PROTOCOLO DE ENTREVISTA PARA DISFEMIA

DATOS PERSONALES: Fecha de examen: Nombre y Apellidos: Domicilio: Telfono: Fecha de Nacimiento: Estado civil: Ocupacin: Centro de estudios: MOTIVO DE CONSULTA: Qu razn le ha impulsado a visitar al logopeda?

Localidad: Edad: Hijos: Lugar de trabajo: Curso:

DATOS FAMILIARES: Nmero de hermanos: Nombre de la madre: Profesin: Nombre del padre: Profesin: Lugar que ocupa: Edad: Nivel de estudios: Edad: Nivel de estudios:

Estructura familiar: Ambiente familiar: Presenta algn miembro de su familia el mismo problema? DATOS MDICOS: Informes mdicos: Enfermedades presentadas: Intervenciones quirrgicas: Tratamientos mdicos/farmacolgicos: Antecedentes familiares: DATOS PSICOLGICOS: Informes psicolgicos: Nivel de inteligencia verbal: Nivel de inteligencia no verbal: Capacidad de atencin: Conducta emocional: Cmo influye el entorno familiar, social y cultural sobre su desarrollo emocional y afectivo? Lateralidad hemisfrica, es zurdo o diestro?

Personalidad o carcter: Nivel de autoestima: Ansiedad: DATOS ESCOLARES Nivel de estudios: Centro actual de estudio: Evolucin escolar: Grado de dificultad para el aprendizaje: Conducta en el aula: Nivel de interaccin o participacin en el aula: Adaptacin al aula: DATOS SOCIALES: Le produce algn tipo de problema social la tartamudez: en la escuela, en el trabajo o en sus relaciones sociales? Relacin en el entorno familiar: Apoyo familiar: Relacin en el entorno social: Grado de dificultad para entablar relacin con otras personas: Cmo afecta el problema a los hbitos de su vida cotidiana? DATOS LOGOPEDICOS: Informe logopedico: Present algn tipo de retraso del habla o lenguaje? Nivel de expresin: Nivel de comprensin: Nivel de fluidez: Ritmo del habla: Sntomas logopaticos: Trastorno respiratorio: Fonacin: Grado de tensin en los rganos articulatorios DATOS DEL PROBLEMA: Inicio del tartamudeo: Cundo se present por primera vez? Cundo empez a hacerse ms regular? En qu tipo de situaciones le pasa ms? Descripcin de todo lo que el paciente cree que afecta a su habla: Determinados Interlocutores: Situaciones: Estados de nimo: Tipos de defecto en la elocucin:

Repeticin de slabas o palabras: Paro espasmdico: Angustia: Cuando tartamudea Utiliza algn tipo de estrategia para superarlo? Resultados obtenidos en los tratamientos utilizados para detener la tartamudez: Situaciones en las que tartamudea ms: En grupo? Al dar una explicacin? Ante personas que reflejen autoridad? En qu situaciones o con qu personas tartamudea menos? Durante el tiempo que ha durado la entrevista, ha tartamudeado ms, menos, o igual que lo habitual?