GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

2007
Anna Camila Mari Mococa

NDICE OBSTETRCIA
I. AVALIAO ANTENATAL
1. Pr-Natal (orientaes gerais, rotina laboratorial, aloimunizao Rh, DMG, HIV) 2. Maturidade Fetal 3. Vitalidade Fetal 4. Sofrimento Fetal 01 10 11 12

II. PROCEDIMENTOS ESPECIAIS

5. Maturao Cervical 6. Induo de Parto

13 14

III. INTERCORRNCIAS CLNICAS E OBSTTRICAS

7. Cardiopatias em Gestantes 8. Sndromes Hipertensivas 9. Hipermese 10. Sangramentos do 1 trimestre (abortamento,gestao ectpica, MOLA) 11. Sangramentos do 3 trimestre (placenta prvia, DPP, rotura uterina) 12. Oligoidrmnio 13. Poliidrmnio 14. Prematuridade 15. Restrio de Crescimento Fetal 16. Rotura Prematura de Membranas Ovulares 17. Ps-datismo 18. bito Fetal

15 17 21 23 28 31 33 35 39 42 44 46

IV. PARTO E PUERPRIO

19. Bacia Obsttrica e Relaes tero-Fetais 20. Mecanismos de Parto 21. Assistncia ao Parto 22. Distocia Funcional e Partograma 23. Frcipe 24. Cesrea 25. Patologias do 3 e 4 perodos 26. Puerprio

48 51 53 55 58 59 61 64

NDICE GINECOLOGIA
V. ENDOCRINOLOGIA E REPRODUO HUMANA
27. Fisiologia da Menstruao e Ciclo Menstrual 28. Amenorria 29. Hemorragia Uterina Disfuncional 30. Sndrome dos Ovrios Policsticos 31. TPM, Dor do Meio e Dismenorria 32. Esterilidade 33. Anticoncepo 67 70 72 75 78 80 85

VI. PLANEJAMENTO FAMILIAR VII. GINECOLOGIA GERAL

34. Doenas Benignas do tero 35. Endometriose 36. Prolapso Genital

89 91 93

VIII. ONCOGINECOLOGIA

37. Cncer de Endomtrio 38. Tumor de Ovrio 39. Doenas Benignas do Ovrio 40. NIC e Cncer de Colo de tero 41. Alteraes Benignas das Mamas 42. Cncer de Mama 43. MIPA 44. Vulvovaginites e DSTs 45. Incontinncia Urinria

95 98 100 101 104 107 110 113 121

IX. INFECES GENITAIS

X. UROGINECOLOGIA XI. CLIMATRIO

46. Climatrio e TRH

123

PR-NATAL
Objetivo Proporcionar higidez ao binmio materno-fetal. Orientar a gestante (ampara-la social e psicologicamnete) Educar a gestante para o parto Orientar a gestante quanto ao aleitamento

Conseqncias - Reduo da morbi-mortalidade materna - Reduo da prematuridade - Reduo do abortamento, do bito fetal e do bito pr-natal Consulta pr-gestacional - Pode ser feita por qualquer mdico (no necessariamente um obstetra) - Pode-se adiantar as sorologias do pr-natal - uma possibilidade de se fazer diagnstico de doenas clnicas ou ginecolgicas que possam interferir na gestao. - Pode-se adequar medicaes em uso: evitar uso de iECA, hipoglicemiantes, anticoagulantes orais (so contra-indicados principalmente no 1 trimestre de gestao), ltio, cido flico, isotretinona, anticonvulsivantes (o mais indicado a monoterapia com gardenal). - Pode-se introduzir o uso de cido flico: ideal iniciar 3 meses antes da concepo (0,4 a 0,8mg/dia). - Atualizar a carteira vacinal.(rubola, anti-tetnica, hepatite B, etc) - Questionar a paciente quanto a antecedentes mrbidos pessoais e familiares e orient-la quanto aos riscos da gestao. - Questionar quanto a antecedentes familiares de doenas genticas e encaminhar a paciente para um geneticista caso seja necessrio. - Questionar quanto a antecedentes obsttricos e orientar quanto ao risco de recorrncias e complicaes. - Fazer orientaes quanto ao estilo de vida: - Procurar engravidar dentro da faixa de peso normal (baixo peso aumenta o risco de RCF, sobrepeso aumenta risco de DMG, macrossomia, etc) - Orientar atividade fsica constante - Controlar doenas de base (ex. HAS, DM, LES) - Orientar quanto ao uso de drogas ilcitas, lcool e tabagismo (teratogenicidade, maior risco de TPP, insuficincia placentria, etc). Primeira consulta do pr-natal - Deve ser realizada o quanto antes frente ao diagnstico de gravidez. - Deve-se realizar anamnese e exame fsico completos e exame ginecolgico com toque vaginal. Anamnese - Antecedentes familiares(DM, doenas congnitas, etc) - Antecedentes pessoais (ex. HAS, DM, etc) - Antecedentes ginecolgicos (ex. MIPA, miomas, etc) - Antecedentes obsttricos: _G _ P _ A Gesta: Contar a gestao atual Para: maiores riscos para quem tem mais de 4 partos Aborto: IG<20sem ou peso de nascimento < 500g Reestria funcional: 10 anos ou mais de intervalo entre o ltimo parto e o atual - Idade gestacional: Primeiro dia da ltima menstruao (DUM) at a data atual (dado em semanas) - Data Provvel do parto: Regra de Naegele = DUM Dia (+ 7) / ms (+ 9) ou ( 3) Exemplo: DUM: 01/01/2005 DPP: 08/10/2005 - Hbitos e vcios: tabagismo (RCF, trabalho de parto prematuro) e etilismo (sndrome alcolica fetal) Exame fsico - O exame fsico na primeira consulta deve ser o mais completo possvel, tendo como objetivo avaliar o estado de sade da gestante e diagnosticar patologias existentes. - Deve-se ter ateno especial quanto ao exame cardiopulmonar (com mediada da presso arterial) e aferir o peso. - No se pode esquecer de examinar o pescoo para afastar problemas da tireide.

O exame ginecolgico e obsttrico deve incluir o exame das mamas (no caso de no estarem em boas condies de amamentao a orientao quanto aos exerccios adequados deve ser dada no pr-natal) e o exame de toque (avaliando-se as condies do colo uterino).

Retornos - Nas consultas de retorno no se pode deixar de questionar a gestante quanto a: - Dor ou sinais de contratilidade uterina - Perdas vaginais (sangramentos, lquidos, sinais inflamatrios) - Sintomas urinrios - Movimentao fetal - O exame fsico nos retornos no pode deixar de avaliar: - Presso arterial - Ganho ponderal - Presena de edemas patolgicos (face e mos) - Altura uterina - 12 semanas: comea a ser palpvel (na altura da snfise pbica) - 16 semanas: meia distncia entre a snfise pbica e o umbigo - 20 a 22 semanas: fundo uterino palpvel na altura da cicatriz umbilical - Termo: Fundo uterino prximo altura do rebordo costal - Batimentos cardacos fetais (com sonnar possvel a partir de 10 a 12 semanas de IG) - No final da gestao pode-se realizar o exame vaginal para avaliao do colo uterino e seu preparo para o parto. - Freqncia das consultas: - At 28 semanas: mensal - De 28 a 36 semas: quinzenal - De 36 a 40 semanas: semanal - De 40 a 42 semanas: 2 a 3 vezes por semana (fazendo toque) Presso arterial: normalmente diminui durante a gestao (principalmente a diastlica) voltando a valores prximos do padro prgravdico no 3 trimestre. Palpao: - Tcnica Francesa (3 tempos): 1. Escavas Ocupada, parcialmente ocupada ou inocupada? 2. Fundo uterino Plo ceflico ou plvico? 3. Explorao do dorso fetal direita ou esquerda? - Tcnica Alem (4 tempos): 1. Fundo uterino 2. Dorso fetal 3. Mobilidade ceflica 4. Explorao do estreito superior Alteraes gravdicas: - Mamas: - Sinal de Hunter: arola secundria - Tubrculos de Montgomery: cinos glandulares ao redor da arola primitiva - Rede venosa de Harler: trama venosa na pele - Pescoo: hipertrofia da tireide (mais visvel no 5 e 6 ms) - Cabea: - Sinal de Halban: aumento da lanugem junto ao limite do couro cabeludo pelo incremento da nutrio dos folculos pilosos (ao estrognica) - Cloasma gravdico: pigmentao mais escura em reas mais expostas em face (hiperfuno da ipfise elevao do hormnio melanotrfico) - Abdome: - Estrias ou vibices: sobreposio das fibas elsticas - Linha nigra - Abdome em pndulo - Tenso do abdome (depresso da cicatriz umbilical)

Orientaes nutricionais - Orientar a ingesto de alimentos ricos em FERRO e CLCIO (carne vermelha, vegetais escuros, leite, etc) - Para preveno do enjo realizar 6 efeies dirias (caf, lanche manh, almoo, lanche tarde, jantar). - Lquido fundamental e devem ser ingeridos 2 a 3 L por dia. - Ganho de peso na gestao esperado: - Me de baixo peso IMC < 19,8 12,5 18Kg - Me de peso normal IMC 19,8 26 11,5 16Kg - Me com sobrepeso IMC 26 29 7 11,5Kg - Me obesa IMC > 29 7 9,1Kg Suplementao vitamnica - cido flico: Pr-concepcional (3 meses antes) e pelo menos do 1 trimestre de gestao (Profiltico: 400mcg/dia Risco: 4mg/dia). - Sulfato ferroso: a partir do 2 trimestre (150mg/dia). Imunizaes - Indicadas: dT (duas doses se ltima dose foi h mais de 10 anos, uma dose se ltima dose foi entre 5 e 10 anos e nenhuma dose se ltima dose foi h menos de 5 anos), Influenza no 2 ou 3 trimestre - Contra-indicadas: rubola, sarampo, caxumba, varicela e febre amarela. - Indicadas em situaes especiais: Hepatite A e B, Pneumococo, raiva e tuberculose. Orientaes gerais - Procurar realizar atividades fsicas de baixo impacto (ex. hidroginstica, yoga, natao, etc) - Evitar estresse - Dirigir at 34-36 semana caso a gestante queira continuar dirigindo, manter a barriga a 1 palmo da direo. - Atividade sexual liberada exceto se houver dilatao ou incompetncia istmocervical. Orientao para o parto - Esclarecer que trata-se de fenmeno fisiolgico, orientar relaxamento e respirao prolongada. - Grande inimigo o medo no a dor. - Cerca de 10 dias antes a barriga cai. O trabalho de parto inicia-se com contraes em salva, depois h perda do tampo mucoso seguindo-se sensao de incmodo no p da barriga associada a dor irradiada para as costas (incio da dilatao). - Orientar respirao ( cido ltico circulante dor) - Vantagens do parto normal: - Retorno mais rpido s condies pr-gravdicas - Menos perda sangnea - Menor risco de desconforto respiratrio no RN (estmulo eliminao da secreo pulmonar). Orientaes quanto ao preparo das mamas para o aleitamento natural - Esfoliao com toalha macia - No utilizar leos ou hidratantes - Utilizar suti adequado - Orientar a tcnica correta Infeces na gestao - Vulvovaginites - Candidase: Tratar com Nistatina por 10-14d, creme vaginal e banho de assento com bicarbonato de potssio. Recomendaes gerais. Fluconazol dose nica para o parceiro se recorrncia. - Vaginose / Trichomonas: Mesmo se assintomtico tratar. Metronidazol/Nistatina Creme vaginal por 10-14d. Tratar o parceiro com Secnidazol 2g dose nica. Banho de assento com vinagre. - ITU - Tratamento com Ampicilina ou Cefalosporina por no mnimo 7dias. - Infeces de trato urinrio pelo strepto B durante a gestao devem ser tratadas e a bacteriria assintomtica de qualquer grau indicativa de antibioticoprofilaxia.

Rotina laboratorial Solicitar na primeira consulta: - Tipagem Sangunea - Se a gestante for Rh D negativo, tipar o parceiro - Se o parceiro for Rh D positivo, fazer PAI mensal (na gestante) - Fazer profilaxia com Rhogan com 28 semanas de gestao e repetir ps-parto se o RN for RhD positivo. - Hemograma Completo - Hb < 11 no 1 trimestre ou Hb < 10 no 2 e 3 trimestres indicam anemia - Sorologias - Sfilis VDRL e FTAbs (1 e 3 trimestres e na internao para o parto) Se positivo, tratar com Peni-benzatina por 3 semanas consecutivas independente se primria, secundria ou terciria. Tratar o parceiro. - Toxoplasmose se paciente susceptvel (IgG e IgM negativos), orient-la (no comer carne crua ou mal passada, evitar contato com gatos, jardinagem com luvas apropriadas, etc) e repetir bimensalmente. - Rubola (1 e 3 trimestres) No vacinar na gestao (vrus vivo atenuado) - Hepatite B e Hepatite C repetir somente quando h exposio a risco de infeco. - HIV repetir no 3 trimestre. - CMV no mandatrio (somente para profissionais de sade) - Urina 1 (Urocultura se houver alteraes significativas na Urina 1). Preferncia pela urina da manh que mais concentrada (densidade > 1,025), cida (ph < 6,5), a proteinria negativa (ou inferior a 0,05g/L) bem como a glicose, corpos cetnicos e as bilirrubinas. Presena de traos de protena: repetir o exame. Se houver presena de proteinria (independente da quantificao) e hipertenso e/ou edemas seguir investigao para doena hipertensiva da gravidez. - Protoparasitolgico de fezes: - No Brasil a prevalncia de verminoses muito grande fator de risco para anemia - S no se trata esquistossomose - Esperar passar o 1 trimestre para administrao de metronidazol - Colpocitologia onctica - Glicemia de jejum (o hormnio lactognio placentrio aumenta a resistncia insulina) - Pesquisa de estreptococos do grupo B - Cultura de secreo de frcula vaginal posterior e retal. - Indicado para TODAS as gestantes com IG 35 a 37 sem. Exceo: gestantes com histria prvia de RN infectado p SGB em gestao anterior e com bacteriria pelo SGB na gestao atual. Indicaes de antibiticoprofilaxia intra-parto com penicilina cristalina: - RN de gestao anterior com infeco neonatal precoce - Bacteriria pelo SBG na gestao atual - Pacientes com resultado de cultura positiva para strepto B na gestao atual. Exceo para cesrea eletiva na ausncia de contraes ou rotura de membranas ovulares. - Pacientes que no realizaram cultura ou com resultado da cultura desconhecido nos seguintes casos: Bolsa rota 18h, parto com IG < 37 sem, temperatura materna intraparto 38C. A profilaxia intraparto no est indicada em: - Cultura positiva para strepto B em gestao anterior, exceto se cultura positiva na gestao atual. - Parto cesrea planejado na ausncia contraes de rotura de membranas independente do resultado da cultura. - Culturas vaginal e retal negativas no final da gestao, independente dos fatores de risco. Observar intervalo inferior a 5 semanas entre coleta e parto. Profilaxia intraparto: - Penicilina G cristalina dose de ataque: 5 milhes IV. Dose de manuteno: 2,5 milhes IV 4/4 horas - O parto deve ocorrer 4 horas aps o ataque. A manuteno deve ser mantida at o parto. USG - 1 trimestre (entre 11 e 14 sem): Datao e translucncia nucal (erro de at 7 dias) - 2 trimestre (20 sem): Morfologia (erro de datao de at 15 dias). Realizar este se houver possibilidade de realizao de apenas um USG - 3 trimestre (entre 34 e 37 sem): crescimento e desenvolvimento (erro de datao de at 21 dias) Datao: se houver diferena maior que 7 dias entre a DUM e o USG de 1 trimestre, considerar a data do USG, se a diferena for menor que 7 dias, considerar a DUM (para o de 2 trimestre vale o mesmo com 15 dias e para o de 3 trimestre com 21 dias). Avaliao da Vitalidade Fetal - Se houver fatores de risco para insuficincia placentria, avaliar a vitalidade fetal mensal com Doppler a partir da 26 semana e semanal com PBF a partir da 34 semana.

ALOIMUNIZAO RH Aproximadamente 98% dos casos de doena hemoltica perinatal so causados por incompatibilidade ABO ou Rh. A aloimunizao Rh materna a que causa os quadros mais graves de DHPN, podendo levar hidropsia e bito, e a nica passvel de profilaxia, atravs da aplicao da imunoglobulina. A principal causa de aloimunizao Rh hemorragia feto-materna (intraparto>3Trimestre>2Trimestre>1Trimestre). Eventualmente pode haver aloimunizao atravs de transfuso de sangue incompatvel.

Fisiopatologia

Feto Rh (+) Me Rh (-)

Exposio ao antgeno D (fator Rh)

Produo de IgM (no ultrapassa a barreira placentria) Hemlise Anemia fetal

Exposio secundria

Edema HIDROPSIA

Hipoalbuminria

Eritropoiese heptica

Produo de IgG (ultrapassa a barreira placentria)

Diagnstico - Sistema Rh: - Famlia de antgenos presentes na superfcie da hemcia. - Estes antgenos so agrupados em trs pares de genes alelos Dd, Cc, Ee. - A presena do D caracteriza o indivduo Rh positivo - 4% dos indivduos RH negativos apresentam D fraco: apresentam-se como Rh negativos na tipagem mas funcionam com Rh positivos imunologicamente. Para fazer o diagnstico, preciso realizar-se o teste imunoenzimtico. - O diagnstico de aloimunizao feito atravs da pesquisa de anticorpos irregulares (PAI), que identifica e fornece a titulagem do anticorpo presente. - O teste de Coombs indireto apenas indica a presena de anticorpos IgG antieritrocitrio, no sendo sinnimo de anti-D. - Teste de Kleihauer-Braun-Betke: identificao de clulas fetais no sangue materno. Rotina pr-natal
Me Rh-negativo

Marido Rh-negativo

Tipagem ABO marido (considerar Rh-positivo no caso de tipagem desconhecida

Marido Rh-positivo

Fim da investigao

PAI

Pesquisa positiva

Pesquisa negativa Repetir mensalmente

Ttulo de anti-D mensal

Pesquisa positiva

Mantm negativa Profilaxia com Imunoglobulina Anti-D na 28 sem

Ttulo 1:16

Protocolo de Hidropsia Fetal

Parmetros utilizados para avaliao da gestante isoimunizada - Ttulo de anti-D ( 1/16) - Histria prvia: - Leve: fototerapia neonatal - Moderada: exsangneotransfuso em RN de termo - Grave: Transfuso intra-uterina, bito intra-uterino, exsangneotransfuso em RN pr-termo. - Parmetros ultra-sonogrficos: aumento ecogenicidade placentria; derrame pericrdico; contratilidade cardaca diminuda; ascite; hepatoesplenomegalia; aumento do LA. - Dopplervelocimetria: aumento da velocidade mxima da artria cerebral mdia mais que 2 desvios-padro. - Cardiotocografia: padro sinusoidal ou presena de desaceleraes. - Diminuio da movimentao fetal Conduta - Gestantes no aloimunizadas PAI mensal e profilaxia com imunoglobulina Rh na 28 sem e no ps-parto. - Gestantes sensibilizadas sem antecedentes ou com histria prvia leve ttulos de Ac mensal Se 1/16 acompanhar com USG, dopplervelocimetria da ACM e realizar o parto com 37 a 40 sem se no houver alteraes durante o seguimento. - Gestantes sensibilizadas com histria prvia moderada ou grave ttulos de Ac mensal Se 1/16 acompanhar com USG, dopplervelocimetria da ACM Se houver suspeita de hidropsia, realizar cordocentes e dosar Hb se Hb< 10, transfundir / se Hb > 10, manter acompanhamento. Fazer o parto com 35 a 37 sem se houver necessidade de transfuso intra-uterina A transfuso intra-uterina visa inibir a eritropoese extra-medular. A via de parto de conduta obsttrica Principais indicaes de imunoglobulina Rh (Rhogan) - Gestante Rh negativo no sensibilizada com RN Rh positivo ou Du positivo (primeiras 72h aps o parto). - Aps abortamento, gestao ectpica, gravidez molar, bito intra-uterino e natimorto. - Aps procedimento invasivo: bipsia de vilo corial, amniocentese ou cordocentese (no dia do procedimento e repetir de 12 em 12 sem at o parto). - Sndromes hemorrgicas: ameaa de abortamento, placenta prvia (na ocorrncia e repetir de 12 em 12 sem at o parto). - Esterilizao tubria na ocasio do parto (nada impede a tentativa de uma nova gestao ou a necessidade de transfuso sangunea). - Transfuso de sangue incompatvel - Verso ceflica externa - Trauma abdominal - Em caso de omisso, pode-se aplicar a imunoglobulina at 28 dias aps o parto. - Se a gestante for Rh negativo Du, no preciso administrar Rhogan. DIABETES GESTACIONAL Diabetes tipo I e II podem levar a mal formaes cardacas, entre outras, e insuficincia placentria Diabetes gestacional: intolerncia a glicose detectada durante a gravidez O hormnio lactognio placentrio aumenta a resistncia insulina. Ocorre principalmente aps a 20-24 semana (momento da elevao do HLP) Fisiopatologia - O hormnio lactognio placentrio aumenta a resistncia insulina. - Ocorre assim, aumento da glicemia da gestante. - A glicose passada por difuso atravs da placenta. - O feto que recebe grande quantidade de glicose torna-se hiperinsulinmico. - Morbidades fetais associadas DMG: - Macrossomia - Polidrmnio (diurese osmtica) - Imaturidade pulmonar (por ao da insulina sobre os pneumcitos tipo II) - Hemoglobina fetal glicosilada vida por oxignio, dificultando a oxigenao dos tecidos (O RN pode ir bito por hipxia). - No ps-parto o RN pra de receber o grande aporte de glicose que vinha recebendo da me mas se mantm hiperinsulinmico hipoglicemia fetal.

Rastreamento
Glicemia de jejum no 1 trimestre para todas as gestantes

Maior que 105 e, ausncia de fatores de risco Novo resultado maior que 105 ou glicemia casual maior que 200 DMG Repetir glicemia de jejum Resultado menor que 105

Menor que 105 e, ausncia de fatores de risco GTT 50g com 26 sem

Fatores de Risco: Idade > 25 anos HAS Macrossomia fetal prvia OF sem causa conhecida DMG prvio ou DM prvio Histria de mal formao fetal Sobrepeso DM em familiar de 1 grau Ganho excessivo de peso durante a gestao Intolerncia glicose anterior a gravidez Aumento do vLA Polis Glicosria ++ ou superior

1 FR

Glicemia aps 1 hora 130 e, ausncia de fatores de risco GTT 100g com 28 30 sem. Jejum 95 1h 180 2h 155 3h - 140

Glicemia aps 1 hora < 130 e, ausncia de fatores de risco Trmino da investigao

Nenhum valor alterado. Repetir o exame entre 34 36 sem nas pacientes que apresentarem suspeita clnica relevante: fetos macrossomicos uso de corticides ganho exagerado de peso materno manifestaes de polis e lquido amnitico aumentado ou poliidramnia

Um valor aumentado Repetir o exame com 32 semanas

Dois ou mais valores aumentados DMG

Exames que devem ser realizados frente ao diagnstico de DMG - Hemoglobina glicada - Urina 1 e Urocultura bimensal (bacteriria assintomtica deve ser tratada) - USG mensal para acompanhamento do ganho de peso fetal - Nas DM pr-gestacionais: Microalbuminria, uria, creatinina, depurao de creatinina Fundo de olho ECO fetal: 20-24 semanas para procurar por mal formao cardaca Vitalidade fetal - Aumento do ILA pode significar controle inadequado e a reduo, insuficincia placentria Tratamento - Dieta - Preconiza-se uma dieta com 30 a 35kcal/peso ideal/dia (que equivale a 1800 a 2200 kcal/dia). - indicado que a dieta seja fracionada e composta por aproximadamente 50% de carboidratos, 30 a 35% de lipdios e 15 a 20% de protenas. Fracionada em 6 refeies. - Adoantes dietticos podem ser ingeridos durante a gestao, com moderao, sendo preferido o uso de aspartame ou adoantes naturais como stvia. - Exerccio fsico - Insulinoterapia - A administrao de insulina deve ser indicada quando a dieta no for suficiente para um adequado controle metablico da gestante.

Nas diabticas gestacionais prefervel o uso de insulina NPH fracionada em duas ou trs doses dirias, em maior proporo no perodo da manh. - Nas diabticas pr-gestacionais e, quando o controle glicmico no for satisfatrio, o uso de insulina NPH com insulina regular, que deve ser aplicada 30 min antes das refeies. - Realizar dextro 3 a 4 vezes ao dia para monitorizao: adequado que se mantenha uma glicemia de jejum < 95 e ps-pandial < 120. Assistncia ao parto - Controle glicmico: 3/3 horas (normal entre 70 e 140) - SG5% nas pacientes em jejum - Insulina no dia do parto um tero do habitual de NPH pela manh e insulina regular para manuteno. Indicaes de internao - Mal controle glicmico - Incapacidade de compreenso da paciente - Patologias associadas Conduta obsttrica - Paciente controlada: resolver com 40 sem - Em situaes especiais (associao hipertenso, macrossomia fetal e difcil controle metablico) a antecipao do parto deve ser considerada. As condies obsttricas iro determinar a melhor via de parto. No puerprio (aprox. 60 dias aps o parto) deve-se realizar um GTT75 e possvel substituir-se a insulinoterapia por hipoglicemiantes orais caso seja confirmado DM.

HIV NA GESTAO Diagnstico - O servio obrigado a oferecer o teste de HIV durante a gestao. A paciente no obrigada a aceitar. Caso a paciente se recuse a fazer, cabe ao mdico realizar o aconselhamento, esclarecendo possveis dvidas. - O diagnstico feito atravs do ELISA (screening), confirmado pelo Western-blot. - Caso o ELISA seja negativo, repetir no 3 trimestre. Paciente que recebe o diagnstico de HIV positivo no pr-natal - Realizar contagem de CD4 (que ir indicar a necessidade de TARV ou de profilaxia) e da carga viral (que ser utilizada para acompanhar a evoluo da paciente e/ou resposta ao tratamento). - No necessrio fazer a notificao da infeco pelo HIV (no parto preciso fazer a notificao) Exames laboratoriais (segundo o Ministrio da Sade) - 1 consulta: - Perfil obsttrico (tipagem sangnea, coombs indireto, urina 1 e urocultura, sorologia para sfilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum. - CD 4 e CV - Perfil lipdico e provas de funo renal (uria e creatinina) - Hemograma e enzimas hepticas - PPD - Bacterioscopia de secreo vaginal - Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo cervical - CCO - 24 a 28 semanas: - Sorologia para sfilis e toxoplasmose - Bacterioscopia da secreo vaginal - Glicemia de jejum - Urina 1 - CD 4 e CV - Perfil lipdico e provas de funo renal (uria e creatinina) - 34 semanas: - CV para definir a via de parto - Solicitar fundo de olho de CD 4 < 50 (CMV)

Vacinar para Hep B, influenza, pneumococo (se CD4 >200) e ttano. Orientar quanto a preveno de outras DSTs (principalmente Hepatite C que co-fator de transmisso).

Terapia antiretroviral Profilaxia da transmisso vertical X Tratamento da gestante - O tratamento est indicado, no caso de gestante assintomtica, se CD 4 200 - Uma vez institudo o tratamento, ele no deve ser suspenso aps o parto, como ocorre com a profilaxia de transmisso vertical. - Pacientes que no se encontram em uso de TARV: - Assintomticas, IG > 14 semanas, sem TARV prvia, com CD4 > 350 e carga viral < 1000: Introduzir profilaxia a partir da 14 semana de gestao com monoterapia com AZT. - Assintomticas, IG > 14 semanas, sem TARV prvia, com CD4 > 200 e carga viral 1000: Introduzir TARV combinada apenas para profilaxia. - Assintomtica, IG 28 semanas, diagnstico tardio no pr-natal: Coletar CD4 e CV, avaliar funes hematolgicas, heptica e renal, iniciar TARV combinada o mais rpido possvel, que poder ser tratamento ou profilaxia da TV, segundo critrios laboratoriais. - Assintomtica, IG 37 semanas, diagnstico tardio no pr-natal, se Hb 12 e linfcitos totais acima de 1000 coletar CD4 e CV, iniciar AZT VO em monoterapia imediatamente e programar o parto cesrea com 38 a 39 semanas, com AZT IV e para o RN. - Assintomtica, sem TARV prvia, IG qualquer, CD4 200 iniciar TARV combinada para tratamento. Monoterapia com AZT: 300mg 12/12h a partir da 14 sem Profilaxia com TARV combinada: Biovir (AZT + 3TC) + Nelfinavir ou Biovir + Nevirapina Profilaxia no Trabalho de Parto, Parto e Recm-Nascido: - No Trabalho de Parto e Parto: indicado para todas, independentemente da TARV usada na gravidez: dose de ataque com 2mg/Kg em 1 hora e manter por no mnimo 3 h com 1mg/Kg/h at o clampeamento do cordo. - RN: deve receber xarope de AZT 2 mg/Kg 6/6h, iniciando com 6h de vida at 6 semanas de vida. - O ministrio da sade preconiza o parto cesrea para as gestantes que fazem profilaxia com monoterapia com AZT. - Se a paciente est fazendo monoterapia com AZT e comea a apresentar aumento da carga viral, indicada a associao de outras drogas ao AZT para que se chegue ao momento do parto com a menor carga viral possvel (2/3 das transmisses se do durante o trabalho de parto e o parto propriamente dito). Pacientes que j se encontram em uso de TARV: - Pode-se manter o esquema que vem sendo utilizado, desde que no esteja fazendo uso das seguintes medicaes que so contra-indicadas: - Efavirenz (teratognico) - APV (risco de acidose metablica) - IDV (risco de hiperbilirrubinemia) - ddI + d4T Profilaxias: - Pneumocistose se CD 4 < 200 ou pneumonia prvia pelo agente Bactrim 3x/sem - Neurotoxoplasmose se CD 4 < 100 Bactrim dirio - O bactrim s pode ser utilizado com segurana no 2 trimestre (no 1 trimestre pode provocar defeito do tudo neural e no 3 trimestre ictercia grave), porm acaba sendo utilizado por indicao materna. Via de parto: Carga viral < 1000, avaliada 34 semanas: parto vaginal ou via de indicao obsttrica. Exceto se a gestante usou apenas AZT em monoterapia como profilaxia, quando estar indicada a cesrea eletiva. Carga viral 1000, avaliada 34 semanas ou desconhecida: cesrea eletiva (antes do incio do TP). Aqui a cesrea tambm estar indicada no incio do TP, com membranas ntegras e dilatao cervical at 3 4cm. Conduta no parto: - Administrar AZT EV por no mnimo 3h - No fazer amnioscopia - No romper bolsa - Se bolsa rota espontnea, procurar ralizar o parto em menos de 4h - Evitar frcipe a no ser que haja sofrimento fetal (microtraumas aumentam a chance de tarnsmisso).

MATURIDADE FETAL
A prematuridade a principal causa de mortalidade neonatal, relacionando-se intimamente com a imaturidade pulmonar fetal. No feto, a maturidade pulmonar ocorre ao redor da 35a semana de gestao. No entanto, a partir de 20 22 semanas o feto humano j apresenta estruturas pulmonares capazes de realizar trocas gasosas e de produzir fosfolipdios com capacidade surfactante. As modificaes anatmicas, histolgicas, citolgicas e bioqumicas que vo ocorrendo gradativamente no pulmo fetal, permitem ao recm nascido prematuro sobreviver no ambiente extra-uterino. O obstetra deve realizar uma correta avaliao da maturidade fetal para evitar a prematuridade iatrognica por ocasio de cesrea eletiva e/ou induo do parto com dvida da idade gestacional e no parto prematuro teraputico. No se deve confundir maturidade com viabilidade ou taxa de sobrevida. A viabilidade e a taxa de sobrevida esto intimamente ligadas s condies tcnicas de trabalho de cada servio, sendo a idade gestacional para a viabilidade determinada diante dos resultados neonatais de cada maternidade. Consideramos o feto maduro quando houver condies de sobrevida extra-uterina, fato que pode estar presente a partir da 35 semana em gestaes normais. Na avaliao da maturidade fetal devemos analisar sempre os seguintes parmetros: Idade gestacional: Calculada pela data da ltima menstruao (DUM), procurando sempre caracterizar o ciclo menstrual e o eventual uso de ACH. Ultra sonografia: Para confirmar a idade gestacional, de preferncia com dados ultra-sonogrficos do 1 trimestre. Patologias associadas: Algumas patologias podem acelerar a maturidade fetal: HAC, doena cardiovascular materna, infarto placentrio, toxemia grave, RPM, RCF Uso de medicamento: Alguns podem tambm acelerar a maturidade fetal: CE, aminofilina, betamimtico, hormnios da tireide e TRH. Enfermidades: DM grave pode influenciar na anlise de alguns mtodos. PRINCIPAIS MTODOS UTILIZADOS PARA AVALIAR A MATURIDADE FETAL MTODOS CLNICOS - DUM - Ausculta de batimentos cardacos fetais: com doppler a partir da 10 semana e com estetoscpio de Pinard a partir da 20 semana. - Percepo dos movimentos fetais: a partir da 20 semana, geralmente. - Altura uterina MTODOS LABORATORIAIS DO LA - Caractersticas fsicas: inicialmente o LA amarelado. A partir da 28 a 32 semana comea a ficar lmpido e com grumos. A partir da 38 semana comeam a aparecer muitos grumos. - Citologia: clulas orangifilas e citologia com lugol. MTODOS BIOQUMICOS DO LA - ndice creatinina fetal/creatinina no soro da me maior que 2 - Teste de Clements - Relao lecitina/esfingomielina maior que 2 - Presena de fosfatidilcolina e fosfatidilinositos no LA (a partir da 37asemana) MTODOS FSICOS - Amnioscopia: verificar cor e aspecto do LA, e presena de grumos - Espectrofotometria do LA - USG: o mtodo mais seletivo. Verifica-se o comprimento cabea-ndega, o dimetro biparietal, os ncleos de ossificao dos ossos longos, presena de grumos no LA, hiperecogenicidade do pulmo em relao ao fgado, maturidade placentria. (De preferncia com USG de 1 trimestre ou exames seriados de 2 ou 3 trimestre). CONTAGEM DE CLULAS ORANGIFILAS 1gota de LA + 1gota com sulfato azul de Nilo a 0,1%, seguidas de homogeinizao e ligeiro aquecimento. Viso microscpica. A colorao com sulfato azul de Nilo a 0,1% evidencia 2 tipos de celulares principais: 1) clulas grandes e poligonais de citoplasma azulado e ncleo preservado, consideradas clulas da imaturidade. 2) clulas alaranjadas com ncleo pinoctico ou ausente , denomina-se clulas orangifilas, consideradas clulas da maturidade. TESTE DE CLEMENTS 3 tubos de 14x100mm, adequadamente lavados Coloca-se 1,0; 0,75 e 0,5mL de LA. (Completar com SF at 1mL) + 1mL de etanol a 95% . Tampar os tubos com uma rolha de borracha, agita-se vigorosamente por 15 segundos. Realizar leitura aps 15 minutosanalisando-se a presena de bolhas; se houver, considera-se o resultado positivo. CLASSIFICAO DA MATURIDADE Feto maduro: Clulas orangifilas em proporo maior ou igual a 10% e/ou teste de Clements positivo nos 3tubos. Feto intermedirio: Clulas orangifilos entre 5 9% e/ou teste de Clements positivo at o 2 tubo. Realizar nova avaliao em 5 7dias. Feto Imaturo: Clulas orangifilas menor que 5% e/ou teste de Clements positivo no 1 tubo ou neg. Realizar nova avaliao em 2 3sem.

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VITALIDADE FETAL
Os exames que compem o arsenal propedutico da avaliao da vitalidade fetal visam propiciar ao obstetra o seguimento pr-natal seguro, permitindo o prosseguimento da gestao quando constatada higidez fetal, e a sua interrupo em situaes adversas,antecipando-se a qualquer dano do produto conceptual. INDICAES So indicadas em diversos estados que implicam riscos na deteriorao da oxigenao do produto conceptual. Podemos discriminar estas situaes em 3 grupos: Doenas maternas: - Sd. hipertensivas: HAC, DHEG, DHEG superajuntada, Sd. HELLP, iminncia de eclampsia, eclampsia; - Endocrinopatias: DM, tireoidopatias; - Cardiopatias: congnitas, adquiridas (valvupatias); - Pneumopatias: asma, DPOC; - Doenas do colgeno: LES, AR, dermatomiosite; - Nefropatias: IRC, Sd. nefrtica, transplante renal; - Hemopatias: anemias carenciais, anemias hemolticas, anemia falciforme, coagulopatias; - Desnutrio materna; - Neoplasias malignas. Intercorrncias da gestao (sem doena de base materna): - RCF idioptico; - Ps-datismo; - Antecedentes obsttricos desfavorveis: natimorto de causa desconhecida, RCF idioptico, DPP; - Distrbios na produo do lquido amnitico: oligodrmnio, poliidrmnio; - Rotura prematura de membranas; - Gemelidade, Sd. transfusor/transfundido, gmeos discordantes; - Placenta prvia; Doenas Fetais: - Anemias fetais: aloimunizao Rh, hidropsia fetal no-imune; - Cardiopatias fetais: bloqueios cardacos (bloqueio AV total), arritmias, malformaes cardacas; - Malformaes fetais; - Infeces fetais. MTODOS DE AVALIAO DA VITALIDADE FETAL Mtodos Biofsicos: Cardiotocografia anteparto, Perfil biofsico fetal (PBF), Doplervelocimetria. CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO: Modalidades: - Cardiotografia basal - Cardiotocografia estimulada Parmetros: 1) Linha de base da freqncia cardaca fetal (FCF): - Normal: Entre 110 e 160 bpm; - Bradicardia: Abaixo de 110bpm; - Taquicardia: acima de 160bpm. 2) Variabilidade da FCF: - Moderada (normal): quando compreendida entre 10 e 25bpm; - Mnima: < 10bpm ou ainda ritmo ausente quando < 5bpm; - Aumentada: acima de 25bpm - Padro sinusoidal: Caracteriza-se por ondas em forma de sino com amplitudes de 5 10bpm, montono, de ritmo fixo e regular. 3) Aceleraes transitrias: So ascensos transitrios da FCF com amplitude de pelo menos 15bpm durante pelo menos 15 seg. Indicam o bem estar fetal. 4) Desaceleraes: So quedas temporrias da FCF. Em contraposio s aceleraes transitrias, constituem os eventos preocupantes da cardiotocografia. a) Desaceleraes no peridicas: I. Espicas ou DIPs 0: so quedas rpidas e pouco amplas da FCF, relacionadas ao MF. II. Desaceleraes prolongadas: So quedas de natureza rpida ou lenta, de amplitudes variveis (s vezes muito amplas), com lento retorno linha de base. A durao de 2 10 minutos. Sua etiologia est frequentemente associada hipotenso materna e hipertonia uterina. b) Desaceleraes peridicas: Esto relacionadas as contraes uterinas: I. DIPs I ou desaceleraes precoces: So quedas da FCF que ocorrem concomitantemente com as contraes uterinas. O incio da desacelerao coincide com o incio das contraes. O vale da FCF (nadir) ocorre simultaneamente com o pico da contrao ou menos de 20 segundos aps (decalagem curta). Mecanismo: Correspondem a uma resposta parassimptica determinada pela compresso do plo ceflico durante a contrao uterina. fisiolgico durante o trabalho de parto aps a rotura das 11

membranas. No perodo anteparto, com membranas ntegras, a ocorrncia do DIP I est associada oligodramnia, que favorece a compresso ceflica (evento raro); II. DIPs II ou desaceleraes tardias: So quedas lentas da FCF que comeam aps 20 ou mais segundos (decalagem longa) do incio da contrao uterina. Tais quedas ocorrem quando o nvel de pO2, aps contrao uterina, caem abaixo de 18mmHg (nvel crtico de pO2). Portanto, se o feto tiver baixa reserva de oxignio, isto com pO2 prximo ao nvel crtico, haver maior probabilidade de apresentar esse tipo de evento. Mecanismo: queda da pO2 estmulo de quimiorreceptores resposta simptica com da PA imediata (vasoconstrio) (alfa-adrenrgica) estmulo de baroreceptores, que via N. vago, desencadeia resposta parassimptica FCF temporariamente. A hipoxemia intermitente determina estimulao simptica de curta durao insuficiente para provocar estimulao beta-adrenrgica (taquicardia). III. DIPs umbilicais ou desaceleraes variveis: Consistem em quedas abruptas da FCF motivadas por compresses do funculo que ocorrem durante contraes uterinas ou durante movimentos corpreos fetais. Mecanismo: compresso ps carga PA estimula baroreceptores estmulo parassiptico FCF. OBS: quando ocorre compresso parcial (somente da veia) pr carga taquicardia compensatria ( preciso ter reserva de O2). A oligodramnia, rotura prematura de membranas, o prolapso, o n, a brevidade e os circulares de cordo so condies que predispem estes eventos. Cardiotografia Basal (Cardiotocografia de reposuo) CTR: Deve ser realizada por no mnimo 10 minutos. Parmetro Normal Pontuao Ativo 4 5 (normal) Linha de Base 110 160 1 Hipoativo 2 3 (suspeito) Variabilidade 10 25 1 Inativo 0 1 (alterado) Aceleraes Transitrias 1 2 Desaceleraes Nenhuma 1 Seqncia de alterao dos parmetros cardiotocogrficos: - Surgem desaceleraes tardias DIP II; - Desaparecem as AT; - Variabilidade diminui; - FCF aumenta > 160bpm; - Variabilidade ausente; - Bradicardia por falncia miocrdica hipoxemica; - bito fetal. Cardiotocografia Estimulada (Teste de Estimulao snica) TES: Utiliza-se uma buzina de bicicleta da marca KOBO. 2 objetivos: Modificar o comportamento fetal e provocar respostas motora e cardaca. Realizar quando feto apresentar hipoatividade ou inatividade CTR. Estimular sonoramente o abdome materno na regio correspondente ao plo ceflico fetal por pelo menos 3 segundos. Quando aps trmino da Aumento da FCF em pelo menos 20bpm Feto Reativo Resposta Bifsica resposta, aparecem sustentada por pelo menos 3 minutos aceleraes transitrias. Quando a amplitude for menor que 20bpm Feto Hiporreativo Quando aps trmino da e/ou durao menor que 3 minutos Resposta Monofsica resposta o padro volta a ser Quando no se verifica resposta cardaca Feto no-Reativo como era antes do estmulo. fetal Resposta Normal: FETO REATIVO OU RESPOSTA BIFSICA. PERFIL BIOFSICO FETAL: um mtodo de propedutica do bem estar fetal. Baseia-se na hiptese de que as atividades biofsicas fetais so um reflexo da atividade do SNC e, como tal, espelham o estado de oxigenao fetal. Parmetros Biofsicos Normal: feto ativo na CTR, feto reativo ao TES, e o feto Marcador agudo Freqncia cardaca fetal (FCF) hiporreativo ou no reativo com resposta bifsica ao TES. Um episdio de 30 segundos em um total de 30 minutos de Marcador agudo Movimentos respiratrios fetais (MRF) observao. Um movimento amplo dos membros ou trs movimentos Movimentos corpreos fetais (MCF) Marcador agudo discretos do tronco. Observada pela atitude fetal, que deve ser de flexo, pela presena de movimentao corprea de forma satisfatria, pela visualizao da abertura e fechamento das mos, constatao Tnus fetal Marcador agudo dos movimentos palpebrais, da lngua, dos movimentos de suco. Polidrmnio Maior ou igual a 25 Aumentado 18 25 Volume de lquido amnitico (vLA) Normal 8 18 Marcador crnico Diminudo 58 oligomnio Menor ou igual a 5 Ordem de alterao do PBF: 1) CTR Atribui-se 2 pontos para cada padro dentro da normalidade. S 2) Movimentos respiratrios o oligodrmnio perde ponto no vLA 3) Movimentos corpreos 4) Tnus 11 a

CONDUTA 8 e 10 (ILAnormal) conservadora 8 com ILA anormal Provas de maturidade: Se maduro interrupo da gestao, se imaturo vigilncia intensiva 6 com ILA normal Repetir exame em 24 horas. Interrupo se novo resultado for menor que 6 6 com ILA anormal Interrupo quando feto for maduro 4 com ILA normal Interrupo com a maturidade fetal 4 com ILA anormal Interrupo na viabilidade fetal 2 e zero Interrupo na viabilidade fetal OBS: A conduta diante da oligoidramnia obedece a protocolo apropriado. DOPPLERVELOCIMETRIA Conceito: A dopplervelocimetria dos vasos que destinam seus fluxos placenta (Aa. Uterinas e Aa. Umbilicais) serve para avaliao da funo placentria. Indicaes: - Casos que portam doenas de base ou outras condies mrbidas com risco para o mau desenvolvimento placentrio: - Hipertenso arterial em todas as formas; - DM tipo I de longa durao (com vasculopatia); - Trombofilias congnitas e adquiridas; - Cardiopatias cianticas e outras formas graves; - Pneumopatias restritivas grave. Interpretao dos sonogramas: Duas formas de anlise - ndices que relacionam a sstole com a distole - Sonografia arterial - Sonograma venoso

Relao sstole/distole = A/B = S/D ndice de pulsatilidade = S D ndice de resistncia = S D/S

ndice de pulsatilidade = S a/VM

- Anlise da forma da onda: - Distole zero em artrias umbilicais: em condies patolgicas a placentognese pode estar gravemente alterada, de tal sorte que a resistncia perfuso encontra-se substancialmente elevada e, por conseqncia, o fluxo diastlico torna-se ausente nas artrias umbilicais. Isso caracteriza situao de muita gravidade, expondo o feto a graves danos nutritivos e respiratrios. - Distole reversa em artrias umbilicais: condio gravssima, caracterizada pelo sonograma com fluxo reverso durante a distole. - Incisura diastlica nas artrias uterinas: morfologia patolgica relacionada com pr-eclmpsia e RCF. Estudo da funo placentria: - Circulao tero placentria: representada pelas Aa. Uterinas. Perodo de estudo 18 a 20 at 26 semanas Critrio de anormalidade A/B > 2,6 ou incisura bilateral. As anormalidades ocorrem em funo da invaso trofoblstica inadequada manuteno de alta resistncia vascular. Essas anormalidades so preditoras de insuficincia placentria e de suas conseqncias, tal como a RCF. - Circulao feto placentria: representada pelas Aa. Umbilicais. Perodo de estudo 18 a 20 at o termo Critrio de anormalidade altos valores de seus ndices, distole zero e distole reversa. As anormalidades ocorrem em funo de uma placentao inadequada ou infartos placentrios secundrios, caracterizando a insuficincia placentria. Estudo da resposta hemodinmica fetal hipoxemia PERFIL HEMODINMICO FETAL Anlise e graduao do processo de centralizao da circulao fetal desencadeado por hipoxemia. Representa, em ltima anlise, o estudo da resposta hemodinmica fetal hipoxemia. Territrio arterial: - Aorta, A. Cerebral Mdia e Aa. Renais - Primeiro a manifestar-se diante da hipxia fetal - Valores anormais no so indicativos de resoluo obsttrica Territrio venoso: - Cava inferior, ducto venoso e V. Umbilical - Resultados da dopplervelocimetria no ducto venoso balizam a conduta resolutiva nos casos de distole zero e reversa 11 b

- Presena de pulsao da V. umbilical significa sofrimento fetal gravssimo ou ICC fetal. Seqncia de alteraes dopplervelocimtricas na insuficincia placentria progressiva, com deteriorao da funo respiratria: A. Umbilical Aorta ACM Ducto Venoso Pulsao de V. Umbilical

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SOFRIMENTO FETAL
CONCEITO Quadro clnico constitudo pelas reaes fetais frente aos distrbios de sua oxigenao. CLASSIFICAO Agudo: Quando ocorrer intra-parto. Crnico: Quando ocorrer ante-parto (exceo o DPP, que ocorre no ante-parto e agudo). FISIOPATOLOGIA DO SOFRIMENTO CRNICO Mecanismo HEMODINMICO fetal de compensao frente ao stress: Hipoxemia (baixo pO2 no sangue) gera hipxia (baixo pO2 no tecido) que por sua vez pode evoluir para anoxia (pO2, pCO2, bic, pH = acidose mista com componente metablico e respiratrio). A hipoxemia detectada por quimiorreceptores do arco artico, que estimulam o SN simptico, resultando em taquicardia (discreta, pois o feto j funciona no limite, se aumentar FC pode gerar menor volume distlico), vasoconstrio seletiva (vasodilatao do crebro, corao, adrenais e placenta = centralizao) e da PA. Aumento da PA estimula barorreceptores em seio carotdeo e trio direito que deflagram resposta parassimptica, gerando queda brusca da FC (resposta parassimptica abrupta, e a simptica gradual), com queda do DC e diminuio da PA, finalizando estmulo sobre o barorreceptor. Mas a agresso continua e assim, vai ter estmulo de quimiorreceptores, depois de barorreceptores e assim por diante... A PA e a FC ficam se alternando at chegar a um novo equilbrio, desta vez tendendo taquicardia fetal. Mecanismo METABLICO fetal compensatrio frente ao stress(agregado ao mecanismo hemodinmico, na persistncia do fator agressor) Os tecidos esto sob vasoconstrio, gerando uma hipxia e favorecendo o metabolismo anaerbio com comprometimento do ciclo de Krebs (produo de cido ltico e rendimento de somente 2 ATPs comparado com o ciclo de Krebs que tem um rendimento de 36 ATPs). Ocorre acumulo de H+, ativando sistemas tampes (bicabornato, hemoglobina Hb reduzida com H+ perde afinidade pelo O2). Com a evoluo, ocorre anoxia ( do pH). Concomitantemente, o feto passa a usar a glicose de uma maneira mais intensa, com o intuito de produzir mais energia. A placenta no consegue atender a demanda (se a troca de gases prejudicada, o transporte de glicose tambm est), ento o feto comea a usar seus estoques de glicognio, fazendo glicogenlise heptica e de musculatura esqueltica. Depois passa a utilizar estoque cerebral epor ltimo o cardaco, determinando leso de rgos alvo.

QUADRO CLNICO (histria natural ante-parto) - Sinais mais precoces (mecanismos hemodinmicos): FC, variabilidade da FC, centralizao da circulao, PA, hipoxemia. - Mecanismo metablico: Circulao esplncnica com hipoxemia, vasoconstrio, hipxia e aumento do peristaltismo, at vencer esfncter externo (acidose gera hipotonia do esfncter externo), gerando evacuao e mecnio tingindo LA (quanto mais intenso, mais graveo caso). Crebro: disfuno cerebral (geralmente hipofuno). - FC: diminuio da variabilidade (depresso do componente simptico e parassimptico), chegando quase a extingui-la. Pode tambm estar presente no sono fetal e uso de drogas sedativas, hipotensoras. Ocorre tambm ausncia das aceleraes transitrias. - Funo estimulada (estmulo sonoro): fetos hiporreativos/no reativos. Pode ocorrer tambm em fetos anencfalos,rubola congnita. - Movimentos respiratrios: quando ocorre depresso cerebral, h diminuio de estmulos do centro respiratrio, ocorrendo longos perodos de ausncia de movimentos torcicos. - Atividade motora: diminuio ou parada dos movimentos fetais = feto agnico ou morte fetal. - Feto hipotnico, perde atitude de flexo (atitude de astronauta). Pode ocorrer tambm em cromossomopatias. - No final: acometimento do msculo cardaco, levando a bradicardia e MORTE. DURANTE O TRABALHO DE PARTO (Feto est sob sobrecarga pelas contraes) - Reserva fetal de O2 = pO2 basal (23 30) pO2 crtica (16 18) - Durante as contraes uterinas, as clulas miometrais comprimem as artrias espiraladas temporariamente e o feto precisa fazer uso de suas reservas de oxignio, isso no gera alteraes cardacas. - Quando a me tem alguma doena (ex: HAC) e oferta menos O2 ao feto, durante a contrao os nveis de pO2 podem cair para valores abaixo do nvel crtico. A primeira alterao no sofrimento fetal intra-parto o DIP II. Na seqncia, ocorrem a da acelerao transitria e da variabilidade.

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MATURAO CERVICAL
INTRODUO - Processo pelo qual o colo uterino se altera de uma estrutura fechada, determinada a manter a gestao intra-uterina, para uma estrutura macia, complacente, capaz de se dilatar e acomodar a passagem do feto. - Quando existe necessidade de interrupo da gestao e no se observam contra-indicaes para o parto vaginal, o grau de maturao cervical influenciar de forma decisiva o desfecho do procedimento. - Considera-se que o processo de maturao cervical ocorreu de forma efetiva quando o ndice de Bishop igual ou superior a 6. Nesses casos a induo do trabalho de parto dever ser iniciada com ocitocina. - Casos em que o Bishop for menor que 6 iro se beneficiar da utilizao dos mtodos de maturao cervical. INDICAES - Indicao para induo do parto - ndice de Bishop menor que 6 - Gestao nica - Idade gestacional 34 semanas e peso fetal 1500g - Membranas ntegras - Apresentao ceflica - Vitalidade fetal preservada - Ausncia de vcio plvico - Ausncia de sinais de desproporo cefaloplvica - Ausncia de cirurgia uterina prvia - Paridade inferior a cinco - Insero placentria normal

Dilatao (cm) Esvaecimento(%) Altura da apresentao Consistncia Posio

Zero <1 0 30% (grosso) -3 (alta e mvel) Firme Posterior

Um 12 40 50% (mdio) -2 (mdia) Mdia Mediana

Dois 34 60 70% (fino) - 1 ou 0 (baixa) Amolecida Anterior

Trs 34 80% (fino) - 1 ou 0 (baixa)

CONTRA-INDICAES - Febre - Doena materna que se beneficie de interrupo imediata da gestao (HELLP) - Asma grave - Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento - Glaucoma - Doena cardiovascular, doena heptica e renal (contra-indicaes relativas) DINOPROSTONE (PROSTAGLANDINA ENDOCERVICAL) Antes da aplicao da PGE2: - Avaliar a vitalidade fetal por meio de CTG e PBF - Amnioscopia se possvel (afastando a presena de mecnio anteparto) Aplicao endocervical da prostaglandina E2 Monitorao fetal contnua por perodo mnimo de 2 horas (CTG) Avaliao do colo uterino a cada 6 horas: - Bishop 6: induo com ocitocina - Bishop < 6: realizar nova aplicao de PGE2 endocervical A aplicao pode ser repetida no mximo por 3 vezes (uma dose a cada hora). Seis horas aps a ltima dose, independentemente de a maturao cervical ter sido adequada, dever ser indicada a induo do TP com ocitocina. MISOPROSTOL Antes da aplicao: - Avaliar a vitalidade fetal com CTG e PBF - Amnioscopia se possvel (afastando a presena de mecnio) Utilizao: - Inserir 25microgramas de misoprostol em fundo de saco vaginal Realizar CTG no perodo de uma a trs horas aps insero do misoprostol Reavaliar dinmica e colo uterino seis horas aps a primeira aplicao - Trabalho de parto: conduzir com ocitocina - ndice de Bishop favorvel ( 6): programar induo com ocitocina - ndice de Bishop desfavorvel (< 6): inserir mais 25microgramas de misoprostol em fundo de saco Realizar CTG no perodo de uma a trs horas aps insero da 2 aplicao - Trabalho de parto: conduzir com ocitocina - ndice de Bishop favorvel ( 6): programar induo com ocitocina - ndice de Bishop desfavorvel (< 6): iniciar induo com ocitocina.

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INDUO DO PARTO
INTRODUO Consiste na estimulao de contraes uterinas em paciente fora de trabalho de parto, por meio de emprego de mtodos especficos. Difere da conduo do TP, em que o objetivo a adequao das contraes uterinas iniciadas espontaneamente para determinada fase do TP. INDICAES A induo do TP ter por indicao situaes maternas e fetais nas quais ocorra benefcio de trmino da gestao. Assim, as indicaes mais comuns so a RPMO, Sd. hipertensivas e ps-datismo. CONTRA-INDICAES - Sofrimento fetal - Mecnio anteparto - Gestao mltipla - Cicatriz uterina anterior (cesreas, miomectomias ou metroplastias) - Vcio plvico - Infeco ativa por herpes genital - Carcinoma cervical invasivo - Pacientes com sorologias positiva para HIV - Placenta prvia - Apresentaes anmalas - Macrossomia fetal - Desproporo cefaloplvica. INDUO COM OCITOCINA O uso de ocitocina est indicado nos casos que apresentam colo uterino favorvel espontaneamente ou aps preparo do colo e quando houver falha de maturao cervical. Avaliao da vitalidade fetal: CTG e avaliao do lquido amnitico por amnioscopia, quando possvel Preparo da soluo: - 5UI de ocitocina - 500mL de SG5%, formando uma soluo com concentrao de 10mUI/mL Velocidade de infuso: - Inicia-se com infuso intravenosa de 2mUI/minuto - Auementam-se 2mUI a cada 15 minutos at obter um padro de contrao uterina adequado para a fase de TP ou dose mxima de 32mUI/minuto Importante: - 2mUI de ocitocina = 4 gotas/minuto por um equipo comum de soro - 2mUI de ocitocina = 12 microgotas/minuto - 2mUI de ocitocina = 12mL/hora em bomba de infuso Monitorao da vitalidade fetal durante a induo: dever ser feita por meio de CTG contnua Registro da induo do TP Amniotomia: poder ser realizada quando, aps duas horas de infuso da dose mxima de ocitocina, no for diagnosticado o TP. FALHA DE INDUO Ausncia de atividade uterina aps duas horas de infuso de dose mxima de ocitocina ou aps duas horas de amniotomia. COMPLICAES - Hiperestimulao uterina - Sofrimento fetal - Hiponatremia - Intoxicao hdrica - Rotura utrina

CONDUO DO TRABALHO DE PARTO

a utilizao de procedimentos ou drogas com o objetivo de adequar os padres de contraes uterinas para cada fase do TP. - Infuso de ocitocina obedece os mesmos critrios empregados na induo do TP - Posicionar paciente em DLE - Amniotomia

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CARDIOPATIAS EM GESTANTES
Principais causas de mortalidade materna 1. 2. 3. 4. Hipertensivas Hemorrgicas Infecciosas Cardiolgicas Principais causas de cardiopatias em gestantes 1. 2. 3. Cardiopatia reumtica (principalmente estenose mitral). Miocardiopatias (ex. chagsica, hipertrfica, hipertensiva). Cardiopatias congnitas (ex. CIA, CIV, Tetralogia de Falot, PCA, Sndrome de Marfan). Insuficincia coronariana e/ou isquemia miocrdica prvia gestao.

4.

Valores que devem causar preocupao Hipertenso pulmonar com P > 35mmHg ICC com FE < 40% rea mitral < 2 rea artica < 1,5 Raiz da aorta > 4

Modificaes gravdicas no sistema cardiovascular Aumentam: volemia, DC, FC, VS Diminuem: RVP, PA Sinais e sintomas que surgem na gestao normal: edema, tontura, hipotenso, dispnia, proteinria, palpitao, sopro sistlico artico e diastlico mitral (hiperfluxo).

Pr-natal A avaliao funcional da cardiopatia importante, j que h correlao entre a classe funcional e o prognstico materno-fetal (classes funcionais III e IV no incio da gestao tem pior prognstico). Devido elevada taxa de mortalidade materna, algumas situaes constituem indicaes de interrupo da gestao (ex. sndrome de Marfan com comprometimento artico, miocardiopatia dilatada com disfuno ventricular importante). A interrupo deve ser realizada de preferncia at a 14 semana de gestao. As pacientes que permanecem em classe funcional I ou II podem ser acompanhadas ambulatorialmente. Se houver descompensao clnica procede-se a internao, quase sempre at a resoluo da gestao. So sinais de descompensao cardaca: - FC > 100bpm - Estertores creptantes em bases pulmonares - Dispnia progressiva com limitao funcional significativa - Hemoptide ou escarro hemoptico - Hepatomegalia, ascite, anasarca - Arritmias, sinais de baixo dbito (ex. sncopes) - Tromboembolismo pulmonar ou edema agudo pulmonar Medicaes: - contra-indicado o uso de: - iECA, ARA II (pelo risco de insuficincia renal) - Espironolactona (risco de feminizao de genitlia masculina) - Amiodarona (risco de incontinncia istmo-cervical) - Dicumarnico (risco de mal-formaes de face) - As dorgas mais comumente utilizadas so: digitlicos, diurticos e betabloqueadores. - Profilaxia de doena reumtica: Penicilina benzatina a cada 21 dias (mesmo que j tenha concludo a profilaxia). - Profilaxia de endocardite infecciosa: indicada para pacientes com valvopatias, prteses valvares ou vasculares, cardiopatias congnitas com comunicaes intra ou extracardacas, manipulaes dentrias ou genito-urinrias Ampicilina + Gentamicina 1 hora antes do procedimento e repetir 6h aps. - Anticoagulao profiltica: indicada em pacientes com prtese metlica, fibrilao atrial, disfuno ventricular severa, cardiopatias cianticas, hipertenso pulmonar. Deve-se evitar o emprego de anticoagulantes orais no 1 trimestre de gestao. Lembrar que a heparina no fracionada utilizada por perodos prolongados pode levar osteoporose e plaquetopenia. preciso suspender o uso de anticoagulantes 12h antes de parto e retornar (se necessrio) 6h aps.

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 Seguimento fetal: - Clnico: altura uterina, movimentos fetais, BCF. - Ecocardiografia fetal: indicada em pacientes portadores de cardiopatias congnitas. - USG seriado: para deteco de RCF em pacientes com cardiopatias cianticas, uso de betabloqueadores, portadoras de marca-passo, CF III ou IV. - Amniocentese: indicada apenas em casos selecionados para pesquisa de maturidade. Parto No inibir trabalho de parto prematuro em cardiopatas (h risco de descompensao cardaca por arritimias associadas ao uso de betaestimulantes e/ou pela sobrecarga de volume). Em boa parte das pacientes, repouso materno, oxigenioterapia e controle clnico bastam para inibir a contratilidade uterina. Em geral, indicada a resoluo com 40 sem de gestao. A via de parto de indicao obsttrica exceto em coarctao de aorta e sndrome de Marfan que constituem indicaes absolutas de cesrea eletiva (risco elevado de disseco de aorta). Pode-se utilizar prostaglandina E2 para preparo do colo (F2-alfa no). Pode-se utilizar ocitocina na induo e conduo do trabalho de parto. A analgesia intraparto deve ter indicao liberal e precoce. Preconiza-se a abreviao do perodo expulsivo com frcipe (evitando o esforo materno) e hemostasia cuidadosa. Cuidados gerais importantes: administrao de oxignio durante o trabalho de parto, monitorizao cardaca materna, disponibilidade de recursos para ressucitao cardiopulmonar. Ps-parto Controle rigoroso do sangramento (manter ocitocina no soro por 6 a 8 horas). Manter oxigenioterapia e monitorizao cardaca materna por 12 a 24h. Em casos mais graves, encaminhar para UTI para melhor controle aps o parto. Estimular a deambulao precoce para reduzir o risco de tromboembolismo e reiniciar o uso de heparina 6h aps o parto. No h contra-indicao de amamentao para pacientes em uso de anticoagulante oral nem para pacientes portadoras de doena de Chagas.

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SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO

Principal causa de complicaes maternas e perinatais Principal causa de bito materno (30%) Sua Etiologia permanece desconhecida

CLASSIFICAO DHEG: - Pr-eclmpsia leve (19%) - Pr-eclmpsia grave (4%) - Eclampsia: (2%) HAC (65%): - Complicada (com leso de rgos-alvo: ICC, IRC, alteraes neurolgicas, FO ou pr-eclmpsia superajuntada) - No-complicada HAC + DHEG (10%): forma superajuntada DIAGNSTICO HIPERTENSO ARTERIAL - 2 medidas com PAS 140 ou PAD 90 mmHg com a paciente sentada, com intervalo 4 horas - Se Diagnstico antes de 20 semanas de gestao : HAC (Crnica) - Outros fatores que sugerem o diagnstico de HAC: - multiparidade - hipertenso arterial sem edemas - ausncia de proteinria e hiperuricemia - alteraes caractersticas nos exames de fundoscopia, ECG ou Rx de rea cardaca - funo renal alterada - histria de hipertenso em gestao anterior - hipertenso induzida por uso de ACO - persistncia de hipertenso 6 semanas aps o parto PR-ECLMPSIA - Hipertenso Arterial aps a 20 semana de gestao E - Edema generalizado (mos/face) e/ou - Proteinria ( 300mg em 24h) - Diagnstico aps a 20 semana de gestao - Doena essencialmente da primigesta poder estar presente num multpara diante de um ou mais fatores de risco: HAS, DM, nefropatia, doena do colgeno, trombofilias, DHEG anterior na sua forma grave, mola hidatiforme, gemelidade e hidropsia fetal. - Tem como caracterstica uma importante labilidade pressrica PR-ECLMPSIA GRAVE necessrio apenas 1 dos 5 abaixo: - PAS 160 ou PAD 110 mmHg (2 medidas, intervalo de 1h) - Proteinria 5g em 24h - Oligria (< 400ml em 24h) - Iminncia de eclampsia (Trade: cefalia + epigastralgia + alteraes visuais; muitas vezes hiperreflexia est presente) - Cianose e/ou edema pulmonar ECLMPSIA - No complicada e complicada, acompanhada de um dos fatores: - coagulopatia, - Insuficincia respiratria, - Insuficincia cardaca, - ictercia, - IRA, - PAD 120mmHg, - temperatura 38,0C. - Eclampsia descompensada quando acompanhadas de um dos fatores: - Choque - Coma - Hemorragia cerebral - Necessidade de assistncia ventilatria. HAC + DHEG 2 situaes podem ocorrer: - Paciente com diagnstico pr-gestacional de HAC, que apresenta na gestao Dx adicional de DHEG 17

- Paciente sem o diagnstico prvio de HAC, mas que apresenta elevao dos nveis pressricos antes de 32 semanas (DHEG precoce) e possui fatores de risco para HAC e/ou no possui aqueles para DHEG. Nestas pacientes, uma predisposio a HAC somase gestao como fator indutor de seu aparecimento. Faz-se ento o Dx de HAC + DHEG avaliando tais FR (AF, paridade,...) Sd. HELLP: quando a gestante apresentar as seguintes alteraes laboratoriais: - Hemlise: caracterizada por ictercia e/ou aumento nas bilirrubinas totais sricas maior ou igual a 1,2mg%, associados a aumento de DHL - Transaminases hepticas sricas em concentrao maior que 70UI/L - Trombocitopenia grave menor que 100.000 Cada uma dessas alteraes laboratoriais pode ser encontrada em gestantes com formas graves de hipertenso na gravidez, que alguns chamam de HELLP parcial. CONCEITOS ECLMPSIA forma convulsiva da pr-eclmpsia EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS - de PA com sinais e sintomas - Encefalopatia hipertensiva ( da Presso Intracraniana com edema de papila ao F.O.) - Sinais de Iminncia de eclampsia (no necessariamente todos juntos) - Eclampsia - EAP URGNCIAS HIPERTENSIVAS - de PA sem sinais ou sintomas SNDROME HELLP: (hemlise, enzimas do liver, low platelets) Ocorre hemlise microangioptica e plaquetopenia devido a leso endotelial sistmica. Ocorre edema heptico e vasoconstrio, levando distenso da cpsula e isquemia, com aumento das enzimas hepticas. Investigar pacientes que apresentam pr-eclampsia grave, eclampsia e HAC com DHEG superajuntada. FISIOPATOLOGIA - TEORIAS Predisposio gentica Alteraes imunolgicas (rejeio) Resposta inflamatria excessiva Invaso trofoblstica anormal - O resultado uma provvel mistura das 4 teorias, onde: - fatores imunogenticos + - invaso trofoblstica inadequada (vasos placentrios com camada mdia, responsivos a substncias vasoativas) + - doena vascular materna por patologias associadas (pode existir) Causam uma isquemia placentria relativa, com LESO ENDOTELIAL GENELARIZADA( da permeabilidade), provocando alteraes: HEMODINMICAS: extravasamento do contedo intravascular edema e do volume plasmtico (cianose, EAP) HEMATOLGICAS: extravasamento do contedo intravascular (hemoconcentrao) hipercoagulabilidade, plaquetopenia (consumo pela leso endotelial), hemlise microangioptica (fluxo turbulento por desvio de fluxo) RENAIS: glomeruloendoteliose e da taxa de filtrao glomerular ( vol intravascular) oligria, c. rico srico (filtrao + Isquemia placentria relativa) TERO-PLACENTRIAS: isquemia relativa hipertonia DPP, sofrimento fetal/bito fetal CEREBRAIS: perda da auto-regulao cerebral, com vasoespasmos intermitentes que provocam isquemia + vasodilatao Convulses (Sulfato de Mg age na camada mdia, vasoespasmos) CONDUTAS E EXAMES COMPLEMENTARES HAC Solicitar no 1, 2 e 3 trimestre: cido rico sangneo, proteinria de 24h, urina tipo I, U, Cr, HMG com plaquetas. Exames realizados na forma complicada: HMG, U, Cr, Ac. rico, proteinria de 24hs, TGO e TGP, DHL e BTF. Repetio semanal ou nas intercorrncias clnicas. Exames realizados na primeira consulta na dependncia de quadro clnico: ECG, Ecocardiograma, FO, USG renal. Repouso fsico, dieta hipossdica, cuidado: com ganho excessivo de peso, ITUs, estresse emocional e fumo. Introduzir droga hipotensora sempre que PAD for maior que 90mmHg: - 1 escolha: Pindolol (beta-bloq. Seletivo, incio 5mg 12/12h, mx. 10mg 8/8h) - 2 droga: alfa-metildopa (alfa-adrenrgico com ao central, vasodilatador. Incio 250mg 12/12h, mx 500mg 6/6h) - 3 droga: amlodipina Sobre a medicao: - Preferir monoterapia (drogas at dose mxima antes de introduzir mais uma) - Se necessidade de 3 drogas para o controle pressrico, considerar internao Objetivos: - at 15-16 semanas, deixar PA o mais prximo possvel de 12 x 8 - aps esse perodo, tolerar valores um pouco mais altos (at 14 x 9) 18

 Seguimento da HAC no complicada: - At 30 semanas: - Consultas mensais (semanais se precisar alterar medicao) - USG morfolgico de rotina - Doppler (para ver placentao) + Vitalidade Fetal com 20, 26, 32 e 36 semanas - A partir de 34 semanas ou anteriormente, se ncessrio: - PBF - Consultas semanais - Resoluo com 40 semanas pela via obsttrica DHEG LEVE Pedir cido rico srico (geralmente >6), Proteinria de fita e de urina de 24h, HMG (pode Ht) e Urina tipo I. Introduzir medidas anti-hipertensivas (dieta hipossdica, repouso e sedao com benzodiazepnico) Se PAD > 100mmHg, introduzir medicao hipotensora aps 1 semana (pindolol 5 a 30mg/d, aldomet 500 a 2000mg/d) = HAC A partir de 28 semanas, se bem controlada: - Manter medicao - Fazer dosagem de Proteinria de 24h e c. rico srico semanal - Fazer Vitalidade Fetal e Doppler semanal (at 2x/semana SN) - Internao se sinal de gravidade Resoluo com 40 semanas pela via obsttrica (antes se vitalidade fetal comprometida ou piora materna s/ controle clnico) Sulfatao no parto se em TP com dor intensa DHEG GRAVE ou HAC + DHEG Internao Dieta hipossdica, repouso e sedao (levomepromazina - neurolptico = Neozine 3gts 8/8h) Medicaes hipotensoras Exames: - rgos-alvo: ECG, F.O., ECO - Laboratoriais (semanais): - Proteinria de 24h, c. rico srico - investigar Sd. HELLP - Urina I, Uria e Creatnina - TGO, TGP (alt. se >75), DHL (alt. se > 600) e Bilirrubinas (alt. se BT1,2) - HMG (esquizcitos), Plaquetas (alt. se < 100mil), Coagulograma - Fazer Vitalidade fetal e Doppler 2x/semana, dirios SN Resoluo com 37 semanas (antes se sofrimento fetal ou ausncia de controle materno) Sulfatao no parto se em TP com dor intensa ELCMPSIA ou IMINNCIA DE ECLMPSIA (sulfatao e resoluo) Oxigenao (Vias areas decbito elevado para evitar aspirao) Acesso venoso Monitorizao de FR, PA, diurese e reflexos Sondagem vesical de demora (p/ melhor controle de diurese) Sulfato de Mg Esquema de Pritchard: Dose de ataque: Manuteno: - MgSO4 (20%) 20mL IV lento (15-20min) MgSO4 (50%) 10mL, IM profundo, de 4/4 horas por 24 horas - MgSO4 (50%) 20mL IM profundo (10mL em cada aps o parto ou 24 horas aps a dose de ataque se conduta conservadora. ndega) Controle da PA com Hidralazina (5mg EV a cada 15-20min) se no tiver diminudo com o Sulfato Avaliao da Vitalidade Fetal Resoluo na viabilidade fetal 2h aps o ataque (se no for vivel, avaliar condies clnicas maternas; se favorveis, resoluo com 34 semanas; se desfavorveis, resoluo imediata) Para continuar com a manuteno do Sulfato: avaliar presena de reflexos patelares, FR>16 e Diurese 25ml/h Antdoto: Gluconato de clcio a 10% HMG, coagulograma, U, Cr, Na, K, enzimas hepticas, ac. rico, BTF, DHL, GASA, proteinria, FO, ECG, TC (se persistncia do quadro convulsivo.

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Feto morto

Feto vivo

Vivel

Invivel

Eclmpsia complicada

Eclmpsia no complicada

Evoluo materna desfavorvel

PARTO

Evoluo materna favorvel (eclmpsia intercorrente)

Viabilidade + Sofrimento fetal

Interrupo da gravidez com 34 semanas

CRISES HIPERTENSIVAS Aumento abrupto da PA, habitualmente com PAD 110 URGNCIA HIPERTENSIVA: internao, medicao VO EMERGNCIA HIPERTENSIVA: Internao e diminuio da PA com Hidralazina EV at melhora da sintomatologia Sd. HELLP (total) Aps o diagnstico, avaliar vitalidade fetal e condies maternas Se preservadas, repetir exames em 6 a 12 horas: - se piora ou estabilidade Resoluo - se melhora: repetir exames a cada 6 a 12 horas Resoluo com 34 semanas (Parto normal se em TP, Cesrea com Raquianestesia aps reposio de plaquetas ou com anestesia geral; inciso Pfannenstiel com dreno ou mediana) Sulfatao no parto, deixar at 24h aps o parto (5g IM em cada ndega 4/4h)

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HIPERMESE
CONCEITO Nuseas e vmitos esto presentes em cerca de metade das gestaes iniciais, caracterizando a mese gravdica. Tais sintomas tm inicio entre a quinta e sexta semana, com pico na nona semana e, frequentemente, diminuem da 16 18 semana. So acompanhados por distrbios do apetite sem, entretanto, comprometer o estado nutricional da gestante. Esse quadro denominado mese gravdica. No entanto, em uma pequena porcentagem de casos as gestantes desenvolvem vmitos incoercveis acompanhados por: desidratao e desequilbrio acidobsico e hidroeletroltico, perda de peso e, em alguns casos de distrbios neurolgicos (encefalopatia de Wernicke), ictercia por leso heptica, leso renal e hemorragia retiniana. A esta forma severa denominamos hipermese gravdica (HG). Os vmitos tardios que ocorremaps a primeira metade da gestao tm etiopatogenia diferente dos que ocorrem no incio da gestao e esto mais relacionados a fatores mecnicos. DIAGNSTICO Dados clnicos mais excluso: Colecistite; Hepatite; Apendicite; Pancreatite; ITU; Hrnia hiatal; Tumores cerebrais; Esteatose heptica; Iminncia de eclampsia. No existe nenhum exame laboratorial especfico para HG. Muitos so teis para excluir outros diagnsticos e outros para avaliar a gravidade do caso e estabelecer o prognstico: HMG; Urina tipo I; Glicemia Sdio e Potssio, Uria e Creatinina, Frao de excreo de sdio urinrio; Gasometria; Enzimas hepticas, bilirrubinas; Amilase TSH e T4livre USG abdominal; EDA. TRATAMENTO MESE GRAVDICA Antiemticos: Metoclopramida, Dimenidrato caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir: Fenotiazdicos, BZD. Hidratao com SF de acordo com o grau de desidratao da paciente Orientaes ORIENTAO A PACIENTE: ENJOO E VOMITOS Pode existir, principalmente nos trs primeiros meses de gravidez, uma intolerncia aos alimentos que pode variar desde a sensao de estmago pesado (como se tivesse comido uma feijoada), at a presena de vmitos freqentes. Dificilmente vai alm do quarto ms (geralmente quando voc passa a perceber os movimentos do beb). A causa pode estar ligada aos novos hormnios que so produzidos para manter a gravidez e parece que o cansao fsico e mental pode agravar a situao. A grande preocupao ento se o beb est se alimentando bem. Pense o quanto ele pequenino nesta fase e acredite: ele capaz de tirar do seu corpo tudo que ele precisa para desenvolver-se normalmente. Voc deve manter sempre em mente que seu estmago e todo sistema para digesto dos alimentos estar funcionando mais preguiosamente, portanto no o sobrecarregue: procure dividir a quantidade de alimentos que voc comia antes de estar grvida em um nmero maior de refeies, ou seja: comer pequenas quantidades em intervalo de tempo menores. mastigue muito bem os alimentos. Os alimentos quando bem mastigados e bem misturados saliva iniciam sua digesto mais cedo, so digeridos mais facilmente quando chegam ao estmago e intestino. evite ver, cheirar ou provar alimentos que a fazem enjoar. Nada de frituras. Coma apenas os alimentos que seu organismo esteja aceitando. Geralmente frutas (principalmente ctricas), legumes, leite, sorvetes de frutas (sem leite e/ou menor teor de gordura), mingaus, sopas cremosas. No se preocupe se parecer uma dieta desequilibrada, voc poder repor os alimentos habituais assim que melhorar. coma antes de enjoar. Se voc deixar uma refeio muito longe da outra, o teor de acar do seu sangue abaixa (hipoglicemia) e isto parece piorar o enjo. coma antes de levantar. A noite o intervalo mais longo sem comer e o acar pode estar realmente muito baixo. Deixe umas bolachas (evite as doces e/ou aromatizadas) ao seu alcance na cama e coma-as meia hora antes do horrio que planeja levantar. Levante com calma (cmara lenta). Espreguice-se antes de levantar. beba lquidos em grande quantidade. Se estiver vomitando at lquidos, tente alimentos slidos com grande teor de gua (melo, melancia). Se nada para no estmago faa cubos de gelo com gua, gua de coco ou um lquido de reposio isotnico (Gatorade R ou similar). escove os dentes ou lave a boca com algum anti-sptico bucal depois de cada refeio e depois de cada episdio de vmito tambm (o 21

material regurgitado pode danificar dentes e gengiva). Em casos graves, o repouso absoluto, afastamento dos familiares e das tarefas habituais e reposio de lquidos pelas veias atravs de soro e o uso de medicaes especficas podem ser a nica soluo. Volte para reavaliao se no estiver conseguindo seguir as orientaes anteriores. TRATAMENTO DA HIPERMESE GRAVDICA Internao hospitalar obrigatria Jejum 24 48hs Hidratao com soro glicofisiolgico Manuteno do balano HE e equilbrio AB Associao de antiemticos Introduo de dieta leve passando para dietas mais consistentes fracionadamente, sendo pobre em lpides e rica em carboidratos Se no houver aceitao VO introduz-se dieta enteral Introduo de NPP Tratamento complementar: Psicoterapia, acupuntura, vitaminas B6 e B12 e gengibre.

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SANGRAMENTOS DE 1 TRIMESTRE
1. ABORTAMENTO DEFINIO: perda do produto conceptual com Idade Gestacional < 20 semanas e/ou Peso < 500g Ocorre em 20% das gestaes clnicas Classificao: - precoce se < 12 semanas - tardio se entre 12 e 20 semanas Quadro Clnico: atraso menstrual, dor e sangramento (com quantidades, estado geral e repercusses sistmicas variveis) a) Evitvel - QC: sangramento discreto, dor hipogstrica leve, BEG - EF: colo grosso, imprvio; estvel hemodinamicamente; tero compatvel com a IG - USG com vitalidade embrionria preservada - CONDUTA: - repouso, abstinncia sexual, anti-espasmdicos, progesterona natural - se incompetncia istmo-cervical: circlagem entre 13 e 16 semanas b) Abortamento completo - QC: sangramento intenso, dor hipogstrica mais intensa - EF: colo imprvio, pode ter repercusses hemodinmicas; tero pode ser incompatvel com a IG - USG sem vitalidade, Eco endometrial 15mm - CONDUTA: - hCG urinrio; se +, retorno em 15 dias para novo hCG urinrio ; se novamente + , investigar mola c) Abortamento incompleto - QC: sangramento intenso, dor hipogstrica mais intensa - EF: colo prvio (uma % tem colo fechado), pode ter repercusses hemodinmicas; tero pode ser incompatvel com a IG - USG sem vitalidade, Eco endometrial > 15mm - CONDUTA: Curetagem (CTG) d) Aborto infectado - QC: dor e sangramento intensos associados a febre e outros sinais de infeco (toxemia,...) - EF: tero doloroso, colo prvio com ou sem sada de material com odor ftido e/ou purulento; pode ter fisometria, peritonismo. - USG geralmente com presena de restos intra-uterinos - CONDUTA: - ATB: ampicilina + gentamicina + metronidazol (pelo menos 1 dose ou 1h da dose antes da CTG) + - Curetagem e) Aborto retido - QC: Sintomas clnicos discretos ou ausentes - EF: tero pode estar reduzido para a IG, colo grosso, imprvio - USG: embrio com CCN > 5mm E BCF ausente (com esse CCN, j tem que ser visualizado BCF na USGTV) - CONDUTA: depende da Idade Gestacional: - < 12 semanas: - expectante: pode aguardar por 15 dias (orientar retorno antes se dor, sangramento,...) - medicamentoso: - misoprostol - 400mg VV + 200mg 4/4h at por 24h ou - 800mg VV at 24h, at 2 tentativas - se continuar retido ou for incompleto, conduta cirrgica - cirrgico: - Curetagem (dar misoprostol antes se colo fechado) ou - AMIU (aspirao manual intra-uterina - < risco de perfurao) - > 12 semanas: ocorre a formao ssea (14s clavculas) - expectante - medicamentoso: misoprostol (at 3 tentativas 3 ciclos de 48h com intervalo de 24h) s/ efeito Ocitocina em altas doses s/ efeito - cirrgico: Curetagem guiada por USG

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f) Gestao anembrionada - QC: Sintomas clnicos discretos ou ausentes - EF: tero pode estar reduzido para a IG, colo grosso, imprvio - USG: SG com dimetro mdio > 16mm ou dimetro mximo > 20mm E BCF ausente - CONDUTA: = aborto retido < 12 semanas - hCG srico (se > 2000, tem que ver SG tpico; se <2000, retorno em 48h p/ novo hCG ver CD ECTPICA) - Hb / Ht - TIPAGEM SANGNEA Rhogan se Rh negativo (Sangrou Tipou) ORIENTAO: Aguardar no mnimo 6 meses para nova gestao CAUSAS DE ABORTAMENTO: - PRECOCE: - alteraes cromossmicas (trissomias) - endocrinopatias (hipotireoidismo, DM descompensado) - auto-imunidade: - SAF: 2 perdas < 10 semanas ou 1 perda > 10 semanas + anti-cardiolipina (IgG/IgM) >40 em 2 medidas fora da gestao (FAN+, anti-coagulante lpico+) - Teoria alo-imune: quanto mais parecido o HLA do pai com o da me, menor a produo de fator que diminui a imunidade materna, o que acaba levando a uma rejeio do feto. - Translocao balanceada nos pais e no balanceada no feto (fazer caritipo dos pais) - TARDIO: - Incompetncia istmo-cervical - OIC prvio - QC: mulher que perde fetos com peso progressivamente menor - FR: Curetagem anterior - CD: circlagem com 13 a 16 semanas; retirada do ponto com 37 semanas Abstinncia sexual, repouso relativo, uterolticos/progesterona se contraes precoces - Malformaes uterinas (tero septado, bicorno, de delfo): - QC: perda de fetos com peso progressivamente crescente - Mioma submucoso ou intramural grande (aumentam de tamanho na gestao) EXAMES:

ABORTAMENTO HABITUAL - Incidncia de 1 a 6% - Def.: 3 ou mais abortamentos consecutivos e espontneos - Causas: - Translocao balanceada nos pais e no balanceada no feto - SAF - malformaes uterinas, mioma uterino - incompetncia istmo-cervical - malformaes renais - teoria alo-imune - Dx: histerossalpingografia, USG, caritipo, investigar SAF,... 2. GESTAO ECTPICA DEFINIO: gestao localizada fora da cavidade do corpo uterino Localizaes: tubria (mais comum), cervical, abdominal Incidncia: 1:100 FATORES DE RISCO: - Gestao ectpica anterior ( 10 vezes o risco) - MIPA (Clamdia) e promiscuidade ( chance de MIPA) - Vigncia de DIU - ACo s de progesterona (mini-plula), na vigncia do uso - Inseminao artificial (colo e tuba), fertilizao (colo) - Cirurgia tubria prvia (salpingectomia, anastomose tubria) - CTG, Aborto provocadp com instrumentos (colo) - Tabagismo (destri epitlio ciliar da tuba) QC: atraso menstrual, dor (95%), sangramento (60%)

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CONDUTA: negativo HD: dismenorria, medicar com AINH, alta,...

hCG urinrio positivo USG s/ SG tpico Ver anexos Imagem suspeita: cisto, massa complexa (+ freq.), anel tubrio (sinal da rosquinha) Imagem de certeza: SG ectpico com BCF Gravidez tpica: HDs de outros sangramentos de 1 trimestre (abortamento,...)

hCG srico > 2000 ECTPICA 2000 maior que 66% Repetir em 48h menor que 66%, = ou

ECTPICA

GESTAO NORMAL (SG tpico vai aparecer) ECTPICA ou TPICA INVIVEL

- Internar se com muita dor - Realizar TIPAGEM SANGNEA e prescrever Imunoglobulina antiD (Rhogan) se Rh negativo - Pedir USG sempre que queixa de atraso menstrual e dor TRATAMENTO: - se Instvel Cirurgia: laparotomia (mediana ou Pfannenstiel), salpingectomia - se Estvel Tratamento clnico: - colher hCG srico aps 48h - necessidade de autorizao por escrito - critrios: - desejo de procriao - lquido livre limitado pelve - dimetro do SG 4 cm - hCG srico 5000 - expectante: - se hCG srico mantido ou caindo em 48h - colher hCG srico de 48/48h at negativar - methotrexate (MTX): - se hCG srico aumentar (>10%) em 48h - IM; monitorizar f renal, enzimas hepticas, HMG - se hCG srico no D4 (vai ter ) e no D7 (se 15% em relao ao D4, no precisa repetir MTX); Tratamento cirrgico: - Realizar se hCG srico> 5000, massa com dimetro>4cm ou muito lquido livre - Tbm quando BCF + (neste caso, at se pode fazer tratamento clnico, aplicando KCl local antes para matar o embrio) ou ectpica rota (instabilidade,...) - Salpingectomia Videolaparoscpica (padro ouro) ou por laparotomia

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3. MOLSTIA TROFOBLSTICA (MOLA) So tumores funcionantes que se originam do cito e do sincciotrofoblasto (placenta com degenerao hidrpica) MOLA HIDATIFORME - Estrutura vilosa (vesculas) com proliferao mnima ou moderada, restrita cavidade uterina - Incidncia 1:80 - Classificao: - COMPLETA: 2/3, compreendida apenas por tecido placentrio, diplide, origem androgentica: - Monospermia (90%): vulo s/ mat. gentico ou mat. gentico inativado + 1 espermatozide que se divide por partenognese. Caritipo: 46, XX - Dispermia (10%): vulo s/ mat. gentico ou mat. gentico inativado + 2 espermatozides que entram neste mesmo vulo. Caritipos 46, XX ou 46, XY - OBS: 46, YY no vira mola! - Chance de malignizao de 10 a 20% - INCOMPLETA (ou parcial): 1/3, pode ter mnio, feto ou hemcias fetais (Dx AP; s hemciastb tipagem/ Rhogan) - vulo nl + espermatozide diplide (46, XX; defeito na prfase I); Caritipo 69,XXX - vulo nl + 2 espermatozides; Caritipo 69,XXX ou 69, XXY - OBS: vulo diplide + espermatozide no vira mola! - Chance de malignizao de 5 a 10% - Exemplo: Ao USG, encontra-se material hidrpico e SG com BCF. Trata-se de mola parcial ou de uma gestao gemelar (mola completa + feto normal)? CD: amniocentese ou cordocentese + caritipo. - se triplide: mola parcial; conduta: Curetagem. - se diplide: gestao gemelar. A chance de malignizao aumenta mais 60% com a progresso da gestao. Assim, se IG<20 semanas, est indicada interrupo. Se IG>24 sem e grande desejo de progresso, at se pode ter um pouco mais de tolerncia. - QUADRO CLNICO: - Sangramento (tem que estar presente) - Altura uterina muito elevada (completa) ou diminuda (incompleta) - Hiperemese (nuseas por ter muito hCG) - hCG > 100.000 (ou hCG) - Cistose ovariana (estmulo pela frao do hCG) regride aps 4 a 6 meses, cd cirrgica apenas se toro, etc - Sinais de hipertireoidismo (frao do hCG estimula receptores tireoideanos; comum se hCG>300.000) - Aumento da PA (causa de pr-eclmpsia em <20sem) - Metstase hematognica (pulmo, fgado) - CONDUTA: - hCG - tipagem sangnea - Rx trax, TSH/T4L, USG abdome - Curetagem: - se AU < 10cm: AMIU ou CTG; com ocitocina correndo (tero amolecido; compl: sangramento, perfurao) - se AU >10 cm: vcuo-aspirao - Se > 38 anos ou prole constituda Histerectomia: - AU<10cm, histerectomia com tero cheio (mola dentro) - AU>10cm, vcuo-aspirao + histerectomia 7 dias aps - SEGUIMENTO: - por 1 ano, com hCG srico. - Semanal no 1 ms, quinzenal at 3 meses, mensal at 1 ano. Deve negativar entre 12 e 15 semanas. - Se sangramentos ou sintomas, realizar USG - A paciente no deve engravidar nesse perodo (fornecer ACo)

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL: Mola Invasora, Coriocarcinoma e Tumor do Stio placentrio MOLA INVASORA - Estrutura vilosa (tem vesculas), com atividade mittica elevada e invaso da parede uterina (risco de perfurao) ou estruturas adjacentes. - No tem grandes chances de metstase (se tiver, para pulmo, vagina, pelve, SNC e fgado) - Conduta: - Histerectomia total - Se com metstase, fazer Quimioterapia - OBS: se nulpara, pode fazer CTG + QT para preservar o tero - Seguimento por 1 ano, boa resposta ao tratamento

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CORIOCARCINOMA - Perda da estrutura vilosa (s/ vesculas), crescimento trofoblstico associado a invaso, hemorragia e necrose - Menor invaso local, maior chance de metstase (para pulmo, vagina, pelve, SNC e fgado) - Ps- mola hidatiforme (50%), ps-abortamento (25%), ps-gestao de termo (22%) e ps-ectpica (3%) - Conduta: Histerectomia + Quimioterapia - Seguimento por 2 anos. Boa resposta ao tratamento. TUMOR TROFOBLSTICO DO STIO PLACENTRIO - Pode aparecer como sangramento de 1 trimestre ou, o que mais freqente, como sangramento puerperal tardio mesmo que amamentando - Mais freqente ps-gestao de termo - hCG srico normal! (aumenta h. lactognio placentrio) - Resistente a QT e RT - USG: espessamento - CD: - CTG + AP - Se confirmado o Dx: Histerectomia + QT + RT - Resposta ruim, muito invasivo

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SANGRAMENTOS DE 3 TRIMESTRE
1. PLACENTA PRVIA DEFINIO: placenta inserida no segmento inferior do tero (aps 28 semanas) CLASSIFICAO: - Centro-total - Centro-parcial - Marginal - Lateral (< 6 cm do OIC) ETIOLOGIA: - Vascularizao deficiente da decdua: alteraes inflamatrias ou atrficas, multiparidade, curetagens repetidas, cirurgias uterinas (cesrea anterior!); associao com acretismo placentrio (busca vascularizao) - Placentas grandes: gestao mltipla, eritroblastose fetal DIAGNSTICO: - Placenta de insero baixa at 28 semanas - CONFIRMAO S APS 28 SEMANAS - Clnica: - sangramento genital indolor de repetio, vivo, condizente com o estado hemodinmico da paciente - fazer exame especular, NO TOCAR - USG (melhor TV): realizar com Doppler para descartar acretismo placentrio (fazer RM se suspeita forte) DIAGNSTICO DIFERENCIAL: - DPP - Rotura uterina - Rotura de vasa prvia (insero velamentosa do cordo) CONDUTA: HEMORRAGIA GRAVE INTERRUPO Pr-termo Centro-total Centro-parcial HEMORRAGIA LEVE Termo Lateral Marginal

INTERNAO : - reserva de sangue, TS - controle materno-fetal (vitalidade) - corticide entre 26 e 34 semanas - evitar uterolticos (vasodilatao) - resoluo com 37 semanas - Ps-parto: pontos hemostticos (captonagem), ocitocina,... OBS: PP centro-total: cesrea mesmo se OF

CESREA Com 36-37 sem

Aguardar TP at 40 semanas

2. DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA DEFINIO: descolamento da placenta normalmente inserida (corpo uterino) aps 20 semanas de gestao e antes da expulso fetal INCIDNCIA: cerca de 1% ETIOLOGIA: - TRAUMTICAS: - Causas externas: acidentes (traumas diretos, intensos), verso externa (p/ virar uma apresentao plvica) - Causas internas: Cordo curto, escoamento rpido de LA em polidrmnio, retrao uterina ps-parto do 1 gemelar, movimentao fetal excessiva, hipertonia primria ou iatrognica (ocitocina) - NO TRAUMTICAS: Fatores predisponentes: Hipertenso arterial (princip. crnica), Infeco, Tempo prolongado de RPM, DM, Gemelaridade, tabagismo, drogas (lcool e cocana), multiparidade, idade materna avanada, cesrea prvia, RCF, predisposio a alteraes vasculares (DM tipo II descompensado, trombofilias), AP de DPP, miomatose uterina FATOR DE DETERMINISMO: Hipertenso arterial, presente em 75% dos casos (s vezes a paciente no chega hipertensa por instabilidade hemodinmica. DIAGNSTICO: - CLNICA: - aumento da AU - dor sbita e intensa no baixo ventre - sangramento vaginal escuro (80%); 20% no exterioriza sangramento, mas h hematoma retroplacentrio - Hipertonia e/ou hiperatividade uterina - Bolsa das guas tensa / hemomnio - Parada dos movimentos fetais, dificuldade de ausculta do BCF - Estado de choque ou pr-choque (pode ser desproporcional ao sangramento exteriorizado) 28

- Convergncia tensional (pinamento da PA com aumento da PAD nas hipertensas) - Fazer especular e toque - USG: - Excluso de placenta prvia - Cogulo retro-placentrio; LEVE (<30% de descolamento), MODERADO (30-50%), GRAVE (>50%) - Visualizao da elevao da placa corinica - aumento localizado da espessura placentria - Imagens sigestivas de cogulos no estmago fetal - OBS: se feto vivo e vivel, NO REALIZAR USG! Ir direto para sala de parto - CARDIOTOCOGRAFIA: - Foco pode estar ausente - Sinais de sofrimento fetal - Contratilidade uterina: taquissistolia / metrossstoles EVOLUO: Apoplexia uterina - tero de Couvelaire: aspecto tigride (infiltrado de hemcias entre as fibras miometriais, causando sua dissociao e necrose, promovendo perda da capacidade contrtil do tero. COMPLICAES: - Maternas: - choque hipovolmico (c/ IRA pr-renal) - Coagulopatia (consumo, liberao de pr-coagulantes-CIVD, diminuio da agregao plaquetria) - Sd. De Sheehan (a longo prazo; necrose hipofisria amenorria) - Fetais: - Mortalidade (25%) - Prematuridade - Anxia DIAGNSTICO DOFERENCIAL: - Placenta prvia - Rotura de seio marginal - Rotura uterina (j em TP, cesrea anterior, parada da dor) - Rotura de vasa prvia (correlao com rotura da bolsa) - Ectpica avanada (abdominal no sangra) TRATAMENTO: - Princpios: - Parturio rpida - Adequada transfuso sangnea - Adequada analgesia - Monitorizao materno-fetal - Conduta geral: MOV (monitorizao de PA, FC e diurese/ O2 / Acesso venoso) - Conduta laboratorial: - Tipagem sangnea - Hb/Ht (ideal 30%) - Coagulograma + fibrinognio: - CIVD: Plaq<100.000 + alargamento do TTPA - Fibrinognio para guiar administrao de plasma - Avaliao renal (se oligria - <25 ml/h) - Reposio volmica: Sangue (sobe 3% do Ht por unidade), Papa de hemceas, volume (Ringer, SF/SG), plasma fresco (elevar fibrinognio), concentrado de plaquetas - Conduta obsttrica: FETO VIVO 28 semanas amniotomia INTERRUPO pela via mais rpida < 28 semanas FETO MORTO CONDIES MATERNAS PRESERVADAS AMNIOTOMIA e INTERRUPO at 6 horas do incio do quadro (checar condies h/h) ALTERADAS AMNIOTOMIA e INTERRUPO pela via mais rpida (em geral cesrea)

OBS: amniotomia: - diminui a presso intra-uterina, melhora a hipertonia, coordena as contraes, dificulta a ampliao das reas de descolamento, diminui a hemorragia, diminui a compresso da V. Cava inferior, evidencia hemomnio. Realizar no CO, com monitorizao.

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- Conduta ps-parto: - Administrao de ocitcitos (em bolus e/ou diretamente no tero; ocitocina ou ergotrate) - Embolizao das Aa. uterinas - Ligadura da A. hipogstrica - Histerectomia subtotal (+rpida) - Complicaes ps-parto: - atonia uterina (tero de Couvelert) - IRA 3. ROTURA UTERINA - DD de hemorragia de 3 trimestre IMINNCIA DE ROTURA: Sinal de distenso segmentar: BANDL-FROMMEL - Sinal de Bandl: anel prximo ou contguo cicatriz umbilical, que separa o corpo do segmento inferior do tero - Sinal de Frommel: Ligamentos redondos retesados e desviados para a frente ROTURA INSTALADA: - Dor pra porque cessam as contraes - Hemorragia (no necessariamente se rotura alta) - Choque - Irritao peritoneal - Paralizao do TP - Deformidades abdominais 4. OUTRAS CAUSAS: - ROTURA DE VASA PRVIA (Insero velamentosa do cordo) - ROTURA DO SEIO MARGINAL

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OLIGOIDRMNIO
CONCEITO uma deficincia na quantidade de LA. Sua incidncia estimada entre 0,5 5,5%. Classicamente, caracterizado quando volume de LA inferior a 300mL ou 400mL. ETIOPATOGENIA Anormalidades fetais: Anomalias congnitas: renais, cromossomopatias RCF Complicaes maternas: Doenas hipertensivas Sd. antifosfolpide Doenas do colgeno Diabetes melito com vasculopatias Hipovolemia materna Uso de drogas: inibidores da sntese de prostaglandina, iECA Anormalidades placentrias: Descolamento prematuro de placenta Sd. trasfusor-transfundido Ps-datismo Amniorrexe prematura Idioptica A fisiopatologia do oligoidrmnio est frequentemente relacionada a insuficincia placentria. O dficit nutritivo e o regime de hipxia desencadeiam o fenmeno de centralizao da circulao fetal, cujos mecanismos reguladores promovem uma redistribuio do dbito cardaco fetal, fornecendo maior fluxo sanguneo para rgos mais importantes (crebro e corao) em detrimento de outros orgos como os rins e pulmes. Ao promover hipofluxo sanguneo nesses territrios provocam diminuio gradativa do volume de LA, predispondo a ocorrncia de fenmenos de compresso do cordo umbilical. Em graus extremos de oligoidramnia grave, pode ocorrer o bito fetal. O oligoidrmnio que incide precocemente no 2 trimestre da gravidez requer minucioso estudo morfolgico fetal, pois a freqncia de malformaes elevada. DIAGNSTICO ULTRA-SONOGRFICO Dimetro do maior bolso: Nesta tcnica importante que o transdutor seja colocado em ngulo reto em relao ao contorno do abdome materno, evitando-se cortes tangentes ou oblquos. Tambm importante que na presena de alas do cordo umbilical no bolso de LA, outro bolso livre de cordo seja considerado. Dimetro do maior bolso de LA Classificao > 3cm LA normal 2 3cm LA reduzido < 2cm Oligoidrmnio < 1cm Oligoidrmnio grave ndice do lquido amnitico (ILA): Para avaliao do volume de LA atravs da tcnica do ILA a cavidade uterina dividida em 4 quadrantes utilizando-se a linha nigra como eixo longitudinal e o eixo transversal passando na altura da cicatriz umbilical. Em cada quadrante medido o dimetro vertical do maior bolso de LA. As medidas so somadas e o resultado, em cm, denominado ILA ILA Volume de LA 0 5cm Oligodrmnio 5,1 8cm Reduzido 8,1 18cm Normal CONDUTA Atravs da medida do ILA, seguimos o protocolo abaixo para acompanhamento das gestantes de alto risco e na ausncia de malformaes fetal. A resoluo da gestao est indicada nos casos de maturidade pulmonar fetal, ou quando as provas de vitalidade fetal estiverem alteradas, independentemente da maturidade fetal, mas aps a viabilidade. Amniocentese: Para analise da maturidade fetal. Nem sempre fcil de ser realizada, principalmente na vigncia de oligodrmnio. necessrio que o procedimento seja realizado sob orientao ultr-sonogrfica direta. Caracterizao do lquido amnitico: importante devido elevada associao entre oligoidrmnio e a presena de mecnio no LA. Quando o oligoidrmnio diagnosticado em pacientes com idade gestacional superior a 37 semanas, procuramos realizar a amnioscopia. Quando a amnioscopia for duvidosa, o diagnstico deve ser confirmado pela amniotomia.

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ndice de lquido amnitico

LA normal

LA reduzido

Oligoidrmnio

Repetir no mximo em 7 dias

Repetir no mximo em 3 dias

IG < 34sem

IG 34 37sem

IG > 37sem

ILA 3 -5cm

ILA < 3cm

Presente Pesquisa de Maturidade Ausente

Parto Avaliao fetal diria

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POLIIDRMNIO
CONCEITO Excesso na quantidade de LA, estando associado a um aumento na morbidade e na mortalidade perinatais. Classicamente caracterizado quando o volume de LA superior a 2000mL. Sua incidncia estimada em 0,4 1,5% das gestaes. ETIOPATOGENIA Fetais: - Obstrues TGI - Anomalias congnitas, esquelticas, cardacas, endcrinas, renais, do SNC, hematolgicas - Arritmias cardacas - Infeces: rubola, sfilis, toxoplasmose - Hidropsia fetal no imune - Tumores fetais Maternos: - Diabetes melito - Aloimunizao Placentrios: - Sndrome transfusor-transfundido - Corioangioma Idioptico: CLASSIFICAO Agudo: Desenvolvimento em poucos dias, mais freqente no segundo trimestre antes da 24 semana de gestao. Constitui quadro grave, evoluindo geralmente em TPP, com elevados ndices de mortalidade perinatal. Crnico: Desenvolvimento em semanas. diagnosticada com maior freqncia no terceiro trimestre da gestao, tendo uma evoluo mais favorvel para o feto. DIAGNSTICO Clnico: Suspeita-se quando a AU no compatvel com a idade gestacional. Ocorre dificuldade na palpao do tero, prejudicando a identificao da apresentao. A ausculta do BCF tambm est prejudicada devido excessiva movimentao do feto. USG: A discrepncia entre o tamanho do feto e a quantidade de LA um critrio subjetivo. Nos casos graves, a placenta apresenta-se fina devido acentuada distenso da cavidade amnitica. Dimetro do maior bolso Classificao ILA Volume de LA 3 8cm LA normal 8,1 18cm Normal > 8cm Poliidrmnio 18,1 24,9cm LA aumentado 8 12cm Poliidrmnio leve > ou = 25cm Polidrmnio 12 -16cm Poliidrmnio moderado > 16cm Poliidrmnio grave COMPLICAES - Dificuldade respiratria materna - RPMO - TPP - Pr-eclmpsia - DPP aps rotura das membranas ovulares - Parto prolongado com hipertonia - Prolapso do cordo CONDUTA O tratamento deve sempre levar em considerao a etiologia do poliidrmnio. A correo das causas maternas, ou das causas fetais proporcionar uma melhora do LA. As seguintes condutas devem ser tomadas: - Controle do peso materno, AU, circunferncia abdominal e edema materno - Repouso relativo, dieta hiperprotica - Controle das protenas sricas - Pesquisa de malformaes fetais (USG morfolgica) - Ecocardiografia fetal - Avaliao ultra-sonogrfica da placenta - Pesquisa de diabetes melito ou diabetes gestacional - Pesquisa de anticorpos irregulares - Considerar realizao do caritipo fetal - Amniocentese esvaziadora nos casos de dispnia progressiva ou dor abdominal persistente A restrio de sdio e de fluidos no altera o curso do polidrmnio e pode levar desidratao materna. Do mesmo modo, os diurticos no devem ser utilizados, pois somente iro depletar o volume intravascular materno, sem exercer nenhum efeito no acmulo de LA. 33

Amniocentese: A drenagem da cavidade amnitica eficaz, porm em poucos dias o poliidrmnio poder se refazer. Este procedimento indicado nos casos de dispnia materna progressiva e dor abdominal persistente. A amniocentese deve ser realizada com assepsia adequada e sob controle ultra-sonografico. Preconiza-se a retirada de 200 500mL de LA por hora. Os riscos associados a esta tcnica incluem: - TPP - Infeco intra-utrina - DPP - Leso do feto - RPM - Hemorragias Parto e puerprio: As principais complicaes observadas nestes perodos so os seguintes: - DPP (principalmente durante a rotura das membranas quando seguida de rpida descompresso do tero) - Prolapso de membros ou prolapso de cordo (na rotura espontnea das membranas) - Distocia funcional pela distenso excessiva do tero - Atonia ou hipotonia uterina ps-parto

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CONCEITO: Recm nascido vivo com menos de 37 semanas completas de gestao (< 259 dias) contadas a partir do primeiro dia do ltimo perodo menstrual segundo a OMS EPIDEMIOLOGIA: Finlndia, Frana e Dinamarca representa 5% dos nascimentos Alemanha, Canad, Japo e EUA mais elevada, podendo estar presente em at 12,5%, So Paulo, segundo a Fundao SEADE, em 2001, registrou 7,07% de partos prematuros na cidade de So Paulo. Na Clnica Obsttrica do HCFMUSP, entre os anos de 1993 e 2002 foi de 22%. a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, sendo responsvel por 75% das mortes neonatais. CLASSIFICAO: Segundo a sua evoluo clnica: - Espontnea: ocorre o TPP, a etiologia geralmente multifatorial, secundria RPMO ou desconhecida. Cerca de 75% dos casos. - Eletiva: a gestao interrompida em virtude de complicaes maternas (ex. DHEG) e/ou fetais (ex. RCF ou sofrimento fetal) Segundo a IG ao nascer: - Extrema: de 20 a 27 semanas - Moderada: de 28 a 31 semanas - Leve: de 32 a 36 semanas. FATORES DE RISCO: Epidemiolgicos: - Scio econmicos: Baixo nvel scio-econmico. - Ambientais: nveis elevados de dixido de enxofre, dixido de nitrognio e monxido de carbono. - Nutrio inadequada: carncia de alguns micronutrientes (ex. ferro, vitaminas A e C, cido flico, zinco, etc.) - Idade materna: Os extremos etrios podem estar relacionados prematuridade adolescncia, e mulheres com idade superior a 35 anos - Estresse fsico e psicolgico: trabalho fsico extenuante, estresse psicolgico. - Fumo: relaciona-se diretamente ao nmero de cigarros consumidos durante a gestao e no ao tabagismo antes de engravidar. - Drogas: risco particularmente importante com o uso de cocana e derivados. Fatores obsttricos: - Alteraes hormonais: o aumento da relao estrognio/progesterona considerado um dos principais fatores que determinam o aparecimento das contraes uterinas. - Incompetncia cervical: A dilatao cervical precoce e indolor, com a exteriorizao das membranas, seguida por rotura das mesmas e/ou infeco, com a conseqente expulso fetal, constitui a seqncia de eventos que ocorre nesta entidade, a menos que o diagnstico seja oportuno e institudo o tratamento cirrgico por meio da circlagem. - Sangramentos vaginais: decorrente de algum fator mecnico que leve ao descolamento crio-decidual. - Placenta prvia e descolamento prematuro de placenta: habitualmente resultam em partos prematuros eletivos. - Polidrmnio e gemelidade: presume-se que o TPP desencadeado em decorrncia da superdistenso uterina. - Rotura prematura das membranas ovulares: comprometimentos estruturais ou bioqumicos que causam perda de elasticidade das membranas; aumento da presso intra-uterina ou enfraquecimento das membranas devido invaso bacteriana e reaes inflamatrias. - Malformaes fetais: anencefalia e a agenesia renal com hipoplasia pulmonar (Sndrome de Potter). Por outro lado, a anencefalia associada hipoplasia de adrenal est mais relacionada prenhez prolongada. Nos casos de malformaes acompanhadas por polidrmnio, o TPP provavelmente ocorre por hiperdistenso uterina. - Restrio do crescimento fetal: as alteraes isqumicas da placenta seriam responsveis pelo estresse fetal crnico. A RCF uma das principais causas da prematuridade eletiva. - Partos prematuros anteriores: O fator de risco clnico mais importante para a prematuridade espontnea o antecedente de parto prematuro. Fatores Ginecolgicos: - Amputao de colo uterino: Pela incompetncia cervical que provoca. - Malformaes uterinas: tero didelfo, o tero bicorno e o tero septado. Tambm constituem fatores de risco para a incompetncia cervical. Anomalias de implantao placentria na presena de um septo uterino podem ser causa de descolamento prematuro de placenta. - Miomas: pode ser responsvel por sangramentos e rotura prematura das membranas ovulares. Os de piores prognsticos so os submucosos e os subplacentrios. Fatores clnico-cirurgico: - Infeces: corioamnionite. Nas mulheres com parto prematuro espontneo e membranas intactas, as bactrias mais comumente isoladas so as de baixa virulncias e pertencentes flora vaginal: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Peptoestreptococci sp. e Bacteroides sp. Microorganismos como a Chlamydia trachomatis, Trichomonas sp., E. coli e o Estreptococo do grupo B, so menos freqentes. A vaginose bacteriana sintomtica deve ser tratada principalmente em mulheres com antecedente de parto prematuro. Outros focos infecciosos tem sido aventados para explicar o desencadeamento do TPP. Entre outras infeces destaca-se a infeco do trato urinrio (ITU). A bacteriria assintomtica deve ser igualmente tratada. As infeces periodontais tem sido consideradas de risco para o parto prematuro. - Doenas maternas: - Doenas sistmicas crnicas: diabetes mellitus, HAS, nefropatias, cardiopatias e o hiper ou hipotireoidismo no tratados, - Doenas que surgem com a gravidez: DHEG, DMG - Procedimentos cirrgicos na gravidez: principalmente quando realizados na esfera genital. Quando praticados em regio extragenital, a ocorrncia de parto prematuro depende do quanto o ato cirrgico influi sobre o metabolismo e estado geral da gestante. 35

PREMATURIDADE

 Fatores gentico: Possveis polimorfismos genticos maternos e/ou fetais podem estar envolvidos no desencadeamento da resposta inflamatria presentes em determinadas situaes. Fatores iatrognicos: Observam-se erros relacionados determinao da idade gestacional e interrupes prematuras da gestao geralmente por cesreas eletivas. As antecipaes eletivas decorrentes de interpretaes errneas das provas de vitalidade fetal do origem a intervenes desnecessrias e prematuridade iatrognica. FISIOPATOLOGIA: Ativao do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal (estresse) Inflamao e infeco Sangramento decidual Distenso ou contrao uterina patolgica PREVENO: Primria: - Difcil de ser realizada na prtica. - Baseia-se na retirada dos fatores de risco epidemiolgicos. - A abordagem pr-concepcional seria o ideal. Secundria: - Identificao de gestantes com maior risco para parto prematuro: baixo peso pr-gestacional, histria de parto prematuro anterior, gestao gemelar, incompetncia cervical, sangramentos vaginais de segundo e terceiro trimestres. - Diversas alteraes podem ser detectadas por meio de exames adequados: as bioqumicas, da contratilidade uterina e das caractersticas do colo uterino antes do trabalho de parto. - Algumas medidas como o repouso, circlagem do colo uterino na incompetncia cervical, a utilizao de antibiticos e o emprego da progesterona podem impedir o nascimento prematuro. - Pr-natal deve ser mais cuidadoso, com consultas mdicas mais freqentes uma a cada quatro semanas at a 24a semana e, a partir de ento, quinzenais ou semanais. Terciria: - Toclise - Uso de corticide MEDIDAS PREVENTIVAS DIANTE DO RISCO DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO: Na conduo dos casos de risco para o TPP adotamos a classificao de Hobel, que considera quatro estgios evolutivos: Estgio I: Gestantes com fatores de risco. - Importante a boa assistncia pr-natal. - Exame USG precoce: IG e situaes de risco como miomas, mal-formaes uterinas, gemelidade. - USG transvaginal: em todas as gestantes com antecedente de parto prematuro, entre a 22 e a 24 semana avaliar o comprimento do colo uterino. Aquelas com comprimento do colo maior que 20mm tm baixo risco para o parto prematuro espontneo. J, aquelas com comprimento do colo menor que 20mm devem ser consideradas de maior risco e necessitam de maiores cuidados: - Repouso fsico e sexual - Investigar e tratar infeces geniturinrias - Progesterona - Acompanhar contraes, colo, testes bioqumicos - Internar se houver sintomas - Identificar e tratar infeces do trato genito-urinrio - Progesterona natural: Nas anomalias uterinas congnitas, nas portadoras de miomas, na presena de colo curto (< 20mm) e nos partos prematuros de repetio utilizamos utilizar entre a 16a. a 36 semana. - Circlagem: nos casos confirmados de incompetncia cervical entre a 12 e 16 semana de gestao. Estgio II: estgio em que ocorrem os eventos bioqumicos do TPP, a contratilidade uterina anormal mas as alteraes cervicais podem ser pequenas ou mesmo estarem ausentes. - tero irritvel: aparecimento de contraes uterinas sem repercusso cervical progesterona + sedao - Investigar e tratar infeces genito-urinarias. - Intercorrncias clnicas maternas devem ser tratadas especificamente. - Desde que haja viabilidade fetal deve-se analisar a vitalidade fetal. - Repouso e vigilncia contnua: se aumento das contraes uterinas e mudana progressiva do colo atuar como no estgio III. Estgio III: existem contraes rtmicas e eficazes para que ocorra a cervicodilatao. TRABALHO DE PARTO PREMATURO Utilizamos os seguintes critrios para definir o verdadeiro trabalho de parto prematuro: - Contraes uterinas regulares a cada cinco minutos; - Dilatao cervical de pelo menos 1 cm; - Esvaecimento cervical e - Progresso das alteraes cervicais. No falso trabalho de parto no ocorre a mudana progressiva do colo e as contraes cessam espontaneamente aps um perodo de repouso. Para o diagnstico diferencial em casos duvidosos importante que a gestante permanea em repouso durante duas a trs horas 36 para observao clnica. Pode-se realizar o teste para deteco da fibronectina fetal em casos duvidosos.

- Gestante deve ser hospitalizada. - Condies para o uso de tocolticos: - Perodo de latncia do trabalho de parto e, portanto, com dilatao inferior a 3cm - Esvaecimento no pronunciado - Idade gestacional entre 22 e 35-36 semanas - Contraes uterinas rtmicas - Contra-indicaes para a toclise: - Morte fetal - Sofrimento fetal - Malformaes fetais incompatveis com a vida - Restrio do crescimento fetal - Rotura da bolsa das guas - Infeco amnitica - Descolamento prematuro de placenta - Placenta prvia sangrante - Sndrome hipertensiva grave - Diabetes insulino-dependente instvel - Cardiopatias - Hipertireoidismo - Anemia falciforme - Providncias e avaliaes que devero ser realizadas: - Vitalidade fetal: desde que haja viabilidade fetal. - Ultra-sonografia: confirmar a apresentao fetal, vLA, estimativa de peso fetal e IG e pesquisa de possveis malformaes fetais. - Exame bacterioscpico e culturas do contedo vaginal. Cultura de contedo vaginal e anal para o estreptococo do Grupo B; coleta do contedo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea. - Acesso venoso e coleta de hemograma. Coleta de urina para: exame de urina tipo I e cultura de urina. Inibio das contraes uterinas: repouso absoluto no leito + hidratao soro fisiolgico e glicosado a 5%, em partes iguais, no total de 1000mL. Se aps uma hora persistirem as contraes uterinas, introduz-se a teraputica tocoltica. Os uterolticos devem ser utilizados quando se pretende adiar o parto por pelo menos 48h, com o intuito de se administrar o corticide ou quando necessria a transferncia da parturiente para outro servio. No h segurana em relao aos efeitos colaterais maternos e fetais. Sendo assim, os riscos e benefcios devem ser avaliados em cada caso. UTEROLTICOS -AGONISTAS: Terbutalina - Possuem efeitos colaterais tanto maternos quanto fetais. - Retarda o trabalho de parto em alguns dias fazendo possvel o uso de corticide. 5 ampolas de Terbutalina (1 amp. = 0,5 mg) + 500mL SG5% 2,5 mcg/min (10 gts/min) . Aumentamos 10 gotas/min a cada 20 min at um mximo de 80 gotas/min. Obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes, mantemos o gotejamento por 24h. Caso as contraes no diminuam em 6h ou se a toclise for necessria por mais de 24h, deve-se questionar a presena de corioamnionite ou insuficincia placentria. Aps as 24h de administrao da droga, diminumos 10 gotas a cada 20 min at a suspenso total da mesma. Mantemos a paciente em repouso absoluto e sob vigilncia por mais 24h e, caso ocorra o retorno das contraes, utilizamos o esquema intravenoso por mais uma vez. Utilizar a progesterona, 200 mg/dia, via vaginal, concomitantemente toclise, mantendo a mesma posologia aps a alta hospitalar. - Cuidados: ECG materno prvio, Controlar pulso e presso arterial, mantendo o pulso materno abaixo de 120 batimentos por minuto, Auscultar periodicamente os pulmes e corao e, Monitorar os batimentos cardacos fetais. Os efeitos colaterais cardiovasculares, como o edema agudo de pulmes, so mais freqentes em situaes de hipervolemia materna, tais como no polidrmnio, gestao gemelar e em pacientes submetidas infuso de grande quantidade de lquidos. Diante da toclise com beta-agonistas, a administrao de lquidos no deve ultrapassar dois litros em 24h OPO: SULFATO DE MAGNSIO: - Utilizado na dose de 4 g diludo em soro glicosado a 10%, infundido IV em 20 min, como dose de ataque, seguido de 2 a 3 g/h at cessarem as contraes uterinas. - Monitorao em relao diurese, freqncia respiratria e reflexos patelares. - Deve-se avaliar a magnesemia materna a cada 6h. ANTAGONISTAS DA OCITOCINA: Atosiban - Efeitos colaterais maternos mnimos tais como: nuseas, cefalias, vmitos, tonturas, taquicardia e hipotenso arterial. - Deve ser administrado em trs etapas: dose de ataque durante 1 minuto, manuteno por 3 horas, se persistncia das contraes, 37 manter dose de manuteno por um perodo mximo de 45 horas. A durao total do tratamento no deve exceder 48h.

- Corticoterapia: Emprega-se o corticide entre a 26 e 34 semana de gestao. Betametasona 12 mg IM ao dia com intervalo de 24 h em um total de duas aplicaes. O efeito mximo inicia-se aps 24 h e persiste por sete dias. Geralmente utiliza-se apenas um nico ciclo de corticide e, excepcionalmente dois. O seu uso contra-indicado na presena de infeces maternas e ovulares, diabetes melito descompensado e lcera pptica. Estgio IV: O trabalho de parto irreversvel. - As complicaes neonatais so significantes para os prematuros com IG inferior a 32 semanas e, ainda mais graves, para aqueles considerados prematuros extremos, ou seja, abaixo de 28 semanas. - A experincia da equipe mdica e a infra-estrutura hospitalar so determinantes para a obteno dos melhores resultados. - H necessidade da presena de pelo menos dois obstetras experientes. - Com freqncia o parto prematuro est associado a problemas clnicos e obsttricos que envolvem riscos, tais como, rotura prematura das membranas ovulares (RPMO), gestao gemelar, placenta prvia, descolamento prematuro de placenta, sndromes hipertensivas, etc. - O feto prematuro tem menor tolerncia acidose, maior freqncia de apresentaes anmalas e maior risco de traumas fetais, tornando os procedimentos obsttricos mais difceis de serem realizados. - Os cuidados com a vitalidade fetal intraparto e a escolha criteriosa da via de parto fazem parte da rotina assistencial. - A integrao entre os seus membros tais como, obstetras, anestesistas, neonatologistas e enfermagem deve ser a melhor possvel. - Uma UTI neonatal adequada obrigatria para que o trabalho de toda a equipe envolvida alcance o sucesso esperado. - O atendimento do parto, diante da prematuridade, deve priorizar os seguintes objetivos: Reconhecer e saber valorizar as alteraes de vitalidade fetal intraparto: A monitorao intraparto do feto prematuro deve ser feita durante todo o trabalho de parto. O prematuro pode no suportar as contraes e mais vulnervel asfixia perinatal. Recomenda-se a monitorao com cardiotocografia externa contnua. Lembrar que em prematuros extremos a interpretao do exame mais difcil pela observao de variabilidade diminuda, linha de base mais alta e quedas da freqncia cardaca fetal que podem no ter significado clnico. Apesar destas dificuldades, traados cardiotocogrficos considerados anormais para o feto de termo, tais como a repetio de desaceleraes variveis e tardias ou bradicardias persistentes, devem ser valorizados no prematuro. Identificar qual a melhor via de parto: Os seguintes aspectos devem ser considerados para a escolha da via de parto: idade gestacional, peso estimado do feto, apresentao fetal, condies do colo uterino, integridade das membranas amniticas e, como j salientado anteriormente, a possibilidade de monitorao fetal e experincia da equipe envolvida. Quando o feto considerado invivel, deve-se preferir a via vaginal para se evitar os riscos mdicos associados cesrea.

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RESTRIO DE CRESCIMENTO FETAL

Nutrio fetal: o principal nutriente a glicose, que passa para o feto, atravs da placenta, por difuso facilitada. Curvas de crescimento fetal: - Perodo de crescimento lento: at a 15-16 semana Ganho de 10g/sem Predomina hiperplasia - Perodo de crescimento acelerado: da 17 a 27 semana Ganho de 85g/sem Hiperplasia + hipertrofia - Perodo de crescimento mximo: da 28 a 37 semana Ganho de 200g/sem Predomina hipertrofia - Perodo de crescimento em desacelerao: a partir da 37 semana Ganho de 70g/sem Fatores responsveis pelo crescimento fetal: genticos, metablicos, hormonais, fatores de crescimento, etc. Definies - Prematuridade: concepto que nasce com menos de 37 semanas de idade gestacional. - Baixo peso ao nascer: concepto que nasce com menos de 2500g. - Restrio de crescimento fetal: RN que encontra-se abaixo do p10 na curva idade gestacional x peso estimado, na vigncia de algum fator patolgico (materno ou fetal) que esteja dificultando o crescimento do feto. - PIG (ou constitucionalmente pequeno): o RN tambm encontra-se abaixo do p10 na curva idade gestacional x peso estimado, porm no h nenhum fator patolgico impedindo o feto de crescer. Morbidade perinatal - Hipxia - Hipotermia - Aspirao meconeal (SAM) - Hipoglicemia - Hipocalcemia - Policitemia - Hemorragia pulmonar - Prejuzo do DNPM Incidncia = 16% Morbidade = 5 vezes maior Mortalidade = 8 vezes maior

Classificao - Tipo 1 - SIMTRICO: - Agresso precoce, durante a embriognese (geralmente constitucional ou por causas fetais) - Dficit de crescimento global - Importante avaliao de USG, amniocentese, cordocentese. - Tipo 2 - ASSIMTRICO: - Mais freqente e melhor prognstico - Agresso no 3 trimestre (em geral por causas maternas ou placentrias) - Dficit de crescimento em reas no nobres devido ao fenmeno de centralizao Desproporo entre cabea e corpo (em geral o abdome mais comprometido) - Importante avaliao de vitalidade fetal. - Tipo Intermedirio (3): Ocorre no meio da gestao com quadro intermedirio aos anteriores. Fatores etiolgicos - Fetais: - Cromossomopatias (triploidias, trissomias Sind. de Turner, mosaicismos) - Defeitos do tubo neural - Acondroplasia, condrodistrofia, osteognese imperfeita - Malformaes congnitas (sistema cardiovascular, TGU, digestivo e musculoesqueltico). - Maternos: - Infeces (CMV, rubola, Tuberculose, toxo, Chagas, malria) - Drogas (methotrexate, herona, cocana, propranolol, lcool e fumo) - Radiaes ionizantes - Desnutrio, anemias, HAS, cardiopatias - DM (em longa evoluo pode cursar com RCF por vasculopatia)

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- Doenas auto-imunes (ex. SAF). - Placentrios: - Placenta Prvia - Insero velamentosa de cordo - Gestao gemelar. Diagnstico - Chance de recorrncia de RCF = 20% - Critrios clnicos: ganho ponderal materno e altura uterina (rastreamento) - USG: idade gestacional, peso estimado, curva de Hadlock (circunferncia abdominal x fmur), ILA, relaes biomtricas (ex. comprimento do fmur/circunferncia abdominal). Conduta assistencial durante a gestao - Orientaes gerais quanto a alimentao, tabagismo, repouso relativo. - Investigao etiolgica: USG morfolgico com 20-24 sem, ecocardiograma fetal com 28 sem e caritipo (por cordocentese) se necessrio. - No existem medicaes capazes de fazer o feto voltar a ter um crescimento normal. Observaes - Na vigncia de ducto venoso < 1,5 e PBF >6 possvel administra-se 2 dias de corticide e resolver a gestao no 3dia. - No intraparto, realizar o clampeamento precoce do cordo umbilical para evitar a hiperviscosidade sangunea que aumenta a chance de ocorrncia de tromboses.

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RCF

IG > 26 sem (Vivel)

IG < 26 sem Aguardar a viabilidade para considerar resoluo ILA > 5 Doppler

Oligomnio (ILA < 5)

Resoluo Normal Controle Resoluo com 37 sem Doppler 2x/sem at a 34 sem Distole ZERO Ducto Venoso Maturidade fetal (amniocentese) Normal (<1) Maduro Resoluo No maduro Repetir a avaliao de maturidade a cada 7 dias e resolver na maturidade Alterado (>1) Resoluo Distole REVERSA Alterado

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPMO)

Sinnimos: amniorrexis, corioaminiorrexis prematura Definies - Amniorrexis prematura: rompimento das membranas antes do incio do trabalho de parto, independente da idade gestacional. - Amniorrexis precoce: rotura das membranas com a paciente j em trabalho de parto, porm antes de atingir a dilatao de 6 a 8 cm - Amniorrexis oportuna: rotura das membranas quando a parturiente atinge 6 a 8 cm de dilatao - Amniorrexis tardia: rotura das membranas ao final da dilatao - Amniorrexis retardada: parto impelicado (feto nasce junto com a bolsa, mais comum em prematuros) - Perodo de latncia: tempo entre a rotura e o incio do trabalho de parto. considerado prolongado se superior a 12 ou 24h.(a depender no servio). - Observao: a bolsa das guas s se forma no trabalho de parto, portante incorreto falarmos em bolsa rota se a paciente j entrou em TP (na amniorrexis prematura, no h bolsa rota). Etiologia Multifatorial - As principais so infeco e aumento da presso intra-uterina. Principais agentes infecciosos: estreptococos B, gonococo e Gardenerella Grupos de risco - Pacientes com infeces localizadas e/ou sistmicas - Incompetncia istmo cervical - Hiperdistenso uterina - Carncias nutricionais - Atividade e/ou profisso da gestante.(trabalhar em p). - Macrossomia - Polidrmnio - Gemelar - Deficincia de alfa1 anti-tripsina Fatores predispontentes - Variaes acentuadas da presso atmosfericas (vo em avio) - Incompetncia istmo-cervical (prolapso de membranas) - Cirurgia de colo uterino - Trauma - Amniocentese - Hiperdistenso uterina - Placenta previa - Vcio pelvico - Situaes e apresentaes fetais anmalas Diagnstico Perda lquida que piora aos esforos. Exame especular (sem lubrificante, que pode falsear o resultado) e verificar se sai lquido do colo a manobra de Valsalva. Palpao uterina (mais fcil das partes fetais) Prova do fenol: Lquido amnitico alcalino (laranja), muco vaginal cido (azul) (falso negativo se sangramento, corrimento por Trichomonas ou esperma). Reduo da altura uterina e palpao mais bem definida dos contornos fetais NAO REALIZAR TOQUE VAGINAL. Diagnstico diferencial: coriorrexis, corrimento, incontinncia urinria aos esforos.

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Conduta Depende da idade gestacional, da presena de sinais infecciosos e da ocorrncia de sofrimento fetal. IG > 36 sem = resoluo obsttrica IG < 36 sem - resoluo obsttrica se: - Febre sem focos infecciosos aparentes e/ou 2 ou mais dos seguintes: - Taquicardia materno-fetal (frequncia cardaca materna >100 ou fetal >160) - tero irritvel - Dor palpao uterina ou fisometria - Leucocitose > 15.000 - Sofrimento fetal (aferidoatravs do USG e do PBF) - Incio espontneo de trabalho de parto (no deve ser inibido) Preceder com resoluo obsttrica Se IG < 36 sem e ausncia de sinais infecciosos acima citados + ausncia de sofrimento fetal + ausncia de TP: - Internar a paciente - Colher HMG, PCR e VHS de 2 em 2 dias (valorizar se leucocitose com desvio; PCR e VHS aumentarem mais de 20% de um dia para o outro). - Realizar PBF e Cardiotocografia dirios - Realizar curva febril diria - Colher cultura da secreo vaginal para E. coli e do colo uterino para Strepto B, Gonococo e Chlamdia - Colher Urina 1 e UROC (afastar outros focos infecciosos) Proceder com resoluo obsttrica com 36 sem de gestao. Portanto: No se inibe trabalho de parto na vigncia de RPMO, independente da idade gestacional Na vigncia de sinais infecciosos est indicada a conduta resolutiva Frente quadro infeccioso, iniciar antibioticoterapia com AMPICILINA + GENTAMINICA + METRONIDAZOL (este aps o clampeamento do cordo) e manter por 48h aps ltimo pico febril e assintomtico. - O uso de ABTprofilaxia frente RPMO discutvel, no Brasil no est indicada (no reduz a morbidade neonatal e aumenta a resistncia dos RN ABTerapia). - Realizar profilaxia para strepto B com penicilina cristalina ou ampicilina se: - Cultura de swab positiva para strepto B com 35 sem de gestao (ou se a paciente no realizou este exame) - Bolsa rota h mais de 18h - Febre materna no trabalho de parto - Urocultura positiva - Antecedente de sepse neonatal - Parto prematuro - O uso de corticide frente RPMO discutvel, j que, se por um lado reduz o risco de membrana hialina, por outro aumenta as chances de infeco e mal-formaes fetais. Sabe-se que o uso de corticide por mais de 14 dias tem pouca efetividade.

Complicaes - Prematuridade (hipoplasia pulmonar) - Decorrentes do oligomnion: orelhas dobradas, nariz achatado, pele enrugada, p torto (reversvel fisioterapia) - Risco de infeco materno e fetal.

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PS-DATISMO
Definies Ps-data: idade gestacional entre 40 e 42 semanas Gestao prolongada (ou ps termo): idade gestacional maior que 42 semanas Ateno para sinais de insuficincia placentria por envelhecimento (cotildones bem delimitados e com calcificaes vistos ao USG) Fatores de risco: idade materna elevada, primigesta, anencefalia, fatores intrnsecos do miomtrio, fator cervical, hiperdistenso uterina, hiperatividade endcrina placentria (alta progesterona), m formao fetal, insuficincia adrenal (no produz CE), erro de data. Morbidades fetais associadas ao ps-datismo: 1. Oligomnio 2. Mecnio 3. Alterao da cardiotocografia de repouso (CTR) 4. Macrossomia 5. Parto cesrea Conduta Vigilncia da vitalidade fetal por cardiotocografia + USG 2x por semana. Verificar amnioscopia Na vigncia de hipxia ocorre ativao do SNA fetal que aumenta peristaltismo e relaxa esfncteres, liberando o mecnio (Verde). Se mecnio antigo mostra-se amarelado. Resoluo [1] Alterao da vitalidade fetal [2] Oligomnion com ILA < 5 (principal fator de letalidade) [3] Mais que 42 semanas de gestao [4] Patologia associada na me ou feto [5] Macrossomia fetal ou RCF [6] Colo favorvel ndice de Bishop Nota 0 Nota 1 Nota 2 Dilatao 0 1,5 > 1,5 Esvaecimento G M F Consistncia Duro Mole Macio Altura Acima das EC EC Abaixo das EC Posio Post Med Ant Considera-se colo favorvel se a pontuao for maior que 5.

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Gestao entre 40 e 42 Fator de risco para insuficincia placentria que no o ps datismo? Sim Resoluo com 40 1/7 No Vigilncia com PBF 2-3x/semana Alterada ou ILA(1) < 5 No Colo uterino Sim Resoluo

Imprvio

Prvio

Lquido claro Descolar a membrana

Lquido meconial Cesria

Bishop < 5 Reavaliar em 3-4 dias

Bishop > 5 Induzir o parto

ILA o meio mais eficaz para avaliar bem estar fetal Descolar a membrana discutvel A vigilncia com PBF 2 a 3 vezes por semana deve incluir CTR e ILA

Contra-indicaes de induo do trabalho de parto: 1. Mecnio ante-parto 2. Gestao mltipla 3. Sofrimento fetal 4. Apresentaes anmalas 5. Cicatriz uterina anterior 6. Placenta prvia 7. Infeco ativa por herpes genital 8. Macrossomia fetal 9. Desproporo cfalo-plvica / Vcio plvico 10. Carcinoma cervical invasivo 11. Pacientes com sorologia HIV + 12. DPP com feto vivel 13. Duas cesreas anteriores Contra-indicao para o uso de miso: crises asmticas

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BITO FETAL
DEFINIO bito Fetal: quando ocorre aps 20 semanas bito Retido: quando permanecer intra-tero por mais que 4 semanas DIAGNSTICO Avaliao Clnica: Amamnese: Parada de movimentos fetais, diminuio dos sintomas gravdicos, perda de peso, da AU, e galactorria. Exame Fsico: AU menor que a esperada, creptao do plo ceflico e sinal do saco de nozes palpao e ao toque, ausncia de batimentos cardacos fetais ausculta com sonar-doppler. Exames Complementares: Na amnioscopia ou amniocentese: lquido achocolatado. Radiografia: observao de diversos sinais: superposio dos ossos cranianos, hiperflexo da coluna vertebral, gases na circulao fetal. Ultra-sonografia: confirma o bito fetal pela ausncia de batimentos cardacos fetais. FAOTORES DE RISCO DPP RCF DHEG HAC INVESTIGAO ETIOLGICA Quando no evidente, a causa deve ser investigada com: Sorologias: LUES, toxoplasmose, CMV, parvovrus B19; Pesquisa de anticorpos anti-Rh (coomb indireto); Glicemia de jejum, teste oral de tolerncia glicose; Pesquisa do FAN, anticoagulante lpico, anticardiolipina, protena C e S; Antitrombina III, fator V de Leiden, gene recombinante de protombina e Hiperomocisteinemia. Deve-se pedir anatomopatolgico da placenta e feto, com descrio clnico e laboratorial da me Caritipo fetal, se possvel. CONDUTA Conduta expectante: Deve ser a preferida. 75% dos casos entram em TP 2 semanas aps o bito e, 90% dos casos, 3 semanas depois. Deve-se observar o risco de coagulopatia que pode ocorrer nos casos de bito fetal em 25 40% das pacientes. HMG e COAG semanal. Apoio psicolgico fundamental durante o acompanhamento do caso. Contra indicaes: - RPM - Infeco ovular - DPP - Placenta prvia centro total, centro apical ou com quadro de hemorragia grave - Aloimunizao Rh - Reteno do feto morto - Coagulopatia - Distrbio psquico Conduta Ativa: - Idade gestacional menor que 28 semanas ou altura uterina de at 26cm e sem contra indicaes absolutas para induo. - Internar paciente e colher HMG com plaquetas e COAG. - Colo desfavorvel (Bishop menor que 5): Induo com misoprostol; - Colo favorvel (Bishop maior ou igual a 5): Induo com ocitocina. - Idade gestacional maior que 28 semanas ou altura uterina maior que 26cm: - Colo desfavorvel (Bishop menor que 5) sem contra-indicaes absolutas induo: - Misoprostol - Prostaglandina E2 - Hialuronidase - Colo favorvel (Bishop maior ou igual a 5): Induo com ocitocina. Conduta nos casos com uma cesrea anterior: - Importante: monitorao clnica materna durante a induo devido ao aumento da possibilidade de rotura uterina. - Conduta semelhante ATIVA porm evitar misoprostol para preparo do colo quando AU > 26cm ou IG > 28 semanas. - Contra-indicaes absolutas induo (AU > ou igual a 26cm): - 2 ou mais cesreas - Rotura uterina 46

Monstruosidade dupla Cicatriz uterina que no seja a segmentar transversa Placenta prvia Massa tumoral prvia

FALHA NA INDUO Discutir outros mtodos e eventualmente fazer cesrea. COAGULOGRAMA ALTERADO A coagulopatia do feto morto retido crnica, manifestando-se geralmente aps o parto no momento da dequitao. Deve ser usada heparina EV em BIC at que o fibrinognio seja maior que 150mg% e plaquetas em nmero maior que 100.000. Iniciar induo do parto concomitantemente ao tratamento da coagulopatia. ASSISTNCIA AO PARTO - Uso liberal de analgesia e anestesia; - Evitar episiotomia; - Frcipe contra-indicado; - Fazer reviso cuidadosa do canal de parto com avaliao do segmento inferior uterino nos casos com cesrea anterior; - Usar ocitcino no 4 perodo; - Solicitar estudo anatomopatolgico do feto e da placenta; - Gamaglobulina anti-Rh 300mg IM nas Rh negativas no sensibilizadas; - Aembriotomia reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentaes ceflicas e na cabea derradeira na apresentao plvica, e degola nas apresentaes crmicas; - ATB deve ser levada em conta, por maior incidncia de infeco puerperal.

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BACIA OBSTTRICA E RELAES TERO-FETAIS

BACIA OBSTTRICA ESTREITO SUPERIOR - Conjugado anatmico: promontrio sacral at a borda superior da snfise pbica - Conjugado obsttrico ou verdadeiro: promontrio at ponto mais saliente da face posterior da snfise pbica (ponto retropbico de Crouzat) mede 11cm (1) - Dimetro transverso mdio: equidistante do sacro e do pbis, mede 12cm (2) - Dimetros oblquos: - Primeiro oblquo: eminncia ileopectnea E at articulao sacro-ilaca D (3) - Segundo oblquo: eminncia ileopectnea D at articulao sacro-ilaca E - Medem 12cm

ESTREITO MDIO - Dimetro sacro-mdio-pbico: S3 at meio da face posterior da snfise pbica; mede 12cm - Dimetro bicitico: de uma espinha citica outra; mede 10,5cm

ESTREITO INFERIOR - Dimetro cccix-subpbico (pubo-coccgeo): ponta do cccix borda inferior da snfise pbica; mede 9 a 11cm (Conjugata exitus amplia-se no momento do parto) - Dimetro Bituberoso (ou bi-isquitico): mede 11cm

VISTA NTERO-POSTERIOR DOS DIMETROS TRANSVERSAIS

PELVEMETRIA avaliao clnica da pelve EXTERNA: c/ pelvmetro - TRANSVERSOS: - Bicrista (entre as cristas ilacas) 28cm - Biespinhoso (entre as espinhas anteriores) 24cm - Bitrocantrico 32cm - NTERO-POSTERIORES: - Conjugado externo(CE) 20cm Regra de Litzmann: CE 8 = CVerdadeiro - EM POSIO GINECOLGICA: - Bituberoso: distncia entre as partes mais internas; vcio plvico quando menor que 8cm

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INTERNA:

- ngulo subpbico: vcio plvico quando <90 (qto > o , >es os transverso e bicitico) - apresentao fetal e variedade de posio - dilatao - restrio em partes moles (diafragma urogenital e plvico) - bacia - Estreito superior: Conjugado diagonal (subpube ao promontrio) Relao de Smellie: CD 1,5 a 2,0cm = CObsttrico Ou seja, se o promontrio no for atingido no toque, o CD >12cm, e o CO ser grande o suficiente - Estreito mdio: Bicitico: ver tamanho e forma das espinhas - Estreito inferior: - Bituberoso - ngulo subpbico - OBS: N. pudendo: entra na pelve pelo forame maior e si pelo forame menor faz a volta na altura da espinha citica: local do bloqueio do N. pudendo

PLANOS

- 1 plano de Hodge = estreito superior - 3 plano de Hodge = passa pelas espinhas citicas (regio mais angustiante) = plano 0 de DeLee (marca incio da insinuao) - em forma de J - Reta: insinuao e descida - Depois faz curvatura (anzol)

EIXO

TIPOS DE PELVE - Ginecide: arredondada, dimetros transversos pouco maiores que os antero-posteriores, sacro inclinado para trs, espinhas pouco salientes G 62% - Antropide: dimetros antero-posteriores maiores que os transversos, dimetros transversos reduzidos. A 11% - Platpelide: dimetros transversos maiores que os ntero-posteriores P 8% - Andride: transverso mximo muito prximo ao sacro, ficando o tr. mdio pequeno (~pelve masculina) 18,5% RELAES TERO-FETAIS ATITUDE FETAL: - relao entre as partes fetais - por causa do tnus muscular e pelo continente ser < que o contedo, de flexo generalizada SITUAO FETAL: relao entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal (longitudinal x crnio-caudal)

Relao entre os eixos Coincidente ou paralela Perpendicular Oblqua

Situao Longitudinal (1) Transversa (2) Oblqua (3)

APRESENTAO: parte fetal que ocupa o estreito superior e nele se insinuar (ceflica, plvica, crmica) POSIO: lado da mo para o qual est voltado o ponto de reparo (D ou E) VARIEDADE DE POSIO 1. 1 letra = apresentao Apresentao Ponto de reparo Ponto de referncia Letra Ceflica Fletida Lmbda OCCIPCIO O Ceflica Defletida de 1 grau Bregma ( anterior) BREGMA B Ceflica Defletida de 2 grau Naso (glabela) NASO N Ceflica Defletida de 3 grau Mento MENTO M 2. 2 letra = posio - DIREITA OU ESQUERDA D ou E - est ausente se linha de orientao estiver no dimetro ntero-posterior (ex: OP, OS) 3 letra = variedade de posio Local para onde est voltado o Letra

3.

49

ponto de reparo Anterior Pube Posterior Sacro Transversa Oblqua anterior Oblqua posterior REPRESENTAO GRFICA DOS PONTOS DE REPARO

P (s/ a 2 letra = Pube) S T A P (c/ a 2 letra = Posterior)

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MECANISMOS DE PARTO
CABEA FETAL DIMETROS NTERO-POSTERIORES APRESENTAO PONTO DE REPARO Ceflica Fletida Lmbda Ceflica Defletida de 1 grau Bregma ( anterior) Ceflica Defletida de 2 grau Naso (glabela) Ceflica Defletida de 3 grau Mento Ceflica Indiferente Bregma + Lmbda DIMETRO DE INSINUAO SoB (suboccpito-bregmtico) OF (occpito-frontal) OM (occpito mentoneiro) SmB (submento-bregmtico) SoF (suboccpito-frontal) MEDIDA DO DIMETRO 9,5cm 12cm 13,5cm 9,5cm 10,5-11cm

DIMETROS TRANSVERSAIS DIMETRO Biparietal Bitemporal Bimalar

MEDIDA 9,5cm 7,5cm 7,0cm

FENMENOS PLSTICOS NO PARTO - BOSSA SEROSSANGNEA: infiltrao serossangnea no subcutneo (entre aponeurose e peristeo), que aparece como uma tumefao violcea que recobre as suturas; dura ~24-48h - ACAVALGAMENTO DE OSSOS DA ABBADA CRANIANA - CEFALEMATOMA: sangue entre tbua externa do osso e peristeo descolado. Respeita as suturas, + grave que bossa. Investigar outras leses associadas (tenda do cerebelo e foice, fraturas) - LESES NA TENDA DO CEREBELO E FOICE: raro hj em dia. MECANISMO DE PARTO 1. CEFLICAS FLETIDAS - Linha de orientao: sutura sagital - Ponto de reparo: Lmbda - Ponto de referncia: Occipcio - Dimetro: SoB = 9,5cm a) INSINUAO: - passagem pelo estreito superior do maior dimetro perpendicular linha de orientao, ou seja - passagem do biparietal pelo estreito superior (espinhas citicas) b) DESCIDA: passagem do estreito superior para o estreito inferior c) ROTAO INTERNA: - ocorre simultaneamente descida * - o mecanismo pelo qual a linha de orientao passa do dimetro transverso ou de um dos oblquos para o ntero-posterior - Feto roda para ficar em OP - O ponto de reparo encontra-se na subpube para o hipomclio d) DESPRENDIMENTO CEFLICO: Realizada atravs da deflexo em torno do hipomclio (hipomclio=ponto de apoio para o desprendimento) e) ROTAO EXTERNA: - movimento de restituio onde o feto roda para o lado homnimo - espduas (dimetro bisacromial) ocupam o dimetro ntero-posterior f) DESPRENDIMENTO DO TRONCO: espdua anterior com a insero do deltide na subpube, faz movimento de bscula desprendendo primeiramente a espdua posterior e depois a anterior * simultaneamente descida e rotao interna ocorre o ASSINCLITISMO, que a inclinao lateral da cabea, fazendo com que um parietal desa antes do outro. Pode ser POSTERIOR (parietal posterior desce primeiro, mais comum em 1G) ou ANTERIOR (parietal anterior desce primeiro, mais comum em multpara)

51

2.

3.

CEFLICAS DEFLETIDAS DE 1 GRAU - Linha de orientao: sutura sgito-metpica - Ponto de reparo: ngulo anterior do Bregma - Ponto de referncia: Bregma - Dimetro: OF = 12cm a) INSINUAO: passagem do biparietal pelo estreito superior (espinhas citicas) b) DESCIDA e ROTAO INTERNA: passagem da linha de orientao para AP do estreito inferior c) DESPRENDIMENTO CEFLICO: Realizada atravs de flexo (libera occipcio) + deflexo em torno do hipomclio d) ROTAO EXTERNA e DESPRENDIMENTO DO TRONCO ocorrem como nas fletidas CEFLICAS DEFLETIDAS DE 2 GRAU - Linha de orientao: sutura metpica linha facial - Ponto de reparo: Naso (glabela) - Ponto de referncia: Naso - Dimetro: OM = 13,5cm NO FAZ INSINUAO CEFLICAS DEFLETIDAS DE 3 GRAU - Linha de orientao: linha facial - Ponto de reparo: Mento - Ponto de referncia: Mento - Dimetro: SmB = 9,5cm a) INSINUAO: passagem do bimalar pelo estreito superior b) DESCIDA e ROTAO INTERNA: passagem da linha de orientao para AP do estreito inferior- mento na subpube c) DESPRENDIMENTO CEFLICO: Realizada atravs de flexo em torno do hipomclio d) ROTAO EXTERNA e DESPRENDIMENTO DO TRONCO ocorrem como nas fletidas OBS: Teoria da flexo: contrao uterina + resistncia do assoalho plvico resultam numa alavanca de braos desiguais, levando flexo da cabea fetal. Para que haja deflexo, algum fator est impedindo a flexo, como por exemplo: Braquicefalia (alavanca de braos iguais), placenta baixa, bcio congnito, etc.

4.

52

ASSISTNCIA AO PARTO
SINAIS PREMONITRIOS (segundo Prof. Zugaib, no existem) - Queda do ventre em primigestas impreciso - Rolha de Schroeder tampo mucoso que oclui o canal cervical.; eliminado com laivos de sangue pode ser eliminado com stress, s vezes no sai como tampo - Contraes no rtmicas mas freqentes. TRABALHO DE PARTO - Diagnstico: - 2 a 3 contraes rtmicas com durao de 30-40s em 10 minutos OBS: freqentemente dolorosas, com trplice gradiente descendente (faz propulso); diferenciar de Braxton Hicks, que ocorrem durante a gravidez e no tm trplice gradiente descendente. - Dilatao de 2 a 3 cm (alteraes cervicais dilatao, esvaecimento) - Formao da bolsa das guas - Durao: - primigestas: 6 a 12h (~8) - multparas: 4 a 8h (~6) PERODOS CLNICOS DO PARTO - So 3 perdos: 1. Dilatao 2. Expulso 3. Dequitao - 4 perodo de Greenberg = 1 hora do puerprio (no faz parte do TP, onde ocorre a maioria dos acidentes hemorrgicos) 1. Dilatao - Evoluo: - primparas: - 1: apagamento/esvaecimento do colo - 2: dilatao do crvice - ~1cm/h - multparas: - apagamento e dilatao concomitantes - ~1,2 cm/h - Cuidados gerais: - Alimentao: - Jejum relativo alentecimento da digesto no TP, favorecendo permanncia de bolo alimentar no estmago por muito tempo (risco de aspirao se anestesia) - dar SG 5% - 120 a 150ml/h - Tricotomia seletiva no local da inciso logo antes do parto - Lavagem inastinal: no realizada rotineiramente, pois, se no terminada a tempo, produz contaminao muito maior (fezes lquidas!) - Decbito/deambulao: - antes da rotura de membranas: deambulao, posio de melhor conforto - aps RM: - DLE : L: a freqncia e a intensidade das contraes; E: comprime a V. cava - no ficar em p, deambular, DDH (DDH comprime V. cava, retorno venoso) - Cuidados especficos: - Monitorao do TP: - Dinmica uterina a cada 30 min, durante 10 min - Toque vaginal: - esvaecimento, posio, dilatao do colo; descida da apresentao NDICE DE BISHOP FATOR / PONTUAO 0 1 2 Dilatao 0 > 1,5 1,5 Esvaecimento 0 0 50% >50% (grosso) (mdio) (fino) Consistncia Firme Mdia Macia Posio Posterior Mediana Anterior Altura da apresentao <0 0 >0 - Se Bishop 5: favorvel ao trabalho de parto; conduzir com SG 5% - 500ml + Syntocinan 5UI ACM (2mUI/min, 2/2h) - Se Bishop < 5: trabalhar o colo com prostaglandina Misoprostol 25mcg VV 4/4h - Partograma: acompanhamento visual

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- Monitorao da Vitalidade Fetal: - Ausculta do BCF com sonar / Doppler (antes, durante e depois das contraes, durante 15min a cada 30 min) - Amnioscopia (mecnio, LCCG,...) - Amniotomia oportuna: entre 6 e 8cm (< 6=precoce/ >8=tardia) tamponar com o dedo p/ promover escoamento gradual do LA - Analgesia: na dilatao, quando a paciente pedir (bloqueio duplo, peri-dural; hipoalgesia c/ dolantina IV) - Anestesia: peri-dural, raqui (subdural) ou duplo bloqueio (relaxa assoalho plvico) 2. Expulso - Incio: quando a dilatao completa (10cm), independente da altura da apresentao - Trmino: aps a expulso do produto conceptual - Durao: -primpara: 40 a 60 min. -multpara: 20 a 30 min. - Posio: de Laborie-Duncan (posio ginecolgica aperfeioada) soerguimento do tronco, presso sobre a V. cava, melhora o eixo de progresso, pode fazer fora adicional; suspender a perna pela panturrilha (soergue a pelve, amplia o dimetro AP); hiperflexo com abduo da coxa (amplia os dimetros transversos) - Anestesia: raqui / peridural ou loco-regional - Obstetra: sentado - Episiotomia: mdio-lateral direita (mediana:reto/ lateral:no amplia bem, regio muito irrigada) - em quem: todas as primparas e em multparas que j tenham realizado episiotomia anterior - quando: nem to tarde (antes de roturas), nem to cedo (sangra muito tempo) - Cabea rodada em OP, aguardando hipomclio - Buscando o hipomclio: auxlio da me puxos dirigidos (intensos e curtos, junto com o pice da contrao, esforo de defecao) do tima fora fora de propulso. Se no anestesiada, me compelida a fazer fora (presso no reto); se anestesiada, precisa ser orientada. - Obstetra segura pelo plo ceflico para desprendimento moderado - Rotao externa (restituio) - Desprendimento do ombro faz o hipomclio na insero do deltide; obstetra levanta para desprender o ombro posterior, e depois desprende o anterior. - Aps desprendimento do ovide crmico, sai tudo; obstetra deflete, limpa e aspira; - Obstetra: coloca RN na barriga da me, espera o cordo parar de pulsar e clampeia. Dequitao - Conceito: descolamento, descida e expulso da placenta - Clampeado o cordo, largar a pina (no tracionar!) Enquanto a placenta no descola, fazer massagem no fundo do tero (afloramento) e hemostasia da epsio. - Pode-se esperar at 30 minutos - Indicativos de descolamento: - sangramento: descolamento central (Boudeloch-Shoults): 1 sai a placenta, depois sangra; descolamento marginal (Boudeloch-Duncan): sangra e descola a placenta. - descida da pina - mudana da forma do tero (cilindro desviado para a direita) - Sinal do pescador (mo no fundo do tero, leve trao do cordo como linha de pesca; ausncia de reflexo indica placenta descolada) - Descida: - Trao do cordo - Manobra de Jacobs: movimento de rotao para manter a integridade das membranas - Expulso: sada da placenta pela vagina. Lembrar de inspecionar a placenta - Continuar com ocitocina - Cefazolina 2g se : reviso / curagem, fezes na episiotomia, cesrea ou frcipe Graus 0 1 2 3 4 LACERAES Rotura perineal Normal Pele e mucosa Msculos do assoalho plvico Esfncter anal Mucosa retal

3.

EPISIORRAFIA: encerra a assistncia ao parto - pontos contnuos ancorados na mucosa (cat gut simples) - pontos separados no plano muscular (cat gut cromado) - anestesia loco-regional: bloqueio do N. pudendo - pontos separados na pele (cat gut simples)

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DISTOCIA FUNCIONAL
EQUAO DO PARTO: Parto = Objeto + Trajeto + Feto Bacia ssea Partes Moles Motor Contraes Prensa Abd.

DISTOCIAS = anormalidades do trabalho de parto CURVA DE DILATAO CERVICAL

DISTOCIA FUNCIONAL 1. ALTERAES DAS CONTRAES

1.1- ALTERAES QUANTITATIVAS a) Em relao ao nmero e intensidade das contraes: Distocia de Hipoatividade uterina Hipossistolia ( I < 25mmHg ou duraes <20seg=fracas) Bradissistolia (< 2 contraes em 10min) - CONDUTA: 1. Verificar se no se trata de fase latente: - avaliar velocidade de dilatao - intensidade das contraes - administrar anti-espasmdico leve - avaliar vitalidade fetal - afastar mecnio - orientar repouso domiciliar - explicar os sinais de alarme 2. No se tratando de fase latente: - ver se primria ou secundria - Introduzir medidas ocitcicas (ocitocina, amniotomia) - Sem melhora aps 1 a 2 horas: Fazer HD de Incoordenao uterina e indicar analgesia Distocia de Hiperatividade uterina Hiperssistolia( I >50mmHg e/ou durao >40seg = fortes) Taquissistolia ( >5contr /10min) - CONDUTA: 1. Avaliar se no h obstruo ao parto OBS: Em multparas e sem obstruo do parto = parto taquitcico (durao <4h) Complicaes: Laceraes de canal, tocotraumatismos fetais, atonia uterina ps-parto 55

Cuidados:- Amniotomia tardia - Analgesia precoce - Reviso cuidadosa do canal de parto - Observao rigorosa do RN 2. Se houver obstruo, est indicada cesrea (macrossomia fetal, DCP, vcio plvico,...) b) Alteraes no tnus uterino: Hipotonia (tnus <8mmHg) Hipertonia uterina: - Leve (tnus 12 e 20mmHg - Moderada (tnus 20 e 30mmHg) - Grave (tnus >30mmHg) Causas: - Polissistolia ou taquissistolia ( > 5contr / 10min) tero no relaxa, h sobreposio das contraes - Hiperestimulao ( 5 ou + contr/ 10min, contraes >2min ou intervalo das contraes <1minuto, podendo estar ou no associada a alteraes da cardiotocografia) - Descolamento prematuro de placenta Medidas: -Decbito lateral -Suspender ocitocina -Avaliao da vitalidade fetal -Amniotomia (cuidado se polidrmnio) -Afastar DPP -Analgesia 1.2- ALTERAES QUALITATIVAS - Inverso de gradiente - Incoordenao (contraes independentes e assncronas de diferentes partes do tero) Primeiro grau (2 marcapassos diferentes) Segundo grau (vrios marcapassos) - Conduta: analgesia 2. ALTERAES DA DILATAO - Fase latente prolongada Contraes uterinas regulares sem dilatao ou esvaecimento significativos do colo; Primigestas: >20h Multparas: >14h - Fase ativa (3-4cm) protrada Primigestas - vel. dilatao<1,2cm/h Multparas - vel. dilatao<1,5cm/h - Parada de dilatao cervical Interrupo da dilatao cervical normal da fase ativa do trabalho de parto No ocorre mudana na dilatao durante 2h Fase de desacelerao prolongada 3. ALTERAES DA CABEA FETAL - Parada da descida da apresentao Velocidade de descida da apresentao muito lenta Nulparas <1cm/h Multparas <2cm/h - Perodo expulsivo prolongado (c/ dilatao total) Nulpara >60min Multpara >30 min - Distocia de rotao: CD: frcipe se dilatao total, +3, no dimetro transverso + outras condies de aplicabilidade

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PARTOGRAMA
o registro grfico do trabalho de parto. Cada divisria horizontal (abscissa) corresponde a uma hora Cada vertical (ordenada) a um centmetro de dilatao cervical e de descida da apresentao. A dilatao cervical deve ser indicada no ponto correspondente do grfico, traando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, quatro horas aps, a linha de ao. Intervalo das anotaes: Os toques vaginais subseqentes devem ser feitos a cada uma ou duas horas, lembrando que a anotao dever respeitar o tempo no grfico. Em cada toque devero ser avaliados: dilatao cervical, altura da apresentao, variedade posio e condies da bolsa amnitica. Informaes complementares: Deve ser sistemtico o registro das contraes uterinas, dos batimentos cardiofetais, cor do lquido amnitico, administrao de lquidos e drogas e incio da analgesia. Incio do registro: O registro grfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa (2 a 3 contraes eficientes em 10 min e dilatao cervical de 3 cm) Na dvida, aguardar 1 h e repetir o toque vaginal. Diferena de 1 cm de dilatao entre dois toques caracteriza trabalho de parto. Para facilitar visualizao, utilizar a ordem: 1. Verificar se se trata de TP 2. Avaliar a dinmica uterina 3. Avaliar a dilatao cervical 4. Avaliar a descida da apresentao 5. Tentar juntar os diagnsticos de cada uma das partes

DIAGNSTICOS DO PARTOGRAMA e CONDUTAS 1. 2. Desproporo cefalo-plvica (DCP): cabea em 0 ou - , dilatao total (s vezes pode no estar em total) Cesrea Distocia Funcional Amniotomia Ocitocina Analgesia (quando a parturiente pede; ltima medida na distocia funcional quando Bolsa Rota, contraes boas) Distocia de Rotao: +3 ou +2 (tbm +1), dilatao total, oblquo ou transverso Frcipe de rotao (Kielland) / Cesrea (se+1 ou Sofrimento Fetal) Perodo expulsivo prolongado: Dilatao total por mais de 30 (multpara) ou 60 (primpara) minutos Frcipe para abreviao do perodo expulsivo (OP+3 = de alvio) Falha de induo: progresso de ocitocina at a dose mxima, esperando 2h na dose mxima, com colo mantendo-se desfavorvel Cesrea

3. 4. 5.

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FRCIPE
Pina obsttrica utilizada para apreenso, rotao e trao do polo ceflico fetal Tipos: - Simpson Brun: - curvatura plvica presente - articulao em ponto fixo - para variedades anteriores e sagitais - Kielland: - praticamente sem curvatura plvica - articulao deslizante - variedades transversas e posteriores Apreenso ou pega: - biparietomalomentoniana ideal - fronto-mastide (oblqua) precria - fronto-occipital (AP) m Transvios: quando no se consegue a pega adequada; horizontal (na rotao) e vertical (na trao) Rotao: - Kielland: chave-fechadura - Simpson-Brun: circundao ampla dos cabos Trao: - Acompanhar eixo da parte preensora - Respeitar a mobilidade ceflica - durante as contraes - no deve ultrapassar 20-25Kg - Reproduzir ritmo da parturio - Seguir a linha de Sellheim (J) Classificao: - alto: plano zero ou < - mdio: plano +1 de Delee - mdio-baixo: plano +2 de Delee - baixo: plano +3 de Delee - de alvio: OP ou OS em +3 de Delee (abreviao do perodo expulsivo) Indicaes maternas: - Exausto - Resistncia perineal - Mau estado geral (Tb, cardiopatias) - Complicaes obsttricas (hemorragia, eclampsia, infeco) - Cicatriz uterina anterior Indicaes fetais: - Sofrimento fetal - Prolapso irredutvel de membro ou funculo - Encravamento da cabea derradeira (frcipe de Piper) Regras de aplicao: - Maternas: - Dilatao total - Ausncia de DCP - Com episiotomia (exceto casos especiais) - Feto-anexiais: - Bolsa rota - Feto vivo - Cabea insinuada - Noo exata da variedade de posio Tocotraumatismos maternos (fazer reviso do canal de parto) - Laceraes de vulva, vagina, colo e bexiga - Hematoma: vulva e vagina - Disjuno da snfise pbica - Leso do feixe lombo-sacral Tocotraumatismos fetais: - Hematomas (Baudeloque) - Ferimentos corto-contusos - Fratuta de clavcula - Fratura de ossos do crnio ou da face - Cefaloematomas - Hemorragia intracraniana - Paralisia facial

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CESREA
Definio: qualquer via de parto que no seja a vaginal, envolvendo obrigatoriamente a abertura uterina Incidncia: 20-30%, com tendncia de aumento. Esses dados so determinados por fatores de benefcio me e ao feto (apresentao plvica, sofrimento fetal, cesrea anterior) e por outros fatores (indicao indevida, por ex para fazer laqueadura, fatores culturais, falhas da administrao em sade, comodismo do mdico, renda familiar) Classificao (pela abertura do tero) - Abdominal: - Transperitoneal - Longitudinais: fndica (microcesrea p/ aborto), corporal, segmento-corporal - Segmentar transversa - Extraperitoneal (no se faz mais) - Vaginal (atravs da mucosa anterior da vagina tbm abandonada) Indicaes maternas a) Obsttricas: - Vcio plvico, DCP - Distocia de partes moles, tumores prvios Indicaes absolutas - Tentativa frustrada de frcipe - Cesrea corporal anterior ou 2 cesreas anteriores - Distocia funcional - Primigesta tardia (>35) - Prenhez prolongada (>42 sem) - DHEG b) Ginecolgicas: - Malformaes genitais - Miomectomia anterior ( rotura uterina) - Varizes vulvovaginais quando grandes - Operaes uroginecolgicas com resoluo da incontinncia urinria Absolutas: - Condiloma acuminado volumoso - Herpes genital em atividade - Estenose vaginal c) Extra toco-ginecolgicas: - Estados hipertensivos no toxmicos - Nefropatias - Diabetes - Tumores extragenitais com localizao plvica (bexiga, intestino) - HIV + (dependendo do caso...) Indicaes fetais: - Apresentaes anmalas (crmica, plvica, situao oblqua persistente) - Sofrimento fetal - Morte habitual do feto (2 bitos na mesma IG por causa no conhecida) - Incompatibilidade sangnea - Monstruosidade dupla (cesrea corporal / segmento-corporal) Indicaes anexiais: - placenta prvia (absoluta: s centro-total) - DPP - Prolapso de cordo Indicaes de cesrea corporal (longitudinal) - Monstruosidade dupla - Cesrea post mortem - Mioma no segmento inferior - Cesrea corporal anterior (exceto microcesrea) - Carcinoma invasivo do colo uterino - Apresentao plvica/crmica + prematuridade (segmento grosso, pequena distenso do canal de parto, fragilidade capilar do feto HIC) Indicaes de cesrea em feto morto: - Impraticabilidade de decapitao - 2 ou + cesreas anteriores + gestao no 3 trimestre - miomectomia anterior - apresentao plvica + cesrea anterior - falha na induo do parto - Distocia funcional incorrigvel - Vcio plvico absoluto - Cirurgia de fstula vaginal com sucesso

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Prognstico: - Materno: - mortalidade materna proveniente do ato cirrgico em si (25% de complicaes anestsicas) - presena de complicaes mdicas ou obsttricas que tornam a cesrea impositiva - Fetal: - bito perinatal maior que no parto vaginal (vis: os mais complicados acabam virando cesrea: DM, toxemia, DPP, PP, prolapso de cordo,...) - mesmo na cesrea eletiva o obiturio maior (prematuridade, inciso insuficiente do tero, sd. do desconforto respiratrio) - OBS: a cesrea melhor no TP, pois fora dele o segmento grosso Complicaes: - Intra-operatrias: - hemorragias - Leso de rgos vizinhos - Leso do concepto - Complicaes anestsicas - Complicaes tromboemblicas - Ps-operatrias: - Choque hemorrgico - Infeces - Hematomas - Hrnia incisional - leo paraltico - Complicaes urolgicas - Endometriose (de parede por usar mesmo fio do tero) - Aumenta risco de rotura uterina em gestao futura - Geral: aumenta: - os custos - as complicaes infecciosas - o risco de morte materna - o risco de rotura uterina em gestaes futuras - risco de sd. da angstia respiratria no RN Tcnica: aps a indicao de cesrea: - 1: Tricotomia at 2h antes - 2: Lavagem - 3: Anestesia: - Raquianestesia (+usada) - Peri-dural (sente mexer) - Geral (choque, cardiopatia,...) - 4: Sondagem vesical de demora (sonda de Folley) fica de 6 a 8h se anestesia tiver sido com morfina (perda da sensib.) - 5: Assepsia e anti-sepsia: povidine alcolico/clorexidine aquoso/alcolico - 6: Colocao de campos cirrgicos - 7: Inciso por planos: a) Pele: Pfannenstiel (transversa, 3cm acima da snfise pbica, 5cm para cada lado) b) Subcutneo: seguindo abertura da pele c) Aponeurise dos Mm. Oblquos externo e interno (transversa) d) Msculos Reto abdoinal e piramidal (longitudinal) e) Peritnio parietal (longitudinal) f) Peritnio visceral (segue inciso uterina) g) Miomtrio: pequena inciso com o bisturi, transfixa com Kelly, inciso arciforme para fugir das Aa. uterinas (c/ dedo ou c/ tesoura se cicatriz anterior) - 8: Extrao fetal: alavanca + clampeamento do cordo - 9: ATB profiltico: Cefalotina sdica (Keflin) ou cefazolina (Kefazol) 2g - 10: Dequitao: espontnea ou descolamento manual - 11:Repasse uterino (limpar tero por dentro) - 12: Fechamento: a) Miomtrio: polyvicryl-0 ou catgut cromado, pontos contnuos ancorados ou no b) Peritnio visceral: polyvicryl 2-0 ou catgut 2-0 simples, ptos contnuos no ancorados - Reviso da cavidade abdominal (anexos com cisto ou Tu; retirar compressas) c) Peritnio parietal = peritnio vosceral d) Musculatura: polyvicryl 2-0 ou catgut 2-0 simples, pontos separados e) Aponeurose: catgut cromado ou polyvicryl-0, ptos contnuos ancorados ou no (simples se longitudinal) f) Subcutneo: catgut simples 2-0, polyvicryl ou monocryl 4-0, pontos simples g) Pele: Nylon 4-0, polyvicryl incolor 4-0 ou monocryl, pontos simples - 13: Curativo (se sangrar muito, compressivo)

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PATOLOGIAS DO 3 E 4 PERODOS
TERCEIRO: dequitao QUARTO: de Greenberg (1 hora do puerprio) PRINCIPAL FENMENO ENVOLVIDO: hemorragia (faz parte da trade de mortes maternas) INCIDNCIA: 0,4 a 10% Parto normal: perda de 270ml; volume para considerar varia (cerca de 1% do peso corporal; 500ml, 1000ml,...) 1. RETENO DE ANEXOS - DEQUITAO = descolamento, descida e expulso da placenta. - Leva de 5 a 10 minutos (mximo de 30min; 10 a 30 min= dequitao retardada) - Ocorre por retrao uterina (desproporo de rea provoca descolamento, contraes provocam descida e expulso) A) RETENO PLACENTRIA - Incidncia: 1% - Conceito: quando a expulso da placenta no ocorre dentro dos 30 minutos aps o nascimento do concepto - Etiologia: no ocorre o descolamento (s/ desproporo de rea) por: - Padro de contrao uterina (atonia/ hipotonia) - Acretismo placentrio - Placenta membrancea (extensa em rea, delgada em espessura) - Insero cornual da placenta (na regio da insero das tubas no contrai muito) - Tratamento: - Ocitocina - Descolamento manual da placenta (sob anestesia, acha plano de clivagem, descola e tira tudo) B) ENCARCERAMENTO PLACENTRIO - Conceito: ocorre o descolamento da placenta, porm no se completa sua descida e expulso (obstculo descida da placenta) - Etiologia: anis de constrio uterina (no segmento inferior), secundria a distocia funcional - Formas clnicas: (sangramento em esguicho sugere encarceramento placentrio obstruo + contrao) - Total, parcial, anular (regio do anel de Bandl), angular (ngulos uterinos) - Tratamentos: - Extrao manual da placenta - Halogenado inalatrio provoca relaxamento uterino, possibilitando extrao manual da placenta (sangramento!) C) RETENO DE RESTOS PLACENTRIOS OU MEMBRANAS - causa freqente de hemorragia tardia (no ps-parto) - Diagnstico: - Precoce: exame da placenta e membranas (cotildones e membranas ntegras) - Tardio: exame clnico com sangramento, colo prvio e tero aumentado no PP tardio (~8dias) + USG - Fatores predisponentes: - Condies patolgicas da placenta (suscenturiata=lobo placentrio extra; lobo esprio=auto-nutrido) - Anomalias do 3 perodo 2. ACRETISMO PLACENTRIO Incidncia varivel 1:540 / 1:93000 Conceito: entidade mrbida em que o descolamento fisiolgico impossibilitado pela aderncia anormal da placenta. OBS: ENDOMTRIO: -CAMADA FUNCIONAL: - COMPACTA........................................................ ...... aderncia normal - ESPONJOSA....................................................... - CAMADA BASAL......................................................................................... aderncias patolgicas MIOMTRIO.................................................................................................................................. Etiologia: - Cicatriz uterina anterior - Multiparidade - Curetagem anterior - Localizao cornual do segmento inferior (placenta prvia) - Descolamento manual da placenta - Endometrites - Desbalano do efeito inibidor endometrial e ao da enzima proteoltica nos vilos coriais - Mioma submucoso - Adenomiose e malformaes uterinas

Classificao: - De acordo com a rea: total, parcial (parte da placenta aderida), focal (1 cotildone aderido)

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- De acordo com a profundidade de penetrao dos vilos coriais: - Acreta: aderncia patolgica da placenta decdua penetrando at a poro esponjosa (diagnosticada durante o descolamenro manual com ausncia total ou parcial do plano de clivagem) - Increta: invaso do miomtrio - Percreta:atinge a serosa uterina; grave, podendo ocorrer perfurao uterina e invaso de estruturas adjacentes Anatomia patolgica: - ausncia parcial ou total de decdua basal - no so observadas anomalias trofoblsticas ou hiperplasia nos vilos coriais (ou seja, trata-se de uma placenta normal anormalmente inserida) Complicaes: - Reteno placentria - Hemorragia ps-parto - Predisposio inverso uterina - Coagulopatia (sangra muito!) Diagnstico: - USG Doppler - Ressonncia magntica (padro ouro) - OBS: 2 cesreas prvias + Placenta prvia centro-total = 50% de percretismo Tratamento: - Descolamento manual da placenta ou Curetagem puerperal (para acretismo focal) - Embolizao das Aa. Uterinas + histerectomia total (A embolizao diminui o sangramento p/ possibilitar histerect. total, que + demorada) - Histerectomia total ou parcial com resseco da rea acometida (melhor com a placenta dentro)(percreta/increta)

3. ATONIA / HIPOTONIA UTERINA Conceito: complicao que se segue dequitao, caracterizada por tero flcido que no reaje convenientemente aos estmulos fisiolgicos que levam contrao (sem miotamponamento). Causa freqente de hemorragia ps-secundamento: cerca de 90% dependem dela (Fluxo da A. uterina no final da gravidez ~1000 ml/min) Etiopatogenia: - Exausto do miomtrio (TP prolongado > 10h) - Sobredistenso da parede uterina (gemelar, polidrmnio, macrossomia fetal) - Parto operatrio (cesrea) - Anestesia geral inalatria (halogenado provoca relaxamento) - Extenso da rea de insero placentria - Placenta prvia - DPP (hipertenso intra-uterina, tero de Couvelert) - tero miomatoso - Grandes multparas ( 5 partos) tero esclerosado (fibrose das fibras musculares) Conduta: - Massagem uterina - Substncia ocitcicas: ocitocina ou ergotrato (este ltimo com risco de elevar a PA) - Compresso uterina bimanual (manobra de Hamilton) - Compresso da aorta abdominal (diminui fluxo sangneo) - Tamponamento uterino ( com compressas, comprimindo a rea de insero placentria) - Ligadura das Aa. Hipogstricas (de onde saem as uterinas; raro...) - Histerectomia (geralmente subtotal, pois mais rpida) - Tratamento do choque hemorrgico 4. INVERSO UTERINA AGUDA Conceito: consiste no reviramento do tero, de dentro para fora, de tal maneira que a mucosa torna-se externa e a serosa volta-se para dentro, com formao de uma cratera ou funil para onde so arrastados tubas, ovrios e ligamentos largos e redondos Classificao: - Tipos: - Aguda: durante ou imediatamente aps a dequitao - Subaguda: nas horas ou dias subseqentes dequitao - Crnica: a partir da 4 semana do puerprio - Graus - Incompleta (grau I): poro invertida no atinge o OEC - Completa (grau II): tero invertido ultrapassa o OEC - Inverso: prolapso tero, colo e parte da vagina transpem a vulva Complicaes: - Hemorragia (choque hipovolmico) - Choque neurognico (muita dor!) - Infeco

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Diagnstico diferencial: mioma parido (submucoso pediculado) Etiopatogenia: - Fatores predisponentes: - Contrao deficiente da zona de insero placentria (fenmeno ~intussuscepo, c/ expulso dessa zona) - Fatores uterinos (hipotonia / atonia uterina) deficincia contrtil miometrial da zona de insero placentria (sobredistenso uterina, miomtrio adelgaado, parto rpido ou exausto uterina) - Fatores anexiais: - insero da placenta no fundo do tero - acretismo - Brevidade do cordo (anatmica / circulares) - placenta bilobada (um anterior e um posterior) - Extrao manual da placenta (durante o perodo de inrcia uterina) - Expresso exagerada do fundo do tero - Trao funicular - OU SEJA, a inverso no espontnea!!

- Fatores determinantes:

Tratamento: - Profiltico: evitar fatores determinantes, ou seja, no tracionar o cordo! - Curativo: Reduo - Taxe manual: - central (reduz todo o volume de uma vez) - perifrica (vai desenrolando aos poucos) - depois: ocitcico para contrao - Reposio cirrgica: via abdominal ou vaginal, raro...

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PUERPRIO
Conceito: perodo do ciclo gravdicopuerperal em que as modificaes locais e sistmicas imprimidas pela gestao retornam ao estado pr-gravdico. Incio: dequitao Trmino: indefinido (aprox. 6 a 8 sem) Reepitelizao do endomtrio Classificao Imediato: dequitao at o 10 dia Tardio: 11 ao 45 dia Remoto: 46 dia at o final do puerprio (aprox. 8 semanas) Modificaes sistmicas puerperais Aumento do retorno venoso Aumento do dbito cardaco 3 a 4 dias de obstipao Leucocitose sem desvio, plaquetose e aumento dos fatores de coagulao Modificaes locais Involuo uterina (aprox. 1 cm/dia) Reepitelizao do endomtrio (rea membranosa e rea placentria) Loquiao: - Rubra: at o 3 dia - Fusca: do 3 ao 10 dia - Flava: do 10 ao 25 dia - Alba: aps o 25 dia Condutas Mamas:

- Suti adequado - Higiene - Incentivo amamentao (apojadura 3 ao 5 dia) - Manejo de fissuras mamrias - Manejo de mastite (tratamento clnico precoce) - Manejo de abscessos (drenagem cirrgica) Cicatriz de episiotomia ou cesrea (aspecto,se fio no absorvvel, tirar os pontos com 7 a 10 dias). Deambulao precoce Dieta Antibitico profiltico em cesreas e frcipes (cefalosporina de 1 gerao). Exames de rotina: tipagem sangnea (e adm de Rhogan s/n) e sorologia para sfilis. Alta hospitalar aps 60 horas do parto.

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INFECO PUERPERAL Conceito: qualquer infeco que acometa o trato genital feminino no perodo ps-parto recente (at o 10 dia). Morbidade febril puerperal: temperatura maior ou igual a 38C por 2 dias quaisquer, nos primeiros 10 dias que sucedem o parto, excetuando-se as primeiras 24 horas (temperatura medida na cavidade oral). No necessariamente indicativo de infeco. Fatores de risco para infeco puerperal: Parto cesrea (principal) Rotura prematura de membranas Trabalho de parto prolongado Mltiplos toques vaginais Restos placentrios Baixo nvel scio-econmico Etiologia: Polimicrobiana Aerbios: - Gram (+ ): Strepto B (agalactie), strepto pyogenes, enterococos costumam causar febre nas primeiras 24 horas. - Gram (-): Enterobactrias (E. coli, Klebsiela, enterobacter, Proteus), Pseudomonas, Gardnerella. Anaerbios: Clostridium perfinges, bacteriides. Outros: Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis. Quadro Clnico Endometrite: - Febre - Loquiao ftida - Trade de Bumm = tero amolecido, doloroso e hipoinvoludo. Tromboflebite plvica puerperal: - Apresenta-se como uma febre de origem desconhecida - Diagnstico: TC, RNM, USG - Geralmente h acometimento da V. ovariana direita - Conduta: antibioticoterapia + heparina por aprox. 1 sem. Outros: parametrite, salpingite, peritonite (podendo at cursar com sepse). Diagnstico Hemograma e hemocultura USG (visualizao de restos placentrios, abscessos, hematomas, etc). Diagnstico diferencial: - Urina 1 e UROC (bacteriria assintomtica por enterobactria pode estar associada infeco puerperal) - RX trax - TC contrastada de pelve (hematomas, abscessos, tromboflebite plvica) - Doppler (tromboflebite plvica) - Cultura de contedo endometrial (baixa positividade, muita contaminao) Conduta teraputica Internao Antibioticoterapia: Ampicilina/penicilina (1 a 2g 6/6h)+ Gentamicina (3,5 a 5mg/Kg 1x/dia) + Metronidazol (500mg 8/8h) (ou Clindamicina + Gentamicina + Ampicilina) Indicaes de tratamento cirrgico: - Curetagem de restos placentrios - Desbridamento de material necrtico (fascete) perineal ou abdominal. - Drenagem de abscessos intracavitrios, da parede abdominal ou perineais. - Ligadura de veia ovariana e, excepcionalmente veia cava em casos refratrios ao tratamento clnico de tromboflebite plvica puerperal. - Histerectomia em formas disseminadas ou refratrias a tratamento clnico.

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Evoluo: - Em casos de endometrite no complicada, a paciente pode receber alta sem antibiticos se permanecer afebril e assintomtica por pelo menos 48 horas. - A manuteno de febre aps 48 horas de antibioticoterapia considerada falha teraputica. Nesse caso, deve-se excluir resistncia bacteriana, infeco de stio cirrgico, celulite plvica, abscesso intracavitrio, tromboflebite plvica e febre por antibitico. Considerar cobertura para S. aureus. Infeco da cicatriz cirrgica (fazer diagnstico atravs de USG de partes moles) - Leve: retirar pontos alternados , lavagem e AINH. - Celulite (sem comprometimento sistmico): Clindamicina por 10 dias - Celulite com comprometimento sistmico: Internao e administrao de Clindamicina + Gentamicina. - Infeco purulenta: Internao, drenagem e administrao de Clindamicina + Gentamicina (ou Oxa + cloran). - Fascete necrotizante: Internao, drenagem, desbridamento intenso e administrao de Penicilina + Clindamicina + Gentamicina.

MASTITE Infeco mamria aguda mais freqente entre a primeira e quarta semana do puerprio e, raramente, durante a lactao tardia ou gestao. Ocorre basicamente por bactrias da orofaringe do lactente inoculadas no mamilo por escoriaes superficiais ou fissuras. Quadro Clnico Mastalgia com hiperemia, calor, edema e tumefao, circunscrita ou difusa, raramente bilateral, por vezes promovendo assimetria na projeo ou forma das mamas. Febre em presena de abscesso mamrio indicao de tratamento hospitalar. Diagnstico Bacterioscopia e bacteriologia da secreo obtida por ordenha mamria e coletada em swab. Realizar USG para descartar formao de abcessos mamrios. Tratamento Nunca recomendar compressa quente. Preferir bolsas de gelo envoltas em toalha + analgsicos como paracetamol e codena. Tratamento ambulatorial com cefalexina ou clindamicina por 7 a 10 dias. (S. aureus est presente na maior parte dos casos). Tratamento hospitalar com oxacilina + cefoxitina ou cefazolina. Se abcesso, ulcerao ou necrose tecidual, suspeitar de Streptococcus e anaerbios GRAM negativos. Drenar abcessos por puno por agulha grossa, se recidiva efetuar drenagem cirrgica sob anestesia geral Inibir aleitamento com bromoergocriptina, carbegolina ou lisurida se dor intensa no controlada com analgsicos ou drenagem de pus pelo mamilo. Preveno Higiene local antes e aps as mamadas (com gua previamente fervida), com pano macio e mido. Esvaziamento das mamas quando houver ingurgitamento. Tcnica adequada de amamentao.

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FISIOLOGIA DA MENSTRUAO E CICLO MENSTRUAL

Parmetros normais do ciclo menstrual: - Ciclo: 25 a 35 dias - Durao da menstruao: 3 a 5 dias - Volume: 60 a 80 mL Eixo neuroendcrino HIPOTLAMO
Feed-back negativo

Secreo pulstil Liberado no sistema porta-hipofisrio

Feed-back negativo

GnRH

HIPFISE ANTERIOR

Feed-back negativo

- Promove o crescimento folicular, a recruta de folculos e a sensibilizao dos receptores de LH dos folculos - o principal hormnio responsvel pela estimulao da liberao de estrognio

FSH

LH

OVRIO

FOLCULO DE GRAAF

CORPO LTEO

- Estimula a ovulao no meio do ciclo e a atresia dos demais folculos - Constitui o principal hormnio que controla a secreo de progesterona pelo corpo lteo

ESTROGNIO

PROGESTERONA

Estrognios endgenos humanos - Estradiol (E2): o mais potente e o principal estrognio liberado pelos ovrios. - Estrona (E1): produzido na ps-menopausa, 10 vezes menos potente que o estradiol. - Estriol (E3): produzido principalmente durante a gestao.

Aes do estrognio - Controla a fase proliferativa do endomtrio - Reteno de gua e sdio - Pode reduzir a tolerncia a glicose - Aumenta a coagulabilidade sangnea - Tem efeito serotoninrgico antidepressivo - Promove atividade osteoblstica com aumento da matriz ssea

Aes da progesterona - Produzida a partir do colesterol e degradada no fgado - Controla a fase secretora do endomtrio e antagoniza o excesso de estrgeno

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Menstruao

Fase PROLIFERATIVA (estrognica)

Fase SECRETORA (progestognica)

1 ao 5 d

5 ao 14 dias

15 ao 28 dias

Fases do Ciclo: 1. Fase folicular ou proliferativa ou estrognica: - Elevao do FSH: estmulo de cerca de 15 a 20 folculos - Elevao do LH (precedida pelo pico de estradiol): ovulao do folculo dominante - Endomtrio: regenerao da mucosa, proliferao epitlio glandular, proliferao das clulas estromais, proliferao dos vasos. 2. Fase ltea ou secretora ou progestognica: - Elevao da progesterona (produzida pelo corpo lteo): o endomtrio dobra de espessura - Finalidade da secreo: promover o armazenamento de nutrientes no endomtrio para nutrio de possvel ovo fertilizado. - A fase ltea do ciclo dura sempre 14 dias (pro tanto, mulheres com ciclos maiores que 28 dias tem uma fase proliferativa maior, mas a fase ltea sempre constante). 3. Menstruao: - A elevao da progesterona promove inibio da liberao de GnRH (feed-back negativo), o que promove uma reduo da liberao de FSH e LH. O corpo lteo perde receptores de FSH e LH e evolui com atresia em 14 dias. - A atresia do corpo lteo promove uma sbita reduo da produo de progesterona e estradiol, o que promove uma involuo do endomtrio associada a liberao de vasoconstritores. Em seguida h necrose do endomtrio seguida de descolamento.

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Se ocorrer a fecundao: - Inicia-se a secreo de HCG - O corpo lteo continua secretando progesterona e, em funo do feed-back negativo sobre hipotlamo e hipfise no ocorre nova ovulao. - medida que a gravidez prossegue a placenta desenvolve funes hormonais e comea a secretar gonadotrofinas, progesterona e estrognios. - A progesterona vai ser responsvel por controlar o desenvolvimento dos alvolos secretrios nas glndulas mamrias e o estrognio estimula os ductos lactferos. Fatores de risco Estrgeno dependentes: Para doenas como endometriose, CA de endomtrio, leiomiomas, adenomiose, hiperplasia endometrial, CA de mama, displasia mamria. - Obesidade (forma mais E1 / E2) - Insuficincia heptica (diminui albumina e gera mais frao livre) - TRH s/ progesterona - Ciclos de 40 dias (perodo estrognico longo, progesterona na fase secretria no suficiente para antagonizar). - Tumores de ovrio produtores de estrognio. Fatores de proteo: Multpara (por aumento de E3 e grande quantidade de progesterona durante a vida), TRH com estrognio + progesterona, Contraceptivo oral (efeito progesterona > estrgeno)

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AMENORRIA
DEFINIO a ausncia de menstruao no perodo entre a menarca e a menopausa, CLASSIFICAO QUANTO AO INCIO PRIMRIA: quando a paciente nunca menstruou. Quando no houver menstruao aos 16 anos na presena de caracteres sexuais secundrios. Se no houver desenvolvimento das mamas e dos rgos genitais, considerar a idade de 14 anos. SECUNDRIA: Ausncia de menstruao por perodo de pelo menos trs ciclos menstruais consecutivos. QUANTO ETIOLOGIA FISIOLGICA: Decorrente de gravidez ou lactao. Durante a GRAVIDEZ o corpo lteo, em vez de regredir, cresce e transforma-se no corpo lteo gravdico, que sustenta o endomtrio para servir de sede implantao do ovo. causa freqente de amenorria e deve sempre ser afastada. Durante a LACTAO ocorre comumente amenorria devido a inibio funcional dos ovrios, por influncia da hipfise, que secreta a prolactina, enquanto est inibida a secreo das foliculotropinas. A suco das papilas mamrias, no ato da amamentao, fator importante para estimular a secreo de prolactina. PATOLGICA: Decorre de alteraes orgnicas e distrbios funcionais, localizados em determinas compartimentos. AMENORRIA HIPOTALMICA O GnRH produzido por neurnios secretores localizados na poro mdio-basal do hipotlamo. As alteraes do gerador hipotalmico tanto com a diminuio como com a liberao excessiva podem levar ao aparecimento da amenorria. Desse modo no ocorrem as flutuaes cclicas dos outros hormnios. Constitucional: ou puberdade tardia idioptica devida a descompasso funcional do GnRH em relao idade cronolgica. A secreo de GnRH se d com caractersticas pr-puberais e, consequentemente, as gonadotrofinas no so liberadas de forma pulstil. A ausncia dos sinais de puberdade em meninas de 14 anos ou mais caracteriza o quadro de puberdade tardia ou retardada. Orgnica: TUMORES da poro anterior do hipotlamo levam ao aparecimento de hipogonadismo hipogonadotrfico com amenorria primria. Os tumores de regio posterior do hipotlamo levam a puberdade precoce. PROCESSOS DEGENERATIVOS, ACIDENTES VASCULARES, TRAUMATISMOS CRANIANOS E SEQELAS DE PROCESSOS INFECCIOSOS podem comprometer reas do hipotlamo, determinando alteraes na gerao do GnRH levando a amenorria. SNDROMES GENTICAS tambm podem levar a leses ligadas deficincia na sntese do GnRH e/ou das gonadotrofinas. Funcional: No se consegue detectar alteraes anatmicas. RETARDAMENTO MENTAL encontra-se frequentemente ligado amenorria. Na DISRITMIA CORTICAL a atividade eltrica anmala atuaria sobre o crtex cerebral, estimulando o efeito inibidor do sistema lmbico sobre a menstruao. Vrios MEDICAMENTOS podem atuar no SNC ou na hipfise, influenciando os mecanismos de retroao hormonal ou a produo de prolactina. Ex: Sulpiride, derivados da procainamida, metocoplamida e risperidona. Iatrognica: irradiao do SNC (radioterapia), efeito colateral de medicamentos (esterides sexuais, fenotiazdicos, imipramina, reserpina, BZD e metoclopramida) Psicognica: Ligadas ao sistema lmbico que transmite ao eixo hipotlamo-hipofisrio os estmulos do meio ambiente. Respostas individuais aos estmulos podem levar a distrbios do ciclo menstrual. Mudanas de ambiente ou hbitos de vida, traumas fsicos ou emocionais, desejo obsessivo de engravidar (pseudociese), anorexia nervosa e atividade fsica excessiva. AMENORRIA HIPOFISRIA O eixo hipotlamo-hipfise pode apresentar disfuno intrnseca, ou decorrente de estmulos extrnsecos que prejudiquem seu desempenho funcional. Sd. Sheehan: reas de necrose da hipfise por espasmo das arterolas hipofisrias ps sndrome hemorrgica em partos ou abortos. Verificam-se alm da amenorria, outras alteraes como atrofia dos rgos genitais, queda de plos, astenia e fenmenos distrficos cutneos. Outras causas de insuficincia hipofisria podem decorrer de espasmos seletivos de suas artrias ou CIVD. Tumores hipofisrios: o mais comum o PROLACTINOMA, produtor de prolactina que atua inibindo a secreo de GnRH. Outros tumores hipofisrios que podem causar amenorria: secretores de ACTH levando a Sd. Cushing, produtores de hormnio de crescimento, e os produtores de hormnio tireotrfico. Todos ligados inibio da secreo de GnRH. Outros tumores do SNC pode atuar comprimindo a hipfise e tambm levando a amenorria. Funcional: o eixo hipotlamo-hipofisrio incapaz de responder adequadamente aos sinais hormonais enviados pelos ovrios e, portanto, a resposta se faz de maneira anmala, voltando ao padro pr puberal. AMENORRIA OVARIANA As gnadas integram, de modo direto, o eixo neuroendcrino e podem sediar causas de amenorria. Insuficincia: Na DISGENESIA GONADAL ocorre a presena de gnadas em fita sem elementos germinativos e, consequentemente, no existe produo hormonal. Pode tambm ocorrer retrao radiolgica ou cirrgica. A insuficincia pode tambm decorrer de CLIMATRIO PRECOCE em que ocorre esgotamento da populao folicular dos ovrios antes dos 40 anos. Pode decorrer de doenas AUTO-IMUNES que produzem anticorpos antiovarianos. A SD. DE SAVAGE a denominao da resistncia ovariana ao das gonadotropinas hipofisrias (ovrios no responsivos). atribuda a falhas enzimticas e distrbios de comportamento de receptores hormonais. 70

 Tumores: TUMORES MASCULINIZANTES, ou androblastomas, que secretam hormnios masculinos em alto nvel, inibindo o eixo hipotlamo-hipofisrio. SOP AMENORRIA CANALICULAR A amenorria canalicular determina quadro de amenorria primria ou secundria com gonadotrofinas e hormnios sexuais normais. Uterina: Na METROSE DE RECEPTIVIDADE, no ocorre descamao do endomtrio, possivelmente por bloqueio dos receptores congnito ou secundrio ao uso de anticoncepcionais hormonais. As diversas variaes de fuso dos ductos de Muller podem levar a malformaes que podem levar a amenorria. AGENESIA UTERINA, TERO SLIDO entre outros. Criptomenorria: Pode decorrer de defeitos de fuso, alteraes do colo, agenesia vaginal, septo vaginal transverso e hmem imperfurado. A obstruo pode levar : hematomeetria, hematocolpo, hematossalpinge e at hemoperitneo. A menstruao existe, s no se exterioriza. Sd. de Aserman: caracteriza-se por sinquias intra-uterinas, geralmente devidas a curetagens ps parto ou ps aborto. Levam amenorria e esterilidade independente da extenso da cavidade uterina comprometida. Infeccioso: infeces do endomtrio podem causar leses temporrias ou definitivas. Entre as infeces, alinham-se a endometrite sptica (puerperal) e endometrite tuberculosa. OUTRAS Doenas agudas com grande comprometimento do estado geral. Doenas crnicas e consumptivas por hipoproteinemia e conseqente diminuio da protena transportadora dos hormnios sexuais. Obesidade por manter nveis elevados de esterides sexuais no tecido gorduroso, e nveis sanguneos constantemente elevados ou diminudos. Hipertireoidismo Hepatopatias por hipoproteinemia e alterao na metabolizao dos hormnios sexuais. Sd. Cushig por ao andrognica. DM. DIAGNSTICO A investigao causal da amenorria deve ser iniciada a qualquer momento, independente do tempo de amenorria, sempre que a paciente procurar o mdico com queixa de atraso menstrual ou demora no aparecimento da menarca. Anamnese: inicio, durao, circunstncias que envolveram seu aparecimento, sua evoluo e sintomas associados, idade da menarca, histria de casos semelhantes na famlia. Exame clnico e ginecolgico: podem confirmar suspeita de criptomenorria, sinais de hiperandrogenismo. Teste de gravidez Dosagens hormonais: TSH, T4livre, prolactina, FSH, LH, estradiol e progesterona, perfil andrognico Exames de imagem: USG plvica, RX / TC / RNM de sela trcica Testes diagnsticos dinmicos: - Teste da progesterona oral: avalia indiretamente a secreo de estrognio atravs da proliferao endometrial, com a administrao de 10mg de acetato de medroxiprogesterona durante cinco dias. Se o endomtrio tiver sido previamente estimulado por estrognio, ocorrer sangramento at sete dias aps a interrupo do uso da progesterona. - Estmulo estro-progestagnico: avalia a permeabilidade do tero e da vagina com administrao de combinado estro-progestativo durante 21 dias consecutivos. A presena de sangramento aps a interrupo da medicao demonstrar a permeabilidade de tero e vagina. - Teste do clomifeno: avalia a integridade do hipotlamo e da hipfise a partir do seguinte procedimento: administram-se 100mg de citrato de clomifeno durante cinco dias. Faz-se dosagem basal de LH e FSH e tambm no 3 e 5 dias aps. O normal ocorrer elevao das gonadotrofinas (teste positivo), como se observa na amenorria psicognica ou ps-plula. - Teste do GnRH: diferencia a leso hipotalmica da hipofisria, e consiste na infuso endovenosa de gonadorrelina (GnRH). Ao final da infuso (6 horas), administram-se mais da droga em bolo. Fazem-se as dosagens de FSH e LH ao final da injeo do bolo e a cada 30 minutos, durante 2 horas. Ocorrendo elevao das gonadotrofinas, identifica-se a presena de leso hipotlmica; caso contrrio, a leso hipofisria. TRATAMENTO O tratamento da amenorria o coroamento de um diagnstico bem elaborado. Na grande maioria das vezes, a reposio estroprogesternica resolve a queixa da paciente (voltar a menstruar), mas nem sempre se aprofunda na etiologia da amenorria. No tratamento da amenorria neural tumoral podem ser utilizadas cirurgia e a radioterapia. Na disritmia cortical os anticonvulsivantes; nas infeces: meningite ou meningoencefalite,os antibiticos. Se, apesar das medidas utilizadas, persistir amenorria, deve ser utilizada a terapia estroprogestognica por seis meses, suspende-se a medicao e, se ela persistir, volta-se ao esquema anterior quantas vezes forem necessrias. A anorexia nervosa patologia para cujo tratamento necessria equipe multidisciplinar. O retorno das menstruaes geralmene ir ocorrer quando houver aumento do peso ou poder ser obtida atravs da terapia com estrognios e progestognios. Para o tratamento da Sd. de Sheehan primeiramente deve ser compensados os comprometimentos da tireide e adrenal (se houver) e somente depois deve ser feita a terapia de reposio hormonal para compensao do comprometimento gonadal. Para o tratamento das hiperprolactinemias necessrio primeiramente, se estabelecer ocorrncia ou no de prolactinoma. Nas hiperfunes, microadenomas e mesmo macroadenomas sem crescimento supra-selar utiliza-se o tratamento clnico com bromoergocriptina ou lisurida. Na sndrome dos ovrios policsticos pode-se usar ACO para regularizao do ciclo. 71

HEMORRAGIA UTRINA DISFUNCIONAL HUD

DEFINIO Hemorragia uterina disfuncional o sangramento uterino anmalo no decorrente de causa orgnica e que persiste por mais de trs ciclos consecutivos. O estudo dessa entidade reveste-se de importncia tanto pela sua alta freqncia como pelas repercusses clnicas que acarreta para a sade da mulher. INCIDNCIA Cerca de 20% das mulheres admitidas em servios de ginecologia apresentam hemorragia uterina, e um tero desta hemorragia disfuncional. O sangramento anmalo pode ocorrer em qualquer idade. CLASSIFICAO QUANTO AO PERODO DA EVOLUO GENITAL: de acordo com a idade. 1. Adolescente: menos de 20 anos 2. Menacme: entre 20 e 40 anos 3. Climatrio: acima de 40 anos Esta classificao de cunho prtico j que em cada perodo o diagnstico e a teraputica assumem caractersticas prprias. FORMAS CLNICAS: alteraes menstruais para mais. 1. Durao: Hipermenorria: quando aumenta os dias de sangramento. 2. Quantidade: Menorragia: sangramento profuso sem que se altere o perodo de durao. 3. Intervalo: Proiomenorria: menstruaes a cada 20 25 dias. Polimenorria: menstruaes acada 15 dias. Metrorragia: perda sangnea atpica, surgida em qualquer perodo que medeia uma e outra menstruao, ou mesmo 4. Acclicas: a perda sangnea prolongada por vrios dias ou meses, podendo cessar ou reaparecer sem a manuteno da periodicidade prpria do ciclo menstrual. Na HUD so mais comuns a metrorragia e a hipermenorragia, isto , a associao do aumento da quantidade e da durao do fluxo. ESTADO DA FUNO OVARIANA: de acordo com a funo ovariana. 1. Ovulatria: Em muitas mulheres com menstruaes regulares, porm abundantes, a ovulao ocorre e nenhuma anomalia pode ser encontrada nos padres de secreo hormonal da hipfise e dos ovrios. 2. Anovulatria: Na adolescncia ou na perimenopausa, a HUD ocorre como conseqncia de distrbios da funo ovariana, tais como anovulao crnica ou defeitos na funo do corpo lteo. ETIOPATOGENIA A HUD pode ser causada por alteraes do eixo neuro-endcrino, com distrbios hormonais que se refletem na fisiologia menstrual ou por alteraes dos mecanismos que controlam a hemostasia menstrual. PATOGNESE DISTRBIOS NEUROENDCRINOS Na HUD pode haver pertubao no funcionamento harmnico das inter-relaes neuroendcrinas, cujo resultado o predomnio de estrognios e deficincia de progesterona, levando o endomtrio a amadurecimento irregular. Quando h pequena quantidade ou ausncia de progesterona, ocorre sangramento irregular. Por outro lado, se o teor de estrognio for elevado e por qualquer motivo houver queda repentina de mais de 50% de sua taxa circulante, atingindo nvel hemorrgico, pode surgir perda sangnea, em geral precedida por certo perodo de amenorria. Na mulher com nvel estrognico baixo, h dificuldade de reepitelizao do endomtrio no final da menstruao e, conseqentemente, aumento da durao do fluxo menstrual. Algumas endocrinopatias ginecolgicas como a SOP, a hiperprolactinemia e a insuficincia ovariana primria ou secundria, em geral, causam distrbios menstruais para menos; no entanto, em algumas ocasies, podem cursar com disovulia, ocasionando distrbios menstruais para mais. Outras causas comuns da HUD por alterao do eixo neuroendcrino esto relacionadas a alteraes do psiquismo, ao persistente dos estrognios, ao deficiente dos estrognios e disfuno de outros rgo e glndulas (fgado, tireide, adrenais e rins). ALTERAES LOCAIS A queda dos nveis hormonais ao final de cada ciclo determina o aparecimento do fluxo menstrual atravs de trs mecanismos bsicos: 1. Absoro do lquido intersticial do endomtrio diminuindo sua espessura; 2. Vasoconstrio do sistema arteriolar, e 3. Liberao de substncias menstruo-ativas. A seqncia desses fenomnos responsvel pela menstruao, e a importncia das prostaglandinas tambm fundamental. Quando a menstruao excessiva, as prostaglandinas endometriais esto elevadas ocasionando alteraes da hemostasia. 72

QUADRO CLNICO A HUD pode se manifestar de forma dramtica, pondo em risco a vida da mulher ou de forma insidiosa, depauperando-a ao longo do tempo. Nas formas severas, a mulher com perda sangnea abundante, de colorao vermelho-viva e com cogulos, apresenta-se plida, com pulso acelerado e com hipotenso arterial. Caso medidas urgentes no sejam tomadas ela pode sucumbir em decorrncia das alteraes hemodinmicas. Nas formas leves e moderadas, o sangramento uterino pode levar anemia ferropriva e, neste caso, as mulheres se apresentam com astenia, vertigens, escotomas cintilantes, zumbidos, sonolncia, cefalia, irritabilidade. Ao exame fsico, apresentam-se com palidez cutaneomucosa e, eventualmente, com hipotenso postural ou com sinais de insuficincia cardaca congestiva. Na forma ovulatria, o ciclo menstrual tem intervalo regular e a mulher pode apresentar TPM e dismenorria, assim como dor no meio do ciclo, alteraes caractersticas do muco cervical e temperatura basal bifsica. O sangramento por anovulao, em geral cclico e, as vezes, precedido de amenorria. O sangramento no se acompanha de dor e no ocorre a TPM. No ocorrem as alteraes cclicas no muco cervical e a temperatura basal monofsica. MANIFESTAO OVULATRIO ANOVULATRIO CICLO REGULARES + AMENORRIA + TPM + DISMENORRIA + DOR DO MEIO + ALTERAES CERVICAIS + CURVA TRMICA Bifsica Monofsica Caractersticas prprias de endocrinopatias ginecolgicas que originaram a HUD podem estar presentes em algumas mulheres: assim, galactorria na hiperprolactinemia, o hirsutismo, acne e obesidade na SOP e os sintomas de carncia estrognica, na insuficincia ovariana. DIAGNSTICO O diagnstico de HUD feito pela queixa e pela histria da doena atual. Para se confirmar o diagnstico, a paciente deve ser submetida a exame ginecolgico, a fim de ser excluda a hiptese da existncia de qualquer ginecopatia, como causa orgnica de sangramento. Os exames complementares mais indicados so: - HMG: avaliao do Hb/Ht e das plaquetas; - Coagulograma; - Determinao do grfico de temperatura basal; - Histerografia; - Histeroscopia - Curetagem uterina; - Funo tireoidiana; - Funo heptica; - USG - Videolaparoscopia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Discrasia sangnea, anemia; - Vaginite, cervicite; - Plipo cervical e endometrial; - Carcinoma do colo do tero, endomtrio, tumores em geral; - Mioma ou fibroma, intramural e submucoso; - Anexite, parametrite; - Adenomiose; - Varizes plvicas; - Retroverso do tero; - Cardiopatia descompensada; - Abortamento, gravidez ectpica, molstia trofoblstica.

Principais CAF Carcinoma Abortamento Fibroma ou Mioma Ectpica

CONDUTA A HUD pode ser controlada ou tratada por meio de drogas ou de cirurgia. A escolha do tratamento depende de diversos fatores, tais como idade, atividade sexual e desejo de concepo. 73

 TRATAMENTO CLNICO - Inibidores da sntese de prostaglandinas: AINH so considerados tratamento de primeira escolha nos casos de hipermenorragia. Tem baixa incidncia de efeitos colaterais e vantagem de melhorar a dismenorria. Ponstan 500mg 2 3x/dia nos primeiros dias do sangramento. - Progestgenos: So as drogas mais empregadas. Podem ser usados tanto nas formas ovulatrias quanto anovulatrias. - Plulas anticoncepcionais: Diminui o sangramentoo menstrual, por provavelmente induzirem a atrofia endometrial. - Danazol: Esteride sinttico com propriedade andrognica leve e age por inibio enzimtica na esteroidognese epor competir com os receptores dos andrgenos e da progesterona. O efeito final a induo de atrofia endometrial. - Drogas antifibrinolticas: Previnem a ativao do plasminognio, e nos casos de menorragia, podem diminuir o sangramento. - Anlogos da gonadorelina: Inibem a liberao das gonadotrofinas hipofisrias com supresso da esterodognese ovariana causando um estado de hipogonadismo hipogonadotrfico. TRATAMENTO CIRRGICO - Curetagem uterina: Mtodo mais rpido para sanar o sangramento. diagnstico. No definitivo. - Ablao endometrial: Resultar em sndrome de Asherman teraputica. - Histerectomia: Forma mais eficaz, porm deve ser indicada apenas nas mulheres em que os outros mtodos falharam. TRATAMENTO DE EMERGNCIA Objetivo: parar o sangramento + corrigir alteraes hemodinmicas - Reposio volmica quando necessria - Repouso no leito - Bolsa de gelo no hipogstrio - Metilergonovina: 1 ampola IM 8/8hs aumenta a contrao e o tnus uterino - Estrogenoterapia intensiva - Curetagem uterina quando as medidas preconizadas anteriormente no coibirem a hemorragia.

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SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS

A SOP caracterizada por: - Ciclo menstrual com intervalo superior a 35 dias ou menos de 8 ciclos por ano ou amenorria. - Evidncia de hiperandrogenismo, como acne, hirsutismo, alopecia andrognica ou aumento dos nveis de andrgenos em dosagens laboratoriais. - Excluso de outras causas de hiperandrogenismo e anovulao. No essencial que a mulher com SOP apresente ovrios policsticos (achado ultrassonogrfico presente em 67 a 86% dos casos) Fisiopatologia A resistncia insulnica e a elevao crnica do LH so as duas alteraes endocrinolgicas mais comuns na SOP. Esse distrbio tem determinao gentica e usualmente se manifesta aps a puberdade. LH elevado e hiperinsulinemia agem sinergicamente, causando crescimento ovariano, produo de andrgenos e formao de cistos ovarianos. A diminuio da ao insulnica diminui a sntese de duas importantes protenas transportadoras: IGFBP (protena transportadora do fator de crescimento semelhante insulina) e SHBG (globulina transportadora dos hormnios sexuais), com conseqente aumento das fraes livres de IGF (que estimula a sntese ovariana de andrgenos) e de andrgenos biologicamente ativos. Perifericamente, tambm h aumento de andrognios, j que existe um dficit de aromatase e FSH, diminuindo a converso de andrognios em estradiol. A elevao do nvel de andrognios gera atresia folicular e fibrose cortical dos ovrios (carapaa branca), o que promove a anovulao e ao acmulo de microcistos nos ovrios. Anamnese e exame fsico Quadro clnico: hirsutismo, acne, alopecia, irregularidade menstrual, infertilidade. Antecedentes familiares: a SOP tende a ser familiar Exame fsico: - Hirsutismo - Acne - Alopecia - Obesidade troncular - Acanthosis nigricans (hiperplasia pigmentada cutnea principalmente em pescoo e axilas um marcador de resistncia insulnica). Relao entre SOP, DM e DCV As mulheres com SOP tem alto risco de desenvolver DM tipo 2 devido resistncia insulina. A DM tende a surgir entre a 3 e a 4 dcadas de vida. Essas mulheres tambm tem risco aumentado de desenvolver diabete melito gestacional. Da mesma forma, mulheres hiperandrognicas e hiperinsulinmicas tm maior incidncia de dislipidemia, doena arterial coronariana e hipertenso arterial. Diagnstico diferencial - Hiperprolactinemia - Hipo/hipertireoidismo - Hiperplasia ou tumor de adrenal - Hiperplasia tumor de ovrio - Sndrome de Cushing - Adenoma hipofisrio - Hipopituitarismo - Menopausa precoce - Iatrogenia - Interrupo de anticoncepcional oral

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Diagnstico Presena de 2 dos 3 critrios abaixo: 1. Hiperandrigenismo (clnico) ou hiperandrogenemia (laboratorial) - Hirsutismo/acne - Aumento de massa muscular - Obesidade andride (circunf abdominal / circunf quadril > 0,8) - Alterao da voz - Alopecia andrgena 2. Ciclos anovulatrios - Infertilidade - Amenorria - Espaniomenorria Ultrassonografia tpica - Acometimento bilateral por mltiplos (>12) cistos pequenos - Aumento do tamanho ovariano (>10mL)

3.

Exames complementares (n=10) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. LH/FSH > 2 muito sugestivo de SOP (devem ser dosados entre o 5 e o 8 dias do ciclo). Prolactina - para excluir hiperprolactenemia por tumor de hipfise, medicamentos, etc (na SOP tem que ser normal). TSH e T4L para excluir hiper/hipotireoidismo (na SOP tem que ser normal). Testosterona total e livre para excluir tumor de adrenal (muito elevadas) e de ovrio(na SOP so um pouco elevadas). Androstenidiona para excluir tumor de adrenal (na SOP um pouco elevada). SDHEA para excluir tumor de adrenal (muito elevado). Na SOP normal. 17--OH-progesterona para excluir hiperplasia congnita de supra-renal tardia (na SOP tem que ser normal). SHBG fica diminuda na SOP pela hiperinsulinemia e testosterona elevada (a SHBG liga-se testosterona livre, neutralizando-a). Glicemia de jejum ou GTT75 em geral est alterada na SOP. Perfil lipdico e triglicrides em geral esto alterados na SOP USG plvico e TV (avaliao de cistos ovarianos) Se SDHEA estiver muito elevada h provvel origem supra-renal. Se SDHEA e DHEA forem normais e androstenidiona e testosterona forem um pouco elevadas, h provvel origem ovariana. Dosar o cortisol urinrio livre de 24h e/ou o teste overnight de supresso com dexametasona se houver suspeita de sndrome de Cushing. Local de produo de andrognios OVRIO 5% 10% 50% 20 a 30% SUPRA-RENAL 95% 90% 50% 20 a 30%

SDHEA DHEA ANDROSTENIDIONA TESTOSTERONA

Tratamento Geral (MEV devido sndrome plurimetablica) - Orientaes gerais (dando nfase tambm medidas de preveno de DM e DCV) - Exerccios fsicos regulares e perda de peso (visando reduzir a resistncia insulnica a diminuio da insulina e de andrgenos circulantes pode por si s induzir a ovulao) - Dieta (alimentar-se de 3 em 3 horas, diminuir a ingesto de carboidratos, manter uma dieta rica em alimentos de baixo ndice glicmico). - Usar pente de madeira se houver queixa de alopecia. - Apoio psicolgico (so comuns alteraes psquicas em portadoras de SOP)

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Medicamentoso - Metformina: Vem sendo empregada desde que foi confirmado o papel da resistncia insulina na fisiopatologia da SOP e tem sido com sucesso com indutor de ovulao em mulheres infrteis. Na gravidez no h estudos que assegurem o uso. Efeitos colaterais mais comuns: diarria, nuseas, vmitos, anorexia, flatulncia. - ACO combinado: suprimem a produo ovariana de andrognios e suprimem os nveis de LH e o componente de progesterona promove proteo do endomtrio e um efeito anti-andrognico perifrico (sugesto: acetato de ciproterona + etinil-etradiol). - Anti-andrognicos: - Acetato de ciproterona (nos primeiros 10 dias do ciclo) se houver desejo de engravidar (efeitos colaterais: astenia, diminui a libido, mastalgia, cefalia, nuseas). - Finasterida (inibe a converso de testosterona em dihidrotestosterona) - Flutamida (inibe o receptor andrognico) - Espironolactona (inibe o hirsutismo por interferir na sntese de andrognios). - Agonistas de GnRH induzem uma ooforectomia medicamentosa e so opo teraputica em casos refratrios. Cirrgico: Drilling (micro-perfuraes ovarianas por videolaparoscopia melhora em 30 a 40% a chance de gravidez). Da infertilidade em si: sempre realizar toda a propedutica da infertilidade se essa for uma das queixas da paciente e esta tiver inteno de engravidar. Citrato de Clomifeno (Clomid) pode ser prescrito para pacientes com SOP e desejo reprodutivo, visando induzir a ovulao (agonista parcial estrognico, aumenta a produo de LH e FSH).

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TPM, DISMENORRIA e DOR DO MEIO

1. TPM - Disturbio disfrico pr-menstrual: uma forma mais severa de TPM, com predomnio de sintomas psicolgicos. - DEFINIO: Alteraes fsicas (mastodnea, edema, nuseas, clica, cefalia e do TGI), psicolgicas (irritabilidade, agressividade, labilidade emocional e sintomas depressivos) e comportamentais (sonolncia, compulso alimentar) que ocorrem obrigatoriamente de modo cclico (aps a ovulao), podendo durar at 14 dias, e que melhoram aps a menstruao - DIAGNSTICO: clnico (descrito na definio), deve se repetir ao menos 3 vezes consecutivas - ETIOPTOGENIA: multifatorial: - excesso de E2 ou diminuio da progesterona - deficincia vitamnica (B6) - alteraes nos nveis de cidos graxos essenciais - Hipoglicemia - Fatores emocionais - Reteno hdrica - Nveis elevados de prolactina - DIAGNSTICO DIFERENCIAL - distrbios psiquitricos - enxaqueca - hipo/hipertireoidismo - doenas ginecolgicas ou do TGI - TRATAMENTO - Geral: - boa alimentao (suplementao de Ca, vitaminas E e B6; evitar cafena e sal) - bom sono - repouso - atividade fsica regular - Especfico: - Cefalia: analgsicos simples ou AINH - Clica: anti-espasmdico ou AINH - Edema: espironolactona - Sintomas psicolgicos: ADT ou ISRS (usados de maneira cclica) Fluoxetina em doses baixas - Transtorno disfrico pr-menstrual: terapia + ISRS (usados de maneira contnua) - FEBRASGO: - AINH - Esterides sexuais (inibe variao hormonal) - Anlogos GnRH (p/ suspender o ciclo menstrual) - Suplementao vitamnica: B6, E e de Ca - Drogas psicoativas (controle emocional) - associao de medicaes 2. DOR DO MEIO - DEFINIO: Dor aguda localizada em fossa ilaca durante a ovulao - TRATAMENTO: Analgsicos simples e AINH 3. DISMENORRIA - Sd da dor menstrual, Menstruao dolorosa, Menalgia - DEFINIO: Dor plvica pr/menstrual, c/ ou s/ associao de sintomas sistmicos - DIAGNSTICO - Clnico: anamnese + exame fsico: - Primria: incio antes ou logo no incio do sangramento, com intensiade varivel, c/ ou s/ associao de sintomas sistmicos - Secundria: semanas antes at dias aps o sangramento + EF/ complementar alterado - Dor hipogstrica com irradiao crural ou sacral, podendo haver mal-estar, nusea, cefalia - USGTV: deve ser feito (dismenorria Dx de excluso) 78

- ETIOPATOGENIA: aumento de prostaglandinas - DIAGNSTICO DIFERENCIAL / CLASSIFICAO - Primria (funcional) - inexsitem alteraes orgnicas - Incio a partir do 2 ano ps-menarca (ciclos ovulatris) - Secundria: - etiologia orgnica, em qualquer idade: - mioma - endometriose - adenomiose - plipo endometrial - MIPA - outros: hmen imperfurado, septo, estenose, sinquia, DIU,....) - TRATAMENTO - Dismenorria secundria: tratar causa de base - Dismenorria primria: - Geral: bolsa de gua quente em baixo ventre, decbito ventral, etc. - Especfico: - ACO se sem desejo de gravidez (1 escolha, eficcia de 90%) - Analgsicos simples (mantidos por 6 meses) ou AINH (Ibuprofeno, Ac. Mefenmico, Naproxeno, Piroxicam, inib.COX-2) - Clicas: anti-espasmdicos ou AINH - Antidepressivos se confirmada origem psicolgica

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ESTERILIDADE
DEFINIES: - Infrtil: consegue engravidar, mas no leva a termo - Esterilidade primria: nunca engravidou - Esterilidade secundria: j engravidou, mas no o consegue novamente Casal que no alcana a gravidez aps 12 meses de atividade sexual regular (3x/semana), sem uso de mtodo contraceptivo - Fecundidade: probabilidade de alcanar a gestao por ciclo menstrual (casal nl: ~20%; cumulativa em 12 meses: 93%) INCIDNCIA - 10 15% dos casais - aumentam a incidncia: vida sexual ativa precoce, >nmero de parceiros, DST, faixa etria mais avanada (fertilidade), obesidade, circunferncia abdominal CAUSAS: - Fator feminino: 40% (30%) - Fator masculino: 40% (30%) - Combinada / desconhecida: 20% (30%/10%) - Obs: Idade: 4% entre 15 19a, 33% em > 35a 1. Fator feminino a) Fator cervical - 5 a 10% dos casais infrteis - defeitos anatmicos (congnito, infeccioso, iatrognico) - muco cervical inadequado (quantitativo / qualitativo) - interao muco smen anormal Obs: muco cervical: protege sptz do pH vaginal cido, suplementao nutricional, armazenamento e chegada nas tubas - Provas de interao muco-smen teste ps-coito (TPC) - 1 a 3 dias antes da data provvel da ovulao (12 a 14 dia em ciclo de 28 dias)- pode-se monitorar a ovulao (curva de temperatura basal, pico urinrio de LH, USGTV) - 4 a 10h aps o coito - abstinncia sexual prvia de 3 a 4 dias - TPC normal: mnimo de 10 sptz com boa motilidade direcional - TRATAMENTO: - tratar infeces vaginais e/ou cervicais - suplementao estrognica exgena se estiver diminuda - se no corrigir: inseminao artificial intra-uterina b) Fator corporal - Dificuldades na nidao e no desenvolvimento embrionrio - Mal-formaes uterinas congnitas: hipoplasia/agenesia uterina, tero bicorno, didelfo, septado - Defeitos adquiridos: mioma, plipo endometrial, sinquia intra-uterina (Sd. Asherman), endometrite crnica Obs: mioma: presente em 20-25% das em idade reprodutiva - submucoso: alterao vascular, endcrina e mecnica (atrofia ou leso epitelial) - intramural: obstruo tubria - Exames: - HSG (histerossalpingografia):- avalia a cavidade uterina e a permeabilidade tubria - realizar aps o trmino da menstruao (8 - 12 dia) - SHG (histerossonografia): diferencia mioma de plipo - USGTV - Histeroscopia: Dx e tratamento de sinquia, retirada de plipo; realizar na fase proliferativa c) Fator tubrio OBS: ocito liberado ampola tubria: fertilizao, clivagens, permanece 72h Funo das tubas: transporte de sptz, captura ovular e transporte em direo ao tero - MIPA (+freqente)- leva a ocluses tubrias distais com aderncias peritubrias e ovarianas - Chlamydia trachomatis o agente mais importante, seguida da Neisseria gonorrheae - outros: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, E. Coli, Klebsiella sp, Proteus sp, salpingite tuberculose - Trauma cirrgico (laqueadura, anastomose tubria)

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- Endometriose: danos extrnsecos (peritubria) Diagnstico: - Anamnese: infeces, endometriose, cirurgias - Toque vaginal: dor mobilizao do colo - HSG: - pode promover a fertilidade: - lavagem mecnica das tubas - distenso da tuba com lise das aderncias peritubrias - estimulao dos clios da mucosa tubria - efeito bacteriosttico - complicaes: infeco, passagem vascular de contraste, reao alrgica - Videolaparoscopia d) Fator peritoneal - Infeces, cirurgias, endometriose ADERNCIAS - podem causar infertilidade por: - obstruo da tuba - distoro das relaes tubo-ovarianas - fixao do tero em posio anormal - bloqueio aderencial do ovrio - 30 40% das mulheres infrteis tm endometriose; mulheres com endometriose tm chance 20x > de infertilidade Diagnstico - HSG - Videolaparoscopia: Dx e tratamento, < agresso cirrgica, <tempo de internao, + rpido retorno s atividades, < formao de aderncias Tratamento - Lise de aderncias, fimbrioplastia, salpingostomia, salpingoneostomia, cateterizao tubria seletiva - Salpingectomia se hidrossalpinge (diminui taxa de implantao na FIV, pois o lquido embriotxico) e) Fator ovulatrio - 15% de todas as causas de infertilidade - at 40% das causas femininas Causas: - EHHO (eixo hipotlamo-hipfise-ovariano) - alteraes na tireide, supra-renal, IRC, insuficincia heptica, desnutrio Pesquisa da ovulao: - ANAMNESE: idade, tipo de infertilidade (primria/secundria), tempo, ciclos menstruais, sinais ovulatrios, atividade sexual, tratamentos prvios - EXAME FSICO: IMC, caractersticas sexuais secundrias, distribuio pilosa, acantose nigrans (associada resistncia insulina), tireide, mamas (desenvolvimento e secreo), vagina e colo uterino (trofismo), tero e ovrios (volume) - USG TV: - realizar no 12/13 dia - sinais indicativos de ruptura folicular (desaparecimento do folculo, reduo do dimetro, alterao da forma) - presena de corpo lteo (15-25mm) persistncia >25 dia = gravidez - endomtrio: fase proliferativa e secretora; fase ltea mdia: 15mm - presena de muco cervical no colo (pr-ovulatrio) - DOSAGENS HORMONAIS: de LH na urina: chance de ovular em 24 48h - FSH, LH, PRL, E2 (ou teste da progesterona) - coleta no 2, 3 e 4 dias do ciclo (s/ teraputica); se amenorria, qualquer dia - ateno: se paciente menstruou 12-16d aps a coleta: dosagem peri-ovulatria - CURVA DE TEMPERATURA BASAL - BIPSIA DE ENDOMTRIO: 19 - 23 dia - INSUFICINCIA HIPOTLAMO-HIPOFISRIA - Hipotalmica: estresse, psicognica,gentica, deficincia isolada de GnRH... - Hipfise: Sd. Sheehan, neo, cirurgia, RT,... - FSH e LH E2 = amenorria - USG: s/ folculos, endomtrio pouco desenvolvido Tratamento:- Hipotal: administrao de GnRH em Bic (difcil) - HMG (gonadotrofina da menopausa) + HCG(simula pico de LH) - HMG do incio do ciclo at a fase pr-ovulatria - HCG da ovulao at aps 36h

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- Na fase ltea: suplementar com P natural ou HCG para manter a funo ltea - Monitorizao do desenvolvimento folicular (USGTV, E2): evitar gestao mltipla e Sd do hiperestmulo ovariano - 80 90% das pacientes engravidam em at 1 ano - DISFUNO HIPOTLAMO-HIPOFISRIA - no h leso orgnica - desequilbrio nos mecanismos de retroalimentao - alterao na concentrao de SHBG - disfuno de outras glndulas que interferem no sistema reprodutor - tumor funcionante (produz esterides) - medicamentos - dosar andrognios, glicemia, insulina, cortisol, teste de supresso adrenal, TC/RNM de supra-renal, perfil lipdico Tratamento - Antiestrognicos: citrato de clomifeno / tamoxifeno - cria falso ambiente hipoestrognico, com da liberao de GnRH, FSH e LH - nos ovrios: ao da aromatase - efeitos indesejveis: altera qualidade e quantidade do muco cervical; no endomtrio, pode produzir ambiente inadequado implantao - utilizar s na fase folicular, pois geralmente h pico espontneo de LH (se no, dar HCG) - fazer monitorizao do desenvolvimento folicular - se no houver resposta aos antiestrognicos: FSH + HCG - SOP: para risco de gestao mltipla eletrocauterizao com destruio de parte do patrimnio folicular - alterao do muco: administrar E ou inseminao artificial - alterao do endomtrio: P na fase ltea - andrognios da supra-renal: dexametasona - Prolactina: bromoergocriptina - INSUFICINCIA OVARIANA - esgotamento do nmero de folculos (climatrio precoce, disgenesia gonadal, cirurgias, ausncia de receptores (Savage) - FSH, LH, E2, PRL nl - dosar FAN, FR, anticoagulante lpico - fazer densitometria ssea Tratamento: - Estradiol + levonogestrel p/ produzir ciclos por deprivao e FSH e LH : reciclagem dos receptores HMG + HCG - s/ resposta: reproduo assistida - HIPERPROLACTINEMIA - PRL: diminui a secreo de GnRH Tratamento: tnus DOPA PRL: restabelecimento de ciclos menstruais regulares de boa qualidade ovulatria e ltea - 60 a 80% de gestaes nos primeiros 6m de tratamento - OBS: INSUFICINIA LTEA: causa mais abortamento de repetio que infertilidade - Dx: - P na fase ltea mdia < 5 em 1 amostra ou <10 em 2 amostras - Bx endometrial (fraca ao secretora) - Tratamento: - melhorar desenvolvimento e ruptura folicular (HMG/FSH + HCG/P) - melhorar a funo do corpo lteo (HCG) - suplementar produo ltea com P at a 12 semana de gestao IMPORTANTE Antes de iniciar a induo da ovulao: - Dx e tratamento de endocrinopatias e doenas sistmicas - Normalizao do peso corpreo - Suspender ou restringir o uso de medicamentos que interferem na ovulao (anti-depressivo, anti-hipertensivo, anticonvulsivante) - apoio psicolgico - orientao do casal sobre diagnstico, tratamento e chances de gravidez

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2. Fator masculino - alterao na espermatognese e permeabilidade do trato reprodutivo - ESPERMATOGNESE - Gentica (HF), QT, RT - puberdade precoce: Sd. Androgenital - puberdade tardia: hipogonadismo - criptorquidia (chance de ter filhos: unilateral:81%; bilateral:50%) - trauma ou toro testicular: atrofia testicular - orquite bilateral (caxumba): 10% tem alterao da funo testicular - tumor de testculo (ginecomastia com desenvolvimento rpido): 50-60% com alterao da qualidade do smen - Sd. Kallman: anosmia + hipogonadismo hipogonadotrfico - Tumor do SNC, hipfise, hipotlamo: cefalia, galactorria - uso de esterides anabolizantes, IRC: hipogonadismo hipogonadotrfico Avaliao hormonal - FSH, testosterona livre e total; se alterado, pedir LH TESTOSTERONA FSH/LH ORIGEM TESTICULAR ORIGEM CENTRAL OBS: - Klinefelter: FSH, testculos pequenos e endurecidos, ginecomastia - Obstruo: FSH nl, azoospermia, volume testicular nl - PRL: testosterona, libido - E2: obesos, ginecomastia - Deficincia andrognica: prstata USG: tamanho testicular nl (20ml) indicador inicial de espermatognese preservada - ALTERAO NA PERMEABILIDADE - Infeces (DST): Chlamydia a mais comum - Herniorrafia: obstruo do deferente - Sd. dos clios imveis, Sd. Kartagener, Sd Young, Fibrose cstica e todas as sndromes associadas a alteraes do trato respiratrio (bronquiectasia, sinusite) - Prostatite - Hipospdia, da de Peyronie (curvatura anormal): alterao no depsito no fundo vagnal - Ausncia congnita dos deferentes/vesculas seminais (2%) - Varicocele (dilatao do plexo pampiniforme) - Ejaculao retrgrada: alterao da inervao simptica do colo vesical (cirurgia, DM, RTU prstata) Diagnstico - Anamnese + EF - Anlise seminal capacidade funcional dos sptz - abstinncia de 2 a 5 dias, 2 amostras com intervalo de 15 dias - concentrao, motilidade e morfologia dos sptz - necessidade de nmero mnimo de sptz morfologicamente normais com movimento progressivo - Oligozoospermia: nmero - Astenozoospermia: motilidade - Teratozoospermia: alterao da morfologia - Aspermia: ausncia de ejaculado - Dosagem hormonal - USG testicular - USG TR - Bx testicular (obstruo x falncia testicular, dx de Ca) Tratamento: - Hipogonadismo hipogonadotrfico: HCG + HMG - HiperPRL: bromoergocriptina - Infeco: doxiciclina - Varicocele: cirurgia

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Avaliao especializada PROTOCOLO BSICO DE INVESTIGAO: - Estudo da permeabilidae tubria - Avaliao da ovulao - Estudo da cavidae endometrial - Anlise seminal - Teste ps-coito INVESTIGAO DE ESTERILIDADE HOMEM (40%) Espermograma (1) Qualquer fase TSH, T4L Avaliar doena tireoideana Prolactina RNM de sela trcica 3 - 7 dia LH, FSH e Estrognio (2) DHEA-S (3) 12 - 13 dia USG TV de ovrio 19 e 22 dia Progesterona MULHER (40%) Sem causa aparente (20%)

USG ou TC de adrenais

Soma do dia 19 e 22 < 10 = insuficincia de corpo lteo

- Histerosalpingografia - Teste ps-coito: avaliar toxicidade do muco (1)Espermograma: - 10 a 20 milhes: inseminao intra-tero (20% chance/tentativa) - 1 a 10 milhes: fertilizao in vitro (30 50% de chance/tentativa) - 1 a 10 milhes: ICSI (60% de chance) (2) FSH, LH e estrognio: - FSH muito aumentado: falncia ovariana - LH/FSH > 2:1 : Sndrome dos ovrios policsticos (3) DHEA S: 80% produzido na adrenal. Tumor de adrenal? Acantose nigrans sinal de resistncia perifrica insulina; o tratamento com metformina melhora resultados de gravidez

REPRODUO ASSISTIDA - Relao programada (aps induo da ovulao ou no) - Inseminao artificial (sptz em meio de cultura no tero) - FIV: - FIVETE: FIV com transferncia intra-uterina de embries - GIFT: transferncia intra-tubria de gametas - ZIFT: : transferncia intra-tubria de zigoto - ICSI: injeo intracitoplasmtica de sptz Requisitos in vivo: ovrio funcionante, pelo menos uma tuba prvia, cavidade uterina normal - Indicaes: - TPC nl: relao programada - TPC anormal + espermograma nl: inseminao artificial - TPC anormal + espermograma alterado: FIV (se smen muito alterado: ICSI) - Fator tubrio: FIVETE (tx de gestao: 25%/embrio implantado) OBS: reverso mirocirrgica de laqueadura: taxa de 60%

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ANTICONCEPO
Conceito: emprego de informaes e conhecimentos tcnico-cientficos para o casal alcanar o objetivo de quantos filhos quer ter, permitindo o exerccio da sexualidade sem medo do aspecto reprodutivo. Mtodos Comportamentais 1. Abstinncia sexual peridica - Evita gravidez por evitar o contato sexual no perodo prximo ovulao. - VANTAGENS: baixo custo, no tem efeitos colaterais. - DESVANTAGENS: baixa eficcia, no confere proteo contra DSTs - Mtodo do ritmo (Tabelinha): - Conhecimento dos ltimos 6 a 12 ciclos - Nmero de dias do menor ciclo menos 18 - Nmero de dias do maior ciclo menos 11 - Praticar abstinncia sexual neste perodo - Ex. Menor ciclo = 28 dias (28 18 = 10) Maior ciclo = 32 dias (32 11 = 21) abstinncia entre o 10 e o 21 dias do ciclo. - Mtodo da temperatura basal: - Baseia-se no efeito termognico da progesterona - Medir a temperatura diariamente - Na vigncia da ovulao, ocorre um aumento da temperatura basal de 0,3 a 0,8C - Considera-se a fase de infertilidade compreendida entre 3 diasaps o aumento da temperatura basal e o incio da prxima menstruao. - Mtodo do muco cervical: - Reconhecimento da quantidade e da qualidade do muco (na fase ovulatria observa-se a quantidade mxima de muco). - Mtodo sintotrmico: combinao de vrios dos mtodos de abstinncia peridica. 2. Coito interrompido - VANTAGENS: baixo custo - DESVANTAGENS: insatisfao sexual, pode provocar problemas sexuais no homem, baixa eficcia. Amenorria e lactao - Crianas que esto em amamentao exclusiva. - Me tem que estar obrigatoriamente em amenorria. - Pode ser utilizado por 6 meses. - VANTAGENS: baixo custo, no tem efeitos colaterais. - DESVANTAGENS: no confere proteo contra DSTs, chance de gravidez antes da 2 menstruao de 2 a 10%.

3.

Mtodos de Barreira Evitam a gravidez por impedir que os espermatozides cheguem ao tero/tubas. I. Preservativo masculino - VANTAGENS: boa proteo contra DSTs, baixo custo, poucos efeitos colaterais (mais comuns so reaes alrgicas). - DESVANTAGENS: risco de gravidez = 8% - So indicados para coitos infreqentes e para proteo contra DSTs Preservativo feminino - Feitos de poliuretano que oferecem maior resistncia que o ltex (tem risco de rotura menor que o preservativo masculino). - pior do que o preservativo masculino no que se refere a proteo contra DSTs (a rea protegida menor). Diafragma - Consiste em uma cpula rasa de silicone que deve ser colocada (recobrindo o colo uterico) antes da relao e retirada aproximadamente 8 horas aps o ato. - DESVANTAGENS: baixa eficcia (pode ser associado a espermicida, melhorando um pouco a eficcia), no confere proteo contra DSTs. - Contra-indicaes: alteraes anatmicas da pelve, ITU, laceraes deparede vaginal.

II. III.

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IV.

Espermicida - Utilizado para suplementao de outros mtodos - Nunca deve ser utilizado como mtodo nico ndice de falha muito grande - nica complicao que pode ter irritao local - No protege contra DSTs DIU Promove alterao no transporte e na viabilidade dos espermatozides. Provoca uma reao inflamatria endometrial que faz com que o endomtrio no fique receptivo para a nidao. Promove alterao na motilidade tubria Tipos: Cobre: bloqueia a anidrase carbnica dos espermatozides e provoca reao inflamatria intra uterina. Mirena: recoberto de progesterona, que provoca aumento da viscosidade do muco cervical alm de inibir a migrao espermtica. um mtodo muito eficaz e de longa durao (aprox. 5 anos). VANTAGENS: rpido retorno fertilidade aps a retirada, no apresenta efeitos sistmicos. Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de DIU segundo a OMS: - Contra-indicaes absolutas: - Gravidez confirmada ou suspeita - Infeco ps-parto ou ps-aborto em curso - MIPA atual ou nos ltimos 3 meses - Cervicite purulenta - Sangramento vagiunal sem diagnstico etiolgico - Tuberculose plvica - AP de MIPA por 2 ou mais vezes - Cncer de colo, endomtrio, ovrio ou corio-carcinoma. - Alteraes anatmicas do tero que impeam uma correta colocao do DIU. - Condies em que os riscos superam os benefcios: - Sangramento menstrual aumentado - Ps-paro (entre 3 e 28 dias) - Risco aumentado de DSTs (ex. mltiplos parceiros) - Alto risco para contrair HIV/AIDS - Doena trofoblstica benigna. - Condies em que h riscos, mas so menores que os benefcios: - Idade menor que 20 anos - Nuliparidade - Anemia ferropriva, talassemia, anemia falciforme. - Ps-parto e ps-aborto de 2 trimestre (insero antes de completar 48h) - Mioma ou outros problemas anatmicos que alteram a cavidade uterina - Histria de MIPA sem gravidez anterior - Vaginite sem cervicite - Endometriose - Dismenorria severa - Doena cardaca valvar complicada - Uso sem restries (entre outros): - Aps 4 semanas de parto sem infeco puerperal - Aps aborto de 1 trimestre sem infeco - Idade acima de 35 anos - HAS, DM, doenas tromboemblicas, doenas hepticas, obesidade, hiperlipidemias. - Parto cesrea prvio Complicaes mais comuns: perfurao, MIPA, gravidez ectpica, expulso do dispositivo, dor plvica, dismenorria, maior sangramento menstrual. Na insero pode ocorrer dor, reao vagal, sangramento, bacteremia transitria. Controle atravs de USG TV Durao de 3 a 5 anos.

V.

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Mtodos Hormonais A. Anticoncepcional combinado oral - Consistem em combinaes de estrognio e progestognio - Mecanismo de ao: inibem a ovulao atravs da inibio da liberao de LH e FSH pela hipfise, alm de alterar o muco cervical tornando-o hostil espermomigrao, alterar o endomtrio e modificar a motilidade das tubas uterinas. - Estrognio: - O mais utilizado o etinil-estradiol (estrognio sinttico) O que varia de um ACO para outro a quantidade de etinilestradiol. A eficcia contraceptiva a mesma. - Ao: inibio do FSH (que leva a uma estabilizao do endomtrio) e aumento dos receptores de progesterona. - Quanto menor a dose estrognica maiores os sintomas de sndrome do climatrio (secura vaginal, depresso) e maior a probabilidade de escape vaginal no meio do ciclo (dose endgena supera exgena por pico de stress). - Efeitos colaterais associados aos estrognios: cefalia, nusea, vmito, varizes, TVP - Progestognio: - Podem ser derivados de diversos compostos - Derivados da 19-nortestosterona (ex. levonogestrel) Tem maior efeito andrognico Desogestrel Tem mnimo efeito andrognico, no tem efeito estrognico, tem ao diurtica. - Derivados da 17- progesterona (ex. ciproterona) Tem efeito anti-andrognico - Ao: Inibio do LH O endomtrio torna-se pouco receptivo e o muco cervical espesso. - Efeitos colaterais associados aos progestognios: reteno hdrica, cndida, aumento de peso, depresso, irritabilidade, secura vaginal, mastalgia. - VANTAGENS: - Reduz o risco de cncer de ovrio e endomtrio (anovulia) - Reduz a incidncia de cistos funcionais no ovrio - Reduz o risco de doenas benignas das mamas - Reduz o risco de MIPA - Reduz a incidncia de dismenorria funcional e regulariza o ciclo menstrual - Reduz as manifestaes de hiperandrogenismo - Tem ao protetora contra endometriose - Tem tima eficcia (se usado corretamente, menos de 1% de risco) - Contra-indicaes: - Gravidez ou amamentao (na amamentao pode-se utilizar a miniplula, que s de progesterona). - Tabagistas com mais de 35 anos (aumento do risco de trombose) - Presena de doenas hormnio-dependentes (ex. Cncer de mama) - Tromboembolia, imobilizao prolongada, varizes com tromboflebite - HAS moderada ou grave, DM grave, dislipidemia grave, hepatopatia, IRC, ICC - Utilizar com precauo se HAS leve, obesidade, DM, candidase vaginal de repetio. - Obs: Anticonvulsivantes diminuem a eficcia do ACO - Ao parar o uso, em geral a mulher leva de 1 a 3 meses para engravidar. B. Implante subdrmico - Compostos s de progesterona, levam amenorria em 50% dos casos. - Pode cursar com spoting - Tem durao de 5 anos C. Adesivo transdrmico - Contraceptivo combinado que libera estrognio e progestognio na circulao durante 7 dias. Deve ser utilizado por 3 semanas seguidas de 1 semana de descanso, quando ocorrer a menstruao. D. Injetvel mensal - A primeira injeo deve ser aplicada no primeiro dia do ciclo e, posteriormente e a cada 30 dias. - So combinados (progesterona + estrognio) - Pode ser utilizado em tromboembolia prvia, tabagistas com mais de 35 anos. - VANTAGENS: retorno fertilidade em at 90 dias, menor ganho de peso do que o injetvel trimestral. E. Injetvel trimestral - A primeira injeo deve ser aplicada no primeiro dia do ciclo e, posteriormente e a cada 3 meses - Composto s de progesterona - DESVANTAGENS: ganho de peso, amenorria hipoestrognica, aumento do risco de osteoporose, aumento do risco cardiovascular, o retorno fertilidade prolongado (at 24 meses).

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F.

Anel vaginal - Anel que deve ser inserido em torno do colo, promovendo a liberao contnua de etinilestradiol e progestognio por 1 ms. - Tem poucos efeitos sistmicos.

G. Contracepo de emergncia - Mtodo de Yuspe: 100mcg de estrognio a cada 12h por 2 dias Se iniciado at 24h, tem eficcia de 30 a 40% - Postinor 2 (Levonorgestrel): cria um ambiente inspito para o embrio. Se administrada em at 24h tem eficcia de 89-93%. Se adminstrada em at 72h tem eficcia de at 70%. No deve ser administrada aps 72h. Contracepo cirrgica Laqueadura - Ligadura das tubas uterinas - permitida em mulheres com mais de 25 anos e pelo menos 2 filhos - Tcnicas cirrgicas: cu aberto, minilaparotomia, laparoscopia, endovaginal. - A garantia de reversibilidade nunca deve ser oferecida paciente. Vasectomia - Consiste na seco e/ou ocluso do canal deferente, sendo um mtodo seguro, eficaz e de fcil execuo (cirurgia ambulatorial). - Embora tenha melhor reversibilidade do que a laqueadura, deve ser encarado como um mtodo de carter permanente.

OBSERVAES Adolescentes: conscientizao e orientaes para que se inicie a contracepo o mais precocemente possvel. ACO pode comear a ser administrado 6 meses aps a menarca (no tem efeito negativo sobre o crescimento). Puerprio: o mtodo escolhido no deve afetar a lactao Purperas que esto oferecendo amamentao exclusiva e esto em amenorria tem probabilidade pequena de ovular. Miniplulas podem ser utilizadas no ps-parto imediato (no afetam a lactao) Diafragma e DIU so mais indicados 6 semanas aps o parto (antes disso mais comum ocorrer expulso), assim como os injetveis trimestrais. Climatrio: preocupao com gravidez de risco Considera-se que no h mais necessidade de mtodo contraceptivo se amenorria h mais de 1 ano, com hipogonadismo hipergonadotrfico. ACO combinado se no houver fatores de risco cardio-vasculares (DM, HAS, tabagismo). Pode-se utilizar mini-plula se houver contra-indicao para o uso de ACO combinado. DM: injeo trimestral est contra-indicada por alterar o metabolismo dos lipdeos. Miniplula aumenta o risco de DM em pacientes com DM gestacional (deve ser utilizado ACO de baixas doses nestas purperas). Cardiopatas: DIU est contra-indicado se a paciente tiver risco de endocardite ou de hemorragia uterina.

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DOENAS BENIGNAS DO CORPO UTERINO

Compreendem:Leiomioma Adenomiose Hiperplasia endometrial Plipo endometrial Miohiperplasia

1. Leiomioma uterino Conceito: Tumor benigno do corpo uterino composto de cls musculares lisas entremeadas por colgeno Etiopatogenia: - mais prevalente em negras - relacionado com antecedentes familiares (gentico) - ocorre na menacme (princ. 30-40a) estrgeno-dependente Classificao: - Subseroso (pode sofrer toro) - Intramural (ciclos hipermenorrgicos) - Submucoso (metrorragia e dismenorria - + sintomas) Quadro clnico: - prevalncia: 70% das mulheres; sintomtico em 20% - menorragia, dismenorria, peso em baixo ventre, esterilidade, compresso de estruturas vizinhas (bexiga, reto, nervos do formen obturador dor em MMII) - tero aumentado de tamanho, bocelado, endurecido (miomatose) - anemia crnica Diagnstico: - anamnese, exame fsico - USG plvico e transvaginal (TV: avalia melhor a cavidade uterina e pode mostrar alteraes do endomtrio) - Histeroscopia (importante ps-menopausa) - Histerossonografia - Ressonncia magntica Diagnstico diferencial: - tero gravdico - adenomiose (USG) - sarcoma (AP) - endometriose (USG) - cisto de ovrio (USG) - plipo uterino (USG) - carcinoma de endomtrio (USG) - HUD Antomo-patolgico: - Tumor com clulas musculares lisas entremeadas por colgeno, sem necrose - Benigno: <5 figuras de mitose DD com - Maligno: >10 figuras de mitose sarcoma - 0,5% dos miomas diagnosticados so sarcomas - o mioma no tem transformao maligna Tratamento: - Clnico: - AINH: causa sangramentos a longo praso - Progestgenos: - menorragia - bom para pacientes pouco sintomticas e pr-menopausa - Contra-indicao: TEP/TVP - Anlogos de GnRH: - reduo dos miomas - controle dos sintomas a curto prazo (usar por 3 a 4 meses, mximo 6 meses) - bom para pr-op (induz uma menopausa precoce, melhora condies de anemia e diminui o tamanho do mioma em at 60%)

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- OBS: reavaliar a cada 6m-1a - Cirrgico: - Indicaes: - esterilidade causada pelo mioma - compresso de estruturas vizinhas - anemia - dor plvica - aumento do volume abdominal - Miomectomia: - laparoscopia, laparotomia, histeroscopia - se com desejo reprodutivo - Histerectomia: - total abdominal ou parcial (melhor resultado esttico e para a flora vaginal) - realizar se sem desejo reprodutivo - Embolizao da A. uterina: - diminui em 40% o tamanho - chance de necrose: 2% 2. Adenomiose (= endometriose interna) - Conceito: implantaes endometriais no miomtrio, caracterstica imunolgica - presente em 30% das pacientes com mioma uterino, e em 5-10% da populao geral - Anatomia patolgica: ilhas no miomtrio, aspecto heterogneo, consistncia lenhosa - QC: hipermenorragia, dismenorria, aumento do volume uterino, consistncia lenhosa - Propedutica: USG TV, Doppler, RM - Tratamento: progesterona, anlogo de GnRH, HTA Hiperplasia endometrial - presente em pacientes com grande estmulo estrognico: - SOP - Obesidade (aromatase na gordura) - chance de Ca de mama, endomtrio (FR p/Ca endomtrio: obesidade, HAS, DM), ovrio e clon (Sd. de Lynch) - peri ou ps-menopausa - Dx: - USG TV, histerossonografia - em pacientes com fatores de risco (climatrio, ps-menopausa), fazer histeroscopia com Bx - Tratamento: progesterona, HTA - Risco de Ca de endomtrio: - Hiperplasia simples sem atipia: 1% - Hiperplasia simples com atipia: 12% - Hiperplasia complexa sem atipia: 8% - Hiperplasia complexa com atipia: 23 50% Plipo endometrial - no relacionado produo hormonal - 3% de relao com Ca de endomtrio - Classificao: endometrial (dentro da cavidade) e cervical (sai pelo colo) - dificuldade para engravidar - Dx: USG TV + histeroscopia - Tratamento: resseco histeroscpica

3.

4.

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ENDOMETRIOSE
CONCEITO Implante de tecido endometrial, glandular ou estromal, em regies extra-uterinas. OBS: implante no miomtrio: adenomiose. EPIDEMIOLOGIA Doena mais freqente entre os 30 e 40 anos, empacientes nuligestas. Estima-se que 5 15% das mulheres em idade reprodutiva possam ser portadoras desta doena. LOCALIZAES - Na cavidade plvica: nos ovrios, nas tubas, nos ligamentos tero-sacrais, no peritnio visceral, na bexiga, nas alas intestinais, nos septos vsico e retrouterinos, na bexiga e no reto. - Fora da cavidade plvica: na parede abdominal, no umbigo, em cicatrizes cirrgicas, na vagina, na vulva, no perneo, alm de outras, mais rara, nos ureteres, nos pulmes e no fgado. FISIOPATOLOGIA Tema controverso, diversas teorias tem sido formuladas. Fato estabelecido, no entanto, a influncia que o estrognio exerce na manuteno e crescimento da endometriose. Teoria dos restos embrionrios: sugere sua origem em restos do conduto de Muller. Teoria da implantao transtubria: migrao de partculas de endomtrio atravs da tuba, em direo ao peritnio. Teoria da disseminao linftica Teoria da disseminao vascular Teoria da metaplasia celmica: a endometriose se origina do epitlio celomtico, do qual deriva o revestimento mucoso de quase todo canal genital. ENDOMETRIOSE X INFERTILIDADE Implantes peritoniais: reao inflamatria e aderncia entre gos plvicos. Alterao da motilidade da tuba. Fagocitose de espermatozide. Ao imunolgica contra o endomtrio: ambiente hostil. Aumento de prostaglandinas no lquido peritonial: repercusso na esteroidognese ovariana ANAMNESE - Assintomtica - Dismenorria de grau varivel, at incapacitante - Irregularidade menstrual - Dispareunia de profundidade - Esterilidade - Dor plvica crnica - Alteraes urinrias que coincidem com perodo menstrual (disria, polaciria, urgncia miccional e hematria) - Alteraes intestinais que coincidem com o perodo menstrual (evacuaes dolorosas e diarria) EXAME FSICO - A melhor poca para o exame fsico no perodo perimenstrual - Normal nas formas leves - Palpao de abdome dolorosa em hipogstrio - Dor ao toque em fundo de saco de Douglas - Nodulaes em fundo de saco de Douglas - Dor mobilizao uterina - Espessamento dos ligamentos tero-sacros - tero retrovertido e fixo - Palpao de massas nas regies anexiais DIAGNSTICO Anamnese + exame fsico/ginecolgico Marcadores: CA125 o melhor indicador de endometriose avanada. Deve ser colhido nos 3 primeiros dias de menstruao USG: realizar no pr-mnstruo (as leses podem ser mais visveis). Bom para avaliar endometriomas; no muito sensvel para diagnstico das formas mais leves. Laparoscopia: indicada nos casos de alterao ultra-sonogrfica e CA125 igual ou superior a 50U/mL. Mtodo padro-ouro para o diagnstico. As leses podem ser tpicas e atpicas: - Tpicas: leses vermelhas ou marrons, retraes, aderncias, reas cicatriciais e endometrioma (cisto de contedo achocolatado) - Atpicas: no pigmentadas, opacificaes esbranquiadas do peritnio, leses em chama de vela, leses do tipo caf com leite, rea de hipervascularizao e aderncias subovarianas.

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QC + exame fsico

USG alterado ou Ca 125 > 100U/ml

USG normal + Ca 125 < 50U/ml

Videolaparoscopia

Falha 6m/1ano

ACO / gestao Progestgenos

Exrese de endometrioma, coagulao ou vaporizao de focos da doena e lise de aderncias

Videolaparoscopia

Estdio II / III

I - Mnimo II - Leve III - Moderado IV - Severo

Estdio III / IV

ACO / gestao Progestgenos

Anlogo GnRH por 3 meses USG TV / Ca125

Melhora

No melhora

ACO / gestao Progestgenos

Videolaparoscopia

PROFILAXIA - Evitar toque em mulheres menstruadas - Diagnosticar e tratar, o mais cedo possvel, os casos de criptomenorria - Tratar anovulia crnica, visando combater a ao permanente dos estrognios - Cuidado em qualquer operao sobre o corpo do tero para evitar que partculas de endomtrio entrem na cavidade abdominal.

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PROLAPSO GENITAL - DISTOPIAS

Definies: - DISTOPIA: localizao anmala de um rgo - PROLAPSO: Descida, a partir da sua posio anatmica original e em direo membrana himenal, de um ou mais dos seguintes rgos: vagina, bexiga, uretra, tero, reto ou intestino. - Cistocele: protruso da bexiga em direo vagina - Uretrocele: protruso da uretra em direo vagina - Retocele: protruso do reto em direo vagina - Perineocele: protruso do reto em direo ao perneo - Enterocele: protruso do intestino em direo vagina, peritneo em contato direto com mucosa vaginal Atualmente: - Prolapso do segmento vaginal anterior (defeito paravagina ou lateral/defeito central) - Prolapso apical - Prolapso do segmento vaginal posterior Fisiopatologia: Esttica dos rgos plvicos: - a fscia endoplvica recobre todas as vsceras plvicas como um manto. - formam-se recessos e espessamentos responsveis pela suspenso das estruturas (ligamentos) - os msculos do diafragma plvico criam uma rede de sustentao dos rgos plvicos. Fatores envolvdos: - Trauma intra-parto - Lacerao do m. elevador do nus - Lacerao e estiramento do tecido conjuntivo - Leso aguda do n. pudendo - Perda do tnus muscular - Envelhecimento (hipoestrogenismo) - Denervao crnica - Degenerao do tecido conjuntivo - Situaes de aumento de presso (obesidade, tosse crnica) Nveis de sustentao vaginal Nvel I Suspenso do 1/3 superior da vagina (eixo vertical superior) Complexo utero-sacro cardinal

Nvel II

Fixao lateral da parte Paracolpos- fixao da fscia pubovesical mdia da vagina ao arco tendneo e do septo retovaginal no M. Ileococcgeo (eixo horizontal mdio) Fixao do 1/3 inferior da vagina (eixo vertical inferior) Corpo perineal Membrana perineal Msculo elevador do nus

Nvel III

Defeito anterior: rotura nvel II Defeito central: rotura da fscia pubocervical em sentido longitudinal inferior bexiga Defeito lateral: rotura da fscia no arco tendneo (parede plvica) Defeito posterior: rotura nvel II Retocele: rotura septo retovaginal Defeito apical: rotura nvel I Defeito distal: rotura nvel III Alargamento do hiato vaginal e destruio do corpo perineal Prolapso uterino Prolapso da cpula vaginal Uretrocistocele, Uretrocele (anterior) Retocele (posterior) Uretrocele Defocincia do corpo perineal

Leso do nvel I Leso do nvel II Leso do nvel III

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Quadro clnico Sintomas urinrios: sensao de esvaziamento vesical incompleto,necessidade de reduo manual do prolapso ou mudanas de posio para iniciar ou completar o esvaziamento vesical. Sintomas intestinais: Desconforto ou dificuldade evacuao, incontinncia progressiva para flatos, fezes lquidas e slidas, sensao de urgncia para a evacuao, necessidade de manipulao digital da vagina, perneo ou nus para completar a evacuao, sensao de evacuao incompleta, protruso retal durante ou aps a evacuao. Sintomas sexuais: dispareunia ou desconforto durante relao sexual. Outros sintomas: Presso ou peso vaginal, dor vaginal ou perineal, sensao de protruso de tecido pela vagina, lombalgia Exame fsico: Inspeo esttica e dinmica dos rgos genitais externos (exame especular, toque, histerometria) - Procidncia de paredes vaginais manobra de esforo (Valsalva) - Pinamento e trao do colo uterino e cpula vaginal Classificao: - Baden & Walker, 1968 Grau 0 1 2 3 4 Prolapso Normal Protruso parcial para o hmen Protruso at o hmen Protruso parcial para fora do hmen (colo) Protruso completa para fora do hmen (colo + corpo) Rotura perineal Normal Pele e mucosa Msculos do assoalho plvico Esfncter anal Mucosa retal

- Atual POP-Q, 1996 O prolapso avaliado em relao a pontos de referncia definidos: hmen e pontos determinados em relao ao hmen A posio anatmica dos pontos deve ser avaliada em centmetros, com sinal positivo (+) se a estrutura encontrar-se abaixo do hmen e negativo (-) se a estrutura encontrar-se acima do hmen. Solicitar manobra de esforo paciente durante o exame, pedindo-se paciente que confirme ser aquele o maior prolapso observado por ela. Tratamento: (em geral: histerectomia, faixas, telas,...) 1. Prolapso uterino - Histerectomia vaginal (Mayo-Ward-Salvatore) idosas ou com prole constituda - Colpofixao sacro-espinhal/ Cirurgia de Manchester ( amputao parcial do colo, parametriopexia na face anterior do istmo, colpoperineoplastia, fixao dos ligg utero-sacros na face anterior do ismo) jovens (manuteno do tero) 2. Cistocele (defeito anterior) - Defeito central: plicatura da fscia pubocervical (Kelly-Kenedy) - Defeito lateral: reparo paravaginal (pexia da fscia pubocervical no arco tendneo da fscia endoplvica) Retocele (defeito posterior) - Colporrafia posterior:Aproximao dos mm. elevadores do nus Prolapso de cpula vaginal (defeito apical) - Colpofixao sacro-espinhal (uni ou bilateral)

3. 4.

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CNCER DE ENDOMTRIO
Epidemiologia - 90% em mulheres ps-menopausa Histologia 2 tipos distintos: - Tipo I: Adenocarcinoma endometriide (90%) - Mais comum (cerca de 90%) - 5 e 5 dcadas de vida (perimenopausa) - Est associado a LESES PRECURSORAS (associado hiperplasia, histria de exposio prolongada a estrognios) - Hiperplasia simples: com (8%) ou sem atipia(1%) - Hiperplasia complexa: com (29%) ou sem atipia(3%) - Com atipia: retirar a leso (histerectomia) sem atipia: progesterona. - Tipo II: Adenocarcinoma seroso - 6 e 7 dcadas de vida (ps-menopausa) - No est associado a leses precursoras - Associado a mutaes no p53 - Pior prognstico Localizao mais comum: fundo do tero Fatores de risco - Nuliparidade - Menarca precoce / menopausa tardia: maior tempo de exposio ao estrgeno - Anovulao crnica: ao estrognica no antagonizada por progestgenos - Obesidade: associada converso perifrica de andrognios em estrognios - HAS / DM: em geral associada obesidade - TRH Fatores protetores - ACO combinados - Multiparidade - Tabagismo Quadro Clnico - Sangramento ps menopausa (metrorragia), primeiro sintoma em 83% dos casos sempre investigar - Alteraes menstruais - Dor em hipogstrio - tero aumentado - Corrimento - Perda de peso - Tumor abdominal - Alteraes urinrias e intestinais Diagnstico - Anamnese - Fatores de risco - Sangramento vaginal ps-menopausa - Exame Fsico - Aspecto do colo e da vagina (procurando invaso tumoral - Mobilidade uterina - Anexos - Toque retal: presena de tumorao comprometendo reto e paramtrios - Exames subsidirios - Colpocitologia onctica: coleta trplice pode revelar at 10% dos casos de Ca. de endomtrio - USG plvico: - Pr-menopausa: irregularidades endometriais, plipos (espessura endometrial normal: at 10mm) - Ps-menopausa: endomtrio espessado

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- Endomtrio normal em mulheres na menopausa: - Sem TRH: at 4 mm - Com TRH: at 8 mm - Exame histolgico de material colhido por: - Aspirao de endomtrio - Curetagem uterina - Histeroscopia (padro-ouro) - Exames para estadiamento: - Rx trax - TC abdome e pelve - CA-125 Diagnstico diferencial Atrofia endometrial Hiperplasia endometrial Plipos endometriais CA de colo de tero Estadiamento: clnico e cirrgico 0 - Carcinoma in situ I - Tumor restrito ao corpo uterino a) Limitado ao endomtrio b) Invade at 50% do miomtrio ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------c) Invade mais de 50% do miomtrio II Tumor invade o colo uterino III Tumor se extende alm do tero mas restrito pelve IV Tumor que invade rgos vizinhos (alm da pelve) ou metstases distncia Diferenciao G1 Bem diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3 Indiferenciado Prognstico So indicadores de pior prognstico (necessrio apenas 1): Indiferenciao G3 A partir do estdio Ic Citologia peritoneal positiva Invaso vsculo-linftica Tipo histolgico no usual, principalmente de clulas claras e seroso (adenacarcinoma endometriide o de melhor prognstico) Sobrevida estimada: Estadio I = 90% Estadio II = 50-70% Estadio III = 30-50% Estadio IV = menos de 10% Conduta Hiperplasia simples sem atipia: - Administrar progesterona e reavaliar em 6 meses com USG TV Hiperplasia complexa sem atipia: - Curetagem com histeroscopia Hiperplasia complexa ou simples com atipia: - Histerectomia com anexectomia bilateral

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Lavado com citologia

Baixo risco (G1 ou G2 at Ib): - Laparotomia mediana - Citologia peritoneal - Pan-histerectomia - Sampling nos linfonodos suspeitos - Radioterapia adjuvante se IaG3 ou IbG1 ou IbG2 De estadio IbG3 em diante: - Laparotomia mediana - Citologia peritoneal - Pan-histerectomia - Linfadenectomia plvica para-artica - Omentectomia infra-clica se houver acometimento de serosa ou anexos - Radioterapia - Quimioterapia se metstases distncia Acompanhamento - 1 ano: trimestral - A partir do 2 ano: de 6 em 6 meses, solicitando-se Radiografia de trax, USG plvico, citologia onctica e realizando exame ginecolgico e toque retal. - Maior ndice de recidiva: cpula vaginal

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TUMOR DE OVRIO
TIPOS Linhagens epitelial da superfcie ovariana: cistoadenocarcinomas - Origem mais freqente dos cnceres de ovrio - Incidem principalmente aps a menopausa - Tipos histolgicos: seroso, mucinoso e endometriide - Graus de malignidade: benigno, borderline e malignos Linhagem germinativa: - Freqncia de 15% - 20% das neoplasias ovarianas - Faixa etria mais comum: infncia e adolescncia - Tipos histolgicos mais comuns: teratoma, tumor do seio endodrmico e disgerminoma Linhagem do estroma funcional: produtores de hormnios - Freqncia de 5% - Mais comuns aps a menopausa (dois teros dos casos) - Tipo: tumor de clulas da granulosa e tecomas - Malignidade: pode ocorrer no tumor de clulas granulosas - Caractersticas: produo de estrognio em grandes quantidades - Crianas: puberdade precoce - Mulheres adultas: hiperplasia endometrial, doena cstica da mama e cncer de endomtrio Linhagem do estroma no funcional: estroma de sustentao do ovrio - Raros - Originados de fibroblastos - Geralmente unilaterais e slidos - Malignos EPIDEMIOLOGIA - 25% dos tumores plvico - 50% das mortes FATORES DE RISCO - Histria familiar: trs sndromes esto relacionadas: - sndrome do cncer de ovrio - sndrome do cncer mama-ovrio - sndrome de Lynch - Multiovulao: mulheres tratadas com drogas para fertilizao FATORES DE PROTEO - Paridade - ACO QUADRO CLNICO Oligossintomtica sintomas precoces praticamente no existem Ao hormonal (Tu tea, granulosa) puberdade precoce, irregularidade menstrual Dor (toro) abdome agudo Aumento de volume abdominal / ascite principais sintomas (quando positivo, prognstico pior), Dx Ca clon, abscesso, mioma Achado de exame DIAGNSTICO CLNICO: - Histria - EF: toque retal diferenciar de Ca reto. Tu ovrio= massa abaulando se for infiltrando pensar em tumor de reto. Implantes peritoniais so comuns nodulaes em fundo de saco. USG TV: achados sugestivos de malignidade: ecorrefringncia varivel, cisto contendo lquido espesso e presena de septos ou papilas no interior do cisto. TC: para visualizao de LND RNM: MTODOS BIOQUMICOS / TUMORAIS: No so fundamentais para o dx, so bons para seguimento (recidiva). - CA 125: adenocarcinoma seroso - CEA: adenocarcinoma mucinoso - ALFA-FETO-PROTENA: linhagem germinativa - HCG: linhagem germinativa DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Abcessos tubo-ovarianos - Miomas subseroso / intraligamentares 98

- Ca sigmide / ceco - Rim plvico - Corpo estranho - Diverticulite OBS: abordagem de cisto anexial: - Complexo sempre - Simples quando > 6cm (maior risco e malignidade) - Todos no ps-menopausa devem ser avaliados ESTADIAMENTO cirrgico - I Limitado aos ovrios - Ia restrito a 1 ovrio E sem tu. na superfcie E cpsula ntegra E citologia negativa - Ib restrito aos 2 ovrios - Ic Mesmo que Ia ou Ib com cpsula ntegra ou sem tu na superfcie ou citologia positiva - II Tumor envolvendo um ou ambos os ovrios com extenso pelve - III Tumor envolvendo ou ambos os ovrios com implantes peritoniais, alm de pelve e/ou gnglios retroperitoniais ou inguinais e/ou implantes em superfcie heptica ou doena limitada pelve verdadeira, mas com invaso histologicamente comprovada do intestino delgado e omento - IV Metstase distncia ou no parnquima heptico. Havendo derrame pleural, a citologia deve ser positiva para clulas neoplsicas para ser considerada metstase. TRATAMENTO sempre cirrgico Estadiamento - Lavado peritoneal - Inspeo e palpao de toda superfcie peritoneal - Citoreduo deixar o mnimo de clulas tumorais. Menor que 2cm de tumor. Se no for possvel no vale a pena ser radical. - Panhisterectomia, linfadenectomia plvica e parartica, omentectomia infraclica, apendicectomia se tu mucinoso. - Bx mltiplas de peritnio e diafragma Quimioterapia - Ps cirrgica - Ca ovrio muito quimio sensvel ( do Ca colo do tero) Radioterapia - No tem muito papel no Ca de ovrio - Tu menores que 2cm localizados em cadeia pr-artica - Tu clulas germinativas - Tu teca-granulosa TRATAMENTO CONSERVADOR - Anexectomia (paciente jovem) Faz tudo que o anterior mas deixa tero e ovrio no Ia e o tero no Ib - Carcinoma borderline de ovrio: no invade a membrana basal e no tem as caractersticas do tu benigno anexectomia - Carcinoma Ia ou Ib - Tu clulas germinativas, clulas estromais e cordo sexual OBS: Tu de Krukemberg Tumor de TGI com metstase para o ovrio. Clulas em anel de sinete.

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DOENAS BENIGNAS DO OVRIO

QUADRO CLNICO DE Tu DE OVRIO - Assintomtico muito comum (11%) - Dor/desconforto/distenso abdominal ou lombar (at abdome agudo) (66%) - Sangramento vaginal - Massas anexiais - Nodulao em fundo de saco ao TR - Fadiga/dispnia - Ascite estgio avanado - Sintomas urinrios e/ou gastro-intestinais (11%) Obs: sempre questionar na anamnese quanto a AF de Ca colo, mama e endomtrio DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASSA ANEXIAL NEOPLSICAS: - Benignas x malignas NO NEOPLSICAS: - Cistos funcionais - Endometrioma - Abcesso tubo-ovariano - SOP, MIPA NO GINECOLGICAS: - Diverticulite - Apendicite - Ca Clon INVESTIGAO USG TV: Achados sugestivos de malignidade: Maisculas sublinhado: Inicialmente para Dx - Ecotextura heterognea Maisculas: Estadiamento - Multiloculao e septos espessos - Contornos irregulares - Contedo espesso ou massa slida - Bilateralidade - Tamanho > 10cm - Ascite associada - Aumento do fluxo sanguineo USG com doppler MARCADORES TUMORAIS: - CA-125 cistoadenocarcinoma seroso, adenocarcinoma endometride, endometriose - Alfa-feto-protena tumor de clulas embrionrias, tumor de seio endodrmico - B-HCG disgerminoma, coriocarcinoma, tumor de clulas embrionrias - CEA cistoadenocarcinoma mucinoso RX TRAX UROGRAFIA EXCRETORA MAMOGRAFIA TC ABDOME E PELVE Paracetese de lquido asctico sempre que tiver ascite Enema opaco ou colonoscopia / EDA / Bx Endomtrio / RNM se sintomas Hemograma LAPAROSCOPIA LESES BENIGNAS NO NEOPLSICAS: - Tipos: cistos funcionais, (folicular o mais comum), endometrioma - Faixa etria reprodutiva - Geralmente regride espontaneamente - Conduta expectante ou tratamento com ACO (Abordar se > 6cm por risco de toro) - Indicar cirurgia se persistncia ou progresso - Acompanhamento com USG-TV NEOPLSICAS: A) TERATOMA MADURA / CSTICO BENIGNO: Qualquer tecido, alto risco de toro, baixo risco de transformao maligna. B) CISTOADENOMA: SEROSO: Tu ovariano mais comum, pode haver calcificaes, 25% de malignidade. MUCINOSO: maiores dimenses, Dx com CA metasttico do TGI, pode dar pseudomixoma peritoneal, 10% de malignidade. C) CISTOADENOFIBROMA: Pode dar Sd. Meigs: tumor benigno slido + ascite + hidrotrax Se bipsia confirmar NEOPLASIA BENIGNA: ooforectomia unilateral.

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NIC E CNCER DE COLO DE TERO

Anatomia - Ectocrvix composto por epitlio epidermide estratificado sem glndulas. - Endocrvix composta de epitlio colunar com glndulas. - Juno escamo-colunar (JEC) a juno destes dois epitlios, nesta regio as clulas basais da ectocrvix so mais expostas a infeces. - Metaplasia escamosa ocorre quando h tecido epidermide mergulhado no endocrvix. - Denomina-se inquietude epitelial a alterao de posio da JEC. Com baixos nveis estrognicos h a inverso da JEC (infncia e senilidade) com altos nveis estrognicos h a everso (ectopia) da JEC. Infeco por HPV - A infeco por HPV est associada ao cncer de colo de tero (principalmente por HPV16 e 18) - A infeco por HPV s persiste em cerca de 8% das mulheres. Dessas, algumas evoluem para formao co condiloma (crista de galo) enquanto outras podem evoluir para cncer de colo de tero. - Os tumores em geral aparecem na JEC, prximo ao orifcio externo do colo j que se trata do local onde o vrus consegue alcanar as camadas mais jovens do epitlio escamoso. Tipos histolgicos: CEC (principal) e adenocarcinoma Fatores de risco - Idade no primeiro coito (quanto mais jovem, maior o risco) - Mltiplos parceiros sexuais - Promiscuidade dos parceiros - Histria de doena sexualmente transmissvel - Tabagismo - Imunodeprresso - Associao com infeco por HPV (tipo 16 e 18) em mais de 90% dos casos. Screening (Colpocitologia onctica) Classificao de Bethesda Amostra sem anormalidades Alteraes celulares benignas - Inflamao - Reparao Anormalidade em clulas epiteliais - ASCUS: repetir citologia em 4 6 meses ou fazer colposcopia - ASC-H: fazer colposcopia - LSIL e HSIL colposcopia - AGUS e AGS: investigao endometrial e colposcopia Colposcopia Achados sugestivos de alteraes de baixo e alto graus Baixo grau - Superfcie com borda irregular - Leso acetobranca leve - Leso iodo-malhada ou positividade parcial - Pontilhado fino - Mosaico irregular Achados sugestivos de carcinoma invasor: - Leses de superfcie irregular, eroso ou ulcerao - Leso acetobranca densa - Pontilhado e mosaico irregular extenso - Vasos atpicos Realizar bipsia em todas as alteraes

Alto grau -

Superfcie lisa com borda aguda e marcada Leso acetobranca densa Leso totalmente iodo-negativa Pontilhado grosseiro Mosaico irregular

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Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)

So leses limitadas ao epitlio do colo uterino. - NIC I: Acomete a camada epitelial mais basal (cerca de 1/3 do epitlio) - NIC II: Acomete 2/3 da camada epitelial - NIC III: Acomete toda a camada epitelial, sem invadir a membrana basal - Quando ocorre invaso das clulas alm da membrana basal configura-se o carcinoma invasor.

Cncer de colo de tero

Quadro clnico - Leses precursoras geralmente so assintomticas - Sinusiorragia - Corrimento ftido - Dor plvica ou lombar - TVP - Invaso de bexiga ou reto podem causar sintomas Exame Fsico - Estgios iniciais: normal - Eroso, lcera ou massa cervical - Toque retal: pode revelar espessamento e nodulaes nos paramtrios Diagnstico - Colpocitologia onctica - Colposcopia seguida de bipsia - Conizao Estadiamento Fundalmentalmente clnico Estdio 0: carcinoma in situ (carcinoma pr-invasivo) Estadio I: carcinoma confinado ao colo do tero - Ia1: invaso estromal menor que 3mm de profundidade e menor que 7mm de progresso na superfcie --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ia2: propagao at 5mm de profundidade e 7mm de extenso (microinvasivo). - Ib1: leso clinicamente visvel confinada no colo ou leso macroscpica maior que 5mm - Ib2: Leso clinicamente visvel com mais de 4cm na sua maior dimenso. - Estadio II: tumor invade alm do tero, mas no se propaga na parede plvica ou tero inferior da vagina - IIa: poro superior da vagina; no envolve paramtrio --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- IIb: invade o paramtrio. - Estadio III: tumor atinge a parede plvica e/ou propaga-se ao tero inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou excluso renal - IIIa: tumor atinge tero inferior da vagina, mas no se estende para a parede plvica - IIIb: tumor atinge a parede plvica e/ou causa hidronefrose ou excluso renal - Estadio IV: tumor atinge alm da pelve menor, ou infiltra as paredes da bexiga e do reto - IVa: tumor invade a mucosa da bexiga ou reto e/ou estende-se alm da pelve verdadeira - IVb: presena de metstases distncia. Prognstico Estadio I: aproximadamente 80% de cura. Estadio II: aproximadamente 50-60% de cura. Estadio III e IV: reservado. Conduta

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 Estdio 0 e Ia1: Conizao, dependendo do tamanho do tumor muda o estadiamento. Estdio Ia2 at IIa: Cirurgia de Wertheim Meigs: histerectomia total + retirada de tero superior da vagina + parametrectomia bilateral, linfadenectomia plvica e periartica. Ooforectomia no essencial para mulheres joven. Estdio IIb em diante: radioterapia + quimioterapi + cirurgias paliativas Preveno - Papanicolaou: anual a partir do incio da vida sexual - Vacinao para HPV de mulheres entre 9 e 26 anos

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ALTERAES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS

DEFINIO Caracterizada por mastalgia e/ou espessamento mamrio, que surge no incio da menacme. Geralmente exibe reforo prmenstrual e tende a desaparecer com a menopausa. FISIOPATOLOGIA - Mulheres que no engravidam e no amamentam por muito tempo Exposio prolongada ao E2 cisto mamrio mastalgia - Reteno hdrica - Metilxantinas (caf, coca-cola, ch): potencializam ao do estradiol sobre as mamas (ficam mais sensveis) - Dieta pobre em cidos graxos essenciais: dificuldade na sntese de prostaglandina E1 levando a hipersensibilidade hormonal aos estrognios e a prolactina - Stress: distrbio psico-somtico pode se traduzir em dor mamria. QUADRO CLNICO Geralmente a mastalgia inicia-se por volta dos 20 anos, e nessa fase costuma no apresentar alteraes papatrias importantes. Por volta dos 30 anos existe tendncia dor ser acompanhada por espessamento de parnquima. Por volta dos 40 anos evidenciam-se a nodularidade do tecido. s vezes a acentuada fibrose determina um ndulo dominante, com trs dimenses que chega a simular uma neoplasia. Pode Ter sada de secreo branca, amarelada bilateralmente expresso. DIAGNSTICO - Diagnstico clnico: anamnese + exame fsico - A partir dos 25 anos pode-se pedir USG para visualizao de possvel ndulo puncionvel. - Maiores de 35 anos deve-se solicitar mamografia basal e a partir dos 40 anos mamografia anual. Tipicamente a imagem radiolgica observada corresponde a reas difusas de hiperdensidade que correspondem fibrose do estroma. s vezes a imagem focal, principalmente em mamas com substituio gordurosa, representando resqucios de processos esclerticos. comum o reconhecimento USG de mltiplos, bilaterais e pequenos cistos mamrios que no so palpveis. Exames citolgicos podem ser solicitados diante de ndulos dominantes. Se persistir dvida indica-se a bipsia e o exame histopatolgico. TRATAMENTO Orientao verbal: Fornecimento sobre a doena + orientaes dietticas. Melhora cerca de 80% das formas leves. cido linoleico: cido graxo essencial. Sem efeitos colaterais. Eficincia de cerca de 70% Tamoxifeno: Indicado nos casos graves e na refratariedade aos tratamentos acima. 10mg/dia durante 6 meses. um anti-estrognio.

FIBROADENOMA
CONCEITO Alterao nodular do parnquima mamrio com crescimento limitado at 2 3cm, de natureza benigna e que no aumenta o risco para CA de mama. FISIOPATOLOGIA - Aumento da receptividade ao estrognio em um lbulo mamrio - Ocorre aps a adolescncia DIAGNSTICO - Clnico ndulo de aproximadamente 2cm, duro, liso, mvel, indolor, geralmente nico - Mamografia aspecto varivel: calcificaes do tipo pipoca e Birads III so comuns. - USG para confirmar a clnica: ecogenicidade homognea no seu interior, sem reforo acstico. CONDUTA - Puno: para fazer citologia e excluir malignidade - Retirada: anestesia local, inciso pr-areolar.

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PAPILOMA
CONCEITO a formao tumoral benigna da linha epitelial. Desenvolve-se custa do epitlio de revestimento dos ductos. CLASSIFICAO Pode ser solitrio ou mltiplo, sendo quase sempre unilateral. FISIOPATOLOGIA Os papilomas solitrios so retropapilares em cerca de 90% dos casos, apresentando-se com descarga papilar e no se associam ao carcinoma de mama. Os papilomas mltiplos so perifricos em cerca de 75% dos casos, poucas vezes apresentam descarga papilar, tm altos ndices de recorrncia e bilateralidade e acompanham-se de microcalcificaes, podendo asssociar ao carcinoma de mama.

PROCESSOS INFLAMATRIOS
Os quadros inflamatrios mamrios recebem a denominao genrica de mastite. Dentre os diversos tipos de mastite que podem ocorrer, alinhamos os seguintes: - Mastite puerperal - Ectasia/fstula ductal - Eczema arolo-papilar - Mastite granulomatosa - Granuloma de corpo estranho - Necrose gordurosa - Tromboflebite superficial (doena de Mondor) FISIOPATOLOGIA Pela grande freqncia com que se apresenta, a mastite puerperal, ou mastite de lactao, a de maior importncia clnica. Surge na fase de aleitamento, como conseqncia de infeco, cuja porta de entrada seria uma pequena soluo de continuidade do tegumento da arola e papila. Decorre ainda estase lctea produzida nos prprios ductos, em mamas volumosas e pendentes, dificultando a drenagem do leite, que pode infectar-se secundariamente. QUADRO CLNICO Traduz-se por: dor, calor, rubor, aumento de volume do rgo. Pode ocorrer febre. A mastite puerperal classifica-se em focal e difusa. - Focal: infeco ocorre por via canalicular, atravs dos ductos lactferos, e o agente patognico mais comum o staphylococcus aureus. Verifica-se ao exame das mamas, um ou mais lobos mamrios com sinais de inflamao, e o restante da mama de aspecto normal. - Difusa: o agente infeccioso penetra por soluo de continuidade, na arola e na papila. A estrutura conjuntiva e gordurosa da mama comprometida, e os sinais inflamatrios afetam toda a mama. Estes so os quadros clnicos da mastite aguda ou puerperal. Se o processo no tratado a tempo, geralmente evolui para a formao de abcesso. TRATAMENTO - Antibioticoterapia: combater o agente mais comum: staphylococcus aureus oxacilina ou cefalosporinas - Antitrmicos + analgsicos - Calor local + atadura compressiva, para facilitar a drenagem do leite - Contra indicar a amamentao na fase aguda mas realizar o esvaziamento repetido da mama afeta. - Nos casos de mastite, sob forma de abcessos recidivantes (decorrentes de tratamentos inadequados de mastite aguda), o tratamento cirrgico, por remoo ampla das reas afetadas. - Quanto mastite crnica, deve ser bem investigada, pois o processo inflamatrio de longa durao, apresentando, de quando em vez, surto agudo, pode esconder tumor maligno. - Forma de mastite crnica, por muitos considerada formao tumoral, o granuloma lipofgico, decorrente de traumatismo sobre a mama. Constitui-se de formao endurecida e localizada, que mostra ao exame histolgico, gordura e intensa inflamao. Muitas vezes confundido clnica e radiologicamente com cncer. - A mastite especfica se apresenta, em geral, como processo inflamatrio crnico, rebelde teraputica comum. As formas mais comuns so: tuberculosa, sifiltica e mictica. muito rara, confundvel com carcinoma de mama. Seu tratamento depende da etiologia. 105

- A doena de Mondor uma tromboflebite das veias da mama, apresentando-se como sulco raso na superfcie do go, em direo axila. ORIENTAO PACIENTE MASTITE (INFLAMAO DO SEIO) Uma complicao grave da amamentao a mastite, que pode ocorrer em 1 ou nos 2 seios, em geral entre 10 e 28 dias de ps-parto, em aproximadamente 7 a 10% das mes, em geral que esto amamentando pela primeira vez. Os fatores que se unem para causar a mastite so o esvaziamento incompleto do seio a cada mamada, germes que entram pelos canais de leite atravs de rachadura ou fissura no mamilo ( em geral da boca do beb ) e menor resistncia da me por estresse, fadiga ou nutrio insuficiente. Os sintomas mais comuns da mastite so a inflamao acentuada, a consistncia dura, a vermelhido, calor e inchao no seio, com febre e eventualmente calafrios. necessrio avaliao mdica, repouso, uso de antibiticos, lquidos em abundncia, analgsicos, aplicao de compressas frias. No pare de amamentar. Como foram germes do beb que provavelmente levaram infeco, no o prejudicaro, e o esvaziamento das mamas ajudar a prevenir o entupimento e infeco de outras reas, o mdico escolher um antibitico de uso permitido na amamentao. Amamente primeiro no seio afetado e esvazie-o completamente se o beb no o fizer. Se a dor for to intensa que voc no possa amamentar, tente esvazi-lo com bomba em um banho de gua morna. O atraso no tratamento da mastite pode fazer-la evoluir para abcessos (colees de pus) que necessitam ser drenados cirurgicamente. Nestes casos o aleitamento nesta mama fica interrompido, retire o leite com bomba e jogue-o fora at o seio curar. No deixe que os problemas com a lactao no seu primeiro filho a desencorajem de amamentar os bebs futuros. O ingurgitamento e as rachaduras e mastites sero bem menos comuns nos partos futuros. ORIENTAO PACIENTE - MAMAS INGURGITADAS OU EMPEDRADAS s vezes, os seios tornam-se volumosos, muito endurecidos e dolorosos, quando isto no for muito acentuado, melhora logo que o beb comea a mamar e importante lembrar que necessrio esvazia-lo manualmente por 2 5 minutos para amaciar a aurola antes de colocar o beb para mamar. Existem casos mais graves em que o desconforto materno no melhora aps a mamada, provavelmente porque a me est produzindo mais leite que o beb est sendo capaz de sugar ou porque algum dos canais por onde sai o leite obstruiu-se formando caroos de consistncia endurecida que podem tornar-se avermelhados e evoluir para infeco (mastite). Nestes casos: oferea primeiro em cada mamada o seio empedrado, ao invs de altern-lo, deixando o beb esvazia-lo o mximo possvel, massageie o local endurecido enquanto o beb mama e varie a posio da mamada para que a presso seja exercida em diferentes canais. Se o beb no esvazia a mesma mama completamente, o leite restante dever ser extrado manualmente ou com auxlio de bomba. Evite a compresso demasiada da mama pelo suti. Procure doar o leite excedente em um banco de leite. Parar de amamentar nesta situao agrava o problema. MAMILOS RACHADOS E DOLORIDOS Os mamilos podem ficar doloridos durante toda a mamada ou porque so muito sensveis ou porque apresentam rachaduras. As rachaduras surgem mais freqentemente em conseqncia do beb mastigar o mamilo, ao invs de abocanhar toda aurola. A pega correta da arola fundamentas para evitar rachaduras. Impea o beb de morder o mamilo introduzindo o seu dedo entre as gengivas do beb. Se no conseguir prevenir o aparecimento das rachaduras, proceda da seguinte forma: - Coloque o beb para mamar primeiro no seio menos dolorido. Quando sentir que o leite j est descendo, trocar para o seio dolorido. Isto evita a 1 suco forte do beb faminto. - Se os dois seios esto doloridos, retire um pouco de leite manualmente at que o leite desa facilmente e depois ponha o beb para sugar. - Faa mamadas mais curtas e mais freqentes, mas complete o esvaziamento da mama aps cada mamada se o beb no o fez. Restabelecendo o intervalo mais longo assim que suportvel, pela importncia do leite posterior (leite com maior teor de gordura nos perodos maiores de suco na mesma mama). - Amamente o beb em diferentes posies a cada mamada para que uma parte diferente da aurola seja comprimida a cada vez. - Proteja os mamilos das roupas e de qualquer irritao. Para tanto, deixe os bicos secarem aps a mamada, se quiser apresse o processo com o auxlio de um secador de cabelos e use continuamente conchas de amamentao ou um coador de ch invertido para evitar contato com o suti. - Se puder faa banhos de sol ou de luz. Os produtos farmacuticos s devem ser usados nas rachaduras de maior gravidade e de preferncia as que no necessitem ser retiradas antes da prxima mamada, pois o maior problema em utilizar pomadas que necessitem ser totalmente removidas antes da mamada que se o beb sente gosto de pomada passa a rejeitar a mama, a me muitas vezes na pressa de retirar a pomada, porque o beb est chorando, pode agravar a rachadura. Antes das pomadas, voc pode tentar o uso do prprio colostro ou vitamina E para acelerar a cicatrizao. O mamilo rachado cura em alguns dias. Tenha pacincia e no desista facilmente. Enquanto o bico estiver rachado pode apresentar sangramentos. No existe nenhum perigo se o beb engolir este sangue. 106

CARCINOMA DE MAMA
EPIDEMIOLOGIA - Afeta cerca de 5% das mulheres. - Aproximadamente 900.000 casos novos de cncer de mama por ano no mundo. - Cerca de 20 25% de todas as neoplasias malignas na mulher e 15 20% das mortes por cncer. - Tendncia mundial de aumento. - Pode acometer homens: 1h:150m. - Tipo histolgico mais comum o ductal invasivo. FATORES DE RISCO Risco muito elevado: - Me ou irm com cncer de mama na pr-menopausa; - Antecedente de hiperplasia epitelial atpica ou neoplasia lobular in situ; - Susceptibilidade gentica comprovada (mutao de BRCA1-2). Risco medianamente elevado: - Me ou irm com cncer de mama ps-menopausa; - Nuliparidade; - Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apcrinos. Risco pouco elevado: - Menarca precoce ( 12 anos); - Menopausa tardia ( 55 anos); - Primeira gestao a termo depois de 34 anos; - Obesidade; - Dieta gordurosa; - Sedentarismo; - Terapia de reposio hormonal por mais de 5 anos; - Ingesto alcolica excessiva. HISTRIA NATURAL A carcinognese depende de um processo seqencial de trs etapas: INICIAO: de origem gentica, depende de leso do DNA cromossmico, herdada (5% - BRCA1-2) ou adquirida (95% - vrus, qumicos, radiao). PROMOO: Reflete a atuao de fatores estimulantes da multiplicao das clulas previamente modificadas geneticamente. Entre esses fatores, sobressaem os hormnios esterides principalmente estrognio. PROGRESSO: Dependente da neovascularizao e da capacidade tumoral de invadir (dependente de ao enzimtica) a membrana basal, o estroma e embolizar para o sistema vascular venoso e linftico. Estima-se que entre a primeira multiplicao celular anmala e um ndulo com 1cm ocorreram 30 ciclos mitticos e transcorreram aproximadamente 10 anos. O tempo de duplicao tumoral no carcinoma de mama em mdia estimado entre 90 e 120 dias, mas pode ser muito varivel. PREVENO PRIMRIA: - Exerccio fsico; - Dieta: rica em vegetais, fibras; - Tamoxifeno: se AF+ ou CA in situ prvio; - Adenectomia: se AF+ e desejo da paciente; - Evitar TRH. SECUNDRIA: - Exame fsico anual; - Mamografia anual a partir dos 50 anos at 70 anos ou 40 anos se AF+ ou em uso de TRH. QUADRO CLNICO ANAMNESE: Avaliao de fatores de risco, antecedente familiar, percepo de ndulo pela prpria paciente (quando > 2cm) ou seu ginecologista (quando > 1cm), descarga papilar patolgica (espontnea, unilateral, uniductal, aspecto em gua de rocha, hemorrgico), achado em rastreamento (Birads 4 ou 5), apresentao metasttica (ex: dor ssea), mastalgia (raro). EXAME FSICO: - Localizao: 60% no QSL, tamanho e consistncia do ndulo: nico, indolor, limites mal definidos. - Presena ou no de leses cutneas (ex: carc. Inflamatrio) - Adenomegalias.

107

DIAGNSTICO A suspeita de cncer se faz atravs de parmetros clnicos ou por imagem. Os mtodos de imagem: mamografia, USG, RNM, cintilografia e a termografia, so instrumentos que em funo de seus achados podem indicar, reforar ou afastar a realizao de uma bipsia. Os principais mtodos para deteco precoce do cncer de mama so: mamografia e exame fsico realizado por profissionais da rea de sade treinados. A confirmao diagnstica feita atravs do estudo citopatolgico de material obtido da leso. Em leses palpveis: core-biopsy Leses no palpveis: core-biopsy orientada por USG ou estereotxica, ou mamotomia guiada por USG ouestereotxica, ou bipsia cirrgica. CLASSIFICAO Bi-Rads CATEGORIA INTERPRETAO ACHADO RADIOLGICO RISCO DE CNCER CONDUTA Ndulo Exame adicional (USG, Microcalcificaes agrupadas 0 Inconclusivo magnificao ou Assimetria focal compresso localizada Imagem suspeita de leso focal Controle anual a partir dos Sem leso 1 Benigno 0,05% 40 anos
Calcificaes benignas (casca de ovo, vascular, bastonete, grosseira, com centro radiotransparente) Ndulo circunscrito mamografia (e cstico USG) Ndulos com contedo de gordura (lipoma/hamartoma/ cisto oleoso linfonodo intramamrio) Desestruturao do parnquima mamrio ps cirurgia Assimetria global de parenquima Ndulo circunscrito mamografia (e slido USG) Microcalcificaes agrupadas puntiformes Distoro ps-cirrgica do parnquima mamrio Assimetria focal do parnquima Ndulos com margens indistintas ou microlobuladas mamografia (e slido USG) Microcalcificaes agrupadas indeterminadas Distoro do parnquima mamrio com centro radiotransparente Ndulo espiculado Microcalcificaes agrupadas pleomrficas ou lineares Distoro do parnquima mamrio com centro denso Quaisquer das leses anteriores, cuja bipsia j tenha revelado malignidade e o tratamento cirrgico ainda no tenha sido instituido

Benigno

0,05%

Controle anual a partir dos 40 anos

Provavelmente Benigno

At 2,0%

Repetir em seis meses (eventualmente bipsia)

4 (A,B e C)

Suspeito

> 20%

Bipsia

Provavelmente Maligno Leso j biopsiada e diagnosticada como maligna, mas no retirada ou tratada

> 75%

Bipsia

100%

ESTADIAMENTO PR-CIRRGICO: - USG heptica; - Rx trax; - Cintilografia ssea; - CA15.3 (pode pedir CEA tambm) - RNM se prtese mamria ou CA oculto (LND+ com USG e MMG nl). - Classificao clnica do cncer de mama pelo sistema TNM (T=tumor, N=linfonodo, M=metstase) PS-CIRRGICO: - Pesquisa de HER-2 (oncogene) - Imunohistoqumica para pesquisa de receptor estrognico (RE) TRATAMENTO 1) CA in situ (no passa a MB) tratamento controverso - Resseco segmentar - RT adjuvante - Hormonioterapia se pesquisa de RE+ 108

2) CA invasivo: depende de: - Tamanho tumoral - Linfonodo acometido - Pesquisa de RE - Menopausa - HER-2 CIRURGIA: Conservadora: quadrantectomia e radioterapia adjuvante Radical: mastectomia Madden: preserva peitorais Pattey: retira peitoral menor Halsted: retira peitoral maior e menor Linfadenectomia nveis axilares de Berg (tem como ponto de referncia o m. peitoral menor): I: lateral ao peitoral maior II: acima III: medial IV: entre peitoral maior e menor QUIMIOTERAPIA: S no faz QT se LND sentinela negativo, axila negativa, Tu < 1cm. Pode ser administrada com finalidade neoadjuvante, adjuvante ou paliativa. Realiza-se pesquisa do HER-2, se positivo tratar com o trastuzumab, com finalidade de aumentar a resposta quimioterapia. RADIOTERAPIA: Aps cirurgia conservadora diminui recidiva local Em tumores localmente avanados, maiores que 5cm, infiltrando pele ou parede torcica com 4 ou mais linfonodos acometidos HORMONIOTERAPIA: Pesquisa de RE: Se negativo no proceder com a hormonioterapia. Se positivo + ps-menopausa: inibidor de aromatase Se positivo + pr-menopausa: Tamoxifeno (por 5 anos)
Tamanho tumoral

< 3cm Quadrantectomia + RT adjuvante LND sentinela + -? QT adjuvante

3 - 5cm Mastectomia

> 5cm QT neoadjuvante + mastectomia

Linfadenectomia

SCREENING 35 40 anos: 1 MMG de base > 40 anos: MMG anual Pacientes de alto risco: > 25 anos: MMG a cada 2 anos e USG anual idade de acometimento menos 10 anos.

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MIPA
Definio Sndrome clnica resultante da infeco progressiva do tero, tubas uterinas, ovrios, superfcie peritoneal e estruturas contguas (acima do orifcio interno do colo uterino), por ascenso de germes do trato genital inferior (flora vaginal e endocrvice) . No inclui as condies infecciosas decorrentes do ciclo grvido-puerperal ou de manipulaes cirrgicas (fisiopatologia e microbiologia distintas). Tratamento importante pois uma das principais causas de infertilidade e dor plvica recorrente. Fisiopatologia - Ascenso canalicular direta de microorganismos do TGI para o TGS ( facilitada durante ou logo aps o fluxo menstrual - abertura do colo uterino, condies especficas do muco cervical, contratilidade uterina; DIU tambm facilita essa asceno). - Ascenso de microorganismos por linfticos parametriais - Endometrite a primeira manifestao, com progresso em direo s tubas e a cavidade peritoneal. Pode progredir para espao infradiafragmtico direito (peri-hepatite, Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). H envolvimento progressivo de endomtrio, tubas, ovrio e peritnio. Portanto, apresenta mltiplas apresentaes clnicas: Endometrite, salpingite, salpingo-ooforite, anexite, parametrite, piossalpinge, abcesso tubo-ovariano, peritonite plvica, peri-hepatite, peri-apendicite. Etiologia - Polimicrobiana: AGENTES ASSOCIADOS MIPA Aerbios GRAM + GRAM Anaebios GRAM + GRAM Estafilococos, Estreptococos, Pneumococos, Difterides E. coli, Klebsiela sp., E. aerogenes, Proteus sp., Pseudomonas sp., G. vaginalis, M. hominis, C. trachomatis, N. gonorrhoeae Peptoestreptococos sp., Peptococos sp., Clostridium sp, Veilonella sp., Bacteroides sp., Fusobacterium sp.

- Mais importantes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma Fatores de risco Idade inversamente relacionada com a incidncia de MIPA (<20a) Baixa condio socioeconmica Regio urbana > regio rural Incio precoce da atividade sexual Multiplicidade de parceiros sexuais Uso de DIU Vaginoses e vaginites recorrentes Uso de duchas vaginais Tabagismo, uso de lcool e de drogas ilcitas Fatores de proteo Uso de mtodos contraceptivos de barreira Uso de contraceptivos hormonais orais Acompanhamento ginecolgico de rotina Quadro Clnico Varivel, dependendo do rgo mais especificamente envolvido Muitos casos oligossintomticos Dor em hipogstrio, com ou sem irradiao lombar e para fossas ilacas Dispareunia de profundidade Sintomas urinrios: disria e polaciria Febre Alteraes do hbito intestinal Sinais de bacteremia

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Exame fsico Especular: observao de secreo pelo orifcio externo do colo uterino, aspecto inflamatrio da mucosa vaginal Toque vaginal: avaliao da temperatura vaginal, presena de abaulamentos e pontos dolorosos em frnices vaginais. Colo uterino de consistncia amolecida, doloroso mobilizao. Regies anexiais dolorosos, presena de alteraes quanto consistncia e volume. Propedutica complementar Exames laboratoriais: hemograma completo, coagulograma, uria, creatinina, enzimas hepticas, sorologia para sfilis, Hepatites B e C e HIV, UrinaI e UROC, hCG (DD ectpica), PCR, VHS, Bacterioscpico e cultura de secrees, PCR de Clamdia, Hemocultura se grave. Rx abdome Ultrassonografia: avaliao e rgos genitais internos, para localizar colees, envolvimento de estruturas anexiais e lquido livre na cavidade peritoneal (tubas repletas de lquido espesso, colees tubo-ovarianas ou lquido livre em cavidade peritoneal) Tomografia computadorizada de pelve: diagnstico diferencial de grandes abscessos plvicos e localizao de outras lojas intraabdominais Laparoscopia: visualizao da cavidade peritoneal, coleta de material para anlise microbiolgica, diagnstico diferencial, tratamento: Iniciar antibioticoterapia pelo menos 2 horas antes. Inspecionar cavidade antes da manipulao plvica. Manter posio de trendelenburg mnima. Disseco com soro, liberao de aglutinao de fmbrias, lavado exaustivo da cavidade. Diagnstico No h dados isolados de anamnese, exame fsico ou exames laboratoriais ou de imagem com alta especificidade e sensibilidade para o diagnstico de MIPA aceitvel assumir o diagnstico e tratar a paciente na suspeita de MIPA devido ao potencial comprometimento do seu futuro reprodutivo, com elevao do risco de infertilidade e gravidez ectpica Critrios maiores: Dor abdominal infra-umbilical Fecha-se Diagnstico se presena de: Dor palpao de regies anexiais - 1 critrio definitivo ou Dor mobilizao do colo uterino - 3 critrios maiores ou Critrios menores: - 2 critrios maiores e 1 menor Febre Contedo vaginal anormal ou secreo cervical Elevao de VHS ou PCR Evidncia de infeco por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (cultura) Massa plvica Leucocitose com desvio esquerda > 4 leuccitos/campo na secreo vaginal Critrios definitivos: Imagem compatvel com abscesso tubo-ovariano em exame ultrassonogrfico Bipsia endometrial com evidncia histopatolgica de endometrite Laparoscopia compatvel Diagnstico diferencial Gravidez ectpica Apendicite aguda Colecistite aguda Infeco do trato urinrio Nefrolitase Toro ou rotura de cisto anexial Toro de mioma subseroso pediculado Endometriose Classificao Estdio 1: Endometrite e salpingite aguda, sem peritonite. Estdio 2: Salpingite com peritonite. Estdio 3: Salpingite aguda com ocluso tubria ou comprometimento tubo-ovariano. Abcesso ntegro. Estdio 4: Abcesso tubo-ovariano roto, com secreo purulenta na cavidade. Tratamento Objetivos: reverso do quadro infeccioso e minimizar seqelas Esquemas teraputicos antibimicrobianos com cobertura de amplo espectro 111

1.

2.

3.

4.

Casos leves e oligossintomticos (ambulatorial): Doxiciclina 100mg vo 12/12 hs, 14 dias ou Tetraciclina 500mg vo 6/6hs, 14 dias ou cobrem clamdia e micoplasma Eritromicina 500mg vo 6/6 hs, 14 dias (se intolerncia a doxiciclina ou tetraciclina). Associar Ceftriaxone 250 mg IM dose nica (p/ cobrir N. Gonorrhoea) Casos moderados(com sinais de comprometimento sistmico): (ambultorial) Doxiciclina 100mg vo 12/12h, 14d e Ofloxacina 400mg vo 12/12hs, 14 dias e Metronidazol 500mg vo 12/12 hs, 14 dias. Casos graves: Indicaes de internao e tratamento parenteral: Diagnstico incerto No excluso de outros diagnsticos cirrgicos emergenciais Presena ou suspeita de abscesso tuboovariano Gravidez tpica Incerteza sobre a condio da paciente em aderir ao esquema de tratamento ambulatorial Condio clnica instvel Intolerncia aos regimes antibiticos orais Falha do tratamento ambulatorial Falta de condies de acompanhamento ambulatorial nas primeiras 72 horas Imunossupresso Esquemas hospitalares Cefoxitina 2g iv 6/6 hs e Doxiciclina 100 mg vo ou iv 12/12hs. OU Clindamicina 900mg iv 8/8 hs ou Metronidazol 500mg iv 8/8hs e Gentamicina 1,5 a 2mg/kg 8/8hs e Penicilina G cristalina 4 a 5 milhes UI iv 4/4 hs. Esses esquemas devem ser mantidos por at 48 hs aps a melhora clnica. Manter doxiciclina vo aps a alta at completar 14 dias de tratamento. Na presena de abscesso tubovariano associar metronidazol ou clindamicina vo. Considerar testes diagnsticos adicionais e/ou cirurgia se sem melhora em 72 horas. Tratamento cirrgico Indicaes: Sinais de comprometimento do estado geral Piora ou ausncia de melhora dos sintomas e sinais infecciosos no intervalo de 48 a 72 hs Via preferencial: laparoscopia Diagnstico e estadiamento da infeco Diagnstico diferencial Aspirado de secreo purulenta peritoneal Tratamento das colees purulentas e lavagem da cavidade Lise de aderncias Avaliao inicial do prognstico reprodutivo Tratar parceiro sexual Tratar parceiros, mesmo assintomticos, que tiveram contato sexual at 60 dias antes do diagnstico de MIPA Reduz a recorrncia e o contgio de outros contatos sexuais Doxiciclina 100 mg vo 12/12 hs, 14 dias ou Azitromicina 2g vo dose nica

Complicaes Dispareunia e dor plvica crnica a longo prazo Aderncias plvicas (15 a 20% necessitaro de interveno cirrgica futura) Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: peri-hepatite com formao de aderncias hepticas Risco de gravidez ectpica: aumento 7x aps um episdio de MIPA Risco de infertilidade: - 12% aps um episdio - 25% aps dois episdios - 50% aps trs ou mais episdios

112

VULVOVAGINITES e DSTs
VAGINA NORMAL Flora bacteriana normal: aerbia, predominantemente lactobacilos (bacilos de Doderlein) pH 3,8 a 4,5 (s custas de cido ltico) Clulas epiteliais vaginais: superficiais, intermedirias e parabasais (conforme fase do ciclo menstrual / status hormonal) INFECES GENITAIS Corrimento uretral Corrimento vaginal lcera genital Dor / desconforto plvico Sndrome Sintomas mais comuns - Corrimento vaginal - Prurido - Dor mico Corrimento vaginal - Dor durante relao sexual - Odor ftido

Sinais mais comuns - Edema de vulva - Hiperemia de vulva - Corrimento vaginal e/ou cervical

Corrimento uretral

- Corrimento uretral - Prurido - Disria - Polaciria - Odor ftido - lcera genital

- Corrimento uretral (se necessrio, pea para o paciente ordenhar a uretra)

lcera genital - Dor ou desconforto plvico - Dor durante relao sexual

- lcera genital - Aumento de linfonodos inguinais

Desconforto ou Dor Plvica

- Corrimento cervical - Dor palpao abdominal - Dor mobilizao do colo - Temperatura > 38C

Etiologias mais comuns - Vulvovaginite infecciosa: Tricomonase Vaginose Bacteriana Candidase - Cervicite: - Gonorria Infeco por Clamdia - Gonorria - Infeco por Clamdia - Tricomonase - Micoplasma - Ureaplasma - Sfilis - Cancro mole - Herpes genital - Donovanose - Gonorria - Infeco por Clamdia - Infeco por germes anaerbios

CORRIMENTO URETRAL Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis, Micoplasma, Ureaplasma e Trichomonas - GONORRIA: Uretrite gonoccica: secreo uretral purulenta, copiosa, associada balanopostite. Etiologia: Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo Perodo de incubao: Homens: 90% desenvolvem uretrite aps 5 dias de exposio Mulheres: geralmente > 2 semanas quando sintomtica. Entretanto at 75% das mulheres so assintomticas Exames laboratoriais: Colorao de Gram: Diplococos Gram negativos intracelulares nos PMN Cultura: Isolamento em meios: gar-sangue, Martin-Lewis, Thayer-Martin Opes de tratamento: Ofloxacina 400 mg VO dose nica; Ciprofloxacina 500 mg VO dose nica; Ceftriaxona 250 mg IM dose nica; Tianfenicol 2,5 g VO dose nica. - CHLAMYDIA: Parasita intra-celular obrigatrio Sorotipos D, E, F, G, H, I, J e K relacionados a conjuntivite, uretrite e doena inflamatria plvica Perodo de incubao: 6 a 14 dias Assintomtica em at 70% dos casos Infeco ascendente em ~ 8% e seqelas em at 30% dos casos Citologia: identificao de incluses citoplasmticas em esfregaos cervicais corados pelo Giemsa 113

Sorologia Cultura: padro-ouro. Incubao em clulas de McCoy por 48-72 horas e identificao de corpsculos de incluso Imunofluorescncia direta: sensibilidade 98% e especificidade 95% PCR Opes de tratamento Azitromicina 1 g VO dose nica; Doxiciclina 100 mg VO 12/12h durante 7 dias; Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h durante 7 dias. CORRIMENTO URETRAL CONDUTA Anamnese e exame fsico Tratar Clamdia e Gonorria se sem bacterioscopia disponvel ou se bacterioscopia + para gonococo Tratar s Clamdia se bacterioscopia disponvel e negativa para Gonococo ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV e VDRL, ENFATIZAR TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO

CORRIMENTOS VAGINAIS - TRICOMONASE Protozorio flagelado anaerbio Compete com os lactobacilos pela utilizao de glicognio Possui hidrogenossomas capazes de liberar hidrognio gasoso aspecto espumoso do exsudato Quadro Clnico: Secreo lquido-espumosa, geralmente ftida, abundante, de colorao amarelo-esverdeada que se acompanha de eritema com intenso prurido, ardor e dispareunia pH > 5,5 (5,5 6,5) A infeco acomete exclusivamente o epitlio pavimentoso e no o epitlio glandular Colposcopia: cervicite em morango ou colpite macular focos disseminados de citlise do epitlio pavimentoso e inflamao do estroma com hiperemia e edema Microscopia: Giemsa ou Papanicolaou ou imunofluorescncia ou Dif Quick Cultura: CPLM crescimento em 5 a 7 dias Opes de tratamento: Metronidazol 2g VO dose nica; Tinidazol 2 g VO dose nica; Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias; Secnidazol 2 g VO dose nica. TRATAR SEMPRE OS PARCEIROS, AO MESMO TEMPO QUE A PACIENTE, E COM O MESMO MEDICAMENTO, EM DOSE NICA

VAGINOSE BACTERIANA Gardnerella vaginalis em detrimento de lactobacilos Presente na flora vaginal de mulheres assintomticas Microrganismos co-patgenos anaerbios responsveis pela produo de aminas volteis com odor de peixe podre Quadro Clnico: Secreo abundante, fluida, branco-acinzentado, com odor caracterstico de peixe podre Piora aps relao sexual e perodo menstrual Aumento do valor do pH (> 5 5,5) Microscopia: > 20% de clue cells,muitos cocobacilos, poucos leuccitos clue cell: Whiff test: KOH 10% 1 gota Colpite inespecfica Clula epitelial vaginal superficial
com bactrias aderidas

Opes de Tratamento Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias; Metronidazol 2 g VO dose nica; Tinidazol 2 g VO dose nica; Secnidazol 2 g VO dose nica; 114

Metronidazol gel 0.75% 5 g 2x/d por 5 dias; Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias; Clindamicina creme 2% 1 aplicador por 7 noites. Parceiros no precisam ser tratados; alguns recomendam o tratamento dos parceiros nas recidivas

CANDIDASE Candida albicans (80 a 90%) No-albicans (10 a 20%): C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata Quadro clnico recorrente, necessita tratamento sistmico prolongado Microscopia em soluo salina ou KOH: blastoesporos e esporos Gram + com pseudo-hifas Cultura em meio de Sabouraud ou de Nickerson Fatores de risco: gestao, anticoncepcional oral, DM descompensado, imunodepresso, calor e umidade Quadro Clnico Exsudato esbranquiado, grumoso ou caseoso (leite coalhado) sem odor ftido Eritema, prurido intenso, extendendo-se ao perneo e ao nus, e s vezes com dispareunia Pseudomembranas esbranquiadas aderidas mucosa Colposcopia: colpite por pontos brancos Opes de Tratamento Miconazol creme a 2% VV por 7 noites; Miconazol vulos de 500 mg VV por 3 noites; Miconazol vulos de 100 mg VV por 7 noites; Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300 mg aplicao nica, VV ao deitar; Isoconazol creme a 1%, aplicao VV noite ao deitar-se por 7 dias; Terconazol creme a 0,8%, aplicao VV noite ao deitar-se por 5 dias; Clotrimazol creme a 1%, aplicao VV noite ao deitar-se por 6 a 12 dias; Clotrimazol vulos de 500 mg, aplicao nica, VV ao deitar; Clotrimazol vulos de 100 mg, aplicao VV 2 x/d por 3 dias; Clotrimazol vulos de 100 mg, aplicao VV noite ao deitar-se por 7 dias; Itraconazol 200 mg VO 12/12h 2 doses; Fluconazol 150 mg VO dose nica; Cetoconazol 400 mg VO por 5 dias. Parceiros no precisam ser tratados, exceto os sintomticos ORIENTAES HIGINICAS E VESTURIO (higiene local, calcinha de algodo, banho de assento com ch de camomila)

Guia prtico p/ Dx de corrimentos vaginais (FEBRASGO) - exame ginecolgico cuidadoso - exames complementares: - pH vaginal - teste das aminas com KOH 10% - bacterioscopia do contedo vaginal - Citologia onctica (Papanicolaou) valor limitado p/ corrimento Escore de Risco Parceiro com corrimento uretral = 2 Idade menor que 20 anos = 1 Sem parceiro fixo = 1 Mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 Novo parceiro nos ltimos trs meses = 1

115

Infeco por Tricomonase Neisseria gonorrheae Sintomas Prurido (++) Prurido (++) Ardor (+) Ardor (+) Ardor (+) Prurido (+) Dispareunia (+) (disria)(+) Dispareunia e disria (nas Edema de lbios Dispareuia (-/+) formas crnicas) menores emaiores Polaciria (+/-) Estrangria (+/-) Sinais Secreo Secreo Secreo purulenta, Secreo amarelohomognea fluida, esbranquiada, mau odor, edema esverdeada, espumosa, incolor, abundante, abundante inodora vulvar mau odor abundante com mau odor (odor de peixe podre) Quadro Indiferente Colpite por pontos Indiferente Colpite com manchas colposcpico brancos e vermelhas pseudomembrana s esbranquiadas em lbios maiores e menores pH > 5 5,5 < 4,5 6,8 8,5 > 5,5 Whiff test Positivo (++++) Negativo Negativo Positivo (+) Citologia a Clue cells, pouco No vlida Negativo Microrganismos fresco polimorfornucleares flagelados mveis. Numerosos polimorfonucleares Colorao de Clue cells, pouco Numerosas hifas e Gram Numerosos Gram polimorfonucleares. esporos Gram + polimorfonucleares Numerosos Trichomonas com o olho cocobacilos flagelos no visveis Gram Especial Dif Quik: numerosos poliorfonucleares, Trichomonas com olho axstilo e flagelos Cultura + + + Sorologia + + + Tratamento Metronidazol Fluconazol 150mg Ceftriaxona 250 mg IM Metronidazol 500 mg VO 500mg VO 12/12h VO dose nica dose nica 12/12h por 7 dias por 7 dias

Vaginose bacteriana Ardor

Candidase

Infeco por Chlamydia Assintomtica

Leucorria

Negativa (endocervicite)

56 Negativo Negativo

Gram -

Giemsa-Papanicolaou: corpos cocides, vacolos de incluso perinuclear + + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h durante 7 dias

116

PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL OU PRESENA DE CORRIMENTO EM QUALQUER SITUAO

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO) EXAME CLNICO-GINECOLGICO MUCO/PUS ENDOCERVICAL, OU FRIABILIDADE, OU DOR MOBILIZAO, OU ESCORE DE RISCO 2

SIM
TRATAR CLAMDIA E GONORRIA

NO

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE?

SIM

MICROSCOPIA DISPONVEL NA CONSULTA?

SIM

NO

TRATAR CONFORME O ACHADO NO

pH VAGINAL E/OU TESTE DO KOH DISPONVEL?

SIM

TRATAR TRICOMONIASE, VAGINOSE E CANDIDIASE

pH < 4

pH > 4,5 ou KOH +

AMBOS NEGATIVOS

TRATAR CANDIDASE (fluconazol)

TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE (metronidazol)

LCERAS GENITAIS - HERPES GENITAL Herpes simples vrus tipos 1 ou 2 Epitelioneurotrfico e citopatognico Perodo de incubao: 2 a 20 dias (mdia: 6 dias) Leso: - primria: prdromo (hiperalgesia, formigamento, ardncia, prurido), ppulas eritematosas, vesculas, lceras dolorosas, crostas serohemticas, febre (pose dar sintomas sistmicos de virose), mialgia, astenia - recidivas: prdromo, quadro mais curto e menos intenso (associado a estresse fsico ou psquico, febre ou ATB) Adenopatia: regional, bilateral, dolorosa Diagnstico: - Citologia: esfregao corado em Giemsa (Teste de Tzanck) incluses nucleares virais em cls multinucleadas - PCR e imunofluorescncia Tratamento: - Geral: analgsicos, anti-histamnicos, higiene local, ATB tpicos, banho de assento com permanganato de K 117

- Especfico: - Primeiro episdio: Aciclovir 400 mg VO 8/8h por 7 a 10 dias Valaciclovir 1 g VO 12/12h por 7 a 10 dias Famciclovir 250 mg VO 8/8h por 7 a 10 dias - Recorrncias: Aciclovir 400 mg VO 8/8h por 5 dias Valaciclovir 500 mg VO 12/12h por 5 dias Fanciclovir 250 mg VO 8/8h por 5 dias - Manifestaes severas: Aciclovir 5 a 10 mg/kg EV 8/8h por 5 a 7 dias ou at resoluo clnica - DONOVANOSE Sinonmia: granuloma inguinal, granuloma venreo Etiologia: Calymmatobacterium granumolatis, um bacilo encapsulado Gram Perodo de incubao: 8 a 80 dias Leso: lcera nica ou mltipla, indolor, fundo vermelho e frivel Adenopatia: ausente, com pseudobubes (abscessos subcutneos) unilaterais, dolorosos Diagnstico: - Preparao de toque ou esmagamento: colorao de Wright ou Giemsa mostra corpsculos de Donovan no citoplasma de macrfagos - Dermatopatologia: grandes clulas mononucleares contendo incluses citoplamticas so patognomnicas - Sorologia Tranamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; Sulfametoxazol/Trimetropim (800mg e 160 mg) 12/12h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; Tianfenicol granulado 2,5 g dose nica no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500 mg VO 12/12h at a cura clnica; Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica. - CANCRO MOLE Sinonmia: cancride, lcera mole, lcera dolorosa, cancro mou, cancro venreo simples Etiologia: Haemophylus ducreyi, estreptobacilo Gram Perodo de incubao: 4 a 7 dias Leso: mltiplas lceras dolorosas com bordas irregulars, fundo sujo/necrtico, odor ftido Adenopatia inguinal dolorosa, bilateral, regional, supurativa, fistulizante (orifcio nico) Diagnstico: - Colorao de Gram: pequenos grupos ou cadeias paralelas de bastes Gram - Cultura e ampliao por PCR Tratamento: Azitromicina 1 g VO dose nica; Ceftriaxone 250 mg IM dose nica; Tianfenicol 5 g VO dose nica; Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h por 3 dias; Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 10 dias ou at a cura clnica; Tetraciclina 500 mg VO 6/6h por 15 dias; Sulfametoxazol/Trimetropim (800 mg e 160 mg) VO 12/12h por 10 dias ou at a cura clnica; Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias. - SFILIS Sinonmia: lues Etiologia:Treponema pallidum, espiroqueta Perodo de incubao: 21 dias (mdia); varia de 10 a 90 dias Leso: - Sfilis adquirida recente (at 1 ano) - primria (cancro duro): lcera indolor, geralmente nica, fundo liso, bordas salientes e endurecidas, regride com cicatriz aps 1-2 meses - secundria: alopecia, exantema maculo-papular (rosola sifiltica) acometendo palmas e plantas, febrcula, artralgia, adenopatia, leses ulcero-vegetantes, condiloma plano (muito infectante) - latente: sem sinais ou sintomas 118

- Sfilis adquirida tardia (>1 ano) - terciria: - leses cutneo-mucosas (goma) - cardiovascular (aneurisma de Ao, insuf. Ao) - Neurossfilis: tabes dorsalis (ataxia motora), paralisia - latente: sem sinais ou sintomas Adenopatia: - Sfilis primria: regional, bilateral, indolor, no supurativa, mltipla, no-fistulizante - Sfilis secundria: generalizada Diagnstico: - Primria: Microscopia de campo escuro c/ material do fundo da leso (40% das sorologias so neg. nessa fase) - Secundria: - Sorologia: VDRL: teste no treponmico e FTA-abs: teste treponmico - Microscopia de campo escuro - Terciria: possibilidade de testes no treponmicos falso-negativos PRIMRIA SECUNDRIA LATENTE TARDIA TRATADA < 30d > 30d VDRL + + a +++ + ou +/+ a ++ +/- ou FTA - abs +/+ ++ + + +, +/-, Tratamento: Primria: Penicilina G Benzatina 2.4 milhes UI IM em dose nica (1.2 milho UI em cada ndega) Secundria: Penicilina G Benzatina 2.4 milhes UI IM 2 doses (1 semana de intervalo) Terciria: 3 doses, 1 por semana Neurossfilis: penicilina G cristalina 4.0 milhes UI EV 4/4h por 14 dias Para os pacientes comprovadamente alrgicos penicilina: (avisar pediatra se gestante = no adequadamente tratada) - Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por 15 dias ou - Doxiciclina 100mg VO 12/12h 15 dias

- LINFOGRANULOMA VENREO Sinonmia: linfogranuloma inguinal Etiologia: Chamydia trachomatis, imunotipos L1, L2, L3 Perodo de incubao: 3 a 12 dias para estdio primrio; 10 a 30 dias para estdio secundrio (adenopatia) Leso: - 1 fase: lcera indolor (semelhante ao cancro duro) ppula pstula exulcerao - 2 fase: febre, artralgia, adenopatia inguinal dolorosa, 70% unilateral, pode supurar ou involuir espontaneamente - 3 fase: edema genital linftico Adenopatia: unilateral, supurativa, fistulizante (orifcios mltiplos) Diagnstico: - Testes sorolgicos: 1:64 - Cultura: + at 30% dos casos - Melhor teste: ampliao do DNA por PCR Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; Tetraciclina 500 mg VO 6/6h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; Estearato de eritromicina 500 mg VO 6/6h por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica. OBS: contra-indicado drenar bubo com bisturi; pode ser aspirado com agulha grossa. LCERAS GENITAIS SFILIS CANCRO MOLE DONOVANOSE LINFOGR. VENREO AGENTE Treponema pallidum Haemophilus Calymmatobacterium Clamydia trachomatis ducrey granulomatis LCERA Precedida por Borda elevada, fundo Fundo sujo, Fundo granuloso Fundo limpo, indolor vesculas limpo, indolor(cancro dolorosa duro) ADENOPATIA Sim (leve) Sim (50%) Sim (50%) No (pseudobubo) Sim (exuberante) DIAGNSTICO Sorologia, cultura Microsc. campo escuro, Citologia, cultura Citologia, bipsia Citologia, Sorologia sorologia TRATAMENTO Aciclovir, valaciclovir, Peni benzatina 2,4 Doxiciclina 100mg Doxiciclina 100mg Doxiciclina 100mg 2x/d fanciclovir milhes UI IM 2x/d por 10d 2x/d por 21d por 21d ORIENTAES: ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR E TRATAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO HERPES Herpes simplex INFECO POR HPV 119

Agente: papilomsvrus humano Tipos 1 e 6 : + freqentes Tipos 16 e 18: + associados a CA de colo uterino Leso: - forma subclnica: alteraes no Papanicolau (coilocitose) ou colposcopia (reas aceto-brancas), condilomas planos (Papilar, macular, micropapular) - forma latente: deteco do DNA viral - forma clnica: leses exofticas (condiloma acuminado) - Lbios menores e vestbulo: acuminada, papilomatosa, papular Diagnstico: - Subclnica: Citologia - Halo colocittico, presena de disqueratose, bimultinucleao Colposcopia - avaliao da extenso da leso e direcionamento da bipsia (teste de Schiller) - Latente: biologia molecular (Tipizao do DNA,...) - Clnica: bipsia, colposcopia Tratamento verruga: Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim ATA 80-90% em soluo alcolica Eletrocauterizao ou eletrocoagulao ou eletrofulgurao Criocauterizao ou crioterapia ou cricoagulao Exrese cirrgica

VIOLNCIA SEXUAL - realizao de qualquer ato sexual, desde que ato praticado tenha sido a fora - Violncia presumida: < 14 anos, debilidade mental, vtima que no pode ofrerecer resistncia - Anamnese: - Questionar sobre o ocorrido (hora, local, forma), antecedentes menstruais e sexuais, anticoncepo e possveis s intomas no momento; - orientar procura de delegacia aps a consulta. - Exame fsico: Descrio das vestes, leses em quaisquer partes do corpo, rgos genitais e leses vaginais + tratamento - Exames complementares: - Sorologia para HIV, sfilis e hepatite B e C (no ato e aps 60 dias) - beta-HCG - Coleta de secreo vaginal (esperma); - Bacterioscopia, cultura e IFD de espcies de endocrvice e reto (gonorria, clamdia, trichomonas, HPV, LUES) - Profilaxia: - Anticoncepo de urgncia (at 72h) levonogestrel 12/12h por 1 dia; - Penicilina G benzatina + azitromicina + ceftriaxone (at 72h) no adulto, trocar ceftriaxone por ofloxacina + metronidazol; - Imunoglobulina humana anti-hepatite B + vacinao contra hepatite B (at 72h), exceto se esquema vacinal completo; - AZT + 3TC + ritonavir (at 72h, por 30 dias) - Comunicar as autoridades se criana / adolescente

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INCONTINNCIA URINRIA
DEFINIES Incontinncia urinria: Perda involuntria de urina demonstrada objetivamente durante o exame fsico e que causa desconforto social ou higinico para a paciente. Pode ser um sintoma (queixa da paciente), um sinal (perda urinria visualizada ao exame fsico) ou uma condio (associada a diagnstico urodinmico). Incontinncia urinria de esforo: Observao de perda urinria pelo canal uretral, sincrnica ao esforo, tosse ou espirro. Urgncia: Queixa de necessidade sbita de urinar, com dificuldade em evitar a mico. Urge-incontinncia: Queixa de perda involuntria de urina acompanhada ou imediatamente precedida de urgncia. Incontinncia urinria mista: Queixa de perda involuntria de urina associada a urgncia e tambm ao esforo, tosse ou espirro. Freqncia: queixa de aumento do nmero de mices durante o dia, geralmente acima de sete vezes. Noctria: necessidade de levantar-se durante a noite para urinar FATORES DE RISCO Trauma obsttrico Envelhecimento Fatores genticos relacionados ao metabolismo do colgeno Etnia (menor risco em negras) Histria familiar Obesidade Histerectomia MECANISMO DA CONTINNCIA URINRIA NA MULHER A continncia urinria na mulher dependente da estabilidade vesical (ausncia de contraes no inibidas) e de presso intrauretral superior presso vesical. A manuteno da diferena de presso entre a uretra e a bexiga depende da posio/suporte do colo vesical pelo assoalho plvico e da coaptao da uretra conseqente ao tnus vascular da submucosa, fibras elsticas e musculares. Alteraes em qualquer dos componentes acima pode determinar incontinncia urinria. Leses nervosas ou musculares esto relacionadas a prejuzo tanto do posicionamento do colo vesical como da coaptao uretral. FISIOPATOLOGIA Incontinncia urinria de esforo: Presso vesical excede a presso uretral por deficincia dos fatores responsveis pela presso uretral, na ausncia de atividade do msculo detrusor. Bexiga hiperativa ou hiperatividade do detrusor: presena de contraes no inibidas do msculo detrusor, levando ao aumento da presso vesical. Tais contraes podem ser espontneas ou provocadas e ocorrem apesar de a paciente tentar inibir a mico. QUADRO CLNICO Sintomas urinrios: perda urinria aos esforos como tossir, espirrar, correr ou levantar pesos. Algumas tambm apresentam perda ao mudar de posio ao levantar ou durante a relao sexual. Outros sintomas urinrios como urgncia, freqncia, noctria, urge-incontinncia ou incontinncia de urgncia. Histria mdica geral: Tratamentos prvios para incontinncia urinria Uso de medicaes que interferem com a funo vesical Situaes que levam a aumento da presso intra-abdominal (tosse crnica e obesidade) Hbitos de vida Padro de ingesto hdrica, tabagismo. EXAME FSICO Inspeo esttica: Deve investigar a presena de prolapsos genitaisou sinais de deficincia estrognica. Deve-se ressaltar que, apesar de a associao de cistocele com IUE ser freqente especialmente em multparas, essas afeces no esto necessariamente presentes. Inspeo dinmica: Paciente em posio supina deve ser solicitado que realize manobra de esforo (Valsalva ou tosse). A perda urinria deve ser comprovada objetivamente pela visualizao de sada de urina pelo meato uretral externo. A observao de incontinncia urinria extra-uretral sugere a presena de fstula. Teste do cotonete: Avaliao da mobilidade uretral. Um deslocamento maior do que 30 em relao ao plano horizontal considerado hipermobilidade da uretra e colo vesical. Exame neurolgico simplificado: Algumas neuropatias podem comprometer a inervao do assoalho plvico, tornando obrigatria avaliao do tnus anal, da sensibilidade perineal e do tnus anal, da sensibilidade perineal e do reflexo anocutneo. Reflexos e sensibilidade dos MMII. EXAMES COMPLEMENTARES Urina tipo 1 e urocultura: Infeco urinria ou bacteriria assintomtica podem mimetizar disfunes uretrovesicais. Estudo urodinmico: Estudo dos fatores fisiopatolgicos e patolgicos envolvidos no armazenamento e esvaziamento do trato urinrio inferior. Fundamental para diagnosticar as diferentes causas de incontinncia urinria e guiar a escolha do tratamento adequado para cada caso. Etapas do estudo urodinmico: # Fluxometria - Enchimento vesical espontneo 121

- Parmetros estudados - Curva de fluxo x tempo - Aspecto da curva - Fluxo mximo - Fluxo mdio # Cistometria - Registro da presso vesical durante a fase de enchimento - Avalia capacidade, complacncia e sensibilidade vesicais - Presso do detrusor: diferena entre a presso vesical e abdominal: Pdet = Pves - Pabd Diferencia-se os tipos de IUE atravs da medida da presso de perda ao esforo (VLPP Valsalva Leak Point Pressure). # Anatmica/hipermobilidade do colo vesical Perdas urinrias com altas presses VLPP > 90 cmH2O # Leso esfincteriana Perda do mecanismo esfincteriano intrnseco uretral Perdas urinrias com baixas presses VLPP < 60 cmH2O TRATAMENTO Hiperatividade do detrusor: # Tratamento farmacolgico: o tratamento de primeira escolha. Diminui o nmero e amplitude das contraes involuntrias do detrusor. Agentes anti-muscarnicos: Oxibutinina, Tolterodina, Darifenacin, Solifanacin e Cloreto de trspio. Receptores muscarnicos esto presentes em outros tecidos: glndulas salivares, trato gastro-intestinal, SNC e levam a efeitos colaterais como: boca seca, constipao, cefalia, tontura e borramento visual. # Tratamento alternativo - Comportamental - Terapias intravesicais - Toxina botulnica - Tratamento cirrgico Hipermobilidade uretral: # Cirurgia de Burch (Colposuspenso retropbica) # Sling (sinttico ou fascial) em obesas Leso esfincteriana intrnseca: # Sling (sinttico ou fascial) Incontinncia urinria mista: # Tratamento clnico seguido de tratamento cirrgico se indicado

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CLIMATRIO
Definies - CLIMATRIO: Transio entre fase reprodutora e no reprodutora. - SNDROME CLIMATRICA: so os sinais e sintomas desta fase. - MENOPAUSA: Suspenso permanente da menstruao por perda da atividade folicular ovariana por 12 meses ( Dx retrospectivo), desde que no haja causa patolgica bvia Classificao - Precoce: < 40 anos - Tampornea: 40 52 anos - Tardia: > 52 anos Fatores que influencam: genticos, fumo, lcool, hapatopatias, tireoidopatias - Fase pr-menopausa: 35 45a - Fase perimenopausa: 45 55a - Fase ps-menopausa: 55 65a Fisiopatologia - A teca atrofia e se junta ao estoma. - A granulosa desaparece, da h diminuicao de inibina e E2, gerando aumento do FSH de 10-14x; o LH aumenta cerca de 3x. - Aumento de FSH/LH estimula folculos restantes aumentando a atresia folicular no h mais formao do corpo lteo - com a insuficincia ltea h tambm queda da progesterona (irregularidade menstrual e hipertrofia estrognica do endomtrio) - Ocorre queda posterior do estrognio que resulta em dos andrognios livres e da inibina, com conseqente do FSH. - O mesmo observado em mulheres com ooforectomia. - Na peri-menopausa passa a haver ciclos proio ou polimenorreicos (corpo lteo envelhece e passa a durar menos - insuficincia lutea) depois passa a ser anovulatrios (espanio ou amenorreicos). Sintomas Cerca de 80% das mulheres tem algum tipo de sintoma; somente 10-15% buscam ajuda mdica. - Neurais:- Ondas de calor, sudorese, palpitaes, calafrios - insnia, parestesia, tontura, cefalias - dificuldade de concentrao, falhas de memria - irritabilidade, diminuio do libido (queda de andrognios), , ansiedade e depresso (Climaterio diminui a conentrao de serotonina e estimula a MAO) - Metablicos: - osteoporose - aterosclerose (coronariopatias)- piora do perfil lipdico (col. total, LDL, HDL) - perda do efeito vasodilatador do E (prostaciclina) - resistncia insulina - Urogenitas: - secura vaginal, dispareunia, prurido - corrimento, polaciria, disria - Incontinncia urinria de esforo, ITU recorrente - mastalgia - Osteomusculoarticulares: dores articulares, mialgias, cifose - pico de massa ssea aos 35 anos, com perda de 0,1%/ano a partir dos 35 anos; estrognio a reabsoro ssea - ps-menopausa: perda de 2 4%/ano - risco de osteoporose: idade avanada, menopausa, branca/oriental, AF, sedentarismo, tabagismo, gestao, corticost. - proteo: ACO prolongada, negras, obesidade - Tegumentares: - Atrofia epidrmica: pele fina, frgil, menos elstica - plos e cabelos - Mamas: atrofia glandular, flacidez - Peso: estrgeno, relativo dos andrognios obesidade central - A longo prazo: osteoporose, urgncia e incontinncia urinria e doenas do SNC como Alzheimer. OBS: Quanto aos Fogachos, 85% duram at 1 ano, a maioria acaba em 5 anos. So autolimitados. Ocorrem por diminuio das opiopeptinas (inibe NA) aumentando a NA central gerando estmulo ao centro do GnRH (aumenta LH) e do centro regulador da temperatura. Como consequncia h fogachos e insnia. Complicaes - 1 em cada 4 mulheres com 80 anos de idade tem fratura patologica - Principal causa de morte aos 75 anos e cardiovascular. 123

Diagnstico - Diagnstico clnico: - anamnese, exame fsico. - Identificao de doenas e fatores de risco que podem interferir no tratamento: - Ca de edomtrio: nulparas, obesas, HAS, DM, menopausa tardia - Ca mama: AF, menarca precoce e menopausa tardia - DCV: AF, tabagista, obesa, sedentria, DM, DLP - Exames complementares: - FSH e LH - comprovao da falncia ovariana - Laboratrio: colesterol total e fraes, glicemia de jejum, HMG, urina 1 e TSH/T4L - Clpocitologia onctica (Papanicolau) - mamografia (a partir dos 40 anos) - USG TV (eco endometrial < 5mm sem TRH e < 8mm com TRH) - densitometria ssea (gineco: 50 anos/ CPS: 65a): nl: 0 a -1DP; osteopenia: -1 a -2,5DP; osteoporose: >-2,5DP) Diagnstico diferencial - P/ Ondas de calor: hipertiroidismo, feocromocitoma, disfuno lmbica - P/ Alteraes menstruais: CA colo de utero, amenorrias centrais TRATAMENTO Tratamento Hormonal Indicaes: na menopausa menstrual ou cirrgica - Sndrome do climatrio peri ou ps-menopausal (nas sintomticas) - sade mental e sexual - preveno e tratamento de tegumento cutneo - preveno de atrofia urogenital - tratamento de coronariopatia / doenas cardacas - preveno de osteoporose. Contra-indicaes absolutas: - CA de mama ou de endomtrio atuais - tumores hormnio-dependentes - sangramento vaginal de origem indeterminada - presena ou suspeita de gestao - hepatopatia aguda - tromboflebite aguda - alterao tromboemblica (TVP/TEP) Contra-indicaes relativas: - HAS / cardiopatia grave - Endometriose (2 anos sem TRH para atrofiar) - Triglicrides >750 mg/dl (risco de pancreatite aguda) Womens Health Initiative: Grupo de mulheres no histerectomizadas em uso de estrognios conjugados com progesterona contnua demonstrou aumento do risco relativo de ataques cardacos, AVC, CA de mama e Tromboembolismo. Riscos da TRH - Maior risco de colecistopatia - Maior risco de CA de endometrio e de CA de mama (mais de 5 - 10 anos de uso). - Tromboembolismo venoso ( aumenta fatores pr-coagulantes) Benefcios (TRH por 5 anos ou at 65 anos) - melhora a funo cardaca (inotrpico +, vasodilatao perifrica) - melhora dos sintomas em 70 80% - melhora do perfil lipdico - 2-5% a densidade ssea, reduz 25-50% o risco de fraturas Orientaes gerais - Atividade fsica - Alimentao adequada - da ingesta alcolica - Suspenso do fumo - Tratamento de depresso e ansiedade - Estrgeno tpico ( atrofia) 124

- Bifosfonados ( Ca) Conduta - Tratamento mximo por cerca de 5 anos (no mais recomendada aps esse perodo) - No feito em >65a 1. Pacientes histerectomizadas: estrognioterapia simples 2. Pacientes no histerectomizadas - se quer menstruar, dar 21 dias de estrognio e nos lltimos 12 dias dar progesterona, c/ intervalo de 7d. - se no quiser menstruar, dar 30 dias de estrognio e progesterona (contnuo). - E contnuo + P por 12-14d a cada 3-4meses: para efeito da Sd. Pr-menstrual - Tibolona: Estrognio complexo com ao andrognica e progestagnica, alternativa para TRH libido - Via oral: passa pela circulao porta primeiro, destri a lipase heptica, melhorando o perfil lipdico - No indicado se Hipertenso arterial, DM ou fumantes. 3. Tratamento no hormonal (contra-indicaes TRH, s/ resposta, recusa ou ef. colateais) - ciclofenil: subst. No esteroidiana com ao estrognica fraca - modulador seletivo do receprtor estrognico (SERM): cloridrato de valoxiteno (?) osteoporose, DLP, Ca mama - antidepressivos: fluoxetina, sertralina - clonidina: paciente s com HAS + ondas de calor, enxaqueca - Sintomas neurovegetativos: cinarizina, veralipride - osteoporose: halendronato sdico, clcio, vit D, exerccios fsicos, dieta - lubrificante vaginal Acompanhamento - Glicemia: anual, desejvel at 110mg/dl; se obesa: curva glicmica - Colesterol: anual, at 200 - CCO: anual; se leso, colposcopia com Bx SN - USG plvico/TV: anual, histeroscopia se anormal - Mamografia: anual aps 40 anos - Densitometria ssea: se nl, a cada 2 a 3 anos (quando Rx v leses, j h 30% de perda ssea)

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