Acidificacin de la orina El pH de la sangre se mantiene normalmente dentro de un rango estrecho a pesar de la adhesin continua de cidos y bases de la dieta y el metabolismo

en el fluido extracelular. Fluidos corporales contienen una variedad de constituyentes (tampones) capaces de neutralizar parcialmente los cidos y bases y, al menos transitoriamente, evitando grandes fluctuaciones en el pH. Todos los sistemas de amortiguacin en un compartimiento de lquido dado estn en equilibrio al mismo pH y por lo tanto se podra esperar que participen igualmente en las reacciones de amortiguamiento. El sistema de bicarbonato de CO2, sin embargo, es nico en que el conjugado de cido (CO2) del par de tampn se produce continuamente como un producto final del metabolismo y puede ser rpidamente excretado a travs de los pulmones. Esta combinacin permite el mantenimiento de la tensin constante de CO2 Cuando el CO2 se genera en exceso (NaHCO3 + HA = NAA + H2CO3) o consume en exceso (CO2 + H2O =H2CO3 + BOH + H2O = BHCO3) en reacciones cido-base. Por esta razn el bicarbonato esta preferentemente implicado como tampn de cidos y bases. El suministro de bicarbonato, sin embargo, est limitado, por lo que debe haber algn mecanismo capaz de regenerarlo cuando se consume por la reaccin con los cidos y por el exceso de bicarbonato excretado formado en el proceso de tampn alcalino. Esta responsabilidad es descargada en los riones. Mantenimiento del balance acido-base Papel del rin Los riones regulan la concentracin plasmtica de bicarbonato de dos maneras. En primer lugar, el bicarbonato filtrado por el glomrulo se reabsorbe por los tbulos. Este es un proceso de conservacin que evita la prdida de bicarbonato en la orina cuando la concentracin plasmtica est por debajo de un cierto nivel crtico o umbral. Debajo de esta concentracin en plasma, la reabsorcin tubular es una funcin lineal de carga filtrada y es esencialmente completa. Si la concentracin de bicarbonato plasmtico se eleva por encima del umbral (25-28mEq/liter), la reabsorcin tubular no aumenta proporcionalmente. En consecuencia, el exceso de bicarbonato en el filtrado se excreta y la concentracin plasmtica se devuelve al nivel de umbral. La segunda forma en la que el rin regula la concentracin de bicarbonato en el plasma es regenerar el bicarbonato que se descompone por la adhesin de los cidos (HCl, H3PO4, H2SO4, cido orgnico) en el lquido extracelular. Estos cidos reaccionan con NaHCO3 para formar H2CO3 (excretados en forma de CO2 por los pulmones) y la sal sdica del cido, que se presenta al rin a travs del filtrado glomerular (GF). Con el fin de reservar este proceso el rin debe excretar el anin del cido junto con una cantidad equivalente de iones de hidrgeno y, simultneamente, debe reabsorber el sodio filtrado asociado con el anin del cido y devolver este al plasma junto con una cantidad equivalente de bicarbonato recin formado. La capacidad mxima para acidificar la orina es limitada (pH mnimo 4,5 hasta 5,0), por lo que slo cantidades insignificantes de iones de hidrgeno libre puede existir en la orina, y el hidrgeno debe ser excretado a los tampones. La cantidad de hidrgeno en esta forma es equivalente a la cantidad de lcali requerido para valorar la excrecin de orina de nuevo al pH de la sangre y se denomina excrecin de cido valorable. La tasa de excrecin de cido valorable se determina por el pH de la orina y la cantidad y capacidad de amortiguar (pK) del anin tampn filtrado en la orina. La cantidad de tampn filtrado, sin embargo, es generalmente insuficiente para permitir que todo el cido ingerido sea excretado como cido valorable. Por

ejemplo: fsforo puede ser liberado de la dieta como H3PO4, an en un pH de la orina de 5 slo dos de los tomos de hidrgeno pueden ser excretados obligado a fosfato como NaH2PO4, por lo tanto el tercer tomo de hidrgeno debe ser excretado en alguna otra forma amortiguada. En el caso de cidos fuertes, tales como HCl o H2SO4, ninguna cantidad significativa de hidrgeno puede ser excretado unido a una solucin de cloruro o sulfato. Otro mecanismo, por lo tanto, debe estar disponible para la eliminacin de cargas de cido que no pueden ser excretados como cido valorable. Esto se logra mediante la produccin de un nuevo amortiguador, NH3, dentro del tbulo renal y su adicin a lquido tubular donde puede reaccionar con hidrgeno y se excreta en forma de iones de amonio. La cantidad total de hidrgeno excretado como cido valorable e iones amonio es equivalente a la cantidad de bicarbonato de nuevo generado por el tbulo y devuelto al plasma. En el estado estacionario, el cido neto (cido valorable + amonio -bicarbonato) excretado por el rin debe ser igual a la cantidad de cidos que entran en el fluido extracelular de la dieta y el metabolismo. Fuentes de cido y cargas alcalinos cidos y bases pueden existir a cabo en la dieta o pueden ser producidos por la conversin metablica de los productos alimenticios neutros a los residuos de cidos y bsicos. Sal neutra en la dieta que consta de un anin mineral (por ejemplo, cloruro) y un catin orgnico (por ejemplo, lisina) se convierte en el cido mineral (por ejemplo, cido clorhdrico). Los cidos tambin se pueden generar de forma endgena por la oxidacin del azufre orgnico en cido sulfrico, la hidrlisis de fosfosteres orgnicos a cido fosfrico, y el metabolismo de nucleoprotenas a cido rico. Siempre en una pequea medida y, ocasionalmente, en grandes cantidades, los productos alimenticios neutros de carbono puede ser incompletamente oxidados, produciendo cidos orgnicos (cido lctico, ctrico, acetoactico, beta-hydroxybutiric). Metabolismo tambin puede dar lugar a residuos alcalinos. Sales neutras dietticas que consisten en un catin mineral (sodio, potasio, calcio, magnesio) y un anin orgnico metabolizado convertido en las sales de bicarbonato fisiolgicamente alcalinas de los cationes minerales. Adems, las bases orgnicas de la dieta, tales como lisina, que son normalmente metabolizado a CO2 ms urea, a veces puede ser incompletamente metabolizado y por lo tanto se excreta en la orina. Cuantificacin de la carga neta de cido derivado de la dieta y el metabolismo endgeno es difcil. La cantidad neta de cido mineral o lcali presente en la dieta est determinada ms fcilmente por variaciones de la frmula. (Na+ + K+ + Mg2+ + Ca2+) (Cl- + 1.8P) mmol El factor 1,8 representa la valencia de fosfato a pH fisiolgico 7,4. Un exceso de catin mineral indica la cantidad de aniones orgnicos que se convierte en bicarbonato metablicamente. Un exceso de anin mineral indica la cantidad de catin orgnico que va a generar el hidrgeno cuando se metaboliza. El cido mineral generado endgenamente por la oxidacin de azufre orgnico tambin se debe aadir, lo que se estima a partir del sulfato inorgnico excreta en la orina (90). Un mtodo alternativo es la digestin en la dieta y determinar cido mineral neto volumtricamente, y hacer las correcciones apropiadas para el azufre orgnico perdido durante el procedimiento de digestin (16). El contenido de mineral digerido de la dieta de la mayora de los estadounidenses tiende a ser neutro o ligeramente alcalino (35,58). Adems de la carga obligatoria de cido o alcalino impuesta por el contenido de cido mineral neto de la dieta, los cidos orgnicos pueden ser formados por la oxidacin incompleta de cantidades variables

de productos alimenticios de carbono neutros. La tasa de produccin de cido orgnico puede ser estimada a partir de la excrecin de cidos orgnicos en la orina medida por la tcnica de titulacin de van skyle & Palmer (107) Normalmente la cantidad de cidos orgnicos que se producen y se excreta en la orina es pequea (20-40 mEq por da), pero durante el shock, la cetoacidosis diabtica, y otras condiciones anormales, suficientes cidos orgnicos se pueden generar para causar acidosis metablica grave. La produccin de cidos orgnicos tambin se incrementa durante alcalosis metablica y respiratoria; el aumento de la produccin de cido orgnico en estas condiciones representa una respuesta fisiolgica adaptativa para compensar la alcalosis. Procesos metablicos pueden contribuir a la regulacin cido-base no slo mediante la variacin de la produccin de cidos orgnicos, sino tambin mediante la regulacin de la produccin de bases orgnicas. La contribucin de la produccin de bases orgnicas puede ser estimada a partir de la cantidad de bases orgnicas que aparecen en la orina. En la actualidad no existen buenas formas de medir directamente las bases orgnicas de la orina .camien et al. (15, 17), sin embargo, han descrito un mtodo por el cual las bases orgnicas de la orina se evalan indirectamente. Han asumido que todos los componentes inicos en la orina participan en las titulaciones cidobase, y que el cido neto calculable (AT) es igual a la suma de todos los cidos valorables menos la suma de todas las bases calculables. TA=[anin mineral + acido orgnico + CO3 total] [catin mineral + base orgnica + amonio]

El cuerpo humano tiende a mantener un pH fuertemente controlado de aproximadamente 740 en el fluido extracelular por excrecin respiratoria de dixido de carbono y la excrecin renal de la no-carbnico (no voltil) de cido o base. Todos los das el metabolismo produce cido tanto no voltil sulfato de catabolismo de aminocidos, no metabolizados cidos orgnicos y cidos fosfrico como otros. El rin reabsorbe todo el bicarbonato que se filtr (HCO3) y genera bicarbonato nuevo en el conducto colector. Bajo condiciones normales de estado estable, la cantidad neta de cido secretado y la consiguiente generacin renal de bicarbonato nuevo iguala la tasa de generacin de protones metablico, preservando el equilibrio del pH. En la acidosis metablica, ya sea cido no voltil se acumula, o HCO3 se pierde (por ejemplo, en la diarrea) y esto puede estar sucediendo incluso cuando el plasma HCO3 est dentro del rango considerado normal (24-28 mmol/l). Mientras que la carga de cido aguda pueden interrumpir temporalmente equilibrio cido-base, una perturbacin crnica se produce cuando el metabolismo de la dieta repetidamente libera cidos no carbnicos en la circulacin sistmica en cantidades que exceden la cantidad de base liberado concomitantemente (por ejemplo, bicarbonato de combustin de sales de cidos orgnicos de K en alimentos de origen vegetal). El tamao de la discrepancia entre el cido y la produccin de base determina el tipo de PNPA. Para mantener el equilibrio cuando hay una retencin neta de cido (HTH), por lo menos tres respuestas fisiolgicas compensatorias se activan: Buffering (almacenamiento en bfer), mayor ventilacin, y el aumento de la reabsorcin renal y la generacin de HCO3. El depsito principal de la base es el esqueleto (en forma de sales alcalinas de Ca), que proporciona el tampn para mantener el pH sanguneo y las concentraciones plasmticas de bicarbonato. Hasta cierto punto, el msculo esqueltico tambin acta como un tampn. Aumenta la ventilacin respiratoria en cuestin de minutos si la acidosis es suficientemente grande, y los riones compensan

mediante el aumento de la reabsorcin de HCO3, la secrecin de HTH, y la produccin del amoniaco tampn urinario, todo ello en respuesta a una carga cida. As, la prdida de masa debido a la acidosis generalmente se ha considerado un proceso pasivo, la disolucin fsico-qumico de la matriz. Sin embargo, la disolucin del hueso es ms que un proceso pasivo, sino que es uno de resorcin activa por los osteoclastos, con extracelular HTH ser un inductor clave de la actividad osteoclstica. De hecho, HTH extracelular se ha sugerido que la "tan ansiada factor de activacin de los osteoclastos", en parte porque los experimentos in vitro muestran los osteoclastos a ser casi inactiva a un pH superior a 74, con una reduccin del pH de 0 # 1 suficiente para causar una duplicacin de la formacin de la resorcin, la eliminacin de componentes minerales y orgnicos del hueso. Una serie de estudios in vitro han demostrado que incluso los cambios pequeos en el pH tienen un efecto especialmente sobre la actividad de resorcin osteoclstica y en la actividad osteoblstica, ls acidosis ejerce una accin selectiva, inhibitoria de la mineralizacin de la matriz. Ms recientemente, Frick et al. han demostrado que el cncer de ovario asociado a protena G del receptor-1 (OGR1) es el receptor de protones de deteccin sobre el osteoblasto que conduce a la activacin de los osteoclastos. En estudios in vivo, por lo general han apoyado los hallazgos in vitro de cidos que promueven las dietas estn relacionados con el aumento de Ca y de la matriz sea aumento de la excrecin de protenas (utilizado como un marcador para la estimacin de la prdida de hueso), y que la neutralizacin de la ingesta de cido con la dieta o los suplementos de bicarbonato disminuye la orina y la excrecin de calcio del hueso matriz proteica. En un estudio de 170 mujeres pos menopusicas, por ejemplo, la suplementacin con bicarbonato de potasio al da redujo la excrecin urinaria de Ca, y uno podra predecir qu mujeres se beneficiaran ms - los que tienen mayor prdida urinaria de calcio. Adems, el mismo mecanismo puede estar implicado en la nefrolitiasis Ca. Un factor de riesgo comn para la formacin de clculos de Ca parece ser hipocitraturia, que se ha asociado con un nivel bajo K urinario y un pH urinario ms cida, ambos de los cuales se puede predecir por la ingesta diettica. Sin embargo, parece que la carga de cido dieta es un mejor predictor de citrato urinario que el consumo de la mayora de los nutrientes individuales, incluyendo la dieta K. En un estudio de 187 pacientes con insuficiencia renal de Ca la enfermedad de la piedra, una correlacin inversa entre la carga diaria potencial de cido renal (PRAL, se define a continuacin) y el citrato urinario al da (P, 001). PRAL tambin estaba inversamente relacionada con el pH urinario y K, y aunque protenas de la dieta y K se correlaciona con la excrecin de citrato, estas relaciones no alcanz significacin estadstica. Una baja en sal, baja en dieta rica en protenas animales tambin se ha demostrado para reducir el riesgo de recurrencia de los clculos (riesgo relativo: 049) con los hombres seguidos durante 5 aos. Si bien hay varias explicaciones posibles para este efecto, se trata de que la sal reduce y / o dieta de la protena animal es probable que resulte en una menor carga de cido. Por ltimo, la acidemia metablica se ha asociado con aumento de la degradacin de protenas en las ratas y los sujetos posiblemente con enfermedad renal en etapa terminal.

Mitch et al. demostrado que la activacin de un aumento de va de la ubiquitinaproteasoma (a travs de un crecimiento tipo insulina o como la insulina-factor-1-mediada transportador) aumenta la produccin de aminocidos que luego son convertidos en glutamato en el hgado, que se transportan a las clulas tubulares renales proximales , y luego se excreta como el amonaco (NH3) y un complejo de HTH. Este mecanismo permite que los riones para aumentar dramticamente la cantidad de cido excretada diariamente. Cules son las causas de la acidosis? Las causas de la acidosis metablica incluyen un aumento del consumo o la generacin de cidos orgnicos, as como sea insuficiente produccin de bicarbonato, o renal y / o prdida gastrointestinal de bicarbonato, tal como la observada en la enfermedad renal, diarrea, drenaje pancretico y fstula biliar. Las causas de la acidosis tubular renal incluyen el sndrome de Sjo Gren, el lupus eritematoso sistmico, obstruccin del tracto urinario, la fiebre, la deficiencia de aldosterona y la administracin de glucocorticoides. Muchas de estas condiciones mdicas son tpicamente asociados con anormalidades de laboratorio abiertos, ya sea un acidemia franco, una disminucin en el bicarbonato plasmtico, o un aumento en la brecha de aniones. En comparacin, "bajo grado" metablica inducida por la dieta la acidosis tiene slo un descenso muy reducido en el pH de la sangre y el bicarbonato de plasma dentro del rango considerado como normal. Dentro de ese intervalo, esto significa que el sistema se equilibra ms cerca del extremo inferior de la normalidad en vez de el extremo ms alto de lo normal. Pero, si la duracin de la acidosis es prolongada o crnica de la actualidad, incluso un bajo grado de acidosis llega a ser significativa. Este menos grave pero crnica ms "bajo grado" la acidosis se cree que est provocado principalmente por dos factores: la edad avanzada con una consecuente disminucin de la funcin renal, y la dieta, que puede promover la acidosis tanto por su carga neta de cido, as como su contenido de sodio cloruro. Con la edad, la severidad de la dieta dependiente de la acidosis aumenta de forma independiente de la dieta, muy probablemente debido a una disminucin de la capacidad funcional renal con la edad (20,32,33). La insuficiencia renal contribuye a una acidosis metablica mediante la reduccin de la conservacin de bicarbonato se filtr y la excrecin de cido. La contribucin de la dieta de un estado acidtico est ahora bien documentado. En el estudio prospectivo europeo sobre cncer y nutricin (EPIC) de ms de 22 000 hombres y mujeres, tras ajustar por edad, ndice de masa corporal, actividad fsica y el tabaquismo, una dieta ms alcalina (segn los clculos de PRAL (un clculo que slo hizo dieta basada en de la produccin endgena de cido) se asoci significativamente con una orina ms alcalina, tanto antes como despus de ajustar por edad, actividad fsica y fumar, y despus de la exclusin para la protena urinaria de glucosa y cetonas, y para las personas diagnosticadas con hipertensin arterial y / o el uso de medicamentos diurticos (todos los factores que influyen pH de la orina).

Pagina 435-436 descomposicin de bicarbonato filtr y titulando buffer. Pitts filtrados y Alexander encontraron que la mxima tasa de excrecin de cido valorable en perros acidticos infundidas con fosfato de sodio era muy superior a la cantidad de cidos filtrados. llegaron a la conclusin de que la reabsorcin completa de la porcin alcalina, el tampn se filtra, dejando la porcin residual de cido, no podra dar cuenta de las tasas de excrecin de cido observadas, y que el cido deba ser aadido al lquido tubular. Pitts y Alejandro tambin apoyaron la idea de que el hidrgeno celular se secreta a diferencia del sodio que es filtrado. La secrecin de cidos moleculares (HCL, H3PO4) no puede excluirse, pero se considera poco probable, ya que pudo ser demostrado que no hay no secrecin neta de cloruro, fosfato, o sulfato . Sus estudios, sin embargo, no se oponen a la generacin de nuevo cido en el lquido tubular en asociacin con la reabsorcin de los constituyentes alcalinos tubulares. Esto puede ocurrir en una de varias maneras: primero, el hidroxilo del agua podra ser reabsorbida liberando iones de hidrgeno. La concentracin muy baja de hidroxilo en el lquido biolgico, en particular en el fluido tubular cido, hace que este mecanismo sea muy poco probable. Una segunda posibilidad, sugerida por Menaker, es la reabsorcin de carbonato del fluido que contiene bicarbonato (HCO3CO3 +H+), liberando as un ion hidrgeno. Esta posibilidad, es poco probable debido a las muy bajas concentraciones de carbonato cido en el lquido tubular (10-13 M a pH 5), un posible mecanismo en tercer lugar, tambin sugerido por Menaker, es que el CO2 se difunde fcilmente a travs del epitelio tubular hasta el fluido luminal donde es hidratado a la forma de H2CO3 , de acuerdo con la reaccin, el CO2+ H2O H 2CO3 H+ + HCO3-. La Reabsorcin del bicarbonato por el tbulo impulsa las reacciones a la derecha, y crea hidrgeno nuevo disponible para la valoracin de filtro tampn para formar cido valorable y para reaccionar con amoniaco para formar iones de amonio. El problema principal en la identificacin de la mecnica de la acidificacin de la orina, por lo tanto, es distinguir entre la secrecin de hidrgeno (intercambio hidrgeno sodio) y un proceso que implica la reabsorcin de bicarbonato ms la generacin intraluminal de cido a partir de CO2 (Figura 1).

La evidencia de la secrecin de hidrgeno . Dependencia de la actividad de la anhidrasa carbnica. Pitts y Alexander encontraron que la inhibicin de la anhidrasa carbnica con sulfanilamida obliterado la formacin de cido titulable y amonaco y promueve la excrecin de 10-15% del bicarbonato filtrado. Ellos proponen que la mayor parte de bicarbonato filtrado se reabsorbe distalmente por un proceso que implica la secrecin de hidrgeno, y que el hidrgeno se deriva de la hidratacin de CO2 para formar H2CO3 bajo el efecto cataltico de la anhidrasa carbnica. Cuando se dispuso de los inhibidores de la anhidrasa carbnica ms potentes

(acetazolamida), Berliner encontr que inhibicin de la enzima result en la excrecin de aproximadamente 40% del bicarbonato filtrado. Esta alta tasa de excrecin sugiri que la acidificacin en la porcin tanto proximal como distal de la nefrona est mediada por un mecanismo secretor de hidrgeno que es dependiente de la anhidrasa carbnica. Los estudios de micropuncin han confirmado que la acetazolamida inhibe la acidificacin en el tbulo proximal, pero hasta ahora no hay demostracin directa de las votaciones de la anhidrasa carbnica en el tbulo distal. La demostracin de la dependencia de la anhidrasa carbnica no necesariamente prueba la secrecin de hidrgeno, ya que la enzima podra participar en la acidificacin en formas diferentes: a) que facilite el movimiento de bicarbonato a travs de ya sea la membrana celular luminal o peritubular, b)realiza-la difusin facilitada de CO2, y c) la catlisis intracelular de CO2 + H+ o CO2 + H2O. pCO2 Urinaria : Pitts y Lotspeich observaron que normalmente la tensin de dixido de carbono (pCO2) de la orina es bajo frente a la del plasma, pero que durante la diuresis de bicarbonato de sodio el pCO2 de la orina es considerablemente mayor que el pCO2 plasma . La similitud de pCO2 en la orina y plasma bajo condiciones normales sugiri que el epitelio tubular era fcilmente permeable al CO2 y que los pCO2 altos en la orina alcalina no era debido a un fallo de filtrado CO2 para difundirse fuera de la luz tubular como el agua filtrada se reabsorbe progresivamente. Para explicar la pCO2 alta en la orina propusieron que el hidrgeno se secreta en el contenedor de bicarbonato del lquido tubular, generando H2CO3 . EL H2CO3 producido por este proceso se descompone en CO2 y agua a un ritmo relativamente lento, a causa de este deshidratacin retrasada cantidades significativas de H2CO3 se llevadas fuera del tbulo en el sistema colector donde la descomposicin de CO2 pude darse, pero la desfavorable relacin superficie- volumen permitira slo que una pequea porcin de CO2 difunda de nuevo a la sangre. En apoyo de este punto de vista Ochwadt y Pitts han encontrado que la tensin de CO2 de la orina alcalina puede ser reducido por completo mediante la inyeccin de la anhidrasa carbnica por va intravenosa en cantidades suficientes para lograr medir la actividad enzimtica en la orina. Este hallazgo demuestra la importancia clave de deshidratacin retardada del exceso de H2CO3 en la generacin de tensiones elevadas de CO2 en la orina y es consistente con la opinin de que el exceso H2CO3 fue generado por la secrecin de hidrgeno en el contenedor de bicarbonato del lquido tubular

Kennedy ha sealado ciertas dificultades con la interpretacin. La concentracin de H2CO3 sin disociar en el lquido tubular tendra que ser de 1,2 mM para una orina de pCO2 40 mmHg mayor que la de plasma en contraste con su concentracin de equilibrio de 3. uM. Para ello sera necesario que el fluido tubular estuviera alrededor de 2,6 unidades de pH por debajo de los niveles equilibrados de orina final. En vista de la rapidez de la reaccin, H2CO3 CO2 + H2O (velocidad constante en el intervalo de 20-50 seg-1), sera prcticamente imposible mantener H2CO3 en el lquido tubular a una concentracin en fija 500-800 veces su concentracin de equilibrio . Una forma posible de lograr una alta orina pCO2 es en ausencia de concentraciones

excesivamente altas de H2CO3 que podra ser por la captura de CO2 en la mdula renal como una consecuencia del sistema en contracorriente. Estudios recientes de micropuncin de Ulich y compaeros de trabajo han demostrado que durante la diuresis de bicarbonato de sodio, la pCO2 de lquido en equilibrio del conducto colector es 40 a 50 mmHg mayor que la pCO2 de la sangre de los vasos rectos. Por lo tanto, la captura del CO2 por el mecanismo de contracorriente no tiene en cuenta la altos pCO2 de la orina alcalina.
Las Tensiones altas de CO2 en orina, sin embargo, puede obtenerse a pesar de las concentraciones slo ligeramente elevados de H2CO3 si la orina contiene cantidades significativas de tampn. Bajo estas condiciones la presencia de un pequeo exceso de cido carbnico en el lquido tubular mantiene el pH intratubular moderadamente por debajo de la orina final; el tampn no bicarbonado tambin estar en equilibrio con este pH intratubular. Cuando el fluido tubular pasa al sistema colector la deshidratacin de H2CO3 proceder hacia el equilibrio, y como consecuencia, el pH de la orina se elevar. A medida que los tampones no bicarbonados equilibran este pH ms alto, la parte cida del tampn va a reaccionar con bicarbonato para formar H2CO3 adicionales. As, el tampones no bicarbonados sirven como una fuente de hidrgeno disponible para la generacin continua de H2CO3 y CO2 despus de que el fluido tubular sale del rin. A favor de este punto de vista, que Kennedy encontro que la pCO2 fue influenciada notablemente por la tasa de excrecin del tampn. Las caractersticas esenciales para la obtencin de altos pCO2 en orina Por lo tanto, son el bicarbonato contenido en el lquido tubular, la presencia de tampones no bicarbonados, y un mecanismo para generar H2CO3 en exceso. Segn lo propuesto por Pitts y lostpeich, la secrecion de hidrgeno es sin duda un mecanismo por el cual podra ser producido el exceso de H2CO3. Otros mecanismos son posibles. Kennedy y colaboradores han sugerido como una alternativa que el exceso de H2CO3 est formado por la mezcla de la orina tubular que difieren en el pH y el contenido de tampn. Sin embargo, los pCO2 en orina altos observados durante la diuresis extrema de agua en sujetos fosfato-agotados (con tampn urinario bajo) requieren la mezcla de orina tubular que varan en PH en hasta 3 unidades de pH, por lo que este mecanismo parece poco probable. Otro mecanismo para generar exceso H2CO3 ha sido propuesta por Reid y Hills. Sugieren que durante la diuresis de bicarbonato sdico, el agua eliminada en el conducto colector eleva las concentraciones de bicarbonato, H2CO3 y pCO2. Como el CO2 difunde fuera del lumen, la deshidratacin retrasada de H2CO3 da como resultado un desequilibrio entre los ingresos de H2CO3 y CO2. despus de que el fluido entra en el sistema colector, el H2CO3 busca el equilibrio y causa un aumento de pH de la orina. A su vez, inicia una reaccin entre el bicarbonato y los buffers no bicarbonados que genera ms H2CO3 y en ltima instancia CO2. Este mecanismo es casi seguro que contribuyen en los altos pCO2 de orinas alcalinas durante la antidiuresis, pero las elevadas tensiones de CO2 de orina observadas durante la diuresis de agua extremos son difciles de explicar por este mecanismo y son ms consistentes con la idea de que la secreciones de hidrgeno es el principal proceso de generacin del exceso de H2CO3 en el fluido tubular.

La secrecin de hidrgeno no explica las tensiones de CO2 de orina bajos frecuentemente observados durante la excrecin de orina cida. Brodsky ha sugerido que la tensiones Co2 de orina inferiores a la del plasma se originan como consecuencia de reabsorciones de bicarbonato de fluido cido tubular. En el fluido acido tubular la principal fuente de bicarbonato es la reaccin CO2 + H2O H2CO3 H+ + +HCO3- . la reabsorcin de bicarbonato podria disminuir la concentracin de H2CO3 y generar desequilibrio entre el CO2 y H2CO3 . Como el
fluido tubular es barrido en el sistema colector, la reaccin procedera al equilibrio, disminuyendo la tensin de CO2.

Varios mecanismos alternativos para la reduccin de la pCO2 en orina parecen ms probables. En primer lugar, como ha sealado Kennedy, la mezcla heterognea de la orina puede explicar no slo las altas tensiones de CO2 de las orinas alcalinas, sino tambin las tensiones bajas de CO2 de muestras de orina de cido. la Mezcla de una orina tubular ligeramente alcalina que contiene una alta concentracin de tampn no bicarbonados con un pobre tamponamiento, La orina
tubular acida resultara en la siguiente reaccin: (PAG 137-138) Orina Acida Orina Alcalina Orina Mezclada H2CO3 + Na2HPO4 + NaHCO3 + NaH2PO4

Una segunda posibilidad es la retro difusin pasiva no inica de cidos orgnicos, no disociados afuera del lumen tubular. Este proceso se da lugar en la reaccin: H2CO3 + NaA NaHCO3 + HA Retro difusin

Finalmente, la difusin de NH3 a partir de clulas en la orina tubular resultara en la reaccin: H2CO3 + NH3 NH4HCO3

Todos estos procesos consumirn H2CO3 en el lumen tubular y generan un desequilibrio entre H2CO3 y CO2 ; el fluido tubular ser ligeramente ms alcalino que la orina final equilibrada. Como resultado de los tampones (buffers) no bicarbonatos, esta ser desplazada en direccin alcalina. Luego que la orina tubular entra en el sistema colector, la hidratacin de CO2, llevara hacia el equilibrio, generando H2CO3. El nuevo H2CO3 ser consumido por redistribucin de los tampones no bicarbonatos en direccin acida. Eventualmente, el equilibrio seria obtenido en un nivel bajo en la orina pCo2. En resumen, un nmero de procesos renales pueden generar exceso de H2CO3 en presencia de bicarbonato contenido en el fluido tubular y consume H2CO3 en presencia de fluido tubular acido, y as resulta en orina con tensiones CO2 mayores o menores que las del plasma. Aunque parece que unos mecanismos son ms probables que otros, la presencia de alta orina pCO2 no pude ser usada como prueba de secrecin de hidrogeno, ni baja orina pCO2, como prueba para bicarbonato reabsorcin.

PH Intratubular: Como se discuti anteriormente, la secrecin de hidrogeno dentro del fluido tubular alcalino generara exceso de H2CO3, mientras la reabsorcin de bicarbonato a partir del fluido tubular acido consumir H2CO3. Estos dos procesos que alteran el estado estable (steady-state) en la concentracin de H2CO3 intraluminar en diferentes direcciones tendra efectos opuestos sobre el estado estable (steady-state) del pH intraluminar. Esta diferencia ofrece la teora bsica para determinar cul de los mecanismos media la acidificaron de la orina. El efecto de la secrecin de hidrogeno sobre el estado estable (steady-state) del pH Intratubular puede ser calculado. En una rata con concentracin de bicarbonato de 25 mEq/Litros (miliequivalentes/litro) y un pCO2 de 40mm Hg, acerca 20 mEq HCO3- por litro de filtrado glomerular (GF) es reabsorbido en el tbulo contorneado proximal. El tiempo de transito in el tbulo proximal, medio con lisamina verde, es de 10 segundos aproximadamente. Desde que el fluido tubular est en contacto con el epitelio del tbulo proximal por 10s, la velocidad de reabsorcin proximal de bicarbonato es de 2.0 mEq/litro por segundo. Si todo la reabsorcin de bicarbonato fuese medida por la secrecin de hidrogeno, la velocidad de la reabsorcin de bicarbonato (de 2.0 mEq/litro por segundo), debera ser igual a la velocidad a la cual H2CO3 es producido y descompuesto a CO2 en el lumen tubular. Si asumimos que el fluido tubular no est en contacto con la anhidrasa carbnica y este exceso de H2CO3 no se pierde por difusin afuera del tbulo, es posible calcular el estado estable (steady-state) de la concentracin H2CO3 intraluminar (Tabla 2). El valor de la velocidad constante para la hidratacin de CO2 (K CO2) y 38 C es 0.062 seg1 . El valor de KH2CO3, a 38 C, no ha sido determinado precisamente, pero no es esencial para los clculos mostrados en la Tabla 2). El clculo del estado estable (steady-state) de la concentracin luminal de H2CO3, bajo estas condiciones seria alrededor de 28 veces tan grande como el equilibrio de la concentracin de H2CO3. Como sealaron Walser y Mudge, este exceso de H2CO3, resultara en un mucho ms bajo estado estable (steadystate) del pH Intratubular que el calculado pH de equilibrio. El desequilibrio de pH, o la diferencia entre el estado estable y el equilibrio de pH, es calculado como se muestra en la Tabla 2. En este ejemplo, el actual estado estable de pH Intratubular seria aproximadamente 1.4 unidades mas acido que el calculado equilibrio de pH (desequilibrio pH = -1.45) Tabla 2:

En contraste, la reabsorcin de bicarbonato del fluido tubular acido, contiene tampones no bicarbonatos que tendran efectos opuestos sobre el estado estable de las concentraciones Intratubular de H2CO3 y pH. En este mecanismo la velocidad lmite, es en el paso de hidratacin de CO2, a su nueva forma H2CO3 en el fluido tubular. Berlinr ha calculado que si el fluido tubular no ha tenido contacto con la anhidrasa carbnica, la mxima velocidad de hidratacin de CO2 en el fluido tubular no puede considerarse para la mxima velocidad de la excrecin acida. Clculos similares pueden ser hechos para el tbulo proximal (tabla 3). Durante infusiones de fosfato de sodio en la rata, la concentracin de fosfato en el fluido tubular proximal es aproximadamente 3Mm y el pH de 6.8. Por consiguiente, 0.9 mmole/litro de Na2HPO4 es convertido a NaH2PO4 por reaccin con H2CO3. Ya que el tiempo de contacto proximal es aproximadamente 10seg, la velocidad de consumo de H2CO3 (y la velocidad requerida de hidratacin de CO2,) sera de 0.09 mmole/litro por segundo. La mxima velocidad de hidratacin de CO2,, si asumimos que la concentracin luminal de H2CO3 es muy bajo y que la reaccin inversa de H2CO3 es insignificante, sera solo de 0.075 mmole/ litro por segundo, un valor ligeramente menor que la velocidad requerida. Por otra parte la concentracin Intratubular de H2CO3 muy baja resultara en un fluido tubular mucho mas alcalino que le calculado en el valor del equilibrio (desequilibrio alcalino de pH ).

Rector el al. Evaluaron estad dos posibilidades para comparar el estado estable Intratubular de pH y el clculo de equilibrio de pH. El estado-estable del pH Intratubular fue medido mediante la puncin de los tbulos con microelectrodos de pH de vidrio sensibles. Los investigadores calcularon el equilibrio de pH de la concentracin de fluido tubular bicarbonato y en plasma p CO2, usando la ecuacin Henderson-Hasselbalch y un aparente pKa de 6.1. Durante la diuresis NaHCO3, el actual pH tubular distal, medido con los microelectrodos de vidrio, fue consistentemente mas acido que el equilibrio de pH calculado (Tabla 4). El desequilibrio promedio de pH de -0.85 unidades. Luego de infusin intravenosa de suficiente anhidrasa carbnica para lograr una alta actividad enzimtica en la orina, la diferencia entre el actual pH Intratubular distal y el valor de equilibrio fue borrado, lo cual indica que el desequilibrio de pH fue debido a la acumulacin o exceso de H2CO3. Estos resultados mostraron que la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo distal es mediado por la secrecin de hidrogeno. El resultado obtenido en el tbulo proximal fue completamente diferente (Tabla 4). En ratas normal, tanto el medido pH Intratubular proximal y el equilibrio de pH calculado fue el mismo. Durante la diuresis NaHCO3, cuando la secrecin de hidrogeno proximal y la formacin de H2CO3 debera haber sido mxima, el pH Intratubular y el equilibrio de pH fue similar. Estos resultados son inconsistentes con el simple modelo de secrecin de hidrogeno y eleva la posibilidad de la reabsorcin directa de NaHCO3. Sin embargo, durante la infusin de fosfato de sodio, cuando el consumo de H2CO3 debera haber sido mxima, hubo de nuevo un desequilibrio de pH desmesurable (Tabla 4). Este experimento no apoya ni la secrecin de hidrgeno simple ni la reabsorcin simple de NaHCO3, como el mecanismo que media la acidificacin. Independientemente de cul de los dos mecanismos media la acidificacin proximal, el fluido tubular y la anhidrasa carbnica celular debe estar en contacto para disipar cualquier desequilibrio entre CO2, y H2CO3; para los estudios realizados despus de la inhibicin de anhidrasa carbnica con benzolamida. Despus de la inhibicin de anhidrasa carbnica, el pH Intratubular proximal fue consistentemente mas acido que el equilibrio de pH calculado, con un desequilibrio de pH promedio de -0,85. (Tabla 4). Viera y Malnic han obtenido similares resultados en experimentos en los cuales el pH Intratubular fue medido con pH sensible a electrodos antimonios (Tabla 4). Ellos encontraron un desequilibrio acido de pH in el tbulo distal en control hidropona, diuresis de bicarbonato de sodio y luego acetazolamida. En el tbulo proximal no hay un significado desequilibrio de pH en ratas control y continua en la pag 439.. Tabla 4

139-140 durante la diuresis de bicarbonato de sodio (NaHCO3), pero el lquido intratubular fue 0,41 unidades de pH ms cido que el valor de equilibrio calculado despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica con acetazolamida. Los resultados obtenidos por el Rector et al. (84) y por Vieria & Malnic (109) indican que a una mayor reabsorcin de bicarbonato tanto en los tbulos proximal y distal est mediada por la secrecin de hidrgeno. En el tbulo distal esto da como resultado la acumulacin de un exceso de H 2CO 3 y un pH cidoendesequilibrio. En contraste, la anhidrasa carbnica en el tbulo proximal aparentemente se encuentra en la membrana luminal y por lo tanto se disipa cualquier exceso H 2CO 3 y evita la generacin de un desequilibrio de pH cido. Slo despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica puede ocurrir un desequilibrio de pH cido en el tbulo proximal.

Reabsorcin de bicarbonato Despus de la inhibicin la anhidrasa carbnica. la existencia de un desequilibrio de pH cido demuestra que la reabsorcin de bicarbonato en los tbulos tanto proximal y distal est mediada en parte por la secrecin de hidrgeno, pero no excluye una cierta contribucin de la reabsorcin de bicarbonato directa per se. Si se supone que despus de completada la inhibicin de la anhidrasa carbnica toda la reabsorcin de bicarbonato est mediada por la secrecin de hidrgeno, a continuacin, se encuentra una considerable dificultad en la contabilizacin de la fuente de hidrgeno secretado. Despus de la administracin de grandes dosis o acetazolamida lo suficientemente grande como para eliminar virtualmente toda la actividad renal anhidrasa carbnica, alrededor del 60% de bicarbonato filtrado se reabsorbe todava. Maren (61, 62) ha calculado que en promedio- de tamao de un perro esto equivale a unos 650 Eq / min, sin embargo, la velocidad a la que el CO2puede ser no catalizado hidratado para formar H 2CO 3 en el rin de perro , las cantidades slo 100Eq/min. Una posible explicacin para esta discrepancia entre la tasa observada de la reabsorcin de bicarbonato y la velocidad calculado de la produccin de H 2CO 3 es que la anhidrasa carbnica est incompletamente inhibida y la reaccin catalizada sigue manteniendo la produccin de H 2CO 3 . Maren (61) ha calculado que hay un 100 - de exceso de enzima plegada en el rin y que la inhibicin fraccional de la enzima debe ser mnimo 0,99 y mxima de 0,999 efectos fisiolgicos . Inhibicin fraccional se expresa como: [If]/[If]+ Ki Donde [If] es la concentracin de inhibicin libre en el tejido renal yKi es la constante de disociacin del complejo inhibicin de la enzima; Ki para acetazolamida es 3 x 10 8 M. Despus de administrar 20 mg / kg de peso corporal de acetazolamida por va intravenosa, la concentracin de frmaco en la corteza renal es de 200 - 300 micras . No se conoce con precisin que cantidad de este se encuentra libre , pero probablemente no mas de un 5% se une a la anhidrasa carbnica . Maren (61)ha argumentado que el 95% restante se encuentra libre y no esta unido especficamente a otros componentes celulares, ya que desaparece de la corteza renal esencialmente con las mismas constantes de velocidad con la que desaparece del plasma. La unin al tejido tendra que ser considerable para tener un efecto significativo sobre la inhibicin fraccionada. Por ejemplo, si esta concentracin en el tejido de frmaco libre fueron de 200 micras ; la inhibicin fraccional sera de 0,9998; si el 50% estaba ligado, de modo que la concentracin libre se redujo a 100 micras fraccionada, inhibicin todava sera 0,9997. A menos que el Ki, que se mide in vitro en presencia de concentraciones muy diluidas de la anhidrasa carbnica (10 -8 - 10 -9 M) es varios rdenes de magnitud mayor en la clula cuando las concentraciones de enzimas son mucho ms altas (10 -5 M), entonces la conclusin de Maren sobre la actividad que la anhidrasa carbnica es completamente inhibida por las dosis habituales de la acetazolamida, es probablemente correcta.

La insuficiencia de la hidratacin catalizada de CO 2 para tener en cuenta las tasas de reabsorcin de bicarbonato observadas ha sugerido a Maren (62) que la mayor parte del bicarbonato se reabsorbe despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica a travs de transporte directo de bicarbonato en lugar de la secrecin de hidrgeno. Paradjicamente, el pH acido desequilibrado (y por tanto la secrecin tubular de hidrgeno) es ms evidente despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica. Por esta razn, este desequilibrio del pH, especialmente en el tbulo proximal, necesita ser examinado con mayor detalle. Los estudios no publicados sobre micropuncin en nuestro laboratorio han demostrado que tras la administracin de acetazolamida a la reabsorcin de agua en ratas normales en el tbulo proximal es aproximadamente 0,40, la concentracin de bicarbonato proximal es igual a la concentracin en plasma, y el tiempo de trnsito es de 10 segundos de concentracin plasmtica (Tabla 5) . La tasa calculada de la reabsorcin de bicarbonato proximal es de 1,0 mmol / litro por segundo. Si todo esto fuera mediada por la secrecin de hidrgeno, se calcul un estado de equilibrio intraluminal ,la concentracin de H 2CO 3 sera 14,5 veces mayor que la concentracin de equilibrio y el desequilibrio del pH sera - 1,16 (Tabla 5). En contraste, la tasa de secrecin de hidrgeno y por lo tanto el desequilibrio del pH en el fluido luminal que puede ser sostenido por la hidratacin catalizada de CO 2 dentro de las clulas tubulares proximales es mucho menor que los valores presentados en la tabla 5. Para esta comparacin se supone que en el estado estacionario despus de inhibicin de la anhidrasa carbnica, la tasa de secrecin de hidrgeno y la descomposicin luminal de H 2CO 3 es igual a la hidratacin intracelular catalizada de CO2.Tambin es necesario conocer los volmenes relativos de las clulas proximales y lumen. En ultracongelados secciones de radio luminal de los riones es de 25 . En consecuencia, la proporcin de volumen de la celula (V c) a volumen luminal (V l) es 1,78. Los clculos requieren los supuestos adicionales que la secrecin de hidrgeno mantiene H 2CO3 intracelular cerca de cero y que la pCO2 es la misma en el plasma, clulas y lumen. De la expresin dada en la tabla 6 se puede calcular que a una concentracin de CO2 disuelto de 1.2nm la hidratacin catalizada de CO2 mantiener la secrecin de hidrgeno a una velocidad suficiente para generar una constante - estado intraluminal con concentracin de H 2CO 3 2,78 veces mayor que la concentracin de equilibrio y un desequilibrio de pH de - 0,44. La Tabla 7 presenta una comparacin de los valores calculados y observados. Si toda la reabsorcin de bicarbonato despus de la inhibicin completa de la anhidrasa carbnica es mediada por la secrecin de hidrgeno a una velocidad de 1,0 mEq / litro por segundo, entonces la relacin de [H 2CO 3] l [H 2CO 3] equil sera 14,5 y el pH desequilibrio sera 1,16 . En contraste, la hidratacin catalizada intracelular de CO2 es capaz de sostener una tasa de 0.2mEq/liter slo por seg.

PG ANTERIOR por segundo, con relacion (H2CO3) L: (H2CO3) equil de 2,78 y un

pH desequilibrio de -0,44.

Rector et al. (84) encontr que el pH de desequilibrio proximal despus de administrar benzolamidese a los de -0,85. con las dificultades implicadas

en este tipo de medicin y la dispersin en los datos, no es posible determinar si su valor de -0,85 es correcta, entonces la relacin (H2CO3)L: (H2CO3) equil sera 7,1, y se calcul que la tasa de secrecin de hidrgeno sera 0,55 mEq / Loter por segundo. Este tipo representara slo la mitad del bicarbonato reabsorbido, todava sera aproximadamente el doble de la velocidad de hidratacin intracelular de CO2, pero Viera y Malnic (109), por otro lado, encontraron un pH de desequilibrio inferior de -0,41. Este valor le dara relacin (H2CO3) L:(H2CO3) equil de 2,57 y un coeficiente calculado de la secrecin de hidrgeno de 0,18 mEq / litro por segundo. Este tipo es muy similar a la hidratacin catalizada de CO2, sino que representan slo el 18% del bicarbonato reabsorbido despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica.
Es evidente que el desequilibrio cido del pH en el tbulo proximal despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica establece un papel importante para la secrecin de hidrgeno en el proceso de la reabsorcin de bicarbonato, y sin embargo sigue siendo compatible con 50-80% de la bicarbonato reabsorbido por algn proceso que no implique hidrgeno secrecin, tales como la reabsorcin de bicarbonato directa. Existen varias explicaciones posibles para la diferencia entre la tasa observada de la reabsorcin de bicarbonato y la relacin calculada para la hidratacin catalizada de CO2. Una posibilidad es que dos procesos diferentes contribuyen a la reabsorcin de bicarbonato despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica: la secrecin de la contabilidad de hidrgeno del 20% y la contabilidad directa de transporte de bicarbonato por el 80% de la reabsorcin total. Hay, sin embargo, la evidencia en contra de esta explicacin. El experimento presentan en la Tabla 8 demuestra la sensibilidad marcada de la reabsorcin de bicarbonato de cambiar en pCO2, despus de la administracin de acetazolamida (87). En el plasma pCO2 de 50 mm Hg la reabsorcin de bicarbonato era 12 mEq / litro GF. Si slo el 20% de sta era de la secrecin de hidrgeno, que mantiene la hidratacin catalizada de CO2, y el 80% restante por el transporte directo de iones de bicarbonato, entonces slo esa pequea porcin mediada por la secrecin de hidrgeno va a responder a los cambios en la pCO2, mientras que el fraccin mucho ms grande mediada por el transporte de bicarbonato sera relativamente constante en toda la tensin de CO2. En este caso, en la duplicacin de la pCO2, se espera que aumente la secrecin de los componentes de hidrgeno 2,4 a 4,8 mEq / litro GF y no cambie el 9,6 mEq / litro GF debido al transporte de bicarbonato, la reabsorcin de bicarbonato total se elevara de 12 a 14,4 mEq / litro GF. A pesar de estos resultados se predijo, que la reabsorcin de bicarbonato total se duplic, aumentando de 12 a 23,4 mEq / litro cuando GF pCO2 se elev de 50 a 9 mm Hg. Estos resultados indican que despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica prcticamente toda la reabsorcin de bicarbonato restante dependa de la pCO2. Es poco probable que el transporte directo de iones de bicarbonato contribuya significativamente a la reabsorcin de bicarbonato en general. Si toda reabsorcin de bicarbonato despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica est mediada por la secrecin de hidrgeno, la pregunta de la fuente de hidrgeno

secretado sigue siendo un interrogante. La cantidad de hidrgeno implicado en la reabsorcin de bicarbonato, tanto antes como despus de la inhibicin de anhidrasa carbnica excede grandemente la cantidad de hidrgeno producido por los procesos metablicos. La nica forma de satisfacer esta demanda es con la interaccin de CO2 y agua o de sus productos bajo el efecto catalizador de la anhidrasa carbnica: a) el CO2 puede reaccionar con el H2O para formar H2CO3, lo cual contribuye el hidrgeno directamente en el proceso de transporte, o b) los iones OH-H2O producidos cuando se divide en el proceso de bomba de hidrogeno a partir de la clula pueden reaccionar con el CO2 para formar iones bicarbonato. Los estudios cinticos sobre la naturaleza de la interaccin entre el CO2 y anhidrasa carbnica sugieren que en lugar de bicarbonato H2CO3, es el sustrato el que se une a la enzima (61). La reaccin entre el CO2 y OH-para formar HCO3-, por lo tanto, es el proceso intracelular ms involucrado en el mecanismo de secrecin de hidrgeno cuando el sistema de enzima anhidrasa carbnica est intacto. Despus de la inhibicin de la anhidrasa carbnica, la tasa no catalizada de cualquiera de estas dos reacciones (CO2 + H2O o CO2 + OH-) es insuficiente para darse cuenta de la secrecin de hidrgeno. Algunos medios deben existir para evitar estas reacciones, al mismo tiempo, la preservacin de la dependencia casi total de CO2 del sistema. Esto podra llevarse a cabo en cuatro formas diferentes. En primer lugar, despus d la inhibicin de la anhidrasa carbnica la concentracin intracelular de iones OH-podra elevarse lo suficiente como para causar la difusin significativa de iones OH-fuera de la clula en el plasma. Una segunda posibilidad es que el hidrgeno es secretado en la celda de la membrana peritubular liberando OH-en plasma (o H2CO3 se consumen en el plasma). Cualquiera de las posibilidades evita la necesidad de reaccin intracelular con CO2 mediante la transferencia de paso limitante en el plasma. Una tercera posibilidad se ilustra en la figura 2. El sistema secretor de hidrgeno consume H2CO3 en la clula y genera H2CO3 en el lumen. En presencia de un sistema de anhidrasa carbnica intactas las reacciones entre el CO2 y H2CO3 tanto en las clulas y lumen estn en equilibrio. Despus de la inhibicin de anhidrasa carbnica en la membrana citoplasmtica y luminal, el equilibrio entre el CO2 y el H2CO3 ya no existen; el H2CO3 intracelular se reduce mientras que H2CO3 luminal aumenta notablemente. Como resultado de este gradiente de concentracin empinado no ionizado, H2CO3 se difunde fuera de la luz en la clula, y por lo tanto mantiene el suministro intracelular de H2CO3 necesario para que la secrecin de hidrgeno continue. En este proceso cclico, la tasa de la nueva H2CO3 que es producida por la hidratacin intracelular de cCO2 necesita ser tan grande como la tasa de H2CO3 lista del ciclo por descomposicin en el lumen tubular en el ejemplo que se presenta en la Tabla 7, la tasa de la secrecin de hidrgeno es 1,0 mEq / litro por segundo y la relacin predicha (H2CO3) L: (H2CO3) equil y el desequilibrio de pH son 14,5 nM / litro y -1.16, respectivamente. Sin embargo, si el 50% de la H2CO3 generada por la secrecin de hidrgeno se recicla en la clula y el 50% son retenidos en el lumen a continuacin, la

relacin predicha (H2CO3) L: (H2CO3) equil y el desequilibrio del pH sera6,3 y 0,8, valores muy similares a los encontrados por Rector et al. (84).

La tasa constante no catalizada para la reaccin entre el CO2 y H2O puede no reflejar la verdadera velocidad de reaccin despus de la inhibicin completa de la anhidrasa carbnica. Han demostrado un nmero de sustancias distintas de la anhidrasa carbnica para catalizar esta reaccin. De particular importancia es el fosfato, el cual puede estar presente en una concentracin significativa en las clulas tubulares renales. La hidratacin intracelular de CO2 en la presencia de la inhibicin completa de la anhidrasa carbnica puede ser varias veces ms rpida que la tasa de predicha a partir de las constantes de velocidad sin catalizar. Esta posibilidad, adems de difusin retrograda H2CO3 desde el lumen a la celula (fig. 2), o alguna difusin de OH-fuera de la clula, o ambos, podra ser responsable de la magnitud del desequilibrio de pH observado despus de la administracin de acetazolamida o benzolamide.
En resumen, toda la acidificacin urinaria en los tbulos tanto proximal y distal est mediada por un mecanismo de hidrgeno secretor nico, y la nica diferencia en el sistema en los dos segmentos de la nefrona es la presencia de la anhidrasa carbnica en la membrana luminal de proximal, pero no distal. Cada una de las alternativas discutidas arriba (peritubular H+ secrecin, peritubular OHdifusin; reciclaje de H2CO3 a luz a la clula, la catlisis no especfica de la hidratacin del CO2) puede dar cuenta de muchas de las caractersticas observadas en el sistema: a) una dependencia parcial de la actividad de la anhidrasa carbnica b) la dependencia de pCO2 en la presencia y la ausencia de la anhidrasa carbnica, c) el mantenimiento de un suministro adecuado de H2CO3 a pesar de la inhibicin completa de la anhidrasa carbnica, y d) la magnitud del desequilibrio de pH intratubular.

MECANISMO DE SECRECION DE HIDRGENO SECRECIN ACTIVA O PASIVA DE HIDRGENO Pitts y Alexander (76) sostienen en contra la secrecin de cidos moleculares (HCl,H3PO4) porque la secrecin neta de cloruro, fosfato, sulfato no se pudo demostrar como una alternativa al propuesto un acoplado de Na +-H + mecanismo de cambio. Su argumento sigue pareciendo relevante, aunque la secrecin de HCl seguido por reabsorcin de NaCl no se puede excluir, y, en esencia, el efecto neto de este proceso sera un intercambio Na+-H+. Un intercambio Na+-H + podra realizarse de varias maneras. Reabsorcin activa de sodio podra generar una fuerza elctrica trans-tubular que conduce el hidrgeno pasiva hacia la luz.

La administracin de sales de sodio de los aniones mal reabsorbidos (sulfato,ferrocianuro), particularmente en deplecin de sal-animales, se ha demostrado que aumenta el..AQUI CONTINUA LA OTRA PG.

PAG 143-144 La diferencia del potencial transtubular en el tubulo distal. Concomitantemente, la secrecin de hidrogeno es mejorada, como se manifiesta por mas reabsorsion de bicarbonato, bajando el ph de la orina y aumentando la formacin de acido titulable. Las fuerzas elctricas transtubulares probablemente no son suficientes para dar cuenta de los gradientes de Ph observados. En el tubulo proximal de la rata el ph es usualmente de 6.8, o 0,6 unidades de pH por debajo de la sangre. De cuerdo a la ecuacin de Nernst ET = 61, 5 (pHB pHTF ) una diferencia de potencial transtubular (ET) de aproximadamente 36 mv seria necesaria para generar un gradiente de pH de 0,6 unidades. Frmter & Hegel han presentado pruebas convincentes de que Et en estas condiciones est en pequeas cantidades. (menor que -5 mv) y que cuanto ms alto es Et encontrado por otros investigadores son artefactos (?). El ET proximal es insuficiente para dar cuenta de los gradientes de pH, y la secrecin de hidrgeno en este segmento de la nefrona debera ser mediado por un mecanismo de transporte activo. En los gradientes de pH del tbulo distal tan grandes como 1,5 se han observado durante NH4Cl, acidosis y NaSO4 , infusin. Esto podra requerir un ET 90 mv . Clapp et al, sin embargo ha encontrado que durante las infusiones distales de NaSO4o los promedios de ET son de 60-70 mv, pero ocasionalmente los valores pueden ser observados tan altos como -120 mv. La informacin no es suficientemente clara para establecer si la secrecin distal de hidrogeno es activa o pasiva. El conducto colector es capaz de generar gradientes de pH muy inclinadas; el pH de la orina final puede ser en ocasiones 2,5 - 3,0 unidades de pH por debajo de la de la sangre, lo que requiere de diferencias de potencial transtubular de -150 a -180 mv. Es dudoso que las diferencias potenciales de esta magnitud siempre existan en el conducto colector y que estos gradientes de pH empinados son la consecuencia de la secrecin activa de hidrgeno. Es probable que la secrecin de hidrgeno a lo largo de toda la nefrona est mediada por un proceso activo de transporte. La evidencia de que la secrecin de hidrgeno est influenciado por el potencial transtubular no requiere un proceso pasivo y es muy compatible con la secrecin de hidrgeno activo. dos mecanismos son posibles: 1) la secrecin de hidrgeno activo, ms pasiva retrodifusin influenciado por et. o 2) la secrecin activa de hidrgeno por un reversible "redox" bomba sensible a et. LA ELIMINACION DE BICARBONATO DE LA CELULA TUBULAR RENAL El mecanismo de secrecin de hidrgeno se encuentra presumiblemente en la membrana luminal de la clula. El hidrgeno secretado en el lumen o bien se deriva de H2CO3 dejando un residuo de bicarbonato en la clula o de la descomposicin del agua liberando OH- dentro de la celula, que luego reaccina con el Co2 para formar bicarbonato. En cualquier caso, el efecto neto de la secrecin de hidrgeno es el de facilitar la transferencia de bicarbonato del lumen a la celula. Una de las caractersticas explicadas

de este sistema es el mecanismo por el cual bicarbonato se transfiere desde la clula al plasma. De acuerdo con este modelo se considera generalmente que el bicarbonato sale de la clula por difusin pasiva hacia abajo de su gradiente electroqumico. Esto aumenta la posibilidad de que la permeabilidad de la membrana peritubulares al bicarbonato, podra constituir uno de los pasos limitantes de la velocidad para el sistema global. La concentracin de las cadas de bicarbonato y elevacin de cloruro como filtrado se reabsorba en el tbulo proximal de ratas normales indica que la tasa relativa de la reabsorcin de bicarbonato es mayor que la del cloruro. Pero el tbulo proximal parece ser ms permeable al cloruro que para el bicarbonato. Bank & aynedjian han demostrado que durante la perfusin de los tbulos proximales con bicarbonato sin soluciones salinas una pequea cantidad de bicarbonato se difunde en el lumen cuando el bicarbonato plasmtico y la secrecin de hidrgeno ha sido parcialmente bloqueado por la acetazolamida. Esto indica que, en cierta medida el tbulo es permeable al bicarbonato, pero estos datos ni cuantifican la permeabilidad al bicarbonato ni indican la permeabilidad relativa al cloruro y bicarbonato. algunas estimaciones de la Cl-y HCO3 de permeabilidades relativas se pueden obtener con la tcnica de divisin- de gota de Gertz. si una gota de NaHCO3 isotnica se coloca en el tbulo, NaCl se difundir pasivamente en el lumen y NaHCO3 se eliminar de la luz tanto por la difusin pasiva como por la secrecin de hidrgeno activo. La difusin neta hacia el interior de NaCl ser determinada por la permeabilidad de NaCl (PNaCl) y el gradiente quimico de concentracin (NaClP NaClTF) el cual es 115 mEq / litro en el tiempo cero. Puesto que los gradientes de concentracin qumicos para NaCl y NaHCO3 son los mismos, las tasas de flujo relativos sern una funcin de las constantes de permeabilidad relativa, PNaCl y PNaHCO3, ms el transporte activo hacia el exterior de NaHCO3. (via de secrecin de H+). si la tasa de entrada de NaCl es mayor que la prdida neta de NaHCO3, habr una ganancia neta de soluto y la gotita se hinchar; si la prdida de NaHCO3 es mayor que la entrada de NaCl, no habr prdida neta de soluto y la gotita se contraer. La figura 3 nos muestra los resultados de uno de los experimentos. Inicialmente, la hinchazn es rpida, dando lugar a duplicacin aproximada en el tamao de la gotita. Esto indicara que pNaCl es varias veces mayor que PNaHCO3. Que pNaCl Para el tbulo general sea mayor que PNaHCO3 hace que sea difcil de explicar el hecho de que la tasa relativa de reabsorcin de NaHCO3 sea mayor que de NaCl. Esto podra explicarse fcilmente si el paso limitante de difusin pasiva de aniones eran la membrana luminal de la clula. Secrecin de hidrgeno, al facilitar la circulacin de bicarbonato a travs de la mebrana luminal relativamente impermeable, podria notablemente mejorar la reabsorcin de bicarbonato en relacin a la del cloruro. Pero esto puede no ser el caso. Tune y compaeros de trabajo han estudiado recientemente el transporte de PAH en los tbulos proximales perfundidos aislados y han encontrado la permeabilidad pasiva de PAH a ser 3,7 x 10 a la menos 6 cm sec-1 en la membrana peritubular y 58.8 X 10 a la menos cm sec-1 en la membrana luminal. A pH fisiolgico, HAP existe como un anin monovalente. Si la permeabilidad relativa de las membranas luminales y peritubulares a otros aniones monovalentes (por ejemplo, Clde, HCO3-) fueron similares que para la HAP, estos resultados sugieren que el paso limitante de Difusin pasiva de aniones se encuentra en las peritubulares, no en la luminal , de la superficie de la clula.

Ms proceso debe existir para lograr una tasa relativamente mayor de movimiento de bicarbonato travs de las membranas peritubulares, que la tasa de movimiento de cloruro. Quizs el cloruro est en vigor electroqumico para el movimiento de cloruro en pequea medida, o aproximadamente que la diferencia entre los potenciales de transmembrana a travs de las membranas luminales y peritubulares. (alrededor de 5 mv). LA Secrecin de hidrgeno podra mantener la concentracin celular de bicarbonato considerablemente por encima de su concetration equilibrio. De ah que la fuerza electroqumica motriz peritubular seria mayor para el bicarbonato q para el cloruro. Una consecuencia adversa del modelo anterior es que la alta concentracin intracelular de bicarbonato promovera no slo el movimiento de bicarbonato en 15 veces la permeabilidad peritubulares (como por anin monovalente de PAH) y luego de vuelta difusin en el lumen sera considerablemente mayor que el difusin en el plasma; los pequeos elctricos de asimetra de 5 mV tendera a contrarrestar la difusin de nuevo, pero slo a medida ligera. el sistema podra ser altamente ineficiente. Este dilema podra ser evitado en almenos de dos maneras: 1) la incorporacin de un mecanismo de difusin facilitada de bicarbonato en la membrana peritubulares, o 2) la secrecin de H + en la clula por la membrana peritubulares. Al presente mecanismo y las fuerzas responsables de la circulacin de bicarbonato de clula a plasma. LOCALIZACION Y FUNCION DE LA ANHIDRASA CARBONICA: Estudios bioqumicos e histoquimicos: La Anhidrasa carbnica se ha demostrado en los tbulos tanto proximal y distal mediante tincin histoqumica para la actividad enzimtica por anlisis micro enzimtico de tbulos aislados. Los estudios histoqumicos por Hausler son de particular inters. Por su mtodo el tejido se incuba en la superficie de una solucin de CoSO4, H2SO4, y NaHCO3. Como CO3 se pierde en el aire, se generar OH- y Co se precipitar como Co (OH) 2. La velocidad de esta reaccin ser ms rpida en los sitios de actividad de la anhidrasa carbnica. El tejido se hace reaccionar con (NH4)2S que convierte Co (OH)2 a CoS; la CoS aparece en el tejido como un precipitado negro denso. La adicin de acetazolamida a los medios de incubacin inhibe la tincin, lo cual sugiere que es especfico para la anhidrasa carbnica. Con esta tcnica Hausler ha encontrado diferentes reas de precipitacin en un tbulos proximales y distales. En el tbulo proximal hay tincin densa a lo largo de la membrana peritubulares, con tincin menos intensa a travs del resto del citoplasma. Adems, la precipitacin en el lumen tubular sugieren que el fluido tubular est expuesto a la actividad enzimtica. El tbulo distal, en contraste, slo muestra actividad difusa en todo el citoplasma de la clula sin precipitado en el lumen tubular. Estos resultados son consistentes con los estudios de rector y col. y Vieira y Malnic, lo que sugiere que el fluido luminal est expuesto a la anhidrasa carbnica en el extremo proximal, pero no en el tbulo distal. Esta tcnica histoqumica ha sido seriamente criticada por dos razones. En primer lugar, durante el largo tiempo de incubacin (90-120 minutos) utilizado por Hausler, la anhidrasa carbnica puede difundirse fuera de las clulas y dar una localizacin errnea. En segundo lugar Muther ha demostrado que las concentraciones de podero de acetazolamida (5x10 -3) utilizado por Hausler puede

formar complejo directamente cobalto, evitando la precipitacin y simulando inhibicin de la enzima. Hanson ha mejorado mucho la tcnica para evitar estas fuentes de error , pero an no ha publicado estudios detallados sobre la localizacin de la anhidrasa carbnica renal. Ms recientemente, sin embargo, Lonnerholm ha estudiado la distribucin de la anhidrasa carbnica en los riones de las ratas, utilizando la mejor tcnica de Hansson. El Encontr la actividad de la anhidrasa carbnica en toda las clulas tubulares proximales con tincin densa del borde en cepillo. En contraste, la actividad anhidrasa carbnica en el tbulo estaba presente slo en la porcin basilar de las clulas. Los resultados, por lo tanto, estn en buena concordancia de los estudios funcionales descritos anteriormente. Otro enfoque ha sido determinar que contienen las fracciones subcelulares de anhidrasa carbnica. Los primeros estudios de Datta y Shephard se interpreta como mostrando que la anhidrasa carbnica se encuentra slo en la fraccin soluble de la clula, con ninguno en las fracciones de partculas. Maren y Ellison, sin embargo, recientemente han presentado pruebas convincentes de que el 85 por un 90% de la actividad de la anhidrasa carbnica renal se encuentra Pag 145-146 En consecuencia, el atrapamiento de amoniaco en forma de amonio, dependiente de pH ser inafectado por la acetalozamida. La inyeccin de NaHCO3 , en contraste, elevan no solo la concentracin de bicarbonato y el equilibrio de pH, sino tambin el pH intratubular verdadero, y de este modo disminuye enormemente el atrapamiento de amoniaco en el fluido tubular proximal. REGULACION DE LA TASA DE SECRECIN DE H. Naturaleza de la capacidad reabsortiva mxima de bicarbonato La tasa de secrecin de hidrgeno parece estar influenciada por el pH del fluido tubular. Por lo tanto, la capacidad mxima del sistema secretor de H puede ser calculado slo cuando el pH del fluido tubular se mantiene relativamente alcalino. Esto es debido a la elevacin de las concentraciones de bicarbonato en plasta por la inyeccin de NaHCO2. El mtodo de medida de la tasa mxima de secrecin de H (bicarbonato Tm) induce a un estado fisiolgico muy distorsionado: sangre con pH alcalino, pCO2 elevado, hipernatremia, aumento del volumen del fluido extracelular, y tasa de filtracin glomerular variable. Cada uno de estos factores pueden ejercer efectos independientes en la tasa de secrecin de hidrgeno y de este modo ocultar la verdadera capacidad secretora. EFECTOS DE LA TASA DE FILTRACIN GLOMERULAR Pitts y Lastpeich encontraron que la tasa mxima de reabsorcin de bicarbonato no es constante, pero vara proporcionalmente debido a cambios espontaneos crnicamente inducios en la TFG. Sin embargo, la reabsorcin de HCO3 expresada en miliequivalentes por litro, del filtrado glomerular pareci ser constante. La tasa mxima de reabsorcin de bicarbonato en perros es 25 mEq/Lt. GF (78), 28 mEq/Lt GF en humanos (77), y 45 mEq/Lt GF en ratas (38, 81). Thompson y Barrett (103), por otra parte, encontraron que

cuando la TFG estaba sumamente reducida por la inflacin de un baln en la aorta sobre las arterias renales, la tasa absoluta de reabsorcin de bicarbonato permaneci constante y la reabsorcin expres un aumento en mEq/Lt. GF. Esta relacin entre la tasa de reabsorcin de bicarbonato y la TFG ha sido recientemente reexaminada en detalle por Lemieux. Estos investigadores redujeron la TFG tango aguda como crnicamente por la constriccin de de las arterias renales. En ambos experimentos, agudo y crnico, la reabsorcin absoluta de bicarbonato fue anloga al cambio en la TFG y la reabsorcin expresada en miliequivalentes por litro de la FG permaneci relativamente constante. En experimentos en los cuales solo una arteria renal estaba constreida agudamente, la reabsorcin expresada en mEq/Lt permaneci constante en el lado de constriccin y disminuy ligeramente en el lado opuesto controlado. Esta relacin entre la reabsorcin de bicarbonato y la TFG es similar a la observada en la reabsorcin de Na y la TFG, y sugiere que el mecanismo para mantener el balance glomerotubular involucra no slo la reabsorcin de Na sino tambin la secrecin de iones de hidrgeno. EFECTOS DEL AUMENTO DEL VOLMEN DEL FLUDO EXTRACELULAR Pitts y Lostpeich observaron que inyecciones de NaCl hipertnico redujo la reabsorcin de bicarbonato en perros normales. Hilton tambin encontr que el NaCl hipertnico redujo la reabsorcin de bicarbonato en perros hipercpnicos. Este efecto se le atribuy a la inhibicin competitiva por una va de absorcin. Una explicacin alternativa es que la inyeccin de NaCl aument el volumen del fludo extracelular (ECF), el cual en parte produjo una supresin proporcionad de la reabsorcin de Na y la secrecin de hidrgeno. En 1958 Toussant y colaboradores demostraron que cuando la concentracin de bicarbonato en plasma estaba aumentada al dializar perros con fluidos con niveles de cloro bajos y altos de bicarbonato, la reabsorcin de bicarbonato fue mucho mayor que cuando la concentracin de bicarbonato en plasma estaba elevada por inyeccin de NaHCO3 hipertnico. Ellos atribuyeron esta diferencia a la gran hipocloremia en los perros dializados. Una explicacin ms probable, sin embargo, es que el aumento del volumen del fluido extracelular estaba disminuido en los animales dializados y marcadamente sobreaumentado en aquellos inyectados con soluciones hipertnicas de NaHCO3. Kunau y asociados obtuvieron evidencia directa del efecto del aumento del volumen del fluido extracelular en la secrecin proximal de hidrgeno en una serie de estudios de micropuntura en ratas. Observaron que el incremento isohdrico del volumen del fluido extracelular con solucin de bicarbonato de Ringer redujo la reabsorcin proximal de sodio y agua de un control de 50% a un 25% e increment la concentracin de HCO3 en el tbulo proximal de 8 a 12 mEq/Lt. De este modo, el aumento del volumen del fluido extracelular suprimi la reabsorcin de Na y la secrecin de H en el tbulo proximal ms o menos proporcionalmente. Si hay un efecto similar en el tbulo distal, no ha sido establecido.

El efecto del incremento del volumen del fluido extracelular en la secrecin de H indudablemente presenta un error en el clculo de la capacidad mxima de reabsorcin de bicarbonato, desde un estudio de titracin la concentracin de bicarbonato en plasma est aumentado experimentalmente por una inyeccin de NaHCO3. Purkenson ha mostrado en ratas que cuando las concentraciones de bicarbonato en plasma estaban aumentadas por inyecciones de NaHCO3 hipertnico para minimizar el incremento del volumen del del fluido extracelular, la reabsorcin de bicarbonato subi progresivamente a niveles tan altos como 58 mEq/Lt GF y no exhibi un transporte mximo (Tm). En contraste, cuando el volumen del fluido extracelular estaba aumentado por el incremento de la concentracin de bicarbonato en plasma con inyecciones de NaHCO3 isotnico, la reabsorcin alcanz un transporte mximo (Tm) de alrededor de 45 mEq/Lt GF. Kurtzman ha encontrado que la reabsorcin de bicarbonato en el perro es an ms sensible al aumento del volumen del fluido extracelular que el de la rata. En perros en los cuales el volumen de ECF estaba aumentado con NaHCO3 isotnico, la reabsorcin subi tanto como la concentracin de bicarbonato en plasma, sin embargo, cuando la concentracin de bicarbonato en plasma estaba incrementada sigui mayor por inyecciones adicionales, la reabsorcin no alcanza un punto muerto o estancamiento en el nivel de Tm, en vez de eso, disminuye. Este proceso fue exagerado por la inyeccin tanto de soluciones de NaHCO3 isotnica como de NaCl isotnica simultneamente. En algunos animales la reabsorcin de bicarbonato disminuy de niveles tan altos como 28 mEq/Lt. a niveles bajos como 9 mEq/lt. GF mientras el volumen del ECF estaba progresivamente La extensin marcada de la curva de titulacin luego de la administracin de acetazolamida y probablemente la consecuencia de la inhibicin de la anidrasa carbnica luminal en el tbulo proximal. Normalmente, la anidrasa carbnica luminal impide la acumulacin excesiva de H2CO3, as el pH intratubular podra no caer a valores limitados hasta que la reabsorcin de bicarbonato fuera casi completa. Despus de la inhibicin de la anidrasa carbnica los excesos de H2CO3 acumulados en el fluido luminar y el pH intratubular baja a valores limitados a pesar la presencia de grandes cantidades de bicarbonato. Como resultado del pH tubular acido, la secrecin de hidrogeno en el tbulo proximal podra parar antes que la concentracin de bicarbonato en el fluido tubular estuviera notablemente disminuida. El tbulo distal podra ser inundado con fluido don altas concentraciones de bicarbonato, incluso durante acidosis metablicas severas. La capacidad reabsortiva distal podra ser excedida y el bicarbonato podra ser excretado en al orina. Efecto de la Acetazolamida en el Amoniaco Proximal. Han informado que la infusin de NaHCO borra la secrecin de Amoniaco en el fluido del tbulo proximal, mientras la administracin de Acetazolamida no tiene efecto en la concentracin proximal de amoniaco, mientras que el aumento del equilibrio del pH proximal en el mismo grado por infusiones de NaHCO3 y aetazolamida. Los diferentes efectos de NaHCO3 y acetazolamida son probablemente debido a inhibicin de la anidrasa carbnica luminal. Normalmente, el ph del tubulo proximal es 6,8 7,0. Despus de administrada la

acetazolamida, la concentracin del fluido tubular de bicarbonato y el equilibrio del ph aumenta, pero porque la acumulacin de exceso de H2CO3, los remanentes reales de ph son cerca de 6,8. Por consiguiente, el pH dependiente de la captura de amonio como AQU VAN LAS PAG 17-148 Pag 149-150

Durante las primeras 24 horas de la acidosis respiratoria (pCO2 80-90 mm Hg ) la concentracin de bicarbonato en el plasma incrementa aproximadamente 8 mEq/L, primeramente como resultado de la titulacion de los amortiguadores tisulares (24, 31). A continuacin, la excrecin del acido neto, en un principio como amoniaco, incrementa, agregando nuevo bicarbonato al fluido extracelular y aumentando la concentracin plasmtica a una meseta de 35 mEq/L. Despus de 8-10 das en el perro, y 4-5 das en la rata (18), la excrecin de acido neto retorna a la normalidad y un nuevo estado estable es alcanzado. La demora en alcanzar el nuevo estadoestable de la concentracin del bicarbonato en el plasma no es totalmente el resultado de la lentitud a la que el nuevo bicarbonato es generado por el rin. Una demora similar es observada en perros ingiriendo NaHCO3 (108). Esto sugiere que la aproximacin al estado estable durante la acidosis respiratoria crnica es debido a un cambio adaptativo en el mecanismo de secrecin del hidrogeno. Sullivan y Dorman tambin han obtenido evidencia de que la hipercapnia induce el cambio adaptativo en el mecanismo de secrecin del hidrogeno. Ellos encontraron que el bicarbonato Tm to be 34 mEq/litro GF durante una exposicin aguda a pCO2 de 90 mmHg y 45 mEq/litro GF durante exposicin crnica al mismo pCO2. Hay diferentes posibles explicaciones para este cambio adaptativo en el mecanismo de secrecin del hidrogeno. Una posibilidad es que la hipercapnia induce la cloruresis, lo que con el tiempo disminuye el volumen de ECF y aumenta la tasa mximo de la reabsorcin de bicarbonato. En soporte de este punto de vista estn los estudios por Toussaint et al. (103b) mostrando que la cuando la concentracin de bicarbonato en el plasma era elevada sin la expansin del volumen de ECF por perros dializados, la hipercapnia elevaba la reabsorcin al mismo nivel observado en perros con hipercapnia crnica en comparacin con la concentracin de bicarbonato en plasma y las tensiones de CO2. Frente a esta posibilidad, de cualquier manera, estn los estudios de Polak et, al (79), mostrando que los perros mantenidos en cualquier dieta ya sea alta en sal o libre de sal exhiben el mismo retraso en alcanzar el nuevo estado estable y alcanzar la misma concentracin de bicarbonato en plasma en respuesta a la acidosis respiratoria crnica. Una segunda posibilidad es el desarrollo gradual de deficiencia de potasio y el consecuente aumento de la reabsorcin de bicarbonato. Aunque la acidosis respiratoria causa una perdidas modestas de potasio en animales recibiendo una dieta alta en sal, esto no ocurre en animales recibiendo una dieta libre de sal; aun el cambio adaptativo en la secrecin del hidrogeno es similar en ambos

grupos. Es poco probable que la reduccin del potasio juegue un rol importante en la respuesta adaptativa en la hipercapnia crnica. Una tercera posibilidad es el incremento de la secrecin de hormonas adrenales durante la hipercapnia crnica. Grollman y Gamble notaron una ligera elevacin de la reabsorcin del bicarbonato en perros con normopotasemicos a los que les dieron DOCA, ACTH o cortisona. Otros investigadores, han encontrado que los esteroides adrenales aumentan la reabsorcin del bicarbonato solo si se desarrolla la deficiencia de potasio. Animales a los que le dieron esteroides adrenales mientras reciben una dieta libre de sal no desarrollan deficiencia de potasio, no esta su reabsorcin de bicarbonato aumentada. Es improbable (poco probable) que el incremento de esteroides adrenales son responsables del cambio adaptativo en la secrecin de hidrogeno durante la acidosis respiratoria crnica. Actualmente ni el factor responsable ni el mecanismo por el cual el incremento de la secrecin mxima adaptativa de hidrogeno durante la hipercapnia crnica estn bien entendidos. La adaptacin puede ocurrir en la etapa de eliminacin peritubular del bicarbonato o la etapa de secrecin luminal de hidrogeno. Una alteracin primaria en la etapa de eliminacin de bicarbonato, ya sea por aumento de la diferencia del potencial transmembrana o por el incremento de la permeabilidad al bicarbonato, aumentara secundariamente la secrecin de hidrogeno, pero a costa de bajando la concentracin intracelular de bicarbonato y el empeoramiento de la acidosis celular. En contraste, la adaptacin del etapa de secrecin luminal de hidrogeno elevara la concentracin de bicarbonato intracelular y corregira la acidosis intracelular. Probablemente, el incremento adaptativo en la actividad de la bomba continuara hasta que el bicarbonato intracelular fuera producido un porcentaje suficiente para retornar al pH celular normal. Que la excrecin de amoniaco ascienda temprano en el curso de la acidosis respiratoria pero retorne a lo normal durante el estado estable crnico sugiere que el cambio adaptativo en la secrecin de hidrogeno ha corregido, en lugar de empeorar, la acidosis intracelular. Esta postulado que el incremento adaptativo en el mximo tasa de la secrecin de hidrogeno durante la hipercapnia crnica es afectada en la etapa secretora de hidrgeno en la membrana del lumen y es probablemente mediado por la acidosis intracelular crnica. EFECTO DEL POTASIO. La secrecin de potasio e hidrogeno parecen estar inversamente relacionadas. La hipercapnia aguda aumenta la secrecin de hidrogeno pero deprime la secrecin de potasio, considerando que la reduccin en la secrecin de hidrogeno ya sea por alcalosis respiratoria o por acetazolamida acelera la secrecin de potasio. La administracin de sales de potasio estimula la secrecin de potasio e inhibe la secrecin de hidrogeno. A la inversa, la deficiencia de potasio baja el pH de la orina, incrementando la excrecin de acido neto, y aumenta la reabsorcin de bicarbonato. Esta relacin aparentemente reciproca entre la secrecin de

hidrogeno y de potasio ha conducido a la hiptesis de que estos dos iones compiten por una va comn de secrecin. Algunas preguntas han sido planteadas a expensas de que el potasio puede modular la tasa de la secrecin de hidrogeno. Schwartz y sus asociados han encontrado que en el hombre y en el perro la alcalosis metablica asociada con deficiencia moderada de potasio puede ser corregida por la administracin de NaCl sin llenar el dficit de potasio. Un pequeo numero de casos de alcalosis hipopotasemica, han sido reportados que no fueron debido a hiperadrenocortisonismo y que eso no mejora despus de la administracin de NaCl. Estos casos de alcalosis hipopotasemica resstete a la sal parecen tener mayor deficiencia de potasio del que hacen los casos de hipopotasemia inducidos estudiados por Schwartz y sus asociados. En adicin a los casos de resistencia salina la alcalosis metablica asociada con una deficiencia severa de potasio, usualmente por vomito o diarrea, un gran numero de pacientes con hyperadrenocortisonismo (aldosteronismo primario, Sndrome de Cushing, mineralocorticoides exgenos) desarrollan alcalosis hipopotasemica a pesar de la ingesta de grandes cantidades de NaCl en la dieta. En realidad (in fact), el desarrollo de hipopotasemia y alcalosis metablica bajo estas circunstancias depende de la presencia de sales de sodio en la dieta. Si la dieta es libre de sodio, la alcalosis hipopotasemica no ocurre; y la administracin de cualquier sal de sodio, incluyendo NaCl, resulta en perdida de potasio y alcalosis metablica. Si el agotamiento de potasio es prevenido por la ingesta de grandes cantidades de KCl, la alcalosis metablica no ocurre. Este resultado sugiere una compleja interaccin entre el volumen de ECF, los esteroides adrenales, y el potasio en el control de la secrecin de hidrogeno. En los casos donde una deficiencia moderada de potasio es inducida por perdida gastrointestinal sin la administracin de excesos de esteroides adrenales la alcalosis metablica es fcilmente corregida por NaCl, lo que sugiere que la contraccin del volumen de ECF, ms que la hipopotasemia es responsable de la elevada reabsorcin de bicarbonato. En los casos en que la deficiencia del potasio es mas severa, la administracin de NaCl corrige solo parcialmente la alcalosis, lo que indica un papel de la deficiencia de potasio per se. Los esteroides adrenales producirn alcalosis hipopotasemica metablica a pesar de la expansin del volumen de ECF. La facilidad en la cual los esteroides adrenales inducen la alcalosis hipopotasemica resistente a la sal, en contraste a la dificultad encontrada donde la deficiencia de potasio es inducida por otros medios (aspiracin gstrica) sugiere que los esteroides adrenales estimulan directamente en el intercambio sodio-hidrogeno, posiblemente en el tbulo distal. Los esteroides adrenales solos no son suficientes para estimular la secrecin de hidrogeno; deben estar concomitantes con la deficiencia de potasio.

Berlines et. Al. Ha sugerido que el potasio y el hidrogeno compiten por una va en comn de secrecin. La deficiencia de potasio, por lo tanto, acelerara la secrecin de hidrogeno por la disminucin del grado de inhibicin competitiva en este sitio comn de secrecin. Ya que el potasio es reabsorbido a lo largo de la mayor parte de la nefrona y secretado solamente en la ltima mitad de la convolucin distal y el conducto colector, la competencia entre la secrecin de hidrogeno y potasio debe ser exhibida solo en la porcin distal de la nefrona. Los estudios de micropuncin, sugieren que la deficiencia de potasio aumenta la secrecin de hidrogeno en el tbulo proximal. Kunau et al. ha examinado la reabsorcin proximal de bicarbonato en ratas con alcalosis hipopotasemica y en ratas de control haciendo igual la alcalosis por infusin isotonica de NaHCO. Dado que esta infusin expandio el volumen de ECF en las ratas de control, fue necesario expandir el volumen de ECF a una grado comparable en las ratas hipopotasemics con una solucin que contenia NaHCO3 y NaCl en las mismas concentraciones que las del plasma (NaHCO3, 37 mEq/litro, NaCl, 88 mEq/litro). La concentracin de bicarbonato en la parte final de la convolucion proximal fue reducida a 22 mEq/litro en las ratas de control y a 8 mEq/litro en las ratas hipopotasemicas. Este resultado indica que la deficiendcia de potasion estimula la secrecin de hidrogeno en el tbulo prxima, aunque el potasio no es secretado en este segmento de la nefrona. Esto sugiere que el potasio influye sobre la secrecin de hidrogeno por otro mecanismo distinto al de la competicin por la misma va de secrecin. Una probable posibilidad es que el potasio altera la concentracin de bicarbonato del estado estable en la clula, cambiando el pH intracelular y secundariamente, la tasa de secrecin de hidrogeno. El potasio puede reducir tal cambio por la modificacin o del potencial transmembrana o de la permeabilidad al bicarbonato. La diferencia de potencial transmembrana del musculo esqueltico, que es de -89 mv en ratas normales, es incrementado a un rango de -95 a -100 mv por la hipopotasemia y reducido de -60 a -70 mv por la hipercalemia. Si un cambio similar ocurre en la diferencia de potencial transmembrana peritubular, la hipopotasemia acelerara la eliminacin de bicarbonato y reducira la concentracin intracelular de bicarbonato en el estado estable. La consecuente acidosis intracelular estimulara la produccin de amoniaco, lo que aumentara la secrecin de acido neto y acelerara la secrecin total de hidrogeno, y por lo tanto aumentara la capacidad mxima de reabsorcin de bicarbonato. Efectos de la composicin del filtrado glomerular en la secrecin de hidrogeno. La capacidad mxima del rio para secretar hidrogeno esta determinada por una variedad de factores, incluyendo la actividad de la bomba secretora de hidrogeno, estimulo a la reabsorcin de sodio, y el pH intracelular. Ordinariamente la tasa actual

de secrecin de hidrogeno es significativamente menor que la mxima capacidad de secrecin y esta determinada por la cantidad y naturaleza de los aceptores de hidrogeno en el filtrado glomerular y el fluido tubular. Adems, el carcter de los aceptores de hidrogeno o los amortiguadores presentes en el filtrado glomerular determina el destino de los hidrgenos secretados. Si el bicarbonato filtrado es muy alto, todos los hidrgenos secretados reaccionaran con el bicarbonato; bajo estas condiciones la secrecin de hidrogeno se acercara a su mxima capacidad. Por otro lado, si el bicarbonato filtrado es muy bajo, solo una fraccin del hidrogeno secretado se consume con bicarbonato, y el restante reaccionara con amortiguadores no bicarbonato y sern excretados con cido titulable y amoniaco. Bajo estas condiciones la secrecin total de hidrogeno ser menor que la capacidad de secrecin, pero la excrecin de acido neto (acido titulable + amonaco bicarbonato) ser alta.

El hidrogeno que reacciona con el bicarbonato filtrado para formar H2CO3, y eventualmente CO2 y H2O, es reciclado nuevamente hacia el interior de la clula y no contribuye a la eliminacin neta de acido (fig 6). Solo la pequea fraccin del hidrogeno secretado ligado a los amortiguadores urinarios, ya sea cido titulable o amoniaco, sirve para librar al cuerpo de los cidos metablicamente producidos o administrados exgenamente.

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