Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Vol. 2, N 3, pp.

275-291, 1997

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS IDEAS DELIRANTES DE UN PACIENTE ESQUIZOFRNICO

Carlos Cuevas y Salvador Perona
Unidad de Rehabilitacin Salud Mental Virgen del Roclo, Sevilla

RESUMEN En este trabajo presentamos un caso en el que se realiza el anlisis funcional y tratamiento cognitivo-conductual de las ideas delirantes de un paciente esquizofrnico. Los resultados muestran una disminucin significativa de la conviccin del paciente en tales ideas delirantes, as como una mejora de su funcionamiento personal y social. Los resultados del seguimiento muestran que los beneficios se mantienen a los 1, 3, 6, 12, 24, 36 y 48 meses de finalizado el tratamiento. Palabras clave: Esquizofrenia, delirios, terapia de conducta, terapia cognitivoconductual, rehabilitacin psiquitrica.

ABSTRACT In this paper we present a case of a functional analysis and a cognitive-behavioral intervention to modify delusions in a schizophrenic patient. The results show a significative decreasing of delusions and an improvement of his social and personal perfonnance. The results of the follow-up show these benefits still hold 1, 3, 6,12, 24, 36 y 48 months after the end of the treatment. Key words: Schizophrenia, delusions, behaviortherapy, cognitive-behavioral therapy, psychosocial rehabilitation.

Correspondencia: Carlos Cuevas, Unidad de Rehabilitacin de Salud Mental Virgen del Roci, Avda. Kansas City, 32, bajo, 41007 Sevilla.

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INTRODUCCIN Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), una idea delirante es una "falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a la realidad extema que es firmemente sostenida, a pesar de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La creencia no est aceptada ordinariamente por otros miembros de la subcultura o cultura a la que pertenece el sujeto" (p.783). Los delirios estn presentes en una amplia variedad de trastornos psicolgicos, neurolgicos y mdicos. Dentro de los trastornos mentales son caractersticos, entre otras condiciones, de las esquizofrenias. Existen diversas explicaciones psicolgicas actuales sobre los delirios: la teora perceptiva de Maher, el modelo preliminar de Garety sobre los procesos de juicio involucrados en la formacin del delirio, las teoras atribucionales y las teoras sobre el contenido de los delirios (Baos y Belloch, 1995). As mismo, posibles disfunciones cerebrales, variables de personalidad, variables de mantenimiento de la autoestima, emociones, experiencias inusuales, sobrecargas cognitivas prolongadas, dficits atencionales, variables interpersonales y variables situacionales, se sealan como elementos que pueden intervenir en la formacin de ideas delirantes. Al abordar el concepto de idea delirante, diversos autores han propuesto una serie de dimensiones que suponen, entre otros, cinco continuos que van desde las creencias normales hasta las patolgicas (Baos y Belloch, 1995). Ello supondra sustituir la visin ampliamente aceptada de los delirios como fenmenos discretos por otra que los considere como partes ms o menos extremas a lo largo de diferentes dimensiones. As, modificable/inmodificable, grado de conviccin leve/intenso, presencia/ausencia de apoyos culturales, no preocupacin/preocupacin y plausible/implausible constituiran los extremos de continuos en los que cabe estudiar las creencias y los juicios. Desde un punto de vista psicolgico, los delirios pueden entenderse como una reaccin e intento de dar sentido a determinadas experiencias desconcertantes, e incluso amenazantes, que sufren los pacientes esquizofrnicos.

Eliminar, o paliar, posibles sensaciones de desconcierto, y dar un "sentido" a emociones anteriormente indefinidas, dotara al delirio de funcionalidad. As mismo, a los delirios se les puede atribuir otra posible funcin, defensiva, que les hara ms comprensibles, al "proteger" al paciente de la intensa perturbacin emocional procedente de evaluaciones negativas "sobre si mismo y sobre los dems" (Chadwicl<, Birchwood y Trower, 1996). Al igual que cualquier otra manifestacin del comportamiento humano, los sntomas esquizofi'nicos, independientemente de que sean elementos constitutivos de un sndrome psiquitrico, son susceptibles de un anlisis funcional y de una evaluacin conductual a partir de la cual pueden disearse intervenciones especificas a las necesidades de cada paciente (Cuevas y Perona, 1995). As, diferentes tcnicas cognitivoconductuales, tradicionalmente aplicadas a otros trastornos psicolgicos, se estn adaptando y actualmente utilizando en el tratamiento de la esquizofrenia. Si bien, el tratamiento de eleccin para la sintomatologa psictica positiva son los neurolpticos, las intervenciones conductuales pueden ser empleadas como complemento en aquellos casos en que los sntomas esquizofrnicos no responden a la medicacin y se mantienen perturbaciones en el funcionamiento psicosocial del individuo (Perona y Cuevas, 1997); tambin, pueden constituir una alternativa teraputica en aquellos casos de hipersensibilidad a los efectos secundarios de los frmacos, o de insuficiente adherencia al tratamiento medicamentoso. No obstante, a la hora de aplicar tcnicas cognitivo-conductuales a las personas con psicosis es preciso tener en cuenta la naturaleza de los problemas de estos pacientes: grado de severidad importante, heterogeneidad del trastorno, presencia de dficits cognitivos, posible hipersensibilidad a la activacin emocional, posibles dificultades que entorpezcan una adecuada relacin teraputica y la peculiar percepcin que del mundo pueden mantener estos pacientes (Fowler, 1996). Tradicionalmente, la terapia cognitiva se ha propuesto modificar las cogniciones de los sujetos, a travs de una combinacin de tcnicas: la disputa verbal y las pruebas de realidad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). En lnea con la consideracin de los delirios como fenmenos continuos, desde hace algunos aos se desa-

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rrollan intervenciones cognitivo-conductuales que han mostrado cierto poder y eficacia para reducir esta sintomatologia en sujetos esquizofrnicos (Por ejemplo, Lowe y Chadwick, 1990; Alford y Beck, 1994; Chadwtek y Lowe, 1994; Birchwood y Tarrier, 1995; Kingdon y Turkington, 1995; Chadwick et al. 1996). El tratamiento cognitivo-conductual de los delirios presenta como objetivo, reducir la conviccin en las ideas delirantes y con ello la perturbacin emocional asociada, asi como la discapacidad social; y ello basndose en mtodos que pretenden debilitar tanto las inferencias delirantes del sujeto, como sus creencias evaluativas. En lneas generales el proceso su-pone los siguientes pasos: 1") Realizacin de una serie de entrevistas preliminares con la finalidad de establecer un buen rapport con el paciente. 2) Obtencin de una lnea base, para acumular informacin sobre sus creencias, cogniciones evaluativas e ideas delirantes (y su posible funcionalidad psicolgica); evaluando, a travs de medidas subjetivas, el grado de conviccin que el paciente verbaliza sobre sus ideas, la preocupacin o tiempo que pasa pensando en ellas, y as mismo, valorando las evidencias actuales y pasadas a favor y en contra de tales ideas. 3) El enfoque cognitivo de la evaluacin de los delirios se enmarca dentro del modelo ABC (acontecimientos activadores; creencias delirantes y evaluativas; y consecuencias emocionales y de conducta), y define los problemas (en "C") como cuestiones de perturbacin y trastorno, ms que presentar como problema las "A" (voces...) o "B" (delirios). Este enfoque, adaptado al nivel de funcionamiento cognitivo de cada individuo, es transmitido al paciente. 4) El tratamiento se compone del desafo o disputa verbal (para los pensamiento delirantes y para ios pensamientos evaluativos), y de la comprobacin de la realidad (para los pensamiento delirantes). La disputa verbal o desafo, consiste en: el cuestionamiento de la evidencia aportada para las creencias y delirios; el cuestionamiento de la consistencia interna y la plausibilidad de dichos contenidos; la redefinicin del delirio como respuesta comprensible, como forma de dar sentido a unas experiencias especficas y; la construccin de explicaciones alternativas y significativas para

el paciente. A travs de un proceso de discusin colaborativa y de comprobacin directa de la realidad, se pretendera el rechazo del delirio a favor de un marco explicativo alternativo menos perturbador y ms adaptativo. En este trabajo presentamos un estudio de caso. En l, se expone el procedimiento cognitivo-conductual aplicado, principalmente, a la ideacin delirante perturbadora de un sujeto esquizofrnico con sintomatologia psictica resistente a la medicacin. Un objetivo previo a todo el proceso consisti en establecer una relacin de confianza con el paciente. A travs de ella, le pudimos sensibilizar para participar en un programa de intervencin psicosocial integral, que aliviase sus angustias y le acercase a un esfilo de vida altemativo al que hasta entonces haba mantenido.

MTODO Sujeto Varn de 35 aos de edad, derivado a la Unidad de Rehabilitacin de Salud Mental "Virgen del Roclo" (Sevilla) en marzo de 1991, por su Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD). Diagnosficado de esquizofrenia tipo paranoide, de 18 aos de evolucin, segn criterios del DSM-lll-R (American Psychiatric Association, 1987). El informe de derivacin de su psiquiatra sealaba que "...en la sintomatologia actual, predomina su aislamiento social, con una vida en clausura..."; "...ideas delirantes autorreferenciales de perjuicio... fenmenos de imposicin o influencia de su pensamiento a travs de la televisin... fenmenos de rotx) del pensamiento o de transmisin del mismo...", "...alucinaciones auditivas de contenido cambiante, en las que aparece como amenaza la posibilidad de su crucifxin..."; "Utiliza un lenguaje disgregado, con tendencia a la repeticin de los mismos detalles". As mismo, se sealaba que la "conciencia de enfermedad" del paciente "es escasa" y que la "interprenda de la psicopatologla activa es notable e impide su incorporacin a actividades normalizadas".

Evaluacin 1 a) Entrevistas con los padres del paciente. Pennitieron obtener infonnacin sobre la historia

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del trastorno: hijo nico en familia sin historia de antecedentes psiquitricos conocidos. Embarazo y parto sin problemas. Desan-ollo psicomotor y socioafectivo normales, adaptacin escolar y rendimiento acadmico adecuados, funcionamiento social normal. Durante la adolescencia le fueron observando "ms tmido y triste...", aunque mantena relaciones estables con sus amistades y un buen rendimiento en los estudios, aprobando COU y la Selectividad. Tras ello, ese verano march con sus padres a la playa, donde al parecer sufri un fracaso amoroso. Al regreso de esas vacaciones se manifestaron los primeros signos del trastorno {"nuestro hijo deca tener miedo a salir a la calle y se fue aislando en casa, posterionvente empez a sufrir alucinaciones auditivas..."). Acudieron a un especialista quien le diagnostic esquizofrenia paranoide e instaur tratamiento medicamentoso. Contaba entonces con 17 aos. Entre los 18 y 20 aos, inici y abandon estudios correspondientes a las carreras de Biologa y Bellas Artes, debido a la interferencia que le provocaban las ideas autorreferenciales. Durante este perodo se fue produciendo una prdida total de sus relaciones sociales habituales, mantenindose aislado en casa. La sin-tomatologa psictica positiva no remita, exacerbndose en diferentes perodos. As, con 24 aos el paciente sufri su primer ingreso hospitalario, de tres meses de duracin, donde recibi tratamiento farmacolgico y terapia electroconvulsiva. Con 25 y 28 aos tuvo dos experiencias ocupacionales, ambas fugaces (pintar decorados para una caseta de la Feria de Abril de Sevilla y realizacin a travs del INEM de encuestas para el censo), abandonndolas a los pocos das debido a su ideacin autorreferencial y a no soportar estar en contacto con gente. Posteriormente sufri tres ingresos ms: con 29 aos (por intensificacin de sintomatologa psictica, de un mes de duracin, siendo de nuevo sometido a terapia electroconvulsiva); con 33 aos (de dos meses y medio de duracin, por abandono de la medicacin y descompensacin psictica); y con 34 aos (de un mes y medio, por reagudizacin de los sntomas). Un ao despus se produjo la derivacin a nuestra Unidad de Rehabilitacin. Informes psiquitricos aportados por los padres referan que "...el cuadro nunca remiti totalmente ni siquiera pas

momentos en los que la psicopatologia activa no interfiriera en un desarrollo de actividades normalizadas...". b) En entrevistas mantenidas con el paciente, el primer autor, confirm el diagnstico de esquizofrenia tipo paranoide segn el DSM-lllR (American Psychiatric Association, 1987). Adems, tomando como gua la Historia de Rehabilitacin Psicosocial de la Unidad "Virgen del Roclo" (Cuevas y Perona, 1990) se obtuvo la in-formacin siguiente: el paciente presentaba una adecuada adherencia al tratamiento neurolptico y a las citas establecidas por el psiquiatra de su ESMD. As mismo, era una persona con quien resultaba fcil entablar conversacin. Como problemas principales se identificaron los siguientes: relaciones sociales circunscritas a los padres y profesionales de salud mental que le asistan; ausencia de amistades; temor a salir a la calle; mnimos contactos con elexterior y siempre acompaado por sus padres; ausencia de realizacin de actividades acadmicas u ocupacionales; inactividad importante, salvo pintar algn cuadro o escuchar msica en su casa; presencia de alucinaciones auditivas e ideacin delirante, lenguaje disgregado; discurso verbal muy relacionado con la temtica psicopatolgica y con otros aspectos de la en-fermedad; insatisfaccin personal ligada a su estilo de vida y expectativas de futuro; desesperanza, tristeza e importantes niveles de ansiedad. Las alucinaciones auditivas eran fundamentalmente de contenido negativo y perturbador. No las escuchaba con claridad, sino como susun-os difciles de entender. Consistan en voces que le amenazaban o le decan cosas para l desagradables {"tu novia ya no te quiere", "te van a quemar en una hoguera", "te van a crucificar", "eres el demonio", "te van a matar"). Tambin las "ola" a travs de la radio y televisin. Le generaban gran ansiedad y las sufra con mucha frecuencia. En otras ocasiones, los contenidos de las voces resultaban agradables para el paciente {"no te preocupes eres Jesucristo", "eres un genio", "eres una gran personalidad"). Las ideas delirantes, pensamientos inusuales y falsas creencias eran mltiples. Los contenidos delirantes eran variados, pudiendo identificarse tanto, ideas de grandeza que emocionalmente le resultaban gratificantes {"soy un

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genio, hago grandes descubrimientos para el progreso de la humanidad, y los puedo transmitir telepticamente a la Universidades"); como otras que le perturbaban enormemente {"la gente me adivina el pensamiento", "me quieren matar") y que en gran medida coincidan con el contenido alucinatorio. c) Fonnulacin de una primera hiptesis de trabajo: nos encontrbamos ante una persona que desde hacia dieciocho aos se hallaba en situacin de aislamiento e inactividad. Esta situacin se relacionaba con la intensa y permanente ansiedad asociada a las alteraciones perceptivas e ideas delirantes; ansiedad que resultaba incompatible con un estilo de vida ms normalizado (ver figura n 1). En consecuencia, manejamos la hiptesis de que una disminucin (o eliminacin) de la sintomatologla psictica positiva, reducira el temor a salir de casa y fa-cilitarla el desarrollo de un programa de rehabilitacin psicosocial orientado a alcanzar una forma de vida ms normalizada.
ALUCINACIONES

da de explicacin (que en nuestro paciente poda ser esta: "me batan por telepata", "me quieren matar porque conozco el secreto de la tx)mt>a atmica"), explicacin que sera anormal, por serlo tambin la experiencia inicial. En cualquier caso, la llegada a una explicacin, aunque sea singular, producira alivio, circunstancia que podra reforzar dicha explicacin. Tomando como referencia la hiptesis de Maher (1988), se estableci como objetivo principal la intervencin sobre la sintomatoiogfa alucinatoria, pues si resultaba exitosa, cabra esperar una debilitacin de los delirios perturbadores ms directamente ligados a las experiencias alucinatorias, y en consecuencia, argumentbamos que el paciente se sentira ms seguro y relajado, y por tanto dispuesto a abandonar su enclaustramiento y con posibilidades de entrar en un programa de rehabilitacin. As mismo, en lnea con autores que sugieren que las alucinaciones son ms probables durante perodos de gran ansiedad o

TEMOR A SALIR

A LA CALLE DELIRIOS

DETERIORO DEL FUNCIONAMIENTO SOCIOCOMUNITARIO

Figura 1.- Formulacin de la primera hiptesis

Durante las valoraciones iniciales se haba detectado que la presencia de actividad delirante y alucinatoria era continua. El paciente diariamente "escuchaba voces", sobre todo cuando se encontraba inactivo, es decir durante gran parte del da, mientras que en aquellos ratos en que se dedicaba a pintar, la frecuencia disminua o la intensidad se atenuaba. Las alucinaciones frecuentemente coincidan con estados de ansiedad o temor intensos. En un primer momento la sintomatologla nos pareci consistente con la hiptesis perceptiva de Maher (1988): una persona delirante presenta problemas perceptivos primarios, de naturaleza fundamentalmente biolgica, que ocasionan experiencias anmalas (en ausencia de causa evidente nuestro paciente refera or voces que le decan t e van a quemar en una hoguera", "te van a matara; dichas experiencias anmalas producen un sentido de perplejidad, lo cual lleva a su vez a una busque-

estrs (Cookiin, Sturgeon y Leff, 1983), y con el modelo de la discriminacin de la realidad (Bentall, 1990), que propone la existencia de distorsiones metacognitivas durante las alteraciones perceptivas; entendimos las alucinaciones auditivas del paciente, como un componente cognitivo de su comportamiento que resultaba de fallos en su habilidad para discriminar entre los eventos imaginados y los del mundo real, y que eran ms probables dada la situacin de estrs y elevado nivel de activacin autonmica en que deca encontrarse de modo habitual. Por ello, fue seleccionada una tcnica de desensibilizacin a los contenidos de las alucinaciones auditivas. El objetivo era reducir el impacto emocional producido por las voces. De esa manera, decrecera el nivel habitual de activacin autonmica del paciente, y con ello la probabilidad de aparicin de dichas alteraciones perceptivas. Secundariamente y subordinado al xito de este tratamiento esper-

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Segn transcurrieron las sesiones, aumentaba de forma progresiva la duracin del tiempo de audicin de la grabacin en ausencia de ansiedad. Tras pocas sesiones (cuatro en el plazo de dos semanas) escuchaba ininterrumpidamente y sin ninguna molestia, la cinta grabada. Los resultados indicaban que haba aprendido a escuchar la cinta sin experimentar ansiedad, pero no se produjo generalizacin a las situaciones cotidianas en las que sufra las Procedimiento 1 alteraciones perceptivas. Informes verbales del Para el desanrollo de la desensibilizacin, se paciente referan que ni las alucinaciones reaide la produccin de una estimulacin auditiva les ni la ansiedad a ellas asociada mejoraron; lo ms parecida posible a las alucinaciones que tampoco lo hicieron las ideas delirantes, pues sufra el sujeto. Se efectu una grabacin magcontinuaba afirmando que estaba convencido netofnica, de unos 50 minutos de duracin, de que la gente le adivinaba el pensamiento y tratando de reproducir lo ms fielmente posible, de que le queran matar; as mismo, la perturslo las frases de carcter aversivo que el bacin en el funcionamiento psicosocial se paciente deca escuchar ..."no muy claramente ...como entre susunvs o murmullos...". Concre- mantena. Los objetivos teraputicos no se haban alcanzado, por lo que siguiendo el tamente se grabaron mumnullos, de entre los proceso de evaluacin y modificacin de concuales de vez en cuando surgan con la inteliducta (Fernndez Ballesteros y Carrobles, gibilidad requerida frases del tipo... fu novia ya no te quiere", te van a quemar en una hoguera", 1981), consideramos la reevaluacin del caso le van a crucificar', 'eres el demonio", Ife van y la formulacin de otras hiptesis alternativas, explicativas del mantenimiento del problema. a matar". Para ello fue necesaria su colaboracin y asesoramiento. Dado que el paciente inform que todos los contenidos alucinatoros Evaluacin 2 (reevaluacin del caso) le afectaban por igual, no se realiz ninguna a) Entrevistas con el paciente. Infomnacin jerarqua defrases.Fueron precisas varas graverbal aportada por el sujeto en una serie de baciones hasta infomi que ..."prcticamente as entrevistas centradas en el anlisis funcional es como las escucho". secuencial (Fernndez Ballesteros y Can-obles, Previo a las sesiones de desensibilizacin 1981; Segura, Snchez y Barbado, 1991) de fue entrenado en la realizacin de tcnicas de las ocurrencias ms recientes de su sintorelajacin muscular. El procedimiento terapumatologa psictica, posibilit identificar a detico fue el habitual en la aplicacin de las tcterminadas ideas delirantes como las variables nicas de desensibilizacin. Prmero, el paciena modificar. As, el anlisis secuencial pareca te se relajaba en un silln y posteriormente a sealar que ciertas ideas funcionaban a modo travs de unos auriculares se pona en marcha de antecedentes de las alucinaciones auditivas. la reproduccin de la grabacin hasta que inSe observ que la actividad delirante general formaba sentir ansiedad, en ese momento no del sujeto era prcticamente continua, aunque se interrumpa la audicin de la grabacin, sino no siempre iba seguida de actividad alucinatora. que se mantena durante unos segundos ms, De hecho, otras ideas (delirios de grandeza y a continuacin detenamos el magnetfono y falsas creencias) no implicaban perturbacin le dbamos instrucciones para que centrara su emocional, mientras que aquellas ideas cuyo imaginacin en escenas tranquilizadoras y en contenido era negativo en relacin al paciente, la realizacin de ejercicios de respiracin. La si elicitaban ansiedad, y cuando sta era muy secuencia se repeta sucesivamente. Cada elevada entonces aparecan las "voces" (que sesin duraba entre 40 y 50 minutos, al trmien contenido "coincidan" con el de algunas de no de las mismas se le recomendaba que dialas ideas delirantes ms perturbadoras). Las riamente realizara en casa los ejercicios de ideas delirantes no estaban especialmente lirelajacin. gadas a situaciones especficas potencialmenbamos una reduccin en la actividad delirante. Otra posibilidad teraputica, menos ambiciosa, consistira en conseguir la modificacin de la valencia de las alucinaciones, pasando de contenidos amenazantes a otros de carcter ms neutro y desprovistos de perturbacin emocional (Siegel, 1975).

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te elicitadoras de ellas, al contrario, podan ocurrir en cualquier momento o lugar, y podan entenderse como fruto de la interaccin del sujeto consigo mismo. b) Segunda hiptesis. La nueva evaluacin sugera que de las mltiples ideas delirantes, slo deban ser objeto de tratamiento las de contenido perturbador para el sujeto; es decir, las que le provocaban temor, probabllizaban la aparicin de alucinaciones y se relacionaban funcionalmente con un desempeo psicosocial pobre. Este tipo de ideas consistan en creer que gente indeterminada quera acabar con su vida violentamente debido a que posea el secreto de cmo construir la bomba atmica. Adems, crea que algunas personas podan conocer sus pensamientos, por ello era ms seguro permanecer en casa. La antigedad de estas ideas coincida con la historia del trastomo, dieciocho aos. En la evaluacin (ver figura n2) se identificaron como posibles variables relacionadas con el mantenimiento de las ideas delirantes, y por consiguiente objeto de modificacin, las siguientes: 1) Principalmente, la aceptacin acrtica de sus aeencias, con felta absoluta para generar otras explicaciones altemativas de carcter lgico y emprico, circunstancia que poda favorecer el mantenimiento de los delirios. Y de modo secundario, 2) La atencin que durante aos haba recibido por parte de su familia y profesionales de salud mental. Por un lado, la constante preocupacin de los padres ante el sufrimiento del paciente, y por otro, la atencin de los profesionales hacia cuestiones principalmente clnicas, podan considerarse elementos con funcin de refuerzo en relacin a las quejas delirantes del paciente. 3) El aislamiento casi absoluto, situacin que lejos defacilitarla obtencin de pruebas de realidad contrarias a sus creencias de perjuicio, favoreca su mantenimiento. As, el progresivo alejamiento social al principio del trastomo y el posterior desarrollo de un patrn de comportamiento evitetivo aislndose en casa, constituyeron un estilo de vida desam>llado como consecuencia del malestar producido por la sintomatologa psictica y cuya funcionalidad consista en evitar la experimentacin de mayores tasas de ansiedad ante la 'posibidad' de que si sala a la calle 'podran acabar con su vida'. 4) La ausencia de actividades sociocomunitarias. La no realizacin de actividades ocupacionales en las que centrar su atencin

favorecan que sta se mantuviera continuamente dedicada a sus fantasas. 5) Las alucinaciones auditivas amenazantes, que suponan un continuo "recuerdo'' que le reafimnaba en sus temores.
PBECXJUPACION DESESPERANZA TRISTEZA

EVITACIN DE CONSECUENCIAS TEMIDAS

DFICITS FUNCIONAMIENTO COQNITIVO

REFUERZO SOCIAL PAMES ALUCINACIONEt fflOPEtONALCt

Figura 2.-Formulacin de la segunda hiptesis

La nueva hiptesis de trabajo predijo que de la modificacin del grado de conviccin del paciente en sus creencias perturbadoras, derivara una reduccin importante de sus temores y una disminucin en la actividad alucinatoria de contenido consistente con dichas creencias delirantes. En consecuencia, estara en una situacin ms favorable para abandonar el aislamiento e integrarse en actividades sociocomunitaras. c) Medidas e instrumentos: 1) Escala de valoracin psiquitrica, BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale; versin adaptada por Lukoff, Nuechterein y Ventura, 1986). Concretamente, en base al autoinfbrme del paciente, se valoraron cinco de sus temes: ansiedad, suspicacia, contenidos inusuales del pensamiento, grandiosidad y alucinactones. Se tomaron, una medida antes del tratamiento, una al final de la intervencin sobre los delirios, y seis durante el

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seguimiento (al 1, 6. 12, 24, 36 y 48 meses). 2) Valoracin del grado de conviccin en sus ideas, mediante una escala subjetiva cuyos valores se extendan a lo largo de un continuo, desde 0% ("no lo creo en absoluto"), hasta 100% (^estoy absolutamente convencido"). Se tomaron medidas en doce sesiones de lnea base y durante las dieciocho sesiones de tratamiento de los delirios. Posteriormente, se repitieron las medidas en siete sesiones de seguimiento al 1, 3, 6, 12,24, 36 y 48 meses. 3) Escala de habilidades para la vida independiente, ILSS (Independent Living Skills Training; Wallace, Boone, Donahoe y Foy, 1985). Se utilizaron cuatro de sus subtests: apariencia y cuidado personal, capacidad para el manejo del dinero, uso de transportes y realizacin de actividades socio-ocupacionales, los cuales fueron administrados antes del tratamiento, al temninar el tratamiento y a los 24 meses de seguimiento. 4) Observacin y registro de la tasa de verbalizaciones relacionadas con las ideas delirantes objeto de tratamiento. Las observaciones abarcaban perodos de una semana, obtenindose posteriormente, la media diaria de tales verbalizaciones. Se realizaron antes del tratamiento, despus del tratamiento, y al 1, 3, 6, 12, 24, 36 y 48 meses de seguimiento. Estas observaciones fueron llevadas a cabo en dos contextos: en casa por los padres, y por los monitores en los talleres ocupacionales en que particip. En ambos casos se registraban las verbalizaciones delirantes que de modo espontneo manifestaba el paciente.

Procedimiento 2 Basndonos en la segunda y definitiva hiptesis formulada, los objetivos de intervencin se centraron en: a) debilitar el grado de conviccin del paciente respecto a los delirios que le provocaban ms ansiedad e interferencia, as como mayor probabilidad de alucinar; b) intervenir sobre las verbalizaciones delirantes del paciente. Previo al inicio del tratamiento, se aprovecharon las doce entrevistas de lnea base, para establecer una relacin emptica con el paciente, el cual acept el tratamiento con la intencin de aliviar la perturbacin emocional que sufra. a) Tratamiento de las ideas delirantes: Las creencias seleccionadas para tratamiento, fueron las siguientes: 1) "conozco el secreto sobre

cmo construir la bomba atmica", 2) "si la gente se entera de ello me matarn", 3) "algunas personas pueden leerme el pensamiento". Cada creencia fue anotada con las mismas palabras empleadas por el paciente (BrettJones, Garety y Hemsiey, 1987). La idea que ms temor le provocaba era la segunda {"si se enteran me matarn"), la referente a las consecuencias negativas que de su "conocimiento" podra derivarse si alguien se enterase de ello, circunstancia "probable", al creer tambin que le podan leer el pensamiento. Adems, de modo arbitrario, decidimos controlar una cuarta creencia: "...Dios nos pone los sueos en la mente por las noches... ya que soamos cosas que nunca hemos vivido, ni siquiera imaginado"; esta creencia era emocionalmente neutra, no resultando perturbadora para el paciente y no iba a ser objeto de tratamiento. Durante unos dos meses, se llevaron a cabo 18 sesiones de intervencin. Cada sesin duraba entre 40 y 60 minutos. En primer lugar y desde un enfoque psicoeducatvo.se le explic: a) la relacin que existe entre cognicin, emocin y comportamiento (Beck, 1979); b) el papel de las cognicbnes como elementos que a modo de hiptesis intentan explicar y valorar la realidad, explicaciones que pueden ser ms o menos veraces, aunque no necesariamente certeras ni nicas; c) la importancia de las evidencias empricas como elementos que pueden incrementar la probabilidad de certeza de una hiptesis. Todo ello se realiz en un contexto relajado en el que el terapeuta (primer autor) haca reflexionar al paciente, apoyndose para ello en la utilizacin del dilogo socrtico y en ejemplos ajenos a la problemtica del paciente. El siguiente paso consisti en solicitar al paciente que aportara evidencias sobre sus creencias, para ello el terapeuta formulaba preguntas del tipo: ..."qu te hace pensar que sabes hacer la bomba atmica?", o..."qu hechos te hacen pensar que la gente te quiere daar?". Como respuesta, el paciente aportaba pobres especulaciones, razones absurdas e inconsistentes, imaginaciones carentes de base real, tanto sobre sus conocimientos en fsica y qumica, como sobre el peligro que por ello con-a. A partir de ah, el terapeuta presentaba ms preguntas: ..."son suficientes tus conocimientos a nivel de COU para poder construir una bomba atmica?", ..."cualquier persona que haya realizado

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estudios similares a los tuyos, puede tamtjin hacerla?", ..."es suficiente haber estudiado la carrera de fsica o de qumica parar construirla o sera necesario poseer ms conocimientos y recursos... cules?... los tienes t?". Las respuestas del paciente se analizaban conjuntamente, sealando los aspectos a fevor y en contra. Asi mismo, el terapeuta le aportat para su anlisis "creencias errneas", de contenido diferente a las suyas aunque equivalentes: ..."qu pensaras si te digo que tengo suficientes conocimientos para acabar con las enfemnedades, y b justifico diciendo que eso se conseguirla elaborando frmacos" muy potentes?", ..."o si te digo que s realizar un trasplante de corazn?... es muy fcil!, slo hace falta un buen equipo de profesionales, los instrumentos necesarios, el donante, el receptor y ...suturar los vasos correspondientesr. El paciente rechazaba tales creencias, sealando la necesidad de estudiar medicina, especializarse en ciruga cardiovascular, de aprender y practicar, etctera; a continuacin comparbamos estos ejemplos con sus creencias y argumentos. A medida que avanzaban las sesiones, el paciente iba contemplando la posibilidad de que sus conocimientos eran insuficientes y que en realidad no posefa una teora basada en hechos; careca de formacin, recursos y experimentacin... en definitiva, sus ideas eran simples especulaciones.

cuando sales a la calle, cuando te desplazas hasta la Unidad de Rehabilitacin, nadie te haga dao?" ..."no te parece que si alguien hubiese querido hacerte dao, durante estos dieciocho aos, ya habra tenido tiempo suficiente para intentarlo... cmo te explicas que no haya sido asi?" ..."no es evidenda de lo contrario... de que la gente no te quiere daar?". Otra lnea de trabajo consisti en cuestionar la relacin que estableca entre poseer determinados conocimientos y peligrar por ello su vida. El terapeuta le planteaba: "por qu razones poseer un conocimiento ("hacer una bomba") habra de signifcar consecuencias negativas para ti?... qu evidencias existen de que se est castigando, crucificando, omatando a la gente por tener conocimientos?... est considerado como falta o pecado en algn cdigo tico o moral?... est tipifcado cmo delito?"... Durante las 18 sesiones insistamos sobre los contenidos expuestos. Progresivamente el paciente fue verbalizando encontrarse menos ansioso en su vida cotidiana y en las entrevistas iba llegando a conclusiones ms realistas: ...Tos nicos conocimientos que yo tengo sobre fsica y qumica son mis recuerdos de bachillerato y eso es insuficiente para construir una bomba"... concretamente este razonamiento haca que disminuyera su preocupacin ante la posibilidad de que alguien le pudiera leer el pensamiento. Tambin se fue debilitando su conviccin resPosteriormente, se le plante que quizs pecto a la relacin que estableca entre poseer existieran otras alternativas a las percepciones conocimientos y sufrir consecuencias peligrosas, y explicaciones que l tenia sobre la realidad. lleg a la conclusin de que en realidad nadie Se le anim a explorarlas. Pero no fue capaz, quera daarle; as mismo empez a cuestionar, evidenciando un dficit en la generacin de espontneamente, la posibilidad de lectura del alter-nativas, por lo que fue el propio terapeuta pensamiento, razn por la que esta idea no lleg quien le present otra posibilidad: "...tericaa ser trabajada directamente. Al final de estas mente, una hiptesis alternativa a tu creencia sesiones el paciente no haba llegado a un grado de que te quieren matar porque sabes el sede conviccin en sus ideas igual a cero, pero s creto de la bomba atmica... podra ser sense haba producido un debilitamiento muy notacillamente la contraria...". ble, as como cambios positivos en su actitud y Respecto a su principal temor, ser asesinarelacin con el mundo exterior. Ese fue el do, se le planteaban nuevas cuestiones: ..."almomento en que decidimos dar paso a la ^se gubn te est tratando mal?... te han agredido alguna vez"?, ..."alguna persona te ha amena- de seguimiento. b) Intervenciones sobre las verbalizaciones zado verbalmente... ote ha dicho que te quiere delirantes del paciente. La conducta verbal del matar por tus conocimientos?"... ante las negapaciente se caracterizaba por unos contenidos tivas del paciente, el terapeuta continuaba... "dices que desde hace muchos aos te quieren muy relacionados con sus ideas delirantes, resultando significativa la escasez de contenidos asesinar... cmo te explicas entonces que

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conversacionales socialmente adecuados. Ello era consistente con su larga historia de ausencia de relaciones sociales normalizadas y con la continua presencia de preocupaciones, temores y sntomas psicticos. Tanto en las interacciones con sus padres como con los profesionales del taller ocupacional de nuestra Unidad, cuando empez a asistir, eran frecuentes verbalizaciones del tipo "me puedes leer el pensamiento?", "la gente me quiere hacer dao', "crees que me van a hacer dao?", "me van a matar", "me hablan a travs de la radio", "van a crucificarme". Tambin eran con frecuencia tema de conversacin, aquellos relacionados con aspectos de la enfermedad, como por ejemplo, hablar sobre frmacos, psiquiatras o centros de salud mental. Para controlar la evolucin en la tasa de este tipo de conductas se intervino a dos niveles: en casa y en los talleres ocupactonales en que particip. A los padres, en primer lugar se les ofreci informacin y justificacin sobre el tratamiento indicado. Posteriormente, se les ense cmo observar y registrar el nmero de verbalizaciones delirantes que su hijo, como era habitual, les diriga. No tratndose de tomar nota de cualquier comentario inusual, sino slo de aquellos que hablamos identificado como perturbadores para el paciente. Para facilitar el aprendizaje dedicamos dos sesiones de entrenamiento, practicando mediante

ensayos de conducta, ejemplos sobre qu y cundo registrar. Complementariamente, se les instruy y adiestr en el uso de los principios del condicionamiento operante con un objetivo principal: minimizar la atencin dispensada a las verbalizaciones delirantes, con la intencin de disminuir su tasa; secundariamente, se intentara potenciar el mantenimiento de conversaciones socialmente ms adecuadas. El primer autor y un ayudante, dedicaron tres sesiones de entrenamiento (modelado, ensayos de conducta y retroalimen-tacin) para facilitar el desarrollo de tales habilidades en los padres del sujeto. En los distintos talleres ocupacionales en que particip, las indicaciones para los monitores fueron en el mismo sentido que las sealadas a los padres del paciente. No obstante, en estos contextos, dada la experiencia de estos profesionales, no fue necesario llevar a cabo sesiones de entrenamiento.

RESULTADOS a) Valoracin psiquitrica de la ansiedad, suspicacia, contenidos inusuales del pensamiento, grandiosidad y alucinaciones del paciente, a travs de la escala BPRS (Lukoff et al. 1986).

ANTES DDESPUS nSEQ. 1 MES S S E Q e MESES D S E Q 12 MESES D S E G 24 MESES SEQ 36 MESES B S E Q 4a MESES

Figura 3.- Puntuaciones obtenidas con el BPRS, antes y despus del tratamiento y en los perodos de seguimiento

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN LA ESQUIZOFRENIA Figura 4 Figura 5

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Las respuestas del paciente se sitan a lo largo de una escala ordinal de 1 a 7 puntos. Valoraciones superiores a los 3 puntos se consideran de intensidad patolgica. En la figura n 3, puede observarse cmo antes del tratamiento, la sintomatologia alcanzaba valores de intensidad mximos, con el consiguiente grado de preocupacin e interferencia en el funcionamiento. En la medida postratamiento, ya se aprecian cambios notables. Excepto el tem grandiosidad, el resto alcanzaba puntuaciones de intensidad no patolgica. Por ltimo, en la fase de seguimiento se constata una prctica desaparicin de ansiedad, suspicacia y alucinaciones, mientras grandiosidad y contenidos Inusuales del pensamiento se mantienen dentro de unos limites entre leve y moderado, pero en cualquier caso sin afectacin en el funcionamiento. b) Grado de conviccin en las ideas delirantes. Al temnino de la ltima sesin de tratamiento los porcentajes de conviccin en las cuatro ideas no hablan llegado al 0%, pero evolucionaban hacia esa cifra. Es decir, se produjo una progresiva y notable disminucin en la jerza de conviccin del paciente en sus ideas y tambin en la ansiedad que le provocaban. Adems, empezaron a disminuir, llegando a desaparecer, las alucinaciones auditivas (cuyos contenidos coin-

cidan con sus ideas de que le mataran). Todo ello permiti desbloquear la situacin de aislamiento e inactividad y fue punto de partida de una evolucin ms positiva, con la desaparicin de muchas de sus dificultades y con el desarrollo de un funcionamiento social y ocupacional ms normalizado: el paciente particip en actividades de rehabilitacin ocupacional en el taller de nuestra Unidad, se integr en cursos de cermica y de encuademacin en centros ocupacionales comunitarios, y desarroll relaciones sociales estables con otros pacientes. Tras el tratamiento se llev a cabo un seguimiento de cuatro aos de duracin. En las dis-tintas evaluaciones llevadas a cabo se mantenan los resultados alcanzados mediante el tratamiento psicolgico. Las figuras n 4, 5, 6 y 7, muestran la evolucin, a lo largo de las distintas fases del proceso, de los porcentajes sobre el grado de conviccin en cada una de las ideas. c) Valoracin del funcionamiento socio-comunitario. La figura n" 8 representa, en porcentajes, datos sobre el funcionamiento social del paciente (ILSS, Wallace et al. 1985), antes del tratamiento y despus, observndose una franca mejora. En el seguimiento efectuado a los 24 meses se mantenan los resultados alcanzados. GANTES EZlDESPUS SSEGUIMIENTO

SUBTEST DELILSS

Figura 8.- Nivel de autonoma segn el ILSS, antes y despus de la intervencin y en el seguimiento

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PROMEDIO VERBALIZACIONES/DlA

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Figura 9.- Promedio de verbalizaciones delirantes ai da, durante las fases de lnea base, intervencin y seguimiento, en el taller ocupacional de la Unidad de Rehabilitacin y en su casa d) Tasa de verbalizaciones delirantes. La figura n" 9, refleja los resultados correspondientes a la media diaria de las verbalizaciones delirantes 'diana', manifestadas en los diferentes talleres ocupacionales en que particip y en casa. En dichos contextos, estas verbalizaciones disminuyeron primero y desaparecieron despus. Durante los cuatro aos de seguimiento los resultados se mantuvieron estables. DISCUSIN Y CONCLUSIONES La consideracin de los cambios producidos en la sintomatologfa psictica y en el estilo de vida de una persona que llevaba dieciocho aos en situacin de aislamiento social, sugiere la eficacia de las aportaciones cognitivoconductuales en el tratamiento de los delirios. No obstante, al tratarse de un estudio carente de mayor control experimental, las conclusiones respecto a la eficacia de la intervencin han de ser tomadas con suficiente precaucin. Pues si bien el tratamiento se centr en las ideas delirantes perturisadoras, resulta difcil detemiinar si otras variables pudieron contribuir a la modificacin conductual de nuestro paciente, as como su posible peso especfico. En este sentido, una primera cuestin importante fue que para poder realizar el tratamiento de las creencias, el paciente tenia que desplazarse a nuestra Unidad, ello supona salir de casa, exponindose de modo repetido a una situacin temida y en la que adems, realmente no tena lugar la materializacin de sus temores; ello, obviamente, implicaba un proceso de exposicin en vivo y la presencia de pruebas de realidad contrarias a sus creencias, elemento ste que durante la terapia sera utilizado por el terapeuta. Segundo, al poco tiempo el paciente inici su asistencia al taller ocupacional de nuestro dispositivo, donde le fue posible centrar su atencin en actividades y en relaciones sociales, reales y gratificantes, altemativas a las cogniciones delirantes y alucinatorias en las que habitualmente se centraba. En tercer lugar, otro aspecto importante, fue el cambio

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operado en la actitud de los padres; como ya explicamos, stos trataron de desarrollar conversaciones de contenido nonnalizado y de disminuir la atencin a las verbalizaciones delirantes; esta actitud que tambin asumieron los monitores del taller ocupacional pudo, desde un punto de vista operante, incidir en el debilitamiento de las mismas. En cualquier caso, los resultados obtenidos en el estudio no contradijeron nuestra segunda hiptesis, la cual pronosticaba que un debilitamiento en el grado de conviccin del paciente respecto a sus creencias delirantes irla seguido de una disminucin de sus miedos (Chadwick y Lowe, 1994), alucinaciones auditivas y aislamiento social, posibilitando un mejor funcionamiento sociocomunitario. A su vez, la integracin en actividades ocupacionales y el establecimiento de relaciones sociales con otros enfermos, fue importante para consolidar la eliminacin de sus delirios, pues supona continuas pruebas de realidad, contrarias a los mismos. Si bien, el enfoque cognitivo-conductual de los delirios seala la posibilidad de trabajar a dos niveles: inferencias delirantes y cogniciones evaluativas subyacentes (Chadwick et al. 1996); en nuestro estudio, el trabajo que se limit a las primeras, permiti la obtencin de resultados positivos. Respecto a la tercera creencia: "algunas personas pueden leerme el pensamiento", hay que decir que su carcter aversivo estaba estrechamente ligado al temor que le produca la idea de poder ser asesinado por sus conocimientos, de tal forma, que cuando el grado de conviccin en estas creencias decreci y desapareci la ansiedad concomitante, el paciente de modo "lgico" comenz a despreocuparse ("si la gente no quiere ni tiene motivos para daarme... no me importa que puedan leerme el pensamiento"), lo cual es comprensible considerando las relaciones existentes entre dicho tro de ideas. Posteriormente y de forma espontnea fue desechando la posibilidad de lectura del pensamiento {"no es posible leer a alguien su pensamiento"). Hubo una cuarta creencia emocionalmente neutra que tampoco fue tratada: "Dios nos pone los sueos en la mente por las noches..."; aproximadamente a mitad del proceso de intervencin, modific su creencia y aport espontneamente otra alternativa: "hay teoras psicolgicas que explican

la formacin de los sueos". En lnea con Lowe y Chadwick (1990), estos casos podran interpretarse como una generalizacin del tratamiento a otras creencias y significar que el paciente adquiri nuevas habilidades para pensar ms racionalmente. De todas formas, sera legtimo dudar que los resultados del tratamiento psicolgico de determinadas ideas delirantes deban de generalizarse a cualquier otra no tratada. En este sentido, hay que considerar que no todas las ideas delirantes son de la misma naturaleza ni comparten una misma funcionalidad. En nuestro estudio fueron tratadas ideas con un fuerte componente aversivo para el paciente, pero tambin existan otras creencias, no tratadas, que para l significaban fuente de gratificacin y elevaban su autoestima {"soy el mejor pintor del mundo"), e incluso otras desprovistas de carga emocional. As, hay que destacar que en las dos exacerbaciones sintomatolgicas ocurridas durante el largo perodo de seguimiento, transitoriamente volvi a creer que sus ideas podan ser ledas, pero curiosamente slo aquellas que le resultaban gratificantes, concretamente ideas de grandeza {"as puedo transmitir mi saber sobre el arte de la pintura"), ideas que obviamente tenan una funcionalidad distinta produciendo un efecto positivo en su autoestima. En cambio, continuaba sin creer que pudieran ser "ledas" otras de sus ideas, especialmente aquellas cuyo conocimiento supusiera posibles consecuencias aversivas para l, o las que no produjeran admiracin en otras personas. Esto sugiere que no habra que esperar necesariamente la generalizacin de los efectos del tratamiento a todas las ideas delirantes de similar topografa, a modo de fenmenos discretos (existencia de lectura de pensamiento versus ausencia, se delira versus no se delira), sino a aquellas que compartieran una misma funcionalidad. Y concretamente, la idea de lectura del pensamiento en relacin a contenidos de grandeza cumpla una funcin muy diferente, funcin que en ningn momento fue motivo de modificacin, ni directa ni indirectamente. Ideas con distinta funcionalidad no deben ser sensibles a una misma intervencin, ni necesariamente ser objeto de tratamiento. De fomfia similar, hay que destacar que cuando durante el periodo de seguimiento el paciente sufra ocasionales alucinaciones auditivas, s-

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tas eran congruentes con las ideas de grandeza {"debes pintar el Vaticano") y emocionalmente gratificantes. Los diferentes valores observados en el grado de conviccin respecto a las cuatro creencias controladas, es consistente con el punto de vista que concibe a los delirios como las partes ms extremas de diferentes dimensiones en las que se pueden estudiar las creencias y los juicios (Baos y Belloch. 1995). Asi, en el presente estudio las ideas delirantes no se mantuvieron inmodificables a lo largo del tiempo, debilitndose de forma progresiva el grado de convencimiento del sujeto. Como sabemos, las expectativas del experimentador ante un determinado tratamiento puede ser una variable que incida en que el sujeto responda en la direccin deseada. Por ello, adems de la valoracin sobre el grado de conviccin, es importante la obtencin de otras medidas que ratifiquen la fiabilidad de los datos obtenidos en las sesiones individuales con el paciente. Estas medidas deben ser consistentes con la tiiptesis de trabajo. Asi en nuestro estudio, si realmente se estaba produciendo un debilitamiento en las convicciones, era de esperar que ello se acompaase de un decremento en la manifestacin de verbalizaciones sobre preocupaciones y miedos en la casa y en los contextos ocupacionales, as como de una mejora en su funcionamiento social, cosa que ocunri. Un aspecto importante de este estudio es el largo seguimiento efectuado. El hecho de que una serie de ideas perturbadoras que el paciente haba sufrido durante dieciocho aos, continuaran desaparecidas a los cuatro aos de seguimiento, refuerza la idea de que el tratamiento fue efectivo. Como ya hemos mencionado, durante los cuatro aos de seguimiento se produjeron dos exacerbaciones sintomatolgicas, resultando significativo que en ellas no reaparecieran ni las ideas tratadas ni las alucinaciones auditivas amenazantes; adems, el paciente no requiri ser hospitalizado y no interrumpi sus actividades ocupacionales. Como consecuencia de los resultados de la primera intervencin, la desensibilizacin a los contenidos alucinatorios, fue preciso replantear el caso. Sabemos que son muchas las variables que intervienen en un proceso de intervencin que pueden escapar al control del expe-

rimentador: variables relacionadas con el terapeuta y con el paciente, con la evaluacin, con la eleccin de la tcnica de intervencin y su aplicacin, y con posibles variables contaminadoras (Femndez Ballesteros y Carrobles, 1981). As por ejemplo, podemos sealar que la ausencia de generalizacin de los resultados obtenidos en la situacin de desensibilizacin pudo estar relacionada con la utilizacin de una estimulacin auditiva prxima a la real pero no idntica. Por tanto no se puede afinnar que nuestra primera hiptesis, basada en el modelo perceptivo de Maher (1988) fuera errnea. Toda vez que el tratamiento no logr eliminar las alucinaciones, nada puede inferirse sobre la ausencia de debilitamiento de las ideas delirantes. El enfoque conductual se centra en la modificacin de sntomas y conductas, pero considerando no slo sus aspectos topogrficos sino desde un punto de vista funcional. Las intervenciones deben favorecer el funcionamiento del sujeto en su propio entomo. Para ello es preciso integrar toda la problemtica clnica y psicosocial dentro de una nica hiptesis explicativa, a partir de la cual y de forma coherente se detenninarn las intervenciones de eleccin. As mismo, el anlisis funcional pennite identificar los objetivos clave del tratamiento, es decir aquellos sntomas o conductas que debido a sus interrelaciones funcionales penniten hipotetizar que de su modificacin, indirectamente resultarn cambios en otros sntomas (Cuevas y Perona, 1995). En nuestro caso, la problemtica era compleja y existan mltiples sntomas y deficiencias en el estilo de vida del paciente, potencialmente susceptibles de intervencin directa. No obstante, el anlisis funcional de los sntomas permiti formular una segunda hiptesis de trabajo alternativa que identificaba como objetivo clave de tratamiento slo a detemiinadas ideas delirantes perturbadoras, ideas que funcionaban a modo de antecedentes y que en conjuncin con actividad autonmica elevada, probabilizaban la aparicin de alucinaciones auditivas, y dificultaban el funcionamiento social. El tratamiento psicolgico de sntomas esquizofrnicos suscita muchas preguntas, una de ellas se refiere a cundo dar por finalizado el tratamiento?. En el presente caso es de sealar que al final de la fase de intervencin el paciente no haba llegado a un grado de

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conviccin en sus ideas igual a cero, pero s se haba logrado un debilitamiento importante en sus creencias, as como modificaciones positivas en su actitud hacia el mundo externo. Ello puede sugerir un criterio en relacin a "cundo" finalizar un tratamiento de este tipo: cuando se logre que el sujeto dude razonablemente de sus ideas y sobre todo cuando ello vaya acompaado de mejoras en su funcionamiento social. Otra cuestin se refiere a cmo implicar en el tratamiento a pacientes cuyo juicio de realidad se halla comprometido. La propia sintomatologa de los pacientes psicticos, as como bajos niveles en su conciencia de enfermedad, pueden hacer difcil que entiendan la justificacin de determinadas intervenciones. Trabajos como el presente sugieren que no constituye requisito imprescindible, aunque si deseable, la presencia de plena conciencia de enfermedad para el tratamiento cognitivo-conductual de ideas delirantes en esquizofrnicos no hospitalizados. En pacientes de estas caractersticas puede resultar de inters ofertarles el tratamiento como la posibilidad, por una parte, de aliviar temores, y por otra, de que en el futuro puedan llevar una vida ms normal. Este planteamiento puede facilitar la participacin y colaboracin en terapias psicolgicas. En un campo nuevo como es el tratamiento psicolgico de los sntomas psicticos esquizofrnicos es importante la realizacin de largos seguimientos que permitan valorar el alcance y duracin de estas intervenciones. Adems, son necesarias investigaciones que aporten luz sobre este tipo de tratamientos: as, cunto tiempo debe durar un tratamiento?, cuntas sesiones?, qu resulta ms recomendable, la realizacin de sesiones espaciadas o por el contrario, muy seguidas?, existe algn perfil concreto de pacientes esquizofrnicos susceptibles de beneficiarse de este tipo de intervencin?, en qu momento de la evolucin clnica deben aplicarse?, cul es la estabilidad temporal de los resultados alcanzados?, se produce algn proceso de generalizacin, de qu tipo?...son algunas de las preguntas que necesitan respuesta. En trastornos mentales que precisan de tratamientos complejos, es conveniente poder contar con la colaboracin de otros agentes (familiares, monitores de talleres ocupaciona-

les, etc). Esto facilita la aplicacin de intervenciones multimodales, as como la valoracin de sus resultados. Al mismo tiempo, implica la ne-cesidad de prepararles para el adecuado desempeo de las tareas que se les encomiende. La evaluacin conductual de los sntomas psicticos esquizofrnicos es una alternativa vlida y compatible con el diagnstico psiquitrico. Se trata de un enfoque que se aleja de la mera descripcin de sntomas que posteriormente son homogeneizados en una etiqueta diagnstica, pues ello conduce a la consideracin de que toda la variedad y complejidad de tales conductas responde a una misma e hipottica causa. Por otro lado, se cuestiona que esas causas sean necesaria o exclusivamente factores internos (biolgicos o mentales) desligados de la accin o influencia del entorno fsico, social y cultural donde vive el sujeto (AlIssa, 1977). El modelo conductual propone el anlisis funcional de los sntomas psicticos positivos y negativos, sntomas que con frecuencia estn funcionalmente interrelacionados entre s, adems de con otras variables de carcter situacional y organsmico (Cuevas y Perona, 1995). Por tanto, ideas delirantes y alucinaciones son con-ductas, o sntomas, con entidad propia de cara a ser considerados como elementos objeto de anlisis e intervencin, independientemente de que sean elementos constitutivos de un sndrome psiquitrico. Desde esta posicin resulta posible el diseo de intervenciones contextualizadas y dirigidas a la modificacin de la sintomatologa clnica del sujeto y a la consecucin de un mejor funcionamiento psicosocial en su entorno. Adems como sugiere Persons (1986), los enfoques basados en el anlisis del sntoma favorecen el conocimiento y el desarrollo terico de los mismos, disminuyendo el riesgo de quedar olvidados en categoras sindrmicas.

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