1.

Paciente masculino de 45 aos de edad que presenta dispepsia, prdida de peso de de 10 kg, antecedente de ingesta de alcohol y cigarrillo por 10 aos de evolucin. cules seran los posibles diagnsticos diferenciales? Posibles diagnsticos: gstricas Cncer gstrico, gastritis crnica ulceras

A la endoscopia se puede encontrar: a. Gastritis superficial aguda erosiva En este caso se deber iniciar terapia con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2 asociado a esto, se dan recomendaciones al paciente de consumo de AINES solo con las comidas y mucho antes de acostarse b. Gastritis crnica atrfica Aunque esta patologa no tiene en el momento etiologa clara , la mayor asociacin se atribuye a H. pylori razn por la cual en la gastritis crnica atrfica lo indicado es iniciar amoxacilina 500mg cada 6h durante 7 a 10 das y claritromicina 500 mg cada 12h durante 7 a 10 das, adicionalmente, ranitidina 150mg 2 veces al da por seis semanas. c. Ulcera gstrica tipo dos En este caso el manejo se deriva a la etiologa, de este modo el manejo se instaura con IBP 20 mg de omeprazol cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas, durante 7 das o bloqueadores H2: Ranitidina citrato de bismuto 400 mg cada 12 horas + claritromicina 500 mg cada 12 horas + amoxicilina 1 g cada 12 horas, todo ello durante 7 das. El hallazgo a la endoscopia del tamao de la ulcera es fundamental para determinar, el tiempo en el cual se recibir tratamiento asi; si son mayores de 3 cm el tratamiento se prolongara por 12 dias. Dado el caso se realizara una antrectoma tipo Billroth II, para tratamiento de este tipo de ulcera. d. Sndrome pilrico por adenocarcinoma gstrico Despus de la estadificacion respectiva del tumor, se pueden tener como opciones de manejo, el uso de stents, para el manejo de la obstruccin distal, o la instauracin de teraputica quirrgica segn TNM e. Adenocarcinoma localizado en el cuerpo y fondo gstrico.

Cul sera su enfoque y conducta en cada uno de los casos anteriores? 2. Paciente femenino de 65 aos de edad quien ha presentado prdida de peso de aproximadamente 10 kg en los ltimos tres meses, dolor epigstrico irradiado a la regin posterior. Hace 8 das presenta tinte ictrico en escleras y prurito. cul es su impresin diagnostica? Ca de Pncreas, coledocolitiasis, sndrome de mirizzi, tumor de vas biliares. a. La endoscopia multifocal digestiva alta muestra gastritis crnica

En este caso el manejo se enfoca a manejo teraputico de gastritis con IBP, y modificacin en los estilos de vida, sin embargo considero pertinente que se realiza seguimiento con endoscopia cada 6 meses, en bsqueda de lesiones premalignas. b. La TAC abdominal con medio de contraste muestra una masa en la cabeza del pncreas aproximadamente 3cm, sin compromiso ganglionar En estos pacientes se indica la ciruga radical que contemplara las siguientes posibilidades: ontempla las siguientes posibilidades: duodenopancreatectoma ceflica; pancreatectoma total o duodenopancreatectoma total; pancreatectoma corporo-caudal y pancreatectoma regional c. La resonancia nuclear magntica de las vas biliares muestran imagen compatible con tumor del tercio medio y superior de la va biliar con linfadenectoma portal, colecistectoma, excisin del coldoco y hepatoyeyunostoma en Y de Roux bilateral, se puede administrar quimioterapia o radioterapia para disminuir el riesgo de recaida, la terapia endoscpica puede despejar las obstruccin de la via biliar y aliviar ictericia en paciente en quienes no es posible realizar la extirpacin del tumor

d. La resonancia nuclear magntica muestra masa de aproximadamente 7 cm que compromete el proceso uncinado y de los vasos mesentricos superiores. Particularmente en este caso el compromiso de las estructuras adyacentes hace que no se posible la realizacin de la reseccin por lo que se recomiendan terapias iniciales de neoadyuvancia Bloqueo

percutneo del ganglio celaco guiado por US, fluoroscopia o TC: para alivio del dolor, Endoprtesis va CPRE, Catter de drenaje percutneo trans heptico: se utiliza si no es posible colocar la endoprtesis por CPRE. Colocacin de prtesis o stent en duodeno por va endoscpica (plsticos o metlicos auto expandibles): en casos de obstruccin duodenal.

3. Paciente femenino de 48 aos que presenta masa en epigastrio e hipocondrio izquierdo dolorosa, prdida de peso de 5 kg en tres meses y sensacin de pesadez.

a. La ecografa muestra aproximadamente 8x10x7 completamente.

una masa qustica de cm, sin poderla caracterizar

El enfoque del cuadro ira hacia el diagnstico un tumor localizado en epigastrio, por la localizacin de este y y la caracterstica qustica del mismo podramos pensar en un tumor qustico pancretico, pero es necesario la realizacin de estudios de extensin pues la masa tumoral puede no ser pancretica aunque sea lo ms probable, pero enfocndonos hacia una neoplasia pancretica encontraramos que los tumores qusticos representan menos del 5% de todas las neoplasias pancreticas y son ms frecuentes en mujeres ancianas, suelen afectar al cuerpo o a la cola y se manifiestan como masas de crecimiento lento. Algunas son neoplasias qusticas multiloculares, llenas de secreciones mucinosas (tumores qusticos mucinosos) similares a las ovricas de los mismos tipos histolgicos, la nica forma de distinguir la variante totalmente benigna (Cistoadenoma) de su contrapartida maligna (Cistoadenocarcinoma), es el estudio anatomopatolgico tras la extirpacin quirrgica completa, por lo general mediante una pancreatectoma distal. Existe un raro tumor qustico con secrecin serosa (Adenoma microqustico) que casi siempre es benigno. b. La TAC muestra la masa qustica descrita en la ecografa con proyecciones dentro del quiste y lquido que puede corresponder a moco, adherida a la pared posterior gstrica.

En este caso la masa podra corresponder a tumores qusticos mucinosos, por las caractersticas de las secreciones, los tumores qusticos mucinosos de pncreas corresponden a tumores uni o multiloculares formados por un epitelio secretor de mucina, en donde el pico de incidencia es casi exclusiva de mujeres entre 20 y 80 aos, Macroscpicamente estos tumores son redondeados, y presentan una superficie lisa y una pseudocpsula fibrosa con calcificaciones focales. Los espacios qusticos contienen mucina, sangre o material necrtico. El tamao del quiste es muy variable,

desde 1 mm hasta 30 cm. No existe conexin del tumor con el conducto pancretico. La malignidad se correlaciona con la presencia de proyecciones papilares y/o ndulos murales. Se localizan preferentemente en el cuerpo y cola del pncreas. Microscpicamente los quistes presentan dos elementos distintos: un epitelio interno y un estroma celular. En base a las atipias celulares, los tumores son clasificados en adenoma, bordeline y carcinoma aunque en el pronstico lo ms importante es la extensin del carcinoma invasivo (afectacin de la cpsula y del tejido adyacente).

c. La TAC muestra la masa qustica descrita en la ecografa con lquido seroso libre sin adherencia a ningn rgano vecino en un caso, y en otro caso adherida a la pared posterior del estmago.

Por las caracteristicas de la tac el pseudoquiste pancretico es el diagnstico en el que uno pensaria de entrada, claro que depende de varios estudios de extensin necesarios para hacer un diagnstico diferencial,. Los pseudoquiste pancreticos consisten en colecciones de lquido pancretico encapsulado por un tejido fibroso, originadas por la licuefaccin de la necrosis del tejido visceral, que generalmente es secundario a pancreatitis aguda (pseudoquiste postnecrtico), se puede considerar un pseudoquiste entonces como la complicacin de una pancreatitis, pero la mayora de ellos cuando son pequeos y no son complicados, no requieren tratamiento, sin embargo, algunos pueden seguir un curso ms complejo, y ser causantes de muchos problemas dependiendo de la localizacin, y el efecto causado por la actividad de las enzimas lticas que contienen, las complicaciones puede ser lesin al peritoneo, hemorragia, infeccin, compresin y fstulas a rganos vecinos siendo estas ltimas las ms comunes. 4. Paciente masculino de 50 aos que presenta debilidad, alteracin de la conciencia, confusin y alteraciones visuales, sudoracin, temblores y taquicardia en la maana, que alivian con la administracin de carbohidratos. a. En la curva de glicemia se encuentra una hipoglicemia de 40mg/dl, el cociente de insulina glucosa es mayor de 0.3 Este paciente cursa con clnica coherente con la triada de Whipple, que junto con el hallazgo de un cociente insulina glucosa mayor de 0,3, sugiere una hipoglicemia, que en la mayora de los casos es secundaria a un insulinoma.

b. Qu exmenes realizara para confirmar su diagnstico?

Para confirmar el diagnstico se realiza un test de provocacin del ayuno, en donde se encontrara una insulina mayor de 6 mU/dL y una glicemia menor de 40mg/dL, asociado a un cociente insulina/glucosa mayor de 0,3. A este paciente se le solicita niveles de pptido C y proinsulina que tambin estarn elevados. A nivel imagenolgico una Tomografa axial computarizada abdominal mostrara la localizacin exacta del tumor con gran utilidad como estudio prequirrgico. Y, empleada junto con la ecografa endoscpica intraoperatoria y con arteriografa con sustraccin digital, se tendr entre un 95 y 100% de xito en la localizacin del tumor.

c. Cul sera la conducta quirrgica en este caso? En los pacientes en que no se encuentra una localizacin exacta del tumor no est indicada la reseccin a ciegas. En estos pacientes primero se debe descartar una hiperplasia de clulas beta, caso en el que se indica una pancreatectoma distal. Una vez se localiza el tumor y este se encuentra fuera de los conductos pancreticos y es de tamao pequeo, la enucleacin es la indicacin. Si el tumor es de mayor tamao y se localiza en la cabeza del pncreas se debe realizar una pancreatoduodenectoma. Si se localiza en el cuerpo o la cola est indicada la pancreatectoma distal.

5. Paciente masculino de 60 aos que presenta un cuadro clnico caracterizado por ulceraciones del tracto gastrointestinal superior con dolor abdominal, ha presentado hemorragia de vas digestivas altas en dos oportunidades.

a. Cul sera su confirmara?

impresin

diagnostica

como

la

Paciente quien por grupo tareo, manifestaciones clnicas y hallazgos de ulceraciones en tracto gastrointestinal superior presenta cuadro clnico coherente con un sindrome de Zollinger-Ellison. Teniendo en cuenta que este sindrome es secundario a un tumor productor de gastrina o gastrinoma a nivel pancretico, se confirma el diagnstico con niveles sricos de gastrina, en cuyo caso estaran elevados (Mayor de 200pg/ml). Tambin, puede realizarse una prueba de estimulacin con secretina que en caso de ser positiva se presentar una elevacin de los niveles de gastrina por ms de 200pg/ml del nivel basal. A nivel imagenolgico para la localizacin del tumor se realiza tomografa axial computarizada, resonancia magntica,

gamagrafa con octetrido, eco transabdominal, ecografa endoscpica, ecografa intraoperatoria. Otras estudios son las muestras venosas portales y la inyeccin de secretina intraarterial.

b. Cmo sera el enfoque quirrgico?

de manejo mdico y o

6. Paciente masculino de 65 aos con antecedente de hepatitis b que presenta dolor en hipocondrio derecho, ictericia y osteoartropata pulmonar hipertrfica. a. Cul sera su impresin diagnostica y cules son los exmenes para confirmarla? Teniendo en cuenta el antecedente de hepatitis B, una posible causa de su cuadro clnico es la presencia de carcinoma hepatocelular, que puede ocurrir en 50% de los casos de hepatitis B que evolucionan a cirrosis, que representan el 10% del total de hepatitis B, adems su grupo etareo, estara a favor de este diagnostico, la osteoartropata pulmonar hipertrfica o osteoartropata de Bamberger-Marie, puede presentarse como consecuencia de metstasis hepticas a hueso y a pulmon. Dentro de los exmenes para confirmar el diagnostico de carcinoma hepatocelular se encuentra la elevacin de la alfa fetoproteina, una TAC contrastada o RMN. b. El estudio prequirrgico mostr una masa en el segmento 5 heptico, de aproximadamente 3cm. Cul sera su conducta? Se han desarrollado multiples modalidades de tratamiento, pero la ciruga es la nica opcin curativa, sin embargo solo del 10 al 30% de pacientes son candidatos a tratamiento

quirrgico, y de estos solo 60% puede tener reseccin con intencin curativa. El menor procedimiento en tumores menores de 3 cm es la segmentectomia con mrgenes de 1 cm de tejido sano. Durante el procedimiento se debe realizar US para determinar el tamao del tumor y sus relaciones con las estructuras biliares y vasculares.

c. De no ser quirrgico, qu otras modalidades de tratamiento podra utilizar? Se puede emplear embolizacin transarterial de gelatina, aceite yodado y agentes quimioteraputicos, quimiorradioterapia preoperatoria puede convertir lesiones no resecables en resecables. En el caso de la quimioembolizacin transarterial, se debe seleccionar cuidadosamente al paciente, se infunde quimioterapia intraarterialmente junto con oclusin de la arteria heptica. Se ha demostrado que esta opcin teraputica es viables en ciertos pacientes, puesto que permite concentrar selectivamente agentes quimioteraputicos en clulas con carcinoma hepatocelular sin realizar un procedimiento de mayor invasin. Otro mtodo es la radioembolizacin con microesferas de Itrio 90, en donde se infunden microesferas en la arteria heptica que suministran dosis de alta energa a las clulas hepticas malignas con alta selectividad. Proporcionando un tratamiento de mnima penetracin corporal en pacientes que no pueden someterse a una intervencin quirrgica. La alblacin con etanol es otro procedimiento viable en pacientes no quirrgicos en donde se realiza una inyeccin percutnea de etanol al 95% en pacientes con lesiones menores de 3 cm no operables administrado una o dos veces a la semana por 6 semanas tiene resultados favorables. La quimioterapia sistmica es otra opcin teraputica en pacientes inoperables, sin embargo es poco eficaz. Siendo el agente ms efectivo la doxorrubicina con tasas de respuesta cercanas al 20%. El Sorafenib, es otro quimioteraputico recientemente aprobado por la FDA para el tratamiento del carcinoma hepatocelular, cuya indicacin est dada para casos en los que la reseccin quirrgica no es posible.

La radioterapia es otra opcin de tratamiento paliativo en casos no resecables. 9. Cules son las principales complicaciones de la obesidad mrbida a nivel endocrino, a nivel cardiovascular, a nivel respiratorio, gastrointestinal, musculo esqueltico, ginecolgico, genito urinario, neurolgico, y posibilidades de cncer?

Sistema Endocrino

Complicacin Elevado cortisol con aumento en la respuesta al estres en obesidad central Aumento de la aromatizacin de andrgenos adrenales a estrgenos Disminucin de testosterona libre Patrn de hipogonadismo Secresin disminuida de GH Niveles aumentados de insulina en ayunas Resistencia a la insulina en los tejidos perifricos Pulsatilidad alterada de la clula beta TNA-alfa elevado Niveles de leptina elevados en relacin con la masa de grasa Disfuncin pulmonar Descenso de la compliance pulmonar Alteracin en la musculatura respiratoria por depsito de grasa subcutnea Aumento del trabajo respiratorio Disminucin de la capacidad residual funcional y el volumen de reserva espiratorio Disminucin del flujo mximo espiratorio Ventilacin nica de campos

Respiratorio

areos superiores con alteracin del coeficiente ventilacin-perfusin Sndrome de Pickwick con retencin de CO2, por hipoventilacin SAHOS Cardiovascular Cardiopata isqumica asociado a dislipidemia Aumento en el riesgo a presentar IAM Hipertensin arterial Hipertrofia ventricular izquierda Arritmias Insuficiencia cardaca Estasis venosa Edema ERGE Esteatosis Esteatohepatitis no alcohlica Colelitiasis Menstruaciones irregulares Ciclos anovulatorios Disminucin de fertilidad HTA por aumento en la presin hidrosttica intersticial y reabsorcin tubular de sodio Albuminuria Dao renal Litiasis Incontinencia urinaria Glomeruloesclerosis Aumento probabilidad de ACV Hipertensin intracraneal idioptica Predisposicin a algunos tumores Osteoartritis Osteoporosis

Gastrointestinal

Ginecolgicos

Renal

Neurolgico

Musculo esqueltico

Neoplsico

Aumento del riesgo de presentar carcinomas de vescula y vas biliares, mama, ovario, crvix y endometrio en mujeres. Mayor riesgo de presentar cncer de recto y prstata en hombres

10 Cules son los principales procedimientos quirrgicos que se pueden realizar en un paciente con obesidad mrbida? Existen 3 tipos de ciruga baritrica: Restrictivas: Este procedimiento limita el volumen de alimento slido o Bypass gstrico o Sleeve gastrico
o

banda gstrica ajustable por va laparoscpica

Malabsortivas: Reducen la absorcin o Bypass ileo-clico o Bypass yeyuno-ileal o Bypass yeyuno-gstrico Restricitvas- malabsortivas o mixtas o Derivacin biliopancretica con switch duodenal