Redalyc

Sistema de Informacin Cientfica

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Rodrguez de Castro, Amparo; Miambres Mateos, Javier; Tello Martnez, Jos; Tello Fustel, Cristina Cefalea por Hipotensin del Lquido Cefalorraqudeo Revista Clnica de Medicina de Familia, vol. 2, nm. 4, 2008, pp. 181-183 Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=169614508009

Revista Clnica de Medicina de Familia ISSN (Versin impresa): 1699-695X info@scamfyc.org Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria Espaa

Cmo citar?

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

U N PAC I E NTE C O N . . .

Cefalea por Hipotensin del Lquido Cefalorraqudeo

Amparo Rodrguez de Castroa, Javier Miambres Mateosb, Jos Tello Martnezc, Cristina Tello Fusteld,

a Mdico del Centro de Salud de Ossa de Montiel (Albacete).

RESUMEN

A. Enfermera del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

b c A.T.S. del Centro de Salud de Ossa de Montiel (Albacete) d

El sndrome de hipotensin intracraneal se caracteriza por la presencia de cefalea postural asociada a una baja presin del lquido cefalorraqudeo (LCR). Segn los criterios de la International Headache Society (IHS, 1988), la cefalea por disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo es aqulla que aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestacin y desaparece o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posicin supina. Presentamos el caso de un paciente varn de 34 aos de edad con Hipotensin Intracraneal Secundaria. Palabras clave. Hipotensin Intracraneal, Cefalea. Headache from hypotension of cerebrospinal uid Intracranial hypotension syndrome is characterised by the presence of postural headache associated with low pressure of the cerebrospinal uid (CSF). According to the criteria of the International Headache Society (IHS, 1988), headache caused by reduced cerebrospinal uid pressure is that which appears or worsens in less than 15 minutes after the patient stands up and disappears or improves in less than 30 minutes after the patient lies down again. We contribute the case of a 34-year old male patient with Secondary Intracranial Hypotension. Key words. Intracranial Hypotension, Headache.

A.T.S. rea de Salud de Toledo. Correspondencia: Amparo Rodrguez de Castro. Centro de Salud Ossa de Montiel. Trav. Ramn y Cajal, s/n, 02611-Ossa de Montiel (Albacete). Telf.: 926528060, e-mail: jampa@ono.com Recibido el 18 de abril de 2008. Aceptado para su publicacin el 17 de mayo de 2008.

ABSTRACT

INTRODUCCIN El sndrome de hipotensin intracraneal es una entidad esencial o, ms frecuentemente, secundaria. Se caracteriza por la presencia de cefalea postural asociada a una baja presin del lquido cefalorraqudeo (LCR). En humanos la presin media del lquido cefalorraqudeo es de 150 mmH2O, con un rango de 65 a 200 mmH2O en decbito lateral. Los sntomas de hipotensin intracraneal ocurren con presiones por debajo de 65 mmH2O. El cerebro se sostiene en la cavidad craneal gracias a que ota sobre el LCR, ejerciendo ste una funcin de otador, de tal manera que el peso del cerebro en aire es de 1.500 g y en LCR de tan solo 50 g. Por tanto, si disminuye el volumen del LCR, el cerebro desciende retrocaudalmente y, por consiguiente, arrastra consigo estructuras sensibles al dolor, en especial los nervios craneales V, IX y X y las tres primeras races cervicales. Este descenso es ms evidente en la postura de bipedestacin por el efecto de la gravedad, y por ello empeora la cefalea. En la hipotensin intracraneal la cefalea es un sntoma muy constante, ms que en la hipertensin. Segn los criterios de la International Headache Society (IHS, 1988), la cefalea por disminucin de la presin del lquido cefalorraqudeo es aqulla que aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestacin y desaparece o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posicin supina. La Hipotensin Intracraneal se puede clasicar en: 1. Espontnea: sin evidencia de fuga o enfermedad sistmica. 2. Sintomtica: tras puncin lumbar (diagnstica, mielografa, anestesia), traumtica (craneal o espinal), posquirrgica (craneotoma, ciruga espinal, post-neumonectoma), shunt de LCR malfuncionante, licuorrea, tumor hiposario, enfermedad sistmica (deshidratacin, coma diabtico, hiperpnea, meningoencefalitis, uremia, infeccin sistmica).
181

REV CLN MED FAM 2008; 2 (4): 181-183

U N PAC I E NTE C O N . . .
Cefalea por Hipotensin del... Rodrguez A. el al

La Cefalea Postural Espontnea no se asocia a ninguna de las entidades anteriores y se considera que prcticamente todos los casos de Hipotensin Intracraneal Espontnea (HIE) son provocados por disminucin de la produccin de LCR, aumento de la absorcin de LCR o fuga de LCR por una sura de la duramadre oculta. Probablemente sta ltima sea la principal causa de HIE y pudiera estar en relacin con traumatismos menores que una anamnesis dirigida suele recoger y justicar dicho desgarro, como caer sentado, el coito, orgasmo, salvas de estornudos o tos, ejercicio vigoroso, etc. La Cefalea Postural Secundaria a baja presin intracraneal es un cuadro conocido en la prctica neuroquirrgica. sta frecuentemente sigue a una puncin lumbar, craneotoma, ciruga espinal o traumatismo (craneal o espinal) y se suele asociar con otorrea y rinorrea. La cefalea post-puncin aparece hasta en un 40% de los pacientes, ms en mujeres jvenes y con poco peso, y raramente en adultos mayores de 60 aos. Su causa es la prdida de LCR a travs del oricio causado por la aguja de puncin y no hay evidencia de que medidas como el reposo o la hidratacin adecuada disminuyan la cefalea. Lo nico que se ha demostrado ecaz en algunos estudios es la utilizacin de agujas de menor dimetro. En principio, no suele requerir exploraciones complementarias ni tratamientos especcos. El diagnstico de sospecha de la hipotensin intracraneal es fcil cuando la clnica es obvia y el factor desencadenante es fcilmente reconocible, sin embargo, cuando no es evidente ese factor desencadenante se debe recurrir a la realizacin de pruebas complementarias. Si no hay antecedentes de puncin lumbar se debe conrmar esa hipotensin licuoral mediante puncin lumbar y medir la presin del LCR. Demostrada la hipopresin, la cisternografa isotpica puede ser til para identicar el lugar por donde se produce la prdida. La TC postmielografa es ms sensible, pero hay que obtener mltiples cortes a lo largo de todo el canal vertebral. La Resonancia Magntica es una tcnica sensible para localizar la fuga del LCR, pero su valoracin ha de hacerse en conjunto y considerando la clnica del paciente. El tratamiento se debe iniciar con medidas conservadoras, como el reposo en cama, ya que muchos pacientes mejoran espontneamente; si no es as, se pueden intentar tratamientos farmacolgicos como cafena, teolina, ergotamina, corticosteroides, ACTH, o bien parches epidurales de sangre autloga o dextrano. OBSERVACIONES CLNICAS Se trata de un paciente varn de 34 aos de edad que trabaja en el sector de la construccin y no tiene antecedentes personales de inters. En marzo de 2004 inici un cuadro de dolor lumbar bajo de caractersticas mecnicas, irradiado a miembro inferior izquierdo hasta pantorrilla, con esttica y deambulacin normales, ROT aquleo izquierdo disminuido, sin dcit neurolgicos
182

y Lasgue izquierdo a 60 y Bragard positivos, que no mejora con tratamiento mdico. Practicada RMN, informan de hernia discal lateralizada a la izquierda en el segmento L5 S1, con afectacin radicular izquierda. En su mutua inician tratamiento sioterpico sin mejora subjetiva, por lo que programan inltracin epidural. Tras la sioterapia y tres inltraciones, presenta mejora subjetiva, tirantez ocasional, con fuerza muscular conservada y sin dolor espontneo, por lo que inicia su actividad habitual. En abril de 2007 acude a consulta con los mismos sntomas que en 2004. Tras tratamiento conservador sin mejora y ante una nueva RMN que mantiene el diagnstico de Hernia discal extruida L5-S1, se remite a neurociruga. En dicho Servicio se programa intervencin quirrgica, que se realiza en octubre del 2007, practicndose, bajo anestesia general, hemilaminectoma y avectoma izquierda con buena evolucin post-quirrgica. Tras siete das de la intervencin y ya en su domicilio, consulta en dos ocasiones en urgencias del centro de salud por cefalea fronto-occipital derecha que l reere como extraa pues mejora en la cama. Es tratado con corticoide intramuscular y tramadol y se tranquiliza al paciente relacionndola con la intervencin quirrgica. De nuevo consulta porque efectivamente ha comprobado que la cefalea empeora a los pocos minutos de levantarse de la cama o del sof, ha notado alguna vez sensacin de mareo, nauseas, sudoracin profusa y molestias a la movilizacin del cuello, mejorando cuando vuelve a acostarse. l cree que no debe guardar reposo pues tiene que iniciar el ejercicio despus de su intervencin, pero la cefalea le impide hacerlo. En la exploracin clnica slo se aprecia contractura paravertebral derecha con movilidad completa, sin focalidad neurolgica y constantes dentro de la normalidad. Se diagnostica como Cefalea por Hipotensin Intracraneal Secundaria, a pesar de no haber constancia de puncin lumbar, ya que se realiz la ciruga bajo anestesia general; se inicia tratamiento conservador con reposo en decbito y cafena con ergotamina cada 8 horas, presentando mejora sintomtica a los 8 das del tratamiento, aunque no completa. En revisin por neurociruga, al mes de la intervencin, le realizan RMN en la que se informa de un pequeo meningocele posterolateral izquierdo, una pequea cicatriz peridural posterolateral izquierda y un pequeo fragmento de disco protuido hacia atrs y hacia la izquierda. La clnica de la cefalea prcticamente ha desaparecido por lo que no se procede a otra teraputica para reparar la lesin, se le recomienda la deambulacin paulatina y el inicio de rehabilitacin tres meses despus de la ciruga. Actualmente el paciente sigue en rehabilitacin y slo reere algn episodio de cefalea leve que parece no estar en relacin con el Sndrome de Hipotensin Intracraneal secundario a la ciruga espinal.

REV CLN MED FAM 2008; 2 (4): 181-183

U N PAC I E NTE C O N . . .
Cefalea por Hipotensin del... Rodrguez A. el al

Figura 1. Hallazgos en RMN.

DISCUSIN La incidencia real de la cefalea por hipotensin intracraneal es desconocida, ya que la cefalea es un sntoma muy comn y, como la exploracin fsica habitualmente es normal, el sndrome puede pasar desapercibido. Conviene resaltar el inters de la postura en relacin con la cefalea. Si sta se presenta o se agrava al estar acostado, puede ser debida a un Sndrome de Hipertensin Intracraneal y cuando, por el contrario, aparece con la bipedestacin y tpicamente mejora con el decbito habr que pensar en la posibilidad de que nos encontremos frente a un Sndrome de Hipotensin Intracraneal. La importancia de su reconocimiento radica en los errores diagnsticos que se pueden cometer ante

un cuadro semejante y el excelente pronstico del mismo. BIBLIOGRAFA

1. 2. 3. 4. Aguado Valcrcel M. Cefalea por Hipotensin Intracraneal. Boletn de la SGN 2002; 1(2). Disponible en: http://www. sociedadegalegadeneuroloxia.org/boletin2.htm#facial. Prat Rojo J. Curso de Cefaleas, Captulo 19. Disponible en: http://profesional.medicinatv.com/fmc/cefaleas/cefalea19. Benito-Len J, Reina MA, lvarez-Linera J. El sndrome de hipotensin intracraneal. Neurologa 2001; 16:418-26. Rocamora R, Carmona H. Hipotensin intracraneana espontanea. Cuadernos de neurologa 1999. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Neurologia/cuadernos/1999/pub_17_99.html.

REV CLN MED FAM 2008; 2 (4): 181-183

183