No todo es clnica

Gastamos demasiado o gastamos mal?

Juan Sim Miana
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Rochapea. Pamplona. Navarra.

Puntos clave
En las ltimas dcadas nuestro gasto sanitario pblico ha aumentado menos que el privado, y se mantiene sustancialmente por debajo de la Europa desarrollada. La Atencin Primaria es la partida que menos ha crecido en los ltimos 25 aos; la especializada ha crecido un 20% ms que la Atencin Primaria y su peso dentro del gasto sanitario pblico ha aumentado en los ltimos 10 aos. En cambio, nuestro gasto sanitario ambulatorio privado es de los ms altos de Europa, mientras el gasto privado hospitalario es de los ms bajos. Las comunidades autnomas ms ricas gastan ms per cpita en atencin especializada, farmacia hospitalaria y administracin general. En cambio las ms envejecidas gastan ms en Atencin Primaria y farmacia de receta. Todo ello sin que exista asociacin entre riqueza y envejecimiento poblacional. En comparacin con la Europa desarrollada, hemos gastado en sanidad pblica durante las ltimas dcadas siempre por debajo de lo que nuestra renta nos permita, y el crecimiento de nuestro gasto sanitario pblico respecto del crecimiento de nuestra riqueza no muestra diferencias relevantes en relacin con este grupo de pases. Y todo ello,. manteniendo durante los ltimos 15 aos unos indicadores de salud poblacional superiores a la mayor parte de los pases europeos. No existe, pues, base racional para considerar que el gasto sanitario pblico espaol se haya situado por encima de nuestras posibilidades econmicas, ni mucho menos que forme parte de las causas que han conducido a la crisis econmica actual.

contradas en el gasto sanitario per cpita entre los pases durante las ltimas dcadas3-5. Por otro lado, y especialmente durante los ltimos aos de crisis econmica, nuestros responsables sanitarios nos ofrecen declaraciones relacionadas con la insostenibilidad de nuestro sistema sanitario y con el carcter de lujo que lo adorna 6,7. Hemos tenido durante las ltimas dcadas un gasto en sanidad pblica que no nos podamos permitir por nuestro nivel de riqueza como pas? Nuestro gasto sanitario pblico y nuestra riqueza han crecido durante las ltimas dcadas y se han aproximado al promedio de los pases europeos ms desarrollados. En qu medida se ha producido esa aproximacin? Qu se ha aproximado ms a Europa, nuestra riqueza o nuestro gasto sanitario? El incremento de nuestro gasto sanitario pblico, ha corrido paralelo al aumento de nuestra riqueza, ha sido mayor, o ha sido menor? Existen diferencias en estas cuestiones cuando nos comparamos con otros pases de nuestro entorno? Antes de intentar responder a ello se describirn los rasgos ms importantes de nuestro gasto sanitario.

Evolucin del gasto sanitario durante las ltimas dcadas

Actualmente, poco ms del 70% del gasto sanitario espaol es pblico, y privado casi el 30% restante8. Segn la Estadstica del Gasto Sanitario Pblico (EGSP)9, la parte pblica del gasto sanitario espaol se distribuye en varias partidas o rbricas funcionales. La Atencin Primaria (AP), la atencin especializada y la farmacia de receta son las tres principales pues representaron, en 2009, respectivamente, el 15,4, el 55,5 y el 19,1% del gasto sanitario pblico. La EGSP incluye el gasto en farmacia hospitalaria sin desagregar dentro del gasto en atencin especializada por lo que no es posible su identicacin y aislamiento certeros, aunque se estima que en 2010 alcanz el 10% del gasto sanitario pblico10. Las tres principales partidas funcionales suman el 90% del gasto sanitario pblico. El 10% restante incluye otras partidas como la salud pblica, la administracin general, los gastos de capital, etc.9. Pero estos porcentajes no han sido siempre as. La gura 1 muestra la evolucin de estos desde 1960 hasta 2009, e ilustra bien la prdida continuada del peso de la AP dentro del gasto sanitario pblico. Tampoco ha sido siempre igual el peso del sector privado en el gasto sanitario espaol. Nuestro gasto sanitario pri197

Introduccin
Probablemente, los tres factores ms determinantes del crecimiento del gasto sanitario en los pases desarrollados sean el nivel de riqueza (Producto Interior Bruto [PIB] per cpita)a, la innovacin tecnolgica y el envejecimiento poblacional1,2. La riqueza es el ms importante pues es la variable con mayor poder explicativo de las diferencias ena

El Producto Interior Bruto (PIB) es una medida agregada que expresa el valor monetario de la produccin de bienes y servicios nales de un pas durante un perodo (normalmente, un ao). Se trata de la macromagnitud por antonomasia de la ciencia econmica y es usado como una medida del bienestar material de una sociedad.

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FIGURA 1

Evolucin del peso de las tres principales partidas funcionales del gasto sanitario pblico expresadas como porcentaje del mismo
60

Porcentajes sobre el gasto sanitario pblico

50

40

30

20

10

0 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 GAES GAPS GFAR Resto gasto
GAES: gasto en atencin especializada; GAPS: gasto en atencin primaria; GFAR: gasto en farmacia de receta; Resto gasto: resto del gasto sanitario pblico. Perodo 1960-2009. Fuente: Elaboracin propia a partir de la estadstica del gasto sanitario pblico (EGSP).

vado rondaba el 20% del gasto sanitario total durante la dcada de 1980, y se situaba en la media de los pases europeos de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE). Sin embargo, el gasto sanitario privado creci ms que el pblico durante la dcada de 1990 y los primeros aos del siglo XXI, hasta alcanzar el 28,2% del gasto sanitario total en 2007 (4 puntos porcentuales ms que el promedio europeo)11. Segn la base Health Data 2009 de la OCDE11, la Encuesta de Presupuestos Familiares12, y el Ministerio de Sanidad8, la mayor parte del gasto sanitario privado espaol es de tipo ambulatorio. La base de la OCDE ofrece datos al respecto para Espaa desde 1995. Frente al promedio de los pases europeos desarrollados, los espaoles gastan cuatro veces ms dinero de su bolsillo en atencin sanitaria ambulatoria privada que en privada hospitalaria (tabla 1). En especial, el gasto ambulatorio privado ha crecido tanto que se ha convertido, incluso en trminos per cpita (dlares estadounidenses por paridad de poder adquisitivoa), en uno de los
a El dlar por paridad de poder adquisitivo (PPA) es una unidad monetaria comn que tiene en cuenta el diferente poder adquisitivo relativo de las distintas monedas nacionales. Se obtiene mediante la evaluacin de los costes de una cesta de bienes y servicios entre los diferentes pases para todos los componentes del PIB. Como su nombre indica, el dlar PPA iguala efectivamente la capacidad adquisitiva de las monedas entre s y facilita la comparacin entre pases.

mayores de Europa, mientras que la parte hospitalaria es de las ms bajas (v. tabla 1). Algo comprensible si tenemos en cuenta que desde el inicio de la reforma de nuestra AP en 1984 hasta 2008 todas las partidas funcionales del gasto sanitario pblico aumentaron su presupuesto ms que la AP: el gasto en atencin especializada, un 20% ms; el gasto en farmacia de receta, un 46% ms; el gasto en salud pblica, 15 veces ms; el gasto en servicios colectivos de salud, un 52% ms; el gasto en otras prestaciones sociales, un 70% ms, y el gasto de capital, un 70% ms13). De este modo, durante la dcada de 1990 el gasto en atencin especializada como porcentaje del PIB consigui situarse en el promedio europeo, con un gasto per cpita acorde con nuestra renta. El gasto farmacutico de receta alcanz y super tambin entonces esos indicadores. Pero la AP se situ desde entonces en el epicentro de la infrapresupuestacin relativa de la sanidad pblica espaola respecto a Europa14.

Relacin del gasto sanitario pblico con la riqueza y el envejecimiento poblacional en Espaa
La riqueza es la variable con mayor poder explicativo de las diferencias en el gasto sanitario per cpita exhibido por los pases. Ocurre lo mismo en nuestra sanidad pblica cuando desagregamos hasta el mbito de las comunida24

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TABLA 1

Gasto sanitario privado (no incluye el gasto en seguros de salud) per cpita (en dlares estadounidenses por paridad de poder de compra) en atencin ambulatoria y hospitalaria
Pas Gasto sanitario privado per cpita Ambulatorio Austria Blgica Repblica Checa Dinamarca Finlandia Francia Alemania Grecia Hungra Islandia Irlanda Italia Luxemburgo Pases Bajos Noruega Polonia Portugal Repblica Eslovaca Espaa Suecia Suiza Reino Unido Promedio 201 225 26 147 160 169 171 374 112 271 ND 180 111 186 236 69 ND 77 249 174 503 ND 195 Hospitalario 199 223 6 67 116 60 142 75 39 12 ND 89 68 180 85 10 ND 29 65 18 650 ND 120

rio pblico y la riqueza y envejecimiento poblacional de las CCAA antes16 y despus17 de que en 2002 se aadiese el envejecimiento poblacional como criterio de reparto. El gasto sanitario pblico per cpita apenas se correlacionaba con el envejecimiento poblacional de las CCAA entre 1995 y 2002 (tabla 2). Sin embargo, algunos gastos (AP y farmacia de receta) ya se asociaban entonces positivamente con el envejecimiento16. Posteriormente, entre 2002 y 2008, ya se detecta claramente una correlacin importante entre el gasto sanitario pblico per cpita y el envejecimiento. En este perodo, el gasto en AP y el de farmacia de receta intensican la correlacin positiva que mostraban con el envejecimiento durante el perodo 1995 a 200217 (v. tabla 2). En cambio, el gasto per cpita en atencin especializada muestra una dbil (casi nula) correlacin positiva con el envejecimiento poblacional en ambos perodos16,17. Por tanto, el gasto en atencin especializada contribuye muy residualmente a la consecucin del criterio de reparto del presupuesto sanitario pblico entre CCAA que atiende al envejecimiento poblacional. El gasto sanitario pblico per cpita se correlaciona positiva pero dbilmente con la riqueza (PIB per cpita) de las CCAA entre 1995 y 200216, correlacin que se debilita ms entre 2002 y 200817 (v. tabla 2). El gasto per cpita en atencin especializada intensica entre 2002 y 2008 la correlacin positiva (no precisamente dbil) que mostraba con la riqueza durante el perodo anterior; todo ello con una correlacin negativa, aunque dbil, entre riqueza y envejecimiento en ambos perodos16,17. Entre 2002 y 2008 persiste y se acenta la preferencia por la inversin en atencin especializada en las regiones ms ricas. En contraste, el gasto per cpita en AP no muestra relacin con la riqueza. Es llamativo que el gasto sanitario pblico apenas muestre correlacin positiva con la riqueza de las CCAA y s lo hagan claramente algunas de sus partidas. Especialmente, el gasto en atencin especializada16,17, el gasto en farmacia hospitalaria18 y el gasto en administracin general19, pese a que no son las comunidades ms ricas, precisamente, las ms envejecidas (v. tabla 2). La EGSP incluye el gasto en farmacia hospitalaria sin desagregar dentro del gasto en atencin especializada lo que podra sesgar la correlacin positiva con la riqueza que muestra el gasto per cpita en atencin especializada. Sin embargo, cuando del gasto en atencin especializada excluimos el gasto en farmacia hospitalaria persiste la correlacin positiva con la renta19,20.

Promedio del perodo 1995-2007. Pases europeos de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE). Fuente: OCDE Health Data 2009. ND: no datos.

des autnomas (CCAA)? Se asocia la riqueza de las CCAA a las diferencias en el gasto sanitario pblico que pudieran existir entre ellas? Durante las ltimas dcadas el poblacional ha sido el criterio utilizado para el reparto de los fondos pblicos destinados a sanidad entre las CCAA. A partir de 2002, se aaden dos criterios ms, el envejecimiento poblacional (porcentaje de poblacin de 65 o ms aos) y la insularidad. El peso del criterio poblacional se j entonces en el 75%, el del envejecimiento poblacional en el 24,5% y el de la insularidad en el 0,5%15. La EGSP9 ofrece datos desagregados por CCAA desde 1995, lo que ha permitido aproximarse a la relacin entre gasto sanita25

Nivel de riqueza y gasto sanitario pblico en Espaa en comparacin con los pases europeos desarrollados
Nuestro nivel de renta y nuestro gasto sanitario pblico se han aproximado al promedio de los pases europeos desarrollados durante las ltimas dcadas. Pero, en qu medida se ha producido ese acercamiento? La gura 2
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TABLA 2

Coecientes de correlacin lineal de Pearson entre algunos gastos sanitarios pblicos y otras variables de inters (PIB per cpita y envejecimiento)
PIB per cpita Perodo 1995-2002 Producto interior bruto (PIB) per cpita Gasto sanitario pblico per cpita Gasto en atencin especializada per cpita Gasto en atencin primaria per cpita Gasto per cpita en farmacia de receta r r r r r 0,22 0,39 0,06 0,62
b

Envejecimiento Perodo 1995-2002 0,17 0,12 0,13 0,06 0,37

a

Perodo 2002-2008

Perodo 2002-2008 0,15 0,51a 0,15 0,39 0,63b

0,52a 0,07 0,56

0,36

Envejecimiento: porcentaje de poblacin 65 aos; p: nivel de signicacin estadstica; r: coeciente de correlacin lineal de Pearson. Se puede asumir normalidad de las variables (test de Kolmogorov-Smirnov). a p 0,05. b p 0,01. Promedios de los perodos 1995-200216 y 2002-200817. Comunidades autnomas (n = 17).

muestra la distancia al promedio de los pases europeos de la OCDE (Espaa se incluye en este promedio) en cuanto a riqueza (PIB per cpita), gasto sanitario pblico per cpita y gasto sanitario pblico no farmacutico per cpita. El gasto sanitario pblico no farmacutico resulta de deducir del sanitario pblico el gasto en farmacia de receta. Los gastos y el PIB per cpita se expresan en paridad de poder adquisitivo (PPA). La gura 2 muestra que, entre 1980 y 2007, nuestra renta y nuestro gasto sanitario pblico se han aproximado progresivamente al promedio europeo. Pero nuestro gasto sanitario pblico ha sido siempre inferior (entre 7 y 18,4 puntos porcentuales segn aos) a nuestro nivel de renta.

junto de pases, y en casi todos ellos individualmenteb, el gasto sanitario pblico empieza a crecer claramente por encima del PIB a partir de 1990. A partir de los datos de gasto sanitario de la EGSP del Ministerio de Sanidad9 y del PIB del Instituto Nacional de Estadstica (INE)21 se elabora la gura 5. Los datos de gasto y PIB per cpita son ofrecidos por estos organismos ociales en euros corrientes. Para una aproximacin al crecimiento real se ha tenido en cuenta la inacin representada por el IPC22 obtenido tambin del INEc. La gura 5 muestra el crecimiento del PIB per cpita, del gasto sanitario pblico per cpita, del gasto en atencin especializada per cpita, del gasto en AP per cpita, del gasto per cpita en farmacia de receta y del gasto per cpita en personal, tras ajustar por el ndice de precios al consumo (IPC) (crecimiento real) desde 1991 hasta 2009. Llama la atencin cierta discrepancia con los resultados obtenidos con la informacin procedente de la OCDE. Segn la OCDE, el gasto sanitario pblico espaol crece por encima del PIB desde el inicio de la dcada de 1990 (v. gura 3). Sin embargo, a partir de los datos de la EGSP y del INE, no ocurre as entre 1995 y 2003 (v. gura 5). El gasto en farmacia de receta aumenta durante todo el perodo muy por encima del PIB. El gasto en AP y el gasto en atencin especializada en paraPara una informacin ms detallada de lo que ocurre en cada uno de los pases de la OCDE para los que es posible obtener datos, consultar el blog del autor, disponible en: http://saluddineroy.blogspot.com/ c La inacin reeja la disminucin del poder adquisitivo de la moneda, su prdida de valor. Una medida frecuente de la inacin es el ndice de precios al consumo (IPC), que corresponde al porcentaje anualizado de la variacin general de precios en el tiempo. Para poder comparar precios, presupuestos, salarios, etc. de diferentes aos es necesario convertirlos de moneda corriente a constante, eliminando el efecto de la inacin lo que permite expresar la variacin de un ao a otro en trminos reales una vez se ha ajustado por la inacin.
b

Crecimiento del PIB y del gasto sanitario pblico espaoles en comparacin con los pases europeos desarrollados
La gura 3, elaborada con datos procedentes de la base Health Data 2009 de la OCDE11, muestra el crecimiento del PIB per cpita espaol y el del gasto sanitario pblico per cpita, ambos expresados en unidades monetarias PPA. Segn la OCDE, nuestro gasto sanitario pblico crece claramente por encima de nuestro PIB desde el inicio de la dcada de 1990. Las mismas variables podemos observar en la gura 4 para el conjuntoa de los pases europeos de la OCDE (Espaa se incluye en el promedio). Segn la OCDE, lo que ocurre en Espaa sucede tambin en el conjunto de los pases europeos desarrollados. As, al inicio de la dcada de 1990 en el promedio de este con-

Los datos disponibles en Health Data OECD 2009 permiten incluir los siguientes 14 pases: Alemania, Austria, Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Islandia, Noruega, Pases Bajos, Portugal, Reino Unido y Suecia.

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FIGURA 2

Gasto sanitario pblico per cpita, gasto sanitario pblico no farmacutico per cpita y producto interior bruto per cpita de Espaa comparado con el promedio de los pases europeos de la OCDE
110 100 90 80 70 60 50 40

Porcentaje

Fuente: Health Data 2009 OCDE. GSPupc: gasto sanitario pblico per cpita; GSPpuNFpc: gasto sanitario pblico no farmacutico per cpita; PIBpc: producto interior bruto per cpita. Porcentaje respecto al promedio. Perodo 1980-2007.

lelo o por debajo del PIB hasta el ao 2004, el de especializada, y hasta 2007 el de AP. El gasto per cpita en personal prcticamente no crece en trminos reales hasta el ao 2008, a partir de entonces crece siempre sustancialmente por debajo del PIB, al que supera nicamente en 2009.

Discusin
Cuando la variable que ms predice el gasto sanitario entre los pases desarrollados es la riqueza, es necesario resaltar la no relacin directa, dentro de este grupo de pases, entre gasto sanitario y nivel de salud. Los indicadores clsicos que miden el estado de salud en los pases y permiten la comparacin en el tiempo son, fundamentalmente, la esperanza de vida al nacer y los indicadores de mortalidad. Se trata de indicadores relativamente sencillos y los ms utilizados pues en muchos pases poco desarrollados son los nicos disponibles y ables. Cuando en el anlisis de la relacin entre gasto sanitario y nivel de salud se incluyen pases menos desarrollados con bajo gasto sanitario junto con pases desarrollados con un gasto superior, la relacin del gasto sanitario con el estado de salud es muy fuerte en el tramo inicial de renta pero se reduce mucho y tiende a anularse a partir de un cierto nivel de renta. A medida que aumenta el nivel de riqueza, la relacin se aminora hasta resultar prcticamente nula y la curva que la representa se aplana progresivamente23.
27

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Promedio Europa OCDE GSPupc Espaa PIBpc Espaa GSPuNFpc Espaa

Por tanto, un nivel adecuado de gasto sanitario es condicin necesaria para alcanzar niveles de salud aceptables, pero sobrepasado ese nivel los incrementos de gasto podran resultar casi superuos con escasa incidencia en la mejora de los niveles de salud. Sin embargo, estos ndices globales son poco sensibles para pases desarrollados donde marcan diferencias relativamente pequeas. En este caso, seran ms tiles otros indicadores que atiendan tanto a la cantidad como a la calidad de vida, como por ejemplo la esperanza de vida libre de incapacidad (Disability Adjusted Life Expectancy). Tambin, aquellos ms directamente relacionados con la efectividad de los servicios sanitarios como, por ejemplo, la mortalidad precoz evitable por el buen desempeo de los servicios sanitarios (Mortality Amenable to Health Care). Espaa es uno de los pases europeos de la OCDE con un gasto sanitario ms modesto. Pese a ello, presenta buenos indicadores de salud globales (mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, etc.) y en esperanza de vida libre de incapacidad, indicador utilizado en el estudio de la OMS de 2000 en el que ocup el sptimo puesto de la clasicacin mundial24. Espaa tambin muestra buenos resultados en el indicador de mortalidad precoz evitable por la buena actuacin de los servicios de salud, de modo que nuestro sistema sanitario en 2007 evitaba muertes prematuras por su buen desempeo de modo ms efectivo que los de otros pases
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FIGURA 3

Crecimiento del gasto sanitario pblico per cpita y del producto interior bruto per cpita. Espaa
700 600 500

ndice (1980 = 100)

400 300 200 100 0

GSPupc: gasto sanitario pblico per cpita; PIBpc: producto interior bruto per cpita. Fuente: Health Data 2009 OCDE. Perodo 1980-2007. Ao de referencia 1980 = 100.

con un gasto sanitario sustancialmente superior como Alemania, Reino Unido, Dinamarca, Finlandia, Luxemburgo, Irlanda, Canad y EE.UU., o similar como Nueva Zelanda, Portugal y Grecia25. Sin embargo, y pese a la aproximacin del gasto sanitario espaol al promedio europeo ocurrida en los ltimos aos, ha perdido posiciones en la clasicacin de este indicador respecto a la posicin de 1997 o la de 200226. La conclusin es clara, incluso cuando se tienen en cuenta indicadores que atienden adems de a la cantidad, a la calidad de vida o detectan la mortalidad precoz potencialmente prevenible por un buen desempeo de los sistemas de salud, se encuentra poca relacin entre los resultados y el gasto sanitario cuando se consideran pases desarrollados como los miembros de la OCDE. Dicho esto, se ha ofrecido en este artculo suciente informacin para juzgar con racionalidad si nuestra sanidad pblica vale lo que cuesta o si, por el contrario, forma parte de las causas que nos han llevado hasta la crisis econmica actual. Luces y sombras podemos deducir de lo expuesto hasta aqu. Empecemos por las sombras. Los datos expuestos muestran claramente la inveterada reduccin del peso presupuestario del centro de salud en nuestra sanidad pblica y el mantenimiento, crecimiento en la ltima dcada, del peso presupuestario del hospital. La prdida del peso presupuestario de la AP se acenta, especial y curiosamente, durante los primeros aos de su reforma. Una evolucin que contrasta con el hecho de que lo que explcitamente se quera modernizar con la reforma de 1984 era, precisamente, la AP. Esto ocurre concretamente a partir de
202

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
GSPupc PIBpc Diferencia

1986 (v. gura 1), justo cuando el PIB y el gasto sanitario pblico inician el tramo alcista de aproximacin a Europa ms notable de la historia reciente (v. gura 2). El crecimiento econmico que se iniciaba en 1986 coincidi no solo con la prdida del peso presupuestario de la AP, sino tambin con la ganancia del peso presupuestario del hospital (v. gura 2) (casualidad o causalidad?). Lo ms incomprensible es que eso aconteciera durante el proceso de universalizacin de facto de la sanidad pblica espaola, en la segunda parte de la dcada de 1980. Entre 1982 y 1990, ms de 7,2 millones de personas pasaron progresivamente a estar cubiertas por la sanidad pblica. Gran parte de ellas pertenecientes al colectivo ms pobre de la poblacin (ms necesitado, por ello, de atencin sanitaria), atendido previamente por la Benecencia, y con escasos recursos para acceder a otra sanidad que no fuera la AP como puerta de entrada al sistema. Durante esos aos, en trminos reales, el gasto hospitalario y el farmacutico de receta crecieron, respectivamente, un 70 y un 65% ms que el de AP13. Ahora ya nos gustara a muchos que el peso presupuestario de la AP alcanzase al menos el nivel del 20% que tenamos, precisamente, los aos previos al inicio de su reforma. Pero los datos son tozudos y las cosas han ocurrido como si el desarrollo del pas y su crecimiento econmico actuaran en contra de la AP. Y se persiste en ello pues, entre 1995 y 2008, es patente la preferencia creciente por el hospital entre las CCAA de mayor renta (que no ms envejecidas, por cierto) que muestran un mayor gasto per cpita en atencin especializada (v. tabla 2)16,17 y en farmacia hospitalaria que las ms pobres18. Finalmente, el gasto sanitario
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FIGURA 4

Crecimiento del gasto sanitario pblico per cpita y del producto interior bruto per cpita. Pases europeos de la OCDE (n = 14)
700 600 500

ndice (1980 = 100)

400 300 200 100 0

GSPupc: gasto sanitario pblico per cpita; PIBpc: producto interior bruto per cpita. Perodo 1980-2007. Ao de referencia 1980 = 100. Fuente: Health Data 2009 OCDE.

privado ambulatorio espaol es de los ms altos de Europa (tabla 1), Tiene esto algo que ver con que est estancada, desde hace ms de 20 aos, la parte del presupuesto sanitario destinada a la AP? La parte del gasto sanitario dedicada a farmacia de receta se ha reducido en la ltima dcada. Ni eso ha sido suciente para que la parte destinada a la AP se viera incrementada, pero s para que aumentara todava ms la parte destinada a la atencin especializada. Pareciera que los supuestos ahorros en farmacia de receta migraran directamente al hospital (v. gura 1). Continuemos con las luces. Vale nuestra sanidad lo que cuesta? Forma parte de las causas que nos han llevado hasta la crisis econmica actual o de las soluciones? Hace tan solo 10 aos, en 2002, nuestro gasto sanitario pblico no farmacutico per cpita (excluida la farmacia de receta pero no la hospitalaria) signicaba poco ms del 60% del promedio del gasto sanitario no farmacutico per cpita de los pases europeos de la OCDE (v. gura 2). Ese mismo ao, Espaa ocupaba un lugar de privilegio en la clasicacin del indicador de mortalidad precoz evitada por el buen desempeo del sistema sanitario26, por delante de EE.UU., Canad y Nueva Zelanda, y tambin de todos los pases europeos incluidos en el estudio (Suecia, Italia, Pases Bajos, Grecia, Noruega, Alemania, Austria, Dinamarca, Finlandia, Portugal, Reino Unido e Irlanda), excepto Francia. Dos aos antes, segn la OMS Espaa se situaba en el sptimo lugar del mundo en la clasicacin de los mejores sistemas sanitarios24. Se ha conseguido esto con despilfarro de recur29

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
GSPupc PIBpc Diferencia

sos? Pues a la vista de la gura 2, no se puede armar que, en comparacin con la Europa desarrollada, hayamos gastado en sanidad pblica lo que nuestra riqueza como pas nos poda permitir. Ha ocurrido precisamente lo contrario: hemos gastado en todo momento bastante menos, muchsimo menos en el caso del gasto sanitario no farmacutico, que lo que nos podamos permitir por renta. Muy probablemente, este milagro tenga mucho que ver con los bajos salarios de los profesionales, lo que ha permitido que, por ejemplo, el gasto de personal en el sistema no aumentara en trminos reales entre 1991 y 1997, y creciera continuadamente muy por debajo que la riqueza del pas desde 1991 hasta 2008. El incremento de nuestro gasto sanitario pblico, ha corrido paralelo al incremento de nuestra riqueza, ha sido mayor, o ha sido menor? Segn los datos ociales de gasto sanitario de la EGSP y los de PIB del INE, nuestro gasto sanitario pblico ha crecido muy paralelamente al crecimiento del PIB hasta la llegada de la crisis de 2008 (gura 5). Sin embargo, segn los datos de la base Health Data 2009 de la OCDE, nuestro gasto sanitario pblico ha crecido claramente por encima del PIB a partir de 1990, al igual que ha ocurrido en el conjunto de los pases europeos desarrollados. Adems, la diferencia entre el crecimiento del gasto sanitario pblico y del PIB en Espaa es superponible a la ocurrida en el conjunto de los pases europeos de la OCDE (v. guras 3 y 4). Parte de la discrepancia podra deberse a que la EGSP no incluye el gasto producido en aquellas unidades institucionales cuya actividad principal no es la sanitaria y que no desarrollan programas incluidos en la funcin
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Gastamos demasiado... o gastamos mal?

FIGURA 5

Crecimiento real del gasto sanitario pblico per cpita, del gasto per cpita en atencin especializada, del gasto per cpita en atencin primaria, del gasto per cpita en farmacia de receta, del gasto per cpita en personal y del producto interior bruto per cpita. Espaa
300

250

ndice (1980 = 100)

200

150

100

2000

2008

2006

GSPupc

GAESpc

GAPSpc

GFARpc

GPERpc

PIBpc

GSPupc: gasto sanitario pblico per cpita; GAESpc: gasto per cpita en atencin especializada; GAPSpc: gasto per cpita en atencin primaria; GFARpc: gasto per cpita en farmacia de receta; GPERpc: gasto per cpita en personal; PIBpc: producto interior bruto per cpita. Perodo 1991-2009. Ao de referencia 1991 = 100. Fuentes: Ministerio de Sanidad (EGSP) e INE.

sanidad de los Presupuestos Generales del Estado. Queda fuera de la EGSP, por tanto, el gasto sociosanitario pblico relacionado con los cuidados de larga duracin, la atencin sanitaria a la convalecencia y la rehabilitacin en pacientes con dcit funcional recuperable. La EGSP tampoco incluye la salud laboral (excepto la realizada por las administraciones pblicas); mientras que todo esto s lo considera gasto sanitario el sistema de cuentas sanitarias de la OCDE27. Tambin parte de la discrepancia podra deberse a que los datos de gasto proporcionados por la EGSP y los de PIB proporcionados por el INE se expresan en euros corrientes, mientras que los datos de gasto y de PIB de la base Health Data OCDE se expresan en unidades monetarias PPA. En cualquier caso, no se aprecian diferencias relevantes entre el comportamiento del aumento del gasto sanitario pblico respecto del incremento del PIB en Espaa en comparacin con el conjunto de los pases europeos de la OCDE (v. guras 3 y 4).

Para la reexin
Efectivamente, Espaa, como pas desarrollado, se encuentra en la parte plana de la curva de rendimientos marginales de las inversiones sanitarias, lugar en el que sustanciales incrementos del gasto producen escasos benecios en la salud de la poblacin. Pero vivir en la parte plana de la curva no signica renunciar a las mejoras de salud. Es decir, quiz (con toda seguridad, desde la perspectiva del autor)
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se consiga incrementar ms la salud de la poblacin mejorando la asignacin de los recursos ya disponibles que incrementndolos con la aceleracin de la ltima dcada. La fascinacin por la tecnologa del diagnstico y del tratamiento farmacolgico de ltima generacin cautiva a muchos, fragmenta la atencin pues conlleva hiper-ultra-especializacin y propulsa el gasto mediante el incremento de la intensidad diagnstica, teraputica y preventiva por escasos que sean los resultados o crecientes los peligros de yatrogenia. Contribuye a ello la evidente preferencia de las CCAA ms ricas por incrementar los recursos hospitalarios antes que los de AP; una actuacin que activa la gestin por imitacin y superacin del otroa. Empezamos a pagar el precio de comportarnos como nuevos ricos en sanidad, no por haber gastado demasiado, sino por haber gastado, en parte, mal: por haber despreciado la tecnologa blanda y la longitudinalidad28, por no haber universalizado la AP evitando su descremado sociolgico (Para cundo una Atencin Primaria Para Todos?), por no haber empoderado
Gestin por imitacin y superacin del otro. Accin o efecto de gestionar la sanidad por las CCAA bajo el principio de no vamos a ser menos que el vecino. Variante cutre degenerada del benchmarking cuyo objetivo nal es que todas las CCAA puedan autoproclamarse peridicamente pioneras en algo, normalmente en cualquier cosa relacionada con la fastuosidad de la aparatologa, de los procedimientos y de los gadgets tecnohospitalarios que los medios se encargan de amplicar. Este tipo de gestin ha conducido en otros mbitos de la gestin pblica a la construccin de, por ejemplo, aeropuertos peatonales o de AVEs que ni corren ni vuelan.
a

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Juan Sim Miana

Gastamos demasiado... o gastamos mal?

la gura del mdico de familia como valioso mdico personal y primer contacto con el sistema para todos mientras la nanciacin fuese pblica En denitiva, por no haber roto el techo de cristal, no solo el presupuestario, con el que tropieza nuestra AP desde hace muchos aos29.

Lecturas recomendadas
Puig-Junoy J, Lpez Casasnovas G, Ortn Rubio V. Ms recursos para la salud? Barcelona: Masson, 2004. Libro de la Coleccin Economa de la Salud y Gestin Sanitaria dirigida por Vicente Ortn. Sus autores pretenden con l contribuir al debate sobre la necesidad de ms recursos para la salud en Espaa y situarlo en el terreno de una poltica sanitaria basada en la evidencia de los resultados de la investigacin econmica, epidemiolgica y clnica. Cabass Hita JM (Director). La Financiacin del Gasto Sanitario en Espaa. Bilbao: Fundacin BBVA, 2010. Disponible en: http://www. fbbva.es/TLFU/dat/valoracion%20nanciacion%20gasto%20sa nitario_web.pdf Trata sobre la nanciacin territorial de la sanidad en sus tres grandes ejes: ingresos pblicos y gasto sanitario, variables de necesidad relativa e impacto sobre la equidad del sistema. Ctedra UPF-SEMG-Grnenthal de Medicina de Familia y Economa de la Salud Disponible en: http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/la_ catedra/quines_somos.html Dirigida por Vicente Ortn y de visita on-line obligada para aquellos mdicos de familia interesados en la economa de la salud, que probablemente deberamos ser la mayora.

Bibliografa
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