La febbre

Per febbre si intende un' aumento della temperatura rettale > 38 o ascellare > 37.2C. Rappresenta la causa di maggior consultazione dal pediatra curante e di ricorso al Pronto Soccorso (circa 20-30% degli accessi). La febbre il sintomo di una patologia le cui cause devono essere identificate. Non rappresenta quindi una malattia ma piuttosto una reazione di difesa naturale dellorganismo verso una noxae patogena, con stimolazione delle difese immunitarie. Per iperpiressia si intende una rara evenienza, conseguente ad una alterazione del centro della termoregolazione, dove la temperatura maggiore di 41.6 C. meccanismi patogenetici: La normale T mantenuta grazie al processo di termoregolazione che mantiene lequilibrio omeostatico tra la quantit di calore prodotta dall'organismo (termogenesi) e la quantit di calore da esso perduto (termo-dispersione) . La febbre data da un'alterazione di questo equilibrio, ma un'alterazione parafisiologica in quanto rappresenta un meccanismo di difesa. L'aumento della T infatti crea un ambiente ostile ai virus e batteri che sostengono un'infezione e ne facilita l'uccisione. Normalmente la temperatura corporea centrale viene regolata con grande precisione indipendentemente dalle condizioni ambientali . nell'uomo la temperatura corporea fisiologica centrale in condizioni di normalit di 37.0C , ci sono per variazioni di qualche decimo di grado nel corso delle 24 ore con il minimo nelle ore mattutine, ed il massimo verso il termine del pomeriggio ; oltre a variazioni individuali, in rapporto all'esercizio fisico e nella donna in rapporto alla fase del ciclo mestruale. La termoregolazione sotto il controllo di centri termoregolatori situati nel sistema nervoso centrale (regione preottica dell'ipotalamo), questi ricevono segnali dai recettori per il calore sia centrali sia situati in periferia . I recettori centrali ricevono il segnale grazie alla temperatura del sangue circolante, mentre i segnali periferici originano da termorecettori superficiali e profondi, che raggiungono il sistema nervoso centrale attraverso i nervi sensitivi . Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici superiori alla temperatura di riferimento (37C), essi rispondono modulando la termogenesi (riduzione) e la termodispersione (incremento). Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici inferiori a 37C si avr una risposta termo-conservativa (incremento dei processi di termogenesi e riduzione di quelli termo-dispersivi) . La febbre una forma di ipertermia che si distingue per il suo meccanismo patogenetico: si ha un innalzamento reversibile del valore di soglia a cui viene regolata la temperatura corporea da parte dei neuroni dei centri regolatori . In altri termini, mentre fisiologicamente l'innesco delle risposte termoconservativa e termo-dispersiva avviene rispettivamente quando la temperatura corporea si abbassa al di sotto o si eleva al di sopra di 37C, nella febbre esso si attua non pi a 37C ma ad una temperatura pi elevata . Eziopatogenesi della febbre: La febbre si pu manifestare in numerose condizioni patologiche e rappresenta un sintomo costante nel corso delle malattie infettive . Le sostanze in grado di produrre la febbre (pirogeni che significa generatori di fuoco) sono distinte in: -pirogeni esogeni che si formano al di fuori dell'organismo -pirogeni endogeni che si formano all'interno dell'organismo Oltre alle endotossine (parete dei Gram-negativi), si comportano da pirogeni esogeni anche altri costituenti batterici, e tutta una serie di altri composti . I pirogeni endogeni sono invece le citochine: interleuchine 1, 1, 2, 6, 8 (IL-1, IL-1, ), macrophage inflammatory protein (MIP-1) , tumour necrosis factor , e (TNF-, TNF-, IFN-) e diversi peptidi rilasciati dai macrofagi ; che sono prodotte dal sistema immunitario attivato grazie ai pirogeni esogeni. Durante i processi infiammatori le prime cellule ad essere attivate sono i monociti (cellule dell'immunit innata presenti costitutivamente nei tessuti vascolarizzati) che maturano in macrofagi ed iniziano a secernere citochine. Le citochine pirogene non passano la barriera emato-encefalica ma interagiscono con recettori espressi sulla superficie delle cellule endoteliali . Una volta internalizzate, stimolano le cellule endoteliali a produrre esse stesse citochine pirogene dello stesso tipo che vengono secrete direttamente nell'encefalo attraverso il polo encefalico . Inoltre stimolano la produzione dalle cell endoteliali di prostaglandine, in particolare PGE2, ed altri derivati dell'acido arachidonico. Queste ultime

sostanze, grazie al basso peso molecolare, attraversano la barriera emato-encefalica giungendo ai neuroni termoregolatori, a livello della regione preottica dell'ipotalamo, qui legano specifici recettori (EP3) e determinano un aumento della concentrazione di AMP ciclico interna portando alla disregolazione del centro ipotalamico. Il centro termoregolatore, che agisce da termostato dell'organismo umano, ora tarato non pi sui 37 C ma su una temperatura superiore. L'ipotalamo quindi "istruito" a mantenere una temperatura corporea pi elevata. Le cause principali della febbre (le noxae patogene) sono le infezioni da virus e batteri. Pi raramente il sintomo di numerose altre malattie. Decorso: la febbre segue un decorso in tre fasi: fase del rialzo termico o fase prodromica fase del fastigio fase della defervescenza o caduta della febbre La fase del rialzo termico corrisponde al momento in cui, per effetto dell'aumentata concentrazione intracellulare di cAMP determinata dalle prostaglandine, i neuroni dei centri termoregolatori innalzano la temperatura di riferimento. caratterizzata da: sensazione soggettiva di freddo , eventuale comparsa del brivido , pallore cutaneo che consegue alla vasocostrizione che comporta riduzione della termodispersione La fase del fastigio il periodo durante il quale la termoregolazione rimane regolata ad un livello di riferimento superiore a 37C . Manca la sensazione di freddo e compare quella di caldo La caduta della febbre pu avvenire gradualmente (per lisi) ovvero bruscamente (per crisi). Durante la defervescenza, nei neuroni dei centri termoregolatori si riduce la produzione di PGE2 e conseguentemente si abbassa la soglia di riferimento . Si associa a sensazione di caldo e la sudorazione favorisce la dispersione del calore . Tipi di febbre: La febbre assume andamenti temporali caratteristici a seconda della causa che la induce Nei pazienti affetti da malattie infettive l'andamento della febbre ha a volte valore diagnostico Sulla base delle oscillazioni temporali si distinguono vari tipi di febbre: febbre continua febbre remittente febbre intermittente (terzana, quartana, ricorrente, ondulante) - febbre continua: es: tifo addominale causato da Salmonella typhi Il rialzo termico si mantiene costante durante il periodo del fastigio con oscillazioni giornaliere sempre inferiori ad un grado senza che mai si raggiunga la defervescenza -Febbre remittente : es: Setticemia Il rialzo termico presenta durante il periodo del fastigio oscillazioni giornaliere superiori ad un grado centigrado senza che mai si raggiunga la defervescenza - Febbre intermittente nella Febbre intermittente quotidiana i periodi di ipertermia si alternano regolarmente o irregolarmente con periodi di apiressia (assenza di febbre) - febbre intermittente terzana : Nella terzana il rialzo termico si verifica a giorni alterni (febbre il primo giorno, apiressia il secondo, febbre il terzo giorno e cos di seguito in assenza di terapia); nella quartana, invece, il rialzo termico si ha dopo due giorni di apiressia. Esistono degli andamenti particolari, a volte diagnostici di febbre intermittente . Nella malaria ad esempio si parla di febbre terzana e di febbre quartana in quanto i periodi di ipertermia si alternano regolarmente a seconda del ciclo riproduttivo dell'agente eziologico infettante (es.: Plasmodium) - Altri tipi di febbre sono: la febbre ricorrente (tipica di molte treponematosi) la febbre ondulante (tipica della brucellosi) in questi casi i periodi di rialzo termico sono della durata di alcuni giorni e si alternano con periodi di defervescenza sempre della durata di alcuni giorni. la differenza che la caduta della febbre avviene per crisi nel caso della febbre ricorrente e per lisi nel caso della febbre ondulante

effetti sistemici della febbre: - apparato cardio-circolatorio. Si ha costantemente tachicardia (generalmente aumento di circa 8 pulsazioni/minuto per ogni grado centigrado di temperatura superiore a 37C) - apparato respiratorio. Stimolazione con aumento della frequenza degli atti respiratori (polipnea) - apparato digerente coinvolto con fenomeni di anoressia (mancanza di appetito) che possono associarsi a nausea ed a vomito - sistema nervoso. Quando la temperatura corporea raggiunge livelli molto elevati si possono avere alterazioni del sistema nervoso tra le quali la pi comune il delirio Come deve essere misurata? La temperatura pu essere misurata a livello ascellare o nei bambini sotto i 2 anni per via rettale.La misurazione orale, molto in uso in altri Paesi, pu comportare il rischio di rottura del termometro. La misurazione della temperatura in altre sedi (auricolare, frontale, inguinale) e lutilizzazione di termometri diversi da quello a mercurio pu essere pratica, ma non presenta la stessa attendibilit. La terapia della febbre Come dare sollievo al bambino in caso di febbre? Farlo bere a sufficienza per evitare la disidratazione non forzarlo a mangiare se non ha voglia non costringerlo a letto se si sente in forze vestire il bambino con abiti leggeri (in questo modo lo si aiuter disperdere il calore in eccesso e a diminuire il disagio). Vengono oggi meno utilizzate le spugnature con acqua tiepida per ridurre la temperatura in quanto possono creare disagio e, talvolta, vasocostrizione e brivido.

Quando utilizzare i farmaci antipiretici? Gli antipiretici possono essere somministrati per ridurre lo stato di malessere del bambino. La terapia farmacologica per nei bambini prevede secondo le Linee Guida della Soc. Italia di Pediatria (SIP), l'uso di due soli farmaci: paracetamolo ed ibuprofene, gli altri farmaci ad attivit antipiretica non sono approvati per quest'uso. Inoltre, secondo le raccomandazioni occorre: 1.usare questi due farmaci solo quando il bambino ha un malessere generale evidente, 2.l'Acido acetilsalicilico (aspirina) non va usato per il rischio di Sindrome di Reye, 3.i cortisonici non devono essere usati per l'alto rischio di costi (effetti avversi)/benefici, 4.l'uso combinato o alternato di paracetamolo e ibuprofene non consigliato, 5.la somministrazione rettale va usata solo in caso di vomito, perch comporta un assorbimento variabile (espulsione supposta, presenza di feci in ampolla rettale). 6.i dosaggi degli antipiretici devono essere quelli approvati; mai vanno superate le dosi consigliate, specie con il paracetamolo per il rischio di epatotossicit fulminante con lo stesso, 7.l'ibuprofene non va usato in caso di varicella o se il bambino disidratato o in caso di sindrome di Kawasaki, 8.la dose dei farmaci va calcolata in base al peso e non in base all'et, 9.in caso di asma il paracetamolo non controindicato, l'ibuprofene s quando vi un'asma nota per i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), 10.non consigliato l'uso preventivo dei due farmaci per prevenire reazioni ai vaccini, 11.non consigliato l'uso preventivo dei due farmaci per prevenire le convulsioni febbrili, perch non le prevengono. Successivamente a questa Linea Guida stata pubblicata un'importante ricerca condotta in Gran Bretagna nella quale si legge che l'associazione tra paracetamolo e ibuprofene da migliori risultati sulla riduzione dei tempi per raggiungere lo sfebbramento rispetto al solo uso del paracetamolo, ma non rispetto l'uso del solo ibuprofene. Inoltre, la combinazione dei 2 farmaci ha una maggiore durata del controllo del sintomo. Lo studio conclude sostenendo che: l'ibuprofene dovrebbe essere il farmaco di primo impiego; mentre la combinazione dei due dovrebbe essere presa in esame qualora si voglia sfruttare il pi duraturo controllo del sintomo febbre (2,5 ore in pi). In questo caso per bisogna

attentamente controllare affinch non venga superata la dose massima giornaliera dei due farmaci; inoltre, non andrebbe scoraggiata questa pratica per il maggior costo complessivo a fronte di un sintomo che di solito ha breve durata ma che pu avere implicazioniprogonostiche importanti. Di questa ricerca pubblicata nel 2009 le Linee Guida della SIP non tengono conto per motivi prudenziali e perch pubblicata prima di questo studio inglese. Tuttavia va sottolineato che la tp farmacologica non modifica il decorso della malattia alla base della febbre e che non previene le convulsioni febbrili. Ricordiamo inoltre che anche questi farmaci possono, soprattutto in caso di sovradosaggio, causare effetti collaterali, che aumentano nellutilizzazione combinata dei due antipiretici. Quando necessario consultare il pediatra? La prima importante valutazione deve essere eseguita dal genitore che, conoscendo bene il proprio bambino, in grado di riconoscere possibili segni di allarme. Ci sono tuttavia alcune condizioni che rendono indispensabile la consulenza pediatrica: febbre che persiste oltre le 48 ore, aspetto sofferente, sonnolenza, irritabilit, pianto flebile, cefalea intensa, temperatura oltre i 40C, difficolt respiratoria, convulsioni, et inferiore ai 6 mesi, associazione ad altri sintomi (vomito, diarrea, eruzione cutanea, etc.), bambino affetto da malattia cronica (cardiopatie, diabete, deficit immunitari, etc.).