos sistemas de sade, as bases econmicas e a geografia. O acesso ao sistema de sade problemtico em pases em desenvolvimento onde o fornecimento de medicamentos pode no ser to confivel. No entanto, at mesmo em pases com bons recursos financeiros, como na Austrlia, o acesso difcil para alguns grupos devido s barreiras culturais, aos custos financeiros e localizao geogrfica. Grupos culturais com alta prevalncia de diabetes, como os aborgenes australianos e as comunidades de ilhus de Torres Strait, tambm enfrentam muitos outros fatores conhecidos que os expem a risco de amputaes e complicaes do p diabtico. Esses grupos apresentam nveis socioeconmicos mais baixos, deficincias nutricionais e, devido histria de formao e colonizao, apresentam ainda perfis psicolgicos de depresso e negativismo. O conseqente isolamento social faz parte do seu risco. Por essas razes, tentativas de se melhorarem os resultados para es ses grupos devem ser efetuadas no contexto de uma abordagem de desenvolvimento da prpria comunidade, a qual enfatize a participao da comunidade em todos os nveis de desenvolvimento de servios. Essa abordagem tem -se mostrado bem sucedida em Nauru. Uma reduo de mais de 50% em amputaes de membros inferiores foi relatada seguindo-se a introduo de uma clnica dedicada exclusivamente aos cuidados dos ps, apoiada por um programa nacional de promoo da sade. A equipe foi implementada por duas enfermeiras locais que receberam treinamento em uma clnica de podiatria na Austrlia. A campanha "Nauru Love Your Feet" 'Nauru, ame seus ps incluiu cartazes, panfletos e adesivos para carros esclarecendo cinco princpios bsicos de tratamento dos ps: exame e higiene dos ps, corte correto das unhas, uso de calados adequados, acompanhamento clnico regular para os pacientes diabticos, comparecimento imediato clnica diante de problemas com os ps. Essa campanha foi realizada junto s clnicas, lojas comerciais e escolas. Um vdeo de 5 minutos foi transmitido em rede nacional diariamente durante duas semanas a cada 6 ou 10 meses. Muitos centros de diabetes da Austrlia esto auxiliando outros pases do Pacfico no desenvolvimento de servios de p diabtico. Embora nenhum programa semelhante tenha sido relatado na Austrlia at o momento, a expectativa que programas multifacetados semelhantes de promoo sade sejam bem sucedidos nas comunidades aborgenes e junto aos ilhus de Torres Strait.
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Viso Regional
A organizao de servios de p diabtico deve levar em considerao as limitaes dos servios j existentes e corresponder s diferentes necessidades em consonncia com caractersticas regionais e culturais. Embora tenha sido sugerido que, pelo menos, dois teros dos casos possam ser conduzidos por clnicos gerais e enfermeiros em visitas domiciliares, desde que tenham recebido um treinamento formal de, no mnimo, 1 a 2 dias, a referncia aos especialistas e o acesso aos servios especializados so igualmente necessrios. No entanto, os servios especializados nem sempre esto disponveis na prtica clnica, especialmente nas zonas rurais e em localizaes mais distantes. O uso inovador de tecnologia est sendo conduzido na Austrlia visando a oferecer suporte prtico para os profissionais do sistema de sade que atuam em reas isoladas. Nos pases em desenvolvimento, profissionais de sade no especializados podem ser treinados para prover cuidados com os ps. O papel dos profissionais de sade nas comunidades aborgenes, atuando como uma ponte entre o nvel primrio e os servios de nvel secundrio ou tercirio, e de extrema importncia. A OMS considera a falta de calados apropriados e a higiene inadequada associadas ao mau controle do diabetes como os itens que concorrem para a principal causa de amputaes de membros inferiores nos pases em desenvolvimento. As intervenes para a preveno das amputaes devem ser direcionadas a esses temas, tendo em mente que as condies climticas e culturais so cruciais para selecionar o que ser considerado mais apropriado. Os profissionais de sade e os pacientes geralmente no valorizam o calado adequado na preveno da morbidade entre as pessoas com diabetes. A experincia no Brasil O impacto do tratamento do diabetes tem crescido dramaticamente no Brasil, com a doena representando atualmente a sexta maior causa de mortalidade no pas. No Brasil, estima-se que a populao diabtica seja em torno de 5 milhes de pessoas, com expectativas de atingir 10 milhes at o ano 2001. Considerando-se as condies socioeconmicas, no h diferenas entre as populaes de baixa e alta renda. A populao brasileira bastante miscigenada e, embora a etnia no possa ser bem avaliada, diferenas significativas no tm sido encontradas entre a populao branca e a no branca. Um dos dados mais impressionantes que 24% dos pacientes no fazem nenhum tipo de tratamento e apenas 8% esto sendo tratados com insulina. O Ministrio da Sade do Brasil iniciou um Programa Nacional de Educao e Controle de Diabetes visando a identificar e tratar os pacientes. Tal programa tem resultado em uma substancial queda no nmero de descompensaes agudas atendidas nas emergncias hospitalares, porm as complicaes diabticas crnicas, incluindo lceras nos ps e amputaes, ainda representam um srio problema. Portanto, a reorganizao dessa estratgia est em fase de implementao, envolvendo tambm os cuidados com portadores de hipertenso arterial
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Uma pgina de instruo de um lbum seriado para educar pacientes do projeto 'Salvando o p diabtico'
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Viso Regional
Uma pesquisa realizada em 34 hos pitais no estado do Rio de Janeiro, entre 2.823 pacientes amputados no perodo de 1990 a 1996, relatou que a taxa de incidncia de amputaes de membros inferiores relacionadas ao diabetes foi de 180/100.000 pacientes, representando um elevado risco, 100 vezes maior, de amputaes em diabticos do que em no diabticos. A taxa de incidncia de uma nova amputao entre os pacientes diabticos tambm foi alta, assim como foi a taxa de cirurgias bilaterais, 34.5%. Os custos totais alcanaram a marca de 10 milhes de dlares no ano de 1996. As lceras nos ps representam 51% de toda a ocupao de leitos dos hospitais universitrios no pas. Em 1991, uma clnica de p diabtico foi implementada na cidade de Taguatinga, em um hospital distrital da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, nas proximidades de Braslia. O modelo foi adaptado das experincias americana e britnica realidade brasileira e tornou-se um projeto denominado "Projeto Salvando o P Diabtico". Como no h quiropodistas* nem podiatras* no pas, os profissionais de enfermagem tiveram de ser treinados para realizar os cuidados quiropdicos* bsicos. Como resultado do "Projeto Salvando o P Diabtico", a taxa de amputaes em nvel maior caiu em torno de 53.3% no perodo de 1992 a 1999. Vrias oficinas sobre p diabtico tm sido realizadas baseadas no modelo do Distrito Federal, com profissionais de 21 dos 26 estados brasileiros treinados em Braslia. 32 ambulatrios de p diabtico esto sendo implantados no pas. A abordagem utilizada muito simples, uma vez que no h disponibilidade de procedimentos sofisticados. O ponto crucial a exigncia da remoo dos calados seguindo-se um exame bsico dos ps, implementada pela equipe de profissionais tanto no hospital quanto nos centros de sade. O entusiasmo dos profissionais envolvidos nos nveis primrio e secundrio advm das oficinas sobre p diabtico anuais, realizadas ao longo dos anos. O governo local tem-se impressionado com os resultados obtidos por essa abordagem educacional e p rovido todos os centros de sade com equipamento bsico adequado, tais como diapaso 128 Hz e monofilamentos, estes j utilizados no programa de hansenase. Foi elaborado um lbum seriado contendo figuras e fotografias dos pacientes, com o consentimento dos mesmos, tomadas no centro de p diabtico, com propsitos educativos para os pacientes, clnicos gerais, enfermeiros, e recentemente a equipe do 'Sade da Famlia', que recebe treinamento para detectar e proceder aos cuidados dos ps dos pacientes em suas prprias casas. Um projeto ambicioso, com o suporte da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), est em andamento, com o objetivo de promover a triagem dos pacientes com o p em risco em todos os servios de endocrinologia e entre os clnicos gerais no pas. Os problemas associados aos calados ainda so considerveis, devido ao alto custo e falta de proviso tanto pelo sistema de sade pblico quanto pelo privado. O custo de calados mais adequados e especiais muito elevado para a populao de baixa renda. Como muitas dessas pessoas ainda caminham descalas ou calam sandlias tropicais devido ao calor, especialmente na regio da Amaznia e no Nordeste, o risco de ulceraes ainda grande. Est em discusso
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uma possvel ligao entre este projeto e o Programa de Hansenase, visando a oferecer calados adequados e palmilhas especiais, providas pelo Centro de P Diabtico de Taguatinga, Distrito Federal, para os pacientes com deformidades. H bastante evidncia de que muitos esforos tm sido conduzidos quanto preveno dos problemas do p diabtico no Brasil. Devido falta de recursos, heterogeneidade dos aspectos geogrficos e socioeconmicos, alm das diferenas climticas, a utilizao de tcnicas simples tem sido recomendada para uso em todo o pas. Os resultados alcanados pelo "Projeto Salvando o P Diabtico" em Braslia, Distrito Federal, tm demonstrado que ser possvel reduzir as taxas de lceras nos ps e de amputaes no Brasil no neste sculo. A viso da frica do Sul A viso do governo sobre o sistema de sade na nova frica do Sul a sade acessvel e possvel para todos, com maior nfase aos cuidados primrios. Nas reas das doenas crnicas, o diabetes tem sido identificado como uma doena de importncia nacional, e diretrizes tm sido publicadas sobre a abordagem e tratamento do diabetes tipo 2 em nvel primrio. So poucas as informaes sobre a prevalncia do diabetes na frica, mas aquelas disponveis indicam uma variao considervel em diferentes grupos e entre pases. Na frica do Sul, a prevalncia elevada. A estimativa atual de pessoas com diabetes varia, mas estudos sugerem que a prevalncia entre os adultos na frica do Sul de 4% para a populao branca, 5 a 8% para a negra e 13% para a populao indiana. No total, estima-se que, no mnimo, h um milho de pacientes com diagnstico confirmado de diabetes e, possivelmente, um nmero igual ainda sem diagnstico. Os nmeros para a populao miscigenada no so precisos, porm um estudo recente relatou uma prevalncia de 28.7% entre a populao miscigenada mais idosa. A populao da frica do Sul est estimada em quase 40 milhes, constituda de aproximadamente 75% de africanos, 13% de brancos, 9% de miscigenados e 3% de indianos. Em 1997, havia 183 podiatras* registrados, ou seja, uma relao de 1 para 218.000 pessoas. Os servios de p diabtico so muito escassos no setor pblico, com apenas 4 departamentos acadmicos oferecendo tratamento especializado aos pacientes. H poucas informaes sobre os problemas afetando os ps, as complicaes e amputaes. A maior parte do tratamento do p diabtico disponibilizada pelo setor privado por um sistema de seguro de sade. Recentemente, foi desenvolvido um projeto de gerenciamento de tratamento mdico (managed healthcare), no qual alguns esquemas de assistncia mdica foram envolvidos em um tipo de contrato com a rede nacional de profissionais da rea de sade, visando a oferecer e assegurar os cuidados mnimos necessrios e permitir aos pacientes o acesso equipe de tratamento do diabetes. Por meio de triagem e intervenes regulares, esse sistema poder reduzir as complicaes e melhorar os cuidados com os ps.
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Viso Regional
A tradio da cultura e das crenas ainda parte importante do comportamento, referente sade, dos pacientes africanos. Muitas pessoas acreditam estar enfeitiadas se t m diabetes. Caso um paciente faa uma visita a um curandeiro tradicional, para alvio de edema em tornozelos, o tratamento utilizar uma lmina para fazer uma srie de pequenos cortes ao redor dos tornozelos a fim de permitir a sada do fludo. O uso de emplastros e tinturas para os calos comum e alguns pacientes recorrem aplicao de leo de freio puro para estancar o sangramento de algumas leses nos ps. Por isso, extremamente importante para os profissionais de sade estar conscientes dessas crenas e prticas. Com base em estudos relatados, no parece haver um padro referente aos problemas afetando os ps que seja peculiar populao negra portadora de diabetes da frica do Sul. Entretanto, mais pesquisas so necessrias abordando os problemas com os ps entre a populao diabtica para que se possam acumular informaes confiveis sobre o assunto e para que se possam identificar os seus custos e as complicaes associadas. Os custos so elevados, e a renda per capita, muito baixa. Na frica do Sul, no h um sistema de prescrio e proviso subsidiada de calados especiais e extremamente difcil persuadir as companhias de seguro em sade a efetivar o reembolso de tais calados. Fatores econmicos desfavorveis freqentemente resultam na utilizao de calados totalmente desconfortveis ou inadequados pelos pacientes, como chinelos velhos ou calados de segunda mo. Apenas em casos excepcionais, um paciente pode obter calados adequados como os disponveis nos pases mais desenvolvidos. A abordagem de complicaes desses problemas est bastante atualizada com a praticada em outras partes do mundo, como tambm o acesso maioria do material e das tcnicas utilizadas para os cuidados e tratamento das leses. O mais importante, no entanto, a necessidade de se desenvolverem estratgias de educao sobre os cuidados com a sade dos ps para prevenir complicaes associadas ao p diabtico. H enfermeiros educadores treinados em diabetes em todos os setores do sistema de sade e a indstria farmacuti ca prove a maior parte do material educativo. O futuro de um bom sistema de sade destinado ao p diabtico depende de como ambos os sistemas privado e pblico se desenvolvero e se podero atuar juntos. O setor pblico requer milhares de profissionais de sade devidamente treinados para empreender a educao e a triagem nas clnicas de sade do nvel primrio. Ao mesmo tempo, a grave escassez de podiatras* priva as pessoas de tratamento especfico. O setor privado tem plena conscincia da necessidade da conteno de custos e da proviso de tratamento e est comeando a arcar com o pagamento do tratamento preventivo
__________________ *Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como quiropodistas e podiatras, que tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, entre outros, os cuidados quiropdicos/poditricos bsicos com as leses podem ser efetuados em nvel primrio e secundrio, por mdicos generalistas, enfermeiros e diabetologistas previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas Na medida do possvel, recomendase estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados.
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Implementao das diretrizes

A implementao efetiva requer uma estratgia. As estratgias teis incluem um lder local, visitas de amplo espectro, planos de cuidados ou estruturas eficientes quanto aos registros mdicos e auditorias regulares. A auditoria efetiva requer um retorno eficiente e especfico. necessrio adaptar as diretrizes s condies locais para a obteno da eficcia.
As diretrizes sero mais efetivas se as condies locais forem consideradas, se disseminadas por uma interveno educativa ativa e implementadas por orientaes especficas aos pacientes relacionadas diretamente atividade profissional. Amplas variaes nos recursos e na infra-estrutura dos servios de sade em um mesmo pas implica a adaptao essencial dessas diretrizes realidade local. Para que sejam bem sucedidas, devem ser introduzidas concomitantemente s estratgias educativas e de implementao. Recomendamos o use de: Lderes de opinio e "campees" nacionais e locais. Em nvel nacional, as diretrizes podem ser patrocinadas pela sociedade nacional de diabetes, caso exista; do contrrio, as diretrizes poderiam ser capitaneadas por um ou mais mdicos clnicos de reputao nacional campees. Em nvel distrital ou estadual, os diabetologistas locais podem ser responsveis pela fiscalizao e implementao das diretrizes. Entretanto, importante que a implementao seja multidisciplinar, devido ao fato de que vrias modificaes da prtica e das atitudes sero necessrias, as quais podero envolver mais de um grupo profissional. Reestruturao dos registros mdicos para prover tanto projetos de cuidados detalhados quanto aes especficas mnimas imediatas requeridas durante uma consulta. Em situaes em que os registros mdicos no so mantidos, a reviso anual deve ser conduzida pela utilizao de uma lista de verificao de tpicos e resolues tomadas. Visitas de amplo alcance. As diretrizes tendem a ser implementadas com maior sucesso se forem introduzidas aos profissionais no seu prprio local de trabalho por uma equipe mutidisciplinar que possa explicar os aspectos racionais das diretrizes e aqueles referentes colocao na prtica diria.
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Implementao
R e v i s o p o r pares (peer review) e auditoria clnica. So essenciais para a monitorizao do compromisso e da eficcia do processo de cuidados e de tratamento e seu resultado. Caso algum aspecto das diretrizes mostre-se impraticvel em relao realidade local, poder ser detectado pela auditoria e as devidas modificaes podero, ento, ser efetuadas. Revises regulares tambm servem para reforar a implementao inicial do programa, e mbora o retorno para o profissional deva ser provido de forma imediata, para que possa, de fato, influenciar a prtica.
As diretrizes que so simplesmente distribudas aos profissionais, sem uma estratgia formalizada para a sua implementao e sem revises regulares, so pouco provveis de serem bem sucedidas.
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Referncias do Consenso Internacional sobre o P Diabtico

Captulos correspondentes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 pgina
O p diabtico, um desafio para os profissionais e gestores......................................11 Definies e critrios .................................................................................................16 Epidemiologia do p diabtico ...................................................................................20 Fatores socioeconmicos ..........................................................................................23 Fisiopatologia da ulcerao .......................................................................................27 Neuropatia diabtica ..................................................................................................30 Doena vascular perifrica e diabetes .......................................................................33 Biomecnica e calados ............................................................................................42 A lcera no p diabtico: resultados e abordagem ....................................................48 Infeces do p diabtico ..........................................................................................55 Neuro-osteoartropatia ................................................................................................61 Amputaes em pacientes diabticos .......................................................................63 Como prevenir os problemas nos ps .......................................................................66 Organizao do cuidado do p diabtico ..................................................................73 Abordagem do p diabtico: uma viso regional .......................................................75 Implementao das Diretrizes ...................................................................................84
Captulo 15 7 5 African National Congress. A National Health Plan for South Africa. Johannesburg 1994. Assessment of Peripheral Vascular Disease in Diabetes. Report of an international workshop. Circulation 1993;88:819-828. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diabetes Care 1998;7:1071-1075. Abbott RD, Wilson PW, Kannel WB, Castelli WP. High density lipoprotein cholesterol, total cholesterol screening and myocardial infarction. The Framingham Study. Arteriosclerosis 1988;8:207-211. Albrechtsen SB, Henriksen BM, Holstein P. Minor amputations after revascularization for gangrene. Acta Orthop Scand 1997;68(3):291-293. Apelqvist J, Larsson J, Agardh C-D, Stenstrm A. The influence of external precipitating factors and peripheral neuropathy on the development and outcome of diabetic foot ulcers. J Diabetes Complic 1990;4:21-25. Apelqvist J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U, Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting - an economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Int Med 1994;235:463-471. Apelqvist J, Larsson J, Ragnarsson-Tennvall G, Persson U. Long term costs in diabetic patients with foot ulcers. Foot and Ankle. 1995;16:388-394.
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lllustraes por J. Aelgvist K. Bakker J. Dooren A. Foster C.V. Krishnaswami N.S. Mura H. Nabuurs-Franssen H.C. Pedrosa. J.A. Rauwerda N.C. Schaper M. Spraul
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Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico P.O Box 9533 1006 GA Amsterdam The Netherlands Email: diabetic-foot@mail.com Membro Representativo no Brasil Hermelinda Cordeiro Pedrosa Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal Gerncia de Sade da Comunidade - GESCOM/DIPAS/SES SHMS Ed Pioneiras Sociais 8 andar Asa Sul Braslia Distrito Federal Brasil CEP 70.330-150 Telefone: +55(0) xx - 61 322-1709 Fax: +55(0) xx - 61 325-4902 Email: pedrosahc@aol.com Outras informaes Sociedade Brasileira de Diabetes GEBPD Grupo de Estudos Brasileiro sobre o P Diabtico Telefax: + 55(0) xx - 11 289-2941 Site: www.diabetes.org.br Ministrio da Sade rea Tcnica em Diabetes Telefax: +55(0) xx - 61 225-6388 Site: www.saude.gov.br
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Diretrizes Prticas
Abordagem e Preveno do P Diabtico
Baseadas no 'Consenso Internacional sobre P Diabtico'
(Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sabre P Diabtico)
Diretrizes Prticas
Abordagem e Preveno do P Diabtico
Baseadas no 'Consenso Internacional sobre P Diabtico'
(Documento preparado pelo Grupo de Trabalho Internacional sabre P Diabtico)
Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal 2001
1999. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico Ttulo do original em ingls: Practical Guidelines on the Management and the prevention of the Diabetic Foot. Traduo autorizada do idioma ingls pelo International Working Group on the Diabetic Foot TODOS OS DIREITOS RESERVADOS proibida a comercializao desta obra, a reproduo total ou parcial, de qualquer forma ou por qualquer meio sem a permisso da direo de publicao. A violao dos direitos de autor ( Lei n 9.610'91) crime estabelecido pelo artigo 184 do Cdigo Penal. Tiragem: 4.000 exemplares Ministro de Estado de Sade Jos Serra Secretrio de Estado de Sade Jofran Frejat Diretor da Diretoria de Promoo de Assistncia Sade Jos Ferreira Nobre Formiga Filho Gerente da Gerncia de Sade da Comunidade Ana Cristina Carneiro Madeira Ncleo de Ateno Integral Sade do Adulto Paulo Fernando da Silva Teixeira Filho Coordenadora do Programa de Educao e controle de Diabetes Hermelinda Cordeiro Pedrosa Traduo Integral Ana Claudia de Andrade Hermelinda Cordeiro Pedrosa Reviso Lingstica Juliana Campos de Andrade Reviso de Editorao Roberto Astorino Impresso no Brasil/Printed in Brazil Produzido com recursos do convnio 1038/99. SES-DF e Ministrio da Sade FICHA CATALOGRFICA Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Diretrizes prticas: abordagem e preveno do P Diabtico / publicado sob a direo de Hermelinda Cordeiro Pedrosa: traduo de Ana Claudia de Andrade. Hermelinda Cordeiro Pedrosa -- Braslia: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. 2001. 20 p. : il. Traduo de: Practical Guidelines on the Management and the presention of the Diabetic Foot. ISBN 85-334-0384-4 I. Diabetes. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. III. Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. IV. Ttulo. NLM WK 810
Apresentao
O Consenso Internacional sobre P Diabtico o resultado de um amplo trabalho de pesquisa, baseado em evidncias cientficas e opinies de especialistas, que visa suprir o profissional de sade com interesse cm Diabetes Mellitus e especificamente voltado para esta complicao to devastadora o P Diabtico. Nos ltimos anos, um interesse crescente sobre o tema tem sido observado em todo o mundo e isto tambm ocorre em nosso pas, diante da complexidade, gravidade e os custos do problema, o que requer aes preventivas e uniformidade no tratamento dos pacientes diabticos com problema nos ps. As metas do Grupo Internacional de Trabalho sobre P Diabtico so amplas e a traduo do Consenso Internacional e das Diretrizes Prticas constitui o passo inicial pare divulgar o conhecimento em todos os nveis de assistncia primrio, secundrio e tercirio, dos vrios aspectos envolvidos no desenvolvimento de ulceraes e sua evoluo para amputaes. Os passos seguintes incluem a ampliao do processo de sensibilizao e capacitao de profissionais de sade (inclusive o Programa Sade da Famlia) utilizando-se os diversos temas consensuais contemplados no documento. O estabelecimento do screening do p em risco e de ambulatrios e centros de p diabtico podem ser facilitados com a aplicao das Diretrizes Prticas realidade local. Em termos de experincia no servio pblico, h de se destacar o trabalho da equipe do Distrito Federal, atravs do Projeto Salvando o P Diabtico. Implantado em 1991, na regional de sade de Taguatinga, pontos positivos conduziram posio de referncia nacional e internacional na rea: medidas simples, de baixo custo, integrao com o nvel bsico, distribuio de insumos imprescindveis (palmilhas, antibiticos, antifngicos, dentre outros), reduo de amputaes. O apoio do Ministrio da Sade, da Organizao Panamericana de Sade e da Sociedade Brasileira de Diabetes favoreceu a difuso do projeto praticamente em todos os estados brasileiros. Este fato concorreu, substancialmente, para atrelar a proposta do Grupo do Trabalho Internacional sobre P Diabtico s aes em andamento nos centros e ambulatrios de p diabtico implantados a partir daquele projeto, bem como, estimular a implantao de outros. O desafio para salvar um nmero cada vez maior de ps diabticos, portanto, est lanado.
Hermelinda Cordeiro Pedrosa Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico Representante no Brasil
Agradecimentos
equipe interdisciplinar do Centro de P Diabtico do Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal. Dra. Laurenice Pereira Lima, pelo incentivo e apoio constante junto rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial do Ministrio da Sade. Sociedade Brasileira de Diabetes, atravs da Dra. Adriana Costa e Forti. Comisso Organizadora do XIII Congresso Brasileiro de Diabetes, atravs da Dra. Martha de Brito Gomes. Aos Drs Andrew Boulton, Karel Bakker e Nicholas Schaper, pela consultoria e estimulo a implementao das Diretrizes Prticas em nosso pas.
4 Diretrizes Prticas
Introduo
O p diabtico uma das mais graves e onerosas complicaes do diabetes mellitus. A amputao de uma extremidade inferior ou parte dela geralmente uma conseqncia de lima lcera no p. Uma estratgia que inclua preveno, educao dos pacientes e dos profissionais de sade, tratamento multidisciplinar das lceras nos ps e sua rgida monitorao pode reduzir as taxas de amputaes entre 49 a 85%. Vrios pases e organizaes, como a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de Diabetes, tm estabelecido metas para reduzir as taxas de amputao em at 50%. Nestas diretrizes, os princpios bsicos de preveno e tratamento sero descritos baseados no documento intitulado Consenso Internacional sobre P Diabtico. Dependendo das condies, estes princpios devem ser adaptados ao use local, levando em considerao as diferenas regionais dos fatores socioeonmicos, culturais e o acesso ao sistema de sade. As Diretrizes Prticas so destinadas aos profissionais de sade envolvidos nos cuidados dos pacientes diabticos. Para maiores detalhes e informaes acerca do tratamento especializado do p diabtico, o leitor deve remeter se ao Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Embora o espectro das leses dos ps varie em diferentes regies do mundo, as vias ulcerao so, basicamente, idnticas na maioria dos pacientes. As leses do p diabtico resultam freqentemente de dois ou mais fatores de risco ocorrendo juntos. Na maior parte dos pacientes, a neuropatia perifrica desempenha um papel central, pois acarreta um p insensvel e deformado, com um padro anormal da marcha; cerca de 50% dos pacientes diabticos tipo 2 tm neuropatia e p em risco. Em pacientes neuropticos, um trauma leve, causado por sapatos inadequados, caminhar descalo ou traumas agudos, pode precipitar uma lcera crnica. A perda da sensibilidade, as deformidades nos ps, e a mobilidade articular limitada podem resultar em carga biomecnica anormal do p. Como resposta normal, um calo formado e a pele rompe-se, geralmente precedida de hemorragia subcutnea. Qualquer que seja a causa primria, o paciente continua a caminhar com o p insensvel, alterando a cicatrizao subseqente (veja figura 1). A doena vascular perifrica, juntamente com um trauma leve, pode resultar em uma lcera dolorosa, puramente isqumica. Contudo, em pacientes com neuropatia e isquemia, lcera neuroisqumica, os sintomas podem estar ausentes apesar da grave isquemia perifrica. A microangiopatia no deve ser considerada como uma causa primria de uma lcera.
Pontos cruciais para a abordagem do p diabtico

Cinco pontos cruciais para a abordagem do P Diabtico
Inspeo regular e exame do p em risco

Todos os pacientes devem ser examinados pelo menos uma vez ao ano para detectar potenciais problemas no p. Pacientes com fatores de risco comprovados devem ser examinados mais freqentemente a cada 1 a 6 meses. A ausncia de sintomas no significa que os ps sejam saudveis, pois os pacientes podem ter neuropatia, doena vascular perifrica ou mesmo uma lcera sem quaisquer queixas. Os ps devem ser examinados com o paciente deitado e em p; os calados e meias tambm devem ser examinados. Histria e exame fsico Histria lcera e/ou amputao prvias, educao teraputica prvia, isolamento social, falta de acesso ao sistema de sade, caminhar descalo Sintomas: dor, formigamento Perda da sensibilidade Claudicao, dor em repouso, pulsao nos ps Palidez elevao, rubor postural Colorao, temperatura, edema Patologia ungueal (unhas encravadas), cortes errados das unhas lcera Calos, anidrose, rachaduras, macerao interdigital Deformidades (dedos em garra, em martelo ou proeminncias sseas) Perda da mobilidade (hlux rgido) Avaliao do interior e exterior do calado
Neuropatia Condio vascular Pele
Osso, articulao
Calados, meias
A perda da sensibilidade devido neuropatia pode ser avaliada usando-se as seguintes tcnicas:
Percepo de presso Monofilamentos apndice) de Semmes-Weinstein (10g, veja
O risco de ulcerao futura pode ser determinado pelo monofilamento de 10g
Percepo de vibrao Discriminao Sensao ttil Reflexos
Diapaso de 128 Hz (hlux, veja apndice) Uso de pino, palito (dorso do p, sem penetrar a pele) Chumao de algodo (dorso do p) Tendo de Aquiles
Identificao do p em risco
Seguindo ao exame do p, cada paciente deve ser classificado quanto ao risco, para o qual deve-se conduzir como o indicado a seguir.
reas de risco
Fig. 2 reas de risco de ulcerao nos ps em pacientes diabticos
Educao do paciente, da famlia e dos profissionais de sade

A educao, aplicada de modo estruturado e organizado, desempenha um papel importante na preveno; deve ser realizada em vrias sesscs e, preferencialmente, com a utilizao da vrios mtodos. O objetivo incentivar a motivao e a habilidade Para os autocuidados. Ao paciente deve ser ensinado reconhecer potenciais problemas nos ps e que aes deve tomar. essencial avaliar se o paciente entendeu a mensagem, se est motivado para mudar atitudes e se tem habilidade suficiente para os autocuidados; o instrutor deve demonstrar como, por exemplo, cortar apropriadamente as unhas. Alm disso, mdicos e outros profissionais do sistema de sade devem receber instruo peridica para melhorar o cuidado com os pacientes de alto risco. Um exemplo de instruo para um paciente de alto risco e sua famlia dado abaixo.
Itens de instrues para pacientes de alto risco

Inspecionar diariamente os ps, inclusive as reas entre os dedos. Buscar auxlio de outra pessoa, quando no se puder realizar o auto-exame dos ps. Lavar regularmente os ps, enxugando-os com cuidado, especialmente entre os dedos. Testar a temperatura da gua, que no deve ultrapassar 37 C. Evitar caminhar descalo, dentro e fora de casa, ou usar sapatos sem meias. No usar agentes qumicos ou emplastros para remover calos. Inspecionar e apalpar diariamente a parte interna dos sapatos. No tentar autocuidado, como corte de unhas, se a viso estiver deficiente. Usar loes hidratantes ou leos para a pele ressecada, evitando a rea entre os dedos. Trocar as meias diariamente. Evitar o uso de meias com costuras internas ou externas, preferencialmente usar aquelas sem quaisquer costuras. Cortar as unhas de forma reta, sem aprofundar os cantos. (veja figura 3) Remover calos com a ajuda de um profissional de sade treinado. Assegurar o exame regular dos ps pela equipe de sade. Notificar qualquer ocorrncia do bolha, corte, arranho ou ferimento equipe de sade.
Calados Adequados
Calados inadequados so uma causa importante de ulcerao. Calados adequados, adaptados s deformidades e s alteraes biomecnicas, so essenciais preveno. Os pacientes sem perda da sensibilidade podem escolher calados disponveis no comrcio. Um cuidado extra deve ser tomado para os pacientes com neuropatia e/ou isquemia, particularmente quando as deformidades esto presentes. O sapato no deve ser muito apertado nem muito folgado (veja figura4); a sua parte interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o prprio p; a largura interna do sapato deve ser igual do p tomando como referncia a face lateral das articulaes dos metatarsos, e a altura, com espao suficiente para os dedos. Os calados devem ser experimentados com o paciente em p, de preferncia no final do dia. Se ticarem muito apertados devido s deformidades ou se h sinais de presso anormal do p, como hiperemia, calos, ulcerao, a prescrio e confeco de palmilhas ou rteses, sapatos especiais devem ser efetuadas.
Fig 4. A largura interna do sapato deve ser igual do p.
Tratamento de patologia no ulcerativa

Em pacientes de alto risco, calos, unhas e patologias cutneas devem ser tratadas regularmente, de preferncia por um especialista em p diabtico. As deformidades dos ps, se possvel, devem ser tratadas de forma conservadora, usual, sem cirurgia, com uma rtese.
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lceras
Uma estratgia padronizada e consistente de avaliao da leso essencial e direcionar a futura terapia. Os seguintes itens so recomendados: A causa da lcera Os calados inadequados so a mais freqente causa de uma lcera, mesmo em pacientes com uma pura lcera isqumica, portanto os sapatos devem ser meticulosamente examinados em todos os pacientes. O tipo de lcera A maioria das lceras classificada como neuropticas, isqumicas ou neuroisqumicas. Isto direcionar a futura terapia. A avaliao vascular fundamental na abordagem da lcera nos ps. Se a pulsao est imperceptvel e/ou o ndice tornozelo/brao (ITB) < 0.9, ou se a lcera no melhora, apesar de um tratamento otimizado, uma avaliao vascular mais extensa deve ser efetuada. Se uma amputao em nvel maior (major) considerada, a opo de revascularizao deve ser inicialmente avaliada. A medida da presso do tornozelo o mtodo mais utilizado para diagnosticar e quantificar a doena vascular perifrica. Contudo, pode haver falsa elevao da presso diante da calcificao das artrias. Mtodos alternativos so comparados na figura 5.
Fig 5. Uma estimativa esquemtica da probabilidade de cicatrizao das lceras nos ps e a amputao em nvel menor (minor) em relao presso do tornozelo, presso do dedo (hlux). e presso transcutnea de oxignio (TcPO2), baseada em relatos selecionados.
Localizao e profundidade
As lceras neuropticas freqentemente ocorrem na superfcie plantar do p ou em reas em torno de uma deformidade ssea. As lceras isqumicas ou neuroisqumicas so mais comuns nos dedos ou na borda lateral do p. A profundidade de uma lcera pode ser de difcil determinao devido presena de calos ou necrose circunjacente. Portanto, as lceras neuropticas com calos e necrose devem ser debridadas to logo quanto possvel. Este debridamento no deve ser realizado em lceras isqumicas ou neuroisqumicas sem sinais de infeco. Em lceras neuropticas, o debridamento pode ser efetuado sem anestesia geral.
Sinais de infeco
A infeco do p diabtico constitui uma ameaa direta de envolvimento do membro e deve ser tratada imediata e incisivamente. Sinais e/ou sintomas de infeco, como febre, dor, leucocitose, aumento da velocidade de sedimentao eritrocitria (VHS) esto geralmente ausentes. Se os sinais citados estiverem presentes, deve-se considerar a ocorrncia de dano de tecido substancial e/ou provvel desenvolvimento de abscesso. O risco de osteomielite deve ser avaliado e est presente quando possvel atingir o osso por uma sonda (probe to bone) antes do debridamento inicial. A infeco superficial freqentemente causada por bactrias Grampositivas. Em casos de possvel infeco, amostras e culturas dos tecidos mais profundamente envolvidos so recomendadas; estas infeces so geralmente polimicrobianas, envolvendo anaerbios e bactrias Gram-positivas e negativas.
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Tratamento da lcera
O melhor cuidado da leso pode no evitar dano contnuo, isquemia ou infeco. Pacientes com lceras mais profundas, ultrapassando o subcutneo, devem ser tratados incisivamente e, dependendo dos recursos locais e da infra-estrutura, deve proceder-se a hospitalizao. Se o tratamento for baseado nos princpios seguintes, taxas de cicatrizao entre 80 a 90%, podem ser obtidas.
Princpios do tratamento da lcera Alvio da presso nos ps

Descarga do peso Limitar caminhadas, evitar ficar em p para no colocar a carga do prprio peso sobre a lcera. Usar muletas, etc. Usar gesso de contato total ou outra tcnica de molde. Usar calados temporrios, como sandlias ortopdicas especiais. Usar palmilhas moldadas individualizadas.
Descarga mecnica
Restaurao da perfuso cutnea

Procedimentos do revascularizao; os resultados dos pacientes diabticos no diferem daqueles entre no diabticos, mas a cirurgia de bypass distal mais freqentemente necessria. Os benefcios de tratamento farmacolgico ainda no foram estabelecidos. Suspender o fumo, tratar a hipertenso arterial e a dislipidemia.
Tratamento da infeco
lcera superficial com celulite extensa Debridamento com remoo de toda a necrose. Usar antibiticos orais dirigidos aos estafilococos e aos estreptococos. No usar antibiticos tpicos. Infeco profunda com ameaa ao membro Realizar a drenagem cirrgica imediata com encaminhamento de emergncia para a remoo da necrose ou dos tecidos mal perfundidos, incluindo osso infectado. Efetuar a revascularizao, se necessrio. Usar antibiticos endovenosos de amplo espectro, dirigidos contra microrganismos Gram-positivos e negativos, e anaerbios. 14 Diretrizes Prticas
Controle metablico e tratamento da comorbidade

Controlar o diabetes, se necessrio, usar insulina (manter glicemia < 180 mg%). Tratar edema e m nutrio.
Cuidados com o local da leso

Debridamento freqente com bisturi, no mnimo, uma vez por semana. Inspeo freqente da leso. Curativos absorventes, no aderentes, no oclusivos. Os fatores de crescimento tm mostrado ser efetivos em lceras plantares neuropticas, mas a sua exata funo no tratamento ainda est para ser determinada. Tratamentos em experimentao: tecido por bioengenharia, oxignio hiperbrico. Banhos de imerso so contra-indicados pela induo de macerao da pele.
Instruo do paciente e familiares

A instruo deve ser fornecida para autocuidados apropriados e para reconhecer e relatar sinais e sintomas de agravamento da infeco, tais como: febre, alteraes nas condies locais da leso ou hiperglicemia.
Determinao da causa e preveno da recorrncia

Determinar a causa, pois a lcera pode ser complicao recorrente. Prevenir a lcera contralateral no p e providenciar a proteo do calcanhar durante repouso no leito. Incluir o paciente em um programa de cuidado de observao por toda a vida.
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Organizao
Organizao
Uma organizao eficiente requer sistemas e diretrizes para educao, triagem, reduo do risco, tratamento e auditoria. As variaes locais de recursos e de profissionais freqentemente determinaro os caminhos pelos quais os cuidados devem ser fornecidos. Idealmente, um programa para cuidados dos ps deve prover: Educao de pacientes, auxiliares e profissionais de sade em nvel hospitalar, nvel primrio e da comunidade. Um sistema de identificao de todos os pacientes em risco, com exame dos ps anual de todos os pacientes conhecidos. Medidas para reduzir risco: cuidados por equipe especializada e uso de calados apropriados. Tratamento imediato e efetivo. Auditoria de todos os aspectos do servio para assegurar que a prtica atual siga os padres determinados pela implementao local destas diretrizes. Uma estrutura geral dirigida s necessidades dos pacientes que requerem cuidados crnicos, no simplesmente direcionadas resoluo de problemas agudos. Em todos os pases, pelo menos trs nveis de abordagem so necessrios:
A implantao de uma equipe multidisciplinar tem sido acompanhada de reduo no nmero de amputaes. Se no for possvel estabelecer uma equipe completa desde o incio, esta deve ser estabelecida gradualmente, introduzindo-se as vrias disciplinas em estgios distintos. A equipe deve atuar em nveis primrio e secundrio. De modo ideal, uma equipe de p diabtico deve consistir de um diabetologista, cirurgio, pediatra, ortotista, educador, e um tcnico em gesso, em ntima colaborao com um cirurgio podiatra1 e/ou cirurgio vascular, ortopedista e dermatologista. __________________
1
Diante da inexistncia de profissionais especializados no Brasil, tais como: quiropodistas e podiatras, que tm nvel de instruo superior, a exemplo do que se observa em pases como Inglaterra, Estados Unidos, Holanda, entre outros, os cuidados bsicos com as leses podem ser efetuados por diabetologistas e enfermeiros previamente treinados. As intervenes cirrgicas mais amplas ou corretoras devem ficar aos encargos de cirurgies geral e vascular ou ortopedistas. Na medida do possvel, recomenda-se estabelecer uma equipe interdisciplinar em nvel tercirio, para tratamento dos casos complicados.
Apndice
Exame da sensibilidade do p
A neuropatia pode ser detectada com o uso de um monofilamento de 10g (monofilamento do 5.07 de Semmes-Weinstein), diapaso 128 Hz e/ou chumao de algodo.
Monofilamento de Semmes-Weinstein
O exame da sensibilidade deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o monofilamento na mo, ou no cotovelo, ou na fronte do paciente de modo que ele saiba o que ser testado. O paciente no deve ver quando o examina-dor aplica o filamento. Os trs locais de teste2 em ambos os ps so indicados na figura 6. Aplique o monofilamento perpendicular superfcie da pele (figura 7a). Aplique apenas uma fora suficiente para encurvar o monofilamento (figura 7b) A durao total do procedimento, do contato com a pele e da remoo do monofilamento, no deve exceder 2 segundos. Aplique o monofilamento em torno do permetro de uma lcera, calo, cicatriz, ou necrose, nunca sobre tais leses. Evite deslizar o monofilamento sobre a pele, no faa toques repetitivos sobre a rea de teste. Pressione o monofilamento sobre a pele e pergunte ao paciente SE ele sente a presso aplicada (sim/no) e ONDE a presso est sendo aplicada (p direito/esquerdo). Repita a aplicao duas vezes no mesmo local e alterne com, pelo menos, uma aplicao simulada, na qual o monofilamento no aplicado; faa trs perguntas por local de aplicao. A sensao protetora est presente se o paciente responder corretamente a duas das trs aplicaes. A sensao considerada ausente diante de duas das trs respostas incorretas, ento o paciente e considerado em risco de ulcerao. Procure encorajar o paciente durante o teste.
__________________
Como j divulgado no 'Consenso Brasileiro de Complicaes Crnicas', da Sociedade Brasileira de Diabetes (1999), outras reas de teste foram recomendadas, quais sejam: 1, 3 e 5 pododctilos e 1, 3 e 5 metatarsos.
2
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Apndice
Diapaso 128 H
Este teste sensitivo deve ser realizado em um ambiente calmo e relaxante. Inicialmente, aplique o diapaso sobre o pulso, ou o cotovelo, ou a clavcula do paciente de modo que ele saiba o que ser testado. O paciente no deve ver se e onde o examinador aplica o diapaso. O diapaso aplicado sobre a parte ssea dorsal da falange distal do hlux. A aplicao perpendicular com uma presso constante (figura 8). Repita esta aplicao duas vezes, mas alterne com, pelo menos, uma simulao, na qual o diapaso no vibre. O teste positivo se o paciente responde corretamente a, pelo menos, duas das trs aplicaes, e negativo, isto , em risco de ulcerao, com duas de trs respostas incorretas. Se o paciente incapaz de perceber a vibrao no hlux, o teste repetido em segmentos mais prximas, como o malelo ou tuberosidade da tbia. Procure encorajar o paciente durante o teste.
Ficha de triagem (screening) para avaliao clnica do p
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Endereo
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico PO Box 9533 1006 GA Amsterdam The Netherlands Site:www.diabetic-foot-consensus.com Membro Representativo no Brasil Hermelinda Cordeiro Pedrosa Programa de Educao e Controle de Diabetes do Distrito Federal Gerncia de Sade da Comunidade GESCOM Subsecretaria de Assistncia Sade Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal SMHS Ed Pioneiras Sociais, 8 andar Braslia Distrito Federal - Brasil CEP 70.330-150 Telefone: +55 (0) XX - 61 322-1709/325-4900 Fax: +55 (0) XX - 61 325-4902 Email: pedrosahe@aol.com Outras informaes Sociedade Brasileira de Diabetes GEBPD - Grupo de Estudos Brasileiro Sobre P Diabtico Telefax: +55 (0) XX 11 289-2941 Email: diabetes@ax.apc.org Site:www.diabetes.org.br Ministrio da Sade rea Tcnica em Diabetes Telefax: +55 (0) XX - 61 225-6388 Site: www.saude.gov.br
ERRATA
Pgina 100 Acrescenta-se: O site do GTIPD: www.diabetic-foot-consensus.com 1. O e-mail da SBD: diabetes@ax.apc.org Corrija-se: 1. ERRADO: pedrosa c@aol.com CORRETO: pedrosa hc@aol.com 2. ERRADO: diabetic - foot@mail.com CORRETO: diabetic-foot@mail.com

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O P Diabtico, um desafio para os profissionais e gestores em sade

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Consenso Internacional sobre a Abordagem e Preveno do P Diabtico

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Definies e Critrios Gerais

P Leso no P Alto risco

Cicatrizao Necrose Gangrena

Edema Calo Neuropatia diabtica Neuroisquemia

Dor em repouso Angioplastia

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Infeco superficial Infeco profunda Osteite Osteomielite

em Toda amputao acima do nvel do mdio tarso.

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Diferentes estgios do desenvolvimento da lcera plantar causada por estresse mecnico.

Consenso Internacional sobre P Diabtico

Vias para a ulcerao no p diabtico

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Doena Vascular Perifrica

Doena vascular perifrica e diabetes

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Doena Vascular perifrica

Esclerose medial tornando os vasos crurais no distensveis.

Pr-gangrena do quarto pododctilo devido isquemia.

Gangrena extensa ao antep.

Doena Vascular Perifrica

Doena vascular perifrica

Cicatrizao da leso aps angioplastia percutnea transluminal bem sucedida.

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Doena Vascular perifrica

Abscesso subplantar e leso profunda em calcanhar.

A leso cicatrizou secundariamente aps a bem sucedida revascularizao reconstrutora.

Doena Vascular Perifrica

Avaliao no invasiva e estimativa da probabilidade de cicatrizao

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Inspeo dos calados

Sapatos causadores de ferimentos: muito apertados e pequenos.

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A lcera no p diabtico: resultados e abordagem

Diferentes estgios de uma lcera com necrose em calcanhar devido presso.

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Gesso de contato total