Apuntes sobre Soporte Nutricional en Atencin Primaria

Dra. Inmaculada Gil Canalda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Master en Nutricin Clnica A.B.S. Carles Ribas Barcelona

ndice
Pg.

Importancia del soporte nutricional en Atencin Primaria

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Causas de la desnutricin Patologas subsidiarias de valoracin, tratamiento y consejo nutricional en Atencin Primaria Valoracin del estado nutricional Valoracin del estado nutricional en los ancianos Consejo nutricional en la prctica diaria Alimentacin Bsica Adaptada (ABA) Suplementos nutricionales Nutricin artificial Nutricin enteral domiciliaria Bibliografa

Introduccin
Los hbitos alimentarios son uno de los principales determinantes del estado de salud tanto de las poblaciones como de los individuos. En nuestro medio, los principales problemas de salud: enfermedad coronaria, hipertensin arterial, cncer, diabetes mellitus, obesidad, osteoporosis, caries dental, anemia, bocio endmico y hepatopata; y las principales causas de muerte: enfermedades del aparato circulatorio y neoplasias estn relacionadas con la alimentacin(1,2). As mismo, un estado de desnutricin crnica afecta de igual forma tanto a la calidad de vida como al estado fsico y mental de las personas; de ah la importancia de valorar el estado nutricional de los pacientes en atencin primaria.

Un elevado nmero de patologas atendidas en atencin primaria (AP) por los mdicos de familia, una de cada seis enfermedades, requieren un consejo o tratamiento nutricional(4) (Tabla 1). Otros estudios indican una prevalencia de un 10% de enfermos desnutridos tanto neoplsicos como afectos de enfermedades crnicas no malignas(5,6), que puede aumentar hasta el 85% en caso de personas institucionalizadas (residencias)(7).
TABLA 1: Prevalencia de enfermedades crnicas en Atencin Primaria (Van Weel, 1997)
Enfermedades crnicas Hipertensin arterial Obesidad Cardiopata isqumica Pat. Articular cadera o rodilla Enfermedad respiratoria crnica Eczema Diabetes mellitus Fiebre Hiperlipidemia Psoriasis % 54 42 37 33 32 23 21 18 17 13 Enfermedades nutricin sensitivas % Sobrepeso 78,8 Dermatitis 64,3 Hipertensin arterial 56 Obesidad 42,8 Gastroenteritis 30,9 Osteoartritis de rodilla 22,9 Angor pectoris 21,6 Hipercolesterolemia 19,4 Enf. digestivas, abdomen sup. 18,4 Diabetes mellitus NID Infarto de miocardio Osteoartritis de cadera Anmia hipocrmica Abuso de alcohol Urticaria Sndrome del intestino irritable Gota Dermatitis alrgica lcera duodenal y diverticulitis Litiasis renal Litiasis biliar Enfermedades del esfago Anemia perniciosa Hepatitis Uremia Ulcus pptico 16,9 16,3 13,9 6 5,6 5,3 5,2 4,8 4,7 4,1 3,9 2,9 1,8 1,4 1,2 1,2 1

Importancia del Soporte Nutricional en Atencin Primaria

Se entiende por desnutricin cualquier trastorno nutricional que comporte alteraciones en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la salud. Los trastornos de la nutricin son las diferentes situaciones patolgicas provocadas por un exceso o por un defecto en el consumo o aprovechamiento de macro y micronutrientes. Nuestra funcin es prevenirlos y tratarlos una vez establecidos para evitar la aparicin de complicaciones relacionadas con la desnutricin(3).

Causas de Desnutricin
La patognesis de la desnutricin en la comunidad es mltiple y sus causas quedan reflejadas en la tabla 2. En cuanto al mantenimiento de la situacin de desnutricin no existen estudios prospectivos realizados, pero se puede especular que se perpeta o incrementa por las siguientes causas: falta de ingesta, circunstancias sociales y econmicas, incapacidades fsicas de los afectos para realizar la compra o la comida y sobre todo por la falta de reconocimiento de los pacientes afectos de desnutricin(6). Las consecuencias de la desnutricin son mltiples y afectan de forma notable cuando la prdida de peso es superior al 10% en 6 meses, tanto a la capacidad para trabajar y calidad de vida como a la funcin inmune, funcin de los distintos rganos, curacin de heridas, estado mental y crecimiento entre otros (Tabla 3); llegando a provocar la muerte cuando la prdida de peso es superior al 40% (8). La desnutricin, por otra parte, incrementa el gasto sanitario al aumentar el uso de recursos, nmero de hospitalizaciones y das de estancia hospitalaria entre otros.

TABLA 2: Patognesis de la desnutricin

Reduccin de la ingesta alimentaria Anorexia Episodios de ayuno Dolor en la ingesta o deglucin Dificultad en la masticacin Incapacidad para ser independiente en la vida diaria Dificultad en la deglucin o disfagia Falta de medios econmicos

Malabsorcin o enfermedades que afectan a la digestin, absorcin o favorezcan las prdidas excesivas de nutrientes Pancreatitis Reseccin intestinal Enfermedades que afectan a la mucosa intestinal

Modificaciones del metabolismo que afectan a la movilizacin y utilizacin de los nutrientes Enfermedad renal Enfermedad pulmonar Enfermedad heptica Diabetes Infecciones crnicas Traumas Neoplasias

TABLA 3: Consecuencias de la malnutricin Alteracin de la inmunidad celular y humoral Aumento en la incidencia de infecciones Hipoproteinemia-hipoalbuminemia Retraso de crecimiento y desarrollo sexual en los nios Dificultad en la cicatrizacin y curacin de heridas y fstulas Aumento en la deshiscencia de suturas Hipotona y atrofia de la mucosa intestinal Retardo en la consolidacin de callos de fractura Alteracin en la eritropoyesis y aparicin de anemia Atrofia muscular lceras de decbito Prdida de fuerza muscular Alteracin de la capacidad respiratoria Afectacin del funcionamiento cardiaco

Patologas subsidiarias de Valoracin, Tratamiento y Consejo Nutricional en Atencin Primaria

Las patologas subsidiarias de valoracin, tratamiento y consejo nutricional en AP son(4, 9): - Enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial. - Enfermedades por exceso de ingesta: obesidad, diabetes, dislipemia. - Enfermedades del tracto gastrointestinal: infecciones, hepatitis, estreimiento, ulcus, enfermedad inflamatoria intestinal... - Enfermedades de la piel: alergia alimentaria. - Enfermedades por dficit: anemia ferropnica, perniciosa... - Cncer, tanto en su aspecto preventivo como en el tratamiento de la sintomatologa de los pacientes afectos de una neoplasia. - Nutricin en situaciones de fallo de rganos: insuficiencia renal, heptica, cardiaca... - Enfermedades infecciosas: SIDA, etc. - Enfermedades psicosociales: trastornos del comportamiento alimentario. - Nutricin en el enfermo terminal. - Consejo sobre hbitos alimentarios saludables segn la edad y circunstancia fisiolgica de la persona en cada momento: embarazo, lactancia, infancia, adolescencia, edad adulta, ancianidad.
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DEPRESIN DEL SISTEMA INMUNITARIO MAYOR RIESGO DE INFECCIONES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS RECUPERACIN MS LENTA AUMENTO DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD

- Consejo sobre hbitos alimentarios en la prevencin de factores de riesgo de enfermedades de alta prevalencia como por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, obesidad, caries dental, osteoporosis, bocio. La actitud prioritaria debera ser la valoracin del estado nutricional de cada uno de los pacientes para poder detectar precozmente cualquier problema nutricional e iniciar su tratamiento, ya sea con alimentacin oral o nutricin artificial(10).

TABLA 4: Grupos de riesgo nutricional Por grupos de edad: Primera infancia Preescolar Adolescente Adulto/embarazo y/o lactancia Vejez Por nivel socioeconmico: Pobreza Inmigracin Por hbitos alimentarios: Servicios, restauracin Algunos alimentos preparados Hospitalizacin Por estado de salud:

Valoracin del Estado Nutricional

Para poder detectar cualquier alteracin del estado nutricional es prioritario realizar una valoracin del estado nutricional completa y rigurosa que nos permitir, adems de determinar el estado nutricional de un individuo, valorar sus requerimientos nutricionales, la posibilidad de aparicin de complicaciones en su enfermedad de base secundarias a una desnutricin y evaluar la eficacia de una terapia nutricional. La valoracin propiamente dicha se realizar mediante parmetros antropomtricos y analticos, pero previamente es conveniente estudiar sus hbitos alimentarios para detectar cualquier dficit alimentario que comporte un dficit nutricional y poder corregirlo. Es conveniente realizar una valoracin del estado nutricional a todos los pacientes, en especial a aquellos que padezcan alguna enfermedad crnica y que pertenezcan a un grupo de riesgo nutricional (Tabla 4).

Alcoholismo Obesidad Neoplasia tubo digestivo Fstula enterocutnea Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopata Sndrome del intestino corto Enteritis postirradiacin Pancreatitis Diabetes Sepsis Ciruga mayor Cncer SIDA EPOC Insuficiencia renal Traumatizado/quemado

1 VALORACION DEL CONSUMO ALIMENTARIO

Existen varios mtodos para valorar el consumo alimentario: registro alimentario por pesada y por estimacin, recuerdo de 24 horas, historia diettica y frecuencia de consumo. La historia diettica es el de ms fcil aplicacin en atencin primaria; nos permitir estimar la ingesta habitual a travs de uno o varios registros de 24 horas, un cuestionario de frecuencia de consumo de los alimentos de mayor inters y un registro diettico estimado de 3 das de duracin. Es importante realizar una serie de preguntas que nos podrn indicar si puede existir algn tipo de desequilibrio alimentario (Tabla 5)(8).
TABLA 5: Historia diettica
Nmero de comidas diarias Horario de las mismas. Frecuencia Lugar donde se realizan Tomas extras entre comidas Consumo de alimentos: cantidad y frecuencia (por grupos) Leche y derivados Carne, pescado y huevos Cereales, harinas, pasta, arroz, pan Grasas, aceites, alimentos grasos Verduras y hortalizas Frutas Tubrculos, legumbres y frutos secos Miscelnea: dulces, bebidas azucaradas, pastelera, alcohol Cantidades ingeridas de lquido: agua y otros Seguimiento de dietas restringidas caprichosas Preferencias y rechazos. Intolerancia Descripcin y registro del men cotidiano Ingestin habitual o espordica de suplementos o vitaminas Situacin econmica o presupuesto familiar Disponibilidad de alimentos Condiciones de la vivienda Personas con las que convive Educacin sanitaria y diettica Situaciones como marginacin, ancianidad, incapacidad Nivel cultural y social Creencias, religin

2 VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

a) Parmetros antropomtricos Estas medidas son fciles de realizar, rpidas y de bajo coste y nos evalan las reservas proteicas y grasa del individuo. Para obtenerlas slo necesitamos una balanza vertical con tallmetro, una cinta mtrica y un calibrador de pliegues cutneos mediante los que obtendremos el peso, la talla, el pliegue tricipital y la circunferencia del brazo que nos permitir determinar la circunferencia muscular del brazo. Los resultados obtenidos se compararn con unos estndares o con los valores previos individuales pudiendo obtener una serie de parmetros que nos indicarn el estado nutricional (Tabla 6)(8). b) Parmetros bioqumicos e inmunolgicos De todos los parmetros existentes, segn las posibilidades del laboratorio, en atencin primaria determinaremos la albmina (indicador de desnutricin a largo plazo), la transferrina (indicador de desnutricin ms agudo por la vida media ms corta de la protena) y los linfocitos ya que en la desnutricin disminuyen el nmero de linfocitos T. Es importante recordar que stos pueden alterarse por otras causas: enfermedades infecciosas, tratamientos quimioterpicos o con corticoides, post ciruga y la propia edad avanzada (Tabla 7)(8) . Otro ndice es el de creatinina/altura pero como se requiere recogida de orina durante 3 das consecutivos para ser fiable, slo se determinar en circunstancias especiales.

TABLA 6: Parmetros antropomtricos ndice de masa corporal IMC= Peso (Kg)/(altura (m))2

Obesidad: >30 Kg/m2 Sobrepeso: > = 25-30 Kg/m2 Normalidad: 19-25 Kg/m2 Desnutricin leve: 17-19 Kg/m2 Desnutricin moderada: 16-16,9 Kg/m2 Desnutricin severa: >16 Kg/m2 Porcentaje de peso ideal PPI (%) = (peso actual Kg/peso ideal Kg) x100 Porcentaje del peso habitual PPH = (peso actual Kg/peso habitual Kg) x100 Porcentaje de prdida de peso (%) = [(peso habitual peso actual)/peso habitual] x 100 Tiempo 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses Prdida de peso Prdida de peso significativa severa 1-2% 5% 7,5% 10% > 2% >5% >7,5% > 10%

Valoracin del Estado Nutricional en los Ancianos

Un grupo de riesgo nutricional en nuestra consulta diaria son los ancianos. Los ancianos son un colectivo con riesgo de desnutricin debido a una serie de cambios fisiolgicos, sociales, econmicos y psicolgicos (Tabla 8) relacionados con el proceso de envejecimiento. Esta malnutricin favorece la aparicin de enfermedades que a su vez repercutirn negativamente en el estado nutricional del anciano, instaurndose un crculo vicioso malnutricin-enfermedad. Para la valoracin del estado nutricional de los ancianos se desarroll en Estados Unidos a comienzos de los noventa, el Nutrition Screaning Initiative, el cual nos permite detectar en pocos minutos una serie de problemas nutricionales, sociales o sanitarios que precisarn intervencin mdica y/o nutricional. Est realizado en dos niveles; el primero consiste en la determinacin del ndice de masa corporal y la realizacin de un pequeo cuestionario por parte del propio paciente sobre sus hbitos alimentarios, condiciones de vivienda, situacin econmica, social y fsica que nos permitirn detectar signos de alarma del estado nutricional (Tabla 9). El segundo nivel se realizar por parte del personal sanitario a aquellos ancianos en los que se ha detectado una posible situacin de desnutricin (Tabla 10).

TABLA 7: Parmetros Bioqumicos e Inmunolgicos Normal Desnutricin Desnutricin Desnutricin leve moderada severa Albmina (g/dl) 3,6-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 100-150 800-1200 < 2,1 < 100 <800

Transferrina 250-350 150-200 (mg/dl) Linfocitos (clulas/mm3) 1200-2000

TABLA 8: Causas favorecedoras de malnutricin en el anciano A. Causas fisiolgicas

TABLA 9: Nutrition Screaning Initiative. Nivel I

DETERMINE Su Estado Nutricional MARQUE SOLAMENTE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS Padezco una enfermedad o afeccin que me hizo cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que consumo Consumo menos de dos comidas diarias Consumo pocas frutas, verduras y productos lcteos Consumo 3 o ms vasos de cerveza, licor o vino diariamente Tengo problemas bucales o dentales que dificultan mi alimentacin No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentos que necesito Como solo la mayora de las veces Consumo 3 o ms medicamentos recetados o de venta libre al da Sin habrmelo propuesto, he perdido o aumentado 5 kg en los ltimos 6 meses No siempre me encuentro en condiciones fsicas de hacer las compras, cocinar o alimentarme 0 2: buen estado 3 5: riesgo moderado de desnutricin > 6: riesgo elevado de desnutricin SI 2 3 2 2 2 4 1 1 2 2 Resultado

Cambios en la composicin corporal: Aumento de la masa grasa 18-36% en varones 33-45% en mujeres Reduccin de la masa magra, principalmente en msculo y hueso Disminucin del agua corporal total Disminucin de la masa sea Menor gasto energtico por disminucin del metabolismo basal y de la actividad fsica (31% a los 74-99 aos) Deterioro de los sentidos del gusto, olfato y vista Disminucin de la denticin (50% >65 aos, 65% >75 aos Alteraciones digestivas B. Causas psico-sociales

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1 2 3 4

Soledad, aburrimiento, depresin Limitaciones de recursos econmicos Ingreso en instituciones (residencias, asilos, hospitales) Aislamiento, dificultad para el transporte C. Causas patolgicas TABLA 10: Nutrition Screaning Initiative. Nivel II
Datos antropomtricos que valora: Indice de masa corporal: <22 o > 27 Kg/m2 Prdida o ganancia de 5 kg o ms en 6 meses Circunferencia media del brazo: > percentil 10 Pliegue tricipital: < percentil 10 o > percentil 95 Parmetros bioqumicos que considera: Albmina srica: < 3,5 gr/dl Colesterol srico: < 160 mg/dl o > 240 mg/dl Otros datos a considerar son: Antecedentes de uso de frmacos: 3 o ms frmacos al da Antecedentes clnicos: dificultad de masticacin y salivacin, glositis, estomatitis, problemas seos, cambios en la piel. Hbitos alimentarios: come solo, dieta no variada, algn da no come nada, poco apetito, sigue un rgimen, bebe alcohol ms de 2 veces al da Nivel socioeconmico: ingresos escasos, vive solo, condiciones precarias de vivienda. Estado funcional: necesita que le baen, que le vistan, que le den de comer Estado mental y cognitivo.

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Enfermedades agudas y crnicas Polimedicacin continuada que interfiere con la ingesta, absorcin y metabolismo de algunos nutrientes Discapacidades que limitan la preparacin de los alimentos y comportan una menor actividad fsica

RIESGO MALNUTRICIN

Consejo Nutricional en la Prctica diaria

El mdico de familia debe insistir en el consejo diettico: cules han de ser los hbitos alimentarios saludables para poder disminuir todos aquellos factores de riesgo relacionados con la alimentacin(10). El consejo nutricional es el que se dirige a un individuo en particular y es competencia tanto de mdicos, enfermeras, farmacuticos, dietistas, psiclogos y dentistas, pero es en el mdico y en el equipo de AP en quin el pblico ms confa como fuente de informacin fidedigna y vlida sobre los aspectos nutricionales(11, 12). Para poder realizar el consejo educativo en AP el profesional sanitario ha de tener en cuenta los siguientes puntos(12):

Establecer una alianza educativa con el paciente. El mdico es consciente de la importancia de su papel como educador sanitario y quiere que el paciente se beneficie de l, para lo cual el paciente ha de ser receptivo a la accin educativa y deber responsabilizarse de su propia salud. Aconsejar a todos los pacientes. Investigar los hbitos insanos de los pacientes. Seleccionar la conducta de salud que se ha de modificar. Disear el plan educativo orientado a lo que los pacientes han de hacer y no slo a lo que han de saber. Ejecutar el plan educativo teniendo en cuenta los siguientes puntos: 1) Los mensajes han de ser informativos y motivadores. 2) El lenguaje utilizado ha de ser adaptado a la edad, sexo y nivel de instruccin de los pacientes. 3) El mensaje ha de ser repetido frecuentemente. 4) Debe combinarse la comunicacin verbal y la escrita. 5) Debe promoverse la modificacin de los factores ambientales que se oponen al cambio de conducta. Monitorizar los progresos del paciente.

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Para que el consejo diettico y nutricional sea efectivo y los cambios alimentarios sean permanentes, es necesario que ste se introduzca de forma paulatina y progresiva. La actitud y motivacin de la poblacin sobre alimentacin son la base para incrementar los conocimientos que provocaran la adquisicin de habilidades que favorecern el cambio de conducta que mejorar el estado nutricional y su mantenimiento en el tiempo (Fig. 1)(12).

Alimentacin Bsica Adaptada (ABA)

Existen situaciones en las que ciertos pacientes no pueden cubrir sus requerimientos nutricionales con su dieta oral habitual o dietticamente modificada bien porque su ingesta es insuficiente, bien porque precisan un aporte superior de energa y/o protenas. En estos casos estn indicados la Alimentacin Bsica Adaptada y/o los Suplementos Nutricionales (SN). La Alimentacin Bsica Adaptada (ABA) es un conjunto de desayunos, comidas, meriendas y cenas ricos en protenas, energa, vitaminas y minerales. Son alimentos fciles de masticar y deglutir y sencillos de preparar. Con ABA, el paciente se nutre a travs de sus comidas habituales, por lo que no percibe cambio en sus costumbres. ABA puede sustituir a la alimentacin oral convencional o alternarse con sta. Tipos de productos ABA Dietas trituradas de alto valor nutricional Desayunos y Meriendas: papillas para adultos, (ej. Resource Cereales). Comidas y Cenas: purs de carnes y pescados como Resource Pur (listo para su uso), Resource Pur Instant (instantneo) y Vegenat (para hervir al fuego). Postres: purs de frutas (Resource Compota de Frutas).

FIGURA 1. Cadena de la modificacin del comportamiento alimentario

Actitud

Conocimiento

Motivacin

Adquisicin de habilidades

Cambio de conducta

Mejora del estado Nutricional

Mantenimiento del estado nutricional

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 Modificaciones de textura Para hidratar y nutrir en caso de disfagia o dificultad de deglucin (ej. Resource Espesante, Resource Agua Gelificada, Nutilis). Enriquecedores de la dieta Leches sin lactosa para adultos (Resource Sinlac), fibra (Resource Benefiber), mdulos de hidratos de carbono (Resource Dextrine maltose, Maxijul) etc.

Cundo estn indicados los suplementos nutricionales? En cualquier situacin clnica en la que mediante los alimentos naturales el individuo no cubre la totalidad de sus necesidades nutritivas. Ello comporta un deterioro nutricional con los consiguientes riesgos para su salud. En la tabla 11 se recogen las indicaciones ms frecuentes:
TABLA 11. Indicaciones de los suplementos nutricionales

Suplementos Nutricionales
A qu llamamos suplementos nutricionales? Los suplementos nutricionales son frmulas nutritivas integradas por uno o varios nutrientes (protenas, vitaminas, minerales, fibra) administrados por va digestiva (en general oral) destinados a cubrir deficiencias alimentarias. Pueden tener formulacin de dieta completa (si contienen en cantidad suficiente todos los nutrientes esenciales) o bien de dieta incompleta. Los suplementos completos estn financiados por el Sistema Nacional de Salud de acuerdo con lo establecido en la Orden Ministerial del 2.6.98 (B.O.E. n 139 de 11.6.98) que regula la nutricin enteral domicialiaria. Los suplementos incompletos estn disponibles en distintas texturas y composiciones (ejemplos: Meritene polvo, Meritene Fibra, Gevral); se han demostrado tiles en muchas situaciones fisiopatolgicas o en el curso de determinados tratamientos y adems no suponen un coste elevado para el paciente.

Disminucin de la ingesta oral

Anorexia o dificultad para la ingesta como consecuencia de la patologa de base: caquexia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crnica Apetito insuficiente o anorexia secundaria debida a: quimioterapia, radioterapia, efecto medicamentoso Anomalas mecnicas o fsicas de la masticacin y deglucin (disfagia) Ancianos: denticin inadecuada Psicolgicas: anorexia nerviosa, depresin, enfermedad de Alzheimer Enfermedades neurolgicas: accidente vasculocerebral, traumatismo craneoenceflico, tumor cerebral, esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, cualquier enfermedad neuro degeneradora

Trastornos de la digestin y absorcin de los nutrientes

Enfermedad inflamatoria intestinal Sndrome de intestino corto Diarreas crnicas Pancreatitis Gastrectomas Fibrosis qustica

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Los ancianos son el colectivo que, sin ninguna duda presentan con mayor frecuencia indicacin de suplementacin, tal cmo se ha mencionado anteriormente. Los dficits nutritivos en este colectivo favorecen la aparicin o empeoramiento de patologas tales como fracturas seas, anemia, lceras de decbito y adems contribuyen a enlentecer los procesos de recuperacin. Los requerimientos nutricionales de este colectivo -en relacin a la energa y a los macronutrientes- se expresan en la tabla 12. Las RDA se refieren a las Recommended Dietary Allowances y las IR se refieren a las ingestas recomendadas por el Consejo Superior de Investigaciones Cientficas para la poblacin espaola. Finalmente, otro colectivo que ha de tenerse muy presente es el constituido por los pacientes oncolgicos, ya que en ellos una correcta nutricin facilitar una mejor respuesta a los distintos tratamientos a los que han de someterse y en los que habitualemente es necesaria una suplementacin energtica y/o proteica.
Tabla 12: Ingestas diarias recomendadas de energa y algunos nutrientes para los ancianos (RDA) (IR) Aos Energa Protenas Lpidos Ac. Grasos saturados Colesterol Hidratos de carbono Cal g g/kg %cal % Cal mg % Cal 51 50/63 0,8 30 < 10 <300 50 60-69 41/54 30-35 10 <300 50-55 + 70 41/54 30-35 10 <300 50-55

Existen diversos estudios clnicos que avalan la eficacia de los suplementos nutricionales en distintos grupos de individuos demostrando que con el uso de los mismos se consigue: Aumentos de peso. Mejora en la evolucin de determinadas enfermedades. Mejora de la capacidad funcional. Beneficios inmunolgicos. Aumento de la supervivencia y disminucin de la incidencia de complicaciones en el postoperatorio. Es interesante recordar los resultados de una revisin sistemtica de diversos estudios realizados con pacientes domiciliarios que recibian suplementos lquidos, que aportaban entre 100 y 2500 Caloras/da. Los perodos de tiempo analizados fueron variables y los pacientes se agruparon por enfermedades: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad de Crohn, fibrosis qustica, ancianos, HIV/SIDA, enfermedad heptica y neoplasia. Se obtuvieron las siguientes conclusiones bsicas a la hora de establecer una pauta de alimentacin que incluya los suplementos: 1) La clnica y la valoracin nutricional deben preceder la prescripcin de los suplementos. 2) Los objetivos de la suplementacin as como sus beneficios han de ser identificados de forma individual y previa al inicio de la misma.

1900/2300 1875/2400 1700/2100

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3) La ganancia de peso, el incremento de la ingesta energtica y la obtencin de beneficios funcionales (mejora de la fuerza muscular, del crecimiento, de las actividades de la vida diaria y de la funcin inmune), eran superiores en los pacientes que previamente presentaban un IMC inferior a 20 kg/m2. 4) Los dficits especficos de nutrientes se han de detectar y tratar. 5) El tipo de suplementos y el horario de administracin deben ser pactados con el paciente. 6) Es esencial monitorizar la administracin de los suplementos para poder valorar la consecucin de los objetivos previstos(13). La pauta de suplementacin se esquematiza en la tabla 13. Tipos de Suplementacin y Criterios de Seleccin Actualmente se dispone de distintos suplementos que pueden adaptarse a las diversas situaciones clnicas. Los suplementos ms utilizados se clasifican en dos categoras: Proteicos Energticos Los suplementos proteicos aportan cantidades elevadas de protenas, junto con caloras, vitaminas y minerales (ejemplos: Meritene Complet, Meritene Polvo, Meritene Fibra, Gevral, Ensure polvo etc.). Los suplementos energticos pueden ser frmulas equilibradas, con mayor o menor cantidad de protenas, pero siempre con un elevado contenido calrico (ejemplos: Isosource Energy, Resource Energy, Resource 2.0, Pentadrink) o mdulos (oligosacridos, aceite de triglicridos de cadena media).
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TABLA 13: Pauta de suplementacin nutricional

A Valoracin del estado nutricional y prctica de encuesta diettica B Iniciar suplementacin si:
1 Se prev que el paciente va a ser sometido a situaciones de estrs o disminucin de la ingesta (ciruga, tratamientos quimio o radioterapia). 2 Presencia de anorexia o restriccin diettica secundaria a enfermedades crnicas (diabetes, insuficiencia renal o heptica, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, SIDA...) 3 Presencia de dificultades mecnicas o funcionales para la deglucin (neoplasias de cabeza y cuello, falta de denticin...) 4 Ingesta energtica inferior a 1200 1500 Caloras/da en ausencia de prescripcin de dieta hipocalrica 5 Ingesta proteica inferior a 0,8 g/Kg/da 6 Indice de masa corporal inferior a 17 kg/m2 7 Prdida de peso severa respecto al tiempo sin ninguna causa subyacente 8 Cifra de albmina srica inferior a 2,7 g/dl 9 Presencia de desequilibrios alimentarios (ausencia de ingesta de alimentos de uno o varios grupos con especial atencin a los grupos de alimentos ricos en protenas o energa) En todos estos casos y, en especial, cuando la masticacin y deglucin estn ms comprometidas, suplementar en paralelo con la Alimentacin Bsica Adaptada ABA.

El tipo de suplementacin energtica, proteica o mixta se adecuar a la situacin especfica de cada paciente: Proteica: si la cifra de albmina es inferior a 2,7 g/dl o si la ingesta proteica es inferior a 0,8 g/Kg/da Energtica: si la ingesta energtica es inferior a 1200-1500 Cal/da Mixta: en presencia de dficits mixtos o IMC < 17 de base, con mdulos o frmulas especficas para enfermedad renal, heptica, diabetes, entre otros.

D El tipo de suplemento nutricional estar en funcin de la enfermedad E F

La formulacin del suplemento, ya sea lquida o con textura modificada, se adaptar, al igual que su sabor, al gusto de cada paciente. El horario de la suplementacin se pactar con cada paciente siempre procurando que se administre cuando el apetito sea mayor (primeras horas de la maana) y que no interfiera con las comidas habituales (1 h. antes o despus de las comidas). al inicio y, posteriormente y segn la evolucin de cada paciente, quincenales; controles de laboratorio con deteccin de cifra de albmina y linfocitos mensual, o de transferrina inicialmente y a los quince das.

G Monitorizacin de la suplementacin con controles de peso semanales

H Retirar la suplementacin cuando:

Ha desaparecido la situacin causante del dficit alimentario y/o nutricional. Se ha restaurado un adecuado equilibrio alimentario. Cuando el peso y la cifra de albmina estn en rango de normalidad y se mantengan en el tiempo.

Tambin existen suplementos especficos para diferentes patologas: pacientes diabticos (ej. Resource Diabet), pacientes renales (ej. Nepro, Suplena...), pacientes con SIDA (ej. Advera...). La eleccin del suplemento deber basarse en la patologa de base, en el tipo y cantidad de alimentacin oral que est tomando el indivduo, en sus requerimientos especficos y en la tolerancia del paciente. Las distintas caractersticas de presentacin (lquidos, polvo, natillas, sopas...) as como los sabores debern adecuarse a cada caso concreto. El coste es otro factor a tener en cuenta. En el momento actual muchos suplementos ya estn financiados por la Seguridad Social en determinadas indicaciones. Si bien existen otros que no estn financiados, no hay ninguna duda que los beneficios que pueden reportar superan el inconveniente de la no financiacin, por lo que, es importante que tanto el paciente como los familiares conozcan los aspectos positivos que su ingesta podra comportar. Si el paciente debe costear el suplemento, debe tenerse en cuenta que los suplementos en polvo resultan bastante econmicos (150200 ptas/toma). Ejemplos de suplementos: Suplementos proteicos: En polvo: Meritene Polvo, Meritene Fibra, Meritene Sopa, Gevral, Ensure polvo... Lquidos: Meritene Complet, Pentaplus Natillas: Meritene Crema, Pentapudding Suplementos energticos: Resource Energy, Isosource Energy, Resource 2.0, Pentadrink, Ensure Plus HN...
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Nutricin Artificial
Cuando un paciente no puede, no quiere o no debe comer o no alcanza a cubrir sus necesidades energticas con la alimentacin habitual suplementada se utilizar como mtodo alternativo la nutricin artificial. Existen dos modalidades de nutricin artificial: la nutricin enteral (NE), administracin de frmulas enterales por va digestiva y la nutricin parenteral (NP), que consiste en el aporte diario de nutrientes necesarios por va endovenosa. Esta ltima se administra a pacientes con un tracto gastrointestinal no funcionante. La NE es un mtodo seguro y eficaz que puede realizarse en el domicilio del paciente (Nutricin Enteral Domiciliaria).

Nutricin Enteral Domiciliaria

La Nutricin Enteral Domiciliaria (NED) es un soporte nutricional en expansin que permite mejorar el estado nutricional del paciente con garantas de seguridad y eficacia, y con una mejora de la calidad de vida del paciente; adems ofrece claras ventajas econmicas. En Espaa, cifras del grupo NADYA demuestran el auge de esta tcnica que de 369 pacientes registrados en 1994 ha pasado a 2350 en 1999. Se trata de una tcnica segura que conlleva un bajo ndice de complicaciones; si se presentan, suelen ser de ndole mecnica o gastrointestinal y fciles de solventar en el marco de la atencin primaria. Son pacientes tributarios de NED, independientemente de la enfermedad de base que posean, aquellos cuyo tracto gastrointestinal conserve una capacidad anatmica que garantice una digestin y absorcin de nutrientes adecuada y suficiente.

El paciente no debe requerir otros cuidados hospitalarios y la duracin prevista debe ser superior a 4 semanas. Los criterios de seleccin de los pacientes estn indicados en la tabla 14 y las indicaciones clnicas en la tabla 15. En nuestro pas, el Ministerio de Sanidad y Consumo public la orden de 2 de Junio de 1998 (BOE de 11 de Junio) que regula la prescripcin de la NED a cargo de la sanidad pblica en todo el estado(15). Para poder hacer una indicacin correcta, previamente se tendr que mostrar la tolerancia a la tcnica, obtener la aceptacin y conformidad del paciente y de la familia y educarles en dicha tcnica (Tabla 16)(10, 16). Las principales patologas que se pueden beneficiar de esta tcnica en Atencin Primaria, son las neoplasias y las enfermedades neurolgicas (accidentes cerebrovasculares). Las frmulas completas para nutricin enteral estn reembolsadas en casi todas las indicaciones (Tabla 15).
TABLA 14. Criterios de seleccin de pacientes

TABLA 15: Indicaciones clnicas de la NED

A) ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES
Enfermedad inflamatoria intestinal en fase no aguda Sndrome de intestino corto Fstulas digestivas de bajo dbito y estables

B) ENFERMEDADES NEOPLSICAS
Anomalas de la deglucin por neoplasias de boca, laringe, faringe, esfago y estmago Obstruccin intestinal parcial Soporte nutricional pretratamiento quirrgico de la neoplasia Soporte nutricional durante tratamientos quimioterpicos Soporte nutricional en el enfermo neoplsico terminal, sin otras posibilidades teraputicas y siempre que est consciente Anorexia y caquexia neoplsica

C) ENFERMEDADES NEUROLGICAS
AVC Demencia senil Miastenia gravis Distrofias musculares y polimiositis. Tumores, infecciones y cualquier alteracin del SNC que afecten la deglucin.

1 Incapacidad de cubrir todas sus necesidades

nutricionales con alimentacin oral, con funcin gastrointestinal conservada tratamiento en el domicilio

2 Enfermedad de base controlada para seguir el 3 Tolerancia al tratamiento nutricional comprobada 4 Capacidad para el manejo y cuidados correctos 5 Mejora en sus expectativas de calidad de vida 6 Disposicin de un ambiente sociofamiliar favorable y
posibilidad de apoyo adecuado en medios tcnicos (frmulas, bombas, sistemas de infusin, etc.) requeridos en el domicilio por parte del paciente y/o familiares.

D) ENFERMEDADES SISTMICAS
Insuficiencia renal crnica (hemodialsis y dilisis peritoneal) Insuficiencia heptica crnica Insuficiencia cardiaca crnica EPOC SIDA Anorexia nerviosa

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La clasificacin general de las frmulas para NE se detalla en la tabla 17. Las frmulas ms utilizadas en NE domiciliaria son las de tipo standard con fibra (Isosource Fibra, Isosource Mix, Pentaset Fibra, Ensure Fibra...) En pacientes oncolgicos o que sean portadores de lceras de decbito se suelen pautar dietas hiperproteicas (Isosource Protein, Pentaset Protein, Edanec HN...). En enfermos diabticos estn indicadas frmulas especficas (Novasource Diabet). Respecto a las vas de acceso puede utilizarse para la NED cualquier tipo de acceso al tubo digestivo. La va oral (de gran utilidad en atencin primaria) es la ms adecuada para trastornos severos de la masticacin. La sonda nasogstrica o duodenal es la ms utilizada cuando se prev que la NE no se alargar ms de 46 semanas. Cuando la duracin de la NE es superior a 4-6 semanas, es preferible el acceso por ostoma, siendo la ms habitual la gastrostoma. La tcnica ms difundida actualmente es la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG). Se coloca mediante un procedimiento sencillo, en unos quince minutos, que se puede realizar en la sala de endoscopias o incluso, en la propia cama del paciente, precisando slo una sedacin ligera y anestesia local. Las ventajas que ofrece la PEG es el confort fsico y psicolgico del paciente, la sencillez de los cuidados de enfermera que requiere no superiores a los de las sondas nasogstricas, las pocas complicaciones que suelen aparecer y su facilidad de resolucin. Cabe recordar que los pacientes con lesiones esofgicas o gstricas y en los sometidos a ciruga gastrointestinal alta no son adecuados para esta tcnica.
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TABLA 16. Entrenamiento en Nutricin Enteral Domiciliaria El paciente y la familia reciben educacin referente a:

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 4 5

Necesidad y motivacin de su uso Va de acceso Cuidados de la va Manejo de conexiones Mantenimiento de la va tras la infusin Frmulas y pautas de administracin Manipulacin y almacenaje Mantenimiento del equipo y de los sistemas de administracin Normas de infusin individualizada Reconocimiento, prevencin y tratamiento de las complicaciones Estructura sanitaria de apoyo

TABLA 17: Frmulas de Nutricin Enteral

1 FRMULAS POLIMRICAS
Los nutrientes energticos estn en su forma macromolecular intacta. a) Normoproteicas: las protenas representan entre el 16 y el 20% del VCT y la densidad calrica es de 1 Cal /ml. b) Normoproteicas hipercalricas: caractersticas iguales a las anteriores pero su densidad calrica es de 1,5 Kcal/ml. c) Normoproteicas con fibra: poseen fibra diettica aadida. d) Hiperproteicas: Las protenas representan ms del 20% del VCT; pueden ser normo o hipercalricas.

Respecto a la administracin de las frmulas, lo ms habitual y fisiolgico es la pauta intermitente en la que se alternan periodos de alimentacin con reposo. Puede hacerse mediante bolus, gravedad o bomba, aunque lo ms seguro es la administracin por gravedad. Cuando se infunde por gravedad lo adecuado es no tener que superar los 80 ml/h pero esta cifra puede incrementarse en funcin de la tolerancia, hasta llegar a infundirse 500 ml en un periodo de 2-3 horas. Diversos estudios confirman que por la eficacia nutricional y por el sencillo manejo, la NED es una alternativa teraputica en expansin . Si a ello aadimos la mejora en la calidad de vida y la consecucin de una rehabilitacin parcial o completa para las actividades habituales que obtienen los pacientes sometidos a esta forma de alimentacin, a pesar de la progresin de la enfermedad de base(17), su inclusin en la AP est ms que justificada. Su xito tambin depender de la correcta coordinacin entre hospitalatencin primaria y paciente/familiares.

2 FRMULAS OLIGOMRICAS
Los nutrientes se encuentran de forma hidrolizada (oligopptidos, MCT) a) Peptdicas normoproteicas b) Peptdicas hiperproteicas c) Aportando aminocidos: las protenas se aportan en forma de AA libres

3 FRMULAS ESPECIALES
Su composicin se adapta a las necesidades especficas de algunas patologas graves. a) Frmulas para hepatopatas crnicas b) Frmulas para nefropata crnica c) Frmulas especiales de utilidad en sndromes hiperglucmicos d) Frmulas para la insuficiencia respiratoria grave e) Frmulas de uso peditrico f) Frmulas especiales para situaciones de estrs

VCT: Valor Calrico Total

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BIBLIOGRAFIA
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