REBEn

Revista Brasileira de Enfermagem

ENSAIO

Guia de Apoio Deciso em Enfermagem Obsttrica: aplicao da tcnica da Lgica Fuzzy

Decision-support guideline in Obstetrical Nursing: application of Fuzzy Logic technique Guia de Apoyo a la Decisin en Enfermera Obstetrica: aplicacin de la tecnica de la Logica Relativa

Isaac R. Marques
Enfermeiro. Mestre em Enfermagem. Doutorando em Enfermagem pela UNIFESP. Professor Adjunto da Disciplina de Informtica em Sade da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo Amaro Endereo: Estrada de Itapecerica 6520 - casa 111. CEP 05858-002 - So Paulo - SP isaacrm@terra.com.br

RESUMO A Lgica Fuzzy tem sido utilizada como uma forma de representao de conhecimento e uma tcnica para a modelagem de Sistemas de Apoio Decises Clnicas. Ao considerar a pouca utilizao desta tcnica para modelar decises clnicas de enfermagem, este ensaio objetiva apresentar noes gerais sobre esta tcnica e por meio dela desenvolver uma formulao terica, em forma de guia prtico, para o apoio deciso nos casos de amniotomia em gestantes pimparas em trabalho de parto normal. Descritores: Enfermagem Obsttrica; Inteligncia artificial; Sistemas Clnicos de Apoio Decises; Informtica Mdica; Lgica Fuzzy. ABSTRACT

Sayonara de Ftima Barbosa

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem pela UNIFESP.

Anatlia Lopes de Oliveira Basile

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem pela UNIFESP

Fuzzy Logic has been used as an approach for knowledge representation and a technique for modeling Clinical Decision-Support Systems. In considering such technique underutilization for modeling nursing clinical decisions, this essay aims to present general notions about this technique and through it to develop a theoretical formulation of practice guideline to support decision in amniotomy cases for pregnant women in normal labor. Descriptors: Obstetric Nursing; Artificial intelligence; Clinical Decision-Support Systems; Medical Informatics; Fuzzy Logic. RESUMEN La Logica Relativa hay sido utilisada como una abordage de representacin del conocimiento y una tecnica para la modelage de Sistemas de Apoyo a Decisiones Clinicas. Al considerar la baja utilizacin de esta tecnica para la modelaje de decisiones clinicas de enfermera, esto ensayo objectiva presentar nociones generales sobre esta tecnica e por medio de ella desarrollar uma formulacin terica en forma de guia practico para lo apoyo a la decisin en casos de amniotomya en mujeres embarazadas nulparas en trabajo de parto normal. Descritores: Enfermera Obstetrica; Inteligencia artificial; Sistemas Clinicos de Apoyo a la Decisin; Informatica medica; Logica relativa. Marques IR, Barbosa SF, Basile ALO, Marin HF. Guia de Apoio Deciso em Enfermagem Obsttrica: aplicao da tcnica da Lgica Fuzzy. Rev Bras Enferm 2005 maio-jun; 58(3):349-54.

Heimar F. Marin
Enfermeira. Livre Docente. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem da UNIFESP.
Trabalho apresentado Disciplina de Construo do Conhecimento de Enfermagem no Curso de Doutorado em Enfermagem da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP).

1. INTRODUO A enfermagem traz implcita em sua prtica o processo de tomada de deciso. Este processo ocorre nos mais variados contextos da assistncia de enfermagem(1). Para que ele seja realizado eficazmente necessrio a utilizao de domnios de conhecimento, os quais contribuem para uma prtica mais coerente com a natureza holstica da profisso. Entretanto, para tomar uma deciso, o enfermeiro faz uso de conhecimentos complexos e que precisam ser considerados no contexto da prtica clnica. O ambiente onde tais decises ocorrem, permeado por vrios fatores que contribuem para que a anlise dos dados se apresente de modo impreciso, ficando, por vezes, difcil o acesso ou consulta base de conhecimento dentro de um perodo hbil de tempo. Assim, as ferramentas computacionais construdas para uma rea de domnio especfica podem apoiar ou facilitar o processo de tomada de deciso em situaes clnicas de enfermagem. Ao considerar que algumas situaes da prtica de enfermagem so permeadas por dados cuja natureza ou ambgua ou imprecisa, a Lgica Fuzzy (LF) providencia a possibilidade de manipulao destes dados atravs de uma abordagem de relativa facilidade para modelar o processo decisrio(2). 2. OBJETIVO Baseado no potencial providenciado pela tcnica da LF, este estudo objetiva apresentar noes gerais sobre como implementar esta tcnica sob a forma de um guideline eletrnico e demonstrar
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sua aplicao, tomando como exemplo a realizao da amniotomia, procedimento que se apresenta com relativa freqncia na prtica da enfermagem obsttrica. 3. REVISO DA LITERATURA 3.1 A tomada de Deciso para o Cuidado e os Padres de Conhecimento O processo decisrio nas situaes clnicas da prtica de enfermagem apoia-se na formulao dos padres de conhecimento apresentados por Carper(3). Os padres de conhecimento tico, emprico, esttico e pessoal, ao serem considerados no nvel assistencial, propiciam as ferramentas para as mltiplas abordagens compreendidas pela natureza holstica da profisso. H cerca de uma dcada e meia aps a formulao inicial dos padres de conhecimento por Caper(3), comearam a surgir indagaes sobre as mudanas na enfermagem(4) at que esta formulao conceitual foi revista e atualizada por White(5). Decorreu desta atualizao a insero do padro de conhecimento sciopoltico, o qual inclui os entendimentos dos nveis do contexto sciopoltico enfermeiro-paciente e da enfermagem-sociedade. Este novo padro apontado por Jacobs-Kramer e Chinn(6) como um novo modelo para o conhecimento em enfermagem. O caso da amniotomia no trabalho de parto normal uma das situaes regulamentadas para a prtica do enfermeiro obstetra e que requer o processo decisrio baseado em padres de conhecimento(7). O processo de escolha por uma determinada deciso particularmente difcil porque a maioria das decises clnicas utiliza combinaes variadas de conhecimento(8) ou padres de conhecimento A partir do momento que uma deciso correta tenha sido tomada usando a informao disponvel daquele momento, ela ainda pode levar a resultados indesejveis puramente devido a fatores probabilsticos. Entretanto, a experincia profissional (padro de conhecimento pessoal) no processo de tomada de deciso pode aumentar a chance da obteno de resultados desejveis. 3.2 Modelagem da Deciso e os Programas Computacionais A representao probabilstica mais comum da tomada de deciso clnica utiliza uma rvore decisria para estruturar a progresso de escolhas e conseqncias(9,10). Alguns ramos desta rvore representam caminhos alternativos e outros so eventos possveis. As probabilidades dos eventos so estimadas e os resultados finais so valores fornecidos, e que representam a preferncia do paciente para aquele resultado. A abordagem tenta fundir benefcios subjetivos (utilidade) com probabilidades objetivas. Entretanto, mais um mtodo de racionalizar o comportamento clnico do que explicar como ele realmente comportase. Considerando a problemtica envolvida na representao de um problema clnico at a deciso por uma ou outra conduta, vrias propostas matemticas formais foram apresentadas para tratar a incerteza. A mais antiga e tambm a melhor estudada a proposta probabilstica formulada por Kolmogorov nos anos 30, sendo ela utilizada para o apoio deciso mdica somente nos anos 70 atravs dos sistemas inteligentes. O perigo em usar a probabilstica reside no fato de que a vasta maioria de probabilidades condicionais requerida para as regras bayesianas no so sempre disponveis e suas estimativas subjetivas feitas por especialistas mdicos tendem a ser inconsistentes e imprecisas(11). Nos modelos onde apenas as probabilidades so utilizadas, e no as utilidades, como as regras bayesianas, a maior probabilidade de um resultado (condio ou doena) a sua probabilidade se h ou no a evidencia para isso; ou seja, os julgamentos sobre os resultados do paciente ajustam-se com o acmulo de evidncia, e estes modelos fazem o ajustamento por meio de leis de probabilidade. Na enfermagem, o reconhecimento de padres(12,13) assim como a intuio(14), so termos populares para descrever julgamentos, os quais
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por terem sempre sido recebidos com muita nfase em sua utilizao, podem ter influenciado o status profissional da enfermagem. O raciocnio baseado na heurstica (conjunto de regras e mtodos que conduzem descoberta) um elemento importante da intuio(15). A heurstica foi postulada como um mtodo para simplificar a probabilidade de julgamentos complicados sobre diferentes resultados(16). Em vez de aprender as mltiplas probabilidades que ligam as pistas aos resultados, o raciocnio humano utiliza regras que as levam a estimativas de probabilidade razoavelmente apuradas. Para o empirismo, que defende a objetividade na prtica de enfermagem, bem como nas cincias biolgicas, existem apenas duas alternativas para responder a uma questo: verdadeiro ou falso. O emprego da lgica de Aristteles leva a uma linha de raciocnio lgico baseado em premissas e concluses. Como um exemplo: se observado que todo ser vivo mortal (premissa 1), a seguir constatado que sou um ser vivo (premissa 2), como concluso temos que sou mortal. Desde ento, a lgica Ocidental, assim chamada, tem sido binria, isto , uma declarao falsa ou verdadeira, no podendo ser ao mesmo tempo parcialmente verdadeira e parcialmente falsa. Esta suposio e a lei da no contradio, cobrem todas as possibilidades, e formam a base do pensamento lgico ocidental. 3.3 A Teoria da Lgica Fuzzy A teoria da Lgica Fuzzy (LF) viola as suposies fechadas abordadas pela lgica formal ao apresentar o conceito de dualidade, o qual estabelece que algo pode e deve coexistir com o seu oposto, fazendo a lgica nebulosa (fuzzy) parecer natural. Se por um lado a lgica clssica trata de valores verdade das afirmaes, classificandoas como verdadeiras ou falsas, na LF muitas das experincias humanas no podem ser classificadas como verdadeiras ou falsas, sim ou no, branco ou preto; ou seja, os significados dos comportamentos e respostas humanas para a sade e doena, por exemplo, no podem simplesmente ser explicados com o preto ou branco, sendo necessrias as reas de granularidade(17). Partindo do exemplo da estatura de uma pessoa, pode-se afirmar que ela ou alta ou baixa? Um sim ou um no como resposta a esta questo , na maioria das vezes, uma concluso incompleta. Na verdade, entre a certeza de ser e a certeza de no ser, existem infinitos graus de incerteza. Esta imperfeio intrnseca informao representada numa linguagem natural tem sido tratada matematicamente no passado com o uso da teoria das probabilidades. Contudo, a LF, com base na teoria dos conjuntos nebulosos (Fuzzy-sets) tem se mostrado mais adequada para tratar imperfeies da informao do que a teoria das probabilidades. Semanticamente, uma distino entre probabilidade e LF est na afirmao de uma probabilidade para um evento ocorrer ou no, sendo que afirmar com a LF quando um evento ocorre ou no, inequvoco. A LF consiste em uma ferramenta que pode aproximar a deciso computacional da deciso humana, capturando informaes vagas, em geral descritas em linguagem natural, e convertendo-as em um formato numrico de fcil manipulao pelo computador, tornando as mquinas mais capacitadas a este trabalho(18). Isto feito de forma que a deciso de uma mquina no se resuma apenas a um sim ou a um no, mas tambm tenha decises abstratas, do tipo um pouco mais, talvez sim, e outras tantas variveis que representem as decises humanas. Ao tomar como exemplo a seguinte afirmativa: se o tempo cirrgico longo e o paciente est instvel, ento, a taxa de infeco muito alta. Os termos longo, instvel e alto trazem consigo informaes vagas. A extrao (representao) destas informaes vagas se d por meio do uso de conjuntos nebulosos. Devido a esta propriedade de realizar inferncias, a LF tem sido aplicada em muitas reas, tais como controle de aeronaves, anlise do mercado de aes, ajuste de imagem de TV, dentre outros. Uma das principais potencialidades da LF, quando comparada com
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outros esquemas que tratam com dados imprecisos como redes neurais, que suas bases de conhecimento, as quais esto no formato de regras de produo, so fceis de examinar e entender. Este formato de regras tambm torna fcil a manuteno e a atualizao da base de conhecimento(19). O conceito de conjunto Fuzzy foi introduzido, em 1965, por Lotfi A. Zadeh. Naquela ocasio ele observou que os recursos tecnolgicos disponveis eram incapazes de automatizar as atividades relacionadas a problemas de natureza industrial, biolgica ou qumica, que compreendessem situaes ambguas, no passveis de processamento atravs da lgica computacional fundamentada na lgica booleana. Procurando solucionar esses problemas Zadeh publicou em 1965 um artigo(2) que resumiu os conceitos dos conjuntos Fuzzy. Assim que a LF foi introduzida como uma nova abordagem para tratar o problema da incerteza na rea biolgica, vrias aplicaes vm sendo apresentadas para a resoluo de problemas clnicos. Estas aplicaes so empregadas na rea mdica para desmame ventilatrio(20); para o suporte ao cuidado do doente crnico(21); para o ensino de anatomia(22); para selecionar estratgias clnicas(23) e para a monitorizao de parmetros vitais(24-26). Na rea de enfermagem estas aplicaes aparecem na literatura como formulaes para a resoluo de problemas de enfermagem, como citadas por Bosque(27) e Lake & John(1). 3.4 Generalidades sobre a Amniotomia O exemplo selecionado neste estudo para aplicar a tcnica da LF, o da modelagem do processo decisrio quanto ao procedimento de amniotomia no trabalho de parto normal. A amniotomia, por definio, a rotura ou ruptura artificial das membranas ovulares atravs de um instrumento esterilizado inserido na crvice por meio do toque vaginal, que pode ser realizada no incio, durante ou no final do trabalho de parto, sendo indicado como mtodo de induo de parto e tambm recomendado em presena de gestao a termo e estando o colo favorvel e amadurecido com apresentao ceflica insinuada(28, 29). Dentre os efeitos produzidos pela amniotomia, em termos de alterao na dinmica uterina, destacam-se: a induo na liberao de prostaglandina do lquido amnitico para o interior da cavidade uterina, sem aumento de ocitocina endgena; o encurtamento das fibras miometriais (decorrente da diminuio volumtrica do lquido amnitico no interior da bolsa) e o aumento na durao e intensidade das contraes uterinas(30). Quanto realizao do procedimento, ele justificado apenas quando no h outro meio de se averiguar o comprometimento da vitalidade fetal ou, quando a ruptura das membranas no ocorre espontaneamente; isto , quando a dilatao maior que 8.0 cm e o colo apresenta-se com espessura mdia ou fina, reduzindo assim o trauma da crvice(31). A amniotomia ainda uma interveno contestada na prtica obsttrica (32). A primeira publicao concernente realizao de amniotmia data do ano de 1965, tendo como origem a Alemanha(33). Deste perodo em diante este procedimento tem sido associado infuso de ocitocina, o que chamado de parto dirigido, um mtodo de reduo do tempo de trabalho de parto(34,35). No existe nenhuma concordncia geral entre os profissionais obstetras praticantes no que diz respeito ao efeito da amniotomia no curso do trabalho de parto. Alguns estudos tm demonstrado efeitos favorveis e outros desfavorveis a ela. Dentre os efeitos favorveis destacada a reduo do trabalho de parto e a possvel reduo dos escores Apgar anormais nos primeiros cinco minutos (36) e, os desfavorveis, o alto risco para operao Cesria e arritmias no recmnascido(37,38). A despeito da discusso em torno do tema, poucos estudos metaanalticos tm sido conduzidos na tentativa de evidenciar tanto o sucesso
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como o insucesso, a fim de que se estabeleam comparaes em termo de efetividade da amniotmia e uso de ocitocina conjugados para a induo do parto. A combinao destes dois mtodos continua sendo um campo frtil de investigao(39). Dentro do contexto da realizao da amniotomia como uma competncia do enfermeiro obstetra, vale ressaltar a ateno atualmente atribuda aos aspectos enfocados pela filosofia de assistncia humanizada ao nascimento e ao parto(40). Dentro desta abordagem, a realizao precoce da amniotomia, assim como outros procedimentos, no pode ser considerada como uma prtica de rotina, sendo necessrio para tal o estabelecimento de critrios rgidos para sua realizao, dado ser esta situao eminentemente permeada pela incerteza. Ao considerar estas referncias como evidncia da probabilidade de haver riscos ao realizar o procedimento e que a natureza do processo decisrio em torno da mesma permeada por dados imprecisos, importante salientar que esta situao requer uma abordagem que elimine a impreciso a fim de se obter uma deciso com maior grau de segurana, sendo a LF uma tcnica apropriada para tal fim. 3.5 Variveis Usadas no Processo Decisrio por Amniotomia O conjunto de cinco variveis, tomando como principal base o referencial terico de Ziegel e Craley(28), fornece a fundamentao necessria para a formulao do processo decisrio por meio da tcnica da LF. A seguir cada uma destas variveis ser explanada para uma melhor compreenso posterior, quando as fases da tcnica sero descritas. 3.5.1 Dilatao Cervical A primeira varivel a ser analisada no processo decisrio por amniotmia a dilatao cervical. Quer na primpara ou na multpara ela inicialmente lenta, sendo necessrio muito mais tempo para a primeira metade da dilatao do que para a ltima metade. A evoluo mdia da primeira etapa do trabalho de parto em primparas foi demonstrado pela primeira vez por Friedman(41), denominado de Grfico de Trabalho de Parto de Friedman, o qual divide o trabalho de parto em uma fase latente e uma fase ativa, e mais adiante subdivide-a em fase de acelerao, fase de inclinao e fase de desacelerao. Num trabalho de parto normal cada uma dessas fases tem um padro de evoluo caracterstico(28). A fase latente vai do incio do trabalho de parto at um ponto onde a curva comea uma tendncia para cima. Durante esta fase as contraes uterinas se tornam bem estabelecidas, a crvice se afina, tornando o apagamento cervical a principal alterao da fase (a crvix se dilatata entre 2,0 e 3,0 cm). A fase latente pode levar vrias horas, em primparas leva em mdia 6,4 horas e no excede 20 horas; em multparas essa fase leva em mdia 4,8 horas e em geral no ultrapassa 14 horas(28) . A fase ativa de trabalho de parto comea quando a curva da dilatao cervical estimada inicia uma tendncia brusca para cima e finda com a dilatao cervical completa. H um perodo inicial de acelerao, quando a dilatao vai de 3,0 cm para 4,0 cm e uma fase de mxima ascenso (fase de acelerao mxima) entre 4,0 e 9,0 cm, durante a qual o colo uterino se dilata mais rapidamente; e a fase de transio (fase de desacelerao) quando o ritmo de dilatao diminui um pouco medida que a completa dilatao se aproxima(28) . 3.5.2 Dilatao em Centmetros por Hora A segunda varivel a evoluo da dilatao cervical em relao ao vetor tempo, contado a partir do incio do trabalho de parto. Segundo o Protocolo de Controle do Trabalho de Parto do Parkland Hospital, a velocidade de dilatao de 1,0 a 2,0 cm por hora so aceitas como evidncia de progresso satisfatrio no trabalho de parto(42). Dentre todas as variveis envolvidas, esta considerada como a mais precisa como indicadora para alguma interveno, seja a amniotmia isoladamente, ou a estimulao conjunta com ocitocina. De acordo com OMS(43), a
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do que 1,0 cm por hora. Sendo assim, a dilatao lenta quando menor que 1,0 cm/h; esperada quando for de 1,0 a 1,5 cm/h e rpida quando maior 2,0 cm/h. Complementando este panorama, a amniotmia pode ser a responsvel pelo encurtamento do trabalho de parto numa mdia de 60 a 120 minutos. 3.5.3 Freqncia das Contraes Uterina no Perodo de Dilatao A terceira varivel que interfere na deciso por amniotomia o intervalo de tempo entre o incio de uma contrao e outra. No parto normal sem distcia a freqncia da contrao varia de duas a trs no perodo de 10 minutos no incio do perodo de dilatao, alcanando no final deste perodo, o nmero de quatro em 10minutos(44). 3.5.4 Durao das Contraes Uterinas no Perodo de Dilatao Outra varivel que influencia neste processo a durao de cada contrao uterina. Este evento aferido no intervalo de tempo entre a primeira sensao de endurecimento do msculo at o completo relaxamento do mesmo. As contraes uterinas so consideradas curtas, durando por volta de 30 segundos; moderada, durando por volta de 45 segundos e, longa, quando dura mais do que 60 segundos, estando o tero bastante rgido palpao(28). 3.5.5 Intensidade das Contraes Uterinas no Perodo de Dilatao A quinta varivel a intensidade das contraes uterinas, que so estimadas pela firmeza da musculatura uterina. Este dado habitualmente aferido manualmente. A contrao fraca aquela em que a musculatura uterina torna-se firme porm no endurecida, sendo o tero facilmente palpado; a de intensidade moderada, quando a musculatura uterina mostra-se moderadamente firme a palpao; a de intensidade forte quando o tero mostra-se rgido palpao(28). Para a avaliao da aferio manual usualmente utilizada a classificao pelo sistema bastante conhecido na rea mdica que a atribuio de cruzes (+). O valor mais alto na escala de cruzes considerado como 4+, sendo os outros parmetros classificados ordinariamente em ordem decrescente at 1+. 4. MODELAGEM DO PROCESSO DECISRIO DA AMNIOTOMIA PELA TCNICA DA LGICA FUZZY 4.1 Detalhamento das Variveis Existem trs principais passos para que um conjunto de variveis possa ser transformado em algo distingvel dentro da tcnica da LF. O primeiro passo o detalhamento (fuzzification) de cada varivel. Este um estgio no qual os antecedentes das regras se...ento... e as prprias regras, so detalhadas, isto , as variveis juntamente com suas regras so transformadas em variveis lingsticas (VL) para trazerem embutidos os graus de pertinncia (GP) de um objeto dentro do conjunto fuzzy correspondente(11,21). No caso que foi tomado como demonstrao neste trabalho, foram usadas cinco variveis. A primeira a dilatao cervical (varivel A, medida em cm); a segunda, a relao entre dilatao e tempo (varivel

B, aferida em centmetros por hora), a terceira, a freqncia da contrao cervical (varivel C, aferida no prazo de 10 min); a quarta, a durao da contrao (varivel D, aferida em segundos); e a quinta, a intensidade da contrao uterina (varivel E, estimada em +, sendo o valor mximo 4+). Cada varivel classificada por regras numa escala que determina um estado em quatro valores de 0 a 3. Para a primeira varivel (dilatao), o valor 0 classifica a ausncia da varivel; o valor 1, quando a dilatao se apresenta at 3.0 cm. O valor 2, quando a dilatao apresenta-se entre 3.0 e 8.0 cm; e o valor 3, quando a dilatao apresenta-se entre 8.0 e 10.0 cm. Para detalhar estes valores foram adotadas as seguintes VLs: para o valor 0, ausente; para o valor 1, fase latente; para o valor 2, fase ativa de acelerao e, para o valor 3, fase ativa de transio. No quadro 1 est apresentado o conjunto de variveis envolvidos no processo decisrio por amniotomia, as regras correspondentes e a distino em termos de variveis lingsticas. 4.2 Inferncia Fuzzy O segundo passo a inferncia (fuzzy inference). Esta etapa consiste em determinar a fora que cada regra tem, tendo como base a varivel, para a fixao do algoritmo de clculo. A recomendao que deriva desta inferncia fixa o GP ou, a fora de um conjunto de variveis, para produzir um valor entre 0 e 1. Para compor esta etapa na demonstrao usada, foram atribudos valores ou pesos (P) para cada varivel, isto baseado na fora que cada varivel representa no processo de tomada de deciso em amniotomia no trabalho de parto normal. Para a varivel A foi atribudo o P=0,2; para a varivel B, P=0,3; para as variveis C, D e E, P=0,166. Desta forma, para a obteno de um algoritmo de clculo a partir destes pesos, postula-se que um peso de varivel (Pv) dividido pelo nmero de variveis lingsticas (VLn) menos 1, pois estando a varivel lingstica ausente, seu valor 0. Estes valores foram transformados em algoritmos atravs da seguinte equao: alg=Pv/(VLn1) onde: alg=algoritmo; Pv= valor da varivel; VLn= nmero de variveis lingsticas. Exemplificando esta equao, no quadro 2 esto apresentados os algoritmos resultantes da equao.

Quadro 2. Algoritmos obtidos pela equao.

Quadro 1. Variveis envolvidas no processo decisrio por amniotomia, regras e distino em variveis lingsticas.
VARIVEL A Dilat cerv. em cm Valor 0 1 2 3 R 1-3 1-3 8-10 VL Ausente Fase Latente Fase Ativa de Acelerao Fase Ativa de Transio R >1.5 1-1.5 <1 VARIVEL B T de dil em cm/h VL Ausente Rpida Esperada Lenta R 1 2 3-4 VARIVEL C Fr de cont/10 min VL Ausente Fase Latente Fase Ativa de Acelerao Fase Ativa de Transio R > 60 30-60 <30 VARIVEL D T da cont em seg VL Ausente Longa Mdia Curta R 3/4++ 4/4+ + VARIVEL E Intens de cont/+ VL Ausente Forte Moderada Fraca

Legenda: R=regras e VL=varivel lingstica.

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GP 0 0.25 0.26 0.5 0.51 0.75 0.76 1 RECOMENDAO Amniotomia contra-indicada Amniotomia no indicada rotineiramente Amniotomia pode ser sugerida Amniotomia recomendada PERTINNCIA DE SADA Contra-indicado - ! Bandeira vermelha Suspeito - ? Zona cinza Suspeito - ? Zona cinza Recomendado - ! Bandeira Verde

Quadro 3. Recomendaes geradas para o processo decisrio em amniotmia no trabalho de parto normal pela tcnica da LF. Continuando a fase de inferncia, usamos a regra se...ento... para estabelecer a equao que determina o grau de pertinncia (GP). O GP o resultado da somatria dos valores de cada VL resultante da multiplicao pelo algoritmo (Pv/VLn-1). GP=(VL*(Pv/VLn-1)) A partir desta equao, so apresentados os seguintes exemplos para representar a inferncia que determina o grau de pertinncia: Uma gestante primpara com a seguinte dinmica uterina: dilatao de colo uterino de 5 cm (fase ativa de acelerao); tempo de dilatao uterina <1 cm/h (lento); freqncia de 2 contraes/10 min (fase ativa de transio) cuja durao entre 30 e 60 s (mdia), e com intensidade de contrao de +++/4+ (forte) ter a seguinte inferncia na LF: GP=(2*0,066)+(3*0,15)+(2*0,055)+(2*0,055)+(1*0,055)=0,766 Uma outra situao: Uma gestante primpara com a seguinte dinmica uterina: dilatao de colo uterino de 3 cm (fase latente); tempo de dilatao uterina rpido (>1.5 cm/h;) freqncia de 2 contraes/10 min (fase ativa de acelerao) cuja durao maior do que 60 s (longa), e com intensidade de contrao de 3/4+ (forte) e com ter a seguinte inferncia na LF: GP=(1*0,066)+(1*0,15)+(3*0,055)+(1*0,055)+(1*0,055)=0,444 4.3 Elaborao do Curso de Ao O ltimo passo para completar um guia de recomendaes clnicas atravs da tcnica da LF o estabelecimento das recomendaes (defuzzification), ou seja, a determinao do curso de ao a ser tomado a partir do valor encontrado dentro da variao de 0 a 1. De acordo com Warren et al(11), o tipo de incerteza que apresenta dados vagos para a formulao de uma recomendao deve ter os seguintes cursos de ao: recomendado, sugerida ou deve ser considerado. Tendo em vista estes cursos de ao, foram formuladas as seguintes recomendaes para o caso demonstrado neste estudo, considerando que para realizar a amniotmia (AMN), um valor deveria ser maior do que 0,76, ou seja 0,76<AMN>1. Diante deste enunciado foi considerado que os valores entre 0,76 e 1 representam a recomendao mais forte para que a amniotomia seja realizada. Por outro lado, os valores entre 0 e 0,25 representam a recomendao para no realizar a amniotomia. Desta forma, dentro da formulao pela tcnica da LF, o problema est em lidar com valores dentro da chamada zona cinza (entre 0,25 e 0,75). Dentro desta zona de granularidade os valores foram divididos para formar o curso de ao em termos de recomendaes como apresentado no quadro acima (quadro 3). 4.4 Anlise de Exemplos Hipotticos Retornando aos exemplos hipotticos apresentados anteriormente, REFERNCIAS
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cujos valores resultantes foram: 0,766 e 0,444 respectivamente; teremos: no primeiro caso, a recomendao para realizar a amniotmia, considerando que embora haja dilatao intermediria, sua progresso est lenta, o que nos d a idia de que o tempo de trabalho de parto ir estender-se. Neste caso, a lentido na progresso da dilatao foi o fator que deu maior peso ao escore total. Somando-se a isto, a amniotomia contribuir para que as outras variveis desencadeiem, atravs de seus fatores, para que somadas estas variveis, a dinmica uterina culmine com a dilatao total. No segundo caso, o resultado do escore determinou a recomendao de que a amniotomia no seja realizada rotineiramente; ou seja, devese aguardar a evoluo do quadro porque a progresso da dilatao est rpida, a durao da contrao longa e a intensidade da contrao forte. Esta condio nos d a idia de que o tempo de trabalho de parto est ocorrendo dentro do limite de tempo esperado, no sendo necessria a interveno; pois, naturalmente a bolsa ser rompida e, a diminuio volumtrica da bolsa das guas desencadear os mecanismos das demais variveis. O que foi notado nestes exemplos foi que: medida que as variveis lingsticas foram modificadas, o valor resultante da inferncia tambm indicou recomendaes diferentes. Isto ocorreu devido alterao dentro da variao do grau de pertinncia. 5. CONCLUSES Pela utilizao da tcnica da LF foram descritos os principais passos para elaborar um modelo de recomendaes clnicas para a realizao de amniotomia no trabalho de parto normal sem distcia em primparas por enfermeiros,. A partir deste modelo, conclui-se que o uso desta tcnica apresenta-se como uma opo que pode ser utilizada para a modelagem de sistemas de apoio s decises clnicas de enfermagem. Ao considerar que tais decises requerem o uso de conhecimento e que suas fontes nem sempre esto disponveis ou no so facilmente acessveis no momento e ambiente onde tais decises so tomadas, os sistemas de apoio deciso so instrumentos que podem ser aliados do enfermeiro a fim de que a qualidade e a efetividade intrnsecas de um dado procedimento, como o caso da amniotomia, possam ser alcanadas. Conclui-se tambm, que a tcnica da LF, como uma linguagem matemtica precisa, uma abordagem efetiva para descrever e lidar com a incerteza e impreciso, representando explicitamente a natural indistino das situaes clnicas, ao invs de desconsider-las ou abolilas. Estudos comparativos de carter retospectivo devem ser realizados, tomando por base o registro destas variveis no pronturio de paciente. A partir dos resultados obtidos nesta comparao, ser possvel a implementao do sistema para uso no apoio a tomada de deciso nos casos de amniotomia.

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Data do recebimento: 18/08/2004

Data da aprovao:

11/10/2005

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