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Tcnico: _________________________________________________
Data:____________________
I. Dados de Identificao
Nome da Criana:______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/____ Idade: __________ Turma: __________
Nome do Pai: _________________________________________________________________________
Idade: ______________ Profisso: _______________________
Nome da Me _________________________________________________________________________
Idade: ______________ Profisso: _______________________
Frequenta a Escola desde o Ano Lectivo ___________________
Educadora da Creche : _____________________ Educadora Jardim-de-Infncia: __________________
Professora 1 Ciclo: _______________________ Quem vem Entrevista: _______________________
Parentesco
Nome
Idade
Residncia
Estado
Civil
Estado
de
Sade
Habilitaes
Literrias
Profisso
Toxmia ____
Consanguinidade ____
Hemorragias ____
Incompatibilidade RH____
RX ____
Hipertenso ____
Rubola ____
Outros: _________________________________________________________________________________
Hospitalizaes: No ____ Sim ____ Motivo: __________________________________________________
Atitude perante a gravidez: _________________________________________________________________
Histria do Nascimento
Histria do Nascimento
Local___________________________________________ Idade da Me________ Idade do Pai_________
Peso do beb _______ Comprimento do beb _______ Permetro ceflico _______ ndice de Apgar ______
Durao do parto (assinalar alguma condio especial) ___________________________________________
Condies especiais ligadas ao parto:
Ventosa ____
Frceps ____
RH negativo ____
Cesariana____
Incubadora ____
Cirurgias ____
Transfuses ____
Outros______________________
Estado do recm-nascido:
Normal ____
Ictercia ____
Cianosado ____
Convulses ____
Primeiros Tempos
Houve problemas de sade aps a sada da maternidade? ________ Quais? _______________
Quanto tempo teve a me para estar em casa a cuidar do filho?_________________________________
Aps a sada da maternidade, como que se sentiu em casa a cuidar do seu beb? Como que se
sentiu como pai/me?___________________________________________________________________
Como era o seu beb recm-nascido?
Chorava muito ____
Aptico ____
No chuchava ____
Agitado ____
Calmo ____
Irrequieto ____
Qual? _________________________________________
Teve algum internamento? No ____ Sim ____ Motivo:___________________ Quanto tempo? _________
Est a receber tratamento por alguma doena? No ____ Sim ____ Qual?___________________________
Toma medicao? No ____ Sim ____ Qual? __________________________________________________
Audio
Viso
Resultados:_________________________
Resultados:____________________________
Sonambulismo ____
Outros: ____________________________________
Outros: _________________________________
Psicomotricidade
Sem atrasos relevantes a registar ____
Problemas relacionados com a motricidade:
Apatia ____
Inrcia ____
Passividade ____
Agitao ____
Turbulncia ____
Canhotismo ____
Linguagem
Sem atrasos relevantes a registar ____
Alguma vez revelou problemas na linguagem?
No ____ Sim ____ Quais? _________________
ambiente da criana?______________________________________________________________
Comportamento actual: ___________________________________________________________
Comportamentos Socio-afectivos
Actividade ldica:
Brinca s ____
Manifestaes de afecto:
(Sublinhar o que interessa)
Autonomia/dependncia
Agressividade
Indiferena
Interaco positiva
Adequadas
Riso exagerado
Cimes exagerados
Timidez
Choro exagerado
Medos exagerados
Escolaridade
Frequentou o Jardim-de-infncia? Sim Com que idade? ______ Onde? ____________________________
Frequentou outra escola? Sim No
Interaces Familiares
Relao com o Pai: _______________________________________________________________________
Relao com a Me: ______________________________________________________________________
Relao com os irmos: ___________________________________________________________________
Profisso
Local deTrabalho
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Observaes: