Farmacologa del DOLOR. Analgsicos.

Dr. P. Guerra Lpez

Una sensacin desagradable y experiencia emocional asociada a una lesin tisular real o potencial, o bien descrita en trminos de dicha lesin. (I.A.S.P., 1979)

Diagnstico y tratamiento 1.- Dolor SINTOMA Control de sntomas Difcil valoracin Alteraciones emocionales

2.- Dolor EXPERIENCIA EMOCIONAL

PACIENTE CON DOLOR CRONICO

Progresin de la enfermedad

DOLOR

Incapacidad funcional

Alteracin emocional

El dolor es un sntoma que se trata mal hasta en un 50% de los casos. Causas:
Insuficiente formacin farmacoterpica del personal sanitario mdico y de enfermera El propio paciente y sus familiares Temor a los efectos adversos de los opiceos

En la actualidad, con una buena pauta analgsica slo se resisten el 5% de los cuadros de dolor

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR

No infravalorar el dolor de un enfermo Identificar el origen del dolor y decidir si ser til administrar frmacos analgsicos Administrar analgesia a horas fijas, no a demanda Pautar medicacin de rescate Analgesia escalonada Individualizacin de dosis Utilizar preferentemente la va oral Utilizar preparados de composicin nica No asociar frmacos del mismo grupo

FARMACOS DISPONIBLES
Analgsicos menores AINES Analgsicos puros Analgsicos mayores Opiceos mayores Opiceos menores Frmacos adyuvantes Antidepresivos Anticomiciales

DOLOR LEVE O MODERADO

Cefaleas Artralgias y mialgias Dismenorrea Otitis Anexitis Abscesos, flemones MEG en cuadros infecciosos Traumatismos leves Dolor postquirrgico leve Dolores clicos

AINES
Salicilatos
AAS Acetilsalicilato de lisina Diflunisal

Acidos acticos
Indometacina Ketorolaco Diclofenaco Aceclofenaco

Paraaminofenoles
Paracetamol

Pirazolonas
Metamizol

Acido antranlico
Acido meclofenmico Acido mefenmico

Acidos propinicos
Ibuprofeno Naproxeno Ketoprofeno

Oxicams
Piroxicam Tenoxicam

AINES
Mecanismo comn de accin:
Inhibicin de la Ciclooxigenasa

Accin analgsica
Intensidad moderada Techo teraputico Variable entre AINES

Accin antiinflamatoria
No en relacin con la actividad analgsica

Accin antitrmica Accin antiagregante

ACCION A NIVEL GASTROINTESTINAL

Dispepsia, pirosis, gastritis, epigastralgias Lesiones de la mucosa gstrica
5-25% en tratamientos crnicos Mayor prevalencia en mayores de 60 aos Se potencia con el tratamiento con corticoides Las lesiones aparecen en los 3 primeros meses de tratamiento Pueden desarrollarlas, aunque en diferente intensidad todos los AINES excepto el Paracetamol Tratamiento: Omeprazol Profilaxis: Misoprostol (Citotec100-200 mcg/8 hs)?

OTRAS ACCIONES
Renales
Agudas:
Hipoperfusin renal Retencin de sodio Edemas, HTA, necrosis vascular aguda

Crnicas:
Nefropata intersticial crnica Necrosis papilar Dependen de la duracin y la dosis Mayor frecuencia si existe enfermedad renal previa

OTRAS ACCIONES
Hipersensibilidad
Reacciones pseudoalrgicas
No mediadas por mecanismo inmune Erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, broncoespasmo, diarrea, shock anafilctico Reactividad cruzada entre AINES

Reacciones alrgicas
Mecanismo inmune Angioedema y shock anafilctico No reactividad cruzada entre AINES

Hematolgicas: Raras. Hemorragia, hemlisis,

agranulocitosis, anemias aplsicas y hemolticas

SALICILATOS
AAS
Efecto mximo con 1200 mg Duracin del efecto: 5 horas Dosis mxima: 4000 mg/da Dosis habitual: 500 mg/6 hs

Acetilsalicilato de lisina
Va oral e i.v. Inyesprin 900 mg/6 hs Mximo 7200 mg/da

PARACETAMOL
Analgsico ms utilizado Mecanismo de accin no aclarado Ausencia de efecto antiinflamatorio Antipirtico de primera de eleccin No produce intolerancia gstrica No tiene efecto antiagregante Poco alergizante Produce dao heptico, que a altas dosis (>10 gramos) es irreversible. Dosis habitual: 650 mg/4 hs. Dosis mxima: 4000 mg/da

METAMIZOL
Administracin oral y parenteral (infusin lenta) Analgsico y antitrmico. La analgesia es dosis dependiente (techo 2000 mg equivale a 6-8 mg de morfina) Uso restringido en varios pases por agranulocitosis y anemia aplsica Poco gastroerosivo Espasmoltico (til en clico nefrtico) Produce Hipotensin a dosis altas Nolotil v.o: 575 mg/6 hs. Mximo 3500 mg/da Nolotil i.v e i.m.: 2000 mg/8hs. Mximo 6000 mg/da

IBUPROFENO, NAPROXENO
Buenos antitrmicos, analgsicos, antiinflamatorios y antiplaquetarios Buena absorcin oral Menor incidencia de alteraciones gastrointestinales que AAS No diferencias farmacolgicas entre distintos agentes Muy tiles en enfermedades reumticas y dismenorrea Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, 400 mg/4-8 hs. Mx 2400 Naproxeno: Naprosyn: 500 mg/12 hs

DICLOFENACO
Analgsico, antitrmico y antiinflamatorio equiparable a ibuprofn Buena absorcin oral y rectal Administracin parenteral Especial acumulacin en lquido sinovial Elevacin transitoria de transaminasas 75 mg i.m. es equiparable en eficacia a opiceos (dosis bajas) en el tratamiento del clico nefrtico Voltarn i.m.: 75 mg/12 hs. Mximo 150 mg/da Voltarn v.o: 50 mg/8 hs. Mximo 150 mg/da

KETOROLACO
Mayor actividad analgsica que antiinflamatoria Antipirtico y antiagregante 30 mg. tienen una eficacia analgsica similar a 10 mg de morfina Reacciones adversas: somnolencia, dispepsia, dolor GI, nuseas, edemas, diarrea, vrtigo, mareo, cefalea Tonum v.o. 10 mg/6 hs. Mximo 50 mg/da Tonum i.m o i.v: 30 mg/6 hs. Mximo 120 mg/da

ASOCIACIONES
AINE+AINE. No debe utilizarse AINE+Opiceo menor (codena) Aumento de analgesia Considerar los efectos adversos de la codena: mareo, vrtigo, estreimiento El ndice teraputico disminuye (tenerlo en cuenta al aumentar la dosis) Precaucin al usar depresores del SNC AINE+cafena. No aumenta la analgesia pero s la sensacin de bienestar

ASOCIACIONES
AINE+Sedante. Frecuentes los antihistamnicos La sedacin altera la respuesta del enfermo Precaucin al aumentar la dosis: puede aumentar la sedacin y no la analgesia AINE+Anticolinrgico-espasmoltico til si el dolor es por espasmo de ML Mejor la asociacin con metamizol Importante el diagnstico antes del tratamiento

ASOCIACIONES
AINE+Adrenrgico+Antihistamnico
Frmacos anticatarrales Eficacia discutible Sumacin de efectos secundarios

AINES+Vitaminas: Asociacin hilarante

Analgsicos Opioides
Receptores opioides
Efectos secundarios Tolerancia Dependencia Adiccin

Analgesia

FARMACOLOGIA COMPLEJA

Analgsicos Opioides
Complejidad del sistema
1.- Lugar y mecanismo de accin 2.- Relevancia relativa de cada receptor 3.- Tipo de analgsico opioide 4.- Aspectos farmacocinticos

Complejidad del sistema opioide

1

.- Lugar y mecanismo de accin Unin a receptores opioides localizados en SNC y SNP.

Diferentes receptores opioides (, , y ORL1) Diferentes distribuciones y densidades

Receptores implicados en las diferentes acciones opioides

Accin
Analgesia espinal Disforia Depresin respiratoria

Localizacion
Asta dorsal SNC Tronco cerebral

+++ ++ +++ +++ +++

+ + ++

+++ +++ + +++

Analgesia Centros Supraespinal supraspinales

Dependencia SNC Tolerancia SNC

Complejidad del sistema opioide

2.- Relevancia relativa de los receptores
Receptor : Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina Cooperacin entre receptores:

Complejidad del sistema opioide

3.- Tipo de frmaco analgsico opioide
Agonistas puros ()
Morfina, Fentanilo, Metadona, Codena,...

Agonistas ()-antagonistas ()
Pentazocina, Nalbufina, Butorfanol

Agonistas parciales ()
Buprenorfina

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Absorcin Distribucin Metabolismo Eliminacin

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Absorcin de morfina oral
Equivalencia de las formulaciones/preparados Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes Acumulacin de morfina R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral
factores responsables de la variabilidad? Formulacin Sujetos Duracin del tratamiento

Collins, Faura, Moore y McQuay, JPSM, 1998; 16:388

Patients Healthy volunteers

Weighted mean value

Multiple doses

8 6 4 2 0 8 6 4 2 0

Tmax, hrs

Single dose

MST Continus MS Contin

Moscontin Mundidol

Oramorph SR Roxanol SR

Multipor system

Vendal retard Skenan Morstel SR

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Metabolismo:
Meperidina: metabolito txico
100 80 60 40 20 0 1

Morfina: metabolitos activos

M6G: analgsico M3G: antagoniza a M6G
Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

***

Log. dose

10

Complejidad del sistema opioide

4.- Aspectos farmacocinticos
Indices metabolitos -morfina en plasma
Gran variabilidad:
edad funcin renal va de administracin
1000000

M6G
Area under curve Plasma concentration

100000

10000

Buena correlacin M6G-M3G

Faura CC et al. Pain, 1998;74:43

1000

100

10 10 100 1000 10000 100000 1000000

M3G

Complejidad del sistema opioide

Tipo de receptor y tipo de frmaco UTILIZACION CLINICA Tipo de dolor (crnico-agudo) Intensidad (severa-moderada-ligera) Duracin del tratamiento (corta-larga) Efectos secundarios Tolerancia Dependencia/Adiccin

Utilizacin clnica de opioides

1.- Qu opiaceo? 2.- Con qu frecuencia de administracin? 3.- Por qu va? 4.- Problemtica del tratamiento crnico?

Utilizacin clnica de opioides

1.- Eleccin del Opiaceo
a.- Eficacia
amplio rango de dosis y alto techo analgsico Agonista puro, mixto o parcial.

b.- Rapidez de comienzo y duracin de efecto

rapidez: medicacin a demanda larga duracin: menor nmero de tomas/da (metadona, buprenorfina - fentanilo TTS, morfina SR)

c.- Efectos secundarios

Comunes y especficos

Utilizacin clnica de opioides

2.- Frecuencia de administracin
El dolor continuo precisa medicacin regular Intervalos segn duracin de efecto Administracin a demanda si aparece dolor adicional

Utilizacin clnica de opioides

3.- Vas de administracin
Cmodas y de larga duracin de efecto:
Oral Sublingual Transdrmica Rectal Subcutnea

De segunda eleccin: Especiales:

Intravenosa Epidural, intratecal, intraventricular

Utilizacin clnica de opioides

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Progresin de la enfermedad Respuesta a opiaceos Tolerancia Dependencia Adiccin

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Respuesta a opiaceos
Dolor resistente a opioides:
Buena respuesta en 9/14 nociceptivos, 5/13 neuropticos. (McQuay HJ et al. Anaesthesia 1992;47:757)

Susceptibilidad individual a ES/analgesia

Cambiar opioide: metadona por morfina permite un 90% de reduccin en la dosis (Crews JC et al. Cancer 1993;72:2266)

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Tolerancia
Estudios en animales Clnica
incremento del dolor factores psicolgicos opioides en presencia de dolor El temor a la tolerancia no justifica rechazar o retrasar la utilizacin de opioides, que de lo contrario estaran indicados
Day 1 Day 8

Faura CC et al. Pain, 1996;65:25

Utilizacin clnica de opiaceos

4.- Problemtica del tratamiento crnico
Dependencia fsica
Sme. de Abstinencia:
Supresin de tratamiento Reduccin de dosis Administracin de antagonista

Adiccin
Los opiaceos son frmacos adictivos distinguirla de dependencia teraputica o pseudoadiccin Riesgo bajo (4.8%) Factores predictivos? Justifica el riesgo de adiccin la privacin de analgesia en pacientes con dolor sensible a opioides?

Se evita:
reduccin paulatina Otros frmacos: clonidina Agonistas mixtos contraindicados

Tratamiento del dolor con opiaceos Conclusiones

Los opiaceos son analgsicos potentes con una farmacologa compleja que afecta a su utilizacin clnica. Algunos de sus efectos indeseados limitan su utilizacin. Si el tratamiento opioide es el apropiado (frmaco y dosis) para un paciente con dolor opioide-sensible, la relacin beneficio-riesgo es SIEMPRE adecuada.

OPIACEOS
Agonistas puros
Morfina Codena Herona Metadona Tramadol Petidina Fentanilo

Agonistas-antagonistas mixtos
Nalorfina Nalbufina Levalorfan Pentazocina

Agonistas parciales
Buprenorfina

Antagonistas puros
Naloxona Naltrexona

MORFINA
Produce analgesia y sensacin eufrica No existe techo teraputico (La analgesia aumenta hasta la anestesia) Tras administracin i.v. comienzo de accin a los 6-30 minutos Vida media de 3-4 horas Metabolismo de primer paso importante MST continus: 10, 30, 60 y 100 mg. v.o. Cloruro Mrfico: 10 y 20 mg. i.v o s.c..

MEPERIDINA (PETIDINA)
Inicio de analgesia ms rpido que Morfina (3-12 minutos) Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de convulsiones, sobre todo asociados a IMAO o en Insuficiencia Renal Dolantina: Ampollas de 100 mg. i.v. o s.c.

TRAMADOL
Techo antilgico entre pentazocina y petidina Deprime en menor grado el centro respiratorio Buen antitusgeno A dosis altas aumenta la TA y FC Aparece tolerancia lenta en administracin crnica Adolonta:
Dolor agudo: 100-150mg/8 hs i.v o i.m. Dolor moderado: 50 mg/8 hs v.o.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS

Sedacin y somnolencia Depresin respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO2) Hipotermia hipotalmica con diaforesis Miosis Nuseas y vmitos:
Frecuentes en la 1 administracin y en posicin erguida Ceden con : Metoclopramida, Haloperidol, Domperidona

Rigidez muscular Hipotensin arterial y bradicardia brusca tras dosis altas

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIACEOS Espasmos del esfinter de Oddi (no usar en clicos biliares) Retencin urinaria (precaucin en prostticos) Tolerancia y dependencia fsica Reacciones psicomimticas (con los agonistas-antagonistas)

FARMACOS COADYUVANTES
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Neuralgia postherptica Neuropata diabtica Miembro fantasma

Sales de Litio: Cefalea en racimos crnica Neurolpticos

Agitacin intensa Insomnio, ansiedad

Ansiolticos
Espasmos musculares Cefalea tensional Neuralgia del trigmino

Anticonvulsivantes: Neuralgias

ANALGESIA ESPECIFICA
Odontalgia
Termalgin-codena 1 cap/4-6 hs Tonum 1 cp/6 hs Si absceso, asociar Amoxi-clav

Otalgia
Avisar al ORL, a no ser que seas de familia

Angina
Cafinitrina o Solinitrina 1 cp o 1 puff s.l.

IAM
Cl mrfico: 2 a 5 mg i.v. lento. Se puede repetir a los 5-10 min Si hipotensin o IAM inferior o del VD: Dolantina, 20-30 mg i.v. lento

ANALGESIA ESPECIFICA
Diseccin aneurisma artico
Cl mrfico
Control de la TA: Adalat 10 mg s.l. Capoten 25 mg s.l. Nitroprusiato sdico: 1 amp (50 mg) en 500 mL SG5% a 10 mcg/min

Pericarditis
AAS 0,5-1 gr/6 hs 7-10 das Inacid 25-50 mg/8 hs

Pleuritis
AAS 0,5-1 gr/8 hs

Espidifen 400 mg/12 hs

ANALGESIA ESPECIFICA
Neumona, bronquitis
AAS 0,5-1 gr/6-8 hs Paracetamol 650 mg/6-8 hs

Neumotrax
Codeisn 1 cp/6-8 hs

Fractura costal y neoplasias seas

Codeisn 2 cp/6-8 hs MST 10 mg/12 hs

Contractura muscular
Myolastan 1/2 cp/12 hs

Reflujo GE
Omeprazol 20 mg noche

Espasmo esofgico agudo

Cafinitrina 1 cp s.l.

ANALGESIA ESPECIFICA
lcera pptica
Toriol 50 mg/8 hs i.v. Zantac 150 mg/12 hs v.o.

Clico biliar
Buscapina 1 amp i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs

Pancreatitis
Nolotil 1 amp/6-8 hs i.v. Dolantina 1 amp/4-8 hs i.v. Tonum 1 amp/8 hs

Herpes Zoster
Nolotil 1 cap/6-8 hs. Si no cede: Tryptizol 25 mg por la noche v.o.

ANALGESIA ESPECIFICA Colico nefrtico

Analgesia
Nolotil 1 amp i.m. Voltaren 1 amp i.m. Si en 30 min no cede: Dolantina 1amp i.v. en 10 min

Calor local Ingesta de lquidos Primperan 1 amp i.v. si nuseas o vmitos

ANALGESIA ESPECIFICA
Lumbalgia mecnica sin irradiacin citica (lumbago)
Reposo Calor local Paracetamol-codena, 1-2 cp/6 hs Myolastan 25-50 mg/8 hs Consultar si: dficit motor o sensitivo, disfuncin esfnter vesical Si se prolonga la inmovilizacin o factores riesgo TVP: Clexane 40 mg/24 hs s.c.

Lumbalgia con irradiacin citica (citica)

Tratamiento anterior Ibuprofeno 400 mg/6-8 hs Si no mejora: Corticoides: Dexametesona 4 mg/24 hs i.m. 4 das

Infecciosa, inflamatoria, tumoral

ANALGESIA ESPECIFICA
Crisis gotosa y artritis aguda
Analgesia
Indometacina 50 mg i.m en Urgencias Indometacina 25 mg/8 hs v.o el primer da Indometacina 25 mg/12 hs el 2, 3 y 4 da Indometacina 25 mg/ 24 hs a partir 5 da

Gastroprotectores Reposo Remitir a consulta Reuma Colchicina: 0,5 mg/6 hs hasta que ceda el dolor y luego ir reduciendo Descartar artritis infecciosa

CEFALEAS
Migraa: AINES, ergotamina, sumatriptan Status migraoso
Ms de 5 das sin causa orgnica que lo justifique Ingreso hospitalario Esteroides:
Dexametasona (Decadrn): 4 mg/8 hs i.v Metilprednisolona (Urbasn): 80 mg/24 hs i.v

CEFALEAS
Cefalea en racimos
Tratamiento de las crisis agudas:
O2 VMK 100% 7 Lpmn 15-20 min sentado Ergotamina, sumatriptan

Tratamiento profilctico
Mantener durante todo el racimo Prednisona: 40-80 mg/da con pauta decreciente en 2-3 semanas Puede asociarse a: Litio, Verapamilo, Metisergida, Dihidroergotamina

Migraa paroxstica crnica

Excelente respuesta con indometacina 50 mg/8 hs v.o.

Cefalea tensional: AINES, relajantes musculares, ansiolticos, antidepresivos

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

Neuralgia del trigmino

Carbamazepina (Tegretol) Inicio: 200 mg por la noche. Ir aumentando hasta mximode 600 mg/da Fenitona (Epanutin) 100 mg/8 hs Clonazepam (Rivotril) 3-6 mg/da

Neuralgia postherptica
Analgsicos no narcticos Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/24 hs Levomepromacina (Sinogan) 10-100 mg/24 hs Anticonvulsivantes: Carbamazepina, Fenitona

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPATICO

Dolor por desaferenciacion
Antidepresivos: Amitriptilina Anticonvulsivantes: Carbamazepina, fenitona, clonazepam, valproato. Neurolpticos: levomepromazina, haloperidol AINES

Dolor simptico
Distrofias simpticas reflejas Dolor, trastornos vasomotores, alteraciones trficas Tratamiento no farmacolgico AINES, Bloqueo simptico (guanetidina, anestsicos)

Dolor Crnico
Tratamiento Farmacolgico
Primera eleccin y pilar en el control del dolor

+/Enfoque multidisciplinario

Frmacos:
Analgsicos no opioides (AINEs, paracetamol) Analgsicos opioides Frmacos coadyuvantes

Tratamiento Farmacolgico
Escalera Analgsica de la O.M.S.
DOLOR
Coadyuvante +/No opioide +/opioide dbil Coadyuvante +/No opioide +/opioide fuerte

DOLOR

Coadyuvante +/No opioide