Trastorno por dficit de atencin

por Kenny Arbieto Torres

3.1.- TRASTORNO. Como en el caso anterior, el trmino trastorno es definido muy pocas veces de manera aislada, dado el uso cotidiano que psiclogos clnicos, forenses y especialistas en psiquiatra le dan, se considera que pudo haber pasado como sobreentendido. Para Olortegui (1995) trastorno es de manera general la alteracin o perturbacin de una funcin fsica o psquica. La Real Academia Espaola de la lengua (1988) lo define como la accin y el efecto de trastornar, esto es inquietar, desordenar, perturbar y causar disturbios. La Organizacin Mundial de la Salud (1992) considera que el termino trastorno es muy til pues tolera la ambigedad, evitando los problemas que plantea el utilizar trminos como padecimiento o enfermedad, aunque trastorno no es un trmino muy preciso se utiliza para sealar la presencia de comportamientos o sntomas que producen malestar e interfieren con la actividad del individuo. 3.2.- TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN. Operacionalmente, trastorno por dficit de atencin hace referencia a la alteracin(es) causadas por la deficiencia atencional, es decir, por la carencia, ausencia e insuficiencia de las actividades de orientacin, seleccin, mantenimiento de la atencin, y a su deficiencia en el control y regulacin para con otros procesos. Sin embargo, cabe resaltar que tal deficiencia no se constituye como factor causal nico y exclusivo de los trastornos.

3.3.-

EL

TRASTORNO

POR

DFICIT

DE

ATENCIN

CON

HIPERACTIVIDAD (TDAH). El Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es el cuadro clnico que goza hoy en da de mayor aceptacin y que engloba caractersticas o criterios, algunos de los cuales no son necesariamente consecuencia directa de la ausencia o insuficiencia de la atencin, como es en el caso de los sntomas de hiperactividad o actividad motora excesiva,

aunque la disfuncin de la atencin es considerada como el factor principal causal de este trastorno. Por lo general se ha asumido que el dficit de atencin va acompaado de un exceso en la actividad motora o tambin llamado hiperactividad, o que el dficit de atencin es consecuencia inevitable de la hiperactividad, innovndose posteriormente tal proposicin, pues se demostr que en adolescentes y adultos la actividad motora excesiva decrece ms no el dficit de atencin, de modo tal que se acepta hoy que una persona con dficit en la atencin puede como no presentar cuadros de actividad motora excesiva. Lo cierto es que a pesar de estas propuestas no se llega a un acuerdo en el rea, ya que la mayora de las investigaciones consideran como cuadro nico al trastorno por dficit de atencin (TDA) dando a entender lo implcito del sntoma de la hiperactividad, en el otro extremo, se considera como cuadro nico a la hiperactividad dando a entender lo implcito del sntoma de dficit de atencin o desatencin, algunos autores lo denominan sndromes de dficit de atencin (SDA) o Desordenes de dficit de atencin (DDA), y otros como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), estos trminos son utilizados como sinnimos para referirse a tres sntomas en comn: La falta de atencin, la conducta motora excesiva y la impulsividad, es decir que nos encontramos casi siempre con la presencia del binomio dficit de atencin conducta motora excesiva. Gran parte de las investigaciones sobre atencin se basan en los criterios diagnsticos de este trastorno.

Definicin. Anicama et al. (1997) seala que el trastorno por dficit de atencin se

caracteriza por la falta de atencin, exceso de actividad motora e impulsividad, siendo un problema crnico no vinculado a problemas de retardo, deterioro sensorial, problemas de lenguaje o motor, ni a perturbaciones emocionales severas. La Asociacin Psiquiatrica Americana (1994) presenta el rtulo de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), el cual se caracteriza por ser un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividad impulsividad, cuya presencia se detecta antes de los siete aos de edad, las alteraciones provocadas por los sntomas se presentan

como mnimo en dos ambientes, afectando la actividad social, acadmica y laboral, no pudiendo ser explicados por la presencia de un trastorno mental o en el transcurso de un trastorno de desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico. Por su parte la Organizacin Mundial de la Salud (1992) hace mencin a los trastornos hipercinticos, siendo los rasgos principales el dficit de atencin y la hiperactividad, los que se deben manifestar en ms de una situacin, y que producen relaciones sociales desinhibidas, comportamiento antisocial y baja autoestima.

Subtipos. Teniendo en cuenta la independencia entre las variables dficit de

atencin e hiperactividad impulsividad, se han establecido los siguientes subtipos:

Trastorno

por

dficit

de

atencin

con

hiperactividad, tipo combinado.- El tipo combinado nos indica que deben haber existido por lo menos durante seis meses, seis (o ms) sntomas de desatencin, y seis (o ms) sntomas de hiperactividad impulsividad.

Trastorno

por

dficit

de

atencin

con

hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin.- Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o ms) sntomas de desatencin, pero menos de seis sntomas de hiperactividad impulsividad.

- Trastorno por dficit de atencin, tipo con

predominio de la hiperactividad impulsividad.- Este subtipo se utiliza si han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o ms) sntomas de hiperactividad impulsividad, pero menos de seis sntomas de desatencin. Es necesario indicar que el trastorno por dficit de atencin tipo combinado se puede encontrar en algunas referencias como TDAH, y el trastorno por dficit de atencin del tipo con predominio de la desatencin como TDA. Sin embargo la mayora de autores hacen uso indiferenciado del TDA y TDAH, no llegando a un acuerdo en cuanto a la terminologa.

Criterios diagnsticos.

Si bien es cierto los trastornos por dficit de atencin se pueden desarrollar a cualquier edad, la etapa escolar ha sido en la que mayormente se han centrado los estudios, dada la notoriedad de sus consecuencias, y por una mayor incidencia en dicha poblacin (Anicama, et al, 1997), los criterios diagnsticos para el TDAH de acuerdo al DSM IV lo demuestran as.

1. 1. Desatencin. - A menudo la persona no presta suficiente atencin a los detalles o incurre en errores en sus actividades. - Tiene dificultades en mantener su atencin en tareas o actividades ldicas. - A menudo parece no escuchar. - A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones. - Presenta dificultades para organizar tareas y actividades - Evita tareas que requieran de un esfuerzo mental sostenido - Extrava objetos necesarios para la tarea. - Es descuidado en sus actividades diarias.

2. 2. Hiperactividad.
- Mueve en exceso manos y pies, se mueve en su asiento. - Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas. - Tiene problemas para quedarse quieto, jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. - Acta como impulsado por un motor. - Habla en exceso.

3. 3. Impulsividad.
- Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. - Tiene dificultades para esperar su turno. - Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros. un examen

En Psicologa, considerando que el TDAH es un problema social y comportamental, su deteccin se realizar a travs de psicolgico completo, que implica la aplicacin conjunta de instrumentos que miden el dficit de atencin como parte de una valoracin general.

Se considerar adems la entrevista, la anamnesis, la observacin de conductas, y el conocimiento de los criterios diagnsticos mencionados.

Prevalencia La incidencia estimada del TDAH es de aproximadamente dos

millones de nios, esto es 3 5% de los nios en edad escolar, y se halla con mayor presencia en el sexo masculino que en el femenino en una proporcin que vara entre 4 a 1 y 9 a 1 (Asociacin de Psiquiatra Americana, 1995).

Los resultados de estos estudios tienden a variar, de esta manera, estudios epidemiolgicos realizados en Tennesse revelan que el 4.7% padecen de TDAH del tipo desatento, 3.4% tenan predominio de la hiperactividad y un 4.4% presentaban TDAH del tipo combinado (Wolraich et al. 1996; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). En Alemania se encontr que un 9% presentaba TDAH del tipo desatento, un 3.9 eran hiperactivos, y un 4.8% tenan TDAH del tipo combinado (Baumgaertel et al. 1995; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999), es decir que en ambos grupos predominaba la desatencin Por su parte, Anicama et al. (1997) en un estudio realizado en una zona urbano marginal de Lima pertenecientes a una clase socioeconmica baja, no encontr diferencias por sexo en ningunas de las escalas del EDDA, lo que indica que el dficit de atencin afecta por igual a hombres y a mujeres. Posteriormente realiz un estudio en un grupo de nios de un Centro Educativo de una zona urbano marginal de Lima, a quienes se les aplic la Escala de Desordenes de Dficit de Atencin (EDDA), encontr un 23% de prevalencia del TDAH. Analizando la prevalencia por reas, hall que el 38% de nios tienen problemas de hiperactividad, un 34% presentaba dficit de atencin, y un 20% impulsividad Araujo,1999). Se ha de tener en cuenta que estos datos en relacin con el TDAH varan en funcin de diferentes circunstancias, entre ellas se encuentran el tipo de poblacin que se toma como referencia, el criterio diagnostico y los instrumentos de medida que se usan. (Anicama, Melgar, Lvia, Ortiz, Palacios, Toms y

Etiologa

A pesar que se trata de un trastorno muy frecuente en la infancia, y que desde hace bastante tiempo es objeto de inters por parte de muchos especialistas, hasta la actualidad no se llega a precisar la etiologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Las tendencias actuales de los estudios biolgicos proponen que los nios con TDAH tienen un desbalance bioqumico o niveles bajos de neurotransmisores que controlan el sistema atencional, la cual se debera a una disfuncin o deficiencia en la maduracin cerebral. Para algunos autores el dficit es a nivel de las catecolaminas, por lo que las drogas utilizadas aumentan la cantidad de catecolaminas disponibles en el cerebro (Pichardo 1997). Otros datos sugieren un dficit de dopamina en las regiones crticas del cerebro, lo que afecta la eficiencia con la que el cerebro regula la conducta (Fowler et al. 1992; vase en Anicama et al., 1997), lo que supone una mejora con el consumo de estimulantes como las anfetaminas. Entre otros factores etiolgicos destacan el factor neurolgico, gentico, prenatal, y la influencia del medio ambiente, a pesar que dichos factores han demostrado su influencia en la falta de atencin y la actividad motora excesiva, ninguno de ellos se confirma por separado como responsable nico del trastorno Factores neurolgicos.- A partir del hecho que una lesin cerebral origina determinados efectos que dan lugar a mltiples trastornos psicolgicos y psiquitricos, se ha investigado hasta que punto los nios con dficit de atencin e hiperactividad presentan alteracin cerebral estructural, demostrando que aunque se admite que las alteraciones en la estructura del cerebro originan efectos psicolgicos, estos son inespecficos, las pruebas neurolgicas actuales no permiten an identificar un mal funcionamiento cerebral asociado de manera exclusiva al TDAH (Garca y Magaz, 2000), de modo tal que los nios con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad no tienen sntomas claros de haber sufrido lesiones cerebrales, y los que si presentan dao cerebral constatado, solo un porcentaje de ellos presentan TDAH (Moreno, 1995). As, estudios realizados para determinar la prevalencia del TDAH en una muestra de 99 nios en USA entre 4 y 19 aos de edad que padecan de dao estructural cerebral moderado y severo, hallaron que despus de transcurrido un ao, solo el 20% de ellos cumplieron con los

criterios diagnsticos del TDAH, detectados a travs de entrevistas estructuradas y cuestionarios, estas personas presentaban a su vez un mayor grado de agresin, adversidad psicosocial y labilidad emocional que el grupo que no desarroll el cuadro de TDAH (Gerring, Brady, Chan, Vasa, Grados, Bandeen, Bryan y Denakla, 1998). Factores genticos.- Los estudios tambin apuntan hacia un origen gentico del Trastorno por dficit de atencin, sugerido a partir de los resultados de distintos trabajos desarrollados en familiares de nios que padecan dicho trastorno, los cuales revelan la influencia de factores familiares de riesgo, de tipo gentico. Se sabe por estos estudios que la incidencia de los trastornos de ansiedad, TDAH, conducta antisocial, alcoholismo y trastornos de tipo afectivo son ms comunes en familiares de nios con TDAH. Un estudio realizado en familias negras americanas demostr que el TDAH fue significativamente mayor en parientes de primer grado de nios que padecan el trastorno, adems los familiares de estos nios tuvieron mayor riesgo en desarrollar conductas oposicionistas y desafiantes, adiccin a sustancias, ansiedad, depresin y personalidad antisocial (Sammuel, George, Thornell y Curtis, 1999), resultados similares se obtuvieron de estudios realizados por el Departamento de Psicologa del estado de Michigan en una muestra de nios que cumplan los criterios diagnsticos del TDAH y que haban sido seleccionados de un grupo de nios con desorden antisocial, estos nios tenan madres con mayores episodios de depresin y sntomas de ansiedad, y padres con una historia de TDAH en su infancia (Nigg y Hinshaw, 1998). Otros estudios indican que el alcoholismo de los padres est asociado a una predisposicin creciente en desarrollar TDAH, pero tambin desordenes de conducta y de ansiedad en sus hijos (Kuperman, Schlosses, Steven, Ledraly y Reich, 1999). Lahey (1989) estudi la personalidad de madres biolgicas de 100 nios entre 6 y 13 aos de edad con desrdenes de conducta, 22 de ellos con TDAH, aplicando el Inventario multifactico de Personalidad de Minnesota (MMPI) a las madres, no encontr asociacin significativa con las puntuaciones elevadas del MMPI, concluyendo que en lo que respecta a la personalidad de las madres, no existe relacin significativa alguna con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

Por otro lado Anicama et al. (1999) en un estudio realizado en una zona urbano marginal de Lima en una muestra no clnica de 96 dadas madre hijo, y utilizando las escalas EDDA y la escala UTHA adaptada a dicha zona, no hall asociacin significativa entre los trastornos por dficit de atencin entre padres e hijos Otros autores basados en estudios realizados en gemelos, proponen que existen dos maneras mediante las cuales los factores genticos influyen en el desarrollo del TDAH, a travs de la predisposicin para un retraso en la maduracin, y mediante la formacin del tipo de personalidad (Steffensson, Larsson, Fried, El-Sayed, Rydelins, Lichtenstein, 1999). La influencia gentica viene siendo reforzada por las investigaciones en dicha rea, las cuales estiman la existencia de un gen mayor que explica ms del 99% de la heredabilidad, asumiendo un bajo aporte del componente ambiental a la etiologa del TDAH (Lopera, Palacio, Jimnez, Villegas, Puerta, Pineda, Jimnez y Arcos, 1999). La alteracin gentica propuesta estara en los alelos que codifican las protenas reguladoras de la actividad de los receptores D2 y D4 para la Dopamina, y que activan las enzimas que transforman la dopamina en noradrenalina (Ardila et al., 1997). No obstante la mayora de los especialistas indican que es difcil aislar en todos estos estudios la influencia que ejerce el ambiente familiar y social, por lo que es muy posible que hijos de padres con trastornos psicolgicos muestren mayores problemas porque viven en un ambiente social mucho ms problemtico. Factores Ambientales.- Dado que algunos nios con antecedentes biolgicos y/o genticos no desarrollan problemas de conducta, se ha estudiado la influencia que en la aparicin del TDAH desempean las variables familiares y sociales como el nivel socio econmico, las condiciones de vida y de trabajo de los padres, estilos educativos, recursos materiales y el medio escolar. Los efectos psicolgicos que tiene sobre la familia un nivel socioeconmico desfavorable y circunstancias sociales adversas, as como pautas educativas se relacionan con los problemas de conducta que puedan presentar los nios y adolescentes. Los niveles sociales ms bajos se asocian a normas ms rgidas que destacan la sumisin del

nio a la autoridad de los padres, quienes adoptan mtodos de castigos y premios para el control inmediato del comportamiento del nio; mientras que los medios sociales favorecidos valoran la iniciativa y originalidad, adoptando reglas ms flexibles (Moreno, 1995), de esta manera es que cierto tipo de comportamiento catico puede ser resultado en cierto grado de una crianza catica (Kinsbourne y Kaplan, 1990). Por otro lado, los trastornos psiquitricos de los padres influyen en la aparicin de problemas psicolgicos en los nios, debido a que se alteran negativamente la interaccin padre - hijo, sin embargo y a pesar que nios con TDAH hayan vivido en instituciones habiendo logrado un nivel de adaptacin aceptable, se observa en ellos los sntomas de TDAH, que continan an despus de haber abandonado la institucin (Moreno, 1995), cabe destacar que la carencia de habilidades sociales en el nio, el menosprecio de sus compaeros de clase y un ambiente familiar y escolar desfavorable son factores que intervienen en los problemas de falta de atencin y concentracin que se refleja en un bajo rendimiento escolar (Kirby y Grimley, 1992). Por otro lado Kinsbourne y Kaplan (1990) destacan la influencia de muchos programas de televisin en el dficit de atencin del nio, pues la sucesin de acontecimientos es tan rpida y variada que no permite analizarlos profundamente por lo que los nios hiperactivos pueden permanecer quietos por horas cuando miran la televisin porque no se le exige la generacin de nuevos cursos de pensamiento. Factores prenatales.- Las teoras tambin sugieren que el abuso del alcohol durante el embarazo es responsable del TDAH, problemas de atencin, trastorno de la conducta y retraso psicomotor (Good y Sherry 1984; vase en Moreno, 1995), as como tambin que el hbito de fumar durante el embarazo puede producir anoxia fetal y bajo peso al nacer, que estara relacionado con problemas de hiperactividad, sin embargo dichas complicaciones no afectan por igual a todos los nios prematuros o con bajo peso al nacer, por lo que sera considerado como uno de los factores predisponentes, pues hacen al nio ms vulnerable a la influencia negativa de otras variables ambientales. Finalmente, los factores aqu mencionados pueden interactuar conjuntamente a distintos niveles e intensidad, en tanto que los estudios

se inclinan mayormente a considerar el desbalance bioqumico como causa principal del trastorno, por lo pronto se contina admitiendo la idea que sugiere una etiologa multifactorial, al no identificar un factor causal nico. 3.4.-TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIN EN EL REA CONDUCTUAL. Las alteraciones, perturbaciones o desrdenes asociados al trastorno por dficit de atencin en el rea conductual han sido objeto de diversos estudios de comorbilidad, siendo los problemas o trastornos del comportamiento a los cuales se ha visto ligado en mayor proporcin.

EL TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO

El trastorno del comportamiento ha sido denominado de distintas formas, distintos diversos autores dada describen la sus caractersticas que refleja el utilizando vocablo trminos, ambigedad

trastorno, tenemos los problemas de conducta, trastornos de conducta , trastorno disocial, y conducta antisocial. Los problemas de conducta son comportamientos que difieren de manera significativa de las normas exigidas en el contexto social, se incluye la violacin de los derechos bsicos de los dems, mentiras, destruccin de la propiedad ajena y violencia fsica (Miranda, Rosell y Soriano, 1998), la cual describe la conducta antisocial del nio, pudiendo ser tambin los problemas de conducta del tipo asocial, que hace referencia a los nios tmidos e inhibidos, con comportamientos que lo aslan del grupo (Caldern, 1995). Adems de estas caractersticas, el CIE-10 hace mencin a comportamientos ms graves que la simple maldad infantil, que incluyen grados excesivos de peleas, crueldad con los animales, robo, provocacin de incendio, mentiras reiteradas, fugas de la escuela y del hogar, rabietas, actitud desafiante y desobediencia en un grado intenso, que caracterizan a un nio con trastorno disocial. A pesar que muchos profesionales prefieren separar los problemas de conducta de los trastornos de conducta o trastornos disociales, de acuerdo al nivel de gravedad que se presenta en el nio, en la literatura no se llega a un consenso, estableciendo por lo tanto semejanzas en dichas categoras diagnsticas.

Este trastorno es estudiado basado en el solapamiento existente con el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). Las personas con trastorno de conducta pueden presentar tambin dficit de atencin, sin embargo considerando al TDAH como categora, se presenta junto al trastorno del comportamiento en un 30 50% (Hinshaw 1994; vase en Orjales, 1999; Toms y Bielsa, 1996). Lindfield y Waldman (1990; vase en Miranda, Rosell, Soriano, 1998) sealan que el TDAH con problemas de conducta no estaran provocadas por una deficiencia cognitiva atencional, sino por una deficiencia motivacional relacionada con la tendencia al aburrimiento, tpico de los psicpatas adultos. Una de las caractersticas ms resaltantes en los nios con problemas de conducta es la agresividad, si bien no todos los nios con TDAH tienen un trastorno de conducta, muchos de ellos tienen un mal comportamiento que se refleja por una mayor dificultad para aceptar la autoridad, la necesidad de obtener recompensas inmediatas, el negarse a obedecer y desafiar constantemente a personas que representen autoridad, lo que puede conllevar a un trastorno serio de la conducta (Orjales, 1999), y que segn la Organizacin Mundial de la Salud (1992) corresponde a un trastorno hipercintico disocial. Incluso algunos autores establecen que la relacin entre TDAH y los problemas de conducta es temporal, mientras que la hiperactividad aparece entre los tres y cuatro aos de edad, los sntomas de problemas de conducta se manifiestan alrededor de los seis aos, por lo que es probable que la hiperactividad predisponga al sujeto a desarrollar un trastorno conductual (Barkley et al. 1990; vase en Miranda, Rosell y Soriano, 1998). Kirby y Grimley (1992) afirman que las conductas agresivas mostradas por los nios con trastorno por dficit de atencin y los que presentan problemas de conducta son cualitativamente distintas, mientras que los nios con problemas de conducta presentan agresividad premeditada a base de ira, venganza y disfrute, los nios con trastorno por dficit de atencin realizan actos no premeditados de agresin, sin ninguna fuerte base emocional. Estos actos del nio con TDA se pueden explicar por la necesidad que tiene el nio de llamar la atencin de los adultos, aunque sea a costa de ser castigado, por lo

tanto sus motivaciones para mostrar una conducta de agresin son distintas. Para Orjales (1999) la relacin entre la hiperactividad y delincuencia es poco relevante, pues solo algunos de los nios con TDAH incurren en actos criminales, mientras que los nios hiperactivos y agresivos a la vez tienen sntomas ms graves (desafo y desobediencia) que empiezan antes de ingresar al colegio y su agresividad constituye un predictor importante del comportamiento antisocial. Loney y Millich (1982; vase en Miranda, Rosell y Soriano, 1998) sealan que los hiperactivos pueden considerarse como predispuestos pero incapaces de cumplir con las expectativas del ambiente, sus expresiones de agresividad no indican intencin destructiva deliberada, a diferencia de los nios agresivos que son capaces pero no tienen una buena predisposicin para cumplir con las demandas del ambiente, mientras que los nios hiperactivos agresivos, (es decir los que presentan la comorbilidad) no parecen ni dispuestos ni capaces de ajustarse a las demandas externas. Todo ello parece indicar que el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un factor que pronostica la continuidad de la conducta antisocial del nio en la edad adulta, que con frecuencia acaban en un abuso del consumo de alcohol y droga, actividad sexual precoz, expulsiones del colegio y delincuencia (Sibl, Bielsa y Toms, 2001). 3.5.TRASTORNO APRENDIZAJE. Los problemas de aprendizaje estn referidos a la dificultad en seguir normalmente la educacin escolar o preescolar, lo cual se manifiesta en un rendimiento insuficiente en la mayora de tareas escolares, as como lentitud para seguir el ritmo de trabajo de los compaeros de clase. Estos problemas son causados por inmadurez escolar, deficiencias sensoriales (visuales, auditivas o motoras), retardo o lentitud para intelectual, aprender y perturbaciones emocionales, falta de motivacin POR DFICIT DE ATENCIN EN EL REA DE

mtodos inadecuados de enseanza, estas causas en su mayora son externas al sujeto (Bravo, 1991). Si bien las causas del TDAH difieren de la de los problemas de aprendizaje anteriormente mencionados, los sntomas que presente el nio con TDAH dificultarn su aprendizaje, es decir, tendr problemas

para aprender y para rendir de acuerdo a su capacidad, ya que con la atencin los contenidos se asimilan mejor, se arraigan ms en la memoria y se producen asociaciones con otros contenidos ya aprendidos, su carencia o debilidad producir naturalmente que se escape los conocimientos a los alumnos (Gallego, 1997). . Algunos estudios sealaron que entre el 60 80% de nios con hiperactividad infantil tenan problemas acadmicos importantes (Barkley 1982; vase en Orjales, 1999). Se da el caso que algunos nios fallan en sus tareas escolares porque son demasiados impulsivos, es decir tienen un dficit en la capacidad de inhibicin de respuestas, en estos nios el tiempo de latencia de respuesta es menor, cometen errores pues eligen y toman decisiones sin un examen previo de la situacin (Gorstegui, 1997), aunque su equipo intelectual sea adecuado, son inmaduros en lo que respecta a la intensidad y duracin de su concentracin, y en su habilidad para mantener un foco de atencin en la tarea que se le presenta, teniendo una atencin sub enfocada (Kinsbourne y Kaplan, 1990). Sin embargo, otro grupo de nios fallan en sus tareas escolares porque son demasiado compulsivos y tienen una atencin sobreexclusiva. Ross (1995) seala que la atencin sobreexclusiva es la tendencia que tiene el nio de concentrarse solo en un aspecto de un estmulo de un ambiente complejo, dicho de otro modo, se concentran tanto tiempo en una porcin de trabajo que en total no aprenden lo suficiente. Kinsbourne y Kaplan (1990) designan a esta dificultad como atencin superenfocada. Genovard, Gotzens y Montan (1987) resaltan el valor de la instruccin como uno de los factores que determina la atencin en el contexto del aprendizaje, y lo considera como el primero de los actos direccionales del aprendizaje humano. Al respecto, Pineda (1996) en una investigacin exploratoria realizada en 20 nios entre siete u ocho aos de edad, seleccionados de una consulta privada en la ciudad de Medelln, que reunan los criterios para el TDAH, y a quienes se les aplic una evaluacin neuropsicolgica mdica, encontr que estos nios tenan ms alteraciones en la funcin ejecutiva de las pruebas cuando eran guiadas a travs de la funcin reguladora del lenguaje (Prueba de fluidez fonolgica FAS e ndice de la organizacin de la memoria verbal inmediata IOM), y adicionalmente solo el 25% tena alteraciones en la funcin ejecutiva

cuando eran guiadas perceptualmente (Prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin WSCT), lo que confirma la dificultad en estos nios de seguir y comprender las instrucciones verbales. Otros estudios han comprobado que los escolares con dficit de atencin tienen una ausencia o reduccin de verbalizaciones internas, que es una de las ms importantes estrategias para la regulacin de la conducta. La ausencia de atencin sostenida, los cambios atencionales frecuentes y la escasa calidad atencional constituyen la principal explicacin de que no se adquieran hbitos y destrezas cognitivas, lo que explica tambin las deficiencias en la memoria, sin necesidad de predisponer una alteracin en estos procesos (Garca y Magaz, 2000). Para Orjales (1999), los nios que presentan un trastorno por dficit de atencin e hiperactividad tienen dificultades en su rendimiento escolar porque son dependientes del campo, poco analticos y no organizan la informacin, carecen de flexibilidad cognitiva impulsiva. Lo cierto es que generalmente los nios con TDAH presentan un rendimiento escolar insatisfactorio, vale decir que su rendimiento puede ser lo suficiente como para aprobar un curso, pero no es lo esperado de acuerdo con su capacidad intelectual. El bajo rendimiento escolar puede pasar desapercibido en nios de los primeros aos de la educacin primaria, siendo ms notorio en los aos superiores, mientras que este problema se ve compensado en nios con TDAH con capacidad intelectual superior, manteniendo un rendimiento escolar promedio, pero inferior a su capacidad.. y trabajan de forma

Los

Dificultades en la comprensin y fluidez lectora. que presentan TDAH, pueden tener dificultades de

nios

integracin del lenguaje, estos nios al igual que los nios que tienen trastorno especfico del aprendizaje de la lectura presentan un CI verbal inferior. Estos dos grupos de nios tienen un nivel bajo de lectura por razones muy diferentes, los autores coinciden en que los estudiantes con deficiencias en el aprendizaje experimentan problemas bsicos en el procesamiento de la informacin verbal, causado por un dficit en la discriminacin fonolgica y por la dificultad para establecer y acceder a

los cdigos fonolgicos, lo que interfiere

con el funcionamiento de la

memoria de trabajo que juega un papel fundamental en el proceso de comprensin. Estos nios son ms proclives a esforzarse en la aplicacin de estrategias, su dficit es en el recuerdo atribuible a problemas bsicos en el procesamiento verbal. Por el contrario las dificultades en lectura en nios con TDAH se dan por su falta de atencin e impulsividad. Miranda, Garca y Jara (2001) en un estudio exploratorio realizado con 36 nios, 12 del grupo control, 12 con TDAH con predominio de la inatencin y 12 con TDAH combinado, a quienes se le valor el rendimiento lector, hall que los nios que presentaba TDAH del tipo combinado mostraron un rendimiento lector significativamente ms bajo que el grupo normal; adems, nios en los que predominaba la inatencin presentaron un porcentaje ms elevado de problemas relacionados con la velocidad y la comprensin lectora que los otros grupos. Estos nios saben lo que deberan hacer en una situacin de estudio, tienen la capacidad de utilizar estrategias, pero no le dedican esfuerzo. Miranda et al (1998) precisa que el dficit es en la autorregulacin y motivacin, estos chicos realizan bien actividades de memoria cuando los materiales estn altamente estructurados y no se les exige que elaboren estrategias de organizacin. Orjales (1999) seala las caractersticas del nio con TDAH que tiene problemas de lectura: - Estos nios cometen frecuentes omisiones en la lectura, omiten palabras o letras y sustituyen unas letras por otras. - Su comprensin lectora es deficiente, tienen dificultades en la comprensin de textos largos a pesar de no tener puntuaciones bajas en vocabulario. Dada su impulsividad y los problemas de atencin es que omiten palabras e interpretan mal el contenido de la lectura. De esta manera en la comprensin de instrucciones escritas, el nio realiza la tarea en funcin de la informacin que ha logrado retener, considerando solo algunas variables en la ejecucin de tareas.

Dificultades en el clculo y en matemticas.

Zentall, Smith, lee y Wieczorek (1994) compararon un grupo de 107 estudiantes con hiperactividad y 125 estudiantes sin trastorno aparente entre 7 y 14 aos de edad, encontrando en los estudiantes

hiperactivos otro grupo.

bajas

habilidades

en

la

adquisicin

de

conceptos

matemticos, clculos aritmticos y resolucin de problemas que en el Al respecto Marshall, Schafer, O`Donnell, Elliott y Handwerk (1999) realizaron un estudio en 40 estudiantes de educacin primaria para determinar la relacin entre el dficit acadmico especfico y los subtipos especficos del TDAH, los resultados apoyan la hiptesis que el sub tipo inatento ejerce un efecto pernicioso en la adquisicin de habilidades de clculo y aritmtica. Orjales (1999) seala que los problemas de aritmtica en el nio con TDAH pueden deberse a: - Dificultad de pasar del pensamiento concreto al pensamiento abstracto, estos nios realizan clculos mentales con cifras sencillas o cuando los clculos matemticos se basan principalmente en la memoria o la automatizacin, no pudiendo mantener la concentracin de la atencin en cuentas de varias cifras. Sin embargo solucionan problemas matemticos con mayor facilidad cuando se les ensea a representar grficamente su resolucin. Otros nios con TDAH, a pesar de tener una buena capacidad de abstraccin cometen errores debido a su impulsividad, leen demasiado rpido la informacin obviando datos relevantes para la comprensin del problema. los mismos o mediante dibujos para su mejor comprensin, los cuales reducen el nivel de abstraccin necesario para

Dificultades en la escritura.

Si bien es cierto, los nios con dficit de atencin pueden tener respuestas impulsivas, necesitarn ms tiempo para dar una respuesta motriz adecuada ante la aparicin de un estmulo. Los nios que presentan dficit de atencin e hiperactividad suelen tener dificultades en el control fino de sus movimientos, no porque tengan deficiencia alguna en las reas de control motriz del cerebro y cerebelo, sino porque no ponen la suficiente atencin en la regulacin de sus movimientos, estos nios no han desarrollado la habilidad de realizar movimientos lentos y controlados, son torpes para ensartar, modelar con plastilina, colorear de forma controlada, abrochas botones pequeos,

anudar el pasador del zapato, las cuales son habilidades pre requisito para el control y manejo del lpiz y la adquisicin de la escritura, como consecuencia, su letra es desorganizada, excesivamente grande o pequea (Orjales, 1999), y esto dificulta su adaptacin escolar dado que no ponen suficiente atencin en la regulacin de sus movimientos. Ahora bien, en la literatura tambin se hace mencin a las dificultades especficas del aprendizaje o trastornos del aprendizaje, que son alteraciones significativas en la adquisicin y uso de la comprensin y expresin del lenguaje, escritura y razonamiento matemtico, se puede presentar en los diferentes niveles de enseanza y de acuerdo a las materias escolares. Las dificultades especficas de aprendizaje dependen de la maduracin psquica y neurolgica del nio, en ausencia de alteraciones sensoriales o motoras graves, privacin cultural, problemas emocionales, retraso intelectual, sus causas corresponden ms al sujeto que a la situacin (Bravo, 1991). Por otro lado La Organizacin Mundial de la Salud (1992) considera que los trastornos especficos del aprendizaje estn relacionados con la maduracin biolgica, pero tambin interacta con factores no biolgicos como oportunidades para aprender y calidad de enseanza, no existiendo un consenso en cuanto a su etiologa. Lyon (1996; vase en Anicama et al., 1997b) considera que aproximadamente el 5% de todos los estudiantes de escuelas pblicas son identificados con problemas de aprendizaje lo que incluye reas como lectura, lenguaje y matemticas. Algunos estudios sealaron que el 80% de nios hiperactivos a los 11 aos de edad experimentaban dificultades en reas de lectura, ortografa y aritmtica (Anderson 1987; vase en Miranda et al., 1998). Sin embargo el grado de solapamiento entre el dficit de atencin y los problemas de aprendizaje es variable, por lo que los informes de investigacin aportan datos distintos, lo que es debido a las diferencias en los criterios de seleccin de muestras, procedimientos de muestreo, el grado de acuerdo o desacuerdo entre padres, maestros y clnicos, y la falta de consenso para definir a los trastornos de atencin as como las dificultades en el aprendizaje (Miranda et al., 1998). Al respecto, los estudios sugieren una asociacin entre los sntomas del trastorno por dficit de atencin y los problemas especficos de

Aprendizaje que los sitan en un 20% ( Frick 1991; vase en Miranda et al.,1998) o entre un 20 25% (Toms y bielsa, 1996). Cabe resaltar que es difcil establecer la prevalencia de los trastornos especficos del aprendizaje, ya que los estudios se llevan a cabo sin la debida separacin de los trastornos especficos de la lectura, escritura y clculo (Asociacin de psiquiatra Americana, 1995), consecuentemente, los estudios que determinen la presencia de TDAH con cada uno de los trastornos especficos del aprendizaje tendrn resultados inespecficos y variados. Las dificultades especficas del aprendizaje y el TDAH tienden a tener factores etiolgicos similares como predisposiciones hereditarias, factores prenatales, retrasos madurativos, sin embargo el curso de ambos es distinto, ya que los nios con TDAH y los que presentan TDAH ms dificultades en el aprendizaje son ms impulsivos, trabajan peor en forma independiente, cometen ms errores cuando se les exige rapidez y son en apariencia ms agresivos que los nios que solo presentan dificultades en el aprendizaje (Miranda, Rosell y Soriano, 1998), a pesar que en ambos casos el trastorno conlleve a un bajo rendimiento acadmico. Finalmente, los estudiantes con dficit de atencin y con conducta motora excesiva pueden experimentar dificultades especficas para los aprendizajes, pero no todos los nios con TDAH lo padecen. El TDAH no es causa sino uno de los factores que agudizaran ms el curso de los problemas especficos del aprendizaje en las personas que lo padecen. La mayora de nios que presentan TDAH y dificultades en el aprendizaje presentan un bajo rendimiento escolar, deficiencias en el procesamiento de informacin as como dificultades para desplegar esfuerzo en alguna tarea (Miranda et al, 1998). 3.6.TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN EN EL REA DE PERSONALIDAD La personalidad es un patrn o modelo de conducta profundamente fijado que cada persona desarrolla consciente e inconscientemente como un estilo de vida o manera de ser para adaptarse a su ambiente (Olrtegui, 1995): Acerca de la personalidad se han desarrollado un sinnmero de estudios y teoras, todas ellas concluyen en enfocar al hombre como una totalidad indiferenciada.

Los trastornos

desarrollados en el rea de personalidad no

constituyen propiamente enfermedades mentales, sino formas extremas e inadaptadas de personalidad que tienden a ser duraderas y describen la conducta habitual del individuo. Se desarrolla en sujetos normales con capacidad de raciocinio y con un claro contacto directo con la realidad (Echebura, 1996). Si bien es cierto, la personalidad del adulto se perfila desde la infancia, existen variables que predisponen a desarrollar determinadas caractersticas o rasgos en la personalidad como el Trastorno por Dficit de Atencin, los problemas de conducta, etc. Los diversos estudios indican que de los nios con TDAH que no han recibido ningn tipo de tratamiento o recibieron tratamientos irregulares e incompletos, el 40% de ellos continan exhibiendo los sntomas del trastorno en la edad adulta, y puede estar acompaado por una variedad de dificultades sociales y emocionales (Cantwell 1994; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). Aunque las manifestaciones de la actividad motora excesiva disminuyen, ms no as el dficit de atencin, lo cual perturba el rendimiento acadmico, de modo tal que solo el 20% de adultos con una historia de TDAH siguen estudiando a la edad de los 21 aos, en contraposicin con el 50% de los sujetos sin TDAH (Weiss y Hechtman 1993; vase en Miranda et al., 1998). Existe en la persona adulta con TDAH y con antecedentes de problemas de conducta un mayor riesgo a desarrollar conductas delictivas y a tener problemas con la ley. Adems de ello presentan inestabilidad en el matrimonio, constantes separaciones y divorcios (Sibel, Bielsa y Toms, 1998), la presencia de desorganizacin continua tiene su impacto en el trabajo, la falta de concentracin conduce a las personas a cambios frecuentes de actividad, pasando de un trabajo a otro, a algunos se les hace difcil encontrar y mantenerse en su puesto de trabajo (Sabat, Bassas y Quiles, 1999), se aprecia en la mayora de ellos una escasa integracin familiar y social. Algunos adultos con TDAH estn en constante movimiento, juegan con los lapiceros, hojas de papel, mueven manos y pies estando sentados o en una reunin. Se aburren fcilmente, pasados los 15 minutos del tiempo en que empezaron un proyecto o un nuevo trabajo, se entusiasman por algo nuevo y pierden fcilmente el inters. Presentan baja tolerancia a la frustracin, el no completar sus proyectos les genera

estrs. Las constantes frustraciones y fracasos contribuyen a un declive en su autoestima, por lo que evitan nuevas situaciones que lo comprometan por miedo al fracaso. (Bayley, 2001). Aunque cabe sealar que se puede encontrar adultos con TDAH en muchos de los oficios y profesiones, relacionado con las virtudes que paradjicamente presentan, como la imaginacin y fantasa, viveza de respuesta, aparente simpata y sensacin de persona servicial, capacidad para memorizar ms no tanto para analizar, muchos de ellos eligen trabajos que le dan libertad para moverse y liberar excesos de energa como los deportes, trabajos de campo, etc. (Pascual, 1999). Adems de estas caractersticas, Weiss, Hechtman y Weiss (1999) ponen de manifiesto los siguientes rasgos del adulto con TDAH:

- - Son impacientes despus de unos minutos de inactividad, tienen

poca capacidad para relajarse y concentrarse, presentan rasgos de ansiedad e imposibilidad en persistir en actividades sedentarias.

- - El adulto con TDAH tiene poca habilidad para mantener

conversaciones dada su distraibilidad, parecen no escuchar por lo que cambian constantemente de temas de conversacin, prestan atencin solo a pequeos fragmentos.

- - Presentan frecuentes olvidos, a menudo pierden y extravan objetos,

olvidan citas, planes, las llaves de la casa o del auto, la billetera, etc.

- - Labilidad emocional, que se manifiesta en cambios de humor

impredecibles, de normal a depresin o euforia, los cambios de humor pueden durar horas e incluso das.

- - Pueden tener periodos transitorios de prdida de control, son

provocados fcilmente, dicho problema interfiere en las relaciones interpersonales, presentan tambin sentimientos de furia, confusin y estados de ansiedad y depresin.

- - Con frecuencia hablan antes de pensar bien en algo, interrumpen

conversaciones de otros, suelen ser impulsivos, por ejemplo mientras conducen o al realizar compras, toman decisiones rpidas sin reflexionar muchas veces en las consecuencias de las mismas. Adems de estas caractersticas, en el 30% de nios que fueron diagnosticados como TDAH y que estuvieron ajenos a un tratamiento, aparecen consecuencias de deterioro de su desarrollo, es decir

desarrollan otras patologas asociadas ms serias como alcoholismo, drogadiccin y rasgos de personalidad antisocial (Cantwell 1994; vase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). Estudios de seguimiento como los realizados por Mannuzza, Klein, Bessler y Malley (1998) del New York State Psychiatric Institute, dept. of clinical Psichology en una muestra de 73 jvenes de 24 aos de edad, ponen de manifiesto que si bien el nmero de sujetos con sndrome de dficit de atencin es inferior en la edad adulta que en la niez, los problemas aumentan, pues estas personas tienen tendencia a presentar comportamiento antisocial y a relacionarse con las drogas. Estudios similares se llevaron a cabo en 149 adultos de 37 aos de edad, todos ellos diagnosticados con TDAH, se encontr que el 56% de los adultos presentaron TDAH del tipo combinado, que es la clasificacin ms comn, y que los hombres tuvieron los ms altos niveles de trastorno de conducta, conducta antisocial, dependencia al alcohol y las drogas, mientras que las mujeres presentaron niveles ms altos de depresin, bulimia nerviosa y fobias simples. Adems en los adultos con TDAH predominaban ms en la actualidad los sntomas de falta de atencin, dificultad para seguir instrucciones en tareas o trabajos y con frecuencia abandono de sus actividades (Millstein, Wilens, Biederman y Spencer 1998). Arcia y Conners (1998) examinaron a 280 hombres y 80 mujeres entre 5 y 60 aos de edad, quienes presentaban los sntomas del TDAH. Estos autores hallaron diferencias significativas por sexo en el grupo de adolescentes y adultos respecto a la percepcin de sus sntomas, valorados a travs de escalas de autoreporte. En comparacin con los hombres, las mujeres con adultas y y adolescentes mayores para se perciban de su negativamente, concentracin, depresin adems menores cualidades, problemas controlar

impaciencia,

dificultades

temperamento, inseguridad de si mismas, problemas de ansiedad y y con un mayor conflicto con sus familias. Confirmando que los sntomas de Ansiedad, Depresin y problemas

emocionales tienden a ser ms frecuentes en mujeres que en varones. Otros autores consideran que el dficit de atencin asociado con conductas de hiperactividad y problemas de conducta en la infancia,

conllevan a desarrollar conductas antisociales, pero no el TDAH por s solo (Buenda, 1996). Pascual (1999) considera que las caractersticas que describen a los sujetos con TDAH que se hacen adictos al alcohol y drogas y llegan a ser delincuentes comunes, pertenecen a clases sociales bajas; mientras que en los sujetos de clase alta, su nivel econmico es lo que les facilita el acceso temprano a las drogas por su afn de probarlo todo, suele ser comn en ellos el considerar al sexo, raza y condicin social como signos diferenciales favorables con el fin de establecer distancias con otros para compensar su inseguridad. Estas caractersticas mencionadas corresponden al tipo de personalidad antisocial, pero tambin se ha puesto atencin en la conducta tendiente de los nios con TDAH en llamar la atencin de los adultos, aunque sea para recibir una reprimenda o castigo, y relacionarlos con los rasgos histrinicos e inmaduros de la personalidad. Para Pascual (1999) los adultos con una historia de TDAH raras veces presentan depresin autntica, si lo hacen es porque tienden a teatralizar, en el caso de las mujeres, estas estn ms pendientes de la impresin de simpata y belleza que deban irradiar al exterior que en llevar una vida afectiva y de pareja profunda. Tienden a perder el equilibrio en el gasto para timidez cubrir y sus necesidades bsicas, no son inmaduras, expresan coquetera, buscando pasar

desapercibidas y llamar la atencin para as incrementar su autoestima, sin embargo reaccionan con impulsividad y desinhibicin total ante el menosprecio, dado su escaso sentido del ridculo. Sin embargo, hace falta una mayor cantidad de estudios que confirmen la relacin del dficit de atencin y la hiperactividad con personalidades histrinicas e inmaduras. Lo cierto es que existe una predisposicin y riesgo a desarrollar caractersticas antisociales en la edad adulta y personalidad antisocial, as como deterioro familiar, social, laboral, por lo que es til la deteccin y tratamiento del dficit de atencin y la hiperactividad desde tempranas pocas de la vida del individuo Kenny Arbieto Torres. Psicologogo