Curso de Electrocardiograma

Cardiologa Extrahospitalaria
Este Curso de Electrocardiografa Elemental est dirigido a mdicos del mbito de la Atencin Primaria de Salud. Tal como refleja el ttulo del Curso, el objetivo del mismo es hacer llegar al mdico de Atencin Primaria un material sencillo y, a la vez, til para una fcil interpretacin del electrocardiograma de aquellas patologas cardiacas a las que, diariamente, tiene que enfrentarse.
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Prctica
Inicialmente se ha concebido en 5 clases de dos horas de duracin cada una, repartidas del siguiente modo: * Clase Terica, de 90 minutos de duracin * Clase Prctica, de 30 minutos de duracin En las clases tericas se impartirn los conocimientos bsicos de cada una de las 5 materias del Curso, mientras que en las clases prcticas se utilizarn registros electrocardiogrficos de ejemplo, recogidos de pacientes reales, para que los alumnos puedan realizar sus interpretaciones electrocardiogrficas. Al final de este manual se recogen todos los electrocardiogramas de ejemplos para la realizacin de las clases prcticas.
Generalidades Crecimientos Auriculares y Ventriculares Bloqueos y Hemibloqueos Isquemia/Lesin/Necrosis Arritmias
Las 5 lecciones en las que se ha dividido el curso son: 1. Generalidades de Electrocardiografa 2. Crecimientos Auriculares y Ventriculares 3. Bloqueos y Hemibloqueos 4. Isquemia, Lesin y Necrosis Miocrdicas 5. Arritmias Cardiacas
Cavidades cardacas
A.I. A.D.
V.I. V.D.
El corazn est dividido internamente en 4 cavidades: dos cavidades superiores o aurculas y dos cavidades inferiores o ventrculos. La sstole auricular contribuye al llenado ventricular merced al paso de la sangre a travs de las vlvulas auriculoventriculares: Vlvula Tricspide, en el lado derecho, y Vlvula Mitral en el lado izquierdo. A su vez, la sstole ventricular derecha enva la sangre a travs de la vlvula Pulmonar hacia los pulmones, mientras que la sstole ventricular izquierda impulsa la corriente sangunea hacia la circulacin general a travs de la vlvula Artica.
Las Clulas cardacas. El miocardio.
CLULAS MIOCRDICAS El corazn est constituido por dos tipos celulares: Clulas miocrdicas Clulas especficas Las clulas miocrdicas son responsables de la contraccin cardaca. Se trata de clulas musculares estriadas y presentan en su interior una unidad estructural denominada sarcmero. En una miofibrilla existen numerosos sarcmeros orientados en sentido longitudinal, separados entre s por las bandas Z. En el interior del sarcmero se encuentran las protenas contrctiles actina y miosina, cuya activacin induce la contraccin de la clula miocrdica.
Las Clulas cardacas. El sistema especfico (I).
Ndulo Sinusal Haz de His Ndulo A-V Rama Izquierda Haz de His Rama Derecha Haz de His Purkinje
CELULAS DEL SISTEMA ESPECIFICO Las clulas especficas son las responsables de la formacin y conduccin de los estmulos elctricos. Se hallan distribuidas por todo el corazn y estructuralmente presentan una escasa o nula estriacin al microscopio. Las clulas del sistema especfico tienen tres propiedades electrofisiolgicas: Automatismo: capacidad para generar estmulos elctricos Excitabilidad: capacidad de responder a un estmulo elctrico eficaz Conductibilidad: capacidad de transmitir el estmulo elctrico a clulas vecinas. El sistema especfico o de excitoconduccin est constituido por: Ndulo sinusal Ndulo Auriculo-Ventricular (AV) Haz de Hiss Fibras de Purkinje
Las Clulas cardacas. El sistema especfico (II).
Ndulo Sinusal
Haz Thorel Haz Wenckebach Haz Bachman
Ndulo sinusal Es una estructura subendocrdica localizada en la regin del "sulcus terminalis", que se extiende entre la aurcula derecha y la vena cava superior. Tiene forma alargada, en coma, y seccin triangular, de 4-6 mm de largo, de 2-3 mm de ancho y 1 mm de grosor. Esta irrigado por la arteria del nodo, que proviene de la arteria coronaria derecha, en un 60 % de los casos, o de la izquierda en el resto. Hay dos tipos de clulas sinusales: las clulas P y T. En la parte central del nodo estn las clulas P, principales o marcapasos. Son las que poseen la caracterstica del automatismo, esto es, la capacidad de despolarizarse rtmica y espontneamente. La inervacin del ndulo sinusal es abundante, tanto simptica como parasimptica. Vas internodales Thorel, a principios de siglo, sugiere la existencia de haces de tejido especfico de conduccin que uniran el nodo sinusal con el aurculo-ventricular (AV). James, en 1963, considera la existencia de tres haces principales: haz anterior, que llamamos de Bachman; haz medio, o de Wenckebach, y haz posterior, o de Thorel. Sus nombres corresponden a los autores que ms los han estudiado y descrito. Sin embargo, trabajos posteriores tienden a considerar que existen ciertos grados de conduccin preferencial, pero debida a la especial distribucin de la musculatura auricular, y no a estas vas de tejido especfico.
Las Clulas cardacas. El sistema especfico (III).
Rama Izquierda Haz de His Divisin Posterior
Ndulo A-V
Rama Derecha Haz de His
Rama Izquierda Haz de His Divisin Anterior
Ndulo Aurculo-Ventricular Es una estructura reticular de lmites poco precisos, situada en la parte derecha del tabique interauricular, en una zona limitada por el seno coronario y la vlvula tricspide. Haz de His El haz de Hiss puede ser dividido en dos partes, la zona penetrante, que perfora el trgono fibroso y entra en el nodo compacto, y la zona "ramificante", desde el punto en que se emiten las primeras fibras hasta el lugar en que se contina con la rama derecha. Rama derecha:Contina el haz de His y pueden distinguirse tres segmentos: subendocrdica, intramiocrdica y arqueada. La primera se dispone en el subendocardio septal derecho, la segunda se sumerge en l y la tercera finaliza en el msculo papilar anterior derecho. All se distribuye en la fina red de Purkinje, en tres grupos principales: anterior, medio y posterior. Rama izquierda:Las fibras especficas de la rama izquierda son de mayor tamao que las miocrdicas, ms plidas y con menos miofibrillas. A nivel del tercio medio del tabique da origen a sus divisiones anterior y posterior. La subdivisin anterior guarda relacin en su comienzo con la rama derecha, por lo que es frecuente que si se lesiona, lo haga junto a ella. La subdivisin posterior tiene doble irrigacin, es ms gruesa que la anterior y por su situacin en el tracto de entrada del ventrculo izquierdo, la hacen mucho menos vulnerable que la rama anterior. Fibras de Purkinje Nacen de las ramas del haz de hiss y transmiten el estmulo elctrico a la mayora de las clulas musculares miocrdicas.
Actividad elctrica cardaca
+ + + + + + + + + +
- - - - - - - - - - - - - - + + + + + + + + + +
Clula en reposo
La actividad celular cardiaca incluye fenmenos elctricos que desencadenan y controlan el mecanismo contrctil intracelular. La membrana de la clula cardiaca o sarcolema, al igual que la de cualquier tejido excitable, est polarizada en reposo, esto es, tiene diferentes campos elctricos a uno y otro lado de la misma. El sarcolema est constituido esencialmente por una doble capa de fosfolpidos que se comporta como un aislante elctricamente perfecto. En su interior posee gran variedad de protenas que se extienden como estructuras moleculares complejas a travs de las que los iones pueden pasar de forma ms o menos selectiva: son los denominados "canales inicos". Como en el medio lquido las corrientes elctricas son vehiculizadas por iones, esos canales inicos permitirn el paso de corriente elctrica a travs de las membranas.
Actividad elctrica cardaca K+
Na+
Na+
Cl- Ca++
+ + + + + + + + + +
- -- -+ - - - - A - K- - - - - ClCa++
+ + + + + + + + + +
Clula en reposo
Distribucin inica durante la distole. En estado de reposo, el exterior celular es positivo, debido principalmente a una elevada concentracin de iones con carga positiva: Sodio (Na+) y Calcio (Ca++). Por el contrario, en el interior predomina la negatividad debido a la presencia de gran cantidad de aniones orgnicos no difusibles (A-) derivados del metabolismo celular (c. Asprtico, Glutmico, etc), que contrarrestan sobradamente la presencia del potasio (K+), ion predominante en el interior celular. En la grfica, cuanto mayor es el tamao de las letras de los iones ms predominante es ese in en el interior o en el exterior de la clula.
Potencial de accin transmembrana (I)
+40
mV Fase 1 Fase 2 Fase 3
0
-40 -60
Fase 0
K+
Na+
PAT
Fase 4
K+
Na+ Ca++
Cuando introducimos un microelectrodo en una clula obtenemos una diferencia de potencial entre el interior y el exterior celular denominada Potencial de Reposo Transmembrana, fase 4, o potencial diastlico de reposo. Esta diferencia de potencial entre el interior y el exterior celular , tiene un valor de -70 a -90 milivoltios y se debe, como hemos visto, a la diferente concentracin de cargas inicas positivas y negativas a ambos lados de la membrana celular mientras la clula est en reposo. El Potencial de Accin Transmembrana (P.A.T.) constituye la respuesta celular ante la llegada de un estmulo elctrico. En el distinguimos 5 fases: Fase 0: corresponde a una masiva entrada de iones Na+ en el interior de la clula; esto hace que el interior celular puede llegar a alcanzar una positividad de hasta +30 milivoltios con respecto al exterior, registrndose una lnea ascendente en el registro del P.A.T. Para que una clula sufra esta despolarizacin rpida es preciso que el estmulo sea capaz de alcanzar un potencial denominado "umbral", a partir del cual se producir la despolarizacin. Fase 1: corresponde a la salida al exterior de K+ por lo que el interior se vuelve negativo respecto al exterior celular, lo que induce una lnea descendente (negativa) en el registro del P.A.T. Esta fase se denomina tambien fase de repolarizacin rpida precoz. Fase 2: Esta fase de repolarizacin lenta (plateau) se debe a que la salida de K+ que se haba iniciado en la fase 1 se contrarresta por la entrada masiva de iones Ca++ , lo que produce un registro horizontal en el P.A.T. Fase 3: Como en esta fase ya no entran prcticamente cargas positivas (Na+, Ca++) y contina saliendo el K+, se produce una lnea descendente en el registro del P.A.T., tambien denominada repolarizacin final rpida. Fase 4: En esta fase, tambin denominada bomba de Na+/K+, se devuelven al exterior celular los iones de Na+ y al interior los de K+.
Potencial de accin transmembrana (II) PR: Potencial de reposo. PRA: Periodo refractario absoluto. 0
-40 -60
PRR: Periodo refractario relativo.
PAT
PR PRA PRR
Se define como Periodo Refractario el intervalo mnimo en el que dos estmulos adecuados producen las correspondientes respuestas propagadas. El Periodo Refractario Absoluto es el intervalo durante el que ningn estmulo ser capaz de producir una respuesta de PAT. El Periodo Refractario Relativo es aquel en el que un estmulo supranormal origina un PAT. El automatismo, excitabilidad, capacidad de respuesta, velocidad de conduccin y refractariedad estn relacionados ntimamente, no pudiendo hablar de cambios aislados en uno de ellos sin que afecte a los otros.
Potencial de accin transmembrana (III)
PAT
Na+ Na+ K+ K+
ECG
CELULA
Estos fenmenos electrofisiolgicos celulares tienen su traduccin clnica en el electrocardiograma de superficie, que no es ms que la suma vectorial de los mltiples potenciales de accin transmembrana celulares (P.A.T.) que se producen en el miocardio.
Potencial de accin transmembrana (IV)
Existe una clara diferenciacin electrofisiolgica entre las clulas cardiacas especficas, encargadas de generar y conducir los impulsos elctricos, y las miocrdicas contrctiles. El P.A.T. que hemos descrito representa la activacin y recuperacin elctrica de una clula miocrdica. Las clulas especficas, en cambio, son automticas, esto es, ellas mismas son capaces de activarse. Esto es debido a que las clulas especficas presentan una lenta despolarizacin espontnea en reposo debido a la entrada de iones Na+ hasta que se alcanza el potencial umbral y se produce la despolarizacin rpida (fase 0). El marcapasos fisiolgico del corazn es el ndulo sinusal porque presenta un tiempo ms corto de despolarizacin espontnea en reposo (un ascenso ms brusco de la pendiente), alcanzando antes el potencial umbral que el resto de clulas cardacas.
------Despolarizacin
DIPOLO I
+ + + + + +
+ + + + + +
-+ ---- + + + + + + + - - - ---- + + + +
Como hemos visto, cuando la miofibrilla es estimulada mediante un impulso elctrico, se produce un fenmeno de despolarizacin celular con modificacin de las cargas elctricas: la superficie exterior celular se vuleve negativa con respecto al interior celular. A medida que el estmulo elctrico se propaga, se registra un progresivo avance de esta carga negativa exterior, adyacente a la cual se encuentra una carga positiva de igual magnitud. A esta combinacin de carga negativa y positiva adyacentes se la denomina dipolo, el cual presenta una carga positiva precediendio a otra negativa. El avance de dicho dipolo establece un campo elctrico, que puede detectarse mediante un electrodo explorador, y que representamos grficamente como un vector de despolarizacin. (cabeza con carga positiva y cola con carga negativa) que avanza en un sentido determinado.
------+ + + + + + ------Repolarizacin
DIPOLO II
++ + + +---- - - - -+ + + + + + + +- - - -
Una vez concluida la despolarizacin celular, se inicia la repolarizacin (para retornar a la miofibrilla a su estado de reposo) en el mismo lugar donde se aplic el estmulo despolarizador. En este caso, el exterior se va volviendo positivo con respecto al interior celular, por lo que el dipolo que avanza tiene sus cargas al revs (negativa en la cabeza y positiva en la cola).
Movimientos electroinicos
+ +
- - - - - - - - - - - - -
- - - - +
+ + + +
+ + + +
+ +
+ + + -
+ +
+ + + -
Por convencin, cuando a un electrodo explorador se aproxima una carga positiva se representa por una deflexin hacia arriba, y cuando a un electrodo explorador se aproxima una carga negativa se representa por una deflexin hacia abajo. Por lo tanto, a medida que el frente positivo del dipolo se aproxima al electrodo se registra una deflexin hacia arriba, y una deflexin negativa a medida que se aleja.
Tamao de la Onda en el ECG
- - - - + + + +
- - - - - - + + + + + + +
- - - - - - - + + + + + + + +
El tamao de la onda electrocardiogrfica depender de la magnitud del vector: a mayor vector mayor representacin de la onda electrocardiogrfica.
+ + + +
----
+ + + +
----
Dependiendo del lugar de colocacin del electrodo explorador, los registros elctricos variarn desde negativos a positivos, pasando por registros intermedios. Un electrodo situado en el lugar de aplicacin del estmulo siempre se enfrenta a un vector que se aleja de l (cola negativa), registrndose una onda negativa. Un electrodo situado en el lugar opuesto al de la aplicacin del estmulo elctrico siempre se enfrenta a un vector que se acerca a l (cabeza positiva), registrndose una onda positiva. Un electrodo situado en una posicin intermedia respecto a los dos anteriores, se enfrentar primero a un vector que se acerca (cabeza positiva) y luego a un vector que se aleja (cola negativa), registrndose una onda inicial positiva y una onda final negativa.
Vector
Direccin Magnitud Polaridad
Un vector viene definido por un frente de activacin celular, con una direccin, magnitud y polaridad.
Vector
Vector resultante
Los diferentes vectores se pueden representar mediante su suma en un solo vector resultante.
Vector
Vector resultante
Fcilmente podemos comprender que en el miocardio funcionante existen multitud de miofibrillas despolarizndose y repolarizndose sincrnicamente. Pues bien, lo que en el ECG de superficie vamos a registrar no es ms que la suma vectorial, casi instantnea, de los innumerables vectores de despolarizacin y repolarizacin correspondientes a cada una de las miofibrillas.
Activacin auricular
Nodo Sinusal
El estmulo elctrico nacido en las clulas del ndulo sinusal se transmite de forma radial a las dos aurculas despolarizndolas. La sumacin vectorial resultante de dicha despolarizacin, produce un vector resultante que tiene una direccin hacia delante, abajo y a la izquierda,
Activacin ventricular Vector septal
Septal
El impulso elctrico sufre un retraso a nivel del nodo AV, lo que permite que los ventrculos no se activen elctricamente mientras se estn llenando (distole ventricular). El impulso viaje desde el ndulo AV por el fascculo de Hiss a sus ramas y al sistema de Purkinje. La rama izquierda se despolariza un poco antes que la derecha, por lo que el vector inicial o vector septal de despolarizacin, es la resultante de tres puntos de activacin ventricular endocrdicos simultneos: pared posteroinferior del ventrculo izquierdo centro del tabique interventricular pared anterosuperior del ventrculo izquierdo Dicho vector, en condiciones normales, est dirigido hacia abajo, a la derecha y hacia delante.
Activacin ventricular.Vector pared libre.
Pared libre
Posteriormente se produce una despolarizacin del los ventrculos. El derecho se completa rpidamente por su delgadez, persistiendo la despolarizacin del ventrculo izquierdo, lo que origina un vector resultante, el segundo vector, o de la pared libre de ventrculo izquierdo, que representa la despolarizacin de dicha zona, y que, en condiciones normales, est orientado hacia abajo, izquierda y atrs.
Activacin ventricular.Vector basal.
Basal
Un tercer vector de activacin ventricular o vector basal, representa la despolarizacin de las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a la derecha
Repolarizacin ventricular
Posteriormente se produce la repolarizacin ventricular. En condiciones normales la primera zona que termina la repolarizacin es la que primero se haba despolarizado, originando un vector de repolarizacin orientado hacia la izquierda, hacia atrs y hacia arriba.
Formacin del Electrocardiograma
Derivaciones Electrocardiogrficas
l Derivaciones Plano Frontal Derivaciones Monopolares: aVR, aVL, aVF Derivaciones Bipolares: DI, DII, DIII l Derivaciones Plano Horizontal (Precordiales): V1 a V6
El ECG de superficie utiliza doce derivaciones, que representan otras tantas localizaciones espaciales desde donde se registra la actividad elctrica cardiaca: 6 Derivaciones en el Plano Frontal: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF 6 Derivaciones en el Plano Horizontal: V1, V2, V3, V4, V5, V6
Derivaciones Plano Frontal
1. Derivaciones Monopolares
aVR
Derivaciones Monopolares
aVL
aVF
Un investigador llamado Wilson pens que sera mejor separar los tres componentes de las derivaciones bipolares de Einthoven y unirlos, por medio de una resistencia, a un punto central con potencial cero, obteniendo as informacin de la visin de esas derivaciones de hombros y pierna izquierda hacia el centro terico del tringulo. Por tanto, estas derivaciones recogen los potenciales prcticamente absolutos del brazo derecho (VR), brazo izquierdo (VL) y pierna izquierda (VF).
Derivaciones Plano Frontal 1. Derivaciones Monopolares
aVR
aVL
aVF
Ms adelante, Goldberger consigui modificar ligeramente el sistema de Wilson para amplificar los registros, llamndose desde entonces derivaciones amplificadas: aVR, aVL y aVF.
2. Derivaciones Bipolares
II + + III
Derivaciones Bipolares Estas derivaciones recogen la diferencia de potencial entre un polo positivo y otro negativo: DI: El polo positivo se halla situado en el brazo izquierdo y el polo negativo en el derecho. DII: El polo positivo se halla situado en la pierna izquierda y el polo negativo en el brazo derecho. DIII: El polo positivo se halla situado en la pierna izquierda y el polo negativo en el brazo izquierdo.
2. Derivaciones Bipolares
DI DI
DII
DIII
DIII
DII
Estas derivaciones registran los cambios de potencial entre sus dos puntas o electrodos. Einthoven, consider que el cuerpo humano tena una capacidad de conduccin homognea y que el corazn estaba en el centro del tringulo formado por sus derivaciones.
Derivaciones Plano Horizontal (I)
2 3
4 5 6
V1: 4 espacio intercostal, borde esternal derecho. V2: 4 espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3: Punto intermedio entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
Derrivaciones del plano horizontal (Precordiales) Como estas derivaciones del plano horizontal estn muy cerca del corazn, son derivaciones con gran visin de detalle, pero escasa visin de conjunto, al contrario de lo que ocurre con las derivaciones del plano frontal, que, ms alejadas del corazn, pierden discriminacin del detalle, pero ganan apreciacin global. Son tambin derivaciones monopolares, normalmente en nmero de seis, denominadas VI, V2, V3, V4, V5 y V6, que se colocan en la parte anterior del trax, siguiendo el esquema siguiente: V1: 4 espacio intercostal, borde esternal derecho. V2: 4 espacio intercostal, borde esternal izquierdo. V3: Punto intermedio entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
Derivaciones Plano Horizontal (II)
V6 V1 V2 V3 V4 V5
Las derivaciones precordiales tienen todas una parte positiva y otra negativa. A pesar de que el polo negativo es la central terminal que est situada en el centro del corazn, a efectos prcticos, cada polo negativo es 180 opuesto al polo positivo o explorador ubicado en la localizacin respectiva de cada precordial V1 a V6.
Orientacin espacial de las derivaciones
aVR aVL V6 I V2 V3 V4 V5
V1
III aVF
II
aVR
aVL
V6 (I)
V6 (I)
V5 III aVF II V1 V2 V3 V4
Esta diapositiva representa un resumen de la orientacin espacial de las 12 derivaciones del ECG de superficie.
Tringulo de Einthoven (I)
El tringulo de Einthoven Einthoven describi su famoso tringulo partiendo de la idea de que el tronco humano es una esfera conductora homognea, que tiene su centro en el corazn.
Tringulo de Einthoven (II)
aVR
DI
aVL
DII
DIII
aVF
Einthoven describi el tringulo de la siguiente manera: El tringulo es equiltero Sus tres lados (DI, DII, DIII) equidistan del centro de la actividad elctrica del corazn Los tres vrtices correponden a las tres races de los miembros (aVR, aVL, aVF) El tringulo representa el plano frontal que pasa por el centro del corazn. Los dipolos o vectores que se generan durante la actividad elctrica cardiaca se originan en el centro del tringulo, es decir, en el centro del corazn.
Activacin auricular P P Derivacin I
P Derivacin II
P Derivacin III
Tringulo de Einthoven
Activacin Auricular. Origen de la onda P. El estmulo elctrico nacido en las clulas del ndulo sinusal se transmite de forma radial a las dos aurculas despolarizndolas. La sumacin vectorial resultante de dicha despolarizacin, produce un vector resultante que tiene una direccin hacia delante, abajo y a la izquierda, Es un vector de pequea magnitud llevando prcticamente la misma direccin que la derivacin estndar DII, por lo que ser en esta derivacin donde la deflexin de la onda P es mayor y por lo tanto en donde se visualizar mejor esta onda.
Activacin ventricular VECTOR SEPTAL P Q Derivacin I
P Derivacin II Q
R Derivacin III
Tringulo de Einthoven
Activacin Ventricular. Vector Inicial. El vector inicial o vector septal de despolarizacin, en condiciones normales, est dirigido hacia abajo, a la derecha y hacia delante. originando una deflexin negativa en las derivaciones DI, DII aVL del plano frontal y V6 en el horizontal. Por el contrario origina una deflexin positiva en las derivaciones DIII y V1.
Activacin ventricular VECTOR PARED LIBRE P R Q Derivacin I
R P Derivacin II Q Tringulo de Einthoven P
R Derivacin III S
Activacin Ventricular. Vector de pared libre ventricular. Posteriormente se produce una despolarizacin del los ventrculos. El derecho se completa rpidamente por su delgadez, persistiendo la despolarizacin del ventrculo izquierdo, lo que origina un vector resultante, el segundo vector, o de la pared libre de ventrculo izquierdo, que representa la despolarizacin de dicha zona, y en condiciones normales est orientado hacia abajo, izquierda y atrs. Dicho vector condicionar la aparicin en el electrocardiograma de la onda R como deflexin positiva en las derivaciones del plano frontal DI,DII, aVR y aVL y negativa en DIII y aVF.En el plano horizontal condicionar inflexiones negativas en las derivaciones V1,V2, V3 y positivas en V4,V5,V6.
Activacin ventricular VECTOR BASAL P R S Q Derivacin I
R P Derivacin II Q S Tringulo de Einthoven P
R Derivacin III S
Activacin Ventricular. Vector basal. Un tercer vector de activacin ventricular o vector basal, representa la despolarizacin de las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a la derecha.
Sistema triaxial de Bailey
- 90 -120 -60 - 120 - 60
aVR
- 150
aVL
- 30 0
180 0
DI
180
DI
+ 150 120 60 120 60
+30
DIII
DII
DIII
90
DII aVF
Sistema Triaxial de Bailey Bailey consider que se podan trasladar los tres lados de las derivaciones de Einthoven (DI, DII, DIII) al centro del tringulo, sin que se alterara la relacin matemtica entre dichas derivaciones. De esta forma se obtiene un sistema, llamado triaxial de Bailey, ms sencillo de utilizar y de recordar, adems de permitirnos disponer de unas referencias de polaridad y ejes mucho ms sencilla. Este sistema nos permite comprender mejor el concepto de hemicampo positivo y negativo que corresponde a cada derivacin.
Concepto de Hemicampo. Plano frontal Hemicampo.
- 90
+
180 0
DI
+ 90
Para cualquier derivacin que consideremos, si trazamos una perpendicular a ella por el centro del corazn, delimitaremos dos hemicampos, uno positivo y uno negativo, segn la polaridad indicada para cada derivacin. As, considerando el caso de DI, el hemicampo positivo es el situado a la izquierda (rojo en la diapositiva) y el negativo a la derecha (amarillo en la diapositiva) Si comprendemos este concepto, insistimos, aplicable por igual a todas las derivaciones, podremos entender enseguida que cualquier vector que caiga en el hemicampo positivo de esa derivacin dar una deflexin positiva en la misma y que el que lo haga en el hemicampo negativo originar una deflexin negativa. Si el vector coincide en su direccin con la lnea de separacin de ambos hemicampos la deflexin creada ser isodifsica (en el caso de la diaposiva 90).
Concepto de Hemicampo Plano Horizontal
V2
180
0
V2
Al igual que en el plano frontal, para cualquier derivacin del plano horizontal que consideremos, si trazamos una perpendicular a ella por el centro del corazn, delimitaremos dos hemicampos, uno positivo y otro negativo. As, considerando el caso de V2, el hemicampo positivo es el situado en posicin anterior (rallado en la diapositiva). Cualquier vector que caiga en el hemicampo positivo de esa derivacin dar una deflexin positiva en la misma y el que lo haga en el hemicampo negativo originar una deflexin negativa. Si el vector coincide en su direccin con la lnea de separacin de ambos hemicampos la deflexin creada ser isodifsica.
Eje Elctrico (I)
El Eje Elctrico Las fuerzas elctricas producidas por el corazn, cuyo registro grfico desde la superficie corporal da lugar al electrocardiograma, tienen una representacin vectorial. Se llama eje elctrico medio de despolarizacin y repolarizacin al vector resultante de las fuerzas vectoriales creadas durante estos dos procesos. Este eje elctrico tendr una direccin y un sentido espacial.
Eje Elctrico (II)
-90
DI DII
Eje a la izquierda
-30
180
Eje a la derecha
EJE NORMAL
DI DII
DI DII
+90
Las caractersticas de la proyeccin de este vector espacial sobre el plano frontal se deducen del estudio de las derivaciones bipolares y/o monopolares de extremidades. En condiciones normales el eje de QRS medio esta situado entre -30 y +90. Hablamos de Eje de QRS desviado a la derecha si est situado entre +90 y 180. Hablamos de Eje de QRS desviado a la izquierda si est situado entre -30 y -90.
Eje elctrico (III)
aVR
180
-210 -30 0
aVL I
60 120
III
90
aVF
II
Si las derivaciones en el plano frontal las incluimos dentro de un crculo, determinaremos una valoracin esfrica en grados para asignar valores a cada derivacin a partir de un punto 0, que parte en sentido horario desde DI.
Eje elctrico (IV)
aVR
180
-210 -30 0 60 120 90
aVL I
Positiva
III
aVF
II
Isodifsica
Si aVF es isodifsica y DI positiva el eje de QRS est a 0
Para el clculo del eje elctrico debemos recordar: 1. Una deflexin positiva o negativa en una derivacin representa una fuerza elctrica que se mueve hacia el polo positivo o negativo de dicha derivacin, respectivamente. 2. Una deflexin isodifsica significa que la fuerza elctrica es perpendicular a esa derivacin y, por tanto, el eje elctrico coincide con la lnea de separacin entre el hemicampo positivo y negativo de dicha derivacin. Ejemplo: si aVF es isodifsica y DI y aVL son positivas y aVR negativa, el eje de QRS se situar en 0.Explicacin: Si en aVF es isodifsica indica que el eje es perpendicular a esa derivacin Si en DI es positiva indica que la fuerza se mueve hacia el polo positivo de DI, que corresponde a 0 (si fuese negativa indicara el sentido opuesto, esto es, 180)
Eje elctrico (V)
Semivertical Semihorizontal Indeterminado
aVL
aVF
Intermedio
Vertical
Horizontal
Posicin Intermedia (Normal): complejo de tipo qR en aVL y aVF. Posicin Horizontal: complejo de tipo qR en aVL y rS en aVF. Posicin vertical: complejo de tipo rS QS en aVL y qR en aVF. Posicin Semivertical: complejo isodifsico en aVL y qR en aVF. Posicin Semihorizontal: complejo de tipo qR en aVL e isodifsico en aVF. Posicin Indeterminada: complejos isodifsicos en aVL y aVF.
Eje elctrico (VI). Desviacin Derecha. + 60 + 90 + 120 + 150
+150 +120
60 +90
180 - 150 - 120 I II III
Desviacin del Eje elctrico a la derecha Cuando el eje est en posicin normal (+60) los complejos son positivos en las tres derivaciones (DI, DII y DIII). Cuando el eje se desva a la derecha, a partir de +60, desde DI, cada 30 de cambio un complejo se vuelve isodifsico y por cada 30 ms se vuelve negativo, de tal modo que a -120 los tres son negativos.
Eje elctrico (VII). Desviacin Izquierda. + 60 + 30 0
-30 0 +30 +60
- 30 -60 - 90 - 120 I II III
Desviacin del Eje elctrico a la izquierda Cuando el eje est en posicin normal (+60) los complejos son positivos en las tres derivaciones (DI, DII y DIII). Cuando el eje se desva a la izquierda, a partir de +60, los complejos se van haciendo negativos a partir de DIII, pasando de positivos a isodifsicos y de isodifsicos a negativos por cada cambio de 30, de tal modo que a -120 los tres son negativos.
Eje elctrico (VIII) - 90 -60 - 30 0 + 30 + 60 + 90 + 120 + 150
Desviacin derecha.
DI
DI
DIII
Desviacin izquierda.
DIII
Resumen de las desviaciones del eje elctrico
Electrocardigrafo
1. Electrodos 2. Derivaciones 3. Entrada terminales al amplificador 4. Amplificador 5. Sistema de registro 6. ECG
Papel de registro
1mm=0,1mV
Test:1mV=10mm
0,04 seg 5 mm=0,5mV mm 0,20 seg
Velocidad de registro standard=25 mm/seg
Actualmente el electrocardiograma se registra sobre papel cuadriculado. Cada cuadrito tiene 1 mm de lado y cada cinco rayitas verticales hay una ms gruesa. Si no se indica otra cosa, la velocidad del papel, cuando se hace el registro, es de 25 mm por segundo, y 10 mm de altura equivalen a 1 mV, lo que hace que 1 mm de ancho represente 0,04 segundos y 1 mm de altura equivalga a 0,1 mV.
Electrocardiograma (I)
R
RR
PR ST
P
ST
QRS PR QT
QTc =
QT RR
Onda P: Representa la despolarizacin auricular. Su duracin es < 0,10 seg (menor de 2,5 mm) y su altura < 0,25 mV (menor de 2,5 mm). Su eje en el plano frontal est entre 0 y + 90. Intervalo PR (PQ): La onda P se sigue de un trazado isoelctrico que llega hasta el QRS o segmento PR. Se denomina intervalo PR a la distancia desde el comienzo de la P hasta el comienzo del QRS y, en condiciones normales, debe ser constante y medir entre 0,12 y 0,20 segundos. Complejo QRS: Representa la despolarizacin ventricular. En condiciones normales tiene una duracin 0,10 segundos. Su eje elctrico debe estar entre 0 y +90. El QRS se compone de: Onda Q, cuya anchura debe ser < 1 mm (duracin menor de 0,04 segundos) y profundidad menor de un tercio de la altura de QRS. Onda R, difcil de valorar, pero en general se puede decir que debe ser <15 mm en derivaciones precordiales, as como > 5 mm, por lo menos, en dos derivaciones bipolares. Onda S Segmento ST: Isoelctrico. Ascensos o descensos mayores o menores de 1 mm podran considerarse anormales.
Electrocardiograma (II)
R
60 mseg 140 mseg ST T
P
Q
Punto J
Deflexin intrinsecoide
Onda T: Representa la repolarizacin ventricular. Normalmente tiene un eje elctrico entre -10 y +80, su morfologa es asimtrica (comienzo con un grado de ascenso menor que el de descenso); excepto en los vagotnicos, no excede de 5 mm de altura en las derivaciones de las extremidades y de 10 mm en las precordiales. Intervalo QT: Distancia desde el comienzo del QRS hasta el final de la T. Su longitud vara con la frecuencia cardiaca. Hay que diferenciarlo del segmento ST (distancia desde el final del QRS hasta el comienzo de la T). Onda U: No se registra siempre. Cuando aparece (en general, onda positiva pequea) lo hace tras la onda T. Se suele registrar mejor en V3 y V4. En ocasiones de dudoso significado. Deflexin Intrinsecoide: tiempo que separa el cenit del nadir en el complejo QRS. Se mide desde el inicio del QRS hasta la cspide de la onda R y su valor es 0,045 seg. Punto J: Punto de inicio del segmento ST.
Electrocardiograma (III) Morfologas de QRS
QR
Qr
qR
qRs
RS
Rs
rS
QS
rR
rsR
Morfologas del complejo QRS El complejo QRS recibe diferentes denominaciones segn la morfologa de las ondas que lo conforman.
Sistemtica de Interpretacin del Electrocardiograma
Frecuencia cardaca. Eje elctrico. Ritmo. Voltaje. Intervalo PR. Anlisis de QRS. Segmento ST, Onda T, Intervalo QT. Conclusiones
Es aconsajable seguir una sistemtica de rutina para la interpretacin del ECG como la que se ilustra en la diapositiva.
Valoracin de la frecuencia. Regla del 300
300 / N espacios de 0,20 seg entre dos RR consecutivos 300 150 100 75 60 50 43 37
Clculo de la Frecuencia Cardiaca Uno de los modos ms sencillos de calcular la frecuencia cardiaca en el ECG es la denominada Regla del 300. Consiste en dividir 300 entre el nmero de espacios de 0,20 seg que hay entre dos ondas R consecutivas. En el ejemplo de la diapositiva sera: 300/3 = 100 por minuto.
Actividad auricular aVR Nodo Sinusal DII DI aVL
DII aVF
DIII
El estmulo elctrico nacido en las clulas del ndulo sinusal se transmite de forma radial a las dos aurculas despolarizndolas. El vector resultante de dicha despolarizacin, tiene una direccin hacia delante, abajo y a la izquierda, siendo de pequea magnitud. Lleva prcticamente la misma direccin que la derivacin estndar DII, por lo que ser en esta derivacin donde la deflexin de la onda P es mayor y por lo tanto en donde se visualizar mejor esta onda.
Morfologa normal de la onda P
2 mm
1 mm
A.D.
A.I.
0,11 seg
Onda P
La onda P se forma por la suma de la despolarizacin de ambas aurculas; derecha e izquierda. Como el ndulo sinusal se encuentra a la derecha del tabique, la activacin auricular derecha comienza y termina un poco antes que la izquierda
Morfologa normal de la onda P
DI
<0,10 seg
< 2,5mm
V1
1 2
1>2
Normalmente, la onda P es redondeada, no excediendo su duracin de 0,10 segundos. Su voltaje no sobrepasa los 2,5 mm.
Crecimiento auricular derecho. derecho.
DI
2 2 1 1
DII DIII
aVF
Plano frontal
Cuando el corazn se ve sometido a una sobrecarga hemodinmica, se produce un crecimiento de las cavidades que anatmicamente se pone de manifiesto como una hipertrofia y/o dilatacin de stas. El aumento del grosor de las fibras musculares de la aurcula dilatada conlleva un aumento en el tiempo de la activacin y del voltaje de las fuerzas elctricas de esta cavidad. Consecuentemente, el vector resultante ser de mayor tamao y se desplazar hacia la aurcula dominante. La consecuencia de estas modificaciones en los vectores normales de despolarizacin sern los cambios que posteriormente se traducen en modificaciones de las ondas del electrocardiograma.
Crecimiento auricular derecho
3 mm 2 mm 1 mm
Plano Horizontal
A.D.
A.I.
0,11 seg
DIII
Onda P
aVF V6 V5
DII
Eje de la P a la derecha. P pulmonale: Altura >2,5 mm, picuda Anchura normal.
Plano Vertical
V2
V1
El aumento de voltaje y el cambio de direccin del vector de despolarizacin auricular que se produce en el crecimiento auricular derecho produce una onda P ms picuda que normalmente, manteniendo la anchura igual, dado que no aumenta la despolarizacin ms all del tiempo de despolarizacin auricular izquierda. Se denomina onda P pulmonale, que es picuda y de anchura normal. El eje de la P se desva generalmente hacia la derecha, aunque tambin puede estar situado normalmente, o desviado hacia la izquierda. Como consecuencia en el electrocardiograma la onda P en DI ser menor que la de DII y DIII . En ciertos casos de dilatacin de la aurcula derecha, puede el vector septal orientarse hacia la izquierda como consecuencia de la dextrorrotacin del corazn, por lo que podremos encontrarnos en precordiales derechas, en ausencia de infarto de miocardio, imgenes QR, Qr, qR, qRs
Crecimiento auricular izquierdo
DI
2 1 1
DII
DIII
aVF
Plano frontal
En el crecimiento auricular izquierdo, el aumento del grosor de las fibras musculares de la aurcula izquierda dilatada se manifiesta como un aumento en el tiempo de la activacin y voltaje de las fuerzas elctricas de esta cavidad. El vector resultante aumenta de tamao y desplaza la despolarizacin auricular hacia la aurcula izquierda.
Crecimiento auricular izquierdo
2 mm
Plano Horizontal.
DI
A.D. A.I.
0,12 seg
1 mm
Onda P
DII
Eje de la P a la izquierda. P Bimodal: Altura normal Anchura > 0.11 seg
Plano Vertical.
V6 V5 V1 V2
Como consecuencia de los cambios vectoriales el aumento de la despolarizacin auricular izquierda determina que la onda P resultante sea ms ancha, pero no ms alta que lo normal. La onda P tpica de crecimiento izquierdo es una P bimodal, con una anchura superior a los 0,11 seg y con un voltaje normal. En los crecimientos auriculares izquierdos, cuanto ms crecida est la aurcula, ms hacia la izquierda se desva el eje, por lo que el eje de la P lo podemos encontrar entre 0 y +20 . Electrocardiogrficamente las modificaciones de la onda P se visualizarn en el plano frontal en las derivaciones DI y DII. En el plano horizontal, lo habitual es encontrarse una P bifsica, con una deflexin inicial positiva de bajo voltaje, mientras que la deflexin negativa es ms importante y con un descenso y ascenso rpido. Ciertos autores denominan a sta onda P "P mitrale", aunque no slo aparece en la estenosis mitral, sino en todas las cardiopatas que cursen con sobrecarga de cavidades izquierdas.
Crecimientos Bi-Auriculares BiMorfologas mixtas: mixtas: Onda P bimodal y >2,5 mm Crecimiento izquierdo y eje de P a la derecha P picudas en precordiales derechas y anchas y bimodales en las derivaciones de extremidades extremidades
Los crecimientos biauriculares condicionan morfologas mixtas de la onda P. As nos podemos encontrar: Onda P bimodal, mayor de 2,5 mm de altura Crecimiento auricular izquierdo y eje de P a la derecha P picudas en precordiales derechas y anchas y bimodales en las derivaciones de extremidades.
Activacin ventricular normal. Vector septal.
DI
DII
DIII
Vector Septal
En condiciones normales, la rama izquierda del Haz de Hiss se despolariza un poco antes que la rama derecha, por lo que el vector inicial de despolarizacin nace en el tabique interventricular y se dirige hacia la derecha, hacia delante y abajo, originando una deflexin negativa en las derivaciones DI y DII del plano frontal.
Activacin ventricular normal. Vector de pared libre. P R Q
DI
R P Q P
DII
DIII
Vector Pared Libre
Posteriormente se produce una despolarizacin del los ventrculos. El derecho se completa rpidamente por su delgadez, persistiendo la despolarizacin del ventrculo izquierdo, lo que origina un vector resultante que se dirige hacia atrs y hacia la izquierda. Dicho vector condicionar la aparicin en el electrocardiograma de la onda R en las derivaciones del plano frontal DI,DII, aVR y aVL y negativa en las derivaciones DIII y aVF. En el plano horizontal el vector resultante condicionar inflexiones negativas en las derivaciones V1,V2, V3 y positivas en V4,V5,V6.
Activacin ventricular normal. Vector basal. P R
DI
Q
R P Q P
DII
DIII
Vector Basal
El tercer vector de activacin ventricular o vector basal, representa la despolarizacin de las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a la derecha . En el crecimiento de la cavidad ventricular izquierda,como veremos posteriormente, la orientacin de este tercer vector es hacia la izquierda y hacia atrs. Dicho vector condiciona la aparicin de las fases terminales del electrocardiograma.
Crecimiento ventricular izquierdo
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector septal.
Septal
El primer vector o vector septal puede estar aumentado de magnitud, traduciendo un aumento de la masa septal o bien disminuir como consecuencia de una fibrosis septal.
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector pared libre
Pared libre
El segundo vector aumenta de magnitud en relacin directa al aumento de la masa muscular cardaca ventricular, y se dirige ms hacia atrs que normalmente.
Crecimiento ventricular izquierdo. Vector basal.
Basal
El tercer vector creado por la despolarizacin de las zonas basales del ventrculo izquierdo, se desva hacia la izquierda en lugar de hacia la derecha como normalmente.
Crecimiento ventricular izquierdo. Vectores
Tres vectores
Resumen de la modificacin de de los vectores de despolarizacin en el crecimiento ventricular izquierdo.
Crecimiento ventricular izquierdo. Plano frontal.
aVR
aVL
DI DII
DIII
aVF
La hipertrofia y/o dilatacin condiciona cambios en los vectores fundamentales de la activacin cardiaca. As, el primer vector puede aumentar de magnitud, traduciendo el aumento de la masa septal izquierda, o puede disminuir, como consecuencia de una fibrosis septal. El segundo vector, que corresponde a la pared libre de ventrculo izquierdo, aumenta de magnitud en relacin directa con el aumento de la masa muscular. Esto nos explicar el aumento de voltaje de la onda R, con inscripcin tarda de su vrtice en aquellas derivaciones que enfrentan al ventrculo izquierdo. Por ltimo, el tercer vector, creado por la despolarizacin de las zonas basales de ventrculo izquierdo, se desva hacia la izquierda, en lugar de hacia la derecha, como normalmente.
Crecimiento ventricular izquierdo. Plano horizontal.
V6
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V5
V1
V3
La hipertrofia y/o dilatacin condiciona cambios en los vectores fundamentales de la activacin cardiaca. As, el primer vector puede aumentar de magnitud, traduciendo el aumento de la masa septal izquierda, o puede disminuir, como consecuencia de una fibrosis septal en precordiales derechas.. El segundo vector, que corresponde a la pared libre de ventrculo izquierdo, aumenta de magnitud en relacin directa con el aumento de la masa muscular. Esto nos explicar el aumento de voltaje de la onda R, con inscripcin tarda de su vrtice en las derivaciones precordiales izquierdas V5-V6. Por ltimo, el tercer vector, creado por la despolarizacin de las zonas basales de ventrculo izquierdo, se desva hacia la izquierda, en lugar de hacia la derecha, como normalmente
Crecimiento ventricular izquierdo. Criterios electrocardiogrficos electrocardiogrficos
V5 V6
4 4 4 4 4 4
Modificaciones del Eje elctrico. Aumento de la duracin del complejo QRS. Aumento del tiempo de la deflexin intrinsecoide. Aumento del Voltaje de la onda R. Aumento de voltaje y duracin de la onda q. Alteraciones de la repolarizacin ventricular.
Criterios electrocardiogrficos de crecimiento ventricular izquierdo.
Crecimiento ventricular izquierdo. Criterios de Voltaje
Lewis Solokow Cornell Puntuacin de Romhilt- Estes
La diapositiva muestra los ndices ms utilizados para el diagnstico de diagnstico electrocardiogrfico de crecimiento ventricular izquierdo.
Indice de Lewis: (R1-S1)- (R3-S3)>17 mm (R1- S1)- (R3-
Se calcula midiendo la diferencia de la onda R y S en DI y restndole la diferencia de la onda R y S en DIII; si es mayor de 17 mm es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Se calcula midiendo la diferencia de la onda R y S en DI y restndole la diferencia de la onda R y S en DIII; si es mayor de 17 mm es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Indice de Sokolow: SV1+ R V5/V6 >35 mm
Se calcula midiendo la onda S de la derivacin V1 y R V5 o V6 . La suma de estas si es mayor de 35 mm es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Se calcula midiendo la onda S en la derivacin V1 y la onda R en V5 V6 . Si la suma de estas es mayor de 35 mm es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Indice de Cornell: Indice de Cornell: RaVL + S V3 >20 mm (mujeres) R aVL + S V3 >20 mm (mujeres) RaVL + S V3 > 28 mm (varones) R aVL + S V3 > 28 mm (varones)
Se calcula midiendo la onda R de la derivacin aVL y la onda S en V3 . Si la suma de ambas es mayor de 20 mm en mujeres mayor de 28 mm en varones, es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Se calcula midiendo la onda R en la derivacin aVL y la onda S en V3 . Si la suma de estas es mayor de 20 mm en mujeres mayor de 28 mm en varones, es sugestivo de crecimiento ventricular izquierdo.
Sistema de puntuacin de Romhilt y Estes
Cambios en el QRS R S en deriv. Miembros 2 mV S V1-V2 3 mV R V5-V6 3 mV Deflexin intrinsecoide en V5-V6 0.05 seg Duracin del QRS 0.09 seg Desviacin Izq. Eje QRS -30 Criterios de cambios St-T ST-T opuesto al QRS sin digital ST-T opuesto al QRS con digital Criterios basados en anomalas onda P Signos de crecimiento Auricular Izquierdo
3 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 2 puntos 1 punto 3 puntos
Si la suma es mayor de 4 puntos = Crecimiento V.I.
Romhilt y Estes definieron un sistema de puntuacin en una serie de casos con realizacin de autopsias, fundamentalmente de hipertensos y coronarios, comparndolo con todos los dems criterios existentes. El estudio arroj una especificidad del 97% con una sensibilidad en torno al 60%. Segn esos criterios, si la suma de puntuaciones es de 4 puntos se considera un crecimiento probable del ventrculo izquierdo, y si la suma es de 5 ms puntos se considera un crecimiento seguro del ventrculo izquierdo.
Crecimiento ventricular izquierdo. Sobrecarga Diastlica.
V5
4 Onda q profunda y ancha en V5 y V6. 4 Deflexin intrinsecoide >0.045 en V5. 4 Aumento de voltaje de onda R. 4 Onda T picuda y aumentada de voltaje. 4 OndaT negativa si sobrecarga extrema.
El ventrculo izquierdo puede dilatarse por una sobrecarga de volumen. En este caso, cuyo ejemplo sera la insuficiencia artica, se produce un aumento del volumen telediastlico del ventrculo izquierdo y como consecuencia una sobrecarga diastlica. Este mecanismo tiene consecuencias en las modificaciones electrocardiogrficas, produciendo un patrn tpico de sobrecarga hemodinmica, que se caracteriza por: Onda q profunda y ancha en V5 y V6. Deflexin intrinsecoide >0.045 en V5. Aumento de voltaje de onda R. Onda T picuda y aumentada de voltaje. OndaT negativa si la sobrecarga es muy importante.
Crecimiento ventricular izquierdo. Sobrecarga Sistlica.
V5
4 Onda q de voltaje decreciente hasta desaparecer en V5 y V6. 4 Aumento del voltaje de onda R. 4 Aumento de deflexin intrinsecoide. 4 Onda T negativa y asimtrica.
El ventrculo izquierdo puede hipertrofiarse por una sobrecarga de presin. En este caso, (por ejemplo, estenosis artica, hipertensin arterial) se produce un aumento de la dificultad de eyeccin del ventrculo izquierdo y como consecuencia una sobrecarga sistlica. Este mecanismo tiene consecuencias en las modificaciones electrocardiogrficas, produciendo un patrn tpico de sobrecarga hemodinmica, que se caracteriza por: Onda q de voltaje decreciente hasta desaparecer en V5 y V6. Aumento del voltaje de onda R. Deflexin intrinsecoide >0.045 en V5. Onda T negativa y asimtrica.
Crecimiento ventricular Derecho.
Crecimiento ventricular derecho.Vector septal.
Septal
Los crecimientos ventriculares derechos tienden a producir una dextrorrotacin sobre el eje longitudinal, con desplazamiento de la punta hacia atrs. Las fuerzas generadas por la despolarizacin de las paredes del ventrculo derecho, antes pequeas y ocultas, por las del ventrculo izquierdo, van a manifestarse, pudiendo llegar a anular las fuerzas de despolarizacin del ventrculo izquierdo. El primer vector o septal podr orientarse de diversas formas segn el grado de crecimiento: como en condiciones normales, dando lugar a una pequea onda r en derivacin VI y q en V6; hacia adelante y abajo, lo cual no nos originar negatividad en ninguna de las derivaciones precordiales; o hacia la izquierda, originando una negatividad inicial en las derivaciones VI y V2.
Crecimiento ventricular derecho.Vector pared libre.
El segundo vector, de predominancia izquierda, quedar parcialmente anulado por la magnitud en el crecimiento derecho de los vectores de las porciones media, inferior y libre del ventrculo derecho.
Crecimiento ventricular derecho.Vector basal.
Basal
El tercer vector se orienta, en condiciones normales, hacia la derecha, atrs y arriba. En los crecimientos derechos mantendr una orientacin similar, pero con una magnitud aumentada.
Crecimiento ventricular derecho.
Tres Vectores.
Resumen de los tres vectores de despolarizacin del crecimiento ventricular derecho.
Crecimiento ventricular derecho. Plano Frontal.
aVR
aVL
DI DII
DIII
aVF
Plano Frontal Direccin de los tres vectores en el crecimiennto ventricular derecho.
Crecimiento ventricular derecho. Plano horizontal. V6 V6 V5 V1 V1 V2 V3 V4 V2 V4
Plano Horizontal Direccin de los tres vectores en el crecimiento ventricular derecho.
Crecimiento ventricular derecho.Criterios electrocardiogrficos. V1 V6 aVR V4
4 4 4 4 4 4
Eje elctrico desviado a la derecha. Aumento de la duracin del complejo QRS. Aumento del tiempo de la deflexin intrinsecoide>0,04 en V1 y V2 Aumento del Voltaje de la onda R en aVR, V1 y V2. aVR, Ondas S profundas en precordiales derechas con aVR positiva. Alteraciones de la repolarizacin ventricular.
Cecimiento ventricular derecho.Criterios electrocardiogrficos.
Sistema de Excitoconduccin
Anatmicamente, el tejido de conduccin del corazn, a partir del nodo aurculo-ventricular, presenta un tronco comn, para posteriormente dividirse en dos ramas principales. Las ramas derecha e izquierda del haz de His. Esta ltima, a pocos milmetros de su origen, da lugar a dos bifurcaciones principales. Una anterosuperior que se dirige hacia la base del msculo papilar anterolateral e inerva la regin anterosuperior de la pared libre del ventrculo izquierdo, as como la mitad anterior del tabique interventricular. El otro fascculo, el posteroinferior, se dirige hacia la base del msculo papilar posteromedial e inerva la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo y posterior del tabique interventricular. Desde aqu, ambas ramas se bifurcan ampliamente, formando una red de entramado que inervar todo el ventrculo izquierdo.
Haz de His Rama Derecha Rama Izquierda Anterior Rama Izquierda Posterior
Ambos fascculos, adems de las distintas inervaciones, presentan diferencias anatmicas entre s. El fascculo anterior es estrecho y largo, mientras que el posterior es ancho y corto. Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Clasificacin de los Bloqueos
BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda

Ndulo A-V Haz de His BCRIHH BCRDHH
BCRD: Bloqueo completo de rama derecha.
El enlentecimiento o deteccin del estmulo elctrico en una de las ramas de conduccin producir un retraso en la despolarizacin de uno de los ventrculos
Bloqueo de rama derecha. Vector septal.
En el bloqueo de rama derecha, el vector de despolarizacin septal inicial comienza en el septo como normalmente.
Bloqueo de rama derecha. Vector pared libre.
Posteriormente, contina la activacin de la pared libre del ventrculo izquierdo igual que en condiciones normales, con un vector resultante orientado hacia abajo, hacia la izquierda y hacia atrs.
Bloqueo de rama derecha. Vector basal.
La despolarizacin final del ventrculo derecho origina un vector basal que est orientado hacia la derecha y hacia delante.
Bloqueo de rama derecha. Vectores de despolarizacin.
Resumen de los tres vectores de despolarizacin ventricular.
Bloqueo de rama derecha.Vectores
2 1
Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama derecha..
Bloqueo de rama derecha.Trazados electrocardiogrficos
3 2 1
DI V6
V1
Resumen de los vectores de despolarizacin y los trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.
Bloqueo de rama derecha. Plano Frontal.
aVR aVL
aVR
aVL
DI
DIII DII
DIII Inicial Libre Basal
aVF
DII
El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas s empastadas en DI y s positivas en aVF.
Bloqueo de rama derecha. Plano Horizontal.
V6
V6 V5 V1 V2
V1
V3
V4
V3
V5
Inicial Libre Basal
El vector de la pared libre es el responsable de la aparicin de ondas S en V1 y V2 y R en V5 y V6. El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas R en V1 y V2 y S en V5 y V6
Bloqueo de rama derecha.Criterios electocardiogrficos.
R S
4 4 4 4
r
S
DI
V1
Eje a la derecha Duracin de QRS > 0,12 seg Morfologa rSR en aVR, V1 y V2 Ondas S empastadas en DI, V5, V6
Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.
Grados de Bloqueo
QRS: >0.10, >0.12 rsr, rsR en V1 S ancha en DI
Conforme el grado de bloqueo sea mayor, el empastamiento de la onda S aumentar.
Bloqueo de rama izquierda
Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.
Bloqueo de rama izquierda. Vector inicial
Es estmulo se conduce por la rama derecha, inicindose la despolarizacin en la masa septal derecha, lo que origina un primer vector septal orientado hacia delante, hacia la derecha y hacia abajo.
Bloqueo de rama izquierda. Vector pared libre.
La despolarizacin contina en el ventrculo derecho, originando un vector que apuntar hacia la derecha, y hacia atrs
Bloqueo de rama izquierda. Vector basal.
Las partes basales del ventrculo izquierdo son las ltimas en despolarizarse, lo que origina un tercer vector basal orientado hacia la izquierda y hacia atrs.
Bloqueo de rama izquierda. Vectores de despolarizacin
Resumen de los tres vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda.Vectores. izquierda.Vectores.
2 3 1
Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda.Trazados electrocardiogrficos.
2 3 1
DI V6
V1
Resumen de los vectores de despolarizacin y trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.
Bloqueo de rama izquierda. Plano Frontal.
aVL
aVR
aVR
aVL DI
DI
DIII Inicial Libre Basal

DIII
aVF DII
aVF
Plano Frontal Las fuerzas iniciales sern las responsables de la aparicin de una pequea negatividad en aVL y r pequeas en DII,DIII,aVF. El vector de la pared libre condicionar la aparicin de ondas R empastadas en DI y S en DII,DIII y aVF.
Bloqueo de rama izquierda. Plano Horizontal
V6
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V3
Inicial Libre Basal
V1
Plano Horizontal El vector inicial condicionar la aparicin de una pequea positividad inicial en las derivaciones V1,V2,. El vector de la pared libre condicionar la rama ascendente de R positiva en V5 y V6 y una rama descendente S en V1 y V2.
Bloqueo de rama izquierda. Criterios electrocardiogrficos.
4 4 4 4 4 4
Eje a la izquierda. Duracin de QRS > 0,12 seg Morfologa QS o rS en V1 y V2. Ondas R empastadas en DI, V5, V6. Ausencia de onda q inicial en V5 y V6. V1 DI Morfologa rS en DII, DIII y aVF.
V5
Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.
Grados de Bloqueo de rama izquierda
QRS: >0.10, >0.12 QS en V1 qR ancha en DI repolarizacin
A mayor grado de bloqueo corresponde una mayor duracin del complejo QRS
Anatmicamente, el tejido de conduccin del corazn, a partir del nodo aurculo-ventricular, presenta un tronco comn, para posteriormente dividirse en dos ramas principales. Las ramas derecha e izquierda del haz de His. Esta ltima, a pocos milmetros de su origen, da lugar a dos bifurcaciones principales. Una anterosuperior que se dirige hacia la base del msculo papilar anterolateral e inerva la regin anterosuperior de la pared libre del ventrculo izquierdo, as como la mitad anterior del tabique interventricular. El otro fascculo, el posteroinferior, se dirige hacia la base del msculo papilar posteromedial e inerva la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo y posterior del tabique interventricular. Desde aqu, ambas ramas se bifurcan ampliamente, formando una red de entramado que inervar todo el ventrculo izquierdo.
Haz de His Rama Derecha Rama Izquierda Anterior Rama Izquierda Posterior
Ambos fascculos, adems de las distintas inervaciones, presentan diferencias anatmicas entre s. El fascculo anterior es estrecho y largo, mientras que el posterior es ancho y corto. Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Hemirramas Izquierdas
HEMIRRAMA POSTERIOR
HEMIRRAMA ANTERIOR
Las diferencias morfolgicas condicionan las distintas alteraciones de ambas ramas, siendo con mucho el fascculo anterosuperior el ms afectado.
Clasificacin de los Bloqueos
BCRIHH BCRDHH HBP
BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda BCRD:Bloqueo completo de rama derecha. HBP: Hemibloqueo posterior
HBA
HBA: Hemibloqueo anterior
El trmino de hemibloqueo fue introducido por Rosembaun en 1968 para definir las alteraciones electrocardiogrficas que se producan como consecuencia de la afectacin de los fascculos de la rama izquierda. Los clasific en dos grupos: Hemibloqueo anterior y Hemibloqueo posterior, o de la subdivisin anterior y posterior de la Escuela Mexicana.
Activacin ventricular normal
La activacin ventricular normal se puede esquematizar en tres vectores principales. El vector septal, que es la resultante de tres puntos de activacin ventricular endocrdicos simultneos, que estn localizados en la pared posteroinferior del ventrculo izquierdo, en el centro del tabique y en la pared anterosuperior del ventrculo izquierdo. Dicho vector, en condiciones normales, est dirigido hacia abajo, a la derecha y hacia delante. El segundo vector, o de la pared libre de ventrculo izquierdo, que representa la despolarizacin de dicha zona, y en condiciones normales est orientado hacia abajo, izquierda y atrs. El tercer vector, o vector basal, representa la despolarizacin de las zonas basales, siendo su orientacin, en condiciones normales, hacia atrs, arriba y a la derecha.
Activacin ventricular normal
Eje a la izquierda
-30
Eje a la derecha
EJE NORMAL
+90
En condiciones de activacin ventricular normal, el eje de QRS estar situado entre -30 y 90., como consecuencia de la activacin de ambas ramas izquierdas.
Hemibloqueo anterior
-90
Eje a la izquierda
-40
Eje a la derecha
EJE NORMAL
Cuando se produce un trastorno funcional del fascculo anterosuperior izquierdo, el estmulo estar retardado o interrumpido en dicha zona, llegando el impulso de activacin al ventrculo izquierdo a travs de la rama posteroinferior, siendo la parte media y central del tabique, as como la cara posteroinferior de la pared libre del ventrculo izquierdo, donde se inicie la activacin. Por consiguiente, los vectores de despolarizacin se orientaran hacia arriba y hacia la izquierda en el plano frontal y hacia atrs en el plano horizontal. El eje de QRS estar orientado hacia arriba y a la izquierda en el plano frontal (entre -40 y -90).
Hemibloqueo anterior. Plano frontal
aVL
aVR
aVL DI
DI
DIII
DIII
aVF DII
aVF
DII
El trastorno funcional del fascculo anterosuperior izquierdo conllevar modificaciones en los vectores normales de despolarizacin ventricular. Los vectores se dirigirn hacia arriba, izquierda y atrs en el plano frontal. Los primeros vectores se orientan hacia abajo y a la derecha condicionando la aparicin de ondas q en DI y aVL(<de 0,02) y r en Dll, Dlll y aVF. La orientacin de las fuerzas medias de ventrculo izquierdo hacia arriba e izquierda condicionar la presencia de ondas R en DI y aVL, y ondas S profundas en Dll, Dlll y aVF.
Hemibloqueo anterior. Plano Horizontal.
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V6
V3 V1
Las derivaciones en el plano horizontal suelen aparecer con complejos R/S de V4 a V6, como consecuencia de las fuerzas terminales dirigidas hacia atrs. En ocasiones pueden aparecer complejos con r pequea o q en VI Y V2 que pueden dar lugar a error con un infarto septal. La duracin del complejo QRS est en lmites normales sino se encuentra patologa asociada. Se puede encontrar un aumento de la deflexin intrinsecoide en aVL con respecto a V6, en ausencia de CVI, mayor de 0,05 seg.. La onda T no se modifica con respecto al patrn normal.
Hemibloqueo anterior. Imagen espacial.
Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo anterior. Criterios electrocardiogrficos.
- 90 - 40
DI
q
avL
S
4 Duracin del QRS igual o menor de 0.12 seg 4 Eje de QRS hacia arriba e izquierda (-40 y -90). (4 Ondas (q) R en DI y AVL y rS en DII, DIII y aVF. 4 Onda T no sufre variacin si no hay patologa asociada.
Criterios electrocardiogrficos de Hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo posterior Eje a la izquierda
+180
Eje a la derecha
EJE NORMAL
+110
Si se produce un trastorno en el fascculo posteroinferior, la activacin ventricular, se realizar a travs del fascculo anterosuperior, inicindose la despolarizacin a travs de la zona anterior y superior, lo que originar un vector que apunta hacia arriba, izquierda y adelante. Desde aqu, la activacin se extender hacia abajo, originando un vector resultante que se dirige hacia atrs, a la derecha y abajo.Por consiguiente el eje de QRS en el plano frontal estar situado entre +110 y +120.
Hemibloqueo posterior Plano frontal aVR
aVL DI
DI
aVL
DIII
DIII
aVF DII
aVF DII
La orientacin de los primeros vectores condicionar la aparicin de ondas q pequeas en D1, D3 y aVF, y pequeas ondas r en D1 y aVL. Las fuerzas vectoriales dirigidas hacia abajo y a la derecha originan ondas R de voltaje aumentado en D2, D3 y aVF, y ondas S profundas en D1 y aVL.
Hemibloqueo posterior. Plano horizontal.
V6
V6 V5 V1 V2 V3 V4
V4 V5
V1
V2
V3
En el plano horizontal, las modificaciones que se producen son poco caractersticas, pudiendo encontrar complejos rS, QS en V1 Y V2, y aumento de la deflexin intrisecide en V5 y V6. La duracin del complejo QRS est dentro de los lmites normales. Pueden encontrarse empastamientos de la onda R. El tiempo de la deflexin intrinsecide est por encima de 0,05 seg. En aVF y V6. La onda T no sufre modificaciones si no existe patologa asociada.
Hemibloqueo posterior Imagen espacial.
Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.
Hemibloqueo posterior Criterios electrocardiogrficos.
DIII
q
+120 + 90
aVL
S
4 Duracin del QRS 0.12 seg (si no hay patologa asociada). 4 Eje de QRS hacia abajo y derecha (>+90). 4 Ondas (q) en DII, DIII y AVF y ondas r en DI, AVL. 4 Onda R aumentadas en DII,DIII y aVF y S profundas en DI y aVL. 4 Onda T no sufre variacin si no hay patologa asociada
Criterios electrocardiogrficos en Hemibloqueo posterior.
BLOQUEOS BIFASCICULARES
HBP+BCRDHH Eje >110. Complejo QRS >0,10 seg. Frontal :(r) en D1 y aVL.(q) DII, DIII y aVF. Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
+110
180
El trastorno de la rama derecha ms la posteroinferior, producir un retraso en la activacin de la zona posteroinferior del ventrculo izquierdo, La activacin ventricular se iniciar en la zona anterosuperior del ventrculo izquierdo. Las fuerzas iniciales son las de HBP y su vector representativo apunta hacia arriba, izquierda y adelante. Las fuerzas medias se dirigirn hacia abajo y cada vez ms hacia la derecha y hacia atrs. Las fuerzas finales dependen exclusivamente del BRD y su vector representativo est dirigido hacia abajo, adelante y a la derecha, situndose entre + 120 y + 150 en el plano frontal. Caractersticas electrocardiogrficas: 1)Orientacin del QRS en el plano frontal, que se sita ms all de 90 (dato importante, pero no exclusivo). 2)Las derivaciones en el plazo frontal se vern modificadas. Las fuerzas iniciales hacia arriba e izquierda producen pequeas ondas r en DI y aVL, y pequeas ondas q en Dll, DllI y aVF. Las fuerzas intermedias producirn ondas R de gran voltaje en Dll, Dll y aVF, y s en DI y aVL. 3)En el plano horizontal se observar el patrn caracterstico del bloqueo de rama derecha. Ondas R tardas, anchas y empastadas en VI Y V2, con complejos rsR, rR y qR. En V5 ondas s empastadas y anchas RS o qRs. 4)La duracin del complejo QRS es igual o superior a 0,12 seg. 5)Retardo de la deflexin intrinsecide en Dlll, aVF Y V5 Y V66)Las ondas T suelen ser negativas precordiales derechas, y positivas en izquierdas.
HBA+BCRDHH
+ 90 - 45
Eje >- 45 Complejo QRS >0,12 seg. Frontal:(q) en D1 y aVL. (S) en DII, DIII y aVF. Horizontal:Morfologa de Bloqueo de rama derecha
Un trastorno que condicione un bloqueo de rama derecha ms hemibloqueo anterior, las fuerzas anterosuperiores y las derechas se vern retrasadas con respecto a las posteroinferiores. El estmulo de despolarizacin se iniciar en la zona posteroinferior, siendo la afectacin de las fuerzas iniciales las que correspondan a la HBA y las finales las que correspondan al BRD. Las caractersticas electrocardiogrficas sern: 1 )El eje QRS estar situado entre -45 y -120. 2) Las fuerzas iniciales apuntan hacia abajo y a la derecha, condicionando la aparicin de onda q en DI y aVL. Las fuerzas intermedias hacia arriba originan ondas R en DI y aVL, y s en Dll, DIll y aVF. Aparecern s empastadas en D1, como consecuencia de las fuerzas terminales correspondientes al BRD. 3) En el plano horizontal, la morfologa del electrocardiograma ser la del bloqueo de rama derecha. 4) El complejo QRS estar aumentado en duracin como consecuencia del BRD.
Eje elctrico en los bloqueos.
- 90 - 45 180 180 - 90 - 30
+ 90
+110
Modificaciones del eje elctrico en los diferentes bloqueos de rama.
Isquemia, Lesin y Necrosis.
Isquemia Lesin Necrosis
Las perturbaciones de irrigacin del miocardio van a determinar cambios electrocardiogrficos, en relacin con las alteraciones patolgicas producidas, unas reversibles (isquemia y lesin) y otras irreversibles.
Bioqumicas Electrocardiogrficas
ISQUEMIA Isquemia
Metablicas
Clnicas
Hemodinmicas
Entendemos por isquemia un dficit transitoria de la perfusin del flujo sanguneo del miocardio. El miocardio isqumico responde con manifestaciones de tipo bioqumico (alteracin de la bomba Na+/K+), alteraciones de tipo metablico (aerbico, ananerbico), de tipo hemodinmico (perdida de la capacidad contractil), de tipo clnico (angina) y finalmente de tipo electrocardiogrfico (modificaciones del ST-T).
Repolarizacin Ventricular. Origen de la Onda T Positiva.
Isquemia Subendocrdica Fisiolgica
Sentido de la Repolarizacin
-+
T
Sentido del vector de Repolarizacin
Origen de la Onda T positiva en el E.C.G. Las zonas miocrdicas isqumicas se caracterizan por un retraso en la repolarizacin. Por ello, como en condiciones normales existe un cierto grado de isquemia Fisiolgica en el subendocardio, podemos considerar que el sentido de la repolarizacin va desde el subepicardio hasta el subendocardio. Ahora bien, si tenemos en cuenta que la repolarizacin implica la vuelta a la positividad del exterior celular con respecto al interior, se forma un dipolo con su cabeza (carga positiva) enfrentada al subepicardio, y su cola (carga negativa) enfrentada al subendocardio. Un electrodo explorador registrar, por tanto, una onda positiva (T positiva) de repolarizacin ya que se enfrenta a una carga positiva.
Modificaciones del PAT en la isquemia.
ISQUEMIA SUBENDOCRDICA PAT SUBENDOCARDICO
PAT SUBEPICARDICO
ISQUEMIA SUBEPICRDICA
El hecho fundamental de la isquemia es una alteracin bsica en la duracin y amplitud del potencial de accin transmembrana. En la fase ms precoz se acorta ligeramente el PAT de la clula isqumica con respecto a la clula normal por lo que se producir una onda T picuda y simtrica. En fases avanzadas el PAT isqumico tiende a alargarse invirtiendo el vector de repolarizacin con la paricin de una onda T negativa.
Isquemia subendocrdica
Isquemia Subendocrdica
-+
T picuda y positiva
Cuando la zona isqumica pertenece al endocardio se retarda la repolarizacin en el subendocardio todava ms que en el corazn normal. El sentido de la repolarizacin se lleva a cabo de subepicardio a subendocardio, siendo el vector de la repolarizacin en sentido opuesto y captando en el electrodo explorador una onda T positiva y simtrica. La onda T isqumica ser simtrica y picuda, en lugar de asimtrica y ligeramente redondeada, como es la onda T normal.
Isquemia subepicrdica.
Isquemia Subepicrdica
Cuando existe una zona isqumica en el subepicardio, se retarda la repolarizacin en esa zona. El sentido de la repolarizacin se lleva a cabo de subendocardio a subepicardio, siendo el vector de la repolarizacin en sentido opuesto y captando en el electrodo explorador una onda T negativa y simtrica.
-+
T picuda y negativa
Diagnostico diferencial de isquemia
Hiperpotasemia Vagotona Sobrecarga diastlica. Pericarditis aguda primera fase Cor pumonales agudo y crnico Miocarditis Pericarditis Post-taquicardia
Ondas de similares caractersticas con onda P positiva y negativa pueden presentarse en diferentes patologa, por lo que es necesario un diagnstico diferencial. En la diapositiva se muestran algunas.
Lesin subendocrdica
En el tejido lesionado hay un gradiente de polaridad durante la distole. Se produce una despolarizacin lenta en el tejido lesionado y ello, a su vez, determina un retardo en la recuperacin. Las fuerzas elctricas del tejido lesionado duran ms y son de mayor magnitud que las normales. Todas las fuerzas elctricas anormales que se originan en el tejido lesionado se representan por un vector nico el vector de lesin, que apunta al lugar donde se produce la lesin. Este vector condicionar cambios en el segmento ST del electrocardiograma.En la lesin subendocrdica el vector apunta hacia la cavidad ventricular y por ello un electrodo colocado en el subepicardio registrar un segmento ST negativo.
Lesin subepicrdica
En la lesin subepicrdica el Vector de lesin se aleja de la cavidad ventricular, apuntando hacia el epicardio, registrndose en el electrodo explorador un desnivel positivo del segmento ST- T del electrocardiograma.
Diagnostico diferencial de lesin
Hiperpotasemia. Pericarditis. Tumores y quistes. Miocardiopatas. Impregnacin digitlica. Hipertiroidismo. Hipopotasemia. Miocarditis.
Descensos y ascensos del segmento ST pueden observarse en diferentes patologas, por lo que es necesario un diagnstico diferencial. En la diapositiva se muestran algunas de las patologas que pueden producirlas.
Necrosis
En la necrosis miocrdica las clulas necrticas tiene una incapacidad total para producir actividad elctrica, por lo que no se producir PAT. La expresin ser la existencia de onda Q en el electrocardiograma si colocamos un electrodo que explore dicha zona.
Necrosis inicial
La regin miocrdica daada an es elctricamente activa en el estadio precoz.El estmulo se propaga muy lentamente en esta zona. La diferencia de potencial que se origina entre el miocrdio ileso y el infartado da lugar a un vector que discurre en direccin del infarto, de lo que resulta una elevacin del segmento ST
Necrosis final.
La regin miocrdica daada va perdiendo actividad elctrica hasta que tenga una incapacidad total para producir actividad elctrica. La actividad se alejar de la zona daada, siendo la expresin electrocardiogrfica la existencia de una onda Q de necrosis.
Formas de ECG en IAM.
Infradesnivel rectilneo
En bandera.
Supradesnivel.
Infradesnivel descendente.
Cncavo.
Supradesnivel convexo
Infradesnivel ascendente.
Supradesnivel cncavo.
Cncavo/Convexo
Dependiendo del tipo y localizacin de la isquemia, la morfologa del vector de repolarizacin adquiere diferentes morfologas.
Caractersticas onda Q de necrosis
3 Duracin 0,04 seg 3 Voltaje mayor de 1/4 de onda R 3 Situacin anormal
Debemos de sospechar una onda q patolgica en el electrocardiograma cuando: 1) La duracin sea mayor o igual de 0,04 seg.. 2) El voltaje o profundidad sea mayor de un 25% de la onda R que le sigue 3) Situacin anormal. Es decir, que aparezca en derivaciones que normalmente no tena que aparecer, como V1 y V2, por ejemplo.
Evolucin electrocardiogrfica en la necrosis.
Antes IAM
Horas
Da despus
1 semana despus
Meses despus
Evolucin electrocardiogrfica en el tiempo.
Topografa de IAM. Plano Frontal.
aVL Lateral alto DI DII
DIII
aVF Inferior
En el plano horizontal podemos diagnosticar los IAM laterales altos e inferiores.
Topografa de IAM. Plano Horizontal.
V6 V5
V4 Apical
Lateral Bajo
V1
V2
V3
Septal
En el plano horizontal se clasifican en septales, apicales, laterales.
IAM. Anterior extenso.
aVL D1 V6 V5 V1 V2 V3 V4
Se define con anterior extenso cuando se aade los IAM laterales altos.
IAM Posterior.
V1 V2
Imagen en espejo
Un IAM posterior condicionar una imagen en espejo visible en V1 y V2.
Localizacin de IAM. Derivaciones precordiales
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Septal Apical
Lateral Bajo
Anterior Posterior
Localizacin de IAM. Derivaciones Horizontales.
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
Inferior
Lateral alto
Concepto de Arritmia
Todo ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal Todo ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal
Ritmo Sinusal Ritmo Sinusal Ondas P positivas DII, aVF Ondas P positivas DII, aVF Ondas P seguidas de QRS Ondas P seguidas de QRS Intervalo PR constante = 0,12-0,20 seg Intervalo PR constante = 0,12-0,20 seg
El trmino arritmia cardaca se define como cualquier ritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal normal del corazn.
Etiologia de las arritmias
Trastornos cardiacos Alteraciones electrolticas ( K+, Mg, Ca) K+, Mg, Ca) Frmacos (Digital, Psicotropos, Simpaticomimticos, Antiarritmicos) Alteraciones Endocrinas (Tirotoxicosis, Feocromocitoma, Mixedema, Hiperparatiroidismo) Otras causas de Arritmias
Embolismo pulmonar. Anorexia/ shock/Anemia/Hipotension Infecciones agudas. Ciruga cardaca/Ciruga general Broncoscopia/Gastroscopia Catteres y electrodos introducidos en cavidades cardacas Cambios en el sistema nervioso autnmomo Causas desconocidas (Personas aparentemente sanas)
La etiologa de las arritmias cardacas puede ser muy variada.
Mecanismos de produccin de las arritmias. Reentrada.
Mecanismos de produccin de las arritmias MECANISMO DE REENTRADA En condiciones normales, un estmulo que viaje por la fibra en el sentido de la flecha (lnea de puntos), se dividir en dos que estimularn simultneamente ambas ramas. Si en la rama derecha existe una zona en la que nicamente es posible la conduccin lenta en un sentido (bloqueo en una direccin), el estmulo viaja por la otra rama y producir una activacin retrgada de dicha zona, dando vueltas al circuito un nmero indeterminado de veces (desde 1 hasta mles). Cada vuelta al circuito puede suponer una activacin completa del corazn. Para que se produzca la reentrada es necesaria la existencia de un circuito en el que haya: a) una zona con un bloqueo unidireccional b) la posibilidad de que el estmulo se pueda propagar por una va alterna (con un tiempo largo de recorrido) hasta el otro lado de la zona referida c) preexcitacin por va retrgrada del tejido proximal al lugar del bloqueo.
Clnica de las Arritmias Cardiacas
Palpitaciones, Mareos, Fatiga Palpitaciones, Mareos, Fatiga Insuficiencia cardiaca/Angina Insuficiencia cardiaca/Angina Crisis de Stokes-Adams Crisis de Stokes-Adams Paro cardaco. Muerte Sbita Paro cardaco. Muerte Sbita
La clnica de las arritmias es muy variable. As, existen pacientes en los que la arritmia no induce sintomatologa y otros, en cambio, en los que los sntomas (palpitaciones, etc) producen un deterioro importante de la calidad de vida.
Clasificacin de las Arritmias Cardiacas
Alteraciones en la formacin del impulso elctrico Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
Arritmias Supraventriculares Arritmias Supraventriculares Arritmias Ventriculares Arritmias Ventriculares Bloqueos Bloqueos
Alteraciones de la conduccin del impulso elctrico Alteraciones de la conduccin del impulso elctrico Sndromes de Arritmias (Wolff-Parkinson-White, etc) Sndromes de Arritmias (Wolff-Parkinson-White, etc)
Las arritmias cardiacas se pueden clasificar de diversas formas. En aras a una mayor simplificacin, en este curso de electrocardiografa, las hemos clasificado en 3 grandes grupos: 1. Arritmias producidas por alteraciones en la formacin del impulso elctrico 2. Arritmias producidas por alteraciones de la conduccin del estmulo elctrico 3. Sndromes especiales de arritmias cardiacas
Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
Arritmias Supraventriculares Arritmias Supraventriculares
Arritmias ventriculares Arritmias ventriculares
Las arritmias producidas por anomalas en la formacin del impulso elctrico se clasifican segn si producen por encima o por debajo del nodo AV, en arritmias supraventriculares y ventriculares, respectivamente.
Arritmia Supraventricular vs Arritmia Ventricular: Complejo QRS A. Supraventricular A. Ventricular
V1
V6
V1
V6
V1
V6
Morfologa Normal Duracin Normal
Morfologa Anormal QRS Ancho ( 0,12 seg)
Diagnstico diferencial entre A. Supraventricular y A. Ventricular En las arritmias supraventriculares el QRS es, generalmente, de duracin y morfologa normal, mientras que en las arritmias ventriculares el QRS es ms ancho de lo normal y presenta una morfologa anormal.
Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
EXTRASISTOLIA EXTRASISTOLIA TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES TAQUICARDIAS VENTRICULARES TAQUICARDIAS VENTRICULARES
Las principales arritmias producidas por anomalas de la formacin del estmulo elctrico son la Extrasistolia y la Taquicardia: * Extrasistolia: Supraventricular * Extrasistolia Ventricular * Taquicardia Supraventricular * Taquicardia Ventricular
EXTRASSTOLES Latidos prematuros activos de origen ectpico Latidos prematuros activos de origen ectpico
Auriculares Nodales Ventriculares
En condiciones normales los impulsos cardacos se originan en el ndulo sinusal, recorren el sistema de conduccin y de esta forma completan la actividad cardaca. Todo latido no originado en el ndulo sinusal se considera un latido ectpico. Cuando el latido ectpico es precoz en relacin al latido de base, se denomina extrasstole. Si por el contrario es tardo, se considera un escape. As pues de una forma simplista, entendemos por extrasstole los latidos prematuros activos originados fuera del nodo sinusal (ectpicos).
Caractersticas de la Extrasistolia
Periodo interectpico Pausa compensadora Acoplamiento
Bigeminismo Trigeminismo
Auricular. Auricular Ventricular. Ventricular Ventricular.
Apareamiento
En el electrocardiograma se visualizaran como complejos que aparecen antes de tiempo, prematuros, de morfologa aberrante auricular o ventricular, dependiendo de su origen. Es caracterstico de la extrasistolia ventricular la existencia de una pausa compensadora entre la extrasstole y el siguiente estmulo elctrico. La extrasistolia puede presentarse de una manera aislada (una extrasstole de vez en cuando) o dos extrasstoles juntas; en este ltimo caso hablamos de extrasstoles apareadas. Si las extrasstoles se presentan siguiendo una cadencia regular, hablamos de: *BIGEMINISMO: presencia de una extrasstole y un latido normal. *TRIGEMINISMO: presencia de una extrasstole y dos latidos normales.
Extrasistolia Supraventricular
La onda P extrasistlica depender del lugar de origen del extrasstole. Si nace cerca del ndulo sinusal, ser de morfologa similar a la onda P sinusal. Si, por el contrario, aparece cerca de la unin A/V la onda P adquirir una morfologa negativa. Las extrasistoles de la unin A/V no tienen una nica manifestacin electrocardiogrfica. Pueden tener o no onda P. La morfologa y localizacin dentro del latido ectpico depender de la velocidad de conduccin antergrada y retrgada, es decir, de la conduccin del nodo a los ventrculos y del nodo a las aurculas.
Extrasistolia ventricular
Dependiendo del lugar del ventrculo que se produzca la ectopia adquirir una morfologa diferente de Bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda.
Conduccin ventricular del extrasstole
Extrasistolia interpolada
El latido ectpico ventricular puede conducirse exclusivamente a los ventrculos, o bien, puede ascender retrgadamente hasta las aurculas, despolarizndolas. En el primer caso, la despolarizacin auricular se hace a partir del ndulo sinusal (como en condiciones normales), mientras que en el segundo la activacin auricular se realiza retrgadamente desde los ventrculos.
Taquicardia supraventricular
Ritmo originado por encima de la bifurcacin del Haz de His que se anticipa al ritmo sinusal y toma el mando mediante un impulso o impulsos rpidos Formas Clnicas de Presentacin Formas Clnicas de Presentacin Mecanismos de Produccin Mecanismos de Produccin
Paroxsticas Incesantes
Automatismo Reentrada
La taquicardia supraventricular se define como un ritmo rpido originado en el nodo AV o en las aurculas y que se anticipa al estmulo normal del nodo sinusal, tomando el mando de la activacin elctrica cardiaca.
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Clasificacin segn Lugar de formacin del impulso Clasificacin segn Lugar de formacin del impulso
Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Taquicardia auricular multifocal Taquicardia nodal. Flutter auricular Fibrilacin Auricular
Las taquicardias supraventriculares ms frecuentes e importantes son: 1. Taquicardia sinusal 2. Taquicardia Auricular 3. Taquicardia Auricular Multifocal 4. Taquicardia nodal (nodo AV) 5. Flutter Auricular 6. Fibrilacin Auricular
Taquicardia sinusal 4 Impulso nace en ndulo sinusal. 4 Frecuencia entre 100 y 130 x. 4 Onda P similar y precede al QRS. 4 PR apropiado a frecuencia cardaca. 4 Diagnstico diferencial.
Taquicardia auricular. Flutter auricular 2:1
La taquicardia originada en el nodo sinusal puede ser de dos tipos: 1. Taquicardia sinusal por aumento del automatismo del ndulo sinusal 2. Taquicardia reciprocante, originada por reentrada en el ndulo sinusal
Taquicardia auricular 4 Impulso nace en la aurcula alta 4 Frecuencia entre 140 y 220 x. 4 Onda P precede al QRS. De morfologa diferente 4 Conduccin A/V 1:1, a veces 2:1. 4 Diagnstico Diferencial.
Taquicardia sinusal. Flutter auricular 2:1
En la taquicardia auricular, el estmulo elctrico se origina en las aurculas pero fuera del ndulo sinusal.
Taquicardia auricular multifocal 4 Impulso nace en diferentes puntos de la aurcula. 4 Frecuencia entre 100 y 200 x. 4 Onda P de diferente polaridad y forma. Lnea de base entre ondas isoelctrica. 4 Conduccin ventricular irregular. 4 Diagnstico Diferencial:
Fibrilacin auricular
La taquicardia auricular multifocal se caracteriza por la presencia de mltiples focos ectpicos que despolarizan las aurculas, por lo que las ondas P sern de morfologas diferentes.
Taquicardia nodal 4 Impulso nace en el nodo 4 Frecuencia entre 140 y 180x.Puede >220 4 Onda P generalmente no visible, por coincidir con el QRS. 4 Conduccin A/V 1:1 4 Diagnstico Diferencial.
Flutter auricular 2:1
En la taquicardia nodal el estmulo elctrico se origina en el ndulo auriculo-ventricular.
Fluter auricular 4 Impulso nace en las aurculas como movimiento circular. 4 Frecuencia mltiplo de 300 4 Onda F. Lnea base oscilante . 4 Conduccin A/V variable (1:1, 2:1, 3:1.) 4 Diagnstico Diferencial:
Taquicardia nodal.
El flutter auricular hace latir a las aurculas a frecuencias elevadsimas y, dependiendo de la cantidad de estmulos que pasen a los ventrculos a travs del nodo AV, la frecuencia ventricular ser diferente a la auricular y ms o menos rpida.
Fibrilacin auricular 4 Mltiples impulsos nacen en las aurculas de forma rpida e irregular. 4 Frecuencia entre 350 y 600x. 4 Ondas P ausentes. Ondas f de polaridad y tamao irregular. 4 Lnea de base irregular 4 Conduccin A/V variable.
La fibrilacin auricular se caracteriza por la presencia de mltiples focos ectpicos auriculares responsables de que en el ECG no aparezca la onda P normal de despolarizacin auricular.
Taquicardias Ventriculares
Ritmo originado por debajo de la bifurcacin del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazn
CLASIFICACIN CLASIFICACIN
UNIFORMES SOSTENIDAS MULTIFORMES NO SOSTENIDAS PLEOMORFICAS
Segn Presentacin Clnica Segn E.C.G.
Podemos definir la taquicardia ventricular como un ritmo originado por debajo de la bifurcacin del Haz de His con una frecuencia superior a la propia de los focos de automatismo normal del corazn.
Taquicardia ventricular
Ejemplo de taquicardia ventricular uniforme, sostenida. La taquicardia se desencadena por un extrasistole ventricular.
Diagnostico de taquicardia ventricular
Relacin P/QRS
( )
Capturas
Latidos de fusin
En las formas tpicas (aproximadamente un 60% de los casos), hay una disociacin auriculo-ventricular (actividad auricular y ventricular independientes). Puede observarse en el electrocardiograma como las ondas P no guardan relacin con los QRS. Ver flechas. La disociacin aurculo-ventricular se explica por un fenmeno de interferencia dentro de la unin aurculo-ventricular. Los estmulos sinusales encuentran a la unin AV en periodo refractario absoluto por el estmulo ventricular precedente que penetra ha penetrado en ella. Las ondas P pueden no identificarse fcilmente por coincidir con el QRS.
Ritmo idioventricular acelerado 3 QRS de origen ventricular. ventricular 3 Frecuencias entre 55-100 x. 553Tendencia a la disociacin A/V y aparicin de latidos de captura y de fusin.
Ejemplo de ritmo idioventricular acelerado o taquicardia ventricular lenta. Es una taquicardia uniforme, no sostenida, con QRS de origen ventricular, mas o menos anchos, claramente diferente a los normales, con frecuencias que oscilan entre 55 y 100 por minuto. Tiene tendencia a la disociacin A-V y aparicin de latidos de captura y de fusin.
Torsade de Pointes
3Polaridad variable. 3Ondas p disociadas 3Frecuencia entre 160 y 280 x
La Torsade de Pointes es una taquicardia ventricular multiforme y no sostenida. Elctricamente es una sucesin de complejos ectpicos, anchos y de polaridad variable, con rotacin progresiva y cclica con respecto a la lnea isoelctrica. Las ondas P aparecen disociadas y la frecuencia oscila entre 160 y 280 latidos minuto.
Taquicardia ventricular bidireccional
QRS con cambio de polaridad alternativa positivo-negativa.
La Taquicardia ventricular bidireccional se caracteriza porque el complejo QRS ancho y empastado cambia de polaridad alternativa de positivo a negativa. Debe de realizarse el diagnstico diferencial con el bigeminismo ventricular y el sndrome de WPW alterno. Casi siempre va ligada a intoxicacin digitlica
Flutter Ventricular
3 Uniforme y rpida 3 Ondas continuas regulares, amplias e iguales. 3 No visible QRS ni onda T 3 Frecuencia >250 x.
Se define el flutter ventricular como una taquicardia ventricular uniforme especialmente rpida (ms de 250 latidos por minuto). En el electrocardiograma se visualizaran unas ondas continuas regulares, amplias e iguales, donde no es posible diferenciar el complejo QRS y la onda T.
Fibrilacin Ventricular
3 Actividad cardaca catica y asincrnica. 3 Ondas irregulares en el ECG. 3 No se observan complejos QRS
Se define como una actividad catica cardaca, asincrnica, secundaria a la presencia de mltiples focos ventriculares de activacin elctrica. Electrocardiogrficamente se diagnostica por la existencia de unas ondas irregulares de contorno y amplitud variable. No se observan complejos QRS. La frecuencia de las ondas es muy variable y oscila entre 150 y 500 por minuto.
Diagnstico diferencial de TV y TSV
VENTRICULAR LATIDOS DE FUSION CAPTURAS VENTRICULARES DISOCIACION A/V MORFOLOGIA IGUAL A EV.
SUPRAVENTRICULAR
El diagnstico diferencial de las taquicardias ventriculares y supraventriculares en muchos casos es difcil slo con el electrocardiograma. Desde un punto de vista prctico la diapositiva muestra los valores del electrocardiograma de superficie que tienen mayor valor para el diagnstico de la taquicardia ventricular.
Diagnstico diferencial de TV y TSV. Morfologa de ECG.
VENTRICULAR SUPRAVENTRICULAR
rsRen V1 RS-qRs en V6 qR R en V1 rS-qS en V6

QS rS de V1 a V6 R Rs de V1 a V6 QRS 0.12 seg. BRI con QRS entre +60 y +120
Retardo o fallo de la conduccin del estmulo desde el msculo auricular al auricular ventricular, a causa de una prolongacin anormal del periodo refractario refractario del nodo A_V, del His, o del His-Purkinje A_V, His, His- Purkinje
Clasificacin bloqueos por localizacin
SINUSALES AURICULO/VENTRICULARES
Primer Grado Segundo grado Tercer grado Mobitz tipo I y II
Dependiendo del lugar y situacin del bloqueo estos se pueden clasificar en: 1. Sinusales, si el trastorno de conduccin se localiza en el ndulo sinusal 2. Aurculo-ventriculares, si el trastorno de conduccin se localiza entre las aurculas y ventrculos, es decir en el en el ndulo AV. Estos, a su vez, se pueden clasificar en grado I, II y completo.
Clasificacin de los bloqueos A-V segn su Localizacin
Suprahisianos Intrahisianos Infrahisianos
Dependiendo del lugar del nodo donde se produzca el trastorno de conduccin se pueden clasificar en: 1. Suprahisianos o intranodal, localizado en la parte alta del haz de His. 2. Intrahisianos, localizado en el haz de His. 3. Infrahisianos, localizado en el sistema His-Purkinje, ms all de la bifurcacin. No obstante su diagnstico solamente se puede realizar mediante tcnicas electrofisiolgicas.
Bloqueo sino-auricular
Ndulo S-A bloqueado por enfermedad orgnica
Impulso bloqueado
Bloqueo Intermitente
Impulso bloqueado
DII Ritmo nodal A-V
En el bloqueo sino-auricular existe un trastorno de la conduccin elctrica del nodo sinusal a la aurcula. Electrocardiogrficamente se puede realizar el diagnstico por la ausencia de ondas P en la cadencia normal de la frecuencia.
Mecanismo de escape
Mecanismo de escape Parada sinusal y bloqueo sinusal
Nervio Vago Ndulo SA parado
El ndulo SA se escapa El ndulo AV toma el mando El ndulo AV toma el mando conduccin retrgada Impulso ventricular
En el corazn existen una serie de mecanismos que permiten mantener un impulso cardiaco cuando existe un fallo en la generacin de los impulsos en el ndulo sinusal.
Bloqueo A/V de primer grado
DI
Prolongacin Intervalo PR (>0,20 seg)
Todas las ondas P del electrocardiograma van seguidas de su complejo QRS, no obstante, con un PR persistentemente prolongado, teniendo que ser este mayor de 0,20 seg. en el adulto para poder realizar el diagnstico.
Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz I
Alargamiento progresivo Intervalo PR hasta que falta una complejo QRS
En el Mobitz tipo I, tambin llamado de WencKebach-Luciani, se aprecia una prolongacin progresiva del espacio PR, hasta a que una onda P se bloquea y no conduce a los ventrculos, de forma que el PR ms largo es el anterior a la onda P bloqueada y el ms corto el que sigue a dicha onda.
Bloqueo A/V de segundo grado: Tipo Mobitz II
QRS Ausente
QRS Ausente
Ausencia ocasional de latidos ventriculares
En el Mobitz tipo II, algunas ondas P, ocasionalmente, no conducen, sin que exista previa prolongacin del espacio PR, el cual puede ser largo o normal.
Bloqueo A/V de Tercer Grado (Bloqueo Completo)
Bloqueo completo en nodo AV Marcapaso Ventricular
DI
Las aurculas y los ventrculos se estimulan independientemente (Ritmo idioventricular)
En este caso los estmulos auriculares quedan bloqueados y ninguno se propaga a los ventrculos. Por lo tanto, en el electrocardiograma este bloqueo se diagnostica mediante una disociacin completa entre las ondas P y los complejos ventriculares. Las ondas P llevaran su cadencia rtmica y los complejos QRS la suya.
ELECTROCARDIOGRAMA
Autores: Robledo Carmona, Juan Manuel Jimnez Navarro, Manuel Robledo Carmona, Luis. Servicio de Cardiologa del Hospital Virgen de la Victoria (Mlaga).
Contacto: Juan Robledo Carmona c/. Salitre 36-6-1 Mlaga 29002 Tfno 952318540, 686165443.
INDICE: I. Electrofisiologa cardaca. II. Equipo de registro. II.1Derivaciones del plano frontal o de los miembros II.2Derivaciones precordiales III. Electrocardiograma normal. III.1Ritmo sinusal III.2Frecuencia cardaca III.3Eje elctrico III.4Lectura del electrocardiograma IV. Crecimiento de cavidades. IV.1 Crecimiento de las aurculas A. crecimiento de la aurcula derecha. B. crecimiento de la aurcula izquierda C. crecimiento biauricular. IV.2 Crecimiento ventricular A. crecimiento del ventrculo derecho. B. crecimiento del ventrculo izquierdo. V .Bloqueo de rama V.1 Bloqueo de rama derecha V.2 Bloqueo de rama izquierda. V.3 Trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico. V.4 Hemibloqueos A. Hemibloqueo anterior izquierdo. B. Hemibloqueo posterior izquierdo. VI. Cambios elctricos en la cardiopata isqumica. VI.1 Isquemia VI.2 Lesin VI.3 Necrosis VII: Preexcitacin ventricular VII.1 Sdme de Wolff-Parkinson-White VII.2 Sdme de Lown-Ganong-Levine VII.3 Haz de Mahaim VIII. Arritmias VIII.1 Supraventriculares A. Taquicardia sinusal B. Bradicardia sinusal C. Arritmia sinusal respiratoria D. Extrasistole ventricular E. Taquicardia auricular F. Flutter auricular G. Fibrilacin auricular H. Extrasstole de la unin AV. I. Taquicardia paroxstica supraventricular. VIII.2 Ventriculares: A. Extrasstole ventricular B. Taquicardia ventricular C. Ritmo idioventricular acelerado D. Fibrilacin ventricular 2
VIII.3 Bloqueos A. Bloqueo sinoauricular B. Paro sinusal C. Bloqueo sinusal de segundo grado a) con fenmeno de Wenckebach b) sin fenmeno de Wenckebach D. Bloqueo aurculo ventricular a) de primer grado b) de segundo grado c) de tercer grado IX. Pericarditis X. Marcapasos XI. Bibliografa XII. Preguntas XIII. Algoritmos XIV. Listado de imgenes
ELECTROCARDIOGRAMA: El ECG es un registro de la actividad elctrica del corazn. No limitado a la zona de conduccin, sino a todo el corazn de forma global. I. ELECTROFISIOLOGA CARDACA: Con el fin de facilitar la comprensin del registro electrocardiogrfico hay que partir de la base de que la clula miocrdica en situacin de reposo es elctricamente positiva a nivel extracelular y negativa a nivel intracelular. Cualquier estmulo produce un aumento de permeabilidad de los canales de sodio, que conlleva a que se cambie la polaridad, siendo positiva intracelularmente y negativa extracelularmente. (Despolarizacin). Posteriormente vuelve a su polaridad inicial. (Repolarizacin) Este proceso se inicia en un punto de la membrana de la clula miocrdica y de forma progresiva se va extendiendo por toda ella hasta que est despolarizada por completo. Inmediatamente se va produciendo la repolarizacin secuencial de aquellas zonas que se haban despolarizado previamente. Este movimiento de cargas se puede representar por un vector, que de manera convencional apunta hacia la regin de carga positiva. Si registramos la actividad elctrica por un electrodo, inicialmente obtendremos un trazado ascendente al aproximarse la corriente de despolarizacin hacia el mismo, para posteriormente obtener una deflexin brusca (deflexin intrnseca) seguido de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarizacin. Lo mismo ocurre con la corriente de repolarizacin. Cuando la clula se encuentra en reposo el registro es el de una lnea isoelctrica. El estmulo elctrico se origina en el nodo sinusal, cerca de la desembocadura de la vena cava superior, desde ah progresa por la aurcula derecha seguido de la aurcula izquierda, llegando al nodo aurculo ventricular, donde sufre el retraso fisiolgico de la conduccin, que permite que primero se contraigan ambas aurculas y posteriormente llegue el impulso a ambos ventrculos. La despolarizacin continua por el haz de Hiss, progresando por el septum, pared libre de ambos ventrculos y bases secuencialmente. La despolarizacin va de endocardio a epicardio. La repolarizacin auricular se produce a la vez que se despolarizan los ventrculos. La despolarizacin ventricular en lugar de iniciarse en el endocardio, como se esperara, se inicia en epicardio, debido a que durante la sstole se produce un pequeo periodo de isquemia fisiolgica en el endocardio por el colapso parcial de las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la repolarizacin en el epicardio. Por lo explicado la polaridad de las ondas de despolarizacin y repolarizacin auriculares ser opuesta, mientras que la de las ventriculares ser inicialmente de la misma polaridad. II. EQUIPO DE REGISTRO: Consiste en unos cables o electrodos y un aparato de registro. Los electrodos se colocan el la piel del enfermo, en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que nos permite obtener registros comparables entre si. Con los cables correctamente colocados podemos obtener 12 derivaciones De modo que cada derivacin es como si fuese una ventana desde la que nos asomamos y obtenemos una vista parcial de un objeto, cada vista nos aporta algo diferente que no aportan las dems, pero a su vez, teniendo en cuenta todas las vistas, obtendremos una idea completa del objeto.
Disponemos de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habr derivaciones bipolares (si comparan un electrodo (positivo) con otro(negativo)) y monopolares, que comparan un electrodo positivo con 0. II.1 Derivaciones del plano frontal o de los miembros: ( foto 01 ) I, II, III,(bipolares) y aVR, aVL, aVF.(monopolares) Se obtienen a partir de cuatro cables, que se colocan cada uno en una extremidad. De manera que I, II y III describen un tringulo equiltero o tringulo de Einthoven, que est formado por las piernas y los brazos, con el corazn en el centro: -I se considera el brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo. -II se considera pierna izda. positiva y brazo dcho negativo. -III se considera pierna izquierda positiva y brazo izqdo negativo. Las derivaciones monopolares se localizaran en los vrtices de dicho tringulo. La Ley de Einthoven dice que el potencial de II debe ser igual a la suma de los potenciales de I y III, en caso de no cumplirse estaramos ante una mala colocacin de los electrodos. Se pueden desplazar los ejes delas derivaciones de los miembros al centro del tringulo que forman, obteniendo un sistema de referencia hexaaxial, quedando separado cada eje 30 del contiguo, permitiendo dar una orientacin espacial del vector resultante de la actividad elctrica del corazn. II.2 Derivaciones precordiales: ( foto 02 ) Son todas monopolares. Van de V1 a V6. V1: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal, lnea paraesternal izquierda. V3: mitad de distancia entre V2 y V4 V4: 5 espacio intercostal, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior V6: 5 espacio intercostal, lnea axilar media. Tambin se pueden registrar las mismas derivaciones precordiales en el lado derecho (casos especiales) nombrndose V3R, V4R, V5R, V6R. El registro electrocardiogrfico se realiza sobre papel milimetrado, formado por cuadrados de 1mm de lado, con lnea de doble grosor cada 5 cuadrados (5mm). Nosotros podemos calibrar el electrocardigrafo tanto en lo que respecta al voltaje(o amplitud) como a la velocidad de registro. Hay unos parmetros estndar que son los que debemos utilizar para poder comparar registros. En lo que respecta a la velocidad, la estndar es de 25 mm/sg, de manera que 1 mm equivale a 0.04 sg y 5 mm a 0.2 sg. Si el registro se realiza de 50 mm/sg 1 mm equivaldra a 0.02 sg. Con respecto al voltaje, ste se mide en sentido vertical, de forma estndar se programa de modo que 1 mV sea igual a 10 mm, por lo que una onda R de 5 mm corresponde a 0.5 mV. Sus modificaciones repercuten directamente en los valores absolutos registrados. ( foto 03 ) III. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL: Lo comentaremos basndonos en la correlacin entre el registro electrocardiogrfico con la actividad elctrica normal del corazn. En el ECG normal nos encontramos con una primera onda, Onda P, que corresponde a la despolarizacin de ambas aurculas, derecha e izquierda superpuestas. El estmulo se frena en el nodo AV, por lo que durante este tiempo no se registra actividad elctrica, para 5
seguidamente iniciar la despolarizacin ventricular, dando lugar al complejo QRS, que se sigue de otro perodo isoelctrico, para finalizar con la onda T de repolarizacin ventricular. Por consiguiente tenemos: ( foto 04 ) ONDAS: - P: despolarizacin auricular - QRS: despolarizacin ventricular, su duracin normal es de 0.06 a 0.1 sg siendo: . Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. R: toda onda positiva. Si existe una segunda onda positiva la llamamos R. . S: toda onda negativa despus de una onda positiva. . QS: complejo totalmente negativo. - T: de despolarizacin ventricular. - U: pequea onda que sigue a la onda T, de significado incierto. La repolarizacin auricular cae dentro del QRS. La onda T es inicialmente de la misma polaridad que el QRS, siendo habitualmente negativa en aVR y positiva en el resto, aunque puede ser negativa en V1 y en III sin que indique patologa. En los nios la onda T suele ser negativa de V1 a V4, hasta los 10-15 aos en que pasa a positiva. INTERVALOS: Intervalo PR o PQ: desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS. Lo forman la onda P y el segmento PR. Su duracin normal es menor de 0.2 sg y mayor de 0.12 sg. Corresponde al perodo que va desde el comienzo de la despolarizacin auricular, hasta el comienzo de la de la activacin ventricular, por lo tanto representa fundamentalmente el retraso fisiolgico de la conduccin que se lleva a cavo en el nodo AV (segmento PR). Intervalo QT: desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Es proporcional a la frecuencia cardaca, acortndose al aumentar la sta, ya que al aumentar la frecuencia cardaca se acelera la repolarizacin , por lo que se acorta el QT. El QTc QT corregido en base a la frecuencia cardaca se calcula por la siguiente frmula: QTc= QT medio (sg) / \/ intervalo RR previo. El QTc normal debe ser < 0.44, que equivale a que el QT sea menor que la mitad del intervalo RR previo cuando la frecuencia cardaca se encuentra entre 60 y 90. III.1 RITMO SINUSAL: ( foto 05 ) Para considerar que un registro se encuentra en ritmo sinusal, lo que quiere decir que el estmulo parte del nodo sinusal y es ste el que hace de marcapasos se deben de cumplir una serie de criterios: 1) Onda P positiva en II (cara inferior) y negativa en aVR, que nos indica una despolarizacin auricular en sentido descendente. 2) Frecuencia entre 60 y 100 lpm. (que es la frecuencia normal del nodo sinusal) 3) Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS. 6
III.2 FRECUENCIA CARDACA: ( foto 05b ) Es importante intentar no depender de las reglas que hay para el clculo de la frecuencia cardaca. Es bastante sencillo su clculo si entendemos el siguiente razonamiento: Partiendo de la base que el papel de registro va a una velocidad de 25mm/sg tenemos que cada mm equivalen a 0.04sg y cada cuadrado de 5 mm a 0.2sg. Por ello si dividimos 60 sg que tiene un minuto entre 0,2 sg que es el tiempo que tardan en grabarse 5 mm de papel obtenemos la cifra de 300. Con esto deducimos que si el intervalo R-R es de 5 mm la frecuencia cardaca es de 300 lpm. Si hacemos lo mismo con 10 mm obtendremos 150 y as sucesivamente iremos obteniendo mltiplos de 300, de manera que seremos capaces de saber inmediatamente la frecuencia cardaca si memorizamos las siguientes cifras: 300, 150, 100, 75, 60 ,50 Una vez visto lo previo, para calcular la frecuencia cardaca lo haremos de la siguiente manera: buscaremos una onda R que coincida con la lnea gruesa que remarca los cuadrados de 5 mm y veremos cuantos cuadrados de 5 mm estn comprendidos entre R y R, de modo que si es 1 la fc ser de 300, si son 2 de 150, si 3 de 75.... hasta llegar a 5 cuadrados, dado que si est muy bradicrdico hay que recurrir mejor a otro mtodo. Si el paciente est muy bradicrdico o arrtmico la mejor forma de calcular la frecuencia se basa en el siguiente mtodo: teniendo en cuenta que cada cuadrado de 5 mm son 0,2sg , 30 cuadrados sern 6 segundos. Por ello si contamos el nmero de complejos que se encuentran en 30 cuadrados de 5mm ( 6 sg) y lo multiplicamos por 10 obtendremos los latidos que se producen 60 sg (un minuto), obteniendo as fcilmente la frecuencia del paciente. III.3 EJE ELCTRICO: ( foto 01 ) En base a lo comentado previamente tenemos que si la corriente de activacin elctrica miocrdica se dirige hacia una derivacin unipolar o hacia el polo positivo de la bipolar se obtiene un registro positivo, mientras que si se aleja ser negativo. A su vez la onda positiva ser de menor amplitud conforme aumenta el ngulo entre el vector de activacin y la derivacin, por lo que cuando el vector de activacin sea perpendicular a la derivacin no se registrar ninguna onda o esta ser isodifsica. La agrupacin de todos los vectores de cada derivacin dar lugar al eje elctrico del corazn. Teniendo en cuenta las derivaciones del plano frontal podemos calcular el eje elctrico del corazn de la siguiente forma: Lo primero es buscar la derivacin del plano frontal en la que el QRS sea isodifsico, ya que el eje elctrico ser perpendicular a dicha derivacin. Seguidamente en la derivacin donde se encuentra el eje miramos si el QRS es positivo o negativo, con el fin de determinar si el eje apunta en un sentido o en el opuesto. Otra forma de calcular el eje elctrico de forma imprecisa pero rpida consiste en valorar dos derivaciones perpendiculares entre s, tales como I y aVF, y considerar la positividad o negatividad del QRS en cada una de ellas, de manera que a modo de eje cartesiano permitir calcular en qu cuadrante se encuentra el eje elctrico. Lo normal es que el eje elctrico se encuentre entre 30 y 90, considerndose como desviado a la izquierda si est entre 30 y 90 y desviado a la derecha si est entre 90 y 180. Se considerar como indeterminado si est entre 90 y 180. III.4 LECTURA DEL ECG: 1 Ritmo 2 frecuencia 3 Eje 4 P, PR, QRS, QTc, ST, T 7
IV. CRECIMIENTO DE CAVIDADES: IV.1 CRECIMIENTO DE LAS AURCULAS: La onda P se forma por la fusin de las ondas de despolarizacin de ambas aurculas, su componente inicial lo da la despolarizacin de la AD y el final de la despolarizacin de la AI. Las dos derivaciones donde se observa mejor son II y V1. A. .Crecimiento de AD: produce un incremento del voltaje de la onda P sin afectar a la duracin de la misma. - Amplitud aumentada > 2,5 en II - Duracin normal (< 0,12 sg) - P bifsica en V1 con componente inicial positivo > 1,5 mm B. Crecimiento de AI: dado que su activacin forma parte de la porcin terminal de la onda P, su crecimiento se traduce en aumento de la duracin de la misma. - Duracin de la onda P > 0.12 sg - Modo negativo de la onda P en V1 > 0,04 mm.sg (los milmetros por segundo se obtienen multiplicando la duracin del componente negativo de la P por su amplitud) C. Crecimiento biauricular: aumentada tanto en amplitud como en duracin. IV.2 CRECIMIENTO VENTRICULAR: Queda reflejado en el aumento del voltaje del QRS. A. Crecimiento del ventrculo derecho: (adultos) ( foto 06 ) - onda R > 7 mm en V1 - R/S > 1 en V1 < 1 en V6, - Desviacin del eje a la derecha En los nios existe normalmente crecimiento VD que va disminuyendo con la edad. B. Crecimiento del ventrculo izquierdo: ( foto 07 ) Hay numerosos criterios e ndices, siendo los ms representativos: - Aumento del voltaje de las fuerzas del QRS debidas al ventrculo izquierdo: R en V5 ms S en V1 > 35 mm (>30aos) (ndice de Sokolow) - La suma de la R ms alta y de la S ms profunda >45 mm - Alteraciones en la repolarizacin en la cara lateral del VI. - Aumento del tiempo de activacin ventricular que se traduce en aumento de la deflexin intrinsecoide en V5- V6 - Desviacin del eje a la izquierda. V. BLOQUEO DE RAMA: Cuando se produce bloqueo de una rama de conduccin elctrica hay un retraso en la activacin de la porcin de ventrculo dependiente de la misma, ya que el estmulo elctrico se trasmitir no por las ramas de conduccin especficas para ello sino a travs del miocardio, donde la conduccin es ms lenta, por lo que se produce un ensanchamiento del QRS.
V.1 Bloqueo de rama derecha: ( foto 08 y 09 ) - complejo QRS ancho > 0.12 sg (si el QRS est entre 0.10-0.12 sg es bloq incompleto de rama derecha) - morfologa rSR en V1 La onda T suele invertirse en precordiales derechas. V.2 Bloqueo de rama izquierda: ( foto 10 ) - complejo QRS ancho > 0.12 sg ( tb existe el BRI incompleto) - morfologa en V1 rS QS produce alteraciones difusas del ST y de la onda T. Hace prcticamente imposible el diagnstico de otras patologas. V.3 Trastorno de la conduccin intraventricular inespecfico: QRS prolongado que no tiene la morfologa tpica de BRI, ni BRD, es secundaria al retraso en la conduccin de la porcin distal del tejido de conduccin. V.4 Hemibloqueos: La rama izquierda se divide en dos fascculos (anterior y posterior) unidos distalmente, de modo que el bloqueo de un fascculo va a dar lugar a una modificacin en los vectores de activacin, pero el estmulo se conduce por tejido especfico de conduccin, por lo que no se produce un ensanchamiento significativo del QRS. A. Hemibloqueo anterior izquierdo: ( foto 11 ) - desviacin del eje hacia la izquierda - rS en II, III, aVF y qR en I y aVL. B. Hemibloqueo posterior izquierdo: - desviacin del eje a la derecha ( 120 ms) - qR en II, III, aVF y rS en I y aVL. Cuando nos encontramos con bloqueo de rama derecha asociado a hemibloqueo anterior o posterior hablamos de Bloqueo Bifascicular. Si el bloqueo de rama derecha alterna con ambos tipos de hemibloqueo, o bien tenemos un bloqueo de rama derecha, con hemibloqueo anterior y PR largo hablamos de Bloqueo Trifascicular. VI. CAMBIOS ELCTRICOS EN LA CARDIOPATA ISQUMICA: VI.1 ISQUEMIA: ( foto 12 ) Se manifiesta por alteraciones en la repolarizacin, dado que a consecuencia de la isquemia se produce un retraso en el inicio de la misma. Dependiendo de si se localiza en el endocardio o en el epicardio, dar alteraciones diferentes: - Isquemia subepicrdica: El que la isquemia se localice en el epicardio da lugar a que la repolarizacin se inicie en el endocardio (al revs de lo normal), por lo que se registrar como ondas T negativas en las derivaciones correspondientes a la zona afectada. Hay que diferenciarla de otras alteraciones que dan lugar a que se invierta la onda T, sobretodo se ve en que las T secundarias a isquemia tienen una morfologa simtrica. - Isquemia subendocrdica: se registra como ondas T positivas y picudas en las derivaciones correspondientes. 9
VI.2 LESIN: ( foto 13 y 14 ) La imagen de lesin traduce dao celular severo, pero an no ha habido necrosis. Dependiendo de que la isquemia se localice en el subendocardio, subepicardio o sea transmural dar un registro electrocardiogrfico diferente: - Lesin subendocrdica: se traduce por un descenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona afectada. Debe diferenciarse de los cambios elctricos producidos por la hipertrofia ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexitacin ventricular, impregnacin digitlica. ( fotos 32 y 33 ) - Lesin subepicrdica: se produce un ascenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona afectada. Este mismo registro se obtiene cuando la isquemia es transmural , que a su vez es la alteracin que se registra en la fase aguda del infarto fe miocardio. Debe diferenciarse de los cambios elctricos producidos por la pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarizacin precoz. VI.3 NECROSIS: ( foto 15 ) Viene representada por la onda Q, que a su vez para ser patolgica debe reunir unas condiciones determinadas: - duracin > 0,04 sg - amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y >50% de la R en aVL. En III pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran patolgicas a no ser que tambin estn presentes en II y aVF. Ahora bien, la necrosis puede ser transmural, epicrdica o endocrdica y dependiendo de ello da lugar a registros electrocardiogrficos diferentes: - Transmural: la zona necrosada no presenta actividad elctrica ninguna, por lo que el electrodo correspondiente a la zona necrosada registrar la actividad elctrica del miocardio restante a modo de vectores que se alejan de ella, por lo que dar lugar a una onda Q, o complejo QS si es completamente negativo. - Epicrdica: dado que la despolarizacin va de endocardio a epicardio, los electrodos que registran la actividad elctrica de la zona necrosada comenzarn registrando una onda R, al comienzo del QRS, de menor amplitud de la normal, que slo se puede valorar disponiendo de registros previos. - Endocrdica: el electrodo correspondiente a la zona necrosada no registrar actividad elctrica de dicha zona, pero s del resto de miocardio, por lo que comenzar con una onda Q, pero posteriormente presentar una onda R secundaria a la activacin de la zona epicrdica. (QR) Pueden aparecer ondas Q no indicativas de necrosis en hipertrofia ventricular, BCRI, EPOC, tromboembolismo pulmonar, miocardiopata hipertrfica y sdme WPW. La correlacin entre las derivaciones y la zona registrada son: V1,V2, V3................ anteroseptal. V3, V4...................... anterior. V5, V6...................... lateral. I, aVL....................... lateral alto. II, III, aVF................ inferior.
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Las alteraciones en la cara posterior se traduce como imagen especular en V1, V2. (onda T positiva, descenso del ST y elevacin de la onda R) Las alteraciones elctricas propias de un infarto se pueden acompaar de alteraciones especulares registradas por las derivaciones que se encuentran en la zona opuesta al rea afectada. Ante todo infarto inferior se debe descartar un infarto de ventrculo derecho, que presentara elevacin del ST en V1, V2 y sobretodo se registrara en V3R y V4R. En el infarto agudo de miocardio se producira de forma secuencial isquemia subendocrdica, que suele no detectarse, seguido de imagen de lesin subepicrdica y posteriormente a las 2448 horas imagen de necrosis con normalizacin del ST y aparicin de isquemia subepicrdica. Si tras 2 semanas del IAM persiste elevado el ST traduce la existencia de un aneurisma ventricular. El bloqueo de rama izquierda produce alteraciones electrocardiogrficas que afectan tanto al QRS, como al ST y a la onda T, que no permiten valorar la existencia de cardiopata isqumica aguda o crnica. Hay que resear que la elevacin del ST es normal en presencia de BCRI. El patrn de Repolarizacin Precoz consiste en elevacin del punto de unin del QRS con el segmento ST (punto J) acompaada de elevacin del ST de 1 2 mm, con morfologa cncava hacia arriba y con onda T normal. Se observa muy frecuentemente en gente joven y no traduce ninguna patologa. VII. PREEXITACIN VENTRICULAR: VII.1 SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE ( foto 16 ) Se basa en la existencia de una va de conduccin anmala (haz de Kent) que comunica aurcula con ventrculo, por lo que la estimulacin ventricular se inicia desde dos puntos diferentes, lo que da lugar a un complejo ARS con morfologa peculiar. La va anmala es de conduccin rpida, lo que da lugar a que se inicie la despolarizacin ventricular precozmente (PR corto), esta despolarizacin a su vez tiene traduccin elctrica en la onda delta, a la que inmediatamente se sumar el complejo QRS secundario a la despolarizacin ventricular por el tejido especfico de conduccin. Son por ello criterios diagnsticos de sdme de WPW: - PR corto (<0,12 sg) - Onda delta. - QRS ensanchado Dependiendo de la conduccin por el nodo AV la preexitacin puede hacerse ms o menos manifiesta, es decir, si la conduccin a travs del nodo AV se acelera, el grado de preexitacin disminuye ( menor onda delta) ; y si se enlentece aumenta. Existe la posibilidad de que la va accesoria no conduzca antergradamente, pero s lo haga retrgradamente, por lo que no se diagnosticara en el ECG, ponindose de manifiesto como episodios de taquiarritmia por reentrada. ( haz oculto). Puede producir ondas Q indistinguibles de necrosis. La existencia de dos vas de conduccin paralelas favorece el que se originen taquiarritmias por reentrada, que a su vez pueden distinguirse dos tipos: - Taquicardia ortodrmica: el impulso baja por el nodo AV y sube por la va accesoria, lo que da lugar a complejos QRS estrechos. Al despolarizarse la aurcula
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desde el ventrculo por la va accesoria da lugar a ondas P negativas en cara inferior e inmediatamente detrs del QRS. Taquicardia antidrmica: el impulso baja por la va accesoria y sube por el nodo AV, por lo que da lugar a complejos QRS anchos.
VII.2 SDME DE LOWN-GANONG-LEVINE: El haz anmalo va de la aurcula al haz de His (Haz de James) - PR corto (<0,12 sg) - QRS normal - Taquicardias paroxsticas recurrentes. VII.3 HAZ DE MAHAIM Fibras que conectan el haz de His con el miocardio. - PR normal - Onda delta. VIII. ARRITMIAS: VIII.1 SUPRAVENTRICULARES: A. Taquicardia Sinusal: ritmo sinusal con frecuencia superior a 100 lpm. ( foto 17 ) B. Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con frecuencia inferior a 60 lpm. C. Arritmia sinusal respiratoria: ritmo sinusal con variaciones en la frecuencica cardaca en relacin con la respiracin. D. Extrasstole auricular: ( foto 18 ) -onda P de morfologa diferente a la P sinusal (porque el estmulo parte de una zona de la aurcula diferente al nodo sinusal.) -QRS de morfologa normal (porque no se afecta la conduccin a partir del nodo AV) -latido adelantado o prematuro.(porque surge el estmulo antes de que se origine el impulso en el nodo sinusal) -Pausa compensadora incompleta. (dado que se el impulso auricular despolariza el nodo sinusal antes de lo previsto) E. Taquicardia auricular: tres ms extrasstoles auriculares consecutivos a una frecuencia de 150-220 lpm. Pueden partir los estmulos de focos diferentes, tratndose entonces de taquicardia auricular multifocal. F. Flutter auricular: activacin de la aurcula por una corriente elctrica giratoria continua, que la despolariza a una frecuencia de 250-300 lpm, dando lugar a una ondulacin continua de la lnea de base u ondas F, no observndose ondas P ni lnea isoelctrica. Las ondas F se ven sobretodo como ondas negativas en cara inferior. La conduccin AV puede ser 1:1, pero lo ms frecuente es que sea 2:1 y a veces conduce con bloqueo AV variable, aun as existe una cadencia entre R y R. Ante toda taquicardia rtmica de QRS estrecho a 150lpm debemos pensar en l. ( foto 19 y 20 )
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G. Fibrilacin auricular: se debe a una actividad elctrica catica a nivel auricular, que se traduce en una respuesta ventricular irregular y mnimas oscilaciones de la lnea de base u ondas f, a veces no visibles. ( foto 21 ) H. Extrasstole de la unin AV: el impulso parte del nodo AV, que se traduce en un complejo QRS de morfologa igual al basal y se acompaa de onda P que puede ir justo delante, durante o despus del mismo. I. Taquicardia paroxstica supraventricular: taquicardia rtmica de QRS estrecho a 150-200 lpm, se origina por un mecanismo de reentrada. ( foto 22 ) VIII.2 VENTRICULARES: A. Extrasstole ventricular: ( foto 23 ) -complejo QRS ancho -latido adelantado -no precedido de onda P -Pausa compensadora completa. a) EV monomrfica: todas tienen la misma morfologa. b) EV polimrficas: tienen diferente morfologa. .Bigeminismo: un latido normal alternando con un extrasstole. .Trigeminismo. dos latidos normales alternando con un extrasstole. Cuando se originan en VD tienen morfologa de BCRI y viceversa. B. Taquicardia Ventricular: 3 ms extrasstoles ventriculares consecutivas a una frecuencia mayor de 100 lpm. ( fotos 24 y 25 ) a) por su duracin se clasifican: - Sostenida: dura ms de 30 sg o produce inestabilidad hemodinmica. - No sostenida: dura menos de 30 sg. b)por su morfologa se clasifican: -.Monomrfica: QRS de la misma morfologa - Polimrfica: QRS de morfologa variable. (ej. Torsade de pointes) ( foto 26 ) C. Ritmo idioventricular Acelerado: ritmo ventricular entre 60-100 lpm. D. Fibrilacin ventricular: lnea de base ondulante con mltiples formas y tamaos que traduce una actividad ventricular desorganizada e ineficaz. ( foto 27 ) VIII.3 BLOQUEOS: A. Bloqueo Sinoauricular: Alteraciones en la conduccin entre el nodo sinusal y las aurculas. B. Paro sinusal: ausencia de impulso sinusal durante un tiempo determinado, lo que produce pausas. C. Bloqueo sinusal de segundo grado: a) Con fenmeno de Wenckebach: disminucin progresiva entre el intervalo P-P hasta que una P falla. b) Sin fenmeno de Wenckebach: ausencia de alguna P, sin modificacin del intervalo P-P y respetndolo. 13
D. Bloqueo aurculo ventricular: a) primer grado: PR> 0,20 y todas las P conducen (se basa en un retraso en la conduccin AV) ( foto 28 ) b) segundo grado: algunas P conducen y otras no. Tipo I con fenmeno de Wenckebach: alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce. ( foto 29 ) Tipo II: PR constante, algunas P no conducen. c) tercer grado o bloqueo AV completo: disociacin aurculoventricular, ninguna P es conducida. Segn el ritmo de escape el QRS puede ser ancho o estrecho. ( foto 30 ) IX. PERICARDITIS: Las alteraciones elctricas que podemos encontrarnos en una pericarditis son generalmente difusas en todo el trazado y son secuenciales: 1-descenso del PR 2-ascenso del ST en colgadura (concavidad hacia arriba) 3-normalizacin del ST y negativizacin de la T 4-normalizacin de la T Si se acompaa de derrame pericrdico podremos observar disminucin generalizada del voltaje del registro. En caso de derrame importante se puede objetivar alternancia elctrica. X. MARCAPASOS: ( foto 31 ) Lo caracterstico del marcapasos es la existencia de una espcula que aparecer previa a la P, al QRS a ambos, dependiendo que el marcapasos sea uni o bi cameral. Cuando el estmulo es en la aurcula veremos una espcula seguida de una onda P y posteriormente si el estmulo se ha conducido por el nodo veremos un QRS normal, si no, veremos una segunda espcula seguida de un QRS con morfologa de BCRI, dado que el electrodo se suele colocar en el ventrculo derecho. Si el marcapasos es slo ventricular veremos la onda P normal ( si est en sinusal), seguido de la espcula del marcapasos y un QRS con morfologa de BCRD. Si est en FA veremos un ritmo de marcapasos rtmico a la frecuencia programada. Nos puede hacer sospechar de marcapasos disfuncionante: - Fallo de deteccin: no detecta bien la actividad elctrica del corazn, por lo que se observan espculas cuando se ha producido un latido del paciente. - Fallo de captura: espculas que no van seguidas de P QRS. - Pausas, sin observarse espculas. - Variaciones de los complejos QRS, que nos hace sospechar desplazamiento del electrodo.
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BIBLIOGRAFA: -Charles Fisch: Electrocardigrafa; Braunwald: Tratado de Cardiologa (5edicin); vol I, cap. 4; pag 115-164. -Bays de Luna, A: Tratado de electrocardiografa clnica. Cientfico Mdica, Barcelona, 1988. -Rodrguez Padial, Luis: Curso Bsico de Electrocardiografa. Bases tericas y aplicacin diagnstica. Jarpyo Editores, 1999 -Marriot HJL. ECG. Anlisis e interpretacin. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987 -Berne, Robert; Levy, Matthew: Actividad elctrica del corazn; Berne-Levy Tratado de Fisiologa; Cap 27, pag 457-486; Panamericana 1986
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PREGUNTAS: (en maysculas la respuesta correcta ) 1) El bloqueo de rama izquierda se identifica por: a-QRS>0.12 sg y rSRen V1 B-QRS>0.12 sg y QS en V1 c-Eje izquierdo; rS en II,III, aVF y qR en I y aVL. d-QRS>0.12 sg y rSRen V6 e-QRS>0.4sg y QS en V1 2) El bloqueo de rama derecha se identifica por: A-QRS>0.12 sg y rSren V1 b-QRS>0.12 sg y QS en V1 c-Eje izquierdo; rS en II,III,aVF y qR en I y aVL d-QRS>0.12 sg y rSRen V6 e-QRS>0.4 sg y QS en V1 3) El HBAI se identifica por: a-Eje izquierdo; qR en II,III,aVF; rS en I y aVL B-Eje izquierdo; qR en I y aVL ; rS en II,III, aVF. c-Eje izquierdo; rSRen II,III,aVF d-Eje derecho; rS en II,III,aVF e-Eje derecho; qR en I y aVL 4) El HBPI se identifica por: A-Eje derecho; qR en II,III,aVF, rS en I y aVL b-Eje izquierdo; qR en I y aVL; rS en II, III,aVF. c-Eje izquierdo; rSRen II,III,aVF d-Eje derecho; rS en II,III,aVF e-Eje derecho; qR en I y aVL 5) En el bloqueo AV de primer grado: a-unas ondas P se conducen y otras no b-todas las ondas P se conducen c-PR>0.2 d-hay alargamiento progresivo del PR E-b y c son ciertas. 6) En el bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I: a-PR>0.2 b-hay acortamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce C-hay alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce d-Todas las P conducen, pero el PR se alarga y acorta secuencialmente e-hay P que no conducen, sin alargamiento progresivo previo del PR 7) En el bloqueo AV de 2 tipo Mobitz II: a-Hay acortamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce b-hay alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce C-Hay P que no conducen, sin alargamiento progresivo previo del PR d-PR>0.2 e-todas son falsas 16
8) En el bloqueo AV de tercer grado: a-ninguna onda P es conducida b-hay disociacin aurculo-ventricular c-Los complejos QRS pueden resultar anchos o estrechos d-a y b son ciertas e-a, b y c son ciertas 9) Son signos de crecimiento auricular izquierdo: a-onda P > 2.5 mm y < 0.12 sg b-onda P < 2.5 mm y < 0.12 sg c-onda P > 0.12 mm y < 2.5 sg D-P mellada y > 0.12 sg e-P mellada y < 0.12 sg 10) Son signos de crecimiento auricular derecho: A-onda P >2.5 mm y < 0.12 sg b-onda P < 2.5 mm y < 0.12 sg. c-onda P > 0.12 mm y < 2.5 sg d-P mellada y > 0.12 sg e-P mellada y < 0,12 sg 11) Son signos de crecimiento ventricular derecho: A-en V1: R > 7 mm y R/S > 1 b-en V6: R > 7 mm y R/S > 1 c-onda R en V5 ms onda S en V1 > 35 mm d-onda R en II,III y aVF > 7 mm e-onda P en V1 > 7 mm 12) Son signos de crecimiento ventricular izquierdo: a-en V1: R > 7 mm y R/S >1 b-en V6: R> 7 mm y R/S>1 C-onda R en V5 ms onda S en V1 > 35 mm d-onda R en II,III,aVF > 7 mm e-onda P en V1 > 7 mm 13) El eje normal se localiza entre: A-+90 y 30 b-+120 y 30 c-+90 y +10 d-+120 y +45 e-+90 y +45 14) El sndrome de WPW se identifica por: a-PR corto(<0,12), onda U y QRS ensanchado b-PR corto(<0.4), onda epsilon y QRS ensanchado c-PR corto(<0.4), onda delta y QRS ensanchado D-PR corto(<0.12), onda delta y QRS ensanchado e-PR entre 0.2 y0.12, onda delta y QRS ensanchado.
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15) El electrodo que corresponde a la derivacin V4 se localiza en A-lnea medio clavicular a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo b-lnea paraesternal derecha a nivel del 4 espacio intercostal c-lnea axilar media a nivel del 5 espacio intercostal izquierdo. d-lnea paraesternal izquierda a nivel del 4 espacio intercostal. e-lnea axilar anterior a nivel del 5 espacio intercostal. 16) En el registro estndar el equipo se calibra: A-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 25 mm/sg b-1 mV son 5 mm y a la velocidad de 25 mm/sg c-1 mV son 15 mm y a la velocidad de 25 mm/sg d-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 50 mm/sg e-1 mV son 10 mm y a la velocidad de 75 mm/sg 17) Se denomina punto J: a-el punto en el que comienza el QRS b-el punto ms elevado de la onda R c-el punto de inicio de la onda T d-el punto medio entre el inicio de la R y el final de la T E-el punto en el que termina el QRS y empieza el segmento ST. 18) El intervalo PR corresponde al comprendido entre: a-el final de la onda P y el inicio de la R y su duracin normal de 0,12 a 0,20 b-el inicio de la P y el final del QRS y su duracin normal es menor de 0,2 c-el inicio de la P y el inicio del QRS y su duracin normal es mayor de 0,12 d-el final de la P y el inicio del QRS y su duracin normal va de 0,12 a 0,2 E- el inicio de la P y el inicio del QRS y su duracin normal de 0,12 a 0,2 19) El intervalo QT va desde: a-el inicio del QRS hasta el inicio de la T b-el inicio de la onda R hasta el inicio de la T c-el final del QRS al final de la T d-el final del QRS al inico de la T E-el inicio del QRS al final de la T 20) La localizacin de isquemia en cara inferior se identifica como T- en: a-V3 y V4 b-I y aVL c-V5 y V6 D-II, III y aVF e-V1 y V2 21) Una lesin subepicrdica anteroseptal se identifica como: a-ascenso de ST de V3 a V6 b-ascenso de ST en I y aVL c-descenso de ST de V1 a V3 d-descenso de ST en II,III,aVF E-ascenso de ST de V1 a V3
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21) Una lesin subendocrdica lateral se identifica como: a-Ascenso de ST en II, III, aVF b-ascenso de ST en I, aVL, V5 y V6 C-Descenso de ST en I,aVL, V5, V6 d-descenso de ST en aVR y aVL e-descenso de ST en II,III y aVF. 22) La taquicardia ortodrmica en el WPW: A-Mecanismo de reentrada, bajando el estmulo por el nodo. b-Presenta ondas P distantes del QRS. c-Taquicardia rtmica de QRS ancho. d-presenta ondas P positivas en cara inferior. e-mecanismo de reentrada bajando el estmulo por la va accesoria 23) Ante una taquicardia rtmica a 150 lpm con QRS estrecho debemos pensar en: a-fibrilacin auricular B-flutter auricular con conduccin 2:1 c-flutter auricular con conduccin 1:1 d-taquicardia ventricular e-taquicardia auricular multifocal. 24) En el trascurso de una la pericarditis aguda podemos encontrar: a-descenso del PR b-ascenso del ST en colgadura c-ondas T- difusas d-a y b son ciertas E-todas son ciertas 25) En lo que se refiere a la velocidad normal del trazado, un cuadro de 1 mm de lado corresponde a: a-0.2 sg b-0.12sg c-0.4 sg D-0.04 sg e-1sg
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ALGORITMOS: RITMO SINUSAL: a) Onda P que es positiva en II y negativa en aVR b) Frecuencia entre 60 y 100 lpm c) Toda P debe ir seguida de un QRS. FRECUENCIA CARDACA: 300, 150, 100, 75, 60. Si es menor de 60 contar los latidos contenidos en 30 cuadros grandes x 10
EJE ELCTRICO:
-90
INDETERMINADO
IZQUIERDO
-30
+180 0
DERECHO
NORMAL
90
20
CRECIMIENTO AURICULAR:
ONDA P
AMPLITUD
DURACIN
Modo negativo en V1>0.04 mm.s
<2,5 mm
> 2,5 mm
<0.12 sg
>0.12 sg
Crecimiento de AD
Normal
Crecimiento biauricular
Crecimiento de AI
CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO: -R en V1 > 7 mm, R/S en V1>1 R/S en V6< 1 -eje derecho. CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO: -S en V1 ms R en V5 > 35 mm -eje izquierdo -S ms baja ms R ms alta en precordiales >45mm.
21
BLOQUEOS DE RAMA:
QRS
<0.12
>0,12
V1
rS en II,III,aVF qR en I,aVL eje izquierdo qR en II,III,aVF rS en I, aVL eje derecho
rSR
QS
NO HBAI HBPI BCRD BCRI TCIV
NORMAL
CARDIOPATA ISQUMICA:
ISQUEMIA
SUBEPICRDICA ONDA T ONDA T NEGATIVA
SUBENDOCRDICA
ONDA T ALTA Y POSITIVA
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LESIN
SUBEPICRDICA
SUBENDOCRDICA ST
ASCENSO DEL ST
DESCENSO DEL ST
NECROSIS HIPERTROFIA VENTRICULAR ONDA Q EPOC TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
BCRI
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
SDME WPW
LOCALIZACIN: V1,V2,V3...........................ANTEROSEPTAL V3,V4.................................ANTERIOR V5,V6.................................LATERAL I,aVL..................................LATERAL ALTO II,III,Avf............................INFERIOR
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SDME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE -PR corto < 0,12 sg -onda delta. -QRS ancho. SDME DE LOWN-GANONG-LEVINE -PR corto <0,12 sg -QRS normal -taquicardias paroxsticas frecuentes HAZ DE MAHAIM -PR normal -onda delta
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LISTADO DE IMGENES: 01 02 03 04 05 05b 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Derivaciones frontales Derivaciones precordiales Papel de registro Complejo normal Ritmo sinusal Frecuencia cardiaca Crecimiento ventricular derecho Crecimiento Ventricular izquierdo Bloqueo completo de rama derecha Bloqueo completo de rama derecha Bloqueo completo de rama izquierda Hemibloqueo anterior izquierdo Isquemia lateral Necrosis-lesin anterior Necrosis-lesin anteroseptal Necrosis anterior WPW Taquicardia sinusal Extrasstole auricular Flutter auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular Taquicardia paroxstica supraventricular Extrasistole ventricular Taquicardia ventricular Taquicardia ventricular Torsade de pointes Fibrilacin ventricular Bloqueo AV de primer grado Bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I Bloqueo AV de 3 Marcapasos Impregnacin digitlica Sobrecarga ventricular izquierda
25
Imagen 01.- Derivaciones frontales
Imagen 02.- Derivaciones precordiales
26
Imagen 03.- Papel de registro
Imagen 04.- Complejo normal
Imagen 05.- Ritmo sinusal
27
Imagen 05b.- Frecuencia cardiaca
Imagen 06.- Crecimiento ventricular derecho
Imagen 07.- Crecimiento Ventricular izquierdo
28
Imagen 08.- Bloqueo completo de rama derecha
Imagen 09.- Bloqueo completo de rama derecha
Imagen 10.- Bloqueo completo de rama izquierda
29
Figura 11.- Hemibloqueo anterior izquierdo
Imagen 12.- Isquemia lateral
Imagen 13.- Necrosis-lesin anterior 30
Imagen 14.- Necrosis-lesin anteroseptal
Imagen 15.- Necrosis anterior
Imagen 16.- WPW 31
Imagen 17.- Taquicardia sinusal
Imagen 18.- Extrasstole auricular
Imagen 19.- Flutter auricular 32
Imagen 20.- Flutter auricular
Imagen 21.- Fibrilacin auricular
33
Imagen 22.- Taquicardia paroxstica supraventricular
Imagen 23.- Extrasistole ventricular
Imagen 24.- Taquicardia ventricular 34
Imagen 25.- Taquicardia ventricular
Imagen 26.- Torsade de pointes
Imagen 27.- Fibrilacin ventricular
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Imagen 28.- Bloqueo AV de primer grado 36
Imagen 29.- Bloqueo AV de 2 tipo Mobitz I
Imagen 30.- Bloqueo AV de 3
Imagen 31.- Marcapasos 37
Imagen 32.- Impregnacin digitlica
Imagen 33.- Sobrecarga ventricular izquierda
38

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Cardiologa Extrahospitalaria

Generalidades Crecimientos Auriculares y Ventriculares Bloqueos y Hemibloqueos Isquemia/Lesin/Necrosis Arritmias

Haz Thorel Haz Wenckebach Haz Bachman

Rama Izquierda Haz de His Divisin Anterior

mV Fase 1 Fase 2 Fase 3

PRR: Periodo refractario relativo.

Direccin Magnitud Polaridad

R P Derivacin II Q Tringulo de Einthoven P

R P Derivacin II Q S Tringulo de Einthoven P

+ 150 120 60 120 60

-210 -30 0 60 120 90

180 - 150 - 120 I II III

-30 0 +30 +60

- 30 -60 - 90 - 120 I II III

Resumen de las desviaciones del eje elctrico

1. Electrodos 2. Derivaciones 3. Entrada terminales al amplificador 4. Amplificador 5. Sistema de registro 6. ECG

0,04 seg 5 mm=0,5mV mm 0,20 seg

Velocidad de registro standard=25 mm/seg

Eje de la P a la derecha. P pulmonale: Altura >2,5 mm, picuda Anchura normal.

Eje de la P a la izquierda. P Bimodal: Altura normal Anchura > 0.11 seg

Vector Pared Libre

Criterios electrocardiogrficos de crecimiento ventricular izquierdo.

Lewis Solokow Cornell Puntuacin de Romhilt- Estes

3 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 2 puntos 1 punto 3 puntos

Si la suma es mayor de 4 puntos = Crecimiento V.I.

Resumen de los tres vectores de despolarizacin del crecimiento ventricular derecho.

Plano Frontal Direccin de los tres vectores en el crecimiennto ventricular derecho.

Plano Horizontal Direccin de los tres vectores en el crecimiento ventricular derecho.

Cecimiento ventricular derecho.Criterios electrocardiogrficos.

BCRI: Bloqueo completo de rama izquierda

BCRD: Bloqueo completo de rama derecha.

Resumen de los tres vectores de despolarizacin ventricular.

Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama derecha..

DIII Inicial Libre Basal

El vector basal ser el responsable de la aparicin de ondas s empastadas en DI y s positivas en aVF.

Inicial Libre Basal

Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama derecha.

QRS: >0.10, >0.12 rsr, rsR en V1 S ancha en DI

Conforme el grado de bloqueo sea mayor, el empastamiento de la onda S aumentar.

Bloqueo de la rama izquierda del haz de His.

Resumen de los tres vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.

Resumen de los vectores de despolarizacin en el bloqueo de rama izquierda.

Resumen de los vectores de despolarizacin y trazados electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.

DIII Inicial Libre Basal

Inicial Libre Basal

Criterios electrocardiogrficos en el bloqueo de rama izquierda.

QRS: >0.10, >0.12 QS en V1 qR ancha en DI repolarizacin

BCRIHH BCRDHH HBP

HBA: Hemibloqueo anterior

Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.

Criterios electrocardiogrficos de Hemibloqueo anterior.

Imagen espacial de los vectores de despolarizacin en el hemibloqueo anterior.

Criterios electrocardiogrficos en Hemibloqueo posterior.

Modificaciones del eje elctrico en los diferentes bloqueos de rama.

Isquemia Lesin Necrosis

3 Duracin 0,04 seg 3 Voltaje mayor de 1/4 de onda R 3 Situacin anormal

Evolucin electrocardiogrfica en el tiempo.

aVL Lateral alto DI DII

En el plano horizontal podemos diagnosticar los IAM laterales altos e inferiores.

En el plano horizontal se clasifican en septales, apicales, laterales.

Un IAM posterior condicionar una imagen en espejo visible en V1 y V2.

La etiologa de las arritmias cardacas puede ser muy variada.

Arritmias Supraventriculares Arritmias Supraventriculares