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Luna Rodrigues Freitas Silva1

SILVA, L.R.F Conduct disorder: an opportunity for prevention in mental health?. . Interface - Comunic., Saude, Educ., v.15, n.36, p.165-73, jan./mar. 2011.

This article aims to critically analyze the diagnosis of conduct disorder as a possible opportunity for the formulation of prevention strategies in the field of mental health. Considered the most common psychiatric disorder in childhood and a constant concern for family and clinicians, conduct disorder has been understood by some researchers of the psychiatric field as an opportunity for preventive intervention. In order to understand the potential, fragility and the ethical implications of this proposal we analyze the main features, controversies and debates concerning its definition and the peculiarities regarding possible preventive actions. The age of onset of the disorder, the familys psychiatric history, an early diagnosis for preschool children and the differentiation between diagnostic categories applied to antisocial behavior are identified as controversial aspects of the disorder that bring important consequences for possible prevention proposals.

Keywords: Prevention. Psychiatric diagnosis. Conduct disorder.

Este artigo tem como objetivo analisar criticamente o diagnstico de transtorno da conduta como uma possvel oportunidade para a formulao de estratgias de preveno no campo da sade mental. Considerado o transtorno psiquitrico mais frequente na infncia e preocupao constante para familiares e clnicos, o transtorno da conduta vem sendo entendido por alguns pesquisadores do campo psiquitrico como uma oportunidade para a interveno preventiva. Com o intuito de compreendermos as potencialidades, fragilidades e implicaes ticas dessa proposta, analisamos as principais caractersticas, controvrsias e debates em torno de sua definio e as peculiaridades que concernem possveis aes de preveno. A idade de surgimento do transtorno, a histria psiquitrica familiar, a antecipao do diagnstico para crianas em idade pr-escolar e a diferenciao entre categorias diagnsticas aplicadas aos comportamentos antissociais so identificados como aspectos controversos do transtorno que acarretam importantes consequncias para possveis propostas de preveno.

Palavras-chave: Preveno. Diagnstico psiquitrico. Transtorno da conduta.

Elaborado como parte das atividades de doutorado em andamento, com financiamento do CNPq. 1 Doutoranda, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua So Francisco Xavier, 524, pavilho Joo Lyra Filho, 7 andar, blocos D e E. Maracan, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 20.550-900. lunarodrigues@yahoo.com.br
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Transtorno da conduta: uma oportunidade para a preveno em sade mental?

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Introduo
O tema da preveno em sade controverso e parece oscilar constantemente entre o valor do cuidado e o perigo do excesso. De um lado, prticas e propostas preventivas podem ser entendidas como aes de cuidado, inspiradas por uma incontestvel preocupao tica com a dor e o sofrimento humano. Por outro lado, as mesmas prticas de preveno do ensejo a questionamentos sobre os limites da ao dos profissionais de sade, a expanso do domnio mdico sobre a regulao dos corpos e a identificao de condutas sociais como doenas a serem tratadas. Nesse sentido, as prticas preventivas podem ser entendidas no conjunto dos processos de normalizao e medicalizao da vida social (Foucault, 2008, 2001, 1985). No campo psiquitrico, o tema da preveno adquire contornos ainda mais indefinidos e gera discusso. A preveno em psiquiatria um campo marcado por discusses acerca da eficcia teraputica de seus mtodos, dos modelos de explicao da doena mental adotados e da finalidade social de suas prticas (Costa, 2007; Rosenberg, 2006, Dowbiggin, 2003; Serpa Jr., 1998). A discusso em torno da etiologia da doena mental se destaca: a ausncia de explicaes causais consensuais no campo psiquitrico dificulta a formulao de propostas preventivas que adquiram legitimidade e proporcionem acordo nesse domnio. Ainda assim, observamos o aparecimento de propostas de preveno em diversos momentos da histria da psiquiatria e, eventualmente, o tema ressurge no mbito das polticas pblicas e dos estudos clnicos. Atualmente, vm sendo discutidos, no cenrio psiquitrico internacional, alguns possveis nichos para a retomada de propostas preventivas, dentre os quais identificamos os estudos sobre a early psychosis2 e o transtorno da conduta. Neste artigo, pretendemos iniciar uma reflexo sobre a discusso que vem sendo conduzida no campo psiquitrico internacional acerca do transtorno da conduta como possvel nicho para aes preventivas. Trata-se de um tema que pode interessar aos pesquisadores brasileiros, visto: a enorme demanda de cuidados em sade mental na faixa etria infanto-juvenil; as discusses em torno da formulao da poltica de sade voltada para essa populao, e, sobretudo, em funo da controvrsia e dos riscos inerentes ao tema. Nesse contexto, acreditamos que os argumentos apresentados pelos defensores da preveno devem ser analisados de forma cuidadosa e no partidria, at mesmo para informar e qualificar futuras crticas. Nesse momento, iremos nos focar no debate sobre o transtorno da conduta, uma categoria diagnstica utilizada para identificar crianas com comportamentos disruptivos e antissociais.

O transtorno da conduta e as estratgias de preveno

Segundo Bordin e Offord (2000), o transtorno da conduta se caracteriza pela tendncia permanente em apresentar comportamentos socialmente inadequados, que ferem as regras do convvio social e que, eventualmente, transgridem as leis do Estado. Considerado o transtorno psiquitrico mais frequente na infncia e preocupao constante para familiares e clnicos, o transtorno da conduta mais comum no sexo masculino e em crianas acima dos dez anos. O quadro clnico descrito no DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (American Psychiatric Association, 1994) prev 15 tipos de comportamento antissocial, como: perseguio, ameaa ou intimidao dos outros, iniciao de lutas corporais, utilizao de armas que podem ferir os outros, crueldade com as pessoas, crueldade com os animais, prtica de roubo ou assalto
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2 O movimento conhecido como early psychosis constitudo por programas de investigao clnica destinados a intervirem precocemente na apario e no desenvolvimento da psicose. Esses programas tm como objetivo atingirem pacientes que vivem o primeiro surto psictico e pacientes considerados em estado mental de risco ou prpsicticos. Os pesquisadores envolvidos acreditam que, se bemsucedidos, tais programas poderiam reunir evidncia para efetivar a preveno primria dos transtornos mentais (Clarke, OCallaghan, 2003; Liebermn, 2000; McGorry, Nordentoft, Simonsen, 2005; White, Anjun, Schultz, 2006). Pretendemos abordar o tema em trabalhos futuros.

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3 O DSM-IV adota uma abordagem categorial dos transtornos psiquitricos. Segundo Moffitt (2008), evidncias vm sendo reunidas para que, abordagem categorial, se some uma abordagem dimensional de todos os transtornos, que seria capaz de abarcar as diferenas de severidade e incapacidade e favoreceria a compreenso da continuidade da psicopatologia.

Estudos sobre a continuidade da psicopatologia entre a infncia e a vida adulta e maiores discusses so encontradas em Simonoff et al. (2004) e Reef et al. (2009).
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com confrontao da vtima, entre outros. Dentre os 15 critrios listados como comportamento antissocial, a presena de trs nos ltimos 12 meses e um persistente nos ltimos seis meses so suficientes para se diagnosticar o transtorno. Alm da alta prevalncia, o interesse por essa categoria, no que se refere s propostas de preveno, se justifica devido suposio de sua capacidade preditiva referente ao desenvolvimento de outros transtornos psiquitricos. Hodgins et al. (2008) realizaram um estudo no qual sugerem uma associao entre o diagnstico de transtorno da conduta e riscos crescentes de comportamento agressivo, crime e vitimizao. Recentemente, foi sugerido que transtornos de conduta na infncia aumentam o risco para diversos transtornos psiquitricos que se estabelecem na idade adulta, incluindo: fobia, pnico, depresso, uso abusivo de lcool e esquizofrenia, entre outros (Kim-Cohen et al., 2003). Odgers et al. (2007) sugerem associaes ainda mais amplas entre problemas de conduta deflagrados na infncia, que persistem ao longo da vida adulta, e altos riscos para o estabelecimento de doenas e prejuzos sade. Devido a suposies como essas, Harley, Murtagh e Cannon (2008) consideram o transtorno da conduta a maior oportunidade para a preveno no campo psiquitrico. O diagnstico de transtorno da conduta vem sendo analisado e revisado em funo da preparao da prxima edio do Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais, o DSM-V, com previso de concluso em 2013. A nova verso do manual promete trazer inovaes no que se refere: validao biolgica do diagnstico, discusso acerca da continuidade ou descontinuidade da doena entre a infncia e a vida adulta, e ao acrscimo de definies dimensionais, alm das atuais definies categoriais3. Moffitt et al. (2008) avaliam os avanos conquistados nos ltimos anos e delineiam os principais temas do debate, em torno dos quais pairam controvrsias acerca do diagnstico e do manejo do transtorno da conduta. Ainda que as evidncias para a suposio de continuidade entre problemas de conduta na infncia e transtornos psiquitricos na idade adulta, reunidas por tais estudos, sejam controversas mesmo no interior do campo psiquitrico4, a construo dessa hiptese nos interessa porque indica a direo atual das pesquisas e a convergncia de interesses em torno do tema. Com o intuito de se compreenderem as propostas preventivas em voga na psiquiatria contempornea, passaremos anlise das principais caractersticas, controvrsias e debates em torno da definio desse diagnstico e s peculiaridades que fazem com que o mesmo venha sendo percebido como um campo fecundo para aes de preveno. Dentre os temas abordados na literatura recente, destacaremos aqueles que apresentam questes relacionadas ao tema da preveno em sade mental.

A idade de surgimento do transtorno

A idade de surgimento do transtorno da conduta um fator importante para a delimitao de estratgias de tratamento e preveno. No entanto, ao longo das ltimas verses do manual, subtipos definidos em funo da idade foram inseridos e retirados devido falta de evidncia de que abarcavam caractersticas sintomticas dos pacientes, eram teis na clnica e capazes de prever o curso da doena. O DSM-IV distingue dois subtipos de transtorno da conduta: o estabelecido na infncia, no qual o surgimento do transtorno ou de, ao menos, um dos critrios para a sua definio se d antes dos dez anos; e o estabelecido na adolescncia, cuja definio prev a ausncia de qualquer critrio antes dessa idade.
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Segundo Moffitt (2008), o transtorno estabelecido na infncia se caracteriza por: persistncia ao longo dos anos, adversidade psicossocial do quadro familiar, presena de comportamento antissocial parental, alm de dficit cognitivo, baixo QI, hiperatividade, desateno, impulsividade, baixo desempenho escolar e dificuldades de relacionamento com pares. O transtorno surgido na adolescncia, por outro lado, se aproxima mais de comportamentos normativos dessa faixa etria e parece ser influenciado, sobretudo, pela associao com outros jovens que exibem comportamento antissocial e pela busca de status social por meio do comportamento. No que se refere ao curso da doena, alguns estudos, como o de Odgers et al. (2007), sugerem que a diferenciao dos subtipos em funo da idade de surgimento do transtorno capaz de prever o engajamento parental no tratamento e o prognstico da doena. O transtorno iniciado na infncia aumenta o risco para: o surgimento de violncia, condenaes, encarceramento, transtorno de personalidade, outros transtornos mentais e uso abusivo de drogas, alm de diversos comprometimentos sade fsica. O surgimento na adolescncia prev um curso posterior muito mais favorvel, com pouco prejuzo na educao, no trabalho ou na vida familiar do adulto, ainda que o uso abusivo de substncias e o envolvimento em crimes sejam mais prevalentes nesses sujeitos. A idade de surgimento do transtorno parece ser um fator importante para a delimitao do curso da doena, especialmente para a previso de sua continuidade e gravidade. Nesse sentido, crianas que manifestam comportamentos antissociais esto sob risco elevado de desenvolvimento de outros transtornos mentais na vida adulta e de prejuzos diversos a sua vida social, como indicado acima. O aparecimento do transtorno na adolescncia no representa risco elevado para o desenvolvimento de outros transtornos mentais ou grandes prejuzos vida adulta. Por um lado, a no-gravidade do transtorno na adolescncia e a sua proximidade com padres normativos para essa faixa etria sugere que questionemos a pertinncia do diagnstico nesses casos. Por outro lado, de acordo com os estudos citados, o transtorno na infncia pode dar ensejo a intervenes mais especficas. Harley, Murtagh e Cannon (2008) consideram o transtorno da conduta a maior oportunidade da psiquiatria para a preveno (p.929). Segundo os autores, a identificao desses pacientes ainda na infncia, no primeiro contato com o servio de sade mental, no feita de forma consistente, apesar de representar o foco ideal de intervenes teraputicas. No momento em que o sujeito atinge a vida adulta com um longo histrico de condutas antissociais, uma interveno bem-sucedida torna-se extremamente difcil. Harley, Murtagh e Cannon (2008) e Hutchings et al. (2007) sugerem que a interveno precoce no curso da doena, ou mesmo antes do seu desenvolvimento, oferece a melhor perspectiva de alterao do risco de surgimento de condutas antissociais no decorrer da vida adulta. Portanto, antes que o sujeito se torne um adulto para o qual a psiquiatria no tem tratamentos eficazes a oferecer, intervenes preventivas podem ser oferecidas populao infantil. No entanto, a identificao segura das crianas-alvo dessas intervenes e a formulao de aes preventivas eficazes no so de fcil construo. Segundo Moffit (2008), uma preocupao atual dos pesquisadores a diferenciao entre os casos de transtorno surgido na infncia e a ela limitados e os casos que perduram ao longo da vida do sujeito, atravessando a adolescncia e atingindo a vida adulta, para os quais a probabilidade de prejuzos vida do paciente bastante elevada. Estudos sugerem que cerca de metade das crianas diagnosticadas como portadoras do transtorno da conduta no apresentaro comportamentos antissociais na vida adulta. Essas crianas comporiam um amplo grupo de sujeitos que exibem algum tipo de comportamento disruptivo sem que isso se cristalize como uma patologia de longa durao, e nos lembram que problemas de conduta leves e temporrios so no s corriqueiros, mas normativos em crianas saudveis. A identificao da idade de surgimento dos comportamentos antissociais constante na clnica e utilizada como instrumento que informa o prognstico da doena, o risco de violncia e o possvel engajamento no tratamento. No entanto, pesquisadores vm tentando estabelecer, por meio de fatores de risco presentes na infncia, formas de diferenciar os casos de persistncia do transtorno ao longo da vida daqueles limitados infncia (Moffit, 2008). Essas tentativas de se identificarem fatores de risco na infncia que possam indicar se aqueles comportamentos sero limitados a essa fase da vida e, portanto, no indicativos de uma patologia persistente, no foram bem-sucedidas at o momento. Consideramos que tal fato incide diretamente sobre as ambies de construo de aes preventivas. Afinal, a que subgrupo de pacientes essas aes se destinariam? Como identific-los com segurana?
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A considerao da histria psiquitrica familiar da criana ou do adolescente diagnosticado com transtorno da conduta outro fator em discusso, no campo de pesquisas atual, que impacta o tratamento e possveis aes preventivas. O DSM-IV no inclui, nos seus critrios para o diagnstico do transtorno, informaes sobre a histria familiar do paciente. No entanto, no contexto clnico tais informaes so constantemente requeridas e utilizadas no diagnstico diferencial e vm sendo consideradas como um critrio em potencial para o diagnstico de doenas psiquitricas, como a depresso (Moffit, 2008). A incluso de informaes acerca do histrico familiar como critrio para o diagnstico do transtorno da conduta vem sendo pesquisada, e algumas evidncias se destacam no campo. Primeiramente, considera-se a suscetibilidade familiar ao comportamento antissocial como um fator etiolgico central no aparecimento do transtorno, visto que problemas de conduta parecem estar concentrados em determinadas famlias e a histria desse comportamento pode ser um preditor importante de problemas semelhantes nos descendentes. Diversas pesquisas buscam marcadores biolgicos que possam fundamentar os achados comportamentais. No entanto, no h evidncia suficiente no campo que corrobore a hiptese gentica. Por outro lado, a histria psiquitrica familiar de fcil acesso no contexto clnico, sendo uma informao disponvel, inclusive, para estudos epidemiolgicos e de reviso da literatura. Do mesmo modo, pesquisadores vm considerando a presena de um histrico de comportamentos antissociais no diagnstico diferencial entre o transtorno limitado infncia e o transtorno de longa durao, e na formulao de estratgias de tratamento. Segundo essa perspectiva, as famlias nas quais predomina o comportamento antissocial no estabelecem cuidado parental adequado, oferecendo ambientes domsticos caracterizados por abuso fsico, violncia e hostilidade. A tendncia desses estudos associar o comportamento antissocial dos pais e ambientes domsticos desorganizados com o predomnio dos casos de transtorno da conduta surgidos na infncia e de longa durao. Em contraste, a histria psiquitrica familiar no parece estar fortemente associada ao transtorno limitado infncia ou ao transtorno surgido na adolescncia. Hodgins et al. (2008), em seu estudo sobre a associao entre o transtorno da conduta na infncia e nveis elevados de prejuzo na vida adulta de pacientes com transtornos psiquitricos graves, chamam ateno para a continuidade geracional dos comportamentos antissociais. Os autores utilizam as caractersticas do contexto familiar para elaborarem suposies acerca da persistncia do comportamento antissocial em funo do risco a que determinadas crianas esto submetidas. Uma hiptese considerada no estudo identifica as falhas no cuidado parental como o fator que permite que os comportamentos antissociais se ofeream como alternativa para determinadas crianas. Se o comportamento antissocial surgido na infncia persiste e o indivduo atinge a vida adulta com transtornos mentais mais graves, provavelmente ser pouco capaz de proporcionar a seus filhos um ambiente domstico estvel e uma situao familiar adequada. Na sequncia dessa suposio, pode-se prever: um ciclo de cuidados parentais insuficientes, o aparecimento de problemas comportamentais e emocionais nos descendentes dentre os quais os mais comuns so os tpicos do transtorno da conduta -, o futuro desenvolvimento de transtornos mentais graves e um novo ciclo de cuidados parentais insuficientes. Ao destacarem no s o impacto negativo dos problemas de conduta infantis no desenvolvimento de transtornos mentais graves, mas tambm a sua continuidade nas geraes futuras, Hodgins et al. (2008) contribuem para a identificao de crianas e famlias sob alto risco para transtornos mentais e, consequentemente, para a considerao de aes preventivas a elas dirigidas. De fato, os autores finalizam seu artigo enfatizando a necessidade de estudos que possam determinar potenciais alvos para aes preventivas, visto que, segundo sua suposio acerca do ciclo de cuidados parentais insuficientes, a ausncia de intervenes preventivas pode permitir o surgimento de outra gerao de pacientes similares aos que fizeram parte de seu estudo.

O diagnstico de crianas em idade pr-escolar

Um tema em discusso que implica diretamente possveis propostas de preveno se refere aplicao do diagnstico a crianas em idade pr-escolar. O DSM-IV no especifica o aparecimento do
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A histria psiquitrica familiar

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transtorno em crianas em idade pr-escolar, mas indica que o mesmo pode ocorrer em torno dos 5-6 anos, embora seja mais comum o seu surgimento mais tarde. Se o transtorno da conduta teria validade e seria confivel como diagnstico, ao ser aplicado a crianas em idade pr-escolar, um foco de controvrsia no campo dos estudos sobre o comportamento antissocial e nos estudos de reviso do diagnstico para a elaborao do DSM-V. Segundo Moffitti (2008), estudos indicam que os comportamentos antissociais so o principal fator responsvel por encaminhamentos para servios de sade mental de crianas na idade pr-escolar. Alm disso, a presena de comportamento agressivo indicativa de risco para o desenvolvimento e a persistncia de problemas de conduta. De acordo com o entendimento de alguns autores, haveria uma ocorrncia significativa de casos de transtorno nessa idade, ainda que no diagnosticados. Alm da importncia como indicativo de dificuldades naquele perodo do desenvolvimento infantil - o que pode ser suficiente para sugerir a necessidade de algum acompanhamento -, a presena de sintomas em crianas pequenas gera interesse crescente devido possibilidade de ser indicativo de risco para o estabelecimento posterior do transtorno (Keenan et al., 2007). Nesse sentido, a identificao precoce de sinais ou do prprio transtorno da conduta seria objetivo de todo clnico e fundamental para a elaborao de estratgias preventivas. Outra questo que tangencia a possvel aplicao do diagnstico a crianas pr-escolares o acesso ao cuidado em sade mental. No caso da doena mental, a busca por um servio clnico ou por aconselhamento profissional costuma ser adiada por um longo perodo aps o surgimento dos sintomas. Esse perodo, no qual os sintomas esto presentes e h ausncia de cuidado, pode ser penoso para o paciente e gerar prejuzos psicossociais significativos. A compreenso dos sinais iniciais da doena e o estabelecimento de mecanismos que possam monitorar de forma adequada esses pacientes e suas famlias so objetivos importantes do ponto de vista tanto clnico quanto para a formulao de polticas de sade mental. Nesse sentido, ainda que no haja resultados que assegurem a aplicao do diagnstico a crianas to jovens, o tema vem recebendo ateno e reunindo esforos dos interessados no aumento da eficcia dos tratamentos e na promoo de aes preventivas. No entanto, o prprio autor identifica algumas desvantagens nessa aplicao que merecem ser destacadas. A primeira se refere a uma questo frequente no processo de construo dos diagnsticos psiquitricos: a fronteira no facilmente delimitvel entre normalidade e patologia. No caso de crianas na fase pr-escolar, pode-se considerar que a presena de comportamentos agressivos comum e faz parte do desenvolvimento infantil. Mais do que a possibilidade de uma doena mental, a sua presena excessiva pode indicar problemas na relao familiar e ambiental. A segunda questo diz respeito expanso do diagnstico psiquitrico para idades iniciais e a possibilidade de estigmatizao que a acompanha. A aplicao de um critrio diagnstico usualmente utilizado para crianas mais velhas e adolescentes pode favorecer o estabelecimento de tratamentos e intervenes no somente desnecessrias, mas prejudiciais ao desenvolvimento da criana e, especialmente, confiana dos prprios pais em sua capacidade de manejo da situao, diminuindo a probabilidade de que a famlia encontre formas mais eficazes de lidar com as dificuldades das crianas e rotulando desnecessariamente jovens pacientes.

A diferenciao entre os transtornos

A questo da diferenciao entre categorias diagnsticas se aproxima do debate acerca da continuidade ou descontinuidade da psicopatologia. Segundo Moffitt, o DSM-IV organiza os diagnsticos de transtorno desafiador de oposio, transtorno da conduta e transtorno da personalidade antissocial de forma hierrquica e desenvolvimentista, como se eles expressassem, em idades especficas, a mesma desordem de base. Seguindo essa suposio, a organizao hierrquica dos diagnsticos no permite que haja comorbidade entre eles. O diagnstico de transtorno desafiador de oposio precursor do desenvolvimento do transtorno da conduta que, por sua vez, entendido como precursor do transtorno da personalidade antissocial. Essas relaes lgicas e de excluso indicam a suposio de um desenvolvimento dos comportamentos antissociais no qual a severidade dos sintomas aumenta e o carter incapacitante se
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agrava, indicando um prognstico bastante negativo. exatamente a validade preditiva dessas relaes lgicas que interessa aos pesquisadores, ainda que no haja consenso sobre a evoluo e a interseco entre os casos de comportamento disruptivo e as suas diferentes fases ao longo da vida. Como nos mostra Moffitt, estudos de reviso (follow-back) indicam que a maioria das crianas com transtorno da conduta teve sintomas que as diagnosticariam com transtorno desafiador de oposio, e grande parte, ainda que no a totalidade, dos adultos com transtorno da personalidade antissocial passou pelo transtorno da conduta durante a infncia. No entanto, estudos preditivos (follow-foward) indicam que a maioria das crianas com transtorno desafiador de oposio no evolui para o transtorno da conduta, e a maioria das crianas com transtorno da conduta no desenvolve o transtorno da personalidade antissocial. Essa informao fundamental para a construo de hipteses acerca da continuidade da psicopatologia e para as eventuais estratgias preventivas que delas resultem. Novamente, observamos quanto a delimitao precisa da criana-alvo dos esforos preventivos delicada no campo psiquitrico. Pelas relaes descritas acima poderamos inferir que o transtorno da personalidade antissocial indica uma longa histria de comportamentos antissociais desde o incio da vida. Uma linha de argumentao entende que a psicopatologia dos comportamentos antissociais se inicia em idades precoces, atravessa a vida dos sujeitos e, se no houver interveno, evolui para transtornos mais graves (Lynan, 2007). Nesse sentido, os pesquisadores consideram que o grau de continuidade entre os transtornos elevado e, embora afirmem que a hiptese ainda no foi suficientemente estudada, consideram factvel elaborar propostas de preveno em funo do risco de continuidade e agravamento. Por outro lado, supor a continuidade entre sintomas cuja gravidade e impacto na vida do sujeito so to diferenciados exige ateno. Retornamos informao de que a grande maioria das crianas que inicia a vida apresentando comportamentos antissociais no evoluir para o transtorno da personalidade antissocial, ou seja, elas no consolidaro como transtorno os comportamentos inadequados apresentados em idades iniciais. Provavelmente, esses comportamentos, ainda que considerados antissociais, foram normativos no seu desenvolvimento e, em determinado momento, foram substitudos por comportamentos ou reaes ao meio considerados socialmente adequados. Nesse sentido, questionamos os modelos de entendimento da continuidade e da descontinuidade da psicopatologia que so adotados como referncia para tais estudos. No entanto, muitos dos estudos consultados para este trabalho no explicitam que modelo esto adotando ou, de forma mais simples, como supem que se d a continuidade dos quadros psicopatolgicos ao longo da vida.

Consideraes finais
O transtorno da conduta vem sendo entendido, por alguns pesquisadores do campo psiquitrico, como uma oportunidade para a formulao de estratgias de preveno, especialmente em funo do seu entendimento como possvel indicador de risco para o desenvolvimento de transtornos mais graves. Com base em nossos objetivos de pesquisa, que consistem na anlise dos pressupostos e conceitos do que vem se definindo como preveno na psiquiatria atual e na reflexo sobre as implicaes sociais e ticas dessas propostas, neste trabalho nos detemos na considerao do transtorno da conduta como possvel nicho preventivo. No entanto, visto que diversos aspectos do transtorno, fundamentais para a elaborao dessas estratgias, permanecem sob debate, consideramos que a discusso sobre preveno a partir desse diagnstico encontra-se ainda em estgio inicial. Nesse sentido, cabe questionar a delimitao precisa do grupo populacional alvo da preveno. Como identificar a criana para a qual oferecer uma interveno preventiva? Seria aquela que se encaixa nos critrios do transtorno da conduta e cujo prognstico mais negativo, com incio precoce e histria familiar de transtornos psiquitricos? Ou seria a criana cujo prognstico mais positivo e cuja capacidade de se beneficiar de intervenes clnicas precoces seria maior? A que famlias direcionar intervenes preventivas baseadas em capacitao parental para lidar com as dificuldades dos filhos: quelas mais implicadas no tratamento da criana ou s famlias com histrico de transtornos psiquitricos e dificuldades psicossociais mais severas?
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Alm da delimitao da populao-alvo, convm questionarmos o papel da noo de risco na formulao de estratgias preventivas no campo da sade mental. Mais do que um quadro psicopatolgico que demanda intervenes devido aos prejuzos que causa aos indivduos, o destaque dado ao transtorno da conduta nas discusses sobre preveno se deve percepo de seu potencial de risco para o desenvolvimento de outros transtornos mentais. Portanto, a preveno vem sendo delineada em funo da noo de risco, que precisa ser mais bem delimitada. Alm disso, como citado anteriormente, os estudos sobre a relao entre psicopatologia e desenvolvimento esto em curso e, at o momento, no foram capazes de fornecer descries conclusivas acerca do processo de evoluo dos transtornos mentais, o que pe em cheque a viabilidade da aplicao dessa noo para fundamentar ou justificar aes preventivas. No nosso entendimento, enquanto os aspectos citados permanecerem indefinidos, essas aes se caracterizaro mais como atuaes vinculadas a interesses sociais e, portanto, mais prximas das tendncias de normalizao amplamente conhecidas pelos crticos e historiadores da psiquiatria, do que como estratgias clnicas eficazes, confiveis e eticamente responsveis. De todo modo, ainda que avancemos no detalhamento das opes clnicas entendidas como preventivas, se considerarmos que os limites entre normalidade e patologia so necessariamente negociados nas fronteiras entre o campo mdico e as relaes sociais, como nos indicam Rose (2007) e Rosenberg (2006), entre tantos outros, a avaliao sobre benefcios e prejuzos das aes preventivas exige nova rodada de reflexo. Nesse sentido, mais do que uma escolha clnica objetivamente delimitada, a deciso a favor de intervenes preventivas caracteriza-se como uma opo poltica e social e, portanto, suas potencialidades e fragilidades devem ser ampla e cuidadosamente discutidas.

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Palabras clave: Prevencin. Diagnstico psiquitrico. Trastornos de conducta.

Recebido em 03/12/09. Aprovado em 06/12/10.

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