A diarria continua a ser uma importante causa de morbidade e mortalidade entre as crianas nos pases em desenvolvimento (1).

No Brasil, ele ainda carrega um fardo grave de criana mortalidade morbidade e em algumas regies (2, 3). melhorado gesto de casos reduziu as taxas de mortalidade nos ltimos anos (4), mas no teve um impacto to grande sobre a persistente e diarria sanguinolenta. Medidas para prevenir a transmisso ainda so necessrio. hoje amplamente aceite que o abastecimento de gua e saneamento, emboranecessrias para a preveno da diarria doenas em crianas pequenas, no so suficientes (5), a menos que eles so acompanhadas por mudanas no comportamento de higiene domstica (6). H tambm uma crescente percepo de que o questionrio pesquisas so inadequados para o estudo de comportamento no que respeita um tema to estigmatizado como higiene. Grande divergncia tem foi encontrada entre o que as pessoas dizem que fazem eo que eles so vistas para fazer quando observao estruturada usado (7-9). As pessoas tambm demonstram reatividade, mudando o seu comportamento para apresentar uma imagem mais favorvel quando se sabe que eles so sob observao (10, 11). No entanto, a observao estruturada parece ser menos sujeita ao vis de outra quantitativa abordagens para avaliar o comportamento (12). Foi realizado um estudo epidemiolgico da relao entre diarreia e comportamento de higiene, utilizando estruturado observaes coletadas ao longo de um perodo de 1 ano em muito modesto custo. As observaes foram feitas de forma oportunista durante breve visitas duas vezes por semana de uso domstico, cujo principal objetivo era episdios de registro de diarria em crianas pequenas. Para testar o utilidade desta abordagem, foi avaliado o papel de instalaes sanitrias e comportamento de higiene na doena diarrica determinao. MATERIAIS E MTODOS A populao de estudo As famlias do estudo foram selecionados de um conjunto de 30 reas de amostragem escolhidos para representar toda a gama de condies socioeconmicas e ambientais na cidade de Salvador (populao, 2,4 milhes) no nordeste do Brasil. A censo dos 20.000 domiclios nestas reas era conduzida. As caractersticas desta populao ter sido dada outra parte (13). Famlias com crianas menores de 3 anos anos de idade foram selecionados aleatoriamente a partir da lista completa de famlias. Cronograma de observao Vinte e trs comportamentos especficos foram seleccionadas como sendo susceptvel de ser observado durante uma visita a casa de alguns minutos e tambm por apresentar riscos de transmisso de doenas diarricas. o experincia da equipe de campo, incluindo os comentrios os entrevistadores durante a fase preliminar do trabalho de campo e as observaes de antroplogos, ea resultados de estudos anteriores (14-17) foram usados como uma base para esta seleo. A lista inclui comportamento da criana, bem como pela me ou cuidador outro na famlia. Estes comportamentos so listados na tabela 1.

Com vista a minimizar os erros na gravao e entrar os dados, decidimos projetar a programao de observaes, de modo para incluir tanto da mutuamente exclusivas "positivo" e "Negativas" opes relacionadas com o mesmo tipo de ao. "Positivo" usado aqui no sentido de ajudar a prevenir (e "Negativo" de favorecer) a transmisso da doena diarrica. este foi feito para evitar ambigidade quando uma ao no foi gravado, por exemplo, se "lava as mos com sabo antes de comer "no foi marcado, era necessrio distinguir entre o caso em que o comportamento oposto foi observado eo caso em que nem a positivo nem o negativo verso do comportamento foi observado durante a visita. Este arranjo de a agenda de gravao de observao com alternativas explcitas tambm ajudou com os dados de garantia de qualidade, seria muito pouco provvel que as variaes positivas e negativas de umcomportamento ser observado durante o breve durao de uma visita. Marcao "no" contra uma ao indicado claramente que no havia sido observado, em qualquer um positivo ou de uma forma negativa. Dados relativos a um nmero de variveis ambientais, incluindo a presena ou ausncia de gua canalizada e saneamento no agregado e de quaisquer canais de esgoto abertas na vizinhana (isto , visvel a partir da casa) foram recolhidos por questionrio eobservao no incio do trabalho de campo. "Eliminao de dejetos adequados" foi definido para incluir banheiros descarga para o esgoto, drenagem, e fossas spticas. Campo de trabalho e de implementao Os 15 campos de trabalhadores para o trabalho teve todas as completou o ensino secundrio. Eles foram seleccionados sobre o base no seu desempenho em um exerccio de role-playing simulando as condies dasvisitas domiciliares. O treinamento durou 10 dias, incluindo o piloto-teste da observao programar no campo. As observaes foram feitas duas vezes por semana durante o casa visitas de acompanhamento a partir da 18 semana para a 70 semana do estudo epidemiolgico, isto , a partir de 30 de maro de 1998, para 29 abr 1999. Os dados cobriram 942 das 1.153 crianas em o estudo-a principal total de aproximadamente 90.000 casa visitas. A anlise dos dados Para a anlise, nem todos os comportamentos listados na tabela 1 foram considerados. Dar prioridade a aqueles que se referem diretamente para a proteco ou a exposio da criana ndice, deixamos alguns dos comportamentos, porque eles referida me /zelador de comportamentos que no tiveram efeito sobre a diarria infantil (para exemplo, a me beber gua da torneira ou sentado no cho quando comer) ou porque no seria de esperar a partir de uma criana pequena (a adio de cloro para a gua de lavagem ou vegetais). Dos comportamentos restantes, alguns foram combinadas, assim, para a anlise, 33 possibilidades eram considerado. As observaes "banha antes do pequeno almoo" e "Banha antes do almoo" foram utilizados como proxies para "lava mos antes de comer ", uma vez que este ltimo comportamento foi raramente registrados diretamente. As 33 opes foram divididos em 15 "negativas" comportamentos susceptvel de favorecer a transmisso fecal-oral da doena e 18 "positivos" prticas que eram mais propensos a ajudar a preveni-la (tabela 2). Se um determinado

comportamento por parte da criana ou o zelador era observada uma ou mais vezes, um ponto foi adicionado pontuao positiva criana. Do mesmo modo, se um determinado comportamento negativo foi observada pelo menos uma vez, um ponto foi adicionado ao negativo pontuao dessa criana. Ns adicionamos os valores para todos os comportamentos positivos e dividido o total por 18 para obter uma pontuao padronizado entre 0 e 1 para cada criana. Da mesma forma, os valores para comportamentos negativos foram somadas e divididas por 15. Estes escores padronizados foram arredondados para uma casa decimal. Finalmente, as crianas foram divididos em trs categorias: 1) aqueles cujo "negativo" escore padronizado foi maior do que a pontuao positiva; 2) aqueles com maior pontuao positiva padronizado de pontuao negativa, e 3)aqueles com igual positivo e negativo pontuaes. Para um estudo especfico de comportamentos envolvendo a utilizao de gua para higiene, uma categorizao semelhante foi realizada utilizando um seleo de 15 comportamentos positivos e 11 comportamentos negativos. Dos comportamentos positivos, mas todos os trs ltimos foram usados (tabela 2). Dos comportamentos negativos, os quatro ltimos so caiu. Os escores totais foram padronizados como antes, dividindo por 15 e 11, espectivamente. Incidncia de diarreia, isto , o nmero de episdios de diarria por criana-ano-e longitudinal de prevalncia que , a frao de dias de follow-up com diarria, que tem Foi demonstrado (18) para ser mais estreitamente associados com a incidncia de efeitos a longo prazo sobre a sade, tais como ganho de peso e -mortalidade foram utilizados como medidas de desfecho. A anlise dos dados foi realizada usando o software Stata (Stata Corporation, College Station, Texas). A regresso de Poisson A anlise foi utilizada para estimar o efeito de comportamentos na prevalncia longitudinal e incidncia de diarria, eo 2 teste foi utilizado para testes de significncia na contingncia tabelas. tica O consentimento informado foi obtido de todas as casas de estudo. A aprovao tica para o estudo foi determinado pelo Comit de tica Review Board da Universidade Federal da Bahia.

RESULTADOS Um ou mais observaes foram registadas em 4.883 visitas, ou mais do que um em cada 20, mas durante a grande maioria dos visita nenhum comportamento listados na tabela 1 pode ser observado. Figura 1 mostra a distribuio do nmero de observaes feitas para cada criana. Alguns comportamentos foram observadas muito mais freqentemente do que outros. Tomar banho antes do almoo, por exemplo, responsveis por mais de um tero de todas as observaes registrados para as crianas e quase a metade das registadas para as mes. Comportamento das mes em relao a si tambm foi diferente do que eles praticavam com o seu crianas. As crianas foram visto para ser banhado ou ter sua lavar as mos antes das refeies em 3.246 ocasies, mas esta foi verdade das mes em apenas 356 visitas. Do total de 942 crianas de estudo, 222 tinham predominantemente pontuaes positivas, enquanto os escores de 124 eram principalmente negativas. Para 596

crianas (63,3 por cento), os resultados positivos e negativos foram os mesmos. De fato, para 520 dessas crianas, ambos os escores foram nulas. Estes eram crianas para as quais nem comportamento positivo nem negativo tinha sido registrado. Houve nenhuma correlao significativa entre a pontuao da criana e do nmero de observaes feitas relativas a essa criana e sua seu guarda. A Tabela 3 mostra a associao entre o comportamento de higiene e a prevalncia e incidncia de doena diarrica nas crianas do estudo. Entre as crianas, principalmente para quem positivo comportamento de higiene foi gravado, a prevalncia de diarria foi de 6,4 dias por criana-ano, enquanto ele foi de 14,2 dias por childyear em crianas com escores principalmente negativas. crianas com nenhuma observao experimentou uma prevalncia intermediria. A diferena entre os grupos positivos e negativos foi altamente significativa, o que corresponde a um risco relativo de 2,22 (Intervalo de confiana 95 por cento: 1,75, 2,81). Depois que os dados foram controlado por sete potenciais factores de confuso, incluindo a presena de gua encanada e um banheiro no casa, o risco relativo foi reduzido para 1,95 (95 por cento intervalo de confiana: 1,54, 2,47), mas ainda estava altamente significativa. A incidncia foi de 2,4 episdios por criana entre os anos de crianas com escore principalmente positivas e 4,1 episdios por criana do ano, principalmente entre as crianas com pontuaes negativas. Este rendeu um altamente significativa do risco relativo de 1,70 no ajustado (95 por cento de intervalo de confiana: 1,44, 2,01), que foi reduzida para 1,61 (intervalo de confiana 95 por cento: 1,36, 1,90) mas permaneceu significativa aps ns controlamos para o mesmo potenciais factores de confuso como para a prevalncia. A Tabela 4 mostra o agrupamento das crianas na trs categorias de higiene de acordo com um nmero de ambiental variveis para as quais os dados tambm foram registados durante o visitas domiciliares: a presena de gua encanada em casa, meios adequados de eliminao de dejetos, ea presena de um abrir o canal de esgoto nas proximidades. Entre as famlias que tiveram eliminao de dejetos adequados, havia 2,2 vezes mais crianas com escorespositivos do que negativos, mas pontuao de apenas 1,2 vezes mais em famlias que no fizeram. Um grau menor de associao (no significativo) foi visto com gua para uso domstico fornecer, e nenhuma associao foi observada com a presena de um abra de esgoto nas proximidades. Excrementos eliminao comportamentos foram independentemente associada com diarria. A Tabela 5 mostra a distribuio das crianas com respeito a comportamentos especificamente relacionados ao uso de gua para a higiene. Uma vez que as categorias aqui foram definidas em termos de uma menor conjunto de comportamentos, um nmero maior de crianas no tinham pontuao de quer sinal e assim permaneceu na categoria meio. Tal como no Tabela 4, no houve diferena significativa na distribuio entre as categorias quando as famlias com e sem gua encanada gua foram comparados. DISCUSSO Observaes estudos implementao

estruturadas tm sido usados em apenas alguns de epidemiologia diarria (15, 16, 19), porque de observao estruturada extremamente

caros, o que requer investimentos substanciais de tempo por pessoal treinado. Observao durante um longo perodo de tempo seria reduzir o grau de reatividade como as pessoas se habituam a presena do observador, mas isso iria aumentar o custo ainda mais. Existe tambm um grande grau de variao na comportamento de higiene de cada indivduo de uma ocasio prxima (20). Neste estudo, foram feitas observaes estruturadas como uma parte de visitas quinzenais s famlias para a recolha de dados sobre diarria infantil nos ltimos 3 ou 4 dias. cada visita levou apenas alguns minutos e foi usado como uma oportunidade para o visitante a observar e registrar comportamentos de higiene pelo criana e do. me / cuidador Os resultados aqui apresentados so indicativos de que haveria vantagens em uma abordagem a observao estruturada pelo qual instantneos assumido muitos meses puderam ser agrupados para obter uma pontuao que representa padro caracterstico de uma pessoa de comportamento de higiene mais a longo prazo. Atravs de um registo sistemtico de comportamentos por observadores, os investigadores utilizam essa estratgia evitaria a conhecidas limitaes dos mtodos de recall que dependem de questionrios. Este mtodo tambm tem vantagens sobre qualquer ponto ou em profundidade observaes, sendo o mais discreto e de baixo custo como o primeiro, mas potencialmente mais confivel do que tanto porque da sua repetio ao longo de um perodo de tempo prolongado. Para ns, o caracterstica mais interessante dessa estratgia que a informao sobre o comportamento, que geralmente tratada com ferramentas qualitativas, podem ser transformados em variveis quantitativas para epidemiolgico anlise, permitindo que o acoplamento de observaes comportamentais e dados epidemiolgicos, que, com poucas excees (15, 17, 19, 21), raramente encontrados na literatura relevante sobre diarria. A fora da associao entre o comportamento higinico e menor morbidade diarria sugestivo da validade os dados observacionais e, portanto, a viabilidade desta estratgia de coleta de informaes significativas sobre higiene comportamento usando uma abordagem de baixo custo oportunista. A prevalncia diarreia intermedirio no comportamento intermedirio grupo, para a maioria dos quais no tinha observaes comportamentais sido feitas, suporta a afirmao de que este grupo no foi um enviesada seleco a partir da populao, com comportamento de higiene particularmente positivo ou negativo. Os dados aqui apresentados so indicativos do papel importante de comportamento de higiene, para alm da importncia bem conhecida de um abastecimento de gua e instalaes sanitrias no agregado, na causa e preveno de doenas diarricas. O risco relativo significativo de diarria, que foi associada com o comportamento negativo, principalmente em comparao com positiva, foi, de 2,2 para a prevalncia longitudinal, o maior de anlise univariada de 12 determinantes ambientais da diarria (Strina, dados no publicados). Uma descoberta marcante a associao significativa entre uma pontuao de higiene positiva ea presena de adequadas instalaes de eliminao de excretas no domiclio (tabela 4). No parece provvel que a presena de um vaso sanitrio foi o causa da diferena no comportamento, porque nenhum dos comportamentos especficos que contribuem para a pontuao estavam preocupados com prticas de eliminao de excretas. No entanto, poderia ser um grau de tal ligao causal se a gua encanada levaram as pessoas a praticar hbitos de higiene positivos com gua encanada e se gua foram associados, como na maioria dos ambientes, com a presena de uma sanita. A fim de estabelecer se este poderia ser assim, realizamos uma anlise semelhante com a lista de comportamentos restringida aos associados com o uso de gua. No entanto, nenhum associao entre uma pontuao positiva de higiene e um comportamento abastecimento de gua foi observado quando a lista limitada de comportamentos. Foi utilizado (tabela 5).

Concluiu-se que a causalidade executado a outra maneira, isto , parece que as famlias com predisposio a ter adequada saneamento em suas casas tm uma conscincia melhor mensurvel de higiene, expressa em seu comportamento, do que aqueles que fazem no. Alm disso, essas diferenas de comportamento so refletidas no a prevalncia de diarria entre as crianas. Nenhuma associao com tal comportamento foi encontrado com o presena de canais de esgoto a cu aberto perto da casa, um caracterstica dos bairros onde o saneamento comunidade infra-estrutura est faltando e um fator que est alm do controle de uma famlia especfica. Isto sugere que o diferena est associada predisposio individual de uma famlia de instalar e usar um banheiro, ao invs de uma caracterstica de o bairro em que vivem. Associaes similares entre instalaes sanitrias e comportamento de higiene foram encontrados em outro lugar. Curtis et al. (22) encontraram que as famlias em Bobo Dioulasso, Burkina Faso, que tinha gua encanada foram mais propensos a manter a sua metros livre de contaminao visvel com excrementos. Hoque et al. (23) encontraram em Bangladesh que a tcnica de lavagem das mos utilizado em famlias que possuem uma latrina era mais profundo do que que, em famlias que no fez. Em ambos estes casos, o natureza do comportamento era tal que no pde ser atribuda para o efeito facilitador do abastecimento de gua ou banheiro. A associao de saneamento adequado e higiene comportamento lana dvidas sobre um conjunto substancial de literatura em qual o impacto sobre a sade do saneamento avaliada por estudos de observao (no sentido dos estudos sem interveno) de doena diarreica (24, 25). Os melhores tais estudos usaram anlise multivariada, em um esforo para controlar confundimento por nvel socioeconmico, mas h limites para o grau de que tais mtodos pode controlar para todos confuso possvel fatores, especialmente quando os dados dizem respeito a auto-selecionado grupos de exposio (26) e os riscos relativos envolvidos so bastante pequeno (27). Se as famlias que instalem banheiros comportar-se de mais formas de higiene de qualquer maneira, ento o fato de tais famlias tm menos diarreia no atribuvel casa de banho, mas caractersticas do agregado familiar que os levou a instal-lo. Felizmente, isso no pe em causa a concluso que o saneamento oferece benefcios para a sade em Salvador, porque outra pesquisa realizada na cidade tem mostrado que a associao de taxas de diarreia de altura com uma falta de saneamento mais forte quando bairros inteiros que so comparados quando os dados so analisados por famlia individual (28; Strina, dados no publicados).