Ejercicio de diagnstico diferencial N6:1 Dolor crnico anterior de rodilla posterior a un trauma leve en adolescente sedentario Un joven de 13 aos

consulta por dolor anterior en la rodilla izquierda, rigidez y ligera debilidad. Tanto el dolor como la rigidez empeoran luego de un tiempo prolongado en posicin sentada o al subir escaleras. Las manifestaciones comenzaron despus de que el paciente tropieza y cae sobre su rodilla izquierda 12 meses atrs. Luego de esa cada, aparte de una excoriacin superficial, no se advirti otro tipo de consecuencia o lesin en ese momento. El examen revela una sutil tumefaccin en la zona antero-lateral de la rodilla izquierda. La rtula de ese lado no es dolorosa, pero s palpable a nivel del epicndilo externo. Evidenciaba disminucin de la fuerza en el cudriceps izquierdo. Durante la prueba de evaluacin de la fuerza muscular, coloc su pie derecho detrs del tobillo izquierdo para ayudar a la extensin de la pierna del mismo lado. Los resultados de las maniobras de stress para rodilla (Bostezo interno y externo, aprensin, McMurray y Lachman) fueron negativos. Se solicit una placa radiogrfica. Pregunta: En base a los datos disponibles de la evaluacin clnica y de las imgenes: Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable? A B C D E Displasia del desarrollo y dislocacin de la rtula Sndrome de la banda iliotibial Sndrome de Osgood-Schlatter Rtula alta Sndrome doloroso patelo-femoral

Notas Clnicas: Detalle de las pruebas semiolgicas comentadas en la presentacin del caso:

Prueba de aprensin rotuliana: (Prueba de Fairbank) El objetivo es detectar tendencia a la luxacin lateral de la rtula y producirla de modo manual . Paciente en decbito dorsal, rodilla en extensin y cudriceps contrado, con el pulgar se intenta desplazar la rtula hacia el exterior (luxacin lateral de la rtula) y con la otra mano se intenta flexionar la rodilla del paciente. La prueba es positiva cuando el paciente ejerce una fuerza en contra de la del examinador para evitar la flexin o si el paciente tiene la sensacin de que se le va a luxar la rtula. Tpico si previamente ha existido una luxacin rotuliana, aparece dolor intenso en flexin, as como cuando existe un desequilibrio muscular entre el vasto externo y el interno del cudriceps. Prueba de McMurray: Valora la afectacin de meniscos y regiones para-meniscales. Paciente en decbito dorsal y el examinador del mismo lado de la rodilla a evaluar. Coloca el pulgar en la interlinea articular externa y el resto de los dedos en la interlinea interna. La mano caudal realiza una prensin calcnea para controlar el grado de rotacin tibial. Partiendo de flexin mxima de rodilla 90 y la cadera flexionada 90, se efecta una rotacin interna o externa del muslo y posteriormente se extiende la rodilla. La maniobra puede repetirse a distintos grados de flexin, conservando siempre el componente rotacional. La aparicin de un chasquido o un resalte articular audible o palpable, en ocasiones doloroso (en lesiones antiguas puede no aparecer dolor), es compatible con un desgarro meniscal, probablemente de localizacin posterior. Con el pie en rotacin interna, los sntomas aparecen en el menisco externo en caso de lesin. (El taln seala el menisco lesionado). Durante la ejecucin de esta prueba puede acontecer la reduccin espontnea del bloqueo articular, el cual no siempre acompaa a este tipo de lesiones. El chasquido aparece siempre en el mismo ngulo de flexin, momento en que el cndilo contacta con el fragmento meniscal u oprime ste contra el platillo tibial, lo que produce el dolor y el chasquido. Mediante esta prueba es posible evaluar la mitad posterior del menisco; toda lesin anterior a este segmento suele pasar desapercibida. Esta misma maniobra puede reproducirse en carga, emulando el mecanismo que seguramente produjo el dao. Una variante es el signo de Payr, que consiste en caminar en cuclillas. En ambos casos su negatividad no descarta el dao de meniscos Prueba de Lachman: Estudia la integridad del ligamento cruzado anterior. Paciente en decbito dorsal, mientras que el examinador se coloca de pie frente a la rodilla a estudiar. Se sita la rodilla entre la extensin completa y los 15 de flexin. Con la mano craneal sobre la cara anterior del tercio inferior del muslo estabiliza el fmur, mientras la otra sostiene la pierna por el tercio superior y aplica una presin firme cuya finalidad es producir un desplazamiento anterior de la tibia para el cual es necesaria la relajacin completa de la musculatura anterior La prueba es positiva cuando se aprecia
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Tomado de American Family Physician, March 15, 2012

propioceptiva o visiblemente una traslacin anterior anormal o excesiva de la tibia respecto al fmur ( > 5 mm) unida a un puntofinal blando, indicativa de afectacin del LCA. Prueba de inestabilidad lateral: (Varo forzado) El objetivo es apreciar el grado de inestabilidad externa de la rodilla. Paciente en decbito dorsal con el examinador semisentado entre ambos miembros inferiores. La mano proximal se sita en la cara interna de la rodilla, apoyando las eminencias tenar e hipotenar en los cndilos internos del fmur y tibia, respectivamente. La mano caudal toma la pierna por su tercio distal, a la altura del malolo externo. Con la mano ms distal se fija el tobillo y con la proximal se imprime una fuerza varizante en la rodilla. Se lleva a cabo en extensin completa y en unos 30 de flexin. Se considera positiva por la presencia de un bostezo articular o un aumento del espacio articular correspondiente al compartimento lateral mayor de 6 mm, frecuentemente acompaado de dolor, alerta sobre la alteracin de estructuras externas, principalmente del ligamento lateral interno. Un varo exagerado en extensin indica afectacin de alguna de las siguientes estructuras: Ligamento lateral externo, cpsula pstero-externa, ligamento poplteo arqueado, tendn del bceps femoral, ligamento cruzado anterior o posterior y/o cintilla de Maissiat. Prueba de inestabilidad interna: (Valgo forzado) Aprecia el grado de inestabilidad interna de la rodilla. Paciente en decbito dorsal, el examinador perpendicular al eje del miembro inferior, con la mano proximal en la cara externa de la rodilla, apoyando la eminencia hipotenar sobre la articulacin tibio-peronea superior y la tenar sobre el cndilo lateral del fmur. La otra mano toma la pierna por su tercio distal, a la altura del malolo interno. La mano caudal estabiliza el tobillo por su malolo interno y lleva la rodilla a una discreta rotacin externa. La mano ceflica aplica una fuerza sobre la cara lateral de la rodilla hacia el valgo. Se lleva a cabo en extensin completa y en unos 30 de flexin. El hallazgo es positivo si existe un bostezo articular o aumento del espacio articular correspondiente al compartimento interno, mayor de 6 mm, frecuentemente acompaado de dolor, alerta sobre la afectacin de estructuras externas, principalmente del ligamento lateral externo