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Hematoma subdural
Autor: Richard J. Meagher, MD, asistiendo a un neurocirujano, Asociados de Neurociruga del Abington, Abington Memorial Hospital, Coautor (s): William F. Young, MD, asistiendo a un neurocirujano, Fort Wayne Centro Neurolgico Colaborador de Informacin y Divulgacin Actualizado: 24 de noviembre 2009

Introduccin
Fondo
Lesiones en la cabeza son la principal causa de muerte entre las vctimas de accidentes de menores de 45 aos. Representan aproximadamente el 70% de las muertes traumticas y la mayora de las discapacidades que persisten en sobrevivientes de accidentes en este grupo de edad. Muchos de estos pacientes estn en estado de coma en la admisin. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los pacientes con lesiones en la cabeza que requieren de neurociruga de emergencia se presentan con lesiones en la cabeza que se clasifican como moderada o leve (Glasgow Coma Scale [GCS] resultados 9-13 y 14-15, respectivamente). Estos pacientes pueden ser ms susceptibles de beneficiarse de intervenciones mdicas y quirrgicas, cuando instituy en el momento oportuno (es decir, antes de deterioro neurolgico ms). Vase el artculo eMedicine de Lesiones en la cabeza. Muchos de estos pacientes el puerto de lesiones de masa intracraneal. En una amplia serie de pacientes que desarrollaron hematomas intracraneales que requieren descompresin emergentes, ms de la mitad tena intervalos de lucidez y fueron capaces de hacer la conversacin entre el momento de su lesin y el deterioro posterior. En una revisin ms exhaustiva de la literatura sobre el tratamiento quirrgico de hematomas subdurales agudos, intervalos de lucidez se observaron en hasta un 38% de los casos. Hematoma intracraneal desempea un papel importante en la muerte y la discapacidad que estn asociados con lesiones en la cabeza. Hematoma subdural agudo es el tipo ms comn de hematoma intracraneal traumtica, que ocurre en el 24% de los pacientes que presentan en estado de coma. Este tipo de lesin en la cabeza tambin est fuertemente asociada con el dao cerebral retrasado, ms tarde demostrado en la TC. Estos pacientes auguran resultados devastadores, y las tasas de mortalidad general se cotizan generalmente en torno al 60%. Traumatismo significativo no es la nica causa de un hematoma subdural. Hematoma subdural crnico puede ocurrir en los ancianos tras un traumatismo craneal, aparentemente insignificante. A menudo, el caso de antecedente no es reconocida. Mucho menos comunes causas de un hematoma subdural implican coagulopatas y ruptura de aneurismas intracraneales. Los hematomas subdurales incluso se han reportado para ser causado por tumores intracraneales. Este artculo se centra en el hematoma subdural agudo postraumtico (ATSDH) y hematoma subdural crnico (CDSS), cada uno por separado debate. Condiciones de comorbilidad con hematoma subdural agudo postraumtico y una breve discusin de un hematoma subdural no traumtico tambin estn incluidos.

Fisiopatologa
Hemorragia subdural aguda por lo general se desarrolla del 1 de 3 mecanismos: el sangrado por una arteria cortical daada (incluyendo un hematoma epidural), sangrado de las lesiones del parnquima subyacente, y el desgarro de las venas puente de la corteza de uno de los senos venosos de drenaje. Hematoma subdural traumtica se asocia a menudo con una lesin parenquimatosa importantes y contusin, lo que provoc que algunas autoridades especulan que la

tasa de mortalidad es poco probable que cambie a pesar de los planes de un nuevo tratamiento para el hematoma subdural agudo postraumtico. El argumento es que la lesin cerebral primario asociado con hematoma subdural desempea un papel importante en la muerte del paciente. Sin embargo, la mayora de los hematomas subdurales se cree que el resultado de las venas puente roto, a juzgar por la ciruga o la autopsia. Adems, no todos los hematomas subdurales se asocian con lesin parenquimatosa difusa. Como se mencion anteriormente, muchos pacientes que sufren estas lesiones son capaces de hablar antes de que su condicin se deteriora-una situacin poco probable en pacientes que sufren daos difusos. Utilizando un modelo de primates, Gennarelli y Thibault demostrado que la tasa de aceleracindesaceleracin de la cabeza fue el determinante principal de salvar insuficiencia venosa. Mediante el uso de un aparato que controla el movimiento de cabeza y un menor impacto o pngase en contacto con los fenmenos, que fueron capaces de producir un hematoma subdural agudo en monos rhesus. En todos los casos, el movimiento sagital de la cabeza producida por una aceleracin angular caus la ruptura de las venas parasagital puente y un hematoma subdural por encima. Se inform de que sus resultados fueron coherentes con las causas clnicas de un hematoma subdural, en que el 72% estaban asociados con las cadas y las agresiones y slo el 24% se asocian a traumatismos de vehculos. La aceleracin (o desaceleracin) las tasas causadas por las cadas y los ataques son mayores que las causadas por la energa de absorcin de los mecanismos en los coches, como el relleno salpicadero, volante deformable, y parabrisas laminado.
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Hematoma subdural crnico se asocia habitualmente con la atrofia cerebral. Venas corticales de transicin se consideran con mayor tensin a medida que el cerebro se encoge gradualmente desde el crneo, traumatismos, incluso de menor importancia puede provocar una de estas venas se desgarre. Sangrado lento del sistema de baja presin venosa a menudo permite a los hematomas grandes para formar antes de los signos clnicos aparecen. Pequeo hematoma subdural agudo a menudo espontneamente reabsorber. Grandes colecciones de sangre subdural suele organizar y formar las membranas vasculares que encapsulan el hematoma subdural. El sangrado repetitivo de los pequeos, los buques friable en estas membranas pueden ser responsables de la expansin de algunos hematomas subdurales crnicos. Como un hematoma subdural se expande en el espacio subdural, se eleva la presin intracraneal y deforma el cerebro. El aumento de la presin intracraneal es inicialmente compensada con salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) hacia el eje de la columna vertebral y la compresin del sistema venoso, acelerar el drenaje venoso a travs de las venas yugulares. Durante esta etapa, el aumento de la presin intracraneal es relativamente lento, porque el cumplimiento intracraneal es relativamente alta, en otras palabras, los cambios iniciales en el volumen intracraneal se asocian con pequeos cambios en la presin intracraneal. Sin embargo, como el hematoma (y el edema de lesin parenquimatosa asociada) se expande, se alcanza un lmite ms all del cual los mecanismos compensatorios fallan. El cumplimiento intracraneal comienza a disminuir, pequeos aumentos en el volumen intracraneal se asocian con mayores incrementos en la presin intracraneal. De la presin intracraneal se eleva de forma exponencial, dando lugar a disminucin de la perfusin cerebral y la isquemia cerebral global. En un hematoma en rpida expansin, todo este proceso puede ocurrir en minutos. Adems de aumentar la presin intracraneal, el hematoma se deforma y desplaza el cerebro. Finalmente, la hernia transtentorial o subfacial puede desarrollarse como el cerebro se abri paso entre los pliegues de la duramadre de la incisura tentorial o la hoz, respectivamente. La hernia amigdalina travs del agujero magno se puede desarrollar si la madre de todo el cerebro se ve forzado a travs de la incisura tentorial supratentorial por la presin elevada. Aunque mucho menos

comn que el hematoma subdural supratentorial, hematoma subdural infratentorial puede desarrollar y producir herniacin de la amgdala y la compresin del tronco cerebral. Sndromes de herniacin caracterstica puede desarrollar a medida que cambia el cerebro. En el lbulo temporal medio, o gancho, hernia pasado la tienda del cerebelo, se puede comprimir la arteria cerebral posterior ipsilateral, el nervio motor ocular comn, y pednculo cerebral. Clnicamente, la consiguiente parlisis del nervio motor ocular comn y la compresin de pednculo cerebral a menudo se manifiesta por una pupila dilatada ipsolateral y hemiparesia contralateral. El paciente tambin puede desarrollar un golpe de distribucin de la arteria cerebral posterior. En aproximadamente el 5% de los casos, la hemiparesia puede ser ipsilateral a la pupila dilatada. Este fenmeno se denomina el sndrome de primera Kernohan y Edema cerebral se produce cuando las fuerzas del cerebro medio a cambio de manera que el pednculo cerebral contralateral es forzado contra la incisura tentorial contralateral. Hernia tentorial causadas por cambio de la lnea media del cerebro puede provocar la compresin de ramas de la arteria cerebral anterior en contra de la hoz del cerebro fija, dando lugar a infartos en la distribucin de una anterior la arteria cerebral. Investigacin del cerebro de los parmetros fisiolgicos y bioqumicos en pacientes con hematoma subdural agudo postraumtico ha sugerido que las variables que podran estar asociados con lesiones secundarias en el cerebro. Hlatky et al utilizar el oxgeno de control de tensin del cerebro y tcnicas de microdilisis para evaluar los patrones bioqumicos del cerebro despus de evacuacin del hematoma subdural agudo. Observaron que los pacientes postquirrgicos que sucumbieron a sus heridas exhibi los valores ms bajos de la tensin del tejido cerebral de oxgeno y los valores ms altos de dilisis de lactato y piruvato en el cerebro se basa el hematoma. Sugirieron que la identificacin de este patrn de la bioqumica del cerebro despus de la ciruga podra significar una lesin cerebral en evolucin que amerita una mayor evaluacin o tratamiento. 2 El flujo sanguneo cerebral (FSC) pueden llegar a ser muy reducida. Schroder et al utilizaron un mtodo de xenn estable-CT para medir el FSC en 2 pacientes con hematoma subdural agudo que requiere craneotoma emergentes. El FSC y el volumen sanguneo cerebral (CBV) fueron medidos antes y despus de la ciruga. En ambos casos, el hemisferio ipsilateral al hematoma subdural demostrado una menor FSC que el hemisferio contralateral. Adems, ambos hemisferios revel FSC reducido en comparacin con los valores normales. Aumentos impresionantes en el FSC y el VSC, que no poda atribuirse a pCO 2 o cambios de la presin arterial se observaron inmediatamente despus de la ciruga. Los autores especulan que la disminucin de VSC causada por el hematoma subdural fue el resultado de una microcirculacin comprimido, que fue causada por la presin intracraneal. 3 En los pacientes con hematoma subdural crnico, el flujo de sangre a las regiones de los ganglios basales y el tlamo parecen ser los ms afectados en comparacin con el resto del cerebro. Tanaka et al sugirieron que la funcin del tlamo alteracin puede conducir a una propagacin de la depresin que afecta diversas regiones corticales, lo que produce diferentes dficits clnicos. Ellos descubrieron que una disminucin del 7% del FSC se asocia comnmente con dolor de cabeza, mientras que una disminucin del 35% de la CBF se asoci con dficit neurolgicos tales como hemiparesia. 4 Dado que la fisiopatologa de un hematoma subdural crnico a menudo est directamente asociado con atrofia cerebral, el hecho de que el hematoma subdural se asocian con las condiciones que provocan la atrofia cerebral (por ejemplo, el alcoholismo, demencia), no es sorprendente. En una serie publicada por Foelholm y Waltimo, alcohlicos constituyen ms de la mitad de la poblacin de pacientes. La mayora de hematoma subdural crnico probablemente son causados por lesiones en la cabeza, otras causas y factores predisponentes son la coagulopata (incluyendo pacientes en tratamiento con warfarina y aspirina), los trastornos convulsivos, y Derivaciones de LCR. 5

Hematoma subdural espontneo es raro. La literatura se limita a los informes de casos espordicos. Estos casos suelen tener una fuente arterial, ya que suelen ser asociados con la patologa misma que participan en la hemorragia subaracnoidea o intracerebral. La sangre de un aneurisma roto puede diseccionar a travs del parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo en el espacio subdural. Del mismo modo, la sangre liberada de una "hemorragia hipertensiva" intracerebral puede diseccionar en el espacio subdural. De hecho, un caso se ha informado de un hematoma subdural agudo espontneo precipitado por el abuso de cocana. Coagulopata, ocasionalmente asociada a malignidad, tambin se ha asociado con hematoma subdural espontneo. Hematoma subdural tambin puede ser causada por el sangrado de tumores intracraneales. El tratamiento del hematoma subdural espontneo es similar a la de un hematoma subdural causada por un trauma, pero la causa subyacente debe ser tratado y tratado.

Frecuencia
Estados Unidos

La incidencia de hematoma subdural crnico parece ser mayor en la quinta y la sptima dcadas de la vida. Un estudio retrospectivo inform que el 56% de los casos se produjeron en pacientes en su quinta y sexta dcadas, y otro estudio se observ que ms de la mitad de todos los casos se observaron en los pacientes mayores de 60 aos. La mayor incidencia de 7,35 casos por cada 100.000 personas se produce en adultos de 70-79 aos.

Mortalidad / morbilidad
Las tasas de mortalidad para los pacientes con hematoma subdural agudo se reportan entre 30-90%, pero alrededor del 60% es tpica. Las tasas de morbilidad y mortalidad asociada con el tratamiento quirrgico de un hematoma subdural crnico se han estimado en 11% y 5%, respectivamente.

Clnica
Historia
Hematoma subdural traumtica a menudo el resultado de las cadas, violencia, o los accidentes de vehculos de motor. La presentacin clnica depende de la localizacin de la lesin y la velocidad a la que se desarrolla. A menudo, los pacientes se vuelven en estado de coma en el momento de la lesin. Un subgrupo de pacientes permanece consciente, mientras que otros se deterioran en forma retardada, como el hematoma se expande. Hematoma subdural crnico se define arbitrariamente como los hematomas presenta 21 das o ms despus de la lesin. Los hematomas subdurales subagudos se definen arbitrariamente como los que se presentan entre 4 y 21 das despus de la lesin. Estos nmeros no son absolutos, y una clasificacin ms precisa de un hematoma subdural por lo general se basa en las caractersticas de imagen. o Aguda de sangre parece hiperdensa en la TC, que avanza a isodensa y luego a hipodensa durante el plazo de unas pocas semanas. Aunque la distincin entre subaguda y crnica es arbitrario, puede ser importante. o Hematoma subdural crnico tiene una consistencia lquida, por lo general se asemeja manivela aceite caso. Ellos pueden ser drenados a travs de orificios. La consistencia de hematoma subdural subagudo puede ser demasiado gruesa para Burr-agujero de drenaje y podran requerir la craneotoma. En la era pre-CT, hematoma subdural crnico ganado la etiqueta de "el gran imitador", debido a su curso variable y la presentacin. Una historia de la lesin en la cabeza que faltaba en el 25-50% de los pacientes en la mayora de la serie. Sin la capacidad de

diagnstico de la tomografa computarizada, hematoma subdural crnico es frecuentemente confundida con (el 72% de los casos). o Un diagnstico errneo de un hematoma subdural crnico con frecuencia es ayudado por su curso insidioso. En los pacientes que han sufrido lesiones en la cabeza, el 25% tienen un intervalo de 1-4 semanas antes de que se desarrollen los sntomas. Otro 25% experimenta sntomas de 5 semanas a 3 meses antes de su ingreso al hospital. Slo un tercio de los pacientes no tienen perodo asintomtico. o Dolor de cabeza y confusin parecen ser las caractersticas de presentacin ms frecuente, que ocurre en el 90% y 56% de los casos, respectivamente. En el 75% de los casos, el dolor de cabeza tuvo al menos una de las siguientes caractersticas: aparicin sbita, dolor intenso, nuseas y vmitos y exacerbacin de la tos, el esfuerzo o el ejercicio. Otros sntomas comunes incluyen debilidad, convulsiones, y la incontinencia. o Hemiparesia y disminucin del nivel de conciencia parecen ser los signos ms comunes, que ocurren en aproximadamente el 58% y 40%, respectivamente. Hemiparesia fue ipsilateral al hematoma en el 40% de los casos en una serie. o Luxon y Harrison, inform de estos signos (en orden decreciente de frecuencia): edema de papila, la asimetra de reflejos, respuesta de extensin plantar, disfasia, rigidez del cuello, hemianopsia, el cambio hemisensorial y disartria. Tambin tomaron nota de parlisis de los nervios causado por una hernia tercera transtentorial en el 10% de los pacientes, y la parlisis de los nervios de sesiones, presumiblemente causado por la presin intracraneal, en el 7% de los pacientes. 6 o Disfuncin de la marcha es otro hallazgo comn. Cuando los signos de un hematoma subdural crnico en diferentes grupos de edad se comparan, somnolencia, confusin y prdida de memoria son mucho ms comunes en pacientes ancianos (60-79 aos). Los signos de hipertensin intracraneal, como dolor de cabeza y vmitos, son ms propensos a verse en los pacientes ms jvenes. o Fluctuacin de los signos o sntomas se presentan hasta en un 24% de los casos. Antes de la disponibilidad de la TC, diagnsticos errneos comunes incluyen la demencia, accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, tumor, hemorragia subaracnoidea, la meningitis y encefalitis.

Fsica
La exploracin neurolgica inicial proporciona una base importante que debera utilizarse para seguir el curso clnico del paciente. Cuando se registran en la forma del "score", sino que tambin proporciona importante informacin pronstica.

Los pacientes con lesiones graves en la cabeza a menudo se encuentran intubados con rapidez y teniendo en cuenta el trauma-oriented care. Sin embargo, debido a su importancia pronstica, un examen neurolgico breve cuantificado mediante la GCS es un componente esencial de la evaluacin de secundaria y en menos de 2 minutos para completar. o El GCS se centra en la capacidad del paciente para producir el lenguaje inteligible, abrir los ojos, y seguir instrucciones. Durante la evaluacin inicial, el paciente debe ser evaluado por la capacidad de abrir los ojos de forma espontnea, a la voz o al dolor. o El discurso del paciente y la vida mental debe ser caracterizada como orientada, confuso, inadecuado, incomprensible, o ninguno. o La funcin motora del paciente es determinado por la capacidad del paciente para seguir las rdenes en ambos lados izquierdo y derecho. Si el paciente es incapaz de seguir rdenes, tenga en cuenta su capacidad de localizar estmulos dolorosos o de exhibir la flexin normal en cualquier lado, en respuesta al dolor.

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Decorticacin y postura de descerebracin o la falta de una funcin de motor tambin deben ser registrados. Evaluar el tamao y la reactividad de los alumnos. Buscar signos de una fractura de base de crneo. Estos incluyen bilaterales equimosis periorbitaria (ojos de mapache) y equimosis retroauricular (signo de Battle). Tenga en cuenta la presencia o ausencia de rinorrea LCR o otorrea. reas laceraciones circundante debe ser afeitado y la inspeccin. Los pacientes con graves lesiones en la cabeza se debe asumir que tiene una columna cervical (C-columna vertebral) la lesin; inmovilizar a la paciente hasta que los estudios clnicos y radiogrficos pueden demostrar lo contrario.

Causas
El diagnstico diferencial de un hematoma subdural agudo postraumtico es el mismo que para cualquier lesin traumtica, la masa intracraneal. Esto incluye el hematoma intracerebral y contusiones.

Diagnstico diferencial
Los estudios de laboratorio
La prevalencia de alteraciones de la coagulacin ha sido reconocida como inusualmente alta en los pacientes con lesiones en la cabeza. Estas anomalas se cree que el resultado de la liberacin de materiales tromboplstico por el tejido cerebral daado. Stein et al mostraron que la presencia de coagulopata y el desarrollo de la lesin cerebral retraso se asocian fuertemente. En una revisin de 253 pacientes con lesiones en la cabeza que requiri de serie TC, el riesgo de desarrollar una lesin cerebral como se ha visto retrasado en la TC se increment de 31% en pacientes con hallazgos de un estudio de coagulacin dentro del rango de referencia a casi un 85% en pacientes con hallazgos anormales sobre el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), o el recuento de plaquetas. 7 o Hematomas subdurales se estaban asociados con progresin de la enfermedad, 26 de 35 pacientes con hematoma subdural haba expansin de su hematoma o una lesin cerebral retrasado visto en un seguimiento de tomografa computarizada. Por lo tanto, todos los pacientes con lesin en la cabeza debe tener al menos un perfil bsico de coagulacin (TP, TTPa, y el recuento de plaquetas). El plasma fresco congelado o plaquetas se debe dar segn sea necesario. En espera de los resultados de estos estudios no deberan retrasar la ciruga de emergencia. o Productos de sangre pueden ser dados durante la operacin para mejorar los parmetros de la coagulacin. Todos los pacientes con hematoma subdural debe tener una lnea de base CBC y anlisis metablico bsico. Anomalas en los electrolitos pueden agravar la lesin cerebral y debera ser corregido en forma oportuna. Por ejemplo, (hiponatremia 5-12% de incidencia estimada en pacientes con lesin en la cabeza) puede potenciar el edema cerebral y convulsiones causa.

Los estudios de imagen

El equipo de trauma y el neurocirujano debe determinar rpidamente que las lesiones orden de evacuacin inmediata. La modalidad de imagen de eleccin para facilitar esta decisin es una tomografa computarizada de la cabeza. Moderna TC puede producir imgenes adecuadas en unos 5 minutos y son muy sensibles a la sangre aguda.

Hematoma subdural agudo aparece hiperdensa, cncava hacia el cerebro, y de forma ilimitada por las lneas de sutura, en lugar de hematomas epidurales, que son convexos hacia el cerebro y restringida por las lneas de sutura.

Derecho aguda unilateral hematoma subdural asociado a cambio de la lnea media significativa (es decir, subfacial hernia) que se muestra en la TC.

La ciruga para la descompresin emergentes se ha defendido, si el hematoma subdural agudo se asocia con un cambio de la lnea media mayor o igual a 5 mm. La ciruga tambin ha sido recomendada por hematomas subdurales agudos superior a 1 cm de espesor. Estas indicaciones se han incorporado a las directrices para el manejo quirrgico de los hematomas subdurales agudos propuesto por una empresa conjunta entre la Fundacin de Trauma Cerebral y el Congress of Neurological Surgeons lanzado en 2006. 8 o Estas directrices tambin requieren descompresin emergentes en un paciente comatoso, con un hematoma subdural agudo menos de 1 cm de espesor provoca un cambio de la lnea media de menos de 5 mm si se cumplen cualquiera de los siguientes criterios: si disminuye el GCS por 2 o ms puntos entre el momento de la lesin y la evaluacin del hospital, el paciente se presenta con pupilas fijas y dilatadas, y / o de la presin intracraneal superior a 20 mm Hg. o En una serie de pacientes con hematoma subdural agudo postraumtico inicialmente tratados de forma conservadora, Wong consider que si los pacientes presentaban una puntuacin de GCS menor o igual a 15 y ms un cambio de la lnea media de 5 mm, su estado general, se deterioran y se necesitara una intervencin quirrgica. 9 En otra serie publicada por Mateo et al, todos los pacientes tratados inicialmente sin ciruga que requiere ciruga posteriormente present con hematoma subdural que fueron al menos 10 mm de espesor en sus TAC inicial. o La ciruga se ha abogado por un hematoma subdural, cuando se asocia con comprimidos o borrado cisternas basilar. En una serie grande de pacientes con lesiones en la cabeza severos, la mortalidad fue del 77%, 39% y 22% para los pacientes con borrado, comprimido, o cisternas normales, respectivamente. 10 La TC es la modalidad de imagen de eleccin inicial de un hematoma subdural crnico. Sin embargo, como un hematoma subdural se convierte en isodensa al cerebro (normalmente 2-3 semanas despus de la lesin), puede pasar desapercibida. o Los hematomas subdurales crnicos son bilaterales alrededor del 20% del tiempo y puede prevenir cambio de la lnea media, con lo que el hematoma subdural ms difcil de detectar.

Hematoma subdural crnico bilateral se muestra en la TC. Cambio de la lnea media est ausente debido a un efecto de masa bilateral. Hematoma subdural es bilateral en un 20% de los pacientes con hematoma subdural crnico.

A pesar de esta advertencia, la TC sigue siendo sustituye a RM, por su fiabilidad, menor tiempo de estudio, y un menor costo. La RM es una alternativa viable que puede delinear claramente hematoma subdural crnico. De la serie C radiografa de columna son importantes para evaluar la posibilidad de C concomitante de fractura de la columna.

Tratamiento
Atencin Mdica
Aunque importante hematoma subdural traumtica aguda requiere tratamiento quirrgico, la contemporizacin maniobras antes de la intervencin mdica puede ser utilizado para disminuir la presin intracraneal. Estas medidas son pertinentes para cualquier lesin aguda de masa y han sido estandarizadas por la comunidad neuroquirrgica. Que se discuten brevemente.

Como con cualquier paciente traumatizado, la reanimacin comienza con el ABC (va area, respiracin, circulacin). o Todos los pacientes con una puntuacin de menos de 8 deben ser intubados para la proteccin de las vas respiratorias. o Despus de estabilizar la funcin respiratoria, realizar un examen neurolgico breve. Respiracin adecuada debe ser inicialmente dirigida y gestionada para evitar la hipoxia. La hiperventilacin puede ser utilizado si un sndrome de herniacin est presente. o La presin arterial del paciente debe mantenerse en niveles normales o elevados utilizando solucin salina isotnica, compresores, o ambos. La hipoxia y la hipotensin, que son particularmente perjudiciales en pacientes con lesin en la cabeza, son predictores independientes de mal pronstico. 11 Sedantes de accin corta y paralticos debe utilizarse slo cuando sea necesario para facilitar la ventilacin adecuada o cuando se sospecha de la presin intracraneal. Si el paciente muestra signos de un sndrome de herniacin, la administracin de manitol 1 g / kg con rapidez por va intravenosa (IV) de empuje. El paciente tambin debe ser ligeramente hiperventilado (pCO 2 ~ 30-35 mm Hg). Administrar anticonvulsivos para prevenir las convulsiones inducidas por la isquemia y posterior surge de la presin intracraneal. No le d a los esteroides, ya que han demostrado ser ineficaces en pacientes con lesin en la cabeza.

Cuidado Quirrgico
Las indicaciones para la descompresin emergente de un hematoma subdural agudo se han abordado anteriormente, y la gestin operativa se discute aqu brevemente.

La norma cuestin incisin inversa marca ofrece un amplio acceso a las regiones frontal, temporal y parietal. o Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza volteada hacia el lado adecuado. Un rollo de hombro se coloca para evitar que se doblen la vena yugular. A 3-cabeza dispositivo de punto de fijacin se debe utilizar en pacientes con un Cfractura de la columna inestable. o Toda la cabeza est rapada para facilitar la colocacin de un monitor de la presin intracraneal en el lado contralateral, si se desea. Infiltrndose en el cuero cabelludo con lidocana al 1% (con epinefrina 1:100.000) es innecesario, pero el tiempo tomado para hacer esto puede acelerar la hemostasia. o Un signo de interrogacin revertir incisin se inicia en el nivel del hueso malar de 1 cm por delante del trago. Esto permite el acceso temporal completa y minimiza la posibilidad de daar la rama anterior del nervio facial. La incisin se realiza hasta el hueso y el msculo temporal a travs de los clips de Raney se utilizan para mantener la hemostasia. o El periostio y el temporal se reflejan con un elevador de periostio. El orificio de trepanacin inicial se realiza en el hueso cigomtico. o La duramadre es abierto y el cogulo se extrae con succin suave y el riego. El orificio de trepanacin inicial permite la descompresin subtemporal temprana para prevenir o aminorar Edema cerebral, ya que puede hacerse antes de la apertura de la incisin entero. Orificios adicionales se colocan en el permetro de la exposicin, segn sea necesario, para facilitar el giro del colgajo seo con un craniotome. o La duramadre se abre en forma cruzado con un colgajo basado en el seno sagital (ver imagen abajo). El resto del cogulo se extrae con pinzas de biopsia, la irrigacin y aspiracin.

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hematoma

subdural

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intraoperatoria. Nota del colgajo frontotemporoparietal utilizados. El hematoma es parecido a la gelatina de grosella en apariencia.

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Electrocauterio bipolar, espuma de gel, y de celulosa absorbente (por ejemplo, Surgicel) se utilizan para conseguir la hemostasia. Si el cerebro desarrolla una hinchazn considerable, un aumento de la duramadre injerto y se coloca la tapa que recubre el hueso temporal y la fascia se cierran ligeramente. Subdural desages, subgaleal desages, o ambos, podrn ser colocadas, si es necesario, y la herida se cierra.

Santarius et al descubierto que la colocacin de drenajes despus de drenaje de hematoma subdural crnico reduce la recurrencia y mejora el resultado clnico. Su ensayo controlado aleatorizado en 269 pacientes adultos con hematoma subdural crnico de rebabas agujero de drenaje se suspendi prematuramente debido a un beneficio significativo en la reduccin de la recurrencia con la colocacin de drenaje. Los hematomas se repitieron en 10 de 108 (9,3%) pacientes con un drenaje en comparacin con 26 de 107 (24%) pacientes sin drenaje (P = 0,003; ndice de confianza del 95% [IC]: 0.14-0.70). A los 6 meses, las tasas de mortalidad fueron del 8,6% en los pacientes tratados y el 18,1% en los controles (p = 0,042, IC 95%, 0.1-0.99). 12 La presente norma se solapa craneotoma trauma, que se desarroll en la pre / CT poca temprana, expone ms grave hematoma subdural traumtica. Sin embargo, los escneres CT rpida de hoy en da casi siempre aclarar la ubicacin del hematoma subdural en el preoperatorio. Por lo tanto, las opciones quirrgicas, incisiones lineales se han convertido en efectivo en casos de trauma. Incisiones lineales pueden ofrecer ventajas sobre la cuestin de la incisin estndar de marca de retroceso. Tiempo, porque son ms cortos para un determinado tamao del colgajo seo y se gasta menos para controlar el sangrado, las incisiones lineales reducir el tiempo quirrgico. Se podr ampliarse fcilmente a travs de la lnea media para controlar el sangrado de una fuente distante, durante la operacin identificados. Incisiones lineales tambin eliminan las cuestiones relativas a un pedculo vascular. Si los retractores cerebelosa utiliza para mantener la incisin abierta se colocan en una configuracin de cruzar el eje (es decir, para mantener una apertura hexagonal), clips de Raney puede ser innecesaria. Orificios exploratoria rara vez estn indicados, pero a veces pueden utilizarse como medidas para salvar vidas. Los pacientes con lesiones en la cabeza pueden ser rpidamente clasificados y evacuados a centros de trauma con escneres CT, haciendo orificios de exploracin en una cosa del pasado. Sin embargo, los orificios se puede utilizar para la descompresin emergente en pacientes que muestran signos de herniacin rpida, si las circunstancias impiden el acceso a los estudios radiogrficos. Hematoma subdural agudo postraumtico se asocia a menudo con edema cerebral agudo. Irnicamente, la descompresin rpida de la aguda hematomas subdural traumtica a travs de una craneotoma en estos pacientes puede potenciar el dao al cerebro por lo que le permite hernia a travs del defecto craneotoma. Un novedoso mtodo de descompresin se concibi para evitar que el cerebro de extrusin a travs del defecto craneotoma. Esto implica continuar con el estndar de la exposicin al trauma craneotoma, pero fenestrating la duramadre de una manera meshlike en lugar de abrirlo. Este cogulo puede ser removido a travs de las aberturas pequeas dural. En una serie de 31 pacientes operados de esta forma ms del 80% del cogulo fue eliminado en 29 pacientes, como lo demuestra la TC. Ochenta y siete por ciento de los pacientes haba presentado con un GCS de 8 o menos, y la tasa de mortalidad de esta serie de pacientes fue de 52%. 13 Sintomtico hematoma subdural crnico es tratados quirrgicamente. La craneotoma es una opcin vlida, sin embargo, el drenaje de trepanacin y craneotoma broca son menos invasivas y parecen ser igualmente eficaces. Tambin se puede realizar con anestesia local. o Uno o 2 orificios se colocan sobre los aspectos ms gruesa del hematoma. Muchos cirujanos colocan orificios frontales y parietales que luego pueden ser incorporados en una craneotoma frontotemporoparietal, si es necesario. La duramadre se abre en forma cruzado, y las hojas dural coagulada. Un catter de goma fina, a menudo un catter de ventriculostoma, se coloca cuidadosamente en el espacio subdural. Hematoma subdural residual es de regado suavemente con solucin salina hasta que la irrigacin es clara. El catter de goma se redirige a las diferentes reas del espacio subdural para regar el hematoma. Con frecuencia, el

cerebro no se vuelve a expandir de inmediato. En estas circunstancias, el catter de goma puede ser debajo de la piel y se deja como un drenaje subdural. Se conecta a un sistema de drenaje cerrado en el nivel de la oreja o ligeramente inferior. Cuando se utiliza una broca helicoidal, un hueco es perforado en un ngulo de 45 en el crneo en la parte ms gruesa del hematoma (a menos que este se encuentra sobre la franja de motor). La broca se utiliza para perforar la duramadre y para liberar el hematoma subdural. Un catter de goma fina es guiado delicadamente en el espacio subdural, un tnel bajo el cuero cabelludo, y llev a cabo a travs de una incisin. Se conecta a un sistema de drenaje cerrado que se establece en el nivel de la oreja o ligeramente por debajo de la craneotoma. Hwang et al evaluaron angiogramas cartida externa y las radiografas del crneo para desarrollar un punto de partida ptimo para craniostomy giro de perforacin. Despus de encontrar que todas las ramas de la arteria menngea media y surcos vasculares se encuentra detrs de la sutura coronal, se determin que el punto de entrada ptimo debe ser de 1 cm por delante de la sutura coronal a nivel de la lnea temporal superior. 14 Colocacin de la paciente plano despus de la operacin que previamente se pensaba para promover la re-expansin del cerebro. Sin embargo, Miele et al encontrar que la recurrencia del hematoma y la tasa de complicaciones que pareca ser afectada por mantener a un paciente acostado en la cama o elevar la cabecera de la cama a los 30 . 15 TC postoperatoria a menudo muestran una acumulacin de lquido residual subdural que normalmente deben ser dejados solos a menos que contina ejerciendo un efecto de masa significativa. Evacuacin de hematoma subdural crnico a travs de orificios o craneotoma broca helicoidal es una tarea sencilla para el neurocirujano, pero las complicaciones no son infrecuentes. Las complicaciones ms comunes incluyen reacumulacin del hematoma, hemorragia cerebral causada por cambio repentino del cerebro o de riego equivocada y tubos de drenaje, pneumoencfalo tensin, convulsiones y empiema subdural. Sin embargo, las tasas de xito son altas; 8695% de los pacientes son tratados adecuadamente despus de un procedimiento.
16

Seguimiento
Pronstico
Al decidir si operar, tenga en cuenta el pronstico del paciente. El ideal es maximizar la probabilidad de que la asignacin de recursos adecuados y, ms importante, permitir la consejera familiar apropiada; tener en cuenta que ningn mtodo de evaluar el pronstico es 100% exacto. En una revisin retrospectiva de 109 pacientes consecutivos con lesin en la cabeza con una tomografa computarizada diagnstico de hematoma subdural agudo postraumtico, Phuenpathom et al descubierto que mal resultado estaba fuertemente correlacionado con la suma GCS mejor puntuacin en las primeras 24 horas de lesin en la cabeza y la desigualdad pupilar. La edad y la reaccin pupilar a la luz tambin se correlaciona bien con el resultado. La tasa de mortalidad en toda la serie fue de 50%. La tasa de mortalidad de todos los 37 pacientes con una puntuacin de 3 fue del 100%, y este porcentaje disminuy a medida que aument la GCS. La tasa de mortalidad para las personas con pupilas desiguales fue del 64%, frente al 40% para aquellos con los alumnos de igualdad. La tasa de mortalidad asociada con una pupila no reactiva fue del 48% y 88% bilaterales con los alumnos no reactivo. Curiosamente, la tasa de supervivencia para los pacientes con bilaterales de los alumnos no reactiva fue del 12%, aunque su estado de salud no se observ. 17

Wilberger, et al tambin se encuentra un 88% de mortalidad asociada con fijos, pupilas dilatadas y observ una recuperacin funcional del 7% asociada con este hallazgo. Este estudio encontr que la presentacin neurolgica y de la presin intracraneal postoperatoria (no evaluadas por Phenpatham y otros) fueron predictores de los buenos resultados. Wilberger, et al tambin encontr una tendencia de aumento de la tasa de mortalidad con la edad, aunque no fue estadsticamente significativa. 18 Sakas et al 1-examinar los resultados del ao siguiente craneotoma los hematomas traumticos en los pacientes con fijos, pupilas dilatadas. Sus resultados sugieren que la presencia de un hematoma subdural agudo fue el predictor ms importante de un resultado negativo en los pacientes con pupilas fijas y dilatadas. Los pacientes con hematoma subdural tena una tasa de mortalidad de 64% en comparacin con una tasa de mortalidad de 18% en pacientes con hematomas epidurales. 19 Seelig et al tambin mostr que el examen neurolgico y la presin intracraneal postoperatorio fueron factores de pronstico importantes. El pico de la presin intracraneal fue inferior a 20 mm Hg en el 53% de los pacientes con hematoma subdural agudo postraumtico (similar al 59% de los pacientes con otros tipos de lesiones en la cabeza), pero este grupo represent el 79% de los pacientes con recuperacin funcional. Todos los pacientes con presin intracraneal incontrolable elevados (> 60 mm Hg) murieron. Estos autores afirman un 25% la tasa de recuperacin funcional (definido por la escala de resultados de Glasgow) en pacientes con fija, pupilas dilatadas. 20 Aunque es raro, hematoma subdural agudo que de otro modo seran considerados parte dispositiva por criterios de imgenes, posiblemente, puede resolver por su cuenta. Una serie de 4 de estos pacientes fue reportado por Kapsalaki et al. 21 No hay factores pronsticos son claramente asociados con hematoma subdural crnico. Mientras que algunos autores han encontrado una asociacin con el nivel preoperatorio de la funcin neurolgica y los resultados, otros no. Entre 86% y el 90% de los pacientes con hematoma subdural crnico son tratados adecuadamente despus de un procedimiento quirrgico.

Educacin del Paciente

Excelentes recursos para la educacin del paciente, dolor de cabeza eMedicine Visita Centro. Adems, vase el artculo de la educacin del paciente eMedicine de Aneurisma cerebral.

Varios
Errores medicolegal
Instrucciones para el alta inadecuada de pacientes dados de alta del hospital despus de sufrir un pequeo hematoma subdural agudo postraumtico no puede mover a un paciente para volver a la sala de emergencias en forma oportuna si se presentan sntomas de progreso o desarrollo. Inadecuada evaluacin y vigilancia de los pacientes ingresados en el hospital podra dar lugar a oportunidades perdidas para el cuidado de los pacientes que todava estn en riesgo de deterioro neurolgico retardado. Esto puede resultar en la morbilidad o la muerte como se produce una hernia posterior.

La responsabilidad jurdica en tal situacin es inevitable. El paciente regresar a casa desde el departamento de urgencias debe ser capaz de solicitar ayuda de otra persona que es competente para prestar la asistencia y vive con el paciente. Un plan de vigilancia ( "cabeza de lista de lesiones de verificacin"), diseado para mostrar claros signos de herniacin potencial, hay que dar a la paciente y el cuidador con claras indicaciones de cundo debe regresar al servicio de urgencias. Asimismo, un paciente con trauma en la cabeza en el hospital debe contar con rdenes explcitas de enfermera para los exmenes neurolgicos ( "controles neuro") a seguir en frecuentes (30-60 min) con intervalos de instrucciones para llamar al mdico de cualquier

cambio significativo en neurolgicos estatus. Tales cuidados de seguimiento debe eliminar cualquier ambigedad que ms tarde se compromete la posicin del profesional en una respuesta de los litigios y, sobre todo, establece un patrn requiere de inmediata atencin de seguimiento. Hematoma subdural agudo postraumtico se ha observado que se desarrollan en forma retardada. Itshayek et al presentaron 4 pacientes que desarrollaron un hematoma subdural agudo postraumtico despus de sufrir una lesin cerebral traumtica y con un TAC inicial normal computarizada de la cabeza. All 4 pacientes haban recibido terapia anticoagulante o antiagregante. Craneotoma Tres de los 4 necesarios para la evacuacin de sus hematomas. ancianos pacientes anticoagulados con traumatismo craneoenceflico leve podra justificar un perodo ms largo de la observacin clnica. 22

Revista mdica de Chile

versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.131 n.2 Santiago feb. 2003

doi: 10.4067/S0034-98872003000200007
Rev Md Chile 2003; 131: 177-182

Hematoma subdural crnico: Una enfermedad del adulto mayor

Patricio Tagle M, Francisco Mery M, Gonzalo Torrealba M, Sergio Del Villar PM, Hans Carmona V, Manuel Campos P, Jorge Mndez S, Ada Chicharro C. Chronic subdural hematoma: a disease of elderly people

Background: The lack of specificity and heterogeneity of the clinical picture of chronic subdural hematoma, hampers its diagnosis. Aim: To report the experience of a Neurosurgical Service in chronic subdural hematoma. Patients and methods: One hundred patients (77 male, mean age 7713 years) with chronic subdural hematoma were analyzed. Results: The main clinical presentations were mental status changes (50%) and progressive focal neurological deficit (46%). Five cases presented as a transient neurological deficit. All patients were treated with burr hole drainage. Thirteen had recurrence of the hematoma and they were reoperated. The surgical mortality was 3%. Eighty seven patients were followed for a mean of 66 months. Eighty one of these had a complete recovery, 6 had permanent neurological deficit and 2 of these were unable to care for themselves. Bad prognosis was associated with the absence of a previous trauma to explain the hematoma and symptoms of dementia as the clinical presentation. Conclusions: Most patients with chronic subdural hematoma treated with burr hole drainage have a good outcome (Rev Md Chile 2003; 131: 177-82). (Key Words: Aged; Frail elderly; Hematoma, subdural)
Recibido el 22 de julio, 2002. Aceptado en versin corregida el 9 de diciembre, 2002. Departamento de Neurociruga y Departamento de Neurologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile.

El hematoma subdural crnico (HSC) fue descrito en 1857 por Virchow, quien haciendo notar su origen hemtico, le llam "Paquimeningitis Hemorrgica Interna"1. Generalmente ocurre en el adulto mayor2,3 observndose actualmente un aumento en su frecuencia, probablemente debido a las mayores expectativas de vida y a los adelantos experimentados en los exmenes de neuroimagen que permiten evidenciarlo con facilidad. La mejor comprensin de su fisiopatologa, la identificacin de factores de riesgo, el avance en los medios diagnsticos y el progreso en las opciones teraputicas han mejorado notablemente el pronstico. Sin embargo, la inespecificidad y heterogeneidad del cuadro clnico ocasionalmente dificulta su reconocimiento. Por otro lado, los malos resultados observados en la evolucin de algunos pacientes ha llevado a plantear diversos tratamientos, algunos de los cuales son discutidos. Desde hace varios aos, en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile hemos estado interesados en el estudio de esta patologa4-7, siendo el motivo de esta presentacin comunicar nuestra experiencia desde el punto de vista clnico y teraputico. Material y mtodo

Se estudiaron cien pacientes en forma consecutiva con diagnstico de HSC, operados en el Servicio de Neurociruga del Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile en los ltimos 10 aos. En forma retrospectiva se evalu la forma de presentacin, patologas concomitantes y factores que pudieran ser condicionantes. Respecto al tratamiento, se definieron dos tipos de procedimientos: a) Agujero de trpano con drenaje aspirativo cerrado (D); y b) Uno o dos orificios de trpano, irrigacin y lavado de la cavidad con vaciamiento de la coleccin (DL). Los drenajes se retiraron entre 48 y 72 h despus segn decisin del cirujano. Se realiz uno u otro procedimiento segn el mtodo de preferencia del mdico tratante. Se consider morbilidad o mortalidad operatoria la ocurrida en el mes posterior a la ciruga. Los resultados alejados se consignaron a travs de control clnico o encuesta telefnica, clasificndolos de acuerdo a la escala de Karnofsky. Se catalogaron como buenos (K 90-100), regulares (K 70-80) o malos (K<70). Para fines estadsticos se utiliz anlisis univariado, considerndose significativo un valor de p <0,05. Resultados La serie incluye 77 hombres y 23 mujeres. La edad promedio fue de 70 aos (ds: 13), no existiendo diferencia segn sexo. Patologas asociadas se identificaron en 45% de los pacientes, siendo las ms comunes hipertensin arterial (HTA), diabetes mellitus tipo II (DM II) y cardiopata coronaria (Tabla 1). El antecedente de traumatismo craneano se obtuvo en el 43% de los casos, ocurriendo en promedio dos meses antes del diagnstico. Entre los factores que pudieran ser predisponentes se constat etilismo crnico en 21%, ingesta de antiagregantes plaquetarios en 11% y tratamiento anticoagulante oral en 10% (Tabla 1). Las formas ms frecuentes de presentacin fueron sndrome demencial de pocos meses de evolucin (50%) y dficit focal progresivo (46%). Cefalea como sntoma principal fue descrita en 34% y compromiso cuantitativo de conciencia en 14%. Cinco pacientes consultaron por dficit neurolgico transitorio (DNT), y 4 debutaron con convulsiones (Figura 1). En todos, el diagnstico se estableci a travs de Tomografa Computarizada (TC). En 16 pacientes la lesin fue bilateral. El tratamiento fue quirrgico, realizndose D en 68 y DL en los restantes. Ambos grupos fueron comparables desde el punto de vista epidemiolgico y clnico, no existiendo diferencia estadstica en cuanto a los resultados. Evolucin no satisfactoria inmediata se observ en 15 enfermos. En 13 de ellos se debieron a recidiva del hematoma, en uno a hematoma intracerebral basal y en otro a empiema subdural. Los pacientes con reproduccin del hematoma fueron reoperados instalndose drenaje aspirativo en 6 y craneotoma en 7, evolucionando en forma satisfactoria. El enfermo con hematoma intracerebral no fue operado, evolucionando posteriormente con hemiparesia definitiva. El paciente con empiema subdural mejor completamente luego de evacuacin por craneotoma y tratamiento antibitico (Tabla 2). La mortalidad operatoria fue 3%. Un paciente falleci en forma brusca demostrndose recidiva masiva del hematoma. Los otros dos desarrollaron complicaciones respiratorias (Tabla 2). Se pudo realizar control alejado en 87 pacientes, con un tiempo promedio de seguimiento de 66 meses. En 81 no existi dficit neurolgico, 4 tenan incapacidad moderada y 2 no eran autovalentes (Tabla 3). Dos pacientes presentaron nuevo HSC posterior a un ao de evolucin, uno ipsilateral, y otro contralateral. Ambos fueron operados y su evolucin fue satisfactoria. Entre los factores que pudieran tener importancia pronstica, se encontr que la ausencia de traumatismo previo y el sndrome demencial se asociaron a mayor morbimortalidad (p <0,01). La edad, enfermedades concomitantes, etilismo, medicamentos anticoagulantes o bilateralidad, no incidieron estadsticamente en los resultados (Tabla 1).

Figura 1. Forma de presentacin clnica.

Discusin El HSC es una coleccin hemtica encapsulada, situada bajo la duramadre, que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de una membrana8,9 compuesta de una capa externa y una interna. La externa resulta de la reaccin menngea ante la irritacin provocada por un sangrado, con desarrollo de vasos sanguneos, clulas musculares lisas, eosinfilos, eritrocitos, fibras elsticas y colgenas. La neovascularizacin da lugar a grandes sinusoides, con paredes finas y frgiles, con espacios intercelulares que permiten el paso de glbulos rojos y plasma10,11. De tal forma que se comporta como una estructura semipermeable que permite la entrada de lquido al interior de la cavidad favoreciendo el aumento de volumen del hematoma. Por otro lado, el contenido lquido posee factores angiognicos que estimulan el desarrollo de vasos sanguneos, enzimas fibrinolticas y sustancias mediadoras de inflamacin que aumentan la permeabilidad vascular12-15, todo lo cual provoca hemorragias repetidas, contribuyendo a la progresin de la coleccin. Finalmente pensamos que la expansin misma del hematoma, al ocasionar estiramiento y eventual ruptura de venas puente, sera otro fenmeno que explicara su crecimiento. La ocurrencia es de 1-3 casos por 100.000 habitantes anualmente, aumentando en los mayores de 70 aos a 7/100.000 habitantes16. Se ha sealado predominio del sexo masculino2,16-18, lo que se confirm en nuestra serie. Diversos factores se han mencionado como causantes, entre ellos el traumatismo craneano, etilismo crnico y la anticoagulacin19,20. El antecedente de trauma, comunicado en 50-60%16,21, en nuestra experiencia fue relatado en menos de la mitad de los casos (43%). Se ha sugerido que el etilismo crnico a travs de atrofia cortical, coagulopata secundaria al dao heptico crnico y ms probablemente por riesgo de trauma craneano favorecera la lesin. En la literatura est presente entre 10 y 50%16,21 de los casos. En nuestra casustica ocurri en 21%. Otras causas, como tumores primarios, metstasis o malformaciones vasculares22,23 no existieron en el presente estudio. La localizacin bilateral fue semejante a lo sealado por otros autores (10-20%)24,25. El cuadro clnico de presentacin es variado26-28. En 20 a 50% se ha descrito sndrome demencial29-31. En nuestra experiencia fue la forma ms comn (50%), pudiendo confundirse con demencias propias del paciente aoso. En este sentido recomendamos la investigacin a travs de TC en todo paciente con trastorno cualitativo de conciencia, no importando que sean de edad avanzada.

Al igual que en otras publicaciones21,30, el compromiso de conciencia no fue un hecho frecuente (14%). Esto se explica porque el curso de HSC es lentamente progresivo, permitiendo la acomodacin del cerebro y por lo tanto impide el desarrollo brusco de hipertensin intracraneana32,33. Es interesante la presentacin como dficit neurolgico transitorio. Relatado en la literatura ocasionalmente34-37, en nuestra casustica fue de 5%. Es extremadamente importante establecer el diagnstico preciso, dado que puede interpretarse como eventos isqumicos y tratarse como tal (antiagregantes plaquetarios o anticoagulacin oral) lo cual es absolutamente riesgoso. En nuestros pacientes no se encontr fuente embolgena y luego de operados desapareci la sintomatologa. Se piensa que se debera a una disminucin del flujo sanguneo cerebral regional (FSCR) causado por compresin directa del parnquima subyacente. Otros autores creen ms probablemente que se explicara por distensin de la red vascular, basados en estudios con TC asociado a Xenn y PET (tomografa por emisin de positrones) que demuestran un menor flujo sanguneo cerebral regional (FSCR) ipsilateral38,39. La presentacin como crisis convulsiva es comparable a lo citado en otras publicaciones21,26,40. En todos nuestros pacientes el diagnstico se obtuvo por TC, el cual parece ser actualmente el examen de eleccin41-43. El rendimiento de la resonancia magntica no justifica su uso rutinario44. Se han propuesto mltiples tratamientos, desde la sola observacin45,46, uso de medicamentos47-50 y diferentes tipos de ciruga51,52. Dada la fisiopatologa, posiblemente la mejor opcin es el vaciamiento de la coleccin. El procedimiento que parece ms recomendado es el drenaje aspirativo cerrado por orificios de trpano7,51,53 y fue la tcnica de eleccin en todos nuestros pacientes. Es un mtodo sencillo, de corta duracin, efectivo e incluso puede realizarse con anestesia local. Se ha debatido si el lavado intraoperatorio de la coleccin mejora los resultados. La comparacin entre nuestros dos grupos de pacientes (D y DL) no revel ninguna diferencia. El vaciamiento por un catter subdural fino con craneotoma mnima54, realizada bajo anestesia local junto a la cama del paciente tendra igual o menor rendimiento que el drenaje por trpano convencional. La utilizacin de endoscopia, podra aplicarse en HSC recurrentes, parcialmente tabicados 55. Tcnicas ms agresivas como craneotoma o reseccin y marsupializacin de la membrana56,57, a nuestro juicio estaran indicadas en hematomas recidivados debidamente seleccionados. La mortalidad de 3%, comparable con algunas publicaciones17,25,56, es baja, tomando en cuenta la edad avanzada de estos pacientes. Ms an, slo en un caso el fallecimiento fue atribuible al procedimiento. La mayor complicacin es la reproduccin del hematoma, que en nuestra serie signific 13%, si bien es cierto tuvieron una buena evolucin luego de reoperados. Debemos destacar que la decisin de reoperacin se bas en la mala evolucin clnica de los enfermos y no slo en la imagen radiolgica. Es sabido que 80% de los HSC presentan residuo dentro de la primeras dos semanas53. En este sentido, pensamos que no es necesario realizar rutinariamente control TC y slo efectuarlo cuando el estado clnico lo aconseje. Conclusiones El HSC es una enfermedad prevalente, que en la mayora de los casos puede ser tratada en forma eficaz. Debe ser sospechada especialmente en pacientes que cursan con sndrome demencial aunque sean de edad avanzada. Aunque menos frecuente, debe investigarse ante un paciente que presente dficit neurolgico transitorio. El examen de eleccin es la TC. A nuestro juicio, el mejor tratamiento es el drenaje quirrgico mediante sistema aspirativo cerrado. No existe diferencia cuando adems se realiza lavado intraoperatorio. Referencias 1. Virchow R. Das Haematom der Duramater. Verhandlunger der Phys Med Gesellsch zu Wrzburg 1857; 7: 134-42. [ Links ]

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Hematoma subdural crnico en los ancianos

Hematoma subdural crnico es predominantemente un enfermedad de los ancianos. Por lo general sigue a un trauma menor. Una historia de traumatismo directo en la cabeza est ausente hasta en el la mitad de los casos. Las manifestaciones ms frecuentes son alterados el estado mental y dficit neurolgico focal. Neurolgicos Estado en el momento del diagnstico es el ms importante factor pronstico. La morbilidad y la mortalidad es mayor en los ancianos, pero el resultado es bueno en pacientes que se someten a intervencin neuroquirrgica. Hematoma subdural crnico (CDSS) es un coleccin encapsulada de sangre de edad, en su mayora o totalmente licuado y situada entre la duramadre y la aracnoides. Fue descrita por primera vez por Virchow en 1857 como "paquimeningitis hemorrgica interna".Ms tarde Trotter presentar la teora del trauma de las venas de transicin como una causa de lo que l denomina "quiste hemorrgico subdural". Desde entonces, el trauma ha sido reconocida como una factor importante en el desarrollo de la CDSS. CDSS debe diferenciarse de la subdural agudo hematoma. Hematoma subdural agudo ocurren generalmente en adultos jvenes, despus de un importante trauma, a menudo asociada con la estructura cerebral lesiones, y presente dentro de 72 horas. En contraste, CSDHs a menudo se producen en los ancianos despus de un trivial lesiones sin ningn dao a los subyacentes cerebro y generalmente hay un perodo de semanas a meses antes de que sea clnicamente evidente. Se ha un pico de incidencia en la sexta dcada y la sptima de la vida. Fogelholm y Waltimo estima una incidencia de 1.72/100 000 por ao, la incidencia de aumentando vertiginosamente a medida que avanza la edad hasta 7,35/ 100 000 por ao en el grupo de edad 70-79.1 Este la incidencia se espera que aumente an ms debido a la El continuo crecimiento de la poblacin de mayor edad. FACTORES DE RIESGO Desde hace tiempo se reconoce que los ancianos son ms probabilidades de desarrollar hematoma subdural, en particular, de un trauma menor. La atrofia cerebral generalizada y el aumento de la fragilidad venosa asociada con el envejecimiento son los principales factores predisponentes. Con el envejecimiento, la masa del cerebro disminuye la llev a un aumento en el espacio entre el cerebro y el crneo del 6% al 11% del espacio intracraneal total. Esto produce una distensin de las venas comunicantes y el mayor movimiento del cerebro dentro del crneo hace que estas venas vulnerable a los traumatismos.

El trauma es un factor importante en el desarrollo de la CDSS. Sin embargo, una historia de lesiones en la cabeza (traumatismo directo) est ausente en alrededor del 30% -50% de los casos. Traumatismo indirecto parece ser ms importante. Aproximadamente la mitad de los pacientes tienen una historia de la cada, pero sin golpear su cabeza contra el suelo. En muchos casos el trauma es tan trivial que se haya olvidado. Otros factores predisponentes son la anticoagulacin, el alcoholismo, epilepsia, ditesis hemorrgica, bajo la presin intracraneal secundaria a la deshidratacin o despus de la extraccin del lquido cefalorraqudeo, y recibiendo dilisis renal, probablemente debido a la disfuncin plaquetaria. Hasta el 24% de los pacientes con CDSS estn en tratamiento con warfarina o un druga antiplaquetarios, el 5% -10% tiene antecedentes de alcoholismo y la epilepsia. FISIOPATOLOGA

El trauma inicial de las venas puente resulta en hemorragia en el espacio subdural. Un da despus de de la hemorragia, la superficie exterior de la hematoma est cubierto por una fina capa de fibrina y fibroblastos. La migracin y la proliferacin de los fibroblastos conduce a la formacin de una membrana de ms de el cogulo por el cuarto da. La membrana externa progresivamente aumenta de tamao y los fibroblastos invaden el hematoma y forma una fina membrana durante las prximas dos semanas. De licuefaccin del hematoma se produce debido a la presencia de los fagocitos. Entonces, el hematoma o bien puede reabsorberse espontneamente o aumentan lentamente de tamao resulta en un CDSS. Dos grandes teoras han sido propuestas para explicar el crecimiento de la CDSS, a saber, la osmtica y la teora de la teora de las hemorragias recurrentes de la cpsula del hematoma. Osmtica teora se basa en la hiptesis de que la licuefaccin del hematoma aumenta el contenido de protenas y la presin onctica en el lquido encapsulado. Esto atrae el lquido de los vasos vecinos en la cavidad debido al gradiente de presin osmtica a travs de la membrana semipermeable (hematoma cpsula). Sin embargo, esta teora fue refutada por Weir, que demostraron que la osmolalidad del fluido hematoma era idntica a la de la sangre y lquido cefalorraqudeo. Hemorragias recurrentes por la cpsula del hematoma es el resultado y la teora ms ampliamente aceptada. La cpsula del hematoma se ha demostrado que los vasos sanguneos anormales y dilatados, la fuente de la hemorragia. Esta teora fue apoyada por el estudio realizado por Ito et al. Se administra 51Crhemates marcados por va intravenosa de seis a 24 horas antes de la evacuacin del hematoma y demostr que contena 0,2% -28% de la sangre fresca. Tambin aument la actividad fibrinoltica y alteraciones de la coagulacin se han demostrado dentro de la CDSS. Esto tambin puede desempear un papel en la expansin de la CSDH. La presin intracraneal es normal o slo ligeramente mayor. El cerebro atrofiado y la falta de efecto de taponamiento contribuye a la expansin gradual de la CDSS. La naturaleza de la coleccin subdural puede variar entre acuosa, la sangre alterada y los cogulos de sangre fresca, dependiendo de la edad de la CDSS y la frecuencia de las hemorragias recurrentes. Inicio de los sntomas puede ser retrasado por semanas o

incluso meses. Debido a las muchas formas en que la CDSS puede presentar, que ha sido descrita como "la gran imitadora neurolgicas".

Presentaciones comunes Estado mental alterado La presentacin ms comn en los ancianos (50% -70%) es alteracin del estado mental. Puede manifestarse como diferentes grados de confusin, somnolencia o coma. Delirio agudo puede ser muy difcil de diferenciar de comportamiento o psicticos los sntomas. Algunos pacientes incluso se considera que padecen una enfermedad psiquitrica muy grave a causa de los sntomas depresivos y paranoicos. Asimismo, el
diagnstico puede ser muy fcil pasar por alto en los pacientes con enfermedades psiquitricas o neurolgicas en las que cualquier cambio en el estado de comportamiento o funcionales se suele atribuir a sus enfermedades preexistentes. En la poca de antes de la tomografa computarizada,

un estudio post-mortem de 200 pacientes psiquitricos revel hematomas subdurales 14 de los cuales slo uno haba sido diagnosticado en la vida.

Dficit neurolgico focal Hemiparesia se encontr en el 58% de los casos en una serie.
La debilidad de las extremidades suele ser leve, pero la somnolencia est fuera de proporcin con el grado de dficit neurolgico. Sobre todo el dficit es contralateral, pero hay informes de los sntomas del mismo lado. La presin directa sobre el hemisferio cerebral se cree que es el mecanismo subyacente. Fluctuacin de los sntomas neurolgicos son poco frecuentes y por lo general los sntomas comienzan de forma insidiosa y el progreso gradual.

Dolor de cabeza La incidencia de dolor de cabeza vara en diferentes estudios que van desde 14% a

Es menos comn en los ancianos, en comparacin con pacientes ms jvenes. Es en parte debido a la gran intracraneal
80%.

espacio disponible para el hematoma para acomodar antes de crear presin en el cerebro adyacente. Otra razn es el comienzo ms temprano de confusin, que atrae a mdicos la atencin antes del desarrollo de dolor de cabeza en los ancianos.

Cataratas

Es interesante que las cadas se han reportado ser un sntoma muy frecuente que se presenta (74%) en un estudio prospectivo reciente con pacientes de edad avanzada 43.

Es un hecho bien sabido que la cada recurrente es un factor de riesgo significativo para la CDSS.
Desarrollo de la CDSS puede llevar a cadas recurrentes o incrementar la frecuencia de las cadas por alteracin del estado mental, dficit neurolgico y alteraciones posturales.

Convulsiones
La epilepsia es tradicionalmente por una presentacin rara, aunque se ha informado hasta en un 6% de los casos como un sntoma inicial. En los pacientes con epilepsia conocida la frecuencia cada vez mayor de las incautaciones se ha observado con el desarrollo de la CDSS. Convulsiones parciales simples se ha reportado como una manifestacin nica de la CDSS, y esto podra ser fcilmente confundido con un ataque isqumico transitorio. Las convulsiones ocurren generalmente en la presencia de un gran hematoma asociado con dficit neurolgico focal.

Dficit neurolgicos transitorios Dficits neurolgicos transitorios (TND) no siempre implica una isquemia cerebral. La incidencia de la CDSS se presentan con TND vara de 1% al 12%.
El sntoma ms comn es el trastorno en el lenguaje y el signo ms frecuente es la hemipleja o dficit hemisensorial. Un caso interesante de paraparesia intermitente debido a la CDSS bilaterales resolver por completo despus de drenaje se ha informado. Los mecanismos propuestos para explicar TND en CDSS son intermitentes presin mecnica en los vasos vecinos, aumento transitorio de la inflamacin del parnquima que provoca el desplazamiento vascular e isquemia, pequeas hemorragias repetidas en el espacio subdural, la actividad de las crisis con dficit postictal y la propagacin de la depresin cortical.

Atpicos (poco frecuentes) PRESENTACIONES Aislados Los pacientes que presentan dficit neurolgicos con vrtigo y nistagmo, parlisis de la mirada hacia arriba, y la parlisis oculomotora aislados debido a la CDSS se han divulgado.

Aumento de la presin intracraneal causando Edema cerebral y el estiramiento de los nervios craneales se pensaba que era el mecanismo implicado.
Sndromes extrapiramidales CDSS causando los sntomas parkinsonianos es un fenmeno bien reconocido. Mejoras en la revisin de 20 casos el hematoma se encontr a ser bilateral en nueve y marcados se observaron en la mayora de los pacientes despus de drenaje quirrgico. Reversible acintico sndrome rgido debido a la CDSS

bilaterales con resolucin completa despus de la ciruga tambin se ha descrito. Los mecanismos propuestos son la presin sobre los ganglios basales,
la compresin del cerebro medio, y los trastornos circulatorios en los ganglios basales causados por el desplazamiento y la compresin de la arteria coroidea anterior.

Raras sndromes neurolgicos Sndrome de Gerstmann (desorientacin derecha-izquierda, agnosia digital, agrafia, y acalculia) y cuadriparesia progresiva debido a la CDSS se ha reportado en la literatura.

Estos pacientes se hizo una buena recuperacin despus de la evacuacin del hematoma.
Facilidad de caer "La facilidad de caer" se refiere al sndrome agudo dficit de inicio contralateral postural secundaria a una lesin en los ganglios basales. Usualmente est asociada con pequeas lesiones isqumicas. Las cadas son contralateral lento movimiento de inclinacin lateral o hacia atrs o en diagonal. El paciente muestra una falta de conciencia y no hacer ajustes de postura para evitar la cada. Wali ha descrito un caso de hematoma subdural que se presenta como "la facilidad de caer "sndrome de la que se resolvi completamente despus del tratamiento.

DIAGNSTICO El diagnstico de un CDSS no suele ser sospechosos en el momento de la presentacin inicial en la mayora de los casos.

En una serie de 194 casos (en 1979), la CDSS se sospechaba slo en el 28% de los pacientes.
Otros diagnsticos de sospecha en el momento de la presentacin son los tumores (27%), hemorragia subaracnoidea (10%) y accidentes cerebrovasculares (6%).
Sin embargo, en nuestro reciente estudio con 40 pacientes (datos no publicados), accidente cerebrovascular fue el diagnstico inicial ms frecuente (48%), seguido por CDSS (20%) y otros, incluyendo los tumores (32%). El paso ms importante en el diagnstico de la CDSS es un alto ndice de sospecha. Debe considerarse en todo paciente con o sin antecedentes de trauma que presentan (1) un cambio en el estado mental o empeoramiento de la pre-enfermedad neurolgica o psicolgica existente, (2) dficit neurolgico focal, y (3) con o sin dolor de cabeza dficit neurolgico focal.

La tomografa computarizada del cerebro se debe considerar seriamente en estos pacientes para excluir un CDSS.
En la poca de antes de la tomografa computada, el diagnstico se hace generalmente por angiografa o orificios de diagnstico. El advenimiento de la tomografa computarizada ha hecho un impacto importante en el diagnstico radiolgico de la CDSS y hoy en da la mayora de los casos se diagnostican en la tomografa computarizada craneal.

A CDSS es una lesin dinmica y su aparicin en la tomografa computarizada depende de su edad (figuras 1 y 2). Poco despus de una hemorragia (fase aguda), el hematoma parece hiperdensa en comparacin con el cerebro normal, debido a la presencia de sangre fresca. Durante las prximas semanas (fase subaguda) la resolucin se produce debido a la fibrinlisis para el hematoma aparece isodensa.

Despus de unas cuatro semanas (fase crnica) aparece hipodensa debido a la reabsorcin del lquido.
Sin embargo microhemorragias repiti en un CDSS puede aumentar la densidad, dando lugar a una heterognea o una imagen hiperdensa. As que la clasificacin de la CDSS basa en la aparicin en la tomografa computarizada est lejos de ser confiable.

Hematoma hiperdensa puede ser fcilmente reconocido, pero un hematoma isodensa puede ser difcil de visualizar en la tomografa computarizada. Una de las conclusiones especficas es el desplazamiento del parnquima cerebral fuera del crneo y el borde convexo siempre aparece aplanado o incluso cncava.
Tambin otras caractersticas indirectos debido al desplazamiento del cerebro, por ejemplo, el borramiento de los surcos, la compresin del ventrculo ipsilateral que conducen a cambio de la lnea media, la deformidad de la anatoma ventricular normal, y la obliteracin de las cisternas basales, podran ayudar en el diagnstico Hematomas bilateral puede dar lugar a la compresin medial de ambos ventrculos que resulta en una estrecha hendidura ventrculo alargado (los llamados "apret ventrculo" o "orejas de conejo"). En caso de duda, una tomografa computarizada de contraste puede mostrar el desplazamiento de los buques de la corteza y un retraso en computarizada puede revelar la acumulacin de material de contraste en la coleccin subdural. Sin embargo, la resonancia magntica (MRI) puede ser necesaria en pacientes con hematoma isodensa sin cambio de lnea media y en la identificacin de pequeas colecciones en el vrtice, la base del crneo y en la fosa posterior. Se ha demostrado claramente que la RM es mejor que la tomografa computarizada en la identificacin de colecciones pequeas y de orientacin transversa en la tomografa computarizada no ha identificado una coleccin en hasta un 80% de los casos.

A pesar de que algunas de estas lesiones pueden no necesitar la intervencin quirrgica, que tienen importantes implicaciones teraputicas. A pesar de que algunas de estas lesiones pueden no necesitar la intervencin quirrgica, tienen importantes implicaciones teraputicas, como la prevencin de la anticoagulacin en estos pacientes.
A pesar de que la RM tiene ventajas, la tomografa computarizada sigue siendo el procedimiento de eleccin en la fase aguda debido a la poca de exmenes ms cortos, lo cual es importante en los enfermos agudos, la fiabilidad en la identificacin de otras lesiones del parnquima, sin interferencias magnticas (especialmente en pacientes en las mquinas de soporte vital) y la disponibilidad.