SECRETARIA DE ESTADO DA SADE

GERNCIA ESTADUAL DE ASSISTNCIA FARMACEUTICA FARMCIA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS

Termo de Consentimento Informado Levodopa/Carbidopa, Levodopa/Benserazida, Bromocriptina, Pramipexol, Cabergolina, Amantadina, Selegilina, Tolcapone e Entacapone Eu............................................................................................................................................(nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos adversos, relacionados ao uso dos medicamentos amantadina, bromocriptina, cabergolina, entacapone, levodopa/benserazida, levodopa/carbidopa, pramipexol, selegilina, tolcapone no tratamento da doena de Parkinson. Estou ciente de que estes medicamentos somente podem ser utilizados por mim, comprometendo-me a devolv-los caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ....................... ......................................................................................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefcios: melhora dos sintomas motores; diminuio do risco de ocorrncia de complicaes motoras; diminuio do tremor, da lentido dos movimentos voluntrios, da rigidez e da produo excessiva de saliva, alm da melhora da marcha e da fala. Fui, tambm, claramente informado(a) a respeito dos seguintes potenciais efeitos adversos, contra-indicaes e riscos : Medicamentos classificados na gestao como: - categoria B (pesquisas em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel): bromocriptina, cabergolina. - categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos): amantadina, entacapone, levodopa/carbidopa, levodopa/benserazida, pramipexol e selegilina medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou componentes da formulao; efeitos adversos que podem ocorrer, de acordo com os diferentes medicamentos, so: - Amantadina: nuseas, perda de apetite, tontura, insnia, nervosismo, agitao, dificuldade de concentrao, dores de cabea, perda de memria, alterao da concentrao, depresso, pesadelos, risco de suicdio, constipao, boca seca, diarria, fadiga, sonolncia, irritao nos olhos, aumento dos movimentos do corpo, respirao curta, aumento da presso arterial, palpitao, reteno urinria, alergias de pele, diminuio das clulas brancas e vermelhas no sangue, febre, inchao de tornozelos, insuficincia cardaca congestiva e hipotenso ortosttica, livedo reticularis. Efeitos adversos mais raros incluem euforia, diminuio do apetite sexual, vmitos e cansao; - Bromocriptina: podem ocorrer nuseas, vmitos, dor de cabea, tontura, cansao, alteraes digestivas, secura da boca, perda de apetite e congesto nasal, hipotenso ortosttica, alteraes dos batimentos cardacos, inchao de ps, perda de cabelo, psicose, alucinao, insnia, pesadelos, aumento dos movimentos do corpo, fibrose pleuropulmonar e peritoneal; - Cabergolina: dores de cabea, tonturas, nuseas, fraqueza, cansao, desmaios, sintomas gripais, mal estar, inchao nos olhos e pernas, calores, presso baixa, palpitao, vertigem, depresso, sonolncia, ansiedade, insnia, dificuldade de concentrao, nervosismo, acne, coceiras, dor no peito, distrbios na menstruao, priso de ventre, dores abdominais, azia, dor de estmago, vmitos, boca seca, diarria, gases, irritao na garganta, dor de dente, perda de apetite, dores no corpo, alterao da viso; - Entacapone: alucinaes, aumento dos movimentos do corpo, infeces, febre, tosse, dor ou dificuldade para urinar, cansao, fadiga, dor abdominal, diarria, constipao, nusea, agitao, nervosismo, ansiedade, respirao curta, boca seca, azia, gases, vmito, sonolncia, descolorao da urina, prpura. Efeitos adversos mais raros incluem confuso, fibrose pulmonar e rabdomilise; - Levodopa/Carbidopa e Levodopa/Benserazida: cansao, fraqueza, movimentos do corpo no usuais, aumento do tremor das mos, alucinaes, insnia, nuseas, esquecimento, confuso, viso dupla, dificuldade para engolir, azia, febre, aumento da freqncia urinria, dor muscular ou nas juntas, reaes paranides como medo e desconfiana, constipao, secura na boca, gosto amargo, soluos, sonhos anormais, perda de apetite, perda de peso, diminuio do apetite sexual, rinite, reaes alrgicas de pele, vermelhido da face, aumento de suor, diminuio das clulas brancas e vermelhas do sangue. Efeitos adversos raros incluem dificuldade para respirar, inchao das pernas e braos, incontinncia urinria e cncer de pele;

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- Pramipexol: cansao, fraqueza, movimentos do corpo no usuais, alucinaes, insnia, nusea, vmito, esquecimento, confuso, hipotenso ortosttica, viso dupla, dificuldade para engolir, febre, aumento da freqncia urinria, dor muscular ou nas juntas, reaes paranides como medo e desconfiana, constipao, secura na boca, sonhos anormais, perda de apetite, perda de peso, diminuio do apetite sexual, rinite, reaes alrgicas de pele. Efeitos adversos menos freqentes incluem dificuldades para respirar, inchao das pernas e braos e incontinncia urinria; - Selegilina: aumento dos movimentos no usuais do corpo, dor no peito, batimentos cardacos irregulares, diminuio dos batimentos cardacos, dificuldade para respirar, inchao, alucinaes, desorientao, agitao, nervosismo, ansiedade, dores de cabea, aumento da presso arterial, hipotenso ortosttica, constipao, diarria, dificuldade ou dor para urinar, sangramento gastrointestinal, fezes escurecidas, dor severa no estmago, alterao de comportamento, irritabilidade, perda de apetite, perda de peso, reaes alrgicas de pele, cansao e fraqueza no usuais, bruxismo (ranger dos dentes), dor abdominal, secura na boca, nuseas, vmitos. Efeitos mais raros incluem ansiedade, nervosismo, contrao involuntria na face, problemas de viso, calafrios, cibras, formigamentos, aumento da sensibilidade luz; - Tolcapone: dor abdominal, perda de apetite, diarria, alucinaes, dor de cabea, insnia, nuseas, vmitos, infeces do trato respiratrio, confuso, dor no peito, fadiga, hiperatividade, perda do equilbrio, sintomas gripais, priso de ventre, aumento do suor, secura da boca, azia, gases, descolorao da urina, febre. Efeitos mais raros incluem agitao, dor nas articulaes, diminuio da presso arterial, irritabilidade, elevao das transaminases hepticas, olhos e peles amarelados, dificuldade de pensamento ou concentrao, cibras, formigamentos, coceiras, infeces do trato urinrio, sndrome neurolptica maligna (dificuldade para respirar, taquicardia, febre alta, presso arterial irregular, perda do controle de urinar); risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de medicamentos. Estou da mesma forma ciente de que pode haver necessidade de mudana das doses. Em caso de aparecimento de algum sintoma que indique uma reao adversa, devo comunicar ao mdico ou farmacutico do SUS. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu tratamento para fins de pesquisa, desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico. O tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos: Amantadina Bromocriptina Cabergolina Entacapone Levodopa/Benserazida Levodopa/Carbidopa Pramipexol Selegilina Tolcapone Paciente: Nome: __________________________________________________________________________________________ Documento de identidade: _______________________________Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:___________ Endereo:________________________________________________________________________________________ Cidade: ________________________________________Cep: _______________Telefone:______________________ Responsvel legal ( quando for o caso ); _______________________________________________________________ Documento de identidade do responsvel legal:__________________________________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal: _________________________________________________________ Mdico: Mdico Responsvel: __________________________________________________CRM:_________________UF:____ Endereo:________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tel: (__) ___________________ __________________________________ Carimbo e Assinatura do Mdico ____/____/____ Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento .2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra ser entregue ao paciente.