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DEBATE DEBATE

A Promoo da Sade e a Preveno Integrada dos Fatores de Risco para Doenas Cardiovasculares The Promotion of Health and Integrated Prevention of Risk Factors for Cardiovascular Diseases

Amanda Gomes Ribeiro 1 Rosngela Minardi Mitre Cotta 1 Snia Machado Rocha Ribeiro 1

Departamento de Nutrio e Sade, Universidade Federal de Viosa. Av. Peter Henry Rolfs s/n, Campus Universitrio. 36570-000 Viosa MG. rmmitre@ufv.br

Abstract Cardiovascular diseases are currently the most common causes of morbimortality worldwide. In the context of disease prevention, actions creating favorable health environments and promoting healthy choices prove fundamental. Intervention programs with a community basis have been introduced in different countries since the beginning of the 1970s, aiming to modify cardiovascular risk factors and decrease morbidity and mortality due to cardiovascular diseases. In such experiences, the importance of public policies and cardiovascular risk vigilance systems needs to be stressed, permitting a more accurate assessment of the magnitude of the problem and the development of more cost-effective actions. The scope of this bibliographical study was to describe community-geared experiences in many countries in the campaign against cardiovascular diseases through health promotion and primary prevention of risk factors, as well as to identify in Brazil the vigilance actions of the risk factors of nontransmissible chronic diseases, stressing the strategic challenges facing the Family Health Program in tackling cardiovascular diseases. Key words Health promotion, Disease prevention, Cardiovascular diseases, Risk factors, Family Health Program

Resumo As doenas cardiovasculares so, atualmente, as causas mais comuns de morbimortalidade no mundo. Na perspectiva da preveno de doenas e agravos, tornam-se fundamentais aes que criem ambientes favorveis sade e favoream escolhas saudveis. Nesse contexto, programas de interveno de base comunitria tm sido introduzidos em diferentes pases, desde o incio da dcada de 70, com o objetivo de modificar fatores de risco cardiovascular e diminuir a morbidade e a mortalidade por doenas cardiovasculares. Destaca-se nessas experincias a importncia das polticas pblicas e dos sistemas de vigilncia dos fatores de risco cardiovascular, para conhecer a magnitude do problema e desenvolver aes mais custo-efetivas. Este estudo bibliogrfico tem duplo objetivo: descrever experincias de diferentes pases no combate s doenas cardiovasculares voltadas comunidade atravs da promoo da sade e da preveno primria dos fatores de risco; e identificar no Brasil as aes de vigilncia dos fatores de risco para as doenas crnicas no transmissveis, ressaltando-se os desafios estratgicos impostos ao Programa de Sade da Famlia no enfrentamento das doenas cardiovasculares. Palavras-chave Promoo da sade, Preveno de doenas, Doenas cardiovasculares, Fatores de risco, Programa Sade da Famlia

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Ribeiro AG et al.

Introduo
As doenas cardiovasculares (DCV) so, atualmente, as causas mais comuns de morbidade e a principal causa de mortalidade em todo mundo. Anualmente a cardiopatia isqumica, acidentes vasculares cerebrais, hipertenso arterial e outras cardiopatias so responsveis por 15,9 milhes de bitos1. No Brasil, assim como em outros pases da Amrica Latina, observou-se, nas ltimas dcadas, uma importante mudana no perfil da mortalidade da populao, caracterizado pelo aumento dos bitos causados por doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Dentre as DCNT, destacam-se as DCV e a hipertenso arterial (HA) com uma prevalncia estimada de 35% na populao acima de 40 anos. A instalao da HA ocorre cada vez mais precocemente e estima-se que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. Isso representa, em nmeros absolutos, um total de 17 milhes de portadores da doena no pas2. No Brasil, nos ltimos anos, as DCNT vm representando 69% dos gastos hospitalares no Sistema nico de Sade (SUS), sendo as DCV responsveis por alta frequncia de internaes. No ano de 2007, ocorreram 1.155.489 internaes por doenas cardiovasculares, com custo global de R$ 1.466.421.385,12 e um total de 91.182 bitos3. As mudanas nos padres de morbimortalidade na populao impem, de forma constante, novos desafios, tanto para os gestores do setor da Sade quanto para outros setores governamentais, cujas aes tenham repercusso na ocorrncia dessas doenas4. No ano de 2000, o Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus no Brasil foi implantado pelo Ministrio da Sade, juntamente com outras organizaes de sade, com o objetivo de estabelecer diretrizes e metas para a reorganizao no SUS para a ateno aos portadores dessas enfermidades, a partir da atualizao dos profissionais da rede bsica, do diagnstico precoce do diabetes e da hipertenso e do encaminhamento dos pacientes diagnosticados s unidades de sade para tratamento e acompanhamento. Uma das aes desse plano a disponibilizao para estados e municpios de um sistema informatizado HiperDia que permite o cadastramento e o acompanhamento dos portadores de HA e de Diabetes Mellitus (DM), enquanto que a mdio prazo, permite o desenho do perfil epidemiolgico desta populao5.

O Plano de Ateno Hipertenso e ao Diabetes e a implantao do HiperDia so importantes iniciativas para: o conhecimento da magnitude dessas doenas, o planejamento da aquisio de medicamentos e a capacitao profissional na rede de sade brasileira. No entanto, no suprem as demandas iminentes, por serem fragmentadas e centradas na assistncia mdica6. Nas DCNT existe a associao de fatores complexos e multivariveis por se tratarem de doenas presentes no cotidiano dos indivduos, por provocarem alteraes objetivas e subjetivas em seu dia a dia e por serem, consequentemente, responsveis por mudanas de comportamento6,7. Os principais fatores ambientais modificveis das DCV so os hbitos alimentares inadequados, o sedentarismo e a obesidade, associados s mudanas no estilo de vida como a cessao do tabagismo e o controle estresse psicoemocional8,9. Dentro da preveno, o monitoramento da prevalncia dos fatores de risco para DCV, especialmente os de natureza comportamental, permitem, por meio das evidncias observadas, a implementao de aes preventivas com maior custo-efetividade4. No entanto, o padro comportamental e os hbitos de vida esto estreitamente relacionados com condies objetivas de oferta, demanda, consumo, modismo e ainda as representaes sociais da cultura e das relaes sociais estabelecidas na sociedade10. Nesse contexto que, alm da preveno primria, a promoo da sade tem se configurado como alternativa terica e prtica para o enfrentamento global da ampla gama de fatores que configuram o quadro epidemiolgico atual das DCV. Os fatores de risco comportamentais, ou condutas de risco, constituem metas primordiais da preveno de enfermidades e a educao em sade tem sido utilizada tradicionalmente para atingir essa meta. No entanto, dentro do marco mais amplo da promoo da sade, as condutas de risco podem ser consideradas como respostas s condies de vida adversas e as aes devem incluir a criao de ambientes favorveis sade11. A Carta de Ottawa, fruto da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo12. A promoo da sade visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os meios para que indivduos e comunidades tenham oportunidade de conhecer e controlar os fatores de-

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terminantes da sua sade. Entre seus principais campos esto ambientes favorveis a escolhas mais saudveis, acesso informao e educao em sade, desenvolvimento de habilidades para uma vida saudvel, bem como a reorganizao dos servios de sade12. Dentro desse contexto, programas de interveno de base comunitria tm sido introduzidos em diferentes pases desde o incio da dcada de 70. O principal objetivo desses programas diminuir a morbidade e a mortalidade por DCV atravs da reduo dos fatores de risco cardiovascular nas comunidades, a partir da educao em sade e das estruturas existentes na comunidade. Diante disso, o objetivo do presente trabalho foi descrever experincias internacionais no combate s doenas cardiovasculares atravs de aes de promoo da sade e preveno integrada dos principais fatores de risco. Alm disso, identificar as aes de vigilncia sobre os fatores de risco para DCNT no Brasil e fazer uma breve reflexo sobre os desafios do Programa de Sade da Famlia para o enfrentamento das DCV, uma vez que o objetivo dessa estratgia a mudana do eixo da ateno para a promoo da sade e a vigilncia desta voltada s comunidades.

Metodologia
Trata-se de uma reviso bibliogrfica de carter descritivo-discursivo. Os dados foram obtidos atravs de busca nas principais bases de dados em sade: Biblioteca Virtual e Editora do Ministrio da Sade; nas fontes de informao Cincias da Sade em Geral - Lilacs, Medline, Scielo, Science Direct. Foram consultados ainda sites de rgos oficiais internacionais: Organizao Pan Americana de Sade (OPAS) e Organizao Mundial de Sade (OMS). Para a reviso, utilizaram-se os seguintes descritores: heart health, risk factors, community-based intervention, cardiovascular disease, hypertension, primary care, health promotion e seus correspondentes em portugus; de forma que a anlise concentrou-se essencialmente em artigos de peridicos cientficos da rea de sade, principalmente nas subreas de medicina preventiva, sade pblica e epidemiologia. A pesquisa ocorreu nos meses de junho a dezembro de 2008 e foram includos trabalhos publicados desde a dcada de 70, quando foram divulgadas as primeiras experincias de interveno comunitria contra as DCV que inspiraram a formulao, pela Organizao Mundial da Sa-

de, de programas internacionais de combate s DCV baseados na ao comunitria. Na busca bibliogrfica foram obtidos 52 resultados, e aps a leitura destes, selecionou-se para leitura mais detalhada e utilizou-se para a redao desta reviso bibliogrfica 16 artigos cientficos originais e trs revises narrativas, devido sua maior relevncia com o tema abordado. Os estudos foram selecionados de forma a construir uma perspectiva histrica dessas intervenes, destacando-se as experincias mais importantes relatadas na literatura. Os artigos foram includos aps anlise e classificao de acordo com categorias principais que enfocavam: 1. Divulgao de mtodos e formulao de programas de interveno que envolviam a mobilizao de instituies comunitrias para a promoo de estilos de vida saudveis em nvel regional e nacional na preveno das DCV; 2. Avaliao de resultados dos programas de interveno comunitria para preveno e tratamento das DCV a mdio e longo prazo; 3. Aspectos tericos e metodolgicos dos programas de interveno comunitria para a preveno de DCV. De forma complementar, utilizou-se ainda, artigos, documentos oficiais e teses relacionadas a temas atuais de polticas pblicas relativas aos sistemas de vigilncia dos fatores de risco para DCNT, assim como projetos demonstrativos de interveno comunitria implantados no Brasil, de forma a construir um panorama geral das aes realizadas no sentido da preveno primria dos fatores de risco para DCV no pas nas ltimas dcadas. Considerando que no Brasil as polticas de sade voltadas para a comunidade atualmente tem como eixo norteador a Estratgia de Sade da Famlia (ESF), optou-se por selecionar tambm, trabalhos originais sobre a ao da ESF sobre as DCV e os desafios dessa estratgia no pas.

As intervenes comunitrias sobre as doenas cardiovasculares: uma perspectiva histrica


As estratgias comunitrias partem da premissa de que aes de sade pblica tm um impacto potencial maior do que propostas em nvel individual13. As estratgias visam a mudana de comportamentos de risco e sua sustentabilidade dada por meio do envolvimento de organizaes comunitrias. So baseadas na preveno primria dos fatores de risco e na promoo da

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sade atravs da mobilizao comunitria, estratgias de comunicao de massa e atividades interativas, screenings populacionais e intervenes que visam mudanas ambientais14-27. A primeira experincia comunitria descrita na literatura foi o programa Community Syndrome of Hypertension, Atherosclerosis and Diabetes (CHAD) desenvolvido como um projeto demonstrativo de cuidado primrio em sade orientado para a comunidade em Israel, iniciado em 1971. Tinha como principais objetivos: modificar as frequncias de hipertenso arterial, de hipercolesterolemia e de sobrepeso na comunidade; identificar e tratar os indivduos hipertensos, diabticos, hipercolestrolmicos e obesos; e modificar comportamentos comunitrios relacionados dieta, ao exerccio fsico e ao uso de tabaco. Os programas de educao em sade foram baseados principalmente em aconselhamento direto com os profissionais. O CHAD produziu redues significativas na prevalncia de hipertenso (20%), taxas de tabagismo (11% nos homens) e sobrepeso (13%). No entanto no foram encontradas diferenas nas taxas de mortalidade nessa populao14. O projeto Karlia do Norte (PKN) foi iniciado na provncia finlandesa da Karlia do Norte em 1972, em parceria com a OMS. Desde a dcada de 60, a provncia tinha as maiores taxas de mortalidade por doenas isqumicas do corao no mundo e uma populao predominantemente rural e de baixo status socioeconmico. O objetivo principal do projeto foi testar a viabilidade e os efeitos de um programa comunitrio para a preveno de DCV por meio de mudanas no estilo de vida e nos fatores de risco, alm de reduzir a alta mortalidade por DCV na rea. O projeto incluiu programas de comunicao de massa, com nfase nos fatores de risco e promoo da integrao das intervenes com a ateno primria sade. Depois do xito inicial e de importantes redues, tanto dos fatores de risco como da mortalidade por DCV, iniciou-se um amplo e intenso trabalho nacional que incluiu em suas metas a diminuio da mortalidade causada pelas principais DCNT. Aps os primeiros 25 anos da implantao do projeto, a mortalidade por DCV na Karlia do Norte decresceu significativamente: 68% por DCV em geral e 73% por cardiopatia coronariana. As mudanas ocorridas em toda a Finlndia foram igualmente importantes, havendo uma reduo na mortalidade por DCV de 65%. Anlises tm demonstrado que boa parte da diminuio da mortalidade por DCV foi atribuda s mudanas da populao em relao aos principais fatores de risco, ha-

vendo evidncias de que as modificaes dietticas foram o fator mais importante15,16. O projeto Stanford Three Community tambm iniciado em 1972, nos Estados Unidos, teve como objetivo a reduo dos nveis de colesterol srico, hipertenso arterial e tabagismo por meio de diferentes atividades de comunicao social (programas de televiso, rdio, jornais, cartas, panfletos) concentradas em ambientes como o lar, o trabalho e a comunidade e atividades educativas individuais e de grupo para indivduos de alto risco. Os resultados foram favorveis para tabagismo e colesterol srico, sendo que o risco cardiovascular diminuiu em 17% nas comunidades de interveno17. O programa Franklin Cardiovascular Health, iniciado em 1974 em Franklin, Maine (EUA), teve a participao de 23 comunidades. O objetivo do programa foi reduzir o risco cardiovascular por meio da manuteno de valores adequados de PA, colesterol e diminuio do tabagismo. O programa integrou a sade pblica e os servios de sade e as estratgias incluram screenings populacionais, aconselhamento e participao comunitria. Pesquisas afirmam que a taxa de mortalidade em Franklin foi significativamente menor que o restante de Maine - 10% para mortalidade total e 17% para mortalidade por DCV18. Em 1978, no norte da Califrnia, o projeto Stanford Five City (SCP) testou um abrangente programa de organizao comunitria e de educao em sade nas mudanas favorveis do risco cardiovascular tabagismo, dieta, hipertenso arterial, sedentarismo e obesidade. O programa usou mltiplos mtodos de educao para mudana dos fatores de risco comportamentais: mdia de massa (TV e rdio), mdia impressa atravs de correspondncia, nos locais de trabalho e por meio dos servios de sade. Os resultados foram mudanas favorveis no colesterol srico (2%), PA (4%) e tabagismo (13%)19. O programa Minnesota Heart Health (MHH) iniciado em 1981 tambm focou os fatores de risco para DCV como tabagismo, sedentarismo, sobrepeso e ingesto de lcool. As aes incluram campanhas de comunicao de massa, educao e screenings sistemticos dos fatores de risco, mudanas ambientais e educao dirigida aos jovens, aos adultos e aos profissionais de sade. No foram encontradas evidncias de efeito significativo das intervenes sobre as DCV20. O programa Pawtucket Heart Health (PHH) tambm iniciado em 1981 teve como foco as aes em organizaes e campanhas comunitrias. O programa foi desenhado para, alm de diminuir

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os fatores de risco comportamentais atravs da educao em sade e do desenvolvimento de redes de apoio social, criar mecanismos de suporte para manuteno de hbitos saudveis, por meio do fortalecimento das organizaes comunitrias e de aes intersetoriais. As aes incluram informaes sobre alimentos pobres em gordura em mercados e restaurantes e programas nutricionais junto a livrarias pblicas. No houve diferena significante para presso arterial, colesterol srico e prevalncia de tabagismo aps a interveno, apesar do risco de DCV ter diminudo cerca de 8% durante o programa de educao21. Na Europa, o German Cardiovascular Prevention Study (GCP) foi um programa multicntrico conduzido entre 1984 e 1991 em seis regies da Alemanha Ocidental. O objetivo do programa era a reduo, atravs da preveno primria, de quatro principais fatores de risco cardiovascular hipertenso, hipercolesterolemia, tabagismo e obesidade. Foi implementado um programa de preveno multifacetado baseado em alimentao saudvel, aumento da atividade fsica e realizao de screenings para a deteco e o tratamento de indivduos com HA e hipercolesterolemia. Contava com a parceria de instituies pblicas e privadas e da comunidade mdica; e as estratgias incluram campanhas para promoo da alimentao saudvel junto a festivais comunitrios e a eventos pblicos em escolas, mercados, e restaurantes. Foram oferecidos cursos e seminrios para a reduo de peso, e eventos esportivos recreativos para estimular a atividade fsica. Alm disso, tambm foram implementados programas para a cessao do fumo. Foram encontrados modestos resultados na reduo da presso arterial (21%), colesterol srico (11%) e taxas de tabagismo em homens (9,7%)22. No norte da Sucia foi conduzido na regio de Norsjo, caracterizada pela maior incidncia e mortalidade por DCV do pas, um programa de preveno atravs da mudana de fatores de risco (lipdeos plasmticos, presso arterial e tabagismo) iniciado em 1985. Foram conduzidos inquritos anuais sobre os fatores de risco para DCV durante dez anos. Os indivduos receberam aconselhamento sobre mudanas de estilo de vida e aqueles com alto risco tiveram tratamento mdico. Houve diferenas significativas na presso arterial sistlica e no colesterol total. Alm disso, a mortalidade foi reduzida em 36% na regio de interveno23. No Canad, a partir de 1986, foi lanado a Canadian Heart Health Initiative (CHHI), uma iniciativa federal com o objetivo de implementar programas de preveno de DCV com foco na

comunidade24. O programa Coeur en Sant Saint Henri, desenvolvido pelo departamento de sade pblica de Montreal, entre 1992 e 1995, envolveu uma comunidade de baixa renda, em Saint Henri, caracterizada por altas prevalncias de tabagismo, sobrepeso e inatividade fsica. O principal objetivo do programa foi promover comportamentos saudveis (controle da presso arterial e colesterol total, aumento da atividade fsica, consumo de dietas com baixo teor de gordura e cessao do tabagismo) em indivduos de 18 a 65 anos. As estratgias se concentraram em aes de educao nutricional e no combate ao tabagismo. No entanto, no foram encontrados resultados expressivos25. O Quebec Heart Health Demonstrative Project foi um programa de preveno de DCV baseada em aes comunitrias, conduzido entre os anos de 1992 e 1997, em diferentes provncias de Quebec, Canad. O departamento de Sade Pblica de cada regio foi responsvel por definir os objetivos, a populao alvo, as estratgias de interveno e os mtodos de avaliao. Os programas locais aderiam aos princpios bsicos que dizem respeito preveno dos fatores de risco (tabagismo, dieta e sedentarismo), atravs de programas multifatoriais na comunidade e envolvendo diferentes segmentos da populao e organizaes locais. O projeto no alcanou resultados significativos nas mudanas dos fatores de risco comportamentais26. Na Holanda, foi iniciado em 1998, o projeto Hartslag Limburg na regio de Maastricht, que teve como objetivo reduzir a prevalncia de DCV, encorajando os habitantes a aumentarem a atividade fsica, a reduzirem a ingesto de gordura, e a cessarem o tabagismo. O projeto integrou duas estratgias: uma direcionada populao em geral e aos grupos de baixo status socioeconmico; e outra focada nos indivduos diagnosticados com DCV ou mltiplos fatores de risco para DCV. Foi realizado um trabalho intersetorial entre os conselhos da cidade de Maastricht e de quatro municpios adjacentes, o Instituto Regional de Sade Pblica de Maastricht, duas organizaes de trabalho social da comunidade e a organizao de cuidado sade local. De 1999 a 2003 foram implantadas 590 intervenes principais, sendo que 50% delas eram direcionadas a reas de baixa renda. Exemplos de intervenes foram educao nutricional atravs de meios digitais, alm de em espaos como em supermercados, parcerias pblico-privadas com programas de televiso, rotulagem de alimentos, reas livres de tabaco, criao de campanhas e grupos de caminhada e ci-

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clismo, campanhas antitabaco, em adio a campanhas na rede de rdio e televiso local, artigos em jornais e distribuio de panfletos. Aps cinco anos de interveno, foram encontradas diferenas significativas nos valores de circunferncia de cintura, ndice de massa corporal (IMV) e presso arterial na regio de interveno em comparao a regies de referncia27. Os resultados dos programas de interveno comunitria tiveram resultados bastante distintos nos pases desenvolvidos. Muitos deles produziram resultados modestos nas mudanas de comportamentos de risco, em nvel populacional. Algumas razes tm sido propostas para explicar o pequeno impacto de muitos programas de intervenes comunitrias em DCV. Elas incluem: o alcance limitado de sesses de aconselhamento individual e de grupos pequenos, uma baixa penetrao desses programas de educao em muitos segmentos da populao, fortes tendncias seculares de aumento dos fatores de risco e as condies estatsticas de anlise dos resultados13. Dos programas de interveno comunitria em DCV encontrados, o PKN foi aquele que obteve maior sucesso na diminuio da mortalidade por DCV, produzindo mudanas substanciais nos fatores de risco das DCV. Um ponto forte desse projeto foi a participao ativa de vrios setores da comunidade, incluindo diversas organizaes no governamentais, servios de sade e escolas, alm da cooperao internacional da Organizao Mundial da Sade15. Vrios estudos de interveno comunitria tambm tm sido desenvolvidos em pases em desenvolvimento, incluindo Maurcios e China. Maurcios, uma ilha multitnica no Oceano ndico, teve um rpido e intenso processo de industrializao nas ltimas dcadas e enfrentava altas e crescentes taxas de mortalidade por DCV. Em 1987, o governo da ilha lanou um programa de interveno sobre DCNT para prevenir e controlar essas doenas atravs de mudanas de estilos de vida. O objetivo do programa foi modificar os nveis de fatores de risco relacionados ao estilo de vida incluindo intolerncia glicose, HA, hiperlipidemia, obesidade, tabagismo, consumo de lcool e sedentarismo. Os componentes de preveno primria incluram o extensivo uso de mdia de massa, polticas fiscais e legislativas e atividades de educao sanitria na comunidade em geral, nas escolas e nos locais de trabalho. Resultados mostraram tendncias favorveis nos nveis de fatores de risco, com diferenas significativas na reduo da prevalncia de tabagismo (11%), aumento da prtica de atividade fsica

moderada (5,2%), reduo do consumo de lcool (23,8%), e reduo do colesterol srico (18,9%) e HA (2,9%)28. Em Tianjin na China, onde a HA configurase como maior problema de sade pblica e onde h um alto consumo de sal, foi lanado em 1989 um programa de interveno comunitria focado em aes que visavam a reduo do consumo de sal e o controle do peso corporal nos indivduos da comunidade, alm da terapia adequada com anti-hipertensivos em pacientes portadores de HA. Inquritos peridicos sobre os nveis de fatores de risco para DCV tm sido realizados desde a implantao das intervenes. Sete anos aps estas, foram observadas mudanas favorveis nos valores de presso arterial e IMC (ndice de massa corprea), sobretudo nos indivduos entre 45 e 64 anos. No entanto, as mudanas na presso arterial, no IMC e no consumo de sal foram pequenas na comunidade em geral29. Reviso realizada por Gazeano et al.30 sobre o custo-efetividade dos programas de interveno comunitria sobre DCNT concluiu que, apesar das pequenas redues nos fatores de risco, tanto em pases desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento, elas so significativas na diminuio do risco-cardiovascular e poderiam ser custo-efetivas em pases de baixa e mdia renda. Baseados em experincias comunitrias bem sucedidas, recomendaes tem sido propostas para o desenvolvimento de futuros programas, destacando-se a participao ativa da comunidade, a compreenso de suas necessidades e prioridades, a colaborao dos indivduos, principalmente dos lderes e organizaes comunitrias, a importncia do envolvimento dos servios de sade locais, e a implementao de polticas nacionais que auxiliem escolhas saudveis31,32.

As aes comunitrias da Organizao Mundial de Sade


Seguindo o exemplo do PKN e outros programas de promoo da sade e de preveno de enfermidades na Amrica do Norte e Europa, a Organizao Mundial da Sade (OMS) iniciou o Programa Nacional Integrado de Interveno contra Enfermidades No Transmissveis (CINDI, do ingls Countrywide Integrated Noncommunicable Diases Intervention Programe) que comeou com programas nacionais de demonstrao de 1985 a 1992 no Amrica do Norte e Europa. At o ano de 2002 a iniciativa possua 105 reas de demonstrao em 29 pases33.

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O projeto CARMEN (Conjunto de Aes Integradas para Reduo Multifatorial de Enfermidades No Transmissveis) uma iniciativa da Organizao Pan Americana da Sade (OPAS), correspondente ao CINDI para a Amrica Latina e Caribe. O controle dos principais fatores de risco de risco proposto atravs da ao simultnea sobre pelo menos trs elos (tabagismo, dieta inadequada e sedentarismo) em trs nveis de ao: poltico, comunitrio e de servios de sade; e a incorporao das polticas pblicas sistematicamente como nvel de interveno34. Alguns pontos so considerados fundamentais para a concretizao dos objetivos da iniciativa CARMEN, como a realizao de inquritos populacionais para a identificao dos principais fatores de risco cardiovascular, a abordagem dos fatores de risco de forma integrada e intersetorial e a reorganizao dos servios locais de Ateno Bsica34. A vigilncia dos fatores de risco para doenas cardiovasculares e os projetos demonstrativos no Brasil. Desde 2002, a OMS est envolvida no esforo mundial de priorizar a vigilncia das DCNT, com foco nos principais fatores de risco tais como o tabagismo, a hipertenso arterial, a alimentao inadequada, a obesidade, o sedentarismo, entre outros, diante das experincias exitosas em vrios pases na reduo da morbimortalidade por DCV por meio da vigilncia e das aes integradas sobre os fatores de risco35. O Brasil, por meio de diferentes inquritos de sade, vem construindo bases de dados para o monitoramento contnuo dos fatores de risco e de proteo das DCNT4. Realizadas em 2001/2 as Campanhas de deteco de suspeitos de hipertenso e diabetes no Brasil, parte do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus do Ministrio da Sade, configuraram a primeira iniciativa mundial de realizao de uma campanha populacional massiva para o rastreamento de DCNT36. Em 2002-2003, o Ministrio da Sade realizou nas capitais de 16 unidades da federao, o Inqurito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade Referida de Doenas e Agravos no Transmissveis. Esse inqurito coletou, entre outros dados, informaes sobre hbito de fumar, peso e estatura referidos, consumo alimentar, atividade fsica, consumo de bebidas alcolicas e diagnstico mdico de hipertenso arterial e diabetes37. Outro passo importante foi a deciso de incluir questes sobre hbito de fumar e ativi-

dade fsica na Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, realizada em 200838. O Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria de Vigilncia em Sade e da Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa e contando com o suporte tcnico do Ncleo de Pesquisas Epidemiolgicas em Nutrio e Sade da Universidade de So Paulo NUPENS/USP, ainda implantou, em 2006, o sistema VIGITEL Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico. Esse sistema permite o monitoramento contnuo e rpido dos fatores de risco para DCNT em todas as capitais brasileiras39. Projetos demonstrativos de vigilncia e conduo de DCNT tm sido conduzidos no Brasil integrados Estratgia de Sade da Famlia. A iniciativa CARMEN conduzida em municpios brasileiros desde 1998, com destaque para Goinia GO e Marlia-SP4. A implantao dessa iniciativa em Gois fez surgir o Comit Diretivo do CARMENT, com representantes de instituies parceiras como universidades, secretarias de sade, educao e esporte e outras organizaes de sade. O comit definiu dois critrios para adeso dos municpios: a deciso poltica do gestor local em adotar essa nova metodologia e a existncia de Equipes de Sade da Famlia (ESF), como forma de garantir a sustentabilidade da nova estratgia6. Partindo dessa escolha, em 1999 foi realizado o diagnstico sobre a prevalncia de fatores de risco para doenas cardiovasculares, utilizando instrumentos recomendados em nvel internacional pela Rede CARMEN das Amricas40. Os resultados evidenciaram alta prevalncia de excesso de peso (44,2%), hipertenso arterial (32,9%) e tabagismo (22,9%). A avaliao bioqumica evidenciou 8,1% de descontrole glicmico, 45,5% de hipercolesterolemia e 17,7% de hipertrigliceridemia40. Com base nesses dados, o Comit CARMENT props para o Distrito Sanitrio Leste as aes de interveno, com a participao da comunidade. Integram essas aes a capacitao dos profissionais de sade para diagnstico precoce de fatores de risco para as DCNT, a abertura de espaos de lazer para o estmulo de exerccios fsicos regulares, a proposio de uma investigao, junto a crianas e adolescentes da rede de ensino, buscando a deteco e a interveno precoce sobre os fatores de risco presentes. Houve a interiorizao da proposta com a implantao, em Firminpolis e no municpio de Quirinpolis, da iniciativa CARMENT4.

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A experincia acumulada e a interiorizao da iniciativa para outros municpios permitiu com que o Estado fosse contemplado, em 2002, pelo Ministrio da Sade em conjunto com a OPAS/OMS, com o projeto de vigilncia epidemiolgica Mega country, que tem como base metodolgica a implantao de um sistema de vigilncia e monitoramento de fatores de risco para DCNT - STEPwise approach, da OMS, destinado a pases com mais de 100 milhes de habitantes4,40. A experincia da implantao da Iniciativa CARMENT em Gois resultou em iniciativas intersetoriais em parceria com a Faculdade de Nutrio, da Universidade Federal de Gois, para a realizao do primeiro diagnstico sobre fatores de risco em escolares de 7 a 14 anos, por meio do Projeto Carminho41. Atravs de inqurito realizado em 2004, para a avaliao dos resultados da estratgia em Goinia sobre os fatores de risco cardiovascular, foram encontradas diminuies relativas significantes em ambos os sexos, nas prevalncias de tabagismo (4,8%), hiperglicemia (3,7%) e trigliceridemia (4,4%). No entanto, no foram encontradas diferenas significativas nos nveis de presso arterial e sobrepeso/obesidade e houve uma tendncia de aumento do sedentarismo42.

A Estratgia de Sade da Famlia: uma breve reflexo sobre os desafios no enfrentamento das DCV
Analisando tanto as experincias internacionais quanto as polticas de promoo da sade e preveno de DCNT no Brasil, observa-se uma grande nfase na interveno de base comunitria e o papel protagonista dos servios de Ateno Bsica nesse processo. Isso provavelmente se deve ao fato de que a Ateno Bsica caracterizada por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade, desenvolvida por meio do exerccio de prticas dirigidas a populaes de territrios bem delimitados43. O territrio compreende o espao onde vivem os grupos e que abriga suas relaes e condies relacionadas subsistncia: trabalho, renda, habitao e acesso educao. Alm disso, nesse espao consideram-se o saber preexistente e a cultura dos indivduos, suas concepes sobre sade e doena, famlia e sociedade,

sendo local privilegiado para a ao em sade porque nele consegue-se definir um conjunto de problemas e prioridades, e os recursos disponveis para atender s necessidades de sade de cada comunidade44. A Sade da Famlia, estratgia priorizada pelo Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica e reestruturar o Sistema nico de Sade (SUS), mostra-se como o modelo mais provvel para alterar a realidade das DCV. Isso porque permite a aproximao dos indivduos, do seu coletivo e de suas interaes sociais, colaborando para a mudana de seus comportamentos e hbitos de vida6. No Brasil, a iniciativa CARMENT - GO, implantada nas regies onde h equipes da Estratgia Sade da Famlia, indica que o novo modelo facilita a ateno, o controle dos fatores de risco e as aes de promoo da sade6. No entanto, estudos que a avaliaram as aes da ESF sobre a Hipertenso Arterial encontraram que apesar da estratgia ter aumentado o acesso dos portadores aos servios de sade, h uma baixa adeso ao tratamento e a permanncia de uma alta prevalncia de fatores de risco na comunidade. Esses resultados foram atribudos principalmente a uma educao em sade secundria e superficial, sem apreenso das dimenses psicossociais e culturais do processo sade-doena-cuidado; a falta de alimentao do banco de dados HiperDia, a ausncia de uma coordenao geral do programa nos municpios e a insipincia de aes baseadas na anlise da situao de sade dos hipertensos ou a programao de aes voltadas para os portadores desta enfermidade45-49. As aes de base comunitria tm como elemento importante assegurar-se de que as organizaes e os profissionais envolvidos sejam capacitados e recebam assistncia tcnica para a avaliao das necessidades das comunidades e para a implementao de estratgias integrais para interveno sobre os fatores de risco comunitrios, considerando as condies sociais e econmicas, tais como: a pobreza, o emprego, a composio familiar, o ambiente fsico, as prticas, as normas e os valores, a urbanizao e o acesso a bens e servios34. No entanto, o que se constata atualmente que os profissionais de sade que trabalham na Ateno Bsica tm uma formao e um perfil inadequados para uma atuao na perspectiva da ateno integral sade e da implementao de prticas que contemplem aes de promoo, proteo, preveno e ateno precoce50. Trabalhos que avaliaram o perfil e o conhecimento dos

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profissionais da Ateno Bsica e Sade da Famlia e diferentes atores envolvidos na construo da poltica de sade local mostraram uma inadequao do conhecimento sobre os princpios e os objetivos do SUS e da ESF51,52. A integralidade, um dos princpios doutrinrios do SUS, tm sido um dos maiores desafios da sade no Brasil, e a opo de aes baseadas em especialidades responsvel pela fragmentao dos trabalhos desenvolvidos na Ateno Bsica. Alm disso, constituem-se entraves s prticas integrais de sade, o distanciamento entre o profissional e o usurio e as prticas de sade orientadas por tecnologias no flexveis e desvinculadas da realidade dos indivduos44,53. Nesse contexto, relevante repensar a formao dos profissionais de sade, que deve ser concebida de acordo com o Sistema nico de Sade, baseada na gesto colegiada, na multiprofissionalidade e na alteridade, e realizada atravs de uma educao crtico-reflexiva, problematizadora, onde o ensino esteja em consonncia com o servio53,54. Alm da formao dos profissionais de sade, outros elementos podem ser colocados como fundamentais para o sucesso da ESF, como a estrutura promotora de sade. Estudo realizado por Campos55, em parceria com o Ministrio da Sade e a OPAS, que analisou vrias experincias de promoo da sade no mbito da ESF, mostrou que fatores externos ESF apresentaram-se como marcadamente necessrios para que as iniciativas de promoo se desenvolvessem. Um ambiente poltico favorvel, o empenho dos gestores locais, a presena de redes sociais atuantes no territrio e as aes intersetoriais mostraramse peas-chave nesse processo. A intersetorialidade defendida por outros autores como elo fundamental entre a promoo da sade e a ESF, sendo que a ltima se constituiria de recurso para os profissionais lidarem com demandas intersetoriais por se configurar o ponto de articulao para o trabalho intersetorial56. Talvez o maior desafio da ESF se deva ao seu papel de mudana do modelo de assistncia tradicional, mdico-medicamentoso e hospitalocntrico. A Sade da Famlia compreendida como estratgia principal para a mudana desse modelo (tradicional), que dever se integrar a todo contexto de reorganizao do sistema de sade43 sendo o elo integrador e focalizador das polticas pblicas nacionais e a comunidade.

Consideraes finais
As DCV esto entre as principais causas de morte no Brasil e no mundo, sendo responsveis por altos custos diretos e indiretos. A alta prevalncia das DCNT, em especial as DCV, tem imposto desafios para o setor sade e para as polticas pblicas envolvidas no combate aos seus fatores de risco. Estratgias de sade pblica, como as intervenes comunitrias, tm sido implantadas em vrios pases desenvolvidos e em desenvolvimento, como forma de enfrentamento das DCV a partir do enfoque de risco, traduzindo a tentativa de mudana do modelo de assistncia prestada populao, fortalecendo os princpios da preveno e da promoo, atravs de aes integradas e intersetoriais, com a participao efetiva da comunidade. No Brasil, a implantao de sistemas de vigilncia desses fatores est em consonncia com esse novo enfoque. No entanto, muitos desafios permanecem no enfrentamento das DCV, principalmente no que diz respeito integrao das polticas pblicas aos servios de sade. Nesse sentido, a ateno bsica mostra-se como pea fundamental de elo entre polticas de sade e a comunidade, e a ESF como estrutura potencial na consolidao da promoo da sade.

Colaboradores
AG Ribeiro idealizou o trabalho, participou da pesquisa bibliogrfica, metodologia, analise e discusso dos dados e redao do artigo; RMM Cotta idealizou, orientou e coordenou o trabalho, da pesquisa bibliogrfica, metodologia; e, SM Ribeiro participou da analise e discusso dos dados, redao e correo do artigo.

Agradecimentos
Os estudos realizados foram financiados pela Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais (Fapemig).

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Ribeiro AG et al.

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